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LA IMAGEN DE LA SEMANA
Edad: 18 años Sexo: Femenino
Motivo de internación: Hemorragia digestiva alta.
Enfermedad actual: Paciente, sin otros antecedentes médicos de importancia, que consulta por vómitos de
48hs de evolución asociados a deposiciones melénicas. Los familiares refieren ingesta de altas dosis de
AINEs en los últimos 15 días por cefaleas intensas.
Antecedentes personales:
-Trastornos del desarrollo pondoestatural.
-Meningitis a los 15 días de vida, con posterior hidrocefalia que requirió colocación de válvula de derivación
ventrículo-peritoneal a los 3 meses, con 2 recambios posteriores.
Medicación Habitual: Periciazina gotas.
Paciente estable hemodinamicamente. Se solicita laboratorio
donde se evidencia Hto 23%. Resto sin particularidades.
Se transfunden 2 unidades de glóbulos rojos concentrados.
Se solicita VEDA para estudio de cuadro de hemorragia digestiva
alta; y TC de cerebro sin contraste e interconsulta a servicio de
Neurocirugía para evaluación de cefaleas.
TOMOGRAFIA DE CEREBRO S/CTE
VEDA
-Esófago: Se observa sobre
tercio distal de esófago, en
contacto
con
unión
gastroesofágica una úlcera de
2.5cm
de
diámetro.
Se
observa vaso visible en el
centro.
Se
inyecta
con
polidocanol al 1%.
Además,
se
observan
erosiones confluyentes hasta
tercio medio de esófago, que
ocupan más del 75% de la
circunferencia. Por debajo de
la úlcera, presenta leve
disminución de la luz esofágica
que se logra franquear con
endoscopio de 29 french.
Impresión Diagnóstica:
-Úlcera de la unión
gastroesofágica.
-Esofagitis D. (Los Angeles)
-Estenosis esofágica leve
TOMOGRAFIA DE CEREBRO SIN CONTRASTE
-Cisternas peritroncales y silvianas de tamaño acorde a la
edad.
-Hipoplasia del Cuerpo calloso.
-Exagerada profundización de ambas cisuras rolándicas.
-Los ventrículos laterales y el III ventrículo se presentan
parcialmente colapsados y dismórficos.
-Presencia de catéteres de avenamiento ventricular con sus
extremos distales localizados en proyección de ambos
cuerpos de los ventrículos laterales.
Se interpreta la cefalea
como secundaria a
-Se instaura tratamiento para SCV
(hidratación, reposo decúbito dorsal,
corticoides) con franca mejoría.
Síndrome de
colapso ventricular
(SCV)
-Inicia tratamiento con Pantoprazol sobres 30
mg c/12 hs. Tramadol en caso de cefaleas.
Residencia de Clínica Médica
-Evoluciona favorablemente. Es dada de alta
con seguimiento ambulatorio por servicio de
Gastroenterología y de Neurocirugía en plan
de nuevo recambio valvular.
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VIÑETA CLINICA: Sindrome de colapso ventricular (SCV)
La hidrocefalia se define como un incremento del volumen total de líquido
cefalorraquídeo (LCR) en el interior de la cavidad craneal, lo que conlleva un aumento
del tamaño de los espacios que lo contienen (ventrículos, espacios subaracnoideos y
cisternas). El tratamiento de la hidrocefalia es básicamente el de la causa que la
provoca, procediendo siempre que sea posible a la extirpación de masas ocupantes de
espacio (tumores, quistes, malformaciones vasculares). No obstante una gran mayoría
de hidrocefalias secundarias a procesos hemorrágicos, inflamatorios o malformativos,
precisan tratamientos derivativos del LCR con sistemas de derivación extracraneal. A
pesar del tiempo trascurrido desde que se inició el empleo de válvulas de derivación
ventrículo-peritoneales y de los importantes avances tecnológicos actuales con el uso
de válvulas programables en función de las necesidades, seguimos encontrando gran
número de complicaciones en el funcionamiento de estos sistemas de derivación (ver
tabla).
