Download Tratamiento de la obesidad

Año 2010, Volumen 26 nº 5
Redacción: CADIME
Escuela Andaluza de Salud Pública.
Cuesta del Observatorio, n.º 4
Aptdo. 2070. 18080 Granada. España.
Tfno. 958 027 400, Fax 958 027 505
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e-mail: cadime.easp@juntadeandalucia.es
‑EN ESTE NÚMERO …
1 • Utilización de medicamentos
Tratamiento de la obesidad
El pilar básico del tratamiento de la obesidad consiste en cambiar el estilo de vida,
con el objetivo de mejorar los hábitos alimenticios y evitar una vida sedentaria.
El Boletín Terapéutico Andaluz (BTA)
es una publicación bimestral, que de
forma gratuita se destina a los sanitarios de Andalucía con el fin de informar
y contribuir a promover el uso racional
de los medicamentos. Este boletín es
miembro de la Sociedad Internacional
de Boletines Independientes de Medicamentos (I.S.D.B.).
Utilización de medicamentos
Tratamiento
de la obesidad
RESUMEN
andaluz
Boletín Terapéutico
Depósito Legal: GR–356–1984. ISSN 0212–9450. Año XXVI, n.º 182 Septiembre-Octubre 2010, Franqueo Concertado 18/30
1
La obesidad constituye un importante problema de salud pública
en el mundo, asociándose a un elevado riesgo de presentar ciertas
comorbilidades: enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2,
hipertensión arterial, ciertos tipos de cáncer, etc. Afecta a un gran
porcentaje de la población general de los países desarrollados; en
nuestro medio se ha puesto de manifiesto un alarmante incremento
de la prevalencia del sobrepeso en la población, en la edad infantojuvenil en particular. Los pilares del tratamiento de la obesidad
son la dieta y el ejercicio físico. Los objetivos del tratamiento no
se centran en alcanzar el peso ideal, sino en conseguir pequeñas
pérdidas de peso mantenidas a largo plazo y mejorar o eliminar las
comorbilidades asociadas; siendo de gran importancia, especialmente en la población infantojuvenil, conseguir cambios mantenidos en
los hábitos de alimentación.
INTRODUCCIÓN
La obesidad (OB) es una enfermedad crónica multifactorial,
consecuencia de la interacción medioambiental con el genotipo,
que se caracteriza por un exceso de masa corporal grasa que
afecta de forma negativa a la salud y suele ser el resultado de un
balance energético positivo, en el que los aportes de calorías exceden al gasto (1-4). Esta enfermedad afecta a un gran porcentaje
de la población en países desarrollados como el nuestro, abarcando todas las edades, sexos y condiciones sociales, si bien es
más frecuente en las clases desfavorecidas (1,2). De hecho, los
estudios epidemiológicos de los últimos años ponen en evidencia
un incremento alarmante de la prevalencia de sobrepeso (SP) y
OB en la población general y en las edades infantiles y juveniles
en particular, estando España y concretamente Andalucía, entre
las regiones con cifras más elevadas de su entorno (4).
La OB y el SP son perjudiciales para la salud, tanto por sí
mismas, como por ser factores predisponentes para otras enfermedades crónicas; así –entre otras enfermedades- se relaciona
con ellas el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, ciertos tipos de cáncer
y otras enfermedades muy prevalentes; constituyendo la segunda causa de mortalidad prematura y evitable después del tabaco
(1,4-6). De forma adicional, las personas con OB pueden sufrir
problemas de autoestima, rechazo social y discriminación laboral
(4-6) y resulta bien conocido que el inicio de la OB en la edad
infantil tiende a persistir en la edad adulta (4).
Los cambios en la alimentación y ciertos estilos de vida parecen ser los principales responsables del aumento de la OB (5);
que ha incrementado su prevalencia -en todas las edades- de forma alarmante en las últimas décadas en todo el mundo, en lo
que la OMS ha definido como “Epidemia Global del S. XXI”. En la
actualidad el número de personas con OB en el mundo es el triple
de las que había en los años setenta del
siglo pasado. De manera que, la OB y el
SP son, por tanto, condiciones clínicas
que están muy lejos de constituir un simple problema estético (4).
