Download Número 108 - Sociedad Marcé Española para la Salud Mental

NOTICIAS DE SALUD MENTAL PERINATAL Y REPRODUCCIÓN
Taller: “Manejo Psicofarmacológico de los Trastornos Psiquiátricos
durante los tratamientos de reproducción, en el embarazo y la lactancia”
Mª.G. Lasheras(1), M. Guitart(3), A. González(4) y M.L. Imaz(2)
El pasado 26 de septiembre, el Programa de Psiquiatría Perinatal y de Género Clínic-Barcelona que
coordina la Dra. Lluïsa García-Esteve, organizó como en años anteriores, y en el marco del XVII Congreso Nacional de Psiquiatría celebrado en Sevilla, un taller que tenía como objetivo hacer una
puesta al día sobre el manejo de los psicofármacos de uso más común en nuestro medio, en mujeres
con patología psiquiátrica durante la etapa reproductiva.
El taller “Manejo psicofarmacológico de los trastornos psiquiátricos durante los tratamientos de reproducción,
en el embarazo y la lactancia” fue coordinado por la Dra. Mª Luisa Imaz, psiquiatra del Programa de
Psiquiatría Perinatal Clínic-Barcelona, y contó con la participación de 4 docentes, todos ellos miembros de la Sociedad Marcé Española (MARES). Con una duración de 2 horas, se dividió en 2 módulos de 60 minutos, uno teórico y otro práctico. Asistieron un total de 60 participantes.
La primera parte teórica constó de 4 áreas temáticas bien definidas, en las que cada docente hizo
una presentación breve de 15 minutos. La segunda parte del taller, eminentemente práctica, contó
con la participación activa de los asistentes. Se trabajaron 3 casos clínicos reales en grupo: “Tratamiento de una paciente con trastorno de pánico, durante tratamientos de reproducción asistida”
(Dra. Gracia Lasheras), “Asesoramiento pregestacional en una paciente afecta de un trasorno bipolar”
(Dra. Montserrat Guitart) y “Manejo de una gestante afecta de una esquizofrenia resistente a clozapina” (Dr. Alexandre González) y se finalizó con una puesta en común con todos los asistentes y
docentes.
Se resumen a continuación las cuatro áreas temáticas expuestas:
1. Manejo psicofarmacológico en mujeres con enfermedad psiquiátrica sometidas a tratamientos
de infertilidad. Dra. Gracia Lasheras, Jefa de Unidad de Salud Mental Perinatal y Reproductiva del
H. Universitario Quirón Dexeus.
La edad media de la maternidad en España ha aumentado progresivamente en los últimos años,
pasando de 28,5 años en el 1976, a 31,6 años en el 2011, con un incremento del 62 % de los embarazos a partir de los 40 años en la última década; cada vez hay más población en una franja de edad elevada, que buscan embarazo y precisarán someterse a tratamientos de reproducción asistida (TRA) para
conseguirlo, constituyendo un grupo de elevado riesgo psicopatológico, en el que la infertilidad y
sus tratamientos actúan como elemento estresante.
La depresión va a estar presente en esta población y las cifras de prevalencia publicadas son muy
variables (18-73 %), en función del tipo de evaluación realizada: por cuestionarios o entrevista. Hay
unanimidad en que las tasas, tanto de depresión como de ansiedad, son notablemente más elevadas
en la mujer; sin embargo, el uso de ISRS según datos publicados, no supera el 4 %. L o s T . d e
A n si edad (16-24 %) están asociados con el diagnóstico de la infertilidad, y podrán verse agravados
con los procedimientos médicos y los efectos hormonales; un periodo especialmente crítico serán los
días de espera de la prueba de embarazo, marcados por la incertidumbre del resultado, registrándose
mayores tasas de ansiedad y depresión. La experiencia de fallos de repetición, abortos precoces o la
necesidad de donación de gametos, serán factores que incrementarán la vulnerabilidad psicopatológica.
