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TRABAJOS ORIGINALES
El paciente oncológico crítico:
De la hospitalización a la Unidad de Cuidados
Intensivos. ¿Un derecho o un deber?
Guillermo Quintero Villarreal, Camilo Nicolás Rodríguez, Manuel González.
Resumen
Abstract
El paciente oncológico, ya sea cursando una enfermedad hematooncológica o una enfermedad oncológica de comportamiento y aspecto
sólido, está expuesto a ciertas complicaciones cuando es sometido
al tratamiento de la enfermedad ya sea mediante radioterapia o,
ya sea, mediante quimioterapia, por lo que los médicos tratantes
deben conocer los riesgos, beneficios y utilidad de ciertas conductas
terapéuticas sin perder de vista el contexto y evolución de la
enfermedad. Estas complicaciones muchas veces en carácter de
urgencias pueden terminar con la vida del enfermo. Conociendo
esto, las decisiones que rodean este tipo de enfermedad deben
consensuarse, entenderse y ejecutarse de forma multidisciplinaria
definiendo aspectos claros y concretos basados en una comunicación
constantes y fluida entre nosotros, aquellos en que la familia y el
paciente confían para que los cuidemos, y el entorno del enfermo.
Siempre sentándonos, y “tomados de la mano” con el enfermo y su
núcleo íntimo, intentando respondernos la siguiente pregunta; ¿La
UCI es el mejor lugar para continuar los días?
The cancer patient, whether pursuing a hemato-oncological disease
or oncology disease behavior and solid, is exposed to certain
complications when subjected to treatment of disease by either
radiotherapy or whether through chemotherapy, so that doctors
traffickers should know the risks, benefits and usefulness of
certain therapeutic approaches without losing sight of the context
and evolution of the disease. Complications often in emergency
nature that can end the patient’s life. Knowing this, the decisions
surrounding this type of disease should be agreed, understood
and implemented in a multidisciplinary defining clear and specific
aspects based on a constant and fluid communication between us,
those in which the family and the patient’s trust to care for, and
environment of the patient. Whenever we sat down, and holding
hands with the patient and his inner core, trying to answer us the
following question; is the ICU the best place to go on?
UCI del Instituto Médico de Alta Tecnología (IMAT Oncomédica S.A),
Ciudad de Montería, Colombia.
Correspondencia a: Dr. Guillermo Agamenón Quintero Villarreal. UCI del
Instituto Médico de Alta Tecnología (IMAT Oncomédica S.A). Dirección:
Cr6 72-34 Vía Cereté Montería, Colombia. Teléfono: (57) (4) 7854344. E
mail: www.imatoncomedica.com.
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El paciente oncológico, que va a ingresar a la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI), con el objeto de una
monitorización clínica estricta y soporte vital, debe
ser áquel que presenta una enfermedad aguda, grave y
potencialmente recuperable a sabiendas que muchas veces
no es el escenario con el que nos enfrentamos diariamente.
El conocimiento cada vez mayor y el tratamiento cada
vez más auspicioso de la patología oncológica, tanto en
su manejo ambulatorio o de hospitalización y el mayor
conocimiento de las complicaciones agudas, entre ellas
las urgencias, sumado esto al avance en la tecnología de
El paciente oncológico crítico: De la hospitalización a la Unidad de Cuidados Intensivos. ¿Un derecho o un deber?
monitoreo del paciente crítico, debería muchas veces
facilitarnos el trabajo y ser más sencillo el discernimiento
de quien sí y quien no, se beneficiará con el cuidado crítico
durante la evolución de la enfermedad oncológica.
Cada día vemos un mayor número de pacientes con
patología oncológica que ingresan en la UCI, bien sea
por complicaciones agudas y/o urgencias oncológicas
derivadas de la misma enfermedad de base o por efectos
secundarios del tratamiento quimio o radioterapéutico
recibido en respuesta al tipo y estadío de la enfermedad
oncológica.