Asimismo, la OB supone una elevada carga económica para los sistemas
sanitarios, debido a que su abordaje y
tratamiento consumen muchos recursos,
calculándose que los costes directos e
indirectos asociados a ella suponen en
nuestro país un 7% del gasto sanitario
total, lo que representaría unos 2.500 millones de euros anuales (1,5).
La preocupación creciente por este
problema ha determinado el diseño por
parte de la OMS de una estrategia mundial dirigida a combatir la epidemia de
OB, cuyo principal objetivo radica en la
creación de un entorno favorable que
permita la adopción de medidas en el
ámbito individual, comunitario, nacional y
mundial que, en conjunto, permitan una
reducción de la morbilidad y la mortalidad
asociadas a una alimentación poco sana
y a la falta de actividad física. En España,
el Ministerio de Sanidad y Consumo dictó las directrices para la elaboración del
Plan Integral de Obesidad, Nutrición y
Actividad Física en enero 2004; desarrollándose un año más tarde la estrategia
NAOS, en la que se definen los ámbitos
en los que se desarrollaría el trabajo (5).
En Andalucía, la Consejería de Salud ha
elaborado el Plan Integral de Obesidad
Infantil de Andalucía 2007-2012, que se
ha diseñado como una herramienta estratégica que permita dar respuesta a
este problema de salud con los objetivos
de: frenar la tendencia ascendente de las
tasas de OB infantil, mejorar la atención
sanitaria y reducir la aparición de complicaciones y mejorar la calidad de vida de
las personas con OB (4).
EPIDEMIOLOGÍA
En nuestro medio, el porcentaje de
población adulta (25-60 años) con OB es
del 14,5% mientras que el SP asciende
al 38,5%; de manera que uno de cada
dos adultos presentarían un peso superior al recomendable. La OB resulta más
frecuente en las mujeres (15,7%) que
en los varones (13,4%); aumentando su
prevalencia con la edad (33,9% y 21,6%,
respectivamente). En la población infantil
y juvenil (2-24 años) la situación es aún
más preocupante, al haber aumentado la prevalencia de manera alarmante
durante los últimos treinta años en los
países desarrollados e incluso, de forma
incipiente, en los países considerados
“en vías de desarrollo”; situándose la OB
en el 13,9% y el SP en el 26,3%. Entre
los más jóvenes, la OB es superior en
el género masculino (15,6%) que en el
femenino (12%); detectándose las cifras
18 Bol Ter Andal
2010; 26 (5)
Clasificación de la obesidad en la población adulta según la seedo*
Categoría
Valores límite de IMC (Kg/m2)
Peso insuficiente
<18,5
Peso normal
18,5-24,9
Sobrepeso grado I
25,0-26,9
Sobrepeso grado II (preobesidad)
27,0-29,9
Obesidad de tipo I
30,0-34,9
Obesidad de tipo II
35,0-39,9
Obesidad de tipo III (mórbida)
40,0-49,9
Obesidad de tipo IV (extrema)
≥50
* SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad
Tabla 1. Tomada de 1.
más elevadas antes de la pubertad y, en
concreto, en el grupo de edad comprendido entre 6 y 12 años, con una prevalencia del 16,1%. La probabilidad de padecer SP y OB parece mayor entre los
habitantes de las áreas rurales que en
las urbanas, siendo más frecuente entre
la población con menor nivel socioeconómico y educativo (5).
Aunque resulta difícil realizar comparaciones entre países o regiones,
debido a que no siempre se utilizan los
mismos criterios para definir la OB, en
comparación con los países de Europa,
España se sitúa en una posición intermedia en relación al porcentaje de adultos con OB; mientras que en relación a la
población infantil, nuestro país se sitúa
en las posiciones más elevadas, encontrándose Canarias, Cantabria, Murcia y
Andalucía entre las que tienen las cifras
más elevadas (4,5).
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
Aunque existen otros métodos
para valorar la cantidad de grasa del
organismo, basados en medidas antropométricas (relación peso-talla, índice
ponderal, relación cintura-cadera, pliegues cutáneos), en la actualidad existe
consenso internacional acerca de utilizar
los valores de Índice de Masa Corporal
(IMC) como la medida más adecuada de
la adiposidad (7). El IMC es el indicador
más utilizado en la mayoría de los estudios epidemiológicos, recomendándose
por diversas sociedades médicas y organizaciones de salud internacionales
para el uso clínico. Es fácil de utilizar y
refleja la adiposidad en la mayoría de la
población; si bien, no es útil en personas
musculadas/deportistas y ancianos (1,4).
