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SUPLEMENTO 4
Control de Infección
TABLA DE CONTENIDO
S4-1. PRINCIPIO FUNDAMENTAL ....................................................................................................... S4-31
S4-II. TRANSMISIÓN DE INFLUENZA ........................................................................................................ 3
A. Modos de transmisión ............................................................................................................ 3
1. Transmisión por gotículas ...................................................................................................... 4
(www.cdc.gov/ncidod/hip/SOLAT/std_prec_excerpt.htm) ............................................................. 4
2. Transmisión por contacto ...................................................................................................... 4
(www.cdc.gov/ncidod/hip/ISOLAT/contact_prec_excerpt.htm) ...................................................... 4
3. Transmisión por aire.............................................................................................................. 5
(www.cdc.gov/ncidod/hip/SOLAT/airborne_prec_excerpt.htm) ..................................................... 5
B. Patogénesis de influenza e implicaciones para el control de la infección .................................... 6
C. Control de Transmisión en Centro de Atención Médica ............................................................. 7
S4-III. VISIÓN GENERAL ............................................................................................................................. 7
S4-IV. RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE INFECCIÓN EN INSTITUCIONES DE
ATENCIÓN MÉDICA ..................................................................................................................... 8
A. Principios básicos de control de infección para prevenir la extensión de la pandemia en
escenarios de cuidado de salud .............................................................................................. 8
B. Manejo de pacientes infectados ............................................................................................ 10
1. Rotulado para higiene respiratoria/tos .................................................................................. 10
2. Precauciones en relación con gotículas y localización del paciente .......................................... 11
C. Prácticas de control de infección para el personal de salud .................................................... 11
1. Equipo de protección personal ............................................................................................. 12
a) EPP para precauciones por infecciones estándar y por gotículas .............................................. 12
a) EPP para circunstancias especiales ....................................................................................... 14
b) Cómo cuidar pacientes con influenza pandémica ................................................................... 14
2. Higiene de Manos................................................................................................................ 15
3. Disposición del Desperdicios Sólidos ..................................................................................... 15
4. Tendidos de Cama y Ropa ................................................................................................... 16
5. Platos y Utensilios de Comida............................................................................................... 16
6. Equipo para el cuidado del paciente ..................................................................................... 17
7. Limpieza ambiental y desinfección ........................................................................................ 17
S4-5
a) Limpieza y desinfección de habitaciones ocupadas por pacientes (Ver:
www.cdc.gov/ncidod/hip/enviro/Enviro_guide_03.pdf) .......................................................... 17
b) Limpieza y desinfección luego de la salida del paciente o transferencia ................................... 18
8. Cuidado Post-Mortem .......................................................................................................... 18
9. Especimenes de Laboratorio y Prácticas ................................................................................ 18
D. Asuntos de Salud Ocupacional ............................................................................................. 18
E. Reducción de la exposición de personas en alto riesgo por complicación de influenza .............. 19
F. Establecimiento de guías específicas por parte de tratantes ................................................... 19
1. Hospitales ........................................................................................................................... 19
a) Detección de personas que entran en la instalación y que pueden tener influenza pandémica .. 19
b) Medidas de “control de fuentes” para limitar la diseminación del virus de influenza por
secreciones respiratorias ...................................................................................................... 20
c) Hospitalización de pacientes con influenza pandémica ........................................................... 21
d) Control de transmisión de influenza pandémica nosocomial ................................................... 23
2. Asilo de Ancianos y otras Instituciones Residenciales para Ancianos ....................................... 23
a) Prevención o demora de entrada del virus de la influenza pandémica en los centros de salud .. 23
3. Cuidado Pre-hospitalario (servicios de emergencia médica) .................................................... 25
4. Servicios de Cuidado de Salud en Casa ................................................................................. 25
5. Consultorios para Consulta Externa ...................................................................................... 26
a) Detección de pacientes con influenza pandémica posible ....................................................... 26
b) Medidas de “control en la fuente” ......................................................................................... 27
c) Ubicación de los pacientes ................................................................................................... 28
6. Otros Escenarios Ambulatorios ............................................................................................. 28
G. Cuidado de pacientes con influenza pandémica en casa ............................................................... 28
1. Manejo de pacientes con influenza ....................................................................................... 29
2. Manejo de otras personas en casa ....................................................................................... 29
3. Medidas de control de infecciones en casa ............................................................................ 29
H. Cuidado para pacientes con influenza pandémica en sitios alternativos ..................................... 30
S4-V. RECOMENDACIONES PARA CONTROL DE INFECCIONES EN ESCUELAS Y SITIOS DE
TRABAJO .................................................................................................................................... 30
S4-VI RECOMENDACIONES PARA CONTROL DE INFECCIONES EN ESCENARIOS COMUNITARIOS
..................................................................................................................................................... 31
TABLA 1. RESUMEN DE RECOMENDACIONES DE CONTROL DE INFECCIONES PARA
CUIDADO DE PACIENTES CON INFLUENZA PANDÉMICA ....................................... 32
TABLA 1. RESUMEN DE RECOMENDACIONES DE CONTROL DE INFECCIONES PARA
CUIDADO DE PACIENTES CON INFLUENZA PANDÉMICA (cont) ........................... 33
TABLA 2. HIGIENE RESPIRATORIA/ETIQUETA DE TOS ........................................................... 35
S4-2
S4-1. PRINCIPIO FUNDAMENTAL
Las estrategias primarias para prevenir la influenza pandémica son las mismas que aquellas
para la influenza de temporada: vacunación, detección temprana y tratamiento con
medicamentos anti-virales (tal y como se discutió en otro aparte de este plan), y el uso de
medidas de control de infección para prevenir la transmisión durante el cuidado del paciente.
Sin embargo, cuando se inicia una pandemia, quizás no haya una disponibilidad amplia de una
vacuna, y el suministro de los medicamentos anti-virales puede ser limitado. La habilidad para
limitar la transmisión en escenarios de salud dependerá fuertemente entonces de la aplicación
profunda de medidas de control de infecciones.
Mientras es comúnmente aceptado que la transmisión de influenza requiere contacto cercano –
vía exposición a grandes gotículas- (transmisión por gotículas), contacto directo (transmisión
por contacto) o exposición cercana a aerosoles (transmisión por aire)- no se conoce la
importancia clínica relativa de cada uno de estos modos de transmisión. La guía para el control
de infecciones proporcionada en este suplemento se basa en nuestro conocimiento de rutas de
transmisión de influenza (S4-II.A), la patogénesis de la influenza (S4-II.B), y los efectos de las
medidas de control de la influenza usados durante pandemias pasadas y períodos interpandémicos (S4-II.C) (ver también referencias de soporte en el Apéndice). Puesto que no hay
certeza sobre las características de la nueva cadena pandémica, todos los aspectos sobre
preparación para la influenza pandémica deben permitir una flexibilidad y toma de decisiones en
tiempo real que tenga en cuenta nueva información en la medida en que la situación se
desenvuelva. Las características específicas de un nuevo virus pandémico –virulencia,
transmisibilidad, distribución geográfica inicial, grupos clínicos, riesgos para diferentes grupos
de edad y sub-poblaciones, y susceptibilidad a medicamentos - permanecerán ignorados hasta
que la pandemia se desarrolle. Si el nuevo virus es inusual, en cualquiera de estos aspectos, el
Servicio de Salud y Humano y otras asociaciones proporcionarán guía de control actualizada.
S4-II. TRANSMISIÓN DE INFLUENZA
A. Modos de transmisión
A pesar que prevalezca la influenza año tras año, la mayoría de información sobre los modos
de transmisión de influenza de persona a persona es indirecta y se obtiene en gran medida a
S4-5
través de observaciones durante brotes en establecimientos de atención médica y otros lugares
(por ejemplo cruceros, aviones, escuelas y universidades); en cuanto a la información científica
directa está muy limitada. Sin embargo, el patrón epidemiológico observado generalmente es
consistente con contacto cercano extendido (por ejemplo, exposición a grandes gotículas
respiratorias, contacto directo, o exposición cercana a aerosoles). Mientras que algunas
observaciones y estudios animales apoyan la transmisión a través de pequeñas partículas de
aerosol, hay pequeña evidencia en cuanto a la transmisión por vía aérea sobre distancias
largas o tiempos prolongados (como se ve en la Tuberculosis M.). Actualmente son
desconocidos los aportes clínicos relativos y la importancia clínica relativa de los diferentes
modos de transmisión de influenza.
1. Transmisión por gotículas
(www.cdc.gov/ncidod/hip/SOLAT/std_prec_excerpt.htm)
La transmisión por gotículas implica el contacto con las conjuntivas o con las membranas
