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CONJUNTIVITIS NEONATAL EN UN HIJO DE
MADRE CON INFECCIÓN ASINTOMÁTICA.
CASO 635
Varón de 7 días que acude por presentar abundante secreción conjuntival y edema palpebral en el ojo
derecho de tres días de evolución, con limitación para la apertura ocular pero sin afectación corneal. El
niño estaba afebril, con buen estado general, conservación del apetito y sin otra patología asociada.
El parto fue eutócico con presentación cefálica, tras presentar la madre rotura prematura de membranas,
en la semana 40+3 días de gestación. El recién nacido pesó 2.780 gramos, presentó un Apgar 9/10 y
recibió la profilaxis antibiótica tópica con hidrocloruro de clortetraciclina para prevenir la ophtalmia
neonatorum (maniobra de Credé).
La madre, de 25 años de edad, había seguido durante la gestación los controles habituales, siendo
negativa tanto la serología de VIH, VHB y Treponema pallidum como el cultivo de Streptococcus
agalactiae. Un mes antes del parto presentó un herpes genital que fue confirmado microbiológicamente
detectándose mediante técnicas moleculares virus herpes simple tipo 2 (VHS-2), recibiendo el
tratamiento adecuado. Tras el parto se obtuvo una muestra de la primera fracción de la orina para
cribado de infección por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
¿Cuál es el probable agente causal de la infección neonatal? ¿Cuál
es el diagnóstico clínico diferencial?
Actualmente, se considera a C. trachomatis como una de las principales causas de conjuntivitis neonatal
(1). El diagnóstico clínico de la conjuntivitis por C. trachomatis es indiferenciable del de otras etiologías,
siendo necesaria la confirmación microbiológica ya que su susceptibilidad antibiótica es diferente a la de
otros patógenos.
La infección puede transmitirse verticalmente, siendo factores que favorecen la transmisión aquellos que
permiten un mayor contacto entre las mucosas maternas infectadas y las del recién nacido durante el
parto (por ejemplo, rotura prematura de membranas), así como una mayor carga bacteriana en la madre.
La infección adquirida perinatalmente se localiza principalmente en la nasofaringe (aunque también en
conjuntiva, mucosa urogenital y rectal) y puede cursar de modo asintomático y autolimitado, o
manifestarse como conjuntivitis frecuentemente asociada a infección nasofaríngea a los 5-12 días tras el
parto.
N. gonorrhoeae también puede producir conjuntivitis neonatal, que suele cursar con una sintomatología
más grave (perforación ocular, ceguera). Otras posibles causas bacterianas de conjuntivitis neonatal son
Haemophilus, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Moraxella y Streptococcus (en este caso había sido
descartada la portación de S. agalactiae en la madre).
Entre las causas víricas se encuentran adenovirus, enterovirus, parechovirus y virus herpes simple. El
estado clínico general del neonato no hacía sospechar una viremia por enterovirus o parechovirus, que
suelen cursar con síndrome febril. En este caso, un mes antes del parto se detectó en la madre un herpes
genital por VHS-2, pero fue tratado adecuadamente, y la infección ocular causa normalmente queratitis.
Tras el diagnóstico de una infección de transmisión sexual (ITS) debe investigarse la presencia de otras
posibles ITS, principalmente VIH, VHB, sífilis, C. trachomatis y N. gonorrhoeae.
Para obtener el diagnóstico de confirmación microbiológico, ¿qué
muestras y pruebas considera necesarias, teniendo en cuenta la
sintomatología del neonato y la probable transmisión vertical de la
infección materna?
La muestra de orina obtenida a la madre tras el parto fue positiva a C. trachomatis, siendo tratada y
citada a los 10 días para controlar al recién nacido. Sin embargo, la aparición de los síntomas en el
neonato motivó su ingreso a los siete días. Se obtuvieron muestras faríngeas y conjuntivales en medio de
transporte universal para descartar infección por C. trachomatis y N. gonorrhoeae mediante técnicas
moleculares, y exudado conjuntival en medio de transporte bacteriano para cultivo en medios habituales
de bacterias. C. trachomatis fue detectada tanto en la muestra faríngea como en la conjuntival. En una
muestra de cuello de útero obtenida a la madre previamente al tratamiento también se detectó C.
trachomatis, perteneciendo todas las cepas (cuatro muestras, dos en la madre y dos en el hijo) al mismo
genotipo (genotipo E).
Para el diagnóstico de la infección por C. trachomatis, hoy en día las técnicas de amplificación de ácidos
nucleicos (TAAN) son de elección por su mayor sensibilidad y rapidez. Ante la detección de C.
trachomatis tanto en la madre como en el neonato, no se investigó adenovirus ni enterovirus. El cultivo
bacteriano resultó negativo.
¿Qué tratamiento instauraría en el recién nacido y en la madre?
¿Considera necesario alguna otra actitud a seguir para el manejo
de la infección?