Se calcula aplicando la fórmula: IMC =
Peso en Kg/altura2 (en metros) (8). El
IMC es también la medida que se utiliza para valorar el estado nutricional en
la infancia, tanto la OB y el SP, como la
desnutrición; si bien, los valores del IMC
son muy variables durante la infancia y
la adolescencia, reflejando las fases del
desarrollo del tejido adiposo; por eso no
hay un punto fijo de IMC para definir la
OB infantil (9).
Para establecer la OB se acepta
como punto de corte un valor de IMC de
30 Kg/m2 o superior. En un principio se
utilizó una definición de la OB y el SP
infantiles basadas en percentiles (P) poblacionales (locales) del IMC (1,8); sin
embargo, la OMS recomienda utilizar los
P 85 y P 95 de las tablas de los Centers
for Disease Control and Prevention de
los EE.UU. para establecer la presencia
de SP y OB. Recientemente se está valorando el empleo de la medida del perímetro de la cintura, como indicador de la
distribución abdominal de la grasa, por
presentar mayor fiabilidad a la hora de la
atribución de riesgos para la salud, sobre
todo de riesgo cardiovascular, al menos
en la edad adulta (4).
En la Tabla 1 se presentan los criterios utilizados por la Sociedad Española
para el Estudio de la Obesidad (SEEDO)
para definir la OB y el SP en grados, según el IMC en adultos (1).
En relación a los pacientes pediátricos, el Grupo de trabajo de la Guía de
Práctica Clínica sobre la Prevención y el
Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil del Centro Cochrane Iberoamericano
señala que para realizar el diagnóstico
de SP y OB en la infancia y adolescencia
se recomienda utilizar las curvas y tablas
de crecimiento del estudio semilongitudinal de Hernández et al. 1988 (10):
– Diagnóstico de SP: IMC debe ser ≥al
P90 y <al P97 para su edad y sexo.
– Diagnóstico de OB: el IMC debe ser
≥al P97 para su edad y sexo.
En personas mayores de 60 años,
se utilizará el IMC siguiendo los mismos
criterios que en adultos; mientras que en
la población infantil y juvenil la SEEDO
recomienda la utilización de las tablas de
Cole (1) que utilizan los valores específicos por edad y sexo de los percentiles
85 y 97 del IMC, respectivamente (9). Lo
cual permite establecer comparaciones
con estudios internacionales (1).
TRATAMIENTO
El objetivo terapéutico de la pérdida de peso es mejorar o eliminar las comorbilidades asociadas a la OB y disminuir las complicaciones relacionadas con
el exceso de peso. No se orienta hacía
alcanzar el peso ideal, sino a conseguir
pequeñas pérdidas de peso (5-10% del
peso inicial) mantenidas a largo plazo. Un
requisito para alcanzar el éxito terapéutico es la motivación del paciente, por lo
que los objetivos deberán establecerse
de forma individual, desde una perspectiva realista, y pactados con el paciente
(1,8). En la infancia y adolescencia el
mantenimiento del peso se considera un
objetivo aceptable o la disminución del
IMC manteniendo el crecimiento; siendo
un objetivo fundamental la adquisición y
el mantenimiento de hábitos en el estilo
de vida para el control de peso (4,10).
El abordaje integral de la OB debe
ser multidisciplinar, utilizándose todos
los recursos terapéuticos disponibles (4).
Entre ellos, cabe destacar: 1) cambios
en el estilo de vida (plan de alimentación, actividad física, modificación de la
conducta); 2) tratamiento farmacológico
cuando el objetivo propuesto no se haya
conseguido con los cambios en el estilo
de vida en un plazo máximo de seis meses; y, 3) tratamiento quirúrgico en caso
de OB de especial gravedad (1,6,8).
El momento y la forma de trata‑
miento a emplear en los pacientes con
OB dependen de diversas variables; no
siendo fácil estandarizar un protocolo
de actuación general. Así, variables tales como la edad, el IMC, la distribución
de la grasa corporal, la existencia de
comorbilidades, y el sedentarismo, conducirían a diferentes intervenciones en
el tratamiento del paciente con OB (1).