mucosas de la nariz o boca de una persona susceptible con gotículas de largas partículas que
contienen micro-organismos originados en una persona que tiene una enfermedad clínica o que
es portador de un micro-organismo. Las gotículas se generan principalmente en la personafuente cuando se tose, estornuda o durante la conversación y durante ciertos procedimientos
como aspiración y broncoscopía. La transmisión vía gotículas de partículas grandes requiere
contacto cercano entre la fuente y la persona receptora, porque las gotículas no quedan
suspendidas en el aire y generalmente viajan sólo distancias cortas (aproximadamente tres
pies) a través del aire. Dado que las gotículas no quedan suspendidas en el aire, se requiere un
manejo especial del aire y ventilación para prevenir la transmisión de gotículas. Basado en
patrones epidemiológicos de transmisión de enfermedad, la transmisión de gotículas grandes
ha sido considerada como una ruta mayor de transmisión de influenza. Sin embargo no existe
mucha información que demuestre directamente una amplia transmisión de gotículas de
influenza en brotes humanos.
2. Transmisión por contacto
(www.cdc.gov/ncidod/hip/ISOLAT/contact_prec_excerpt.htm)
En la transmisión por contacto directo está implícito el contacto piel a piel y transferencia física
de micro-organismos a un portador susceptible por una persona infectada o colonizada, tal y
como ocurre cuando el personal manipula pacientes, los baña o desempeña otras actividades
de cuidado de pacientes que requieren contacto físico. La transmisión por contacto directo
S4-4
puede ocurrir también entre dos pacientes (por ejemplo, por contacto con la mano), siendo una
la que sirve como fuente de micro-organismos infecciosos y la otra como un portador
susceptible. La transmisión por contacto indirecto implica el contacto de un portador susceptible
con el objeto contaminado intermediado, usualmente inanimado, en el ambiente del paciente.
La transmisión por contacto implica el contacto de un portador susceptible con un objeto
contaminado intermedio, usualmente inanimado, en el ambiente del paciente. La transmisión
por contacto de influenza puede ocurrir a través de contacto piel a piel o a través de contacto
indirecto con virus en el ambiente. Se ha sugerido la transmisión vía manos contaminadas como
un factor que contribuye en algunos estudios. Sin embargo, no hay suficiente información para
determinar la proporción de transmisión de influenza que se puede atribuir a contacto directo o
indirecto.
3. Transmisión por aire
(www.cdc.gov/ncidod/hip/SOLAT/airborne_prec_excerpt.htm)
La transmisión por aire ocurre por diseminación de núcleos de gotículas por aire o pequeñas
partículas en el rango de tamaño respirable que contiene el agente infeccioso. Los microorganismos portados de esta manera –tal como Tuberculosis M.- se pueden dispersar en
distancias largas por corrientes de aire y pueden ser inhalados por individuos susceptibles que
no hayan tenido contacto cara a cara con el paciente (o han estado con el paciente en la misma
habitación). Los organismos transmitidos de esta manera deben ser capaces de mantener un
perfil no efectividad, a pesar de la desecación y la variación ambiental que generalmente limita
la sobrevivencia en el estado aéreo. Prevenir la diseminación de agentes que se transmiten por
vía aérea requiere el uso de sistemas especiales de manejo de aire y ventilación (por ejemplo,
habitaciones de presión negativa).
Es incierto el aporte relativo de transmisión por vía aérea a los brotes de influenza. La evidencia
es limitada y se deriva principalmente de estudios de laboratorio en animales y en algunos
estudios de observación de brotes de influenza en humanos, particularmente en cruceros y
aviones, en donde otros mecanismos de transmisión estaban también presentes. Información
adicional que sugiera que hubo transmisión por vía aérea fue reportada en un estudio del
Hospital Administrativo de Veteranos que encontró índices más bajos de influenza en
pabellones expuestos a radiación ultravioleta (que inactiva los virus de influenza) que en
pabellones sin radiación UV. Otro estudio indicó que la humedad puede jugar un papel en la
inefectividad de la influenza aerosolizada, aun cuando no fue evaluada la influencia de la
humedad en la formación de núcleos de gotículas.
S4-5
Aerosoles de pequeñas partículas.- No hay evidencia de que la transmisión de la influenza
pueda a lo largo de largas distancias (por ejemplo, a través de sistemas de ventilación) o a
través de residencia prolongada en el aire, como se observó con enfermedades de transmisión
por vía aérea tal como la tuberculosis. Sin embargo, la transmisión puede ocurrir en distancias
más cortas a través de la inhalación de aerosoles de pequeñas partículas (núcleos de gotículas)
particularmente en espacios de aire compartidos con pobre circulación de aire. Un estudio
experimental que involucró voluntarios humanos encontró que la enfermedad puede ser
inducida con titilación de anticuerpos del virus sustancialmente más bajos cuando el virus de
influenza fue administrado como un pequeño grupo de gotículas de aerosol antes que como
gotículas nasales, sugiriendo que la infección se induce más eficientemente cuando el virus es
depositado en el tracto respiratorio inferior antes que en el superior. Mientras este estudio
sustenta la posibilidad de transmisión de influenza por núcleos de gotículas, es desconocida la
proporción de infecciones adquiridas a través de núcleos de gotículas –como se compara con
gotículas grandes o diseminación por contacto.
Es probable que algunos procedimientos que se originan en el aerosol (por ej. intubación
endotraqueal, aspiración, tratamiento por nebulización, broncoscopio) podría incrementar el
potencial para la diseminación de núcleos de gotículas en la vecindad inmediata del paciente.
(Aunque la transmisión de SARS-CoV fue reportada en un hospital canadiense durante un
procedimiento resultante en aerosol [intubación], ocurrió en una situación que implicaba la
contaminación ambiental con secreciones respiratorias)1. Aun cuando este modo de transmisión
no ha sido evaluado para la influenza, se puede garantizar precauciones adicionales para el
personal de salud que lleva a cabo procedimientos de generación de aerosol en pacientes de
influenza.
B. Patogénesis de influenza e implicaciones para el control de la
infección
La patogénesis celular de la influenza humana indica que la infección tiene lugar principalmente
en el tracto respiratorio. Mientras que la conjuntivitis es una manifestación común de la infección
de influenza sistémica, la ruta ocular de la inoculación y la infección no ha sido demostrada para
los virus de influenza humana. Esto puede no ser cierto con ciertas especies aviares de
influenza (por ejemplo, H7N7) que han sido asociadas primariamente con conjuntivitis en
1
Se recomienda la protección ocular cuando se trabaje con virus de influenza aviar que induzca
conjuntivitis
S4-6
humanos. Esta información sugiere la gran importancia que hay en la prevención inocular
directa e indirecta del tracto respiratorio para prevenir la transmisión persona a persona durante
el cuidado de pacientes infectados.
C. Control de Transmisión en Centro de Atención Médica
A través de una serie de estrategias bien establecidas que incluyen la vacunación de pacientes
y de profesionales de la salud; la detección temprana de casos de influenza en centros de
salud; el uso de anti-virales para tratar pacientes enfermos y si es recomendado, como profilaxis
el aislamiento de pacientes infectados en habitaciones privadas o en unidades de cohorte; el
uso de precauciones de barrera apropiadas durante el cuidado del paciente, como se
recomienda para las Precauciones Estándar de Infecciones por Gotículas (Tabla 1); y medidas
administrativas, tales como restringir el ingreso de visitantes, educación de los pacientes y del
personal, y cohorte de trabajadores de salud asignados a una unidad de brote de virus se han
prevenido o controlado los brotes de influenza. Estas son las medidas primarias de control de
infección recomendadas en este plan. Ellas serán actualizadas tanto como sea necesario,
basado en las características del virus de influenza pandémica.
S4-III. VISIÓN GENERAL
El Suplemento 4 proporciona un guía para las personas que participan en el cuidado de la salud
sobre principios básicos de control de infección para limitar la propagación de la influenza
pandémica. Estos principios (resumidos en la Tabla 1) son comunes en la prevención de otros
agentes infecciosos por gotículas infecciosas. El Suplemento 4 también incluye la Guía en la
selección y uso de Equipo Protección Personal (EPP); prácticas de higiene de manos y
prácticas seguras de trabajo; limpieza y desinfección de superficies ambientales; manejo de
especimenes de laboratorio; y cuidado post-mortem. La guía también cubre prácticas de control
de infección relacionadas con el manejo de pacientes infectados, la protección de personas en
alto riesgo por influenza severa o sus complicaciones y asuntos relacionados con la salud
ocupacional.
El Suplemento 4 también proporciona una guía sobre cómo adaptar prácticas de control de
infección en centros de salud específicos, incluyendo hospitales, establecimientos de atención
médica inmediata y otras instituciones de atención médica hospitalaria, cuidado pre-hospitalario
(servicios de emergencia médica [EMS]), oficinas médicas y otros escenarios de cuidado
ambulatorio, y durante el suministro de servicios de cuidado de salud profesionales. La sección
S4-5
en cuanto a cuidado hospitalario cubre la detección de pacientes entrantes que pueden estar
infectados con influenza pandémica; la implementación de medidas en la fuente para limitar la
diseminación del virus por secreciones respiratorias; hospitalización de pacientes con influenza
pandémica; y la detección y control de transmisión nosocomial.
Adicionalmente, el Suplemento 4 incluye la guía en procedimientos de control de infección para
pacientes que tengan influenza pandémica y permanezcan en casa o en sitios alternativos de
atención médica que pueden establecerse si la capacidad hospitalaria local se ve abrumada por
una pandemia. Finalmente, incluye recomendaciones en cuanto a control de infecciones en
escuelas, sitios de trabajo, y espacios comunitarios. El Suplemento 4 no maneja el uso de
vacunas y anti-virales en el control de transmisión de influenza en los escenarios de cuidado de
salud y en la comunidad. Estos asuntos son tratados en los Suplementos 6 y 7,
respectivamente.
S4-IV. RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE INFECCIÓN EN
INSTITUCIONES DE ATENCIÓN MÉDICA
Las recomendaciones para el control de infecciones descrito más adelante son generalmente
aplicables a través de las diferentes fases pandémicas. En algunos casos tal y como se ha
indicado, las recomendaciones pueden ser modificadas en la medida en que la situación
progrese de casos limitados a enfermedades extendidas.
A. Principios básicos de control de infección para prevenir la extensión de
la pandemia en escenarios de cuidado de salud
Los siguientes principios de control de infección aplican a cualquier escenario en donde
personas que hayan experimentado influenza pandémica puedan buscar y recibir servicios de
atención médica (por ej. hospitales, departamentos de emergencia, locaciones de paciente
externo, instalaciones de cuidado residencial, hogares). Los detalles sobre cómo estos
principios pueden aplicar en cada centro de salud se ven a continuación.