La decisión de ingresar a estos pacientes en la UCI
presenta, muchas veces, dilemas de tipo éticos, religiosos,
administrativos, familiares y hasta de tipo médicos por
lo que es preciso conocer muy bien el pronóstico y
evolución (incluso tratamientos a los que fue sometido el
enfermo y las respuestas a los mismos) de la neoplasia del
paciente antes de ingresarlo a una Unidad de Cuidados
Intensivos.
Podemos asumir, con absoluto profesionalismo de
la situación crítica de un enfermo oncológico, que éste
es un trabajo que debe realizarse con carátula de manejo
“multidisciplinario” a la hora de realizar una mesa redonda
y “debatir” médicamente si el enfermo oncológico debe
transitar a una Unidad de Cuidados Intensivos como
así los beneficios de hacerlo y someterlo a lo que es un
territorio invasivo por excelencia. Por este último motivo
es que sin excepción debemos, en todas las circunstancias
clínicas y que llevan impreso la humanidad en su ejercer
como lo es esta profesión, concientizarnos con la
bioética como piedra fundamental de los cimientos de las
decisiones médicas que involucren enfermos oncológicos
y la potencial necesidad de ingresar a una UCI.
Considerando la bioética, hay cuatro principios que
debemos utilizar al enfrentarnos a un paciente, pero
que se deben agudizar cuando debemos decidir en la
evolución de un enfermo oncológico cuyo curso no es
el esperado ni por la familia, ni por el paciente, ni por los
médicos de cabecera tratantes. He aquí que la ética tiene
dos caras: la que apunta al bien que anhelamos realizar
y la que nos muestra el deber o la norma que debemos
cumplir. Esto se funda en cuatro pilares o principios que
debemos considerar fuertemente cuando nos sometemos
a tomar una decisión de que alguien deba o no, quiera
o no, necesite o no del cuidado crítico que le podamos
brindar.
Lo primero es “desear eficazmente una vida
lograda”. La ética es ese deseo antes que una mera
normativa. Deseamos ser felices, disfrutar de una
vida que valga la pena de ser vivida en un proyecto de
autorrealización. La libertad está en la raíz de ese deseo:
es el medio para lograr la felicidad. El enfermo, en este
caso particular el paciente oncológico, debe explorar
sus potencialidades y no renunciar a ese deseo como así
tampoco el médico que lo sigue diariamente o lo conoce
por vez primera en la plenitud de una urgencia. La
autonomía, uno de los principios también llamado “de
permiso”, se define como la aceptación del otro como
agente moral responsable y libre para tomar decisiones. La
expresión más diáfana del pleno ejercicio de la autonomía,
por parte de los pacientes, es el consentimiento informado,
el cual consta de dos elementos fundamentales: la
información y el consentimiento. El paciente, en tránsito
de una enfermedad oncológica, debe saber, conocer,
entender y reflexionar lo que está viviendo y aquello que
le puede tocar experimentar como ser humano individual
enfermo. Y nosotros como los profesionales continentes
estamos obligados, por el mayor credo que tengamos, a
reunir las partes del paciente (familia, amigos, colegas,
etc.) y con la verdad hacer digna la autonomía del paciente.
Ante este escenario, se debe tener cuidado de caer en
un “paternalismo” absolutista o en un “autonomista”
rígido y estricto. El equipo multidisciplinario debe
comprender que el enfermo puede pedir ciertas ayudas
a los profesionales de la salud (ayuda a la toma de
decisiones). Así que cuidado, autonomía no se identifica
con autosuficiencia en sentido extricto, aunque sí con la
gestión de las propias insuficiencias.