En la Figura 1 se representa un algoritmo de decisión ante el paciente con OB
en Atención Primaria establecido por el
Foro ACTUA (Abordaje y reComendaciones de acTuación Útil sobre el exceso de
peso en Atención primaria), un foro de
debate y consenso, en el que participaron expertos endocrinólogos, psicólogos
y médicos de Atención Primaria (8).
1. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
a) Plan de alimentación
En el tratamiento de la OB el plan
de alimentación constituye un pilar básico para alcanzar un balance energético
negativo, ya que para conseguir perder
peso es imprescindible que el consumo
energético sea inferior al gasto energético (1,11,12). Una restricción de 500 a
1.000 Kcal/día respecto a la dieta habitual, supondría una pérdida ponderal
de 0,5-1,0 Kg/semana, representando
un promedio de pérdida de un 8-10%
ALGORITMO DE DECISIÓN ANTE EL PACIENTE CON OBESIDAD
EN ATENCIÓN PRIMARIA
¿Cumple los siguientes criterios objetivos?
– IMC >40 Kg/m2
– IMC >35 Kg/m2 + 2 factores de riesgo
Cintura >102 cm (varones) v > 90 cm (mujeres) + 2 factores de riesgo
NO
SÍ
Derivar a Atención Especializada
¿Cumple los siguientes criterios
objetivos?
– IMC >30 Kg/m2
– IMC = 25-29 Kg/m2 + comorbilidades
– IMC >25 Kg/m2 + cintura de riesgo
Cintura de riesgo + comorbilidades
NO
SÍ
¿Desea perder peso y está motivado
por ello?
SÍ
PACTAR con el paciente unos objetivos
ASUMIBLES Y REALISTAS
No precisa intervención
NO
No precisa intervención sobre el peso.
Actuar sólo sobre las comorbilidades
El paciente tiene:
– IMC >30 Kg/m2
– IMC >27 Kg/m2 con comorbilidades
o factores de riesgo cardiovasculares
NO
Iniciar tratamiento:
– ALIMENTACIÓN hipocalórica
– EJERCICIO FÍSICO individualizado.
Seguimiento al menos mensual.
SÍ
Iniciar tratamiento:
– ALIMENTACIÓN hipocalórica
El paciente no ha conseguido disminuir el
peso <5% en 6 meses.
– EJERCICIO FÍSICO individualizado.
– FÁRMACOS (orlistat)
Seguimiento al menos mensual
Añadir tratamiento farmacológico
Figura 1. Modificada de (8).
Bol Ter Andal 2010; 26 (5) 18/I
del peso inicial en un plazo de 6 meses.
Dicha restricción energética no debería
restringir el aporte calórico de la dieta
por debajo de 1.200-1.600 Kcal/día en
varones y 1.000-1.200 Kcal/día en mujeres. Con cualquier plan de alimentación,
se recomienda ingerir de 20-40 g de fibra al día, respetando las necesidades
nutricionales diarias de vitaminas/minerales y mantener un adecuado estado de
hidratación (1). En la población infantil
y adolescente más que una restricción
calórica definida se trata de modificar
los hábitos saludables de alimentación
incluyendo frutas, verduras y comidas y
bebidas pobres en grasas y azúcares,
etc. (2,4,10).
Uno de los principales retos del
seguimiento del plan alimenticio es conseguir una buena adherencia al mismo,
mantenida en el tiempo y con el menor
esfuerzo posible, para lo cual la variedad
de alimentos del plan debe permitir que
el sujeto incorpore las modificaciones
propuestas; realizándose la distribución
de los nutrientes de forma individualizada en cada paciente (1). En los últimos
tiempos han proliferado diferentes modelos de dietas con distintos porcentajes de
macronutrientes con la finalidad teórica
de optimizar la pérdida de peso (1,11).
Se ha podido observar que –por lo general– la mayoría de las dietas extremas
(cualquiera que sea su proporción de
macronutrientes) se asocian con el tiempo a un mal cumplimiento por parte de la
mayoría de los pacientes (1).
En función de la distribución de
macronutrientes, se dispone de distintos
tipos de dietas, entre las que cabe destacar:
– Dietas bajas en grasas. Se restringen
las grasas a menos del 30% del total de la ingesta calórica. Resultan
difíciles de mantener a largo plazo
(11).