Limitar el contacto entre personas infectadas y no infectadas2

Aislar personas infectadas (por ejemplo, confinando pacientes a un área definida
como sea apropiado para el escenario de cuidado de salud)
2
Durante las fases iniciales de la pandemia, la confirmación por parte del laboratorio de una infección de
influenza se recomienda cuando sea posible.
S4-8

Limitar el contacto entre personal no esencial y otras personas (por ejemplo
visitantes sociales) y pacientes que están enfermos con influenza pandémica.

Promover la separación en cuanto a espacio de las áreas comunes (es decir,
estar sentado o parado tan lejos como sea posible –al menos 3 pies- de las
personas potencialmente infectados) para limitar el contracto personas
sintomáticas y asintomáticas.

Proteger a las personas que cuidan a pacientes con influenza en servicios de
atención médica del contacto con el virus de influenza pandémica.
Las personas que deben estar en contacto deben:

Portar una máscara quirúrgica o de procedimiento3 para contacto cercano con pacientes
infectados.

Usar precauciones de contacto y de vía aérea, incluyendo el uso de respiradores [N95
cuando sea apropiado [S4-IV-C)]

Usar guantes (gorro si fuere necesario) para el contacto con secreciones respiratorias.

Llevar a cabo higiene de manos luego de contacto con pacientes infectados.

Contener secreciones respiratorias infecciosas;

Instruir a las personas que tengan síntomas de gripa (ver abajo) a usar protocolos de
higiene/tos.

Promover el uso de máscaras4 por personas sintomáticas en áreas comunes (por
ejemplo sitios de espera en oficinas médicas o departamentos de emergencia) o cuando
están siendo transportados (por ejemplo, en vehículos de emergencia).
Los síntomas de influenza incluyen fiebre, dolor de cabeza, mialgia, postración, catarro nasal,
garganta seca y tos. Igualmente se reportan otitis media, nausea, y vómito entre niños. No
siempre puede estar presente los síntomas de influenza típica (o la similar a la gripa) como
fiebre en pacientes de edad mayor, niños jóvenes, pacientes en sitios de cuidado intensivo, o
personas con enfermedades crónicas (ver Suplemento 5, Tabla 2).
3
Las máscaras quirúrgicas vienen en dos formas: una forma se fija a la cabeza con dos lazos, se
conforma a la cara con ayuda o con un ajuste flexible para el puente de la nariz, y puede ser
plana/doblada o en forma de pato; el segundo tipo de máscara es pre-moldeada, se adhiere a la cabeza
con un elástico sencillo y tiene un ajuste flexible para el puente de la nariz. Las máscaras de
procedimiento son planas/doblada y pueden ser fijadas a la cabeza con lazos de oreja. Todas las
máscaras tienen algún grado de resistencia a los fluidos pero aquellas aprobadas como máscaras
quirúrgicas deben cumplir estándares específicos para protección de penetración de sangre y fluidos
corporales.
4
Las personas que tosen pueden usar una máscara de cirugía o de procedimiento. Sin embargo, sólo
máscaras de procedimiento vienen ambas en tamaños para adultos y niños.
S4-5
B. Manejo de pacientes infectados
1. Rotulado para higiene respiratoria/tos
Se ha promovido la rotulación para advertir sobre una higiene respiratoria/tos como una
estrategia para contener virus respiratorios en la fuente y para limitar su diseminación en áreas
en donde los pacientes infectados pueden estar esperando asistencia médica (por ejemplo, el
consultorio de un médico, departamentos de emergencia) (ver S4-IV.B.2).
No se ha estudiado sistemáticamente el impacto que tiene el hecho de portar una máscara
cuando un paciente tose o estornuda o para contener las secreciones respiratorias o en la
transmisión de infecciones respiratorias. En teoría, sin embargo, cualquier medida que limite la
dispersión de gotículas respiratorias debe reducir la oportunidad para transmisión.
El portar una máscara puede ser difícil en algunos escenarios, por ejemplo, pediatría, en cuyo
caso el énfasis debe ser en higiene de tos.
Los elementos de la etiqueta respiratoria de higiene/tos incluyen:

Educación del personal de cuidado de salud, pacientes y visitantes en la importancia de
contener secreciones respiratorias para ayudar a prevenir la transmisión de la influenza
y otros virus respiratorios

Signos puestos en lenguaje apropiado a las poblaciones junto con instructivos a los
pacientes y a los familiares acompañantes o amigos para reportar inmediatamente
síntomas de infección respiratoria tal y como se dirija

Medidas en las fuentes (por ejemplo, cubriendo la boca/nariz cuando tosa y botar los
pañuelos usados usando máscaras en la persona que tose cuando puedan ser tolerados
y cuando sea apropiado)

Higiene de manos luego del contacto con secreciones respiratorias, y

Separación en cuanto al espacio, idealmente más de tres pies con infecciones
respiratorias en áreas de espera comunes cuando sea posible.
S4-10
2. Precauciones en relación con gotículas y localización del paciente
Pacientes con influenza conocida o sospechada deben ser catalogados bajo precauciones por
infección con gotículas por un mínimo de cinco días desde que aparezcan los síntomas. Dado
que pacientes inmunocomprometidos pueden albergar el virus por períodos más largos, deben
ser ubicados bajo precauciones en relación con infecciones con gotículas por la duración de su
enfermedad. El personal de salud debe portar el EPP apropiado (ver S4-IV.C). La localización
de pacientes variará dependiendo de la institución de salud (ver guías específicas de
establecimientos).
Si el virus pandémico se asocia con diarrea, debe haber precauciones de contacto adicionales
(por ejemplo, gorros y guantes para contacto con el paciente).
Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades ((Center of Disease Control (CDC))
actualizará estas recomendaciones si se presentan cambios en el patrón anticipado de
transmisión (www.cdc.gov/flu).
C. Prácticas de control de infección para el personal de salud
Las prácticas de control de infección para la influenza pandémica son las mismas que para
otros virus de influenza humana e involucran principalmente la aplicación de precauciones
estándar por infección por gotículas (Tabla 1) durante el cuidado del paciente en centros de
atención médica (por ejemplo hospitales, casas de cuidado, oficinas de pacientes externos,
vehículos de transporte de emergencia). Esta guía también aplica al personal de salud que
realiza visitas domiciliarías. Durante una pandemia, las condiciones que pueden afectar el
control de infección pueden incluir escasez de medicamentos antivirales, eficacia reducida de la
vacuna, virulencia incrementada de la cadena de influenza, escasez de habitaciones para un
solo paciente y escasez de equipo de protección personal. Estos asuntos pueden necesitar
cambios en las prácticas estándar para el control de infecciones por influenza. Los CDC
proporcionarán guía de control de infecciones actualizada como las circunstancias dicten. Se
proporciona una Guía adicional para miembros de familia que proporcionan cuidado en casa
(S4-IV.G) y para uso en escenarios públicos (por ejemplo, escuelas y sitios de trabajo) en
donde la gente con influenza pandémica puede ser encontrada (S4-V y S4-VI).
S4-5
1. Equipo de protección personal
a) EPP para precauciones por infecciones estándar y por gotículas
El EPP se usa para prevenir el contacto directo con el virus de influenza pandémica. El EPP
que puede ser usado para cuidar al paciente incluye máscaras de procedimiento o quirúrgicas,
como se recomienda para las precauciones en relación con gotículas, y guantes y gorros, como
se recomienda para precauciones estándar (Tabla 1). Se pueden indicar algunas precauciones
adicionales durante procedimientos de generación de aerosol (ver abajo).
Ver información
sobre la selección y uso de EPP en www.cdc.gov/ncidod/hip/isolat/isolat.htm/.

Máscaras (quirúrgicas o de procedimiento)

Usar una máscara cuando se entra a la habitación de un paciente. Una máscara debe
ser usada sólo una vez y luego se debe desechar. Si los pacientes con influenza
pandémica son ubicados en un área común o en varios sitios en una unidad de
enfermería, y múltiples pacientes deben ser visitados en un período de tiempo corto,
puede ser práctico usar una máscara por la duración de la actividad; sin embargo otros
EPP (por ejemplo guantes, gorro) deben ser removidos entre cada control con pacientes
y posteriormente llevar a cabo higiene de manos.

Cambiar máscaras cuando se pongan húmedas.

No deje las máscaras bailando alrededor del cuello.

Al tocar o botar una máscara usada, lávese las manos.

Guantes.

Debe ser usado un par simple de guantes en el cuidado de pacientes cuando ha habido
contacto con sangre y fluidos corporales, incluyendo la duración del contacto manual
con secreciones respiratorias (por ej. al proporcionar cuidado oral, manejando tejidos
sucios). Los guantes hechos de látex, vinilo, nitrilo u otros materiales sintéticos son
apropiados para este propósito; si es posible debe haber disponibilidad de guantes que
no tengan látex para los trabajadores de salud que tienen alergia al látex.

Los guantes deben cuadrar cómodamente en quien los usa.

Remueva y bote los guantes luego de usados en un paciente; no lave los guantes para
re-uso subsecuente.