En cuanto a la i n f l u e n c i a h o r m o n a l de los tratamientos de reproducción, se está llegando a la
conclusión de que es la variación brusca en los niveles plasmáticos de estrógenos y progesterona entre
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la fase de estimulación (estradiol dependiente) y la fase postovulatoria (progesterona dependiente), lo
que correlaciona con alteraciones en el estado de ánimo y la ansiedad.
Respecto al manejo de psicofármacos durante el proceso reproductivo, va ser necesario planificar
su utilización en función de:
• La seguridad y los efectos de los psicofármacos durante el primer trimestre del embarazo.
• El factor “tiempo”, que condiciona respecto a:
o La duración media de los TRA: Hablamos de tratamientos largos, con altos índices de fracaso;
resulta poco prudente dejar desprotegida a la paciente durante este periodo.
o La edad de la mujer, que suele ser elevada y afecta al resultado de embarazo; debemos intentar
ajustarnos a esta realidad y no demorar más su proceso de tratamiento.
• La influencia hormonal, según tratamiento de reproducción que se vaya a realizar.
• Los períodos críticos de mayor riesgo de descompensación psicopatológica (post-transfer hasta
prueba de embarazo, y acontecimientos adversos concomitantes).
• Posibilidad (en función del trastorno y del psicofármaco) de mantener dosis terapéuticas asegurando la estabilidad de la paciente durante los TRA, programando reducción de dosis/supresión progresiva en caso de confirmación del embarazo, durante 1er TMT.
Así mismo, habrá que considerar la posibilidad de aplicar terapia psicológica, en concreto la Terapia Cognitivo-conductual (TCC) es la que ofrece mejores resultados, de forma asociada a los psicofármacos para utilización de dosis mínimas, o incluso en monoterapia. La TCC ha demostrado reducir los niveles de estrés, ansiedad y depresión, así como mejorar adaptación a los tratamientos en estas
pacientes.
Es preciso tener en cuenta la alteración sobre la fertilidad de algunos psicofármacos, como
los neurolépticos típicos y risperidona, que pueden inducir incremento de prolactina e infertilidad
secundaria, o el valproato, asociado a ovario poliquístico, hiperandrogenismo y alteraciones menstruales. En cuanto a los antidepresivos, hay pocos datos sistemáticos; un único ensayo clínico prospectivo
controlado (Serafini et al, 2009) realizado en 152 mujeres no deprimidas que se sometían a FIV, aleatorizadas en tomar fluoxetina o ác. fólico, no mostró diferencias en el resultado de FIV respecto a nº
de ovocitos, ovocitos con dos pronúcleos, nº embriones transferidos, nº embriones de calidad óptima
y tasas de embarazo. Sin embargo, en población masculina, se han encontrado asociaciones entre el
uso de ISRS y varios parámetros que afectan a la fertilidad (menor porcentaje de movilidad y mayores
tasas de fragmentación del DNA espermático).
En cuanto a la i n f l u e n c i a d e l a a n s i e d a d y d e p r e s i ó n s o b r e l o s r e s u l t a d o s d e l o s T R A , el
metanálisis publicado (Boivin et al, 2011) basado en 14 estudios, que engloba a 3500 mujeres infértiles
sometidas a ciclos de RA, llega a la conclusión de que el distrés emocional (T. de ansiedad y depresión) previo y durante los tratamientos de RA, no afecta al resultado de embarazo. No obstante, la
depresión incrementa los índices de interrupción y finalización del los TRA, y, en algunos estudios, el
estrés es la causa más frecuente de discontinuidad del ciclo de FIV, por lo que, si mejoramos el sustrato emocional de estas pacientes, tendrán más resistencia para afrontar los tratamientos y conseguir
finalmente el embarazo.
2. Riesgos teratogénicos potenciales de la exposición a psicofármacos en el primer trimestre de
gestación. Dra. Montserrat Guitart, psiquiatra del Hospital Sagrat Cor de Martorell (Barcelona).