– Dietas bajas en hidratos de carbono. Muy populares en los últimos
tiempos, contienen menos de 60 g
de carbohidratos diarios. Su seguimiento permite reducir los niveles
de glucemia (en pacientes con diabetes) y de triglicéridos, aumentando los niveles de colesterol HDL y
con tendencia a elevar el colesterol
LDL. Al producir cetosis se produce un aumento de la a diuresis (por
pérdida de sodio) con disminución
acusada de agua intra y extracelular que se traduce en una disminución llamativa de peso. No obstante,
en los ensayos clínicos se ha mostrado que la eficacia de las dietas
bajas en carbohidratos a largo plazo (12 meses) resulta similar a la de
las dietas bajas en grasas (1,11).
– Dietas de bajo índice glucémico.
Evitan aquellos alimentos que au-
18/II Bol Ter Andal
2010; 26 (5)
mentan los niveles plasmáticos de
glucosa dos horas después de su
consumo (índice glucémico). En los
estudios clínicos no se han mostrado
reducciones adicionales en el peso,
aunque disminuyen los niveles de
insulina; desconociéndose si esto
supondría una mejoría de los resultados en la práctica clínica (11).
– Dietas hiperproteicas. La ingestión de una cantidad elevada de
proteínas produce un efecto saciante mayor que el obtenido con
las otras dietas, favoreciendo una
autolimitación en la ingesta energética diaria (1,11). En diversos
ensayos clínicos controlados se
ha mostrado que este tipo de dietas son muy eficaces en la pérdida
de peso a corto plazo (6 meses),
sin modificar el perfil lipídico ni la
sensibilidad a la insulina; no obstante, a largo plazo (12 meses) su
eficacia es similar a la de las dietas
bajas en grasas (1).
b) Ejercicio físico
El ejercicio físico es el segundo pilar
del tratamiento de la OB para alcanzar
un balance energético negativo; debiendo adaptarse a las diferentes etapas de
la vida. En adultos se recomendarán actividades encaminadas a mejorar el rendimiento cardiovascular y la fuerza muscular, evitando posibles lesiones osteomusculares. Algunas sociedades científicas recomiendan –en adultos– realizar
30 o más min/día de ejercicio moderado,
preferentemente todos los días de la semana. Sin embargo, la Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad
realiza dos recomendaciones separadas
para los pacientes con OB que quieran
perder peso y mantenerlo a largo plazo:
1) realizar entre 45-60 minutos de actividad física diaria (315-420 min/sem) para
evitar que pacientes con SP puedan evolucionar hacia la OB; y, 2) realizar 60-90
min/día (420-630 min/sem) de actividad
física de intensidad moderada para mantener el peso perdido (1).
En la población infantil y adolescente con SP u OB, se recomienda aumentar la actividad física espontánea más de
una hora al día para la pérdida de peso
y la salud cardiovascular (jugar al aire libre, participar en las tareas domésticas,
ir al colegio o instituto caminando, subir
y bajar escaleras en lugar de utilizar el
ascensor, etc.). El ejercicio físico se
adaptará a la edad y al interés del menor
o adolescente, empezando lentamente
y aumentando la intensidad y su duración de forma progresiva. Asimismo, es
muy importante reducir el sedentarismo;
aconsejándose limitar las horas de televisión o videojuegos a un máximo de 1,5
h al día, retirar la televisión, videoconso-
las y ordenadores de las habitaciones de
niños/as y adolescentes si presentan SP
u OB (10).
c) Modificaciones de la conducta
Las intervenciones sobre la conducta se dirigen a favorecer la incorporación de las modificaciones en la dieta
y la actividad física del sujeto. La aplicación de técnicas cognitivo-conductuales
permite desarrollar nuevas pautas de alimentación (masticar despacio, raciones
más pequeñas, no comer mientras se ve
televisión, etc.); corregir creencias erróneas que distorsionan el comportamiento; establecer contratos de contingencias
(pactos o contratos terapéuticos con el
paciente, incluyendo recompensas);
control de estímulos ante diferentes situaciones; aprendizaje de técnicas de
relajación para reducir la ansiedad y el
estrés; así como corregir estados emocionales inadecuados, con la finalidad
de controlar la sobre-ingesta y mejorar la
percepción del autocontrol en pacientes
con OB, en especial en el entrenamiento
para la prevención de recaídas (1).