Si hay escasez de guantes (por ejemplo, la demanda durante una pandemia puede
exceder la oferta), es necesario establecer prioridades para el uso de guantes. En esta
circunstancia, reserve guantes para situaciones en donde hay una probabilidad de que
S4-12
haya contacto ambiental con la sangre o con los fluidos corporales del paciente
incluyendo la aspiración.

Use otras barreras (por ej. toallas de papel desechables, servilletas de papel). La higiene
de manos debe ser fuertemente aumentada en esta situación.

Gorros

Colóquese un gorro de aislamiento si se anticipa que los vestidos o uniformes se pueden
manchar o ensuciar con sangre o fluidos corporales, incluyendo las secreciones
respiratorias. La mayoría de interacciones con el paciente no requieren el uso de gorros.
Sin embargo procedimientos tales como intubación y actividades que implican tener al
paciente cercano (por ejemplo, en escenarios pediátricos) son ejemplos de cuándo un
gorro se necesita cuando se cuidan pacientes con influenza pandémica.

Un gorro desechable hecho de fibra sintética o un gorro lavable puede ser usado.

Asegúrese de que los gorros son de la talla correcta para cubrir el área a ser protegida.

Los guantes deben ser usados solamente una vez y después puestos en un receptáculo
de la basura o de la lavandería, lo que sea apropiado, y posteriormente se debe
proceder al lavado de manos.

Si los guantes están escasos (por ej., la demanda durante una pandemia puede exceder
la oferta) se deben establecer prioridades para su uso. En esta circunstancia, al
fortalecer las situaciones en que éstos se pueden necesitarse puede reducir los
volúmenes usados. Alternativamente, otros cubrimientos (por ejemplo gorros de
pacientes) pueden ser usados. Es dudoso que delantales desechables puedan
proporcionar la protección deseada en las circunstancias donde los gorros se requieren
para prevenir el contacto con el virus de la influenza y por ende deben ser evitados. No
hay información disponible en la cual basar una recomendación para re-usar un gorro de
aislamiento en el mismo paciente. Para evitar posible contaminación, es prudente limitar
esta práctica.

Gafas o escudo para la cara.
En general no es necesario usar gafas o un escudo para la cara para contacto rutinario
con los pacientes con influenza pandémica. Si existe la probabilidad de sprays o
derrames de material infeccioso se puede usar gafas o el escudo facial tal y como se
recomienda para precauciones estándar. Refiérase a información adicional relacionada
con
el
uso
de
protección
ocular
para
el
control
de
infecciones
en
http://www.cdc.gov/niosh/topics/eye/eye-infectious.html.
S4-5
a) EPP para circunstancias especiales
 El EPP para procedimientos de generación de aerosol
Durante los procedimientos que pueden generar aerosoles de pequeñas partículas de
secreciones respiratorias (por ejemplo intubación endocraneal, tratamiento con
nebulizadores, broncoscopia, aspiración), el personal de salud debe usar guantes, gorro,
protección cara/ojos, y un respirador N95 u otro respirador particular apropiado. Los
respiradores deben ser usados dentro del contexto de un programa de protección
respiratoria que incluya prueba de capacidad, autorización médica y entrenamiento. Si
es posible y práctico, el uso de un cuarto de aislamiento de aerosol puede ser
considerado cuando se lleven a cabo procedimientos de generación de aerosol.

EPP para manejar la influenza pandémica con transmisibilidad incrementada
Se puede considerar el hecho de incrementar las precauciones de vía aérea, incluyendo
protección respiratoria (una pieza filtrante respiratoria de cara N95 u otro respirador
apropiado particular) para cadenas de influenza que muestren incremento de la
transmisibilidad durante las fases iniciales de un brote de una cadena nueva o
emergente de influenza, y cuando se determine por otros factores tales como
vacunación/status de inmunidad de personal y disponibilidad de anti-virales. En la
medida en que las características epidemiológicas del virus pandémico se definan más
claramente, los CDC proporcionarán guía actualizada de control de infecciones, tal y
como se requiera.

Precauciones para las fases iniciales de una pandemia
En una etapa temprana de una pandemia, puede no ser claro que un paciente con una
enfermedad respiratoria severa tenga influenza pandémica. Por ende se deben
implementar precauciones consistentes con todas las posibles etiologías, incluyendo
que un agente infeccioso nuevo emerja. Ello puede implicar el uso combinado de
precauciones de vía aérea y de contacto adicional a precauciones estándar, hasta tanto
se establezca un diagnóstico.
b) Cómo cuidar pacientes con influenza pandémica
El personal de salud debe estar particularmente alerta para evitar:

Tocar sus ojos, nariz o boca con manos contaminadas (con guantes o sin guantes).
Localización cuidadosa de EPP antes de contacto con el paciente ayudará a evitar la
necesidad de hacer ajustes de EPP y riesgo de auto-contaminación durante el uso.
S4-14
Remoción
cuidadosa
de
EPP
es
también
importante.
(Ver
también
http://www.cdc.gov/ncidod/hip/EPP/default.htm)

La contaminación de superficies ambientales que no estén directamente relacionadas
con el cuidado del paciente (chapas de las puertas, interruptores de luz).
2. Higiene de Manos
La higiene de manos ha sido citada tradicionalmente como la única práctica más importante
para reducir la transmisión de agentes infecciosos en servicios de atención médica (ver
http://www.cdc.gov/handhygiene/pressrelease.htm) y es un elemento esencial de precaución
estándar. El término “higiene de manos” incluye tanto lavado de manos con jabón sencillo o
antimicrobial y agua y el uso de productos de alcohol (geles, rinses, espumas) que contengan
un emoliente que no requiere el uso de agua.

Si las manos están visiblemente sucias o contaminadas con secreciones respiratorias,
lave las manos con jabón (sea o no anti-microbiano) y agua.

En caso que haya una suciedad visible de las manos, productos con base de alcohol
aprobados para desinfección de manos se prefieren sobre jabón antimicrobiano y agua
porque tienen mayor actividad microbiocidal reduciendo la resequedad de la piel y
siendo fácil de usar.

Siempre lleve a cabo higiene de manos cuando toque a pacientes y luego de remover el
EPP.

Asegúrese de que los recursos para facilitar el lavado de manos (por ejemplo lavamanos
con agua caliente y fría, jabón sencillo o anti-microbial, toallas de papel desechables) y
desinfección de manos (por ejemplo productos de alcohol) estén disponibles en áreas en
las que el cuidado del paciente tiene lugar. Para guía adicional sobre higiene de manos
ver http://www.cdc.gov/handhygiene/.
3. Disposición del Desperdicios Sólidos
Se recomiendan precauciones estándar para botar desperdicios sólidos (médico y no médico)
que pueda ser contaminado con un virus de influenza pandémica:

Contenga y disponga desperdicio médico contaminado de acuerdo con el procedimiento
específico de la institución y/o con regulaciones estatales o locales para el manejo y
disposición de desperdicio médico, incluyendo agujas usadas y otros materiales
punzantes.
S4-5

Descarte como desperdicio rutinario el suministro para el cuidado del paciente que no es
probable que se contamine (por ejemplo, envoltorios de papel)

Use guantes desechables cuando maneje los desperdicios. Lave sus manos luego de
remover los guantes.
4.
Tendidos de Cama y Ropa
Se recomiendan precauciones estándar para sábanas y ropas que pueden estar contaminadas
con secreciones respiratorias de pacientes con influenza pandémica.

Ubique sábanas sucias en una bolsa de lavandería dentro del cuarto del paciente.
Coloque las sábanas de manera que impida que la bolsa de ropa se abra o explote
durante el transporte y mientras se encuentra en el área de ropa sucia.

Use guantes y gorro cuando manipule linos sucios y lavandería (por ejemplo, al tender la
cama, toallas, vestidos) como precauciones estándar. No agite o de otra manera
manipule linos y ropas de manera que pueda crear la oportunidad para la transmisión de
enfermedad o contaminar el ambiente.

Use guantes para transportar linos empacados y ropas.

Lávese las manos luego de remover los guantes que han estado en contacto con sucios
linos y ropas

Lave y seque linos de acuerdo con estándares rutinarios y procedimientos
(www.cdc.gov/ncidod/hip/enviro/guide.htm)
5. Platos y Utensilios de Comida
Se recomiendan precauciones estándar para manipular platos y utensilios de comida usados
por un paciente con influenza pandémica conocida o posible.

Lave platos y utensilios re-usables en un lavaplatos con la temperatura de agua
recomendada (www.cdc.gov/ncidod/hip/enviro/guide.htm)

Platos desechables y utensilios (por ejemplo lo usado en un sitio de cuidado alternativo
establecido por grandes números de pacientes) deben ser descartados con otros
desperdicios en general.

.
S4-16
Use guantes cuando manipule bandejas de pacientes, platos y utensilios
6. Equipo para el cuidado del paciente
Siga prácticas estándar para manipular y reprocesar equipo usado para el cuidado del paciente,
incluyendo equipos médicos.

Use guantes cuando se manipule y transporte equipo usado en el cuidado del paciente.

Limpie equipo sucio con un desinfectante de hospital aprobado por la EPA antes de
removerlo de la habitación del paciente.

