Download pasado, presente y futuro de la cirugía refractiva

PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA CIRUGÍA REFRACTIVA - DR. ALBERTO ARNTZ B.
PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA CIRUGÍA
REFRACTIVA
Dr. Alberto Arntz B. (1)
RESUMEN
La cirugía refractiva ha experimentado
notables avances en los últimos 10 años,
alcanzando excelentes resultados visuales
postoperatorios. Esto ha motivado
una liberalización en sus indicaciones,
considerándose en la actualidad una
cirugía estética. La técnica de elección en
la actualidad es el LASIK, que permite
resultados satisfactorios en miopías menores
de 10 D, hipermetropías menores de 4D y
astigmatismos menores de 6D.
Para vicios refractivos que exceden los
valores antes mencionados existen otras
alternativas de corrección, pero de menor
seguridad y que deben ser evaluadas, según
cada paciente, en cuanto a potenciales
riesgos y beneficios.
La presbicia no es corregible, hoy en día,
con la seguridad y eficacia deseada.
INTRODUCCIÓN
Los vicios de refracción (VR) tienen una
alta prevalencia en la población general, tal
es así que se estima su frecuencia bordea el
30%. La necesidad de usar una corrección
óptica para desarrollar su vida es, por ende,
el pan de cada día de una cantidad enorme
de personas. En la mayoría de los casos, se
alcanza una visión satisfactoria mediante el
uso de anteojos convencionales, o lentes de
(1) Profesor Auxiliar. Departamento de Oftalmología
correspondencia : aarntz@med.puc.cl
contacto. Sin embargo, existe un grupo de
pacientes que presentan intolerancia a los
lentes de contacto o anteojos por diversas
razones, tales como alergias, desempeño
laboral en ambientes muy contaminados,
mala manipulación, infecciones a
repetición, etc. Es en este grupo de
pacientes en que inicialmente se planteó la
corrección definitiva del VR por medio de
la cirugía refractiva.
Entendemos por cirugía refractiva
cualquier
procedimiento
quirúrgico
destinado a corregir de manera permanente
algún vicio de refracción, ya sea una
miopía, hipermetropía, astigmatismo o la
combinación de estos.
En los últimos años, la cirugía refractiva
ha constituido una verdadera revolución
de la práctica oftalmológica, debido al
surgimiento de nuevas técnicas, cada
vez más simples, seguras y precisas, que
permiten alcanzar excelentes resultados
visuales en la mayoría de los pacientes
operados. Esto ha motivado la liberación
de su indicación que siendo inicialmente
por intolerancia óptica o rechazo a los
lentes de contacto, acepta también hoy las
motivaciones estéticas y de comodidad del
paciente.
El objetivo de este artículo es dar a
conocer al médico no oftalmólogo los
conceptos básicos de la cirugía refractiva,
sus indicaciones, límites y perspectivas a
futuro.
BREVE RESEÑA HISTÓRICA
Se reconoce como pionero de la cirugía
refractiva al Dr. Joaquín Barraquer,
quien en el año 1949 la describió como
la “modificación de la refracción del ojo por una
intervención quirúrgica plástica sobre la cornea”
(1). El Dr. Barraquer realizó las primeras
queratomileusis (del griego keratos =
cornea y mileusis= tallado) en humanos
vivos, mediante el corte de una lentícula
corneal, la cual era rápidamente congelada,
moldeada con un torno mecánico, para
posteriormente reimplantarla en el ojo del
paciente (2).
Entre los años 1960 a 1980 predominaron
los procedimientos incisionales en los
cuales, a través de pequeñas incisiones no
penetrantes en la superficie corneal, se
lograba modificar su curvatura, corrigiendo
las miopías con queratotomías radiales
(3) los astigmatismos con queratotomías
astigmáticas (4), pero con resultados poco
alentadores en el largo plazo.
El gran salto cualitativo se produce en 1983,
cuando Trokel utiliza el Láser Excimer para
realizar el esculpido en el estroma corneal
con una precisión submicrométrica (5) Se
retomaban nuevamente los principios de la
Queratomileusis enunciados por Barraquer,
89
BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
pero con una tecnología infinitamente más
precisa.