2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento farmacológico de la
OB constituye un complemento a las terapias básicas (modificaciones en la dieta, actividad física y cambios conductuales) (1,13,14). En la actualidad, el único
medicamento disponible en nuestro país
para el tratamiento de la OB es orlistat
(15,16). Aunque con anterioridad estaban disponibles rimonabant y sibutramina, su comercialización fue suspendida
de forma cautelar en 2008 (17) y en 2010
(18) respectivamente, debido a los riesgos asociados a su uso.
Orlistat es un inhibidor de la lipasa
gastrointestinal que actúa localmente en
el intestino delgado; impidiendo la absorción de un 30% de las grasas de la dieta
(8,14,19,20), que resulta en una pérdida
mayor de peso que la conseguida con la
dieta hipocalórica sola (8). La dosis recomendada de orlistat es una cápsula (120
mg) administrada con cada comida principal; omitiéndose la dosis si una comida
no se toma o no contiene grasa (15).
El orlistat asociado a una dieta hipocalórica moderada está indicado en
el tratamiento de pacientes con OB con
un IMC ≥30 Kg/m2 o en pacientes con
SP (IMC ≥28 Kg/m2) y factores de riesgo
asociados. Si los pacientes no consiguen
al menos reducir un 5% el peso corporal
después de 12 semanas, el tratamiento
con orlistat debe interrumpirse (13,15).
Se dispone de un meta-análisis
realizado para evaluar la eficacia a largo plazo de los fármacos antiobesidad,
en el que se revisaron 30 ensayos clínicos aleatorios realizados en un total
de 10.631 pacientes adultos (edad >18
años); empleándose el tratamiento con
orlistat en 16 de estos estudios. Sus
resultados muestran que orlistat redujo
el peso una media de 2,9 Kg más que
placebo (95% IC 2,5–3,2 Kg); asimismo,
disminuyó la incidencia de diabetes, mejoraron las concentraciones de colesterol
total y LDL-colesterol, la tensión arterial
y el control glucémico en pacientes con
diabetes; si bien, disminuyó ligeramente
el HDL-colesterol (21).
Los efectos adversos gastrointestinales asociados a orlistat (malestar gastrointestinal y tenesmo rectal) suelen ser
de carácter leve y transitorio; pudiendo aumentar cuando se asocia a dietas ricas en
grasa (13,20). Asimismo, puede ocasionar
pancreatitis y alteración de la función renal por hiperoxaluria. Puede interaccionar con levotiroxina y anticonvulsivantes,
reduciendo su absorción y ocasionando
hipotiroidismo y convulsiones, respectivamente. En la práctica, el perfil de efectos
adversos asociados a orlistat van aumentando, mientras que su eficacia continúa
siendo marginal y limitada (22).
En adolescentes, orlistat no ha presentado resultados consistentes en dos
ensayos clínicos aleatorios en los que
se ha evaluado su eficacia. En estos ensayos se han descrito efectos adversos
gastrointestinales asociados a orlistat
que provocaron el abandono del 2% de
los participantes. No obstante, en adolescentes (de 12 a 18 años) con OB y
comorbilidades graves que no han respondido al tratamiento con dieta y cambios en el estilo de vida, puede valorarse
el tratamiento con orlistat (120 mg con el
desayuno, la comida y la cena), dentro
de un programa de modificación del estilo de vida supervisado por especialistas
en endocrinología y nutrición, medicina
de familia o pediatría con formación en el
tratamiento de la OB (10).
3.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
CIRUGÍA BARIÁTRICA
Tiene como objetivo disminuir la ingesta
de alimentos al reducir la capacidad gastrointestinal. Está recomendada en pacientes adultos con OB grave que cumplan los siguientes criterios (6,13,23):
– IMC ≥40 Kg/m2; IMC comprendido
entre 35 Kg/m2 y 40 Kg/m2 con factores de riesgo asociados (ej.: diabetes mellitus tipo 2 o hipertensión
arterial) y que podrían mejorar al
perder peso; y como primera línea
de tratamiento en pacientes adultos
con un IMC >50 Kg/m2 candidatos
a esta intervención.
– Tras utilizar todos los tratamientos
disponibles no se consiga mantener
una pérdida de peso durante al menos 6 meses.
– Que han sido tratados sin éxito por
médicos especialistas o en centros
especializados.
– Aptos para someterse a la anestesia
y a la cirugía.
– Susceptibles de someterse a un seguimiento a largo plazo.