Siga las recomendaciones actuales para limpieza y desinfección o esterilización de
equipo re utilizable para cuidado de pacientes

Limpie superficies externas de equipo portátil para rayos X y otros procedimientos en la
habitación del paciente con un desinfectante de hospital aprobado por la EPA hasta la
remoción de la habitación del paciente.
7. Limpieza ambiental y desinfección
La limpieza y desinfección de las superficies ambientales son componentes importantes de
control de infecciones rutinarios en los centros de salud. La limpieza ambiental y la desinfección
para la influenza pandémica siguen los mismos principios usados en los escenarios de cuidado
de salud.
a) Limpieza y desinfección de habitaciones ocupadas por pacientes (Ver:
www.cdc.gov/ncidod/hip/enviro/Enviro_guide_03.pdf)

Use guantes de acuerdo con las políticas de los centros de salud en cuanto a la
limpieza ambiental y porte una máscara quirúrgica de acuerdo con precauciones por
infección por gotículas. Los gorros no son necesarios cuando se efectúe limpieza
rutinaria de una habitación de un paciente con influenza.

Mantenga las áreas alrededor del paciente libres de suministros innecesarios y equipo
para facilitar la limpieza diaria.

Use cualquier desinfectante-detergente de hospital registrado con la EPA. Siga las
recomendaciones del fabricante para uso-dilución (por ejemplo, concentración), tiempo
de contacto, y cuidado en manipulación.

Siga los procedimientos del centro de salud en cuanto a la limpieza regular de
habitaciones ocupadas por pacientes. Dé atención especial a superficies frecuentemente
tocadas (por ejemplo barandas de cama, lados de la cama y mesas de cama, controles
de TV, botones de llamada, teléfonos, superficies lavatorios incluyendo las barras de
S4-5
empuje y seguridad, chapas, cómodas, superficies de ventilador) en adición a pisos y
otras superficies horizontales.

Limpie y desinfecte manchas de sangre y fluidos corporales de acuerdo con
recomendaciones actuales para aislamiento.
Precauciones (www.cdc.gov/ncidod/hip/ISOLAT/Isolat.htm)
b) Limpieza y desinfección luego de la salida del paciente o transferencia
 Siga los procedimientos estándar del centro de salud en cuanto a la limpieza post-salida
del paciente de un cuarto de aislamiento.

Limpie y desinfecte todas las superficies que estuvieron en contacto con el paciente o
que se han contaminado durante el cuidado del paciente. No se requiere tratamiento
especial para cortinas de las ventanas, techos y paredes a menos que haya evidencia
de suciedad visible.

No rocé (por ejemplo niebla) con desinfectante habitaciones ocupadas o desocupadas.
Esto es potencialmente una práctica peligrosa que no ha probado ser benéfica en el
control de las enfermedades.
8. Cuidado Post-Mortem
Siga las prácticas estándar en cuanto al lugar donde se encuentre el fallecido. Las prácticas
deben incluir precauciones estándar para contacto con sangre y fluidos corporales.
9. Especimenes de Laboratorio y Prácticas
Siga las prácticas estándar del centro de salud y del laboratorio para recoger, manipular y
procesar los especimenes de laboratorio.
D. Asuntos de Salud Ocupacional
El personal encargado del cuidado de salud está en riesgo de influenza pandémica a través de
la exposición comunitaria y relacionada con salud. Una vez la influenza pandémica ha
alcanzado la comunidad, el centro de salud debe implementar sistemas para monitorear la
enfermedad en el equipo de trabajo de la instalación y manejar aquellos con síntomas o
enfermos.

Implementar un sistema para educar al personal sobre los asuntos de salud ocupacional
relacionados con influenza pandémica.
S4-18

Valore a todo el personal en lo referente a síntomas parecidos a la influenza antes de
que lleguen a desempeñar sus funciones. El personal sintomático debe ser enviado a
casa hasta que estén físicamente listos para retornar a sus funciones.

El personal de cuidado de salud que se ha recobrado de influenza pandémica debe
desarrollar anticuerpos contra infección futura con el mismo virus, y por ende debe ser
priorizado para el cuidado de pacientes con influenza pandémica activa y sus
complicaciones. Estos trabajadores deben estar listos para tratar pacientes que están en
riesgo de complicaciones serias por influenza (pacientes de transplante y neonatos).

Personal que tiene alto riesgo de complicaciones por influenza pandémica (por ejemplo,
mujeres embarazadas, personas inmuno-comprometidas) deben ser informadas sobre
sus riesgos médicos y les debe ser ofrecida una asignación de trabajo alternativa fuera
del cuidado de pacientes con influenza, o considerados para permisos de ausencia
hasta que la pandemia de influenza hayan amainado.
E. Reducción de la exposición de personas en alto riesgo por
complicación de influenza
Personas que están bien, pero con alto riesgo de influenza o sus complicaciones (por ejemplo
personas con enfermedades subyacentes) deben ser instruidas para evitar contacto innecesario
con las instalaciones de atención médica que tratan pacientes con influenza pandémica (por
ejemplo, no visite pacientes, posponga cuidado médico no esencial).
F. Establecimiento de guías específicas por parte de tratantes
Todas las entidades tratantes deben seguir la guía de control de infecciones de S4-IV.A-E antes
indicadas.
La siguiente guía busca tratar asuntos específicos de control de infección que
también deben ser considerados.
1. Hospitales
a) Detección de personas que entran en la instalación y que pueden tener influenza pandémica
 Alertas post-visuales (en lenguajes apropiados) a la entrada de las instalación es de
pacientes externos (por ejemplo departamentos de emergencia, clínicas de pacientes
externos) que instruyan a las personas con síntomas respiratorios (por ejemplo
pacientes, personas que las acompañan) para:
 Informar la recepción y al personal de cuidado de salud cuando se registran primero
para el cuidado y
S4-5
 Llevar a cabo el rotulado de higiene/tos (ver
www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/resphygiene.htm)
Muestras de alerta visual están disponibles en el website de CDC sobre SARS (ver
www.cdc.gov/ncidod/hip/INFECT/Respiratory/Poster.pdf
 Pacientes de triade que llamen para citas médicas por síntomas de influenza.
 No motivar visitas innecesarias a instalación es médicas.
 Instruir a los pacientes sintomáticos en medidas de control de infección para limitar la
transmisión en casa y cuando se viaje a citas médicas necesarias.
En la medida en que la escala de la pandemia crezca localmente, considere establecer un área
de triage para personas que presenten síntomas de infección respiratoria. Ya que no todo
paciente que presente síntomas tendrá influenza pandémica, las medidas para el control de la
infección serán importantes en prevenir mayor diseminación.

Durante el pico de la pandemia, los departamentos de emergencia y las oficinas de
pacientes externos estarán abrumados con pacientes que buscan tratamiento. Un
“funcionario de triage” podrá ser útil para manejar el flujo de pacientes, incluyendo
posponer pacientes que no requieren cuidado de emergencia.

Designe áreas de espera separadas para pacientes que tengan síntomas similares a los
de la influenza. Si esto no se puede prever, el área de espera debe ser establecida para
permitir a los pacientes con síntomas respiratorios a sentarse tan lejos como sea posible
(al menos tres pies) de los otros pacientes.
b)
Medidas de “control de fuentes” para limitar la diseminación del virus de influenza por
secreciones respiratorias

Colocar signos que promuevan el rotulado de “respiración/tos” en áreas comunes
(por ejemplo elevadores, áreas de espera, cafeterías, lavatorios) que puedan servir
como recordatorios para todas las personas en centros de atención médica Los
signos deben instruir a las personas para:

Cubrir la nariz/boca cuando se tosa o se estornude

Use pañuelos para contener las secreciones respiratorias

Botar los pañuelos en el receptáculo de desperdicios más cercano luego del uso

Lavar las manos luego del contacto con secreciones respiratorias
Los ejemplares de alertas visuales están disponibles en el website de CDC sobre
SARS para:
http://www.cdc.gov/ncidod/hip/INFECT/RespiratoryPoster.pdf
S4-20

Facilitar la adherencia a etiqueta respiratoria de higiene y tos asegurando la
disponibilidad de materiales en áreas de espera para pacientes y visitantes.

Proporcionar pañuelos y receptáculos de no tocar (por ejemplo contenedores de basura
con operadores de pedal o container de desperdicios sin cubrir) para disposición de
pañuelos usados.

Proporcionar dispensadores convenientemente localizados de gel con base de alcohol.

Proporcionar jabón y toallas desechables para lavado de manos en donde los
lavamanos estén disponibles.

Promover el uso de máscaras y separación espacial por personas con síntomas de
influenza.

Ofrecer y motivar el uso de máscaras de cirugía (por ejemplo con sostenes para el oído)
o de procedimiento (con lazos o elásticos) por parte de personas sintomáticas para
limitar la dispersión de gotículas respiratorias.

Motivar a personas que tosen a que se sienten tan lejos como sea posible (al menos tres
pies) de otras personas en sitios de espera comunes.
c)
Hospitalización de pacientes con influenza pandémica
 Ubicación de pacientes

Limitar la admisión de pacientes con influenza a aquellos con complicaciones severas de
influenza que no pueden ser cuidados fuera del hospital.

Admitir pacientes a una habitación para un solo paciente o a un área designada para
cohorte de pacientes con influenza.

