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año 2 • núm
• 2008
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Foro de Ac
Compromiso articular
temporomandibular
Estomatitis aftosa recurrente
Epulis congénito de células
granulares/ Epulis congénito
del recién nacido
Marketing para odontólogos/ ¿Cómo
atraer más pacientes al consultorio?
Profilaxis antibiótica en cirugías de
terceros molares: ¿es realmente
necesaria?
Index latinoamericano número de folio 15376. Registro en línea 14625. Indizada en el Sistema Regional de Información en Línea
para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. www.latindex.unam.mx
EN ESTE NÚMERO…
año 2 • núm. 3 • marzo-abril • 2008
Compromiso articular
temporomandibular
Estomatitis aftosa
recurrente
Epulis congénito
de células granulares/
Epulis congénito
del recién nacido
Marketing para odontólogos/
¿Cómo atraer más pacientes
al consultorio?
Profilaxis antibiótica en
cirugías de terceros molares:
¿es realmente necesaria?
marzo-abril 2008
4
10
15
18
22
Editorial
La utilización de fármacos de escaso o nulo valor
terapéutico o una deficiente prescripción reflejan
los riesgos a los que están sometidas las poblaciones
debido a una conducta médica incorrecta. En este
sentido, se habla del abuso en la prescripción
de antibióticos y otros medicamentos para el
tratamiento de los problemas de salud que generan
mayor demanda de los servicios médicos de primer
nivel de atención.
Una de las consecuencias inmediatas de la
prescripción inapropiada de fármacos, sobre todo de
antibióticos, es la aparición de gérmenes resistentes
a los antimicrobianos más seguros y baratos, con
el consecuente incremento de la morbilidad y la
mortalidad de la población y del costo de los servicios
de salud. Por ello, los problemas de prescripción
constituyen un factor determinante de la calidad de
la asistencia médica.
Resulta esencial que la comunidad de especialistas llegue a un consenso general (de acuerdo
a las características del paciente) sobre cuándo
utilizar la profilaxis antibiótica y en qué medida, y
en qué caso ofrecer un seguimiento a tratamientos
específicos. Hoy en día el uso indiscriminado de
los diferentes agentes antiinfecciosos ha llevado
a todos los que se dedican al área de la salud a
enfrentar problemas muy serios de resistencia. En
los pacientes que han sido tratados con cualquier
cantidad de sales y antibióticos puede existir el gran
reto de establecer su tratamiento farmacológico y
paliar su padecimiento infeccioso actual.
Es importante que tanto médicos como cirujanos
dentistas tomen cartas en el asunto y estén conscientes
de las consecuencias del uso indiscriminado de los
elementos antiinfecciosos, sea cual sea la sal. Llegar
a un consenso ofrece nuevas vías de atención. Es un
enorme desafío encontrar el punto medio entre las
recientes mutaciones y resistencias que presentan los
agentes infecciosos.
1
Directorio
COMITÉ INTERINSTITUCIONAL
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA
Dr. Octavio Fiorentini Tognola
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN
Dr. Carlos Hernández Hernández
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA
Dr. Eduardo de la Teja Ángeles
INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA
Dr. Manuel Suárez Aldecoa
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Dra. Herminia González Cruz
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
Dr. Vicente González Cardín
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO
Dr. Vicente Cuairán Ruidiaz
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO
Dra. Carolina Torres González
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO
Dr. Carlos Liceaga Escalera
HOSPITAL NACIONAL HOMEOPÁTICO
Dra. Mónica Nezahualcóyotl Almazán
HOSPITAL DE LA MUJER
Dr. Javier Gutiérrez Tecua
HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ”
Dr. Manuel Yudovich Burak
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
Dr. José Manuel Salas Martínez
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI (clínica 1)
Dr. Sebastián Cortés Torres
HOSPITAL MÉDICA SUR
Dr. Enrique Grajeda
SANATORIO DURANGO
Dr. José Luis Méndez Limón
HOSPITAL MÉXICO
Dr. Gustavo Pardo García
COMITÉ UNIVERSITARIO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA (UNAM)
Dr. Ramiro Jesús Sandoval
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA (UNAM)
Mtro. Juan Francisco Sánchez Ruiz
UNIVERSIDAD INTERCONTINENTAL
Dr. José Luis Ureña Cirett
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA
Dr. Ricardo Almady Revilak
UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA
Dr. Francisco Magaña Moheno
UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA
Juan de Dios Carrillo Rocha
UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MEXICO
Dra. Cecilia González Malagón
COMITÉ CIENTÍFICO
COLEGIO NACIONAL DE CIRUJANOS DENTISTAS (CNCD)
Dr. Salvador del Toro Medrano (Presidente)
Dr. Miguel Ángel Fernández Villavicencio
Dr. Antonio Copin Tovar
Dr. Octavio Crespo knoffer
Región Norte
Dr. Jesús Subiría Moreno
Región Centro
Dr. Alejandro Vázquez Sandria
Región Sur
Dra. Beatriz Barceló Canto
COMITÉ ACADÉMICO
ASOCIACIÓN DENTAL MEXICANA (ADM)
Dr. Rubén Morán Sánchez (Presidente)
Dr. Armando Hernández Ramírez
Dr. José Luis Castellanos Suárez
Dr. Constantino Ledezma Montes
Dra. Laura Díaz Guzmán
COMITÉ DE ÉTICA ODONTOLÓGICA
ACADEMIA MEXICANA DE ORTODONCIA
ACADEMIA MEXICANA DE ENDODONCIA
COLEGIO MEXICANO DE ODONTOPEDIATRÍA
ACADEMIA MEXICANA DE PROSTODONCIA
CONSEJO NACIONAL DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA
ACADEMIA MEXICANA DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA
CONSEJEROS ESTATALES
COLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE NUEVO LEÓN, A.C.
