Download Farmacodependencia

Farmacodependencia
Dr. Quirós
Objetivo general: crear un concepto de la adicción como una enfermedad, su génesis y tratamiento.
Lo primero que interesa es que sepamos la categorización de la gravedad de la adicción. El DSM-V no lo
plantea como antes en uso, abuso o dependencia, sino en trastornos de uso de sustancias y lo cataloga en
leve moderado y severo. Lo caracteriza más por lo problemático que sea y no tanto por la frecuencia o
tiempo que tenga de consumir.
La clasificación vigente en salud pública (OMS, CIE-10) si se mantiene como:
-
Uso ejemplo una persona que siempre que sale del trabajo va se toma 3-4 cervezas y luego se va
para la casa.
Consumo perjudicial  ejemplo de una persona que se embriaga un fin de semana choca el carro y
mata a alguien.
Dependencia
Condición base para poder hablar de adicción: existen elementos ambientales, individuales, biológicos que
coinciden para que se dé la adicción, pero existe una condición básica para que se pueda dar la adicción y
es la disponibilidad de la sustancia. Entre más disponible este una sustancia mayor probabilidad de entrar
en contacto con ella y más riesgo de desarrollar una adicción.
Características de drogas de abuso
A. Capacidad de alteración del estado de la conciencia: Conciencia hace referencia al estado de alerta,
como se está en contacto con el medio.
B. Es gratificante
C. Genera tolerancia.
D. Si se suspende genera un cuadro de abstinencia.
Pregunta: ¿Morfina y Tramal? a dosis elevadas si alteran el estado de conciencia, y cumplen con resto de
características por lo que si son drogas de abuso.
Pregunta: ¿Y los alucinógenos?
Son un caso aparte porque no se ha visto que lleguen a generar una clara dependencia. Los alucinógenos no
son drogas de uso diario, altera mucho la estructura psíquica y si se utilizara de manera diaria se entraría
rápidamente en una psicosis. Por lo que no da margen para generar una adicción crónica. Lo que genera es
una intoxicación transitoria, no es algo como para estar haciéndolo todos los días. No cumple las
características de una droga de abuso típica. Además, generalmente realmente no son alucinaciones sino
ilusiones, distorsión de la realidad.
1
Concepto de necesidad vs dependencia
El que lo necesite no quiere decir que sea adicto, los hipertensos necesitan enalapril, los diabéticos
necesitan insulina, pero ninguno siente placer al tomárselo. Son conceptos que se deben manejar
correctamente.
Cualquier medicamento que se retira y vuelve a presentar los síntomas es porque se necesita. Esta
explicación es importante tenerla presente ya que muchos pacientes tienen dudas en cuanto “crear
dependencia de un fármaco”. Cuando es un tratamiento crónico como en el caso de la diabetes el paciente
no es que se hace dependiente, si no que realmente la necesita. Es importante usar estos conceptos y la
analogía de un tratamiento para una enfermedad crónica como en HTA, para cuando se le va a dar un
tratamiento para una enfermedad psiquiátrica. Hay que decirles que necesitan el medicamento y si no
volverán los síntomas, que es diferente a generar una dependencia o adicción a este. Además, decirles que
realmente son muy pocos los medicamentos que pueden generar adicción, solamente:
 derivados de opio
 benzodiazepinas
 barbitúricos.
En el DSM-V viene una nueva categoría dentro de las adicciones, llamada “trastornos no relacionados a
sustancias”, o adicciones conductuales/comportamentales. En esta solo hay una patología aprobada, la
ludopatía o adicción al juego. Se hablará más de esta en la próxima clase.
Sustancias de Uso: cuando se da un consumo moderado que no represente un riesgo para la salud.
Para efectos de nuestro país solo podemos hablar de uso en el caso de alcohol, porque con ninguna otra
sustancia podemos hablar de un consumo moderado que no represente un riesgo para la salud, aparte de
los medicamentos que dan los médicos.
El alcohol es la única sustancia, ya sean legales o ilegales, que puede presentar un consumo mínimo no
riesgoso. Incluso se ha llegado a descubrir que tiene dosis beneficiosas como el vino o la cerveza, que
disminuyen la presión arterial y mejoran el perfil lipídico. Con el tabaco por ejemplo no se da esta situación
de una dosis mínima no riesgosa. Con la marihuana, se puede dar una psicosis aguda a una dosis única,
entonces tampoco hay una dosis mínima segura. En otros países, existen otras, como por ejemplo en Perú y
Bolivia, donde se pueden consumir dosis muy pequeñas de coca en té.
Pregunta: Existen predisposiciones para generar adicción, psicológicas o biológicas?
Si, de carácter biológico, ya estamos hablando de segundos mensajeros, que reaccionan más o menos a una
determinada sustancia. Lo veremos más adelante.
2
Categorías según DSM-IV o CIE-10 para el alcohol
Uso: el límite son 5 unidades internacionales (UI). 1 UI son aproximadamente 12 gramos de alcohol puro,
eso equivale a 150cc de vino, 1oz de whisky, 250cc de cerveza al 5%, por día.