Desde el año 1983 hasta la actualidad, se
han mejorado los sistemas computacionales
que controlan la emisión del Láser Excimer,
así como el instrumental quirúrgico
accesorio, lo que ha permitido resultados
más precisos y estables.
En Chile, desde el año 1991 se realiza
cirugía refractiva con Láser Excimer y,
actualmente, la técnica LASIK (sigla de
Laser Assisted in Situ Keratomileusis)
es el procedimiento de elección para la
corrección de la mayoría de los vicios de
refracción, con algunas limitaciones que
explicaremos más adelante.
FUNDAMENTOS DE LA CIRUGÍA
REFRACTIVA
El objetivo de la cirugía refractiva es
modificar la curvatura de la córnea, y así
cambiar su poder de convergencia.
Un ojo hipermétrope tiene un déficit
de convergencia. Para incrementar la
convergencia, es necesario aumentar la
curvatura corneal en el centro, lo que se
logra eliminando tejido en la periferia, en
forma de anillo.
Un ojo miope tiene un exceso de
convergencia. Para disminuirla, es
necesario reducir la curvatura corneal, lo
que se logra removiendo tejido en forma de
círculo en el centro de la córnea.
Un astigmatismo tendrá más poder de
convergencia en un eje de la córnea, por
lo que tendremos que extraer tejido en
un patrón oval según el eje corneal más
plano.
El Láser Excimer es una radiación
ultravioleta de 193 nm de longitud de
onda y alta energía, que es liberada en la
disociación de dímeros argón-flúor por una
corriente eléctrica de alto voltaje (30.000
voltios). A una longitud de onda de 193 nm,
los fotones altamente energizados rompen
90
VOL. 32 Nº2 2007
enlaces moleculares carbono-carbono y
carbono-hidrógeno en el tejido corneal
en un proceso denominado fotoablación
disruptiva.
En la fotoablación, las partículas liberadas
son expelidas a gran velocidad, lo que
disipa la energía, minimizando el daño
térmico en los tejidos adyacentes. Esto
permite remover tejido con alta precisión
(0.25 µm de diámetro en cada pulso) y
mínimo daño al tejido adyacente, por lo
que no existe formación de cicatriz y se
preserva la transparencia corneal (6).
La fuente del Láser se encuentra
comandada por un computador, el cual
ha sido programado para los algoritmos
de tratamiento de cada vicio de refracción,
determinando en un plano tridimensional
la cantidad necesaria de pulsos y su
distribución topográfica en la superficie
corneal.
QUERATOMILEUSIS IN SITU
ASISTIDA CON LÁSER (LASIK)
La técnica de mayor uso en la actualidad,
como mencionamos previamente, es el
LASIK (7). En esta técnica se realiza
un colgajo de entre 120 a 180 µm de
espesor de la superficie anterior de la
córnea con un instrumento llamado
microquerátomo. Este colgajo superficial,
que histológicamente incluye epitelio,
membrana basal y estroma anterior, es
desplazado fuera del eje visual, para luego
realizar la fotoablación directamente en
el estroma corneal expuesto con el Láser
Excimer. Una vez realizado el “pulido”, el
colgajo es repuesto, con lo que se mantiene
la superficie corneal intacta, sin lesionar la
membrana basal epitelial.
El procedimiento se realiza bajo anestesia
tópica, en pabellón quirúrgico aséptico
y en condiciones de amoria (ausencia de
partículas). Su duración aproximada es de
30 minutos, al cabo de los cuales el paciente
es dado de alta con protector ocular, uso de
colirios antibióticos y antiinflamatorios.
Esta técnica permite una corrección
segura de miopías hasta 10 dioptrías (D), e
hipermetropías inferiores a 4 D, pudiendo
además corregir astigmatismos asociados
a los anteriores de hasta 6 D. El uso de
LASIK en ametropías que excedan los
valores mencionados tendrá una mayor
tasa de complicaciones, así como menor
predictibilidad del resultado refractivo
final.
Es difícil establecer resultados globales, ya
que son variables según el estado refractivo
inicial del paciente, pero se estima que en
un 80% de los casos, el vicio de refracción
final será inferior a 1D, estimándose la
agudeza visual final, sin corrección, mayor
de 20/40 en un 90%, y de 20/20 en un
70% (8,9,10).