Después nos enfrentamos con el principio de no
maleficencia, sinónimo del “No dañar”. En cualquier caso,
se reconoce la obligatoriedad de hacer el bien y no hacer el
mal. Pero, ¿cuál es el bien y cuál el mal?, para nosotros es
muchas veces una pregunta de fácil respuesta, condición muy
diferente cuando nos tropezamos con la “angustia” moral,
como una delgada línea roja, de indicar el cuidado crítico a un
paciente cuya evolución de la enfermedad no fue la esperada
y que ya ha pasado por diferentes escalones terapéuticos con
escasa respuesta en contexto de una enfermedad avanzada
y de un pronóstico poco auspicioso. Ahora ingresarlo a una
UCI ¿es hacer el bien o es hacer el mal?, dilema que debe
ser resuelto en “Unidad” entre el paciente, equipo médico
y no médico multidisciplinario y familia en busca de hacer
un beneficio (lo mejor para el paciente) y no precipitar un
daño mayor. Este principio se viola cuando se aplica a un
paciente un tratamiento que no está indicado, que causa una
complicación evitable, daño o cualquier tipo de lesión. Los
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riesgos de la práctica médica sólo pueden justificarse cuando
el beneficio obtenido es superior al daño. No es infrecuente
que en cuidados intensivos llegue un momento en que
nuestras intervenciones no actúan realmente prolongando
una vida aceptable, sino alargando un inevitable proceso de
muerte. Así, por ejemplo, administrar antibióticos para tratar
una infección en pacientes en coma irreversible o hacer
maniobras de resucitación cardiopulmonar en pacientes
terminales es evitar una muerte indolora para prolongar una
situación agónica que, muchas veces, se acompaña de dolor
y falta de dignidad.
Existe otro principio, el de justicia, que en nuestro
medio de Cuidados Intensivos se encuentra en ejercicio
permanente en relación estricta con los otros tres. El
principio de justicia exige que la distribución de los
recursos sanitarios sea equitativa. Por esto, administrar
recursos ilimitados o incontrolados a pacientes
irrecuperables puede excluir, y sin duda lo hace, a otros más
necesitados, con lo que se viola dicho principio. A pesar
de que es responsabilidad de las autoridades sanitarias
e institucionales la obligación de justicia, la escasez de
recursos no basta para fundamentar las decisiones de la
limitación del esfuerzo terapéutico (LET).
Después de intentar aplicar someramente los principios
éticos en la práctica clínica de la medicina intensiva, vale decir
que la prolongación de la vida biológica no constituye un
valor absoluto que deba mantenerse a ultranza en todas las
situaciones. La prolongación de la vida sin tener en cuenta
su calidad puede no servir al mejor interés del paciente
(encarnizamiento terapéutico), y la lucha por prolongarla
con medios artificiales puede llegar a ser una acción
degradante que viole los principios éticos y, por tanto, sea
incompatible con el respeto a la dignidad humana.
El hecho de que un paciente sufra una enfermedad
oncológica debe considerarse un factor más del enfermo,
y nunca debe ser motivo de rechazo de ingreso a la
Unidad de Cuidados Intensivos1-3.
El objetivo del presente estudio fue caracterizar y
conocer el pronóstico de los pacientes oncológicos críticos
hospitalizados en Cuidados Intensivos, comparados con
los pacientes no oncológicos críticos ingresados a esta
Unidad.
Material y método
Se realizó un estudio retrospectivo observacional por
un período de 3 años (2010-2013) en una Unidad de
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Cuidados Intensivos de 14 camas polivalente en el
Instituto Médico de Alta Tecnología (IMAT Oncomédica
S.A) en la ciudad de Montería (Colombia).
Se registraron las siguientes variables para su análisis:
variables demográficas, estadía en la Unidad de Cuidados
Intensivos, motivo de internación en la Unidad, necesidad
de ventilación mecánica, tipo de enfermedad oncológica
de base y el score Apache II al ingreso.
Para evaluar la mortalidad en la UCI, se comparó
la población sujeta al estudio con un grupo control de
pacientes crítico sin patología oncológica.
Para el analisis estadístico los resultados son
expresados como promedios ± desviación estándar, se
utilizó para variables continuas la prueba de t-Student,
y para variables categóricas la prueba de Chi-cuadrado
o prueba de Fisher según corresponda. El nivel de
significación se estableció, arbitrariamente, en 0,05.
