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Asma Grave Persistente.
Enferma de 56 años de edad, con los siguientes antecedentes: Tabaquismo co IT
18, Funduplicatura tipo Nissen 2012, por Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico.
Asma Bronquial, diagnosticada en 1998 bajo tratamiento a base de Ipatropio y
salbutamol inhalado 2 veces por día y Salmeterol con Fluticasona, inhalada 2
veces al día.
Ingresa a la UTI con Diagnóstico de Asma Grave Persistente se inicia tratamiento
sintomático y antiviral con leve mejoría: FC: 141 lpm, FR: 25 rpm, T/A: 166/94
mmHg,
Sa02 72%
Temp: 36.4 °C.
Se
inicia manejo base de
micronebulizaciones con broncodilatador y esteroide inalado, Radiografía simple
de tórax. Fig1 Proyección AP, con datos de hiperinsuflación pulmonar, incremento
de los espacios intercostales, rectificación de arcos costales y aplanamiento de
diafragma y se observa radiopacidad
en lóbulo medio
e inferior izquierdo.
Gasometría Arterial con oxígeno suplementario con mascarilla y Fi02 a 40%, pH
7.39, pCO2 36 mmHg, pO2 90 mmHg, SO2 97, índice de PaO2/FiO2: 227mmHg,
Shunt 12.9%, HCO3 22, EB -1.9. Leucocitos de
9.5 x 10^3/µL, Neutrofilos
absolutos 9.1 x 10^3/µL, Linfocitos Absolutos .2x 10^3/µL.
De acuerdo con la definición de la Global Initiative for Asthma (GINA), los
pacientes que experimentan síntomas diarios, frecuentes exacerbaciones,
síntomas nocturnos frecuentes, limitación de actividades físicas y limitación
funcional (volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] o PEF menor
del 60% del predicho o variabilidad de ambos del 30%) antes del inicio del
tratamiento deben clasificarse como asma grave persistente. 1,2
Una vez instaurado el tratamiento, se establece el grado de control según la
respuesta: algunos pacientes permanecen asintomáticos mientras otros estan mal
controlados. De este modo el diagnóstico de asma grave o asma severa
refractaria se basa en los datos clínicos
requiera.3
La enferma tiene
gastroesofágico (15 y el 72%)
4
la
y en tratamiento que el paciente
asociación de enfermedad por reflujo
que condiciona un mal control de la enfermedad
que no mejora con el tratamiento.
Se realiza USG pulmonar de acuerdo con el protocolo BLUE.
En un pulmón
normal se observa la línea pleural con un movimiento de deslizamiento rítmico
con la respiración, la cual se denomina línea pleural y es uno de los artefactos
del ultrasonido pulmonar, el segundo son las líneas A que son horizontales a la
línea pleural generadas por el aire subpleural o un neumotórax que bloquean las
ondas sónicas, las líneas B son llamadas colas de cometa hidroaéreas, surgen
de la línea pleural, son hiperecoicas, bien definidas, borran las líneas A y se
mueven junto con el movimiento pleural. La combinación de estos tres artefactos
origina tres patrones los cuales son llamados A, B y C. El patrón A se caracteriza
por el predominio de líneas A, que pueden sugerir patologías como EPOC,
embolismo pulmonar, neumonía posterior o neumotórax. El patrón B o alveolo
intersticial
con predominio de colas de cometa
sugiere enfermedades como
edema pulmonar o patología alveolo intersticial y finalmente el patrón C es una
combinación de los anteriores que sugiere Neumonía. El ultrasonido pulmonar
tiene
una sensibilidad de 94%
y especificidad de 89%
por lo que se ha
convertido en una herramienta indispensable en la evaluación de los pacientes
en terapia intensiva. Este consiste en la evaluación pulmonar por siete perfiles
los cuales son patrones pulmonares combinados con distribuciones topográficas
que
generan una orientación en el
diagnóstico.6 Tabla1
En este caso se
observa un patrón tipo A. Fig 2 que se caracteriza por el predominio de líneas A
con presencia de línea pleural y desplazamiento, característico de enfermos con
Asma o relacionadas a atrapamiento pulmonar como enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, sin evidencia de áreas de consolidación lo cual se confirma
tomografía la cual nos ayuda a evaluar los cambios estructurales en los pulmones
y en las vías aéreas, como el remodelamiento el cual solo era posible por
histología y ahora es posible con la medición y engrosamiento de la pared
bronquial con mayor detalle con una sensibilidad de 74% y especificidad de 45%
para identificar bronquiectasias.7 Fig 3.
En este caso se comprueba nuevamente la utilidad del ultrasonido para el
diagnostico de enfermedades pulmonares y para la toma de decisiones y como
se está convirtiendo en una herramienta necesaria de la evaluación a la cabecera
del enfermo por su accesibilidad y rapidez para la toma de decisiones.
BIBLIOGRAFÍA:
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Summary. Eur Respir J. 2008;31: 143-178.
2. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, CasaleTB, et
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3.Chanez P, Godard P. Is difficult asthma still clinically meaningful? Eur Respir J.
2006;28:897-899.
4.Harding SM, Guzzo MR, Richter JE. The prevalence of gastroesophagea reflux
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5. Anthonisen NR, Castro M, Holbrook JT, Leone FT, Teague WG, Wise R.
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2009;360:1487-199.
6. Lichtenstein D, Mezière G. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of
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7. Gupta S, Siddiqui S, Haldar P, Entwisle JJ, Mawby D, Wardlaw AJ, et al.
Quantitative analysis of high-resolution computed tomography scans in severe
asthma subphenotypes. Chest 2009;136:1521-1528.
TABLAS Y FIGURAS.
Tabla 1.
Patrones ultrasonográficos en protocolo BLUE.
Definiciones
Diagnóstico.
Especificidad.
Sensibilidad.
ultrasonografícas.
Patrón B
Edema pulmonar.
Colas de cometa
movimiento
y
con
línea
95%
97%
97%
89%
Inestabilidad
hemodinámica aguda.
pleural.
Patrón A.
Asma
Líneas A con movimiento
Enfermedad
y línea pleural.
obstructiva crónica.
Patrón A con trombosis
Embolismo pulmonar
99%
81%
Neumotórax
100
88%
Neumonía.
94%
89%
pulmonar
venosa profunda.
Patrón A
Líneas A difusas con
ausencia de movimiento
y línea pleural.
Patrón B
Con usencia de línea
pulmonar.
Patrón C
Con
áreas
consolidación
de
pulmonar
anterior
Patrón A con síndrome
de derrame pleural.
FIGURAS.
Figura 1.
Radiografía simple de tórax en proyección AP, con datos de
hiperinsuflación pulmonar, aumento del espacio intercostal, rectificación de arcos
costales y aplanamiento de diafragma y se observa radiopacidad en lóbulo medio
e inferior izquierdo (flecha).
a)
c)
b)
Imagen 2. Imagen ultrasonográfica pulmonar: a) Se observan líneas B (fechas)
con línea pleural y deslizamiento. (Flecha gruesa). b) Imagen en modo M donde
se observa el signo “de la escalera” característico de atrapamiento aéreo
acompañado de línea pleural. c) signo “de la escalera” en modo bidimensional.
a)
b)
c)
Imagen 3. Tomografía simple de Pulmón. a) se observa bronquios segmentarios
de lóbulos superiores engrosados y dilatados (flecha). b) lóbulo medio con
bronquiectasia.(fecha). c) bases pulmonares con engrosamiento de las paredes
bronquiales.