Cohortes

Unidades designadas o áreas de los centros médicos deben ser usadas para pacientes
de cohorte con influenza pandémica.5 Durante una pandemia, otros virus respiratorios
(por ejemplo influenza no pandémica, virus respiratorio sincitial, virus de parainfluenza)
pueda estar circulando concurrentemente en la comunidad. Por ende, para prevenir la
transmisión cruzada de los virus respiratorios cuando quiera que sea posible asigna sólo
pacientes con influencia pandémica confirmada al mismo cuarto. En el pico de una
pandemia, los tests de laboratorio para confirmar la influenza pandémica es probable
que se limiten, en cuyo caso la cohorte debe estar basada en tener síntomas
consistentes con influenza pandémica.
5
Durante las fases iniciales de una pandemia, la confirmación de laboratorio de infección por influenza se
recomienda cuando sea posible antes de pacientes en cohorte.
S4-5

Personal (clínico y no clínico) asignado a la unidad de pacientes de cohorte para
pacientes con influenza pandémica no debe “flotar” o de otra forma ser asignada a otras
áreas de cuidado del paciente. El número de personal que entra al área de cohorte debe
limitarse a aquellos necesarios a otras unidades de cuidado del paciente. El número de
personal que entra al área de cohorte debe limitarse a aquel necesario para el cuidado
del paciente y apoyo.

Personal asignado para unidades de cuidado de pacientes en cohorte debe estar atento
de que pacientes con influenza pandémica pueden estar concurrentemente infectados o
colonizados con otros organismos patogénicos (por ejemplo, Staphylococcus aureus,
Clostridium difficile) y deben adherir a las prácticas de control de infección (por ejemplo,
higiene de manos, cambiar guantes entre contactos con pacientes) usadas
rutinariamente y como parte de precauciones estándar para prevenir la transmisión
nosocomial.

Implementar oportunamente el brote local dado el alto volumen de pacientes durante
una pandemia

Transportar e pacientes

Limitar el movimiento de pacientes y transporte fuera del área de aislamiento para
propósitos necesariamente médicos

Considerar tener equipo de rayos-x disponible en áreas designadas para cohorte de
pacientes con influenza

Asegurar que el paciente porte una máscara de procedimiento o quirúrgica, si el
transporte o movimiento es necesario. Si la máscara no puede ser tolerada (por ejemplo
debido a la edad del paciente o a un status de respiración que se deteriora) aplique las
medidas más prácticas para contener las secreciones respiratorias. Los pacientes deben
llevar a cabo lavado de manos antes de dejar el cuarto.

Evaluar que los visitantes no tengan signos y síntomas de influenza antes de que entren
al centro de salud y excluya a las personas que son sintomáticas.

Asumir que los miembros de la familia que acompañan a los pacientes con síntomas
similares a la influenza han sido expuestos a la influenza y deben usar máscaras.

Limitar los visitantes a personas que son necesarias para el bienestar emocional del
paciente y su cuidado.

Instruir a los visitantes a que usen máscaras de procedimiento o quirúrgicas mientras se
encuentran en la habitación del paciente.

S4-22
Instruir a los visitantes en prácticas de lavado de manos.
d)
Control de transmisión de influenza pandémica nosocomial
 Una vez los pacientes con influenza pandémica han sido admitidos en el hospital, la
vigilancia nosocomial debe ser elevada para evidenciar la transmisión a otros pacientes
y personal de cuidado de salud (una vez la influenza pandémica está firmemente
establecida en una comunidad esto puede no ser previsible o necesaria).

Si se detecta la transmisión nosocomial limitada (por ejemplo si ha ocurrido en uno o dos
unidades de cuidado de paciente, las medidas de control apropiadas deben ser
implementadas. Esto puede incluir:

Cohorte de pacientes y personal en las unidades afectadas.

Restricción de nuevas admisiones (excepto para otros pacientes de influenza
pandémica) a la (s) unidad (es) afectadas

Restricción de visitantes a la (s) unidad (es) afectadas a aquellos que son esenciales
para el cuidado del paciente y soporte

Si ocurre transmisión extendida nosocomial, puede ser necesario que se implementen
controles a nivel hospitalario y puede incluir
o
Restricción de personas no esenciales y
o
Parar las admisiones no relacionadas a influenza pandémica y suspender las
cirugías electivas.
2. Asilo de Ancianos y otras Instituciones Residenciales para Ancianos
Los residentes de centros de atención médica y otras instalaciones residenciales para ancianos
tendrán un riesgo particular de transmisión de influenza pandémica y complicaciones de
enfermedades. La influenza pandémica puede ser introducida a través de personal de la
institución y visitantes; una vez el virus de influenza pandémica entra a dichas instalaciones, el
control de su dispersión puede ser problemático. Por ende, tan pronto como la influenza
pandémica haya sido detectada en la región, los centros de atención médica y otras
instalaciones residenciales deben implementar medidas agresivas para prevenir la introducción
del virus.
a)
Prevención o demora de entrada del virus de la influenza pandémica en los centros de
salud
 Control de visitantes

Coloque alertas visuales (en lenguaje apropiado) a la entrada de la instalación
restringiendo la entrada a personas que no han estado expuestas o que tienen
síntomas de influenza pandémica.
S4-5

Exija las restricciones de visitantes evaluando al personal para evaluar verbal y
visualmente a los visitantes por síntomas respiratorios en los puntos de entrada a la
instalación.

Facilite un número de teléfono en donde las personas puedan llamar para
información sobre medidas usadas para prevenir la introducción de influenza
pandémica

Control de personal

Implementación de un sistema para revisar a todo el personal para síntomas
similares a la influenza antes de que vengan a cumplir sus deberes.
b)
Monitoreo de pacientes por influencia pandémica e institución de medidas de control
apropiadas. A pesar de esfuerzos agresivos para prevenir la introducción de virus de
influenza pandémica, las personas en las etapas tempranas de la influenza pandémica
podrían remitirse a los centros de servicio médico. Los residentes que se retornan del
hospital, visita de pacientes externos o visitas de familia podrían también introducir el virus.
c)
Detección temprana de la presencia de influenza pandémica en un servicio médico es vital
para asegurar la implementación oportuna de medidas de control de infección.

Cuando más oportuno se determine el progreso de la pandemia en la región,
incremente la vigilancia de los residentes en cuanto a síntomas parecidos a la
influenza. Notifique al departamento estatal o local de salud si se sospecha de un caso.

Si los síntomas de influenza pandémica son aparentes (ver Suplemento 5), implemente
precauciones en relación con infección por gotículas para el residente y para los
compañeros de cuarto, en espera de confirmación de influenza pandémica. Los
pacientes y los compañeros de cuarto no deben ser separados o movidos fuera de sus
cuartos a menos que sea médicamente necesario. Una vez un paciente ha sido
diagnosticado con influenza pandémica, los compañeros de cuarto deben ser tratados
como cohorte expuesta.

Los residentes de cohorte y el personal en unidades con casos conocidos o
sospechados de influenza pandémica.

Limite el movimiento dentro del centro (por ejemplo cierre temporalmente el comedor y
sirva las comidas en las unidades de enfermería, y cancele las actividades
recreacionales y sociales).
S4-24
3. Cuidado Pre-hospitalario (servicios de emergencia médica)
Los pacientes con influenza pandémica severa o complicaciones de la enfermedad requieren
probablemente transporte de emergencia para síntomas de influenza.
La siguiente información se ha diseñado para proteger al personal de EMS durante el
transporte.

Evalúe a pacientes que requieren transporte de emergencia por síntomas de influenza

Siga las precauciones estándar y de gotículas cuando transporte pacientes sintomáticos

Considere el uso rutinario de máscaras quirúrgicas o de procedimiento para el transporte
de todo paciente cuando la influenza pandémica se encuentra en la comunidad.

Si es posible, ubique una máscara de procedimiento o quirúrgica en el paciente para
contener los gotículas expulsados durante la tos. Si esto no es posible (por ejemplo si
adicionalmente comprometiera status respiratorio, difícil para que lo use el paciente),
hacer que el paciente se cubra la boca/nariz con pañal cuando tosa, o use la alternativa
más práctica para contener las secreciones respiratorias.

La entrega del oxígeno con una máscara de no-re-respiración puede ser usada para
proveer oxígeno durante el transporte. Si se necesitare, ventilación de presión positiva
deben ser llevada a cabo usando una máscara de resucitación de bolsa-válvula.

A menos que sea necesario para mantener la vida, procedimientos de generación de
aerosol (por ejemplo ventilación mecánica) debe ser evitado durante cuidado prehospitalario.

Optimice la ventilación del vehículo para incrementar el volumen de intercambio de aire
durante el transporte. Cuando sea posible, use vehículos que tengan compartimientos
separados para el conductor y para el paciente que puedan proporcionar ventilación
separada para cada área.

Notifique al centro que admitirá al paciente con posible influenza pandémica que está
siendo transportado.

Siga procedimientos operativos estándar para la limpieza rutinaria del vehículo de
emergencia y equipo re-usable para el cuidado del paciente.
4. Servicios de Cuidado de Salud en Casa
El cuidado en casa incluye servicios de salud y rehabilitación llevados en casa por
proveedores de servicios de salud, hospicios, proveedores de equipos médicos durables,
servicios de terapias de infusión y cuidado personal y personal de soporte de servicios. El
S4-5
alcance de servicios cubre desde asistencia con actividades de vida diaria y terapia física y
ocupacional para cuidado de lesiones, terapia de infusión y diálisis ambulatoria crónica
peritoneal (CAPD).
La comunicación entre los proveedores de cuidado de salud en casa y los pacientes o los
miembros de familia es esencial para asegurar que ese personal está apropiadamente
protegido.
Cuando la influenza pandémica se encuentra en la comunidad, las agencias de cuidado en
casa deben considerar contactar a los pacientes antes de la visita en la casa para
determinar si las personas en el hogar tienen una enfermedad similar a la influenza.