En un 5 a 10% de los pacientes, no se
logra el resultado refractivo esperado,
persistiendo algún grado bajo de error
refractivo que hace necesario el uso de
lentes para condiciones específicas como
el trabajo en computador, o la conducción
nocturna (11). Si el espesor y curvatura
corneal lo permiten, pueden realizarse
reoperaciones, nunca antes de 3 meses,
para corregir el error refractivo residual,
mejorando aún más los resultados de la
cirugía (12,13).
La tasa global de complicaciones que
pudieran determinar una pérdida de la
mejor agudeza visual corregida se estima
actualmente de un 5% (rangos de 1 a 9%
según diferentes series), y se incluyen en
éstas, las complicaciones intraoperatorias,
por colgajos corneales defectuosos,
y postoperatorias por infecciones,
desplazamientos del colgajo, cicatrizaciones
estromales y ectasias corneales, entre otras
(14,15).
Las molestias postoperatorias más
frecuentes en esta cirugía que, por lo
general, son transitorias y esperables
hasta el tercer mes postoperatorio, son la
disminución de la calidad visual nocturna
PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA CIRUGÍA REFRACTIVA - DR. ALBERTO ARNTZ B.
y el síndrome de ojo seco.
El síndrome de ojo seco post-LASIK se
observa en un 25% de los casos (16), y
ocurre por una disminución del reflejo del
lagrimeo debido a una hipoestesia corneal
transitoria. Su tratamiento requiere el uso
de colirios de lágrimas artificiales por al
menos un mes post cirugía.
La disminución de la calidad visual
nocturna se manifiesta por visión de
halos alrededor de las luces y mayor
susceptibilidad
al
encandilamiento
(17). Esto ocurre debido a la dilatación
fisiológica de la pupila en condiciones de
baja iluminación, que permite el ingreso
de imágenes por la periferia del eje visual,
donde el pulido corneal del Láser es menos
homogéneo. Es una condición que revierte
espontáneamente.
INDICACIONES DE LASIK (18)
Paciente con VR complejos e intolerancia
a LC, o bien por motivaciones estéticas,
que presenten las siguientes condiciones:
1.- Edad > 21 años.
que sus indicaciones son aún motivo de
controversia:
Facoemulsificación e implante de lente
intraocular: corresponde a la técnica
convencional para la extracción de cataratas,
aplicada sobre un cristalino sin cataratas.
La corrección del vicio de refracción se
logrará por el poder del lente intraocular
implantado. Indicado en altas miopías
y altas hipermetropías. Actualmente se
dispone de lentes intraoculares multifocales,
para lograr visión simultánea de lejos y
de cerca. Es importante destacar que los
pacientes con alta miopía tienen una retina
más frágil, por lo que el riesgo de desgarros
y desprendimientos retinales es mayor que
en aquellos pacientes que se operan de
cataratas, y que no son miopes (20).
Lentes intraoculares fáquicas: en esta
técnica destinada, a corregir altas miopías
(12 a 20 D) se implanta un lente por delante
del cristalino, el cual no es manipulado,
con lo que se preserva la capacidad de
acomodación y no aumenta el riesgo de
complicaciones retinales post-quirúrgicas
(21).
2.- Vicio de refracción estable (variación
menor de 0.5 D en un año).
ABERROMETRÍA Y CIRUGÍA
PERSONALIZADA
3.- Vicio de refracción en los rangos antes
mencionados.
Se entiende por aberración al cambio de
dirección que sufre un rayo de luz al pasar
por un sistema óptico. Cuando observamos
un objeto recibimos de este una gran
cantidad de rayos luminosos, con muchas
longitudes de onda diferentes, que al pasar
por el sistema óptico del ojo (córnea y
cristalino) se desviarán en prácticamente
infinitas direcciones. La aberrometría
consiste en el registro y análisis matemático
de estos frentes de onda, representados en
las ecuaciones polinomiales de Zernicke
y gráficas tridimensionales que son
prácticamente únicas e irrepetibles para
cada ojo examinado (22). Los sistemas Láser
actuales son capaces de elaborar perfiles de
ablación que corrigen estas aberraciones
en la superficie corneal, del mismo modo
como son pulidos los espejos de los grandes
4.- Ausencia de patología ocular asociada
(glaucoma, uveitis, etc).