Abuso:
 más de 5 UI (“por sentada”) ya se puede hablar de abuso. Esto para una única ocasión.
 Para una sumatoria por semana se habla de más de 25 UI como abuso.
A estas dosis, en la población general, existe un riesgo importante de “meterse en problemas”, ponerse
violento, cometer una indiscreción, ya existe una alteración significativa del estado de conciencia, de
discriminación entre lo bueno y lo malo, es decir expone a la persona a una serie de riesgos. La persona
pierde la capacidad para mantener las funciones idóneamente.
Estos datos son para hombre, para mujer es un poco menos. Y dependiendo del lugar geográfico, ya que
por ejemplo en la escala inglesa es de 28-30 UI por semana.
Es importante al preguntar acerca de consumo de alcohol, cuanto consume el paciente y no conformarnos
con “lo normal” o de “vez en cuando”. Esto con el fin de diferenciar precisamente, entre uso (aceptable en
términos de salud social o individual) y la categoría de abuso.
Costa Rica presenta altos niveles de abuso del alcohol.
Consumo perjudicial: Es cuando se entra en un estado de intoxicación, puede haber daño físico, psíquico
y social, y aun existe un control parcial, el paciente aún no ha terminado de perder el control. Esto es lo que
diferencia entre abuso y una dependencia.
El CIE-10 lo aborda mas desde el daño físico mientras que el DSM-IV lo aborda mas desde alteraciones
sociales y psíquicas.
El termino desintoxicación para estos casos está mal empleado, ya que lo que el médico realiza es atenuar
la sintomatología, acompañarlo hasta que el organismo metabolice y se libere de la sustancia. Para hablar
de una desintoxicación se debe realizar una transfusión y eso no se hace. Si se puede forzar la diuresis y
acelerar la excreción de la sustancia pero eso no es desintoxicar.
En el caso de alcohol metílico si se puede hablar de desintoxicación. En esos casos, el antídoto que se usa es
alcohol etílico, lo que se busca es saturar la enzima, y que se libere entonces el alcohol metílico. Para poder
saturar la vía enzimática del alcohol, hay que darle un poco mas de 1 UI de alcohol etílico de forma
constante, porque recordemos que 1 UI es la dosis que el hígado de una persona promedio metaboliza en
una hora.
La tasa en la que se metaboliza el alcohol en una persona promedio es 1 UI en una hora, sin que produzca
intoxicación y efectos en la alteración de la conciencia. Pero hay una pequeña parte de la población con una
3
deficiencia enzimatica, por lo cual si pueden intoxicarse a dosis más pequeñas. Ahora, cuando se consume
mucho, “una borrachera a morir” el tiempo es de aproximadamente 12 horas, en este período se queda
“limpio” de cualquier rastro de alcohol.
Esto aplica para la mayoría de drogas en general, la eliminación completa se da luego de 4 o 5 vidas medias,
por ejemplo cocaína, se puede tener toxicología negativa en 48 horas, si se basidifica el medio aumenta la
eliminación. En caso de metanfetaminas se acidifica el medio, si se acidifica el medio aumenta la
eliminación de una sustancia acida, (es tan fácil como tomar vitamina C). Para marihuana que se deposita
en el tejido adiposo es más difícil de eliminar, aunque se fuerce la diuresis.
Cuanto más inmediato sea el refuerzo dado por la droga y más rápido se pase el efecto, es más fuerte es el
efecto adictivo, por eso la sustancia mas adictiva es el tabaco porque tiene un refuerzo en 7-8 segundos.
Ahora, tiene mucho que ver la vía y forma de administración, ya que no hay adictos a los parches de
nicotina. El fumado se da tan rápido el refuerzo y tan rápido se va, que genera fácilmente un patrón
conductual de repetir y repetir, y esto aumenta la adicción, el repetir una conducta. El único que le anda
cerca es el crack, también tiene una respuesta muy inmediata, pero en un primer consumo puede provcar
una respuesta muy aversiva.
En cada “jalón” de un cigarro se envía una señal al cerebro, un estimulo gratificante. Si por cigarro se dan 15
“jalones” son 15 estímulos y si se fuma 20 cigarros al día son mas de 200 estímulos por día. Debe existir una
inmediatez entre la acción y la respuesta recibida (no me hago adicto de algo que me tomo hoy y dentro de
una semana recibo el efecto).
La adicción se genera del refuerzo positivo constante, por lo que el adicto busca repetir esa conducta
debido a que le provoca placer.
Acción de drogas a nivel cerebral
La acción de las drogas se encuentra en áreas tan primitivas de nuestro cerebro como lo son: área
tegmental ventral, núcleo, cíngulo, amígdala, estamos hablando del sistema límbico que es el cerebro
primitivo.
→ Telencéfalo
 Corteza prefrontal medial: donde uno planifica, ejecuta, tiene los valores morales, códigos sociales.
Rol importante en la capacidad de frenar una conducta, hace la diferencia y un adulto
supuestamente maduro, frenar la gratificación inmediata, que es lo que no logra el adicto.