Resultados
Durante el período en estudio fueron admitidos 3.014
pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos, de los
cuales 524 (17%) correspondía a pacientes oncológicos
con alguna complicación aguda, urgencia oncológica o
para monitoreo posoperatorio.
El 52% eran mujeres y 48% varones, con una media
de edad de 55±11 y 55±19 años, respectivamente.
El 83% del total de pacientes oncológicos ingresados
a la Unidad de Cuidados Intensivos padecían un tumor
sólido y el 17% restantes, padecían una neoplasia de
origen hematológico, Tabla 1. Las causas más frecuentes
de ingreso a la UCI de estos pacientes fueron: 1)
Insuficiencia respiratoria aguda secundaria a sepsis, 2)
Sepsis grave, 3) Deterioro del estado de conciencia,
4) Hemorragia y/o 5) Posoperatorio de cirugía
oncológica.
Del total de pacientes oncológicos ingresados a UCI
309/524 (59%) procedían de servicios de hospitalización
(medicina interna/oncología) y el restante 41% (n =215) de
servicios quirúrgicos (cirugía oncológica/neurocirugía).
Algo para destacar es el puntaje de Apache II al
ingreso a la UCI que fue de 25 ± 5. Un valor de Apache
II muy similar se presentó para aquellos ingresados a la
UCI y que no padecían enfermedad oncológica.
El apoyo vital más requerido fue el ventilatorio,
donde 445 (85%) pacientes requirió ventilación mecánica
invasiva (VMI) durante más de 24 h. De estos pacientes
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Tabla 1. Población de pacientes oncológicos en la UCI (n =524)
Mujeres (Edad, años)
48%(55±11)
Varónes (Edad, años)
52%(55±19)
APACHE II, puntos
25±5
Tipo de neoplasias
Sólidas.
435 (83%)
Hematológicas.
89 (17%)
Soporte ventilatorio:
VMI >24 horas
Traqueostomia
445 (85%)
129 (29%)
Procedencia del paciente:
Hospitalización
309(59%)
Cirugía
215 (41%)
Estancia en UCI, días
6,9±5,8
Mortalidad de pacientes oncologicos
29%
Mortalidad de pacientes no oncologicos
31%
VMI: Ventilación mecánica invasiva.
en VMI, 129 (29%) requirieron traqueotomía percutánea
por cumplir con criterios de ventilación prolongada.
Cuando se comparó la población sujeta al estudio
con un grupo control de pacientes críticos sin patología
oncológica (n =2.490) se observó que la estadía media de
hospitalización en la UCI fue similar en ambos grupos de
pacientes críticos con un valor de 6,9 ± 5,8 días. Cuando
se analiza la mortalidad, ésta fue del 29% en el grupo
crítico con enfermedad oncológica mientras que el grupo
de pacientes críticos sin enfermedad oncológica obtuvo
una mortalidad similar del 31% (p =0,2125).
Discusión
Esta serie de pacientes oncológicos admitidos en la
Unidad de Cuidados Intensivos ingresaron en su mayoría
por cuadros de insuficiencia respiratoria y sepsis grave/
shock séptico, que aunque requieren una mayor estancia
hospitalaria, la mortalidad es comparable con la de los
pacientes no oncológicos.
El hecho que la mortalidad de los pacientes
oncológicos en la UCI sea comparable a la de pacientes
no oncológicos, es relevante y trascendente dado que
podría modificar un “paradigma” de conducta y decisión
ante un paciente oncológico que requiera su ingreso a la
Unidad de Cuidados Intensivos.
Así, consideramos que no se debe negar el ingreso a
la unidad de cuidado intensivos por el sólo hecho de ser
un paciente oncológico, su enfermedad de base (cáncer)
debe considerarse como un factor de morbilidad y debe
tenerse en cuenta la evolución de la enfermedad y su
resolución, pero jamás ser un motivo de rechazo o no
aceptación en la unidad de cuidados intensivos.