El tratamiento y manejo de las enfermedades mentales durante el embarazo y la lactancia representa una situación clínica compleja y no exenta de riesgos. Debido a las dificultades éticas de llevar a
cabo ensayos clínicos controlados para la evaluación del efecto de los psicofármacos en mujeres embarazadas o en fase de lactancia, el conocimiento sobre la seguridad reproductiva de los psicofármacos es
aún incompleto. El uso psicofármacos en el primer trimestre de embarazo puede incrementar el riesgo
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de malformaciones congénitas. La frecuencia de malformaciones congénitas mayores y menores en la
población general se ha estimado en un 2-3 % y 7-10 % respectivamente y el riesgo de malformación
tras la exposición fetal a un fármaco debe ser comparado con estas cifras generales. La exposición a
fármacos es responsable sólo de un 2-3 % de estas anomalías.
El período teratogénico abarca del día 31 tras la fecha de última regla (FUR), hasta 71 días tras este
último período menstrual. Así, la exposición a un teratógeno desde la concepción hasta el día 32,
puede afectar al desarrollo y cierre del tubo neural; la formación cardíaca puede interferirse entre los
días 21-56; la exposición entre los días 42-63 es crítica para el desarrollo del labio leporino o hendidura palatina; la diferenciación de los genitales externos y la histogénesis del sistema nervioso central
(SNC) es más sensible entre las semanas 8-9 de gestación.
Cabe destacar, que la exposición a litio en el primer trimestre de gestación se ha asociado a un
incremento 10-20 veces de presentar la anomalía de Ebstein, una cardiopatía congénita que afecta a la
válvula tricuspídea y que tiene una incidencia en población general 1/20 000 recién nacidos vivos.
La exposición fetal en el primer trimestre de embarazo a ácido valproico y, en menor medida, a carbamazepina, se ha asociado a un aumento de los defectos del tubo neural (espina bífida y anencefalia),
fisura palatina y labio leporino, anormalidades cardiovasculares, defectos genitourinarios, retraso en el
desarrollo neuromotor, autismo y desórdenes endocrinológicos. Existe una relación establecida entre
la dosis de ácido valproico (> 1000 mg/día) y el resultado perinatal adverso.
También se ha descrito un incremento de defectos cardíacos septales en fetos expuestos a paroxetina en el primer trimestre de gestación.
3. Complicaciones obstétricas y neonatales asociadas a la exposición a psicofármacos en el
segundo y tercer trimestre de gestación. Dr. Alexandre González, psiquiatra del Hospital Clínic de
Barcelona.
Después del primer trimestre de gestación, los fármacos no suelen producir alteraciones morfológicas importantes, pero pueden afectar el crecimiento y el desarrollo funcional del feto. A lo largo del
embarazo, se producen cambios fisiológicos adaptativos que se traducen en modificaciones farmacocinéticas de los fármacos administrados, pudiendo dar lugar a una reducción y/o aumento importante
en las concentraciones plasmáticas de los fármacos. Todos los psicofármacos atraviesan la barrera placentaria en mayor o menor medida.
Se ha descrito un aumento de prevalencia de parto pretérmino, restricción del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer en neonatos de madres expuestas a inhibidores selectivos de recaptación de
serotonina (ISRS) en el segundo o tercer trimestre de gestación. También se han descrito un síndrome
de adaptación neonatal, transitorio y leve, que aparece en el 30 % de los neonatos expuestos durante
el tercer trimestre de gestación a ISRS, así como baja puntuación de APGAR e hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.
Fetos expuestos a benzodiacepinas en el embarazo tardío presentan un mayor riesgo de prematuridad y bajo peso al nacimiento.
Se han descrito efectos neonatales agudos (hipotonía, síndrome de distrés respiratorio agudo, cianosis, letargia, dificultades de alimentación, reflejos neonatales deprimidos, etc), que son transitorios
y no graves.
La exposición a ácido valproico en el segundo/tercer trimestre de gestación se ha asociado a trastornos del neurodesarrollo en neonatos de madres expuestas, en comparación con exposición a lamotrigina, carbamazepina y fenitoina.