Se administró a la madre una dosis oral de 1 gramo de azitromicina y al neonato una suspensión oral de
azitromicina (0,8 ml cada 24 horas, durante 14 días), además de colirio de eritromicina (4 veces al día en
el ojo derecho).
Se instruyó a la madre para realizar un seguimiento clínico del niño hasta los 3 meses, y acudir de nuevo
en caso de recidiva de la infección conjuntival y/o el desarrollo de síntomas respiratorios. Asimismo, se
citó a la madre a los tres meses para la realización de una prueba de cura, recomendada para descartar
posibles reinfecciones. Para reducir el riesgo de reinfecciones se realizó un control de su/s contacto/s
sexual/es.
El tratamiento fue eficaz, resolviéndose la infección tanto en la madre como en el niño.
¿Qué pautas considera que serían más adecuadas para la
prevención de esta infección?
C. trachomatis es la principal causa bacteriana de ITS y su incidencia ha aumentado en los últimos años,
especialmente entre las mujeres más jóvenes. A pesar de cursar frecuentemente de forma asintomática,
como en el presente caso, puede ascender por el tracto genital y ocasionar complicaciones en la salud
reproductiva de las mujeres (infertilidad, enfermedad inflamatoria pélvica, aborto, embarazo ectópico,
parto pretérmino), así como transmitirse verticalmente y causar conjuntivitis neonatal y neumonía en los
primeros meses de vida. La transmisión vertical de C. trachomatis ha sido poco estudiada y existen
escasas publicaciones recientes empleando TAAN que hayan investigado el porcentaje de recién nacidos
infectados durante el parto a partir de sus madres. Los resultados de estos trabajos son muy variables,
oscilando el porcentaje de neonatos infectados entre el 24% y el 75%, y resulta difícil compararlos y
obtener conclusiones por presentar importantes limitaciones.
Esta transmisión podría evitarse con un adecuado control de la infección gestacional mediante cribados.
Los CDC en EEUU recomiendan un cribado anual de C. trachomatis en todas las mujeres con actividad
sexual de 25 años de edad o menos, y en mayores de esa edad con factores de riesgo, así como en todas
las mujeres embarazadas durante el primer trimestre de gestación y en el tercer trimestre a las que
resulten positivas o presenten factores de riesgo de adquirir la infección. En neonatos de madre infectada
no está indicada la profilaxis antibiótica, pero sí su vigilancia clínica durante tres meses para descartar la
infección.
La profilaxis antibiótica tópica para prevenir la ophtalmia neonatorum, descrita por Credé en 1881,
consiguió a lo largo del pasado siglo reducir las tasas de transmisión vertical de esta infección y la
ceguera producida en ocasiones por la misma, fundamentalmente debida a N. gonorrhoeae (por
progresar esta más rápidamente y ser en épocas anteriores más prevalente que C. trachomatis). Con los
años, la mejora en la detección y tratamiento de las infecciones por C. trachomatis y N. gonorrhoeae en
mujeres sintomáticas o asintomáticas controladas en programas de cribado ocasionó un importante
descenso en la incidencia de la ophtalmia neonatorum, lo que junto con la posibilidad de detectarla y
atenderla adecuadamente en controles neonatales motivó que algunos países abandonaran su práctica.
Actualmente, la tasa de ophtalmia neonatorum debida a C. trachomatis es mayor que la de N.
gonhorroeae al ser su incidencia y prevalencia también mayor en las gestantes. Aunque la profilaxis
antibiótica tópica ha mostrado menor eficacia frente a C. trachomatis que a N. gonorrhoeae (2), en recién
nacidos de madres infectadas por C. trachomatis ha sido descrita una tasa de ophtalmia neonatorum
menor en los niños que recibieron profilaxis que en los que no (11-20% según el antibiótico administrado
versus 33%, respectivamente).
Este caso clínico pone de manifiesto que además del control de la infección por C. trachomatis en
puérperas, los recién nacidos de madres infectadas pueden beneficiarse del control de su transmisión
vertical, ya que la maniobra de Credé solo es parcialmente eficaz. Asimismo, la realización de un cribado
gestacional de la infección permitiría cuestionarse eliminar la profilaxis de Credé, ya que la infección
sería controlada antes del parto.
Bibliografía
1. Rours IG, Hammerschlag MR, Ott A, et al. Chlamydia trachomatis as a cause of neonatal conjunctivitis
in Dutch infants. Pediatrics 2008; 121: e321-6.
2. Darling EK, McDonald H. A meta-analysis of the efficacy of ocular prophylactic agents used for the
prevention of gonococcal and chlamydial ophthalmia neonatorum. J Midwifery Womens Health 2010; 55:
319-27.
Caso descrito y discutido por:
Luis Piñeiro
Servicio de Microbiología Clínica
Hospital Universitario Donostia
San Sebastián
Correo electrónico: LUISDARIO.PINEIROVAZQUEZ@osakidetza.eus
Palabras Clave: Conjuntivitis, Chlamydia trachomatis,