5.- Exámenes corneales de topografía y
paquimetría (grosor corneal) en límites
normales (19)
6.-
Ausencia
de
reumatológicas.
enfermedades
OTRAS TÉCNICAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA
En pacientes que presentan vicios de
refracción que excedan al rango tratable
por LASIK, puede intentarse otras
técnicas refractivas, que pueden presentar
una mayor tasa de complicaciones, por lo
telescopios utilizados en la astronomía
moderna. El objetivo esperado es alcanzar
agudezas visuales superiores a 20/20
(supervisión), una mejoría significativa en
la calidad de visión, y mayor precisión en
el resultado refractivo postoperatorio (23).
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
DE LAS PRESBICIA
El gran desafío de la cirugía refractiva
en el mediano plazo es la corrección de
la presbicia, que es la dificultad de visión
cercana debido a la pérdida fisiológica de
la acomodación, después de los 40 años
de edad. En la actualidad, no existe un
procedimiento seguro y eficaz que permita
la prescindencia total y definitiva de
lentes de lectura en los pacientes présbitas
operados. Si bien existen reportes de su
corrección con diversas técnicas intra
y extraoculares (24,25,26), la evidencia
científica de su éxito es poco contundente
(27) y recomendamos, en la actualidad,
no realizarla por ninguno de los métodos
publicados.
ABLACIÓN INTRAESTROMAL
Un nuevo concepto comienza a
desarrollarse en la cirugía refractiva por
la aplicación del Láser de Femtosegundos.
Este láser a diferencia del Excimer, tiene
una gran longitud de onda en el infrarrojo,
que supera los 1000 nm. La baja energía
de estos fotones no permite realizar
ablaciones en la superficie de la córnea,
pero es compensada por pulsos ultracortos
y altas frecuencias que, enfocados en la
profundidad del estroma corneal, forman
esferas de microplasma de CO2, CO,
H2O, O2 y N2, que migran rápidamente
por difusión, dejando cavidades de 2µm
de diámetro (28). De este modo, es posible
realizar pulidos intraestromales, sin
necesidad de realizar colgajos, evitando
así sus potenciales complicaciones. En la
actualidad, el láser femtosegundos se utiliza
para la realización del colgajo, en vez del
microquerátomo, dada su capacidad de
91
BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
producir cortes de altísima precisión en el
tejido, pero aún no logra la precisión del
Excimer Láser para el pulido del estroma
corneal (29,30).
REFERENCIAS
1.- Highlights of Ophthalmology. Cirugía
Refractiva - las últimas técnicas. Vol 27,
n°2. 1999.
2.- BARRAQUER JI. Keratomileusis
for the correction of myopia. Ann Inst
Barraquer 5: 209-229.1964.
3.- FYODOROV SN, AGRANOVSKY
AA. Long-term results of anterior radial
keratotomy. J Ocular Therapy Surg 1: 217223. 1982.
4.- TROUTMAN RC, SWINGER C.
Refractive keratoplasty: keratophakia and
keratomileusis. Trans Am Ophthalmol
Soc 76: 329-339. 1978.
5.- TROKEL SL, SRINIVASAN R,
BRAREN B. Excimer laser surgery of the
cornea. Am J Ophthalmol 96: 710-715.
1983.
6.- PULIAFITO CA, STERN D,
KRUEGER RR, MANDEL ER. Highspeed photography of excimer laser
ablation of the cornea. Arch Ophthalmol
105: 1255-1259. 1987.
7.- PALLIKARIS I. Excimer laser in
situ keratomileusis and photorefractive
keratotomy for correction of high myopia.
J Refract Surg 10: 498-510. 1994.
8.- EL DANASOURY MA, EL
MAGHRABY A, KLYCE SD, MEHREZ
K. Comparison of
photorefractive
keratectomy with excimer laser in situ
keratomileusis in correcting low myopia. A
randomized study. Ophthalmology 106(2):
411-420. 1999.
9.- HERSH PS, BRINT SF, MALONEY
RK, et al. PRK vs. LASIK for moderate
to high myopia: a randomized prospective
study. Ophthalmology 105: 1512-1523.
1998.
10.- WILLIAMS DK. One-year results
of Laser Vision Correction for Low to
92
Moderate Hyperopia.