Si los pacientes con influenza pandémica se encuentran en casa, considere:

Posponga servicios no esenciales

Asigne proveedores que no tengan un riesgo por complicaciones de influenza
pandémica para cuidar estos pacientes

Los proveedores de salud en casa que entran a las casas en donde hay una persona
con una enfermedad similar a la influenza sigan las recomendaciones para
precauciones estándar y gotículas descritas arriba. El juicio profesional debe ser
usado en determinar si debe usarse una máscara de procedimiento o quirúrgica a la
entrada en casa o sólo para interacciones con pacientes.
Factores a considerar incluyen la posibilidad de que otros en el hogar puedan ser
infecciosos y hasta dónde el paciente está deambulando en casa.
5. Consultorios para Consulta Externa
Pacientes con síntomas de no emergencia de una enfermedad parecida a la influenza pueden
buscar cuidado de su profesional médico. La implementación de medidas de control de
infección cuando estos pacientes se presentan ayudará a prevenir la exposición entre otros
pacientes y personal clínico y no clínico.
a)
Detección de pacientes con influenza pandémica posible
 Coloque alertas visuales (en lenguaje apropiado) a la entrada de consultorios de
pacientes externos instruyendo a las personas con síntomas respiratorios (por ejemplo
pacientes, personas que lo acompañan) a:

S4-26
Informe a la recepción y el personal médico cuando sean admitidos

Practique el rotulado de etiqueta de higiene respiratoria/tos (ver
www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/resphygiene.htm)
Alertas visuales simples pueden encontrarse en el website de CDC sobre SARS:
http://www.cdc.gov/ncidod/hip/INFECT/RespiratoryPoster.pdf

Pacientes en Triage que llaman por citas médicas debidas a síntomas de influenza:

Desmotive visitas innecesarias a las instalación es médicas

Instruya a los pacientes sintomáticos en cuanto a medidas de control de infecciones
para limitar la transmisión en casa y cuando se viaje a citas médicas necesarias.
b)
Medidas de “control en la fuente”
 Coloque signos que promuevan la etiqueta en tosido en áreas comunes (por ejemplo
elevadores, áreas de espera, cafeterías, lavatorios) en donde ellas puedan servir como
recordatorios a todas las personas en la instalación de salud. Los signos deben instruir
a las personas para:

Cubra a nariz/boca cuando tosan o estornuden

Use pañuelos para contener las secreciones respiratorias

Disponga de los pañuelos en el receptáculo de desperdicios más cercano luego del uso

Lávese las manos luego del contacto con secreciones respiratorias

Facilite la adherencia a etiqueta de higiene respiratoria/tos. Asegúrese de la
disponibilidad de materiales en las áreas de espera común para pacientes y visitantes.

Proporcione pañuelos y receptáculos de no-tocar (por ejemplo contenedores de basura
operados por pedal o container no cubierto de basura para disposición de pañuelos
usados).

Proporcione dispensadores convenientemente localizados de gel con base de alcohol.

Proporcione jabón y toallas desechables para lavado de manos en donde los lavamanos
estén disponibles.

Promueva el uso de máscaras y separación espacial por personas con síntomas de
influenza.

Promueve el uso de máscaras de cirugía (por ejemplo con sostenes para el oído) o de
procedimiento (con lazos o elásticos) por parte de personas sintomáticas para limitar la
dispersión de gotículas respiratorios.

Motive a personas que tosen a que se sienten tan lejos como sea posible (al menos tres
pies) de otras personas en sitios de espera comunes.
S4-5
c)
Ubicación de los pacientes
 Cuando sea posible, designe áreas de espera común para pacientes con síntomas de
influenza pandémica. Ubique signos indicando las áreas de espera común.

Ubique pacientes sintomáticos en un cuarto de evaluación tan pronto como sea posible
para limitar su tiempo en áreas de espera común.
6.
Otros Escenarios Ambulatorios
Una gran variedad de escenarios ambulatorios proporcionan servicios de cuidado de salud
crónicos (por ejemplo unidades de hemodiálisis) y episódicas (centros de cirugía "freestanding,"
consultorios dentales). Cuando la influenza pandémica está en la región, estas instalación es
deben implementar medidas de control similares a aquellas recomendadas para consultorios de
médicos de pacientes externos. Otras estrategias de control de infecciones que pueden ser
utilizadas incluyen:

Valoración de pacientes por enfermedades similares a la influenza por teléfono o antes
de venir a la instalación
y reprogramar citas para aquellos cuyo cuidado no es
emergencia

Cancelación de todos los servicios de no emergencia cuando hay influenza pandémica
en la comunidad
G. Cuidado de pacientes con influenza pandémica en casa
La mayoría de pacientes con influenza pandémica podrán permanecer en sus casas durante el
curso de su enfermedad y que puedan ser cuidados por otros miembros de la familia u otros
que vivan en el hogar. Cualquiera que resida en el hogar con un paciente que tenga influenza
durante el período de incubación y enfermedad están en riesgo de desarrollar influenza. Un
objetivo clave en este escenario es limitar la transmisión de la influenza pandémica dentro y
fuera de la casa. Cuando el cuidado se proporciona por un miembro del hogar, precauciones
básicas de control de la infección deben ser enfatizadas (por ejemplo, segregar al paciente
enfermo, higiene de manos). La infección dentro del hogar puede ser minimizada si una entidad
primaria que cuide es designada, idealmente alguien que no tenga una condición subyacente
que lo ubique en un riesgo aumentado de enfermedad de influenza. Aun cuando no ha habido
estudios que hayan evaluado el uso de máscaras en casa para reducir el riesgo de extensión
de la infección, el uso de máscaras de cirugía o de procedimiento por el paciente o por quien
proporciona el cuidado durante la interacción puede ser beneficioso.
S4-28
1. Manejo de pacientes con influenza
 Separe físicamente al paciente con influenza de personas sanas viviendo en la casa
tanto como sea posible.
 Los pacientes no deben dejar la casa durante el período cuando es más probable que
sea infeccioso para otros (por ejemplo 5 días luego del inicio de los síntomas). Cuando
el movimiento fuera de casa es necesario (por ejemplo para cuidado médico) el paciente
debe observar la etiqueta de tos (por ejemplo, cubrir la boca y la nariz cuando se tosa o
se estornude) y usar máscaras de procedimiento o cirugía si están disponibles.
2. Manejo de otras personas en casa

Personas que no han sido expuestas a influenza pandémica y que no son esenciales
para el cuidado del paciente o soporte no deben entrar en la casa mientras haya
personas enfermas con influenza pandémica.

Si personas no expuestas deben entrar en la casa, deben evitar contacto cercano con el
paciente.

Las personas que viven en la casa con el paciente que tiene influenza pandémica deben
limitar el contacto con el paciente en la medida de lo posible; considere designar una
persona como el principal responsable del cuidado.

Los miembros del hogar deben monitorear cercanamente el desarrollo de síntomas de
influenza y contactar una línea de teléfono o un responsable de cuidado si ocurren
síntomas.
3. Medidas de control de infecciones en casa

Todas las personas en el hogar deben seguir cuidadosamente las recomendaciones
para higiene de manos (por ejemplo lavado de manos con jabón y agua o uso de un gel
con alcohol) luego del contacto con el paciente con influenza o con el ambiente bajo el
cual se está proporcionando el cuidado.

Aun cuando no ha habido estudios que evalúen el uso de máscaras en casa para reducir
la extensión de la infección, el uso de máscaras quirúrgicas o de procedimiento por el
paciente y/o responsable del cuidado durante la interacción puede ser beneficioso. Usar
guantes y gorros no es recomendable para miembros del hogar que proporcionan
cuidado en casa.

Sucios platos y utensilios de comida deben ser lavados bien en un lavaplatos o a mano
con agua tibia y jabón.
La separación de los utensilios de comida para uso de un paciente con influenza no es
necesaria.
S4-5

Ropas pueden ser lavadas en una máquina de lavado estándar con agua tibia o fría. No
es necesario separar linos sucios y ropas usadas por un paciente con influenza de ropas
del hogar. Debe tenerse cuidado al manipular ropas sucias (por ejemplo, evite “abrazar”
la ropas) para evitar la contaminación. La higiene de manos debe llevarse a cabo luego
de manipular ropas sucias.

Pañuelos usados con el paciente deben ser ubicados en una bolsa y botados con otros
desperdicios del hogar. Considere ubicar una bolsa para este propósito al lado de la
cama.

Se debe observar la limpieza normal de las superficies ambientales en el hogar debe ser
observada.
H. Cuidado para pacientes con influenza pandémica en sitios
alternativos
Si una influenza pandémica termina en enfermedad grave que abruma la capacidad de recursos
existentes, puede ser necesario para proporcionar cuidado en sitios alternativos (por ejemplo,
escuelas, auditorios, centros de conferencias, hoteles). Planes existentes “todo-riesgo” han
designado sitios para estos propósitos. Los mismos principios de control de infección aplican en
estos escenarios como en otros escenarios de cuidado de salud. La planeación cuidadosa es
necesaria para asegurarse de que los recursos estén disponibles y que los procedimientos
estén en lugar para adherirse a los principios claves de control de infección.
S4-V. RECOMENDACIONES PARA CONTROL DE INFECCIONES EN
ESCUELAS Y SITIOS DE TRABAJO
En escuelas y sitios de trabajo el control de influenza pandémica debe centrarse en:

Mantener a los estudiantes trabajadores enfermos lejos cuando estén infectados.

Promover la etiqueta respiratoria de higiene/tos y la higiene de manos como para cualquier
infección respiratoria. El beneficio de usar máscaras en estos escenarios no ha sido
establecido.