Dra. Dora Elisa Villarreal Rodríguez
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE
AGUASCALIENTES, A.C.
Dr. Alejandro Conte
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE BAJA
CALIFORNIA SUR, A. C.
Dr. Jorge César Del Castillo Contreras
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE COAHUILA, A. C.
Dr. Eduardo Campos Albores
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADO
DE COLIMA, A.C.
Dra. Eulalia Rodríguez Bonalez
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE MEXICALI, A. C.
Dr. Ernesto Villegas
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE OAXACA, A.C.
Dra. Luz Ma. Cervantes Pichardo
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL PUERTO
DE VERACRUZ, A.C.
Dr. Carlos Orlando Romero Sosa
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TABASCO, A.C.
Dr. Humberto Gallegos Padilla
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TUXTLA, A.C.
Dr. Ricardo Zorrilla
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS
DE QUINTANA ROO, A.C.
Dr. Jesús Elizalde Pérez
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS
DEL NORTE DEL ESTADO DE GUERRERO, A.C.
Dr. Benjamín Montes Juárez
COLEGIO HIDALGUENSE DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C.
Dr. Nazario Mimila Márquez
COLEGIO MICHOACANO DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C.
Dr. Fernando Javier Fernández Hernández
COLEGIO DENTAL POTOSINO, A.C.
Dra. Adelina Pérez Vigna
COLEGIO DENTAL TAMAULIPECO, A.C.
Dr. Pedro Estrella Márquez
COLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE MORELOS, A. C.
Dr. Víctor M. García Salgado
ASOCIACIÓN DENTAL DE BAJA CALIFORNIA, A.C.
Dr. Roberto Figueroa López
ASOCIACIÓN DENTAL CAMPECHANA, A.C.
Dr. Julián E. Bendimez
ASOCIACIÓN DENTAL DE COL. DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL
EDO. DE CHIHUAHUA, A.C.
Dr. Antonio Loya
ASOCIACIÓN DENTAL DEL DISTRITO FEDERAL, A.C.
Dra. Gabriela G. Carrasco Jiménez
ASOCIACIÓN DENTAL DE DURANGO, A.C.
Dra. Maximina Pérez Gracía
ASOCIACIÓN DENTAL DEL ESTADO DE MÉXICO, A.C.
Dr. Jorge A. López Camargo
ASOCIACIÓN DENTAL DEL ESTADO DE PUEBLA, A.C.
Dr. Marco Pablo Ramírez Oropeza
ASOCIACIÓN DENTAL YUCATECA, A.C.
Dr. Luis F. Arceo Triay
ASOCIACIÓN DENTAL ZACATECANA, A.C.
Dra. María de Jesús Carrillo Delgado
ASOCIACIÓN ODONTOLÓGICA DE NAYARIT, A.C
Dr. Òscar E. Ríos Magallanes
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FEDERACIÓN DE COLEGIOS DE CIRUJANOS
DENTISTAS DE GUANAJUATO, A.C.
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FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES Y COLEGIOS DE CIRUJANOS
DENTISTAS DEL ESTADO DE SINALOA
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CONSULTORES
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Dr. Adalberto Mosqueda Taylor
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Dr. Federico Pérez Diez
Dra. Gabriela Carrasco Juárez
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Compromiso articular
temporomandibular
Autor:
Dr. José Larena-Avellaneda Mesa
Licenciado en medicina y cirugía por la Facultad de Medicina de Cádiz, Universidad de Sevilla. Licenciado en
estomatología por la Escuela de Estomatología del Hospital Clínico de Barcelona, Universidad de Barcelona.