107: 72-75. 2000.
VOL. 32 Nº2 2007
Ophthalmology
11.- FRAUNFELDER FW, WILSON
SE. Laser in situ keratomileusis versus
photorefractive keratectomy in the
correction of myopic astigmatism. Cornea
20(4): 385-387. 2001.
12.- FLANAGAN GW, BINDER PS.
Role of flap thickness in laser in situ
keratomileusis enhancement for refractive
undercorrection. J Cataract Refract Surg
32: 1129-1141. 2006.
13.- ALIO JL, MONTÉS-MICO R.
Wavefront guided versus standard LASIK
enhancement for residual refractive errors.
Ophthalmology 113: 191-197. 2006.
14.- GIMBEL HV, ANDERSON
PENNO EE, VAN WESTENBRUGGE
JA, et al. Incidence and management
of intraoperative and early posterative
compliationes in 1000 consecutive laser
in situ keratoileusis cases. Ophthalmology
105: 1839-1848. 1998.
15.- CLAIR FLORENT M, SCHMITT
BERNARD,
CÉCILE
LESAGE.
Keratectasia Induced by Laser in situ
Keratomileusis in Keratoconus. J Refract
Surg 16:368-370. 2000.
16.- TODA I, SANO KATO N, KOMAIHORI Y, TSUBOTA K. Dry eye after laser
in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol
132 (1): 1-7. 2001.
17.- HAMMOND SD, PURI AK,
AMBATI BK. Quality of vision and
patient satisfaction after LASIK. Curr
Opin Ophthalmol 15:328-332. 2004.
18.- SALZ JJ, TRATTLER WB.
Preoperative evaluation for refractive
surgery in: Cornea Second Edition 2005
pgs: 1897-1908. Elsevier Mosby.
19.- ARNTZ A, DURÁN JA, PIJOAN JI.
Diagnóstico del queratocono subclínico
por topografía de elevación. Arch Soc Esp
Oftalmol 78: 659-664. 2003
20.- COLIN J, ROBINET A, COCHENER
B. Retinal detachment after clear lens
extraction for high myopia: seven year
follow-up. Ophthalmology 106: 2281-
2284. 1999.
21.- ARNTZ A, ARANGO M, DURAN
JA. Corrección de la alta miopía con lentes
de fijación en iris. Resultados visuales y
refractivos. Arch Soc Esp Oftalmol 78:
243-250. 2003.
22.- LIANG J, GRIMM B, GOELZ S,
BILLE JF. Objective measurement of wave
aberrations of human eye with the use of
Hartmann Schack wavefront sensor. J Opt
Soc Am 11: 1949-1957. 1994.
23.- AWADD ST. Wavefront-guided
ablation: evidence for efficacy compared to
traditional ablation. Am J Ophthalmol 141
6: 1169. 2006.
24.- OSTRIN LA, KASTHURIRANGAN
S, GLASSER A. Evaluation of a satisfied
bilateral sceral expansion band patient.
J Cataract Refract Surg 30: 1445-1453.
2004.
25.- BAIKOFF G, MATACH G,
FONTAINE A, FERRAZ C, SPERA C.
Correction of presbyopia with refractive
multifocal phakic intraocular lenses. J
Cataracr Refract Surg 30: 1454-1460.
2004.
26.- TELANDRO A. Pseudo-accomodative
cornea: a new concept for correction of
presbyopia. J Refract Surg 20 (suppl):s714s717. 2004.
27.- ALIO JL, CHAUBARD JJ, CALIZ
A, SALA E, PATEL S. Correction of
presbyopia by technovision central
multifocal LASIK (presbyLASIK). J
Refract Surg 22(5):453-60. 2006.
28.- Sugar A. Ultrafast (femtosecond) laser
refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol
13: 246-249. 2002.
29.- PATEL SV, MAGUIRE LJ,
MCLAREN JW, HODGE DO, BOURNE
WM. Femtosecond laser versus mechanical
microkeratome for LASIK. Ophthalmology
114: 1482-1490. 2007.
30.- MONTES-MICO R, RODRÍGUEZGALIETERO A, ALIO JL. Femtosecond
laser versus mechanical keratome LASIK
for myopia. Ophthalmology 114 (1): 62-8.
2007.