Download La Clínica De Los Ojos De La Familia Poole

Poole Family Eye Care
Historia De Salud del Paciente
NOMBRE:____________________________________________________________ FECHA DE HOY:______________
DOCTOR PRINCIPAL:_________________________________FECHA DE LA ÚLTIMA EXAMANICIÓN:______________
MOTIVO DE LA VISITA DE HOY:______________________________________________________________________
¿ALGUNA VEZ HA SIDO DIAGNOSTICADO CON ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES?
LA HISTORIA MÉDICA GENERAL
SÍ
NO
SÍ
NO
Artritis
Asma
Problemas de Vasos Sanguíneos
Cáncer
Diabetes
Problemas del Corazón
SÍ
NO
Alta presión Sanguínea
VIH, ETS (confidencial)
Problemas de Riñón
Dolores de Cabeza Frecuentes
Migrañas
Psiquiátrico
Convulsiones o Desmayos
Estómago o Intestinal
Derrame Cerebral
Problemas Tiroideos
Tuberculosis
Problemas De Piel
POR FAVOR EXPLICA CUALQUIER RESPUESTA "SÍ": ________________________________________________________________
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¿ESTA EMBARAZADA?___________________ ¿FUMA?__________________ ¿CONSUME ALCOHOL?______________________
¿HA TENIDO ALGUNA CIRUGÍA? POR FAVOR INDÍQUE LA FECHA Y EL TIPO:__________________________________________
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POR FAVOR ENUMERE ALGUNA MEDICACÍON (CON RECETA MEDÍCA Y DE
VENTA LIBRE) QUE ESTÁ TOMANDO ACTUALMENTE:
ENUMERE CUALQUIER ALERGIA QUE TENGA
A MEDICAMENTOS:
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HISTORIA OCULAR
SÍ
NO
SÍ
NO
Cataratas
Enfermedad De La Córnea
Bizquera/ Ojo Vago
Infección Ocular
SÍ
NO
Flotadores/Luces Intermitentes
Visión Doble
Glaucoma
Iritis
Convulsiones o Desmayos
Enfermedad De La Retina
Otro Trastorno Ocular
Herida De Ojo
POR FAVOR EXPLICA CUALQUIER RESPUESTA "SÍ": ________________________________________________________________
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¿HA TENIDO CIRUGÍA OCULAR? EN CASO AFIRMATIVO, EXPLIQUE:__________________________________________________
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¿ALGUIEN EN SU FAMILIA (PARIENTE CONSANGUINEO) HA SIDO DIAGNOSTICADO CON ALGUNA DE LAS SIFUIENTES
SITUACIONES?
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
Glaucoma
Enfermedad De La Córnea
Enfermedad De La Retina
Cataratas
Degeneración Macular
Diabetes
Alta Presión Sanguínea
Bizquera/ Ojo Vago
Otras Condiciones
POR FAVOR EXPLICA CUALQUIER RESPUESTA "SÍ": ________________________________________________________________
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-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SÓLO PERSONAL DE LA OFICINA
VERIFIED BY (TECH SIGNITURE)_______________________________ DOCTOR SIGNITURE________________________________
DATE UPDATED_________________ DOCTORS INITIALS_______________