Identifica si es algo es placentero o no. Si repetir o no una conducta.
 Cíngulo: da connotación afectiva / emocional a la experiencia que estoy teniendo. Nos dice si
emocionalmente es aversiva o gratificante.
 Hipocampo: memoria.
4

Amígdala: miedo y ansiedad. Tiene un núcleo y una corteza. El núcleo tiene acción en la parte
gratificante y la corteza tiene una función en el tema del miedo, en las situaciones o cosas que
pueden ser amenazantes. Entonces a nivel de la amígdala se censa una ansiedad, previo a una
experiencia que podría ser placentera, pero que al ser novedosa provoca algo de miedo.
Sistema que orquesta el primer enganche, como yo organizo esta conducta como algo placentero y
digno de conservarse y como una vez que me general malestar orquesta la anticipación a la
abstinencia y procura la búsqueda de la sustancia para no quedarme sin la droga.


Shell del Núcleo accumbens: tiene un área central y una zona externa. El que yo cense una
experiencia placentera x, se da directamente aquí. La interpretación se da emocionalmente en el
cíngulo y cognitivamente en la corteza prefrontal. Por eso no basta con solo estimular el núcleo
para generar adicción. Una persona en coma, se le pueden dar opiáceos continuamente, que al no
estar interpretando esto cognitivamente, al no ser consciente de lo que está pasando, luego al
recuperar el estado de conciencia no será adicto. Tiene que haber una integración, emocional y
cognitiva.
NLET
→ Diencéfalo
 Hipotálamo (zona lateral): Se integra como está el organismo, niveles de glucosa, temperatura, etc
→ Mesencéfalo
 Área tegmental ventral (ATV): Se estimula por Dopamina, que a su vez estimula al accumbens y le
dice que aquí está pasando algo gratificante.
No todas las drogas actúan directamente ahí, algunas drogas entran por vía indirecta, es
decir primero estimula ATV y de ahí núcleo accumbens y otras llegan directamente a núcleo
accumbens y no pasan por ATV.
 Núcleo del rafe dorsal: libera serotonina hacia el cíngulo, donde se hace la integración emocional.
 Locus ceruleus: libera NE hacia la corteza prefrontal, donde se hace la integración, cognitiva,
consciente del efecto placentero de esa actividad.
Otros conceptos
Vida media
-
Tabaco, OH, cocaína, anfetaminas, opio y derivados: son eliminados en horas.
Cannabis: días. Pero si consume a muy altas dosis puede salir positivo hasta un mes después de
consumir.
5
Abstinencia
Los síntomas de abstinencia suelen ser totalmente distintos. Es lo opuesto de lo que me genera la
intoxicación. Por ejemplo la coca, lo que voy tener es todo lo contrario al efecto de la droga: sueño,
letargia, apatía.
-
Opiáceos: el consumo es frecuente en el personal de salud, por el acceso a estos.
OH y Benzodiacepinas: Estas 2 abstinencias son las más peligrosas, ya que son las únicas donde se
puede dar una abstinencia letal, aunque la de benzodiacepinas no es frecuente.
En la abstinencia de alcohol, la complicación más grave se llama Delirium tremens (popularmente le
llaman perros azules, por alucinaciones) que puede ser mortal. Es quizá la única abstinencia que puede
ser mortal, ya que el paciente puede entrar en un estatus convulsivo.
Las demás abstinencias a menos que sea un intento suicida no presentan peligro para la vida, además de
sentirse muy mal no pasa nada. Por ejemplo, las anfetaminas, al ser sintéticas, provocan destrucción de
vesículas sinápticas de serotonina. Y estas duran alrededor de siete días en volver a sintetizarse. Por lo
tanto, si se consumen a grandes dosis, se pueden destruir estas vesículas y quedar depletado de serotonina,
lo cual lleva a un estado importante de depresión donde el paciente puede querer suicidarse. Además, por
más que vuelva a consumir, no logrará volver el efecto puesto que no hay vesículas. Tiene que esperarse
hasta que se sinteticen nuevamente.
Dependencia (Según DSM-IV): 1 año de patrón de consumo practicamente diario y tiene que darse una
pérdida de control. El DSM V le resta peso al tiempo y lo categoriza en leve moderado o severo.
-
-
Centros internacionalmente tienen un impacto de 8-12% de abstinencia al año. Es poco alentador, pero
hay que verlo en el contexto de ser una patología crónica. Lo que se da es remisión y no cura.
Únicamente el 1% de la población está predispuesto a hacer una adicción: por ejemplo de 100 pacientes
que experimentan con cocaína únicamente el 10% tiene una experiencia placentera y de esos 10
únicamente 1 hace el enganche. Del alcohol el porcentaje aumenta por la aceptación social a un 6%.
El 80% de los pacientes con adicción tienen una patología asociada, este es el concepto de patología
dual, que se verá en la próxima clase.
El OH y el tabaco son las dos sustancias que generan más morbimortalidad a nivel mundial.
6