En cuanto a la exposición a antipsicóticos (AP), los AP de segunda generación clozapina y olanzapina aumentarían el riesgo de complicaciones metabólicas durante la gestación, comparados con los
antipsicóticos de primera generación. Se han descrito complicaciones neonatales, como un aumento
de la edad gestacional y un mayor peso al nacimiento tras la exposición fetal a AP.
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4. Manejo de psicofármacos durante la lactancia. Dra. Mª Luisa Imaz, psiquiatra del Programa de
Psiquiatría Perinatal Clínic-Barcelona del Hospital Clínic.
La mayoría de los psicofármacos se excretan en alguna proporción en la leche, fundamentalmente
por difusión pasiva. La cantidad de fármaco ingerido por el lactante es mínima, en torno al 1-2 % de la
dosis administrada a la madre. Hay que considerar sin embargo, que la inmadurez de los procesos de
metabolización hepática y de excreción renal justifica que, aunque la cantidad de fármaco que llega al
lactante sea mínima, pueda producirse acumulación del fármaco con efectos adversos sobre el mismo.
La importancia clínica de la presencia de un fármaco en la leche materna depende de su concentración en leche, de la cantidad de leche ingerida por el lactante durante un período dado y de si el
fármaco resulta tóxico o no para el lactante. Si la madre ha realizado tratamiento psicofarmacológico
durante el embarazo (que ha llegado al feto a dosis plenas), no existe razón alguna para desaconsejar la
lactancia una vez haya nacido el bebé.
En definitiva las mujeres afectas de un trastorno psiquiátrico, han de recibir el tratamiento (psicofarmacológico o no) adecuado en cada una de las etapas de la gestación, el parto, el posparto y la lactancia. Y aquellas mujeres sin antecedentes psiquiátricos previos y que presenten de nuevo síntomas
psicopatológicos, deben ser diagnosticadas y tratadas eficazmente. La decisión de la utilización de psicofármacos en el embarazo y lactancia debe de basarse en una valoración individualizada del caso que
pondere los beneficios esperados, los riesgos potenciales de dichos tratamientos, las posibles alternativas terapéuticas y las consecuencias de la exposición a la enfermedad materna no tratada.
(1) Psiquiatra. Coordinación Sección Salud Mental Perinatal y Reproductiva (SMPNR)
(2) Consejo de Redacción (SMPNR)
(3) Psiquiatra. H. Sagrat Cor Martorell
(4) Psiquiatra. H. Clínic. Barcelona.
Asociación existente entre los síntomas premenstruales y los síntomas propios del
embarazo temprano
Premenstrual symptoms are associated with psychological and physical symptoms in early pregnancy
Winkel S., Einsle F., Wittchen H. & Martini J.
Arch Womens Ment Health (2013) 16:109–115
Tras numerosas investigaciones existe una fuerte evidencia de las variaciones hormonales propias
de las mujeres a lo largo de su vida reproductiva, así como de la asociación de estas fluctuaciones con
síntomas, tanto físicos como psicológicos.
A fin de estudiar la relación existente entre la sintomatología presente durante la fase premenstrual
y aquella propia del embarazo temprano, Winkel y cols. realizaron un estudio longitudinal prospectivo
con 306 mujeres embarazadas, evaluando los síntomas físicos y psicológicos propios del trastorno disfórico premenstrual según el DSM-IV, dado que están sujetos a variaciones hormonales. Los autores
destacaron la asociación significativa existente entre la gravedad global de los síntomas premenstruales
y la severidad de los propios del embarazo temprano. Los resultados reportaron, además, que la irritabilidad premenstrual podía ser considerada como el mejor predictor existente para la gravedad de la
sintomatología propia del embarazo temprano. Concluyeron que existe una elevada consistencia en la
naturaleza de los síntomas propios de las distintas fases reproductivas y, por tanto, el mejor predictor
para una señal particular del embarazo temprano es el síntoma premenstrual correspondiente.
G. Mestre
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