Entre las complicaciones asociadas a válvulas de derivación ventrículo-peritoneal
encontramos el síndrome de colapso ventricular (SCV), definido como la presencia
esporádica y recidivante de episodios de cefalea, vómitos y grados variables de
afectación de la conciencia, en los que se aprecia la existencia de ventrículos pequeños
en las imágenes de SNC (ventrículos como ranuras, de ahí su denominación en lengua
inglesa slit ventricle syndrome). Existe unanimidad a la hora de considerar que la causa
del SCV reside en un drenaje excesivo de LCR desde los ventrículos, en pacientes
portadores de derivaciones ventriculares. El cuadro se produce tras un periodo más o
menos largo de funcionamiento aparentemente normal de la derivación. El resultado
del drenaje excesivo y prolongado de LCR desde los ventrículos provoca una reducción
del tamaño ventricular, con disminución de la presión intraventricular y sobre todo,
reducción de la amplitud de la presión de pulsación cerebral. Se sabe que el SCV es más
frecuente en pacientes intervenidos a muy corta edad y en pacientes en los que se
emplean válvulas de presión baja. También es más frecuente en pacientes intervenidos
de hidrocefalia poshemorrágica y postinfecciosa, aunque no se ha encontrado que la
prematuridad sea un factor predisponente.
La incidencia del SCV es muy variable según las diferentes series publicadas,
presentándose entre el 1.3% y el 37% de los pacientes intervenidos de hidrocefalia con
sistemas de derivación extracraneales. El diagnóstico del SCV se basa en la clínica
característica con episodios de naturaleza intermitente caracterizados por cefalea,
vómitos y afectación de la conciencia.
Para la confirmación del diagnostico se emplean diferentes exámenes
complementarios Para el tratamiento del colapso ventricular es preciso considerar la
forma de presentación:
– Forma de presentación crónica: Pacientes con imagen de microventrículos que sufren
de forma crónica cefaleas esporádicas que no interfieren su vida normal y que no se
asocian a síntomas de hipertensión endocraneal. En este caso pueden ser tratados con
antimigrañosos sin tomar otras medidas.
– Forma de presentación subaguda: Cuando la sintomatología crónica aumenta en
intensidad o frecuencia, interfiriendo en la vida normal del paciente. En este caso será
necesario tomar medidas de tratamiento quirúrgico, que variará desde las técnicas
para evitar el hiperdrenaje (aumento de la presión de apertura valvular, mecanismos
antisifón, etc), hasta intervenciones para aumentar la capacidad craneal como la
craniectomía bitemporal.
– Forma de presentación aguda: Es la más grave llegando a poner en peligro la vida y la
integridad del sistema nervioso central, dado que puede afectar a las habilidades
cognitivas. El paciente inicia un cuadro de cefalea intensa con alteración del estado de
conciencia, que obligan a una rápida consulta al Servicio de Urgencias. Al igual que en
las formas subagudas, es preciso poner en marcha medidas de tratamiento quirúrgico,
como las señaladas antes. Se han descrito otras formas de tratamiento para el SCV,
como la ventriculostomía endoscópica del III ventrículo con notable éxito.
También se ha indicado el tratamiento mediante una derivación lumbo-peritoneal en
los casos que cursan con PIC elevada. Por último se ha sugerido que el tratamiento con
dexametasona oral a la dosis de 0.5 mg/Kg de peso/día, mejora la sintomatología y
acorta su duración, por lo que puede ser útil para lograr el alivio temporal de los
pacientes afectos de SCV, mientras se programa la cirugía.
Residencia de Clínica Médica
Tomado de www.adam.com
Tabla 1
Complicaciones asociadas a
válvulas de derivación ventrículoperitoneal
-Infecciones
-Obstrucción Mecánica del sistema
-Peritonitis
-Ascitis de LCR/quistes abdominales
-Hernias Inguinales
-Migración de la derivación al
interior de la cavidad abdominal
-Obstrucción del extremo ventricular
de la derivación
-Colapso Ventricular sintomatico (Slit
Ventricule Syndrome)
-Hematoma subdural
BIBLIOGRAFIA
-Harold L. Rekate. Shunt-related headaches:
the slit ventricle syndromes. Childs Nerv
Syst (2008) 24:423–430.
-Alberto Puche Mira. Hidrocefalias–
Síndrome de colapso ventricular. Protocolos
Diagnóstico Terapeúticos de la Asociación
Española de Pediatría- 2008.
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