Durante su estadía hospitalaria son pacientes que
deben estar bajo monitoreo clínico y de laboratorio
de tipo estricto y permanente así como de un equipo
multidisciplinario e interdisciplinario con el fin de
detectar precozmente signos y síntomas que nos pueden
estar prediciendo una complicación en puerta. El lema
debe ser: “Detección precoz y tratamiento veloz”.
Para admitir el paciente en la UCI, el médico
especialista en medicina crítica y cuidado intensivos
de turno, en conjunto con el médico internista y
oncólogo tratante, deben hacer una evaluación de la
severidad, urgencias, pronóstico de la situación clínica y
necesidad inmediata de apoyo vital. La admisión en la
Unidad de Cuidados Intensivos debe apoyarse en los
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criterios relacionados con la evolución de la enfermedad
oncológica de base del enfermo (respuesta a tratamientos
y control de enfermedad), utilidad o futilidad del cuidado
crítico, consentimiento informado de lo que significa una
Unidad de Cuidado Crítico, la autonomía del paciente
hasta las creencias y miedos familiares (Figura 1).
Una vez el paciente en la Unidad de Cuidados
Intensivos, el monitoreo precoz, permanente y enérgico
de las medidas de soporte y/o de resucitación, como
lo es la VMI, la VNI, el monitoreo hemodinámico
mínimamente invasivo, los parámetros de laboratorio, se
asocia a una disminución significativa de la mortalidad en
relación a paciente oncológico y no oncológico.
El criterio para el ingreso en la UCI va a depender de
los protocolos de cada institución, del número de camas
disponibles en la UCI y la forma de gestionarlas. Estos
protocolos deben actualizarse de forma paralela al avance
de los tratamientos de los pacientes oncológicos, en los
que aumentan cada día más la esperanza y la calidad de
vida.
El enfermo oncológico durante su estancia en
la hospitalización (ya sea recibiendo quimioterapia
u otro tratamiento necesario), así como en su
manejo ambulatorio debe ser seguido por un equipo
multidisciplinario en el que no puede faltar profesionales
médicos y no médicos. Un elemento fundamental,
muchas veces subestimado, es el seguimiento, monitoreo
y soporte nutricional como paso fundamental hacia la
buena evolución de los pacientes de acuerdo al momento
evolutivo de la enfermedad y a ciertas patologías que por
sus características obligan a un tratamiento nutricional
específico. En todos los casos resulta indispensable una
exhaustiva anamnesis alimentaria. En el tratamiento
de pacientes portadores de enfermedad oncológica
avanzado o no, se tendrá en cuenta: a) Las modificaciones
del sentido del gusto; b) La anorexia que es frecuente;
c) El dolor (buen control del mismo), que favorece la
anorexia; d) La anormalidad del gusto, produciendo
pérdida de apetito y como consecuencia, disminución del
peso corporal. Así también, la valoración de la utilidad
de uno u otro tipo de alimentación, enteral o parenteral.
La malnutrición es una complicación frecuente de los
pacientes oncológicos y se asocia de forma significativa
con un incremento de la morbilidad y mortalidad por lo
que debe contemplarse a la hora de formular y actualizar
los protocolos de manejo y seguimiento del enfermo
oncológico11.
En nuestro estudio el porcentaje de pacientes
oncológicos con respecto al total de ingresados a la UCI
fue de 17%, lo cual es similar a las unidades de cuidados
intensivos europeas que reportan un 15% de ingresos de
pacientes oncológicos12.
Figura 1. Flujograma del seguimiento del paciente oncológico. Se tiene en cuenta la participación del equipo multidisciplinario, el accionar de la
familia, los principios éticos, creencias, temores y hasta folklorismos a la hora de la toma de decisiones dentro y fuera de la Unidad de Cuidados
Intensivos.
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