Los administradores de escuelas y los empleadores deben asegurarse de que los
materiales para la etiqueta respiratoria/tos (por ejemplo pañuelos y receptáculos para su
desecamiento) y la higiene de manos estén disponibles. Mensajes educacionales y guía de
control de infección para influenza pandémica están disponibles para distribución (CDC
desarrollará materiales educacionales apropiados para varias audiencias).
S4-30
S4-VI RECOMENDACIONES PARA CONTROL DE INFECCIONES EN
ESCENARIOS COMUNITARIOS
El control de infecciones en la comunidad debe centrarse en “distanciamiento social” y en
promover el uso del rotulo higiene/tos e higiene de manos para reducir la exposición a otros;
esto puede incluir el uso de máscaras por personas con síntomas respiratorios si es posible.
Aunque no ha sido demostrado que el uso de máscaras en los escenarios comunitarios sea
una medida de salud pública que reduzca las infecciones durante un brote de influenza, las
personas pueden decidir usar una máscara como parte de las estrategias de protección
individual que incluyen el uso de la etiqueta de tos, higiene de manos y evitar encuentros
públicos. La máscara también puede ser importante para personas que tienen altos riesgos de
complicaciones por influenza. Se debe promover la educación pública en cuanto a como usar
máscaras apropiadamente. Las personas con altos riesgos de complicaciones de influenza
deben tratar de evitar encuentros públicos (por ejemplo, películas, servicios religiosos,
encuentros públicos) cuando se encuentra la influenza pandémica en la comunidad. Deben
evitar ir a otras áreas públicas (por ejemplo tiendas de comida, farmacias); el uso de otras
personas para compras o entrega en casa es altamente recomendado.
S4-5
TABLA 1.
RESUMEN DE RECOMENDACIONES DE CONTROL DE INFECCIONES PARA
CUIDADO DE PACIENTES CON INFLUENZA PANDÉMICA
COMPONENTES
Precauciones estándar
RECOMENDACIONES
Ver www.cdc.gov/ncidod/hip/ISOLAT/std_prec_excerpt.htm
Higiene de manos
Lleve a cabo la higiene de manos luego de haber tenido contacto con
sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones e ítems
contaminados; luego de remover los guantes y entre contactos con
pacientes. La higiene de manos incluye el lavado de manos con jabón
plano o antimicrobial y agua o uso de productos basados en alcohol
(geles rinses, espumas) que contengan un emoliente y que no
requieran el uso de agua. Si las manos están visiblemente sucias o
contaminadas con secreciones respiratorias, deben ser lavadas con
jabón (sea antimicrobial o no antimicrobial) y agua. En ausencia de
suciedad visible de manos, productos basados en alcohol para la
desinfección de la mano se prefieren sobre los jabones planos o
antimicrobiales y agua por su actividad superior antimicrobial,
resequedad reducida de la piel.
Equipo protección personal (EPP)
 Guantes
 Gorro
 Protectores oculares (por ejemplo
mascarilla
quirúrgica
o
procedimiento o gafas o escudo
para la cara)
Prácticas seguras de trabajo
Resucitación de pacientes
 Para tocar sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones e
ítems contaminados; para tocar membranas mucosas y piel no
intacta.
 Durante procedimientos y actividades de cuidado de paciente que
son probables que generen salida o derrame de sangre, fluidos
corporales, secreciones o excreciones.
Durante procedimientos y actividades de cuidado de pacientes
cuando se tiene contacto con ropa/exposición de la piel con fluidos
corporales, secreciones y excreciones.
Evite tocar los ojos, nariz, boca o piel expuesta con manos
contaminadas (con o sin guantes); evite tocar superficies con guantes
contaminados y otro EPP que no esté directamente relacionado con
el cuidado del paciente (por ejemplo, chapas de puertas, llaves,
interruptores de luz).
Evite contacto boca a boca no necesaria, use una pieza bucal, bolsa
de resucitación u otros mecanismos de ventilación que prevengan el
contacto con la boca y las secreciones orales.
Equipo de cuidado de pacientes
sucios
Manipule de manera que se prevenga la transferencia de
microorganismos a uno mismo, otros y superficies ambientales, use
guantes si están visiblemente contaminados; lleve a cabo higiene de
manos luego de manejar equipos.
Linos y ropas sucias
Manipule de manera que se prevenga la transferencia de
microorganismos a uno mismo, otros y superficies ambientales; use
guantes (gorro si fuere necesario) cuando manipule y transporte
ropas y linos sucios, y lleve a cabo higiene de manos.
Agujas y otros corto punzantes
Use equipos con características de seguridad cuando estén
S4-32
disponibles; no vuelva a usar, ni rompa, ni manipule agujas usadas; si
el re-uso es necesario, use técnica de "scoop" con una mano; ubique
las agujas usadas en un container con resistencia a lo corto
punzante.
TABLA 1.
RESUMEN DE RECOMENDACIONES DE CONTROL DE INFECCIONES PARA
CUIDADO DE PACIENTES CON INFLUENZA PANDÉMICA (cont)
Ver www.cdc.gov/ncidod/hip/ISOLAT/std_prec_excerpt.htm
Use desinfectantes para hospital registrado en la EPA, siga los procedimientos
estándar para lavado y desinfección de superficies ambientales; enfatice la
limpieza/desinfección
de
superficies
ambientales;
enfatice
la
limpieza/desinfección de superficies frecuentemente tocadas (por ejemplo
barreras de la cama, teléfonos superficies de lavatorios).
Contenga y disponga desperdicio sólido (médico y no médico) de acuerdo con los
procedimientos de la instalación y con regulaciones estatales o locales; use
guantes cuando manipule desperdicios; use guantes cuando manipule
contenedores de desperdicios; lleve a cabo higiene de manos.
Lavado ambiental y desinfección
Medidas de control en la fuente para
personas con síntomas de infección
respiratoria;
implemente
apenas
se
encuentre (por ejemplo triage/áreas de
recepción) en un escenario de cuidado de
salud.
Cubra la boca/nariz cuando estornude o tosa; use pañuelos y disponga de
receptáculos de no tocar; lleve a cabo higiene de manos luego de contacto con
secreciones respiratorias; use una máscara (de procedimiento o quirúrgica) si se
tolera; siéntese o párese tan lejos como sea posible (más de tres pies) de
personas que no estén enfermas.
PRECAUCIONES
GOTÍCULAS
www.cdc.gov/ncidod/hip/ISOLAT/droplet_prec_excerpt.htm
DE
INFECCIÓN
Ubicación del Paciente
POR
Ubique a los pacientes con influenza en un cuarto privado o cohorte con otros
pacientes con influenza * Mantenga la puerta cerrada o ligeramente entreabierta;
mantenga los cupos de pacientes en residencias de pacientes en casas de
cuidado y otros escenarios residenciales y aplique precauciones en relación con
gotículas a todas las personas en el cuarto.
* Durante etapas tempranas de una pandemia, la infección con influenza debe ser
confirmada por el laboratorio
Equipo de Protección Personal
Transporte de Pacientes
Otros
Use una máscara de procedimiento o quirúrgica para entrada en el cuarto del
paciente; use otro EPP como se recomienda en las precauciones estándar
Limite el movimiento de pacientes fuera del cuarto a propósitos médicos
necesarios; haga que el paciente use una máscara de procedimiento o quirúrgico
cuando esté por fuera del cuarto.
Siga precauciones estándar y procedimientos de la instalación para manipular
linos y para ropas y platos y utensilios de comida y para limpieza/desinfección de
superficies ambientales y equipos de cuidado de paciente, disposición de
desperdicios sólidos y cuidado post-mortem.
S4-5
Procedimientos que general
Aerosol
.
S4-34
Durante los procedimientos que pueda generar pequeñas partículas de
secreciones respiratorias (por ejemplo intubación endotraqueal, broncoscopía,
tratamiento de nebulización, aspiración ), personal de salud debe usar guantes,
gorro, protección cara/ojo, y un respirador N-95 probado u otro respirador
particular apropiado
TABLA 2. HIGIENE RESPIRATORIA/ETIQUETA DE TOS
Para contener las secreciones respiratorias, todas las personas con signos y síntomas de una
infección respiratoria, independientemente de su causa presumida deben ser instruidos para:




Cubra la nariz/boca cuando tosa o estornude
Use pañuelos para contener las secreciones respiratorias
Disponga de los pañuelos en el receptáculo más cercano luego de su uso
Lleve a cabo higiene de manos luego del contacto con secreciones respiratorias y
objetos/materiales contaminados
Los servicios de salud deben asegurar la disponibilidad de materiales para adherirse a etiqueta
de higiene respiratoria/tos en áreas de espera para pacientes y visitantes.

Proporcione pañuelos y receptáculos de no-tocar para disposición de pañuelos
usados

Proporcione dispensadores convenientemente ubicados con base de alcohol

Proporcione jabón y toallas desechables para lavado de manos en donde haya
disponibles lavamanos
Uso de máscaras y separación de personas con síntomas de infección respiratoria
Durante los períodos de infección respiratoria incrementada en la comunidad, a las personas
que están tosiendo deben serle ofrecida o una máscara de procedimiento (por ejemplo con
sujetadores en las orejas) o una máscara quirúrgica (por ejemplo con lazos) para contener las
secreciones respiratorias. Las personas que tosen deben ser motivadas para que se sienten tan
lejos como sea posible (al menos tres pies) de otros en áreas de espera común.
Algunas instalación es pueden desear instituir esta recomendación cada año.
S4-5