PRODUCTOS ALTERNATIVOS
El hecho de que los resultados obtenidos con los tratamientos disponibles
sean lentos y difíciles de mantener a medio y largo plazo y que no respondan a
las expectativas del paciente (24), unido
al impacto que ha supuesto asociar la
imagen de la delgadez como éxito social
en los medios de comunicación, ha conducido a la búsqueda de “remedios milagrosos” con los que conseguir una pérdida de peso rápida e intensa a cualquier
precio, sin tener en cuenta su seguridad
y los resultados obtenidos a medio y largo plazo (25).
Se trata de productos de origen
vegetal o animal que no siendo considerados legalmente como medicamentos,
sino suplementos dietéticos, se promocionan como sustancias con capacidad
adelgazante. En general, estos productos no son recomendables para el tratamiento de la OB al ser muy escasas –o
inexistentes– las evidencias disponibles
sobre su eficacia. Además, una gran parte de estos productos, contienen sustancias con un grado variable de actividad
laxante, diurética, o estimulante del sistema nervioso, junto a cantidades variables de fibra o vitaminas antioxidantes.
En este grupo también se incluyen los
productos homeopáticos y la prescripción de fórmulas magistrales de productos “milagro” (“cápsulas adelgazantes”).
Éstas consisten en mezclas de cantidades variables de diversos principios
activos que, utilizadas conjuntamente,
producen efecto anorexígeno, saciante,
laxante, diurético y tranquilizante; con
el objetivo facilitar la pérdida de peso.
Su prescripción y la dispensación de
asociaciones de estas sustancias están
expresamente prohibidas por Orden del
14 de febrero de 1997, del Ministerio de
Sanidad y Consumo (25,26).
– Los objetivos terapéuticos del tratamiento de la OB deben ser individualizados, realistas y consensuados con el paciente; siendo fundamental la motivación del paciente
para alcanzar el éxito. Los objetivos
no se centran en alcanzar el peso
ideal, sino en conseguir pequeñas
pérdidas de peso mantenidas a largo plazo y mejorar o eliminar las
comorbilidades asociadas; siendo
de gran importancia, especialmente
en la población infantojuvenil, conseguir cambios mantenidos en los
hábitos de alimentación más que un
peso determinado.
– El tratamiento de la OB debe ser
multidisciplinar; siendo los pilares
básicos del tratamiento un plan de
alimentación y de actividad física
adecuados para cada individuo junto al empleo de técnicas que promuevan cambios conductuales.
– La utilización de fármacos en el tratamiento de la OB no debe realizarse
de forma aislada, sino como complemento a las terapias básicas. El
tratamiento farmacológico se iniciará cuando los objetivos propuestos
no se hayan conseguido con los
cambios en el estilo de vida en un
plazo máximo de seis meses. Asimismo, en pacientes seleccionados que presentan OB de especial
gravedad, el tratamiento quirúrgico
puede constituir una opción de tratamiento.
– En la actualidad, no se dispone de un
fármaco ideal para el tratamiento de
la OB en términos de seguridad y
tolerabilidad. El único fármaco disponible en nuestro país es orlistat,
un inhibidor de la lipasa gastrointestinal que actúa localmente en el
intestino delgado; impidiendo la absorción de un 30% de las grasas de
la dieta. En la práctica, la eficacia
mostrada por orlistat parece marginal; mientras que la lista de efectos
adversos asociados a su uso se va
incrementando.
BIBLIOGRAFÍA
1- Rubio MA et al. Consenso SEEDO 2007 para la
CONCLUSIONES
evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéuti-
– La OB es una enfermedad crónica,
que afecta a un elevado porcentaje
de la población en países desarrollados, abarcando todas las edades,
sexos y condiciones sociales. En la
actualidad se acepta para definir la
OB un valor de IMC ≥30 Kg/m2.
– La OB se asocia a un elevado riesgo
de presentar ciertas comorbilidades:
enfermedad cardiovascular, diabetes
mellitus tipo 2, hipertensión arterial,
ciertos tipos de cáncer, etc.
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En la revisión de este artículo ha participado como consultora externa la Dra. Dª Ana Martínez Rubio,
Coordinadora del Plan Integral de Obesidad Infantil de Andalucía, Médico Especialista en Pediatría,
Centro de Salud de Camas. Sevilla.
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de Información de Medicamentos.
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