Asesor clínico internacional de la Revista Mexicana de Odontología Clínica.
E
l compromiso articular es la limitación o impedimento funcional de una articulación, cuya causa puede
ser intra o extraarticular. En el aparato masticatorio la articulación comprometida es la temporomandibular; el menoscabo funcional se refiere principalmente a la masticación y fonación. Los casos que
presentamos son de causa extraarticular, y el compromiso articular temporomandibular (CAT) puede ser
uni o bilateral.
El
se puede presentar en cuatro situaciones diferen-
izquierdo (+8, extruido y vestibulizado) al impactarse con
tes, dependiendo del tipo de movimiento en el que se
él la cara interna de la rama ascendente mandibular en el
produce:
movimiento de masticación por el lado derecho. Ejemplo
1. En el cierre: impacto de la mucosa mandibular contra
de
CAT
CAT
en la cuarta situación: cráneo con
CAT
producido
algún diente, prótesis o proceso alveolar del maxilar
superior.
2. En las lateralidades: impacto de la cara interna de la
rama ascendente mandibular contra diente, prótesis
o proceso alveolar del maxilar superior.
3. En las protrusivas: impacto de la mucosa mandibular
o de la cara interna de la rama ascendente mandibular contra diente, prótesis o proceso alveolar del
maxilar superior.
4. En la subluxación: impacto de la apófisis coronoides
mandibular contra la superficie vestibular del maxilar
superior.
El
CAT
también se puede manifestar en combinación
simultánea al realizar diferentes movimientos, como en
el cierre y las lateralidades. Ejemplo de CAT en la segunda
situación: cráneo con CAT producido por el cordal superior
4
Revista Mexicana de Odontología Clínica
Cordal extruido, +8
año 2 • número 3
Vista desde caudal de lateralidad mandibular hacia la derecha. La flecha
indica la zona del compromiso, lado izquierdo
Observaciones
Cordal vestibulizado, +8
La patología del
CAT
no ha sido descrita anteriormente
por ningún autor. Su frecuencia es en la proporción de
10 personas de
CAT
por 1 de
DCM.
En 10% de los casos,
los pacientes sufren simultáneamente las dos patologías:
el
CAT
y la
DCM;
en esta situación se trata primero el
CAT
y
posteriormente la DCM.
Movimiento de lateralidad mandibular hacia la derecha como si masticara por el lado derecho. La flecha señala la zona del compromiso, lado
izquierdo, donde el borde vestibular del +8 impacta con la cara interna
de la rama ascendente de la mandíbula
Subluxación a la apertura máxima (al bostezar, reír) del cóndilo mandibular de la ATM del lado habitual de masticación
por impactar la apófisis coronoides mandibular del lado
habitual de masticación contra la superficie vestibular del
Historia clínica
maxilar superior, a nivel de las raíces del segundo molar,
En la práctica clínica el paciente suele referir con mayor
en la posición de subluxación del cóndilo mandibular de
frecuencia dolor en un solo lado, ya sea en la cara inter-
la ATM del lado habitual de masticación a la máxima aper-
na de la rama ascendente mandibular o en el vestíbulo
tura de las ATMS.
maxilar, que se irradia hacia el oído, sien, cabeza, cuello.4
marzo-abril 2008
5
la rama ascendente mandibular y en la zona vestibular
del maxilar superior. Si existe
CAT,
la palpación es muy
dolorosa.
El
CAT
está directamente relacionado con el lado no
habitual de masticación y el lado de dormir, de tal forma
que se mastica habitualmente por el lado que no duele y
se suele dormir sobre el lado que duele.
Diagnóstico
El diagnóstico y la comprobación del
CAT
en la primera
situación, en el cierre, es muy simple: está a la vista si
Zona del impacto de la apófisis coronoides en el maxilar superior debido
a que se desplaza hacia adelante, abajo y adentro al subluxarse el cóndilo
mandibular
impacta contra algún diente, prótesis o proceso alveolar
la mucosa antagonista mandibular o maxilar.
Para diagnosticar el CAT en la segunda situación (en las
lateralidades), se pide al paciente que las haga; se debe
Además, constantemente tiene mareos, náuseas, inesta-
observar si queda espacio libre entre la cara interna de la
bilidad, vértigos y ruidos en el oído.
rama mandibular y lo antagónico del maxilar superior, ya
El paciente no asocia el dolor con la masticación, pero
sea diente, prótesis. Para comprobar este diagnóstico se
sí con la fonación, por lo que habla poco, bajo, entre dien-
le indica al individuo que mastique sólo por el lado del
tes, sin mover apenas la mandíbula. Es muy importante
dolor y que duerma sobre el lado que no le duele. A los
descubrir una actividad física del individuo como coser,
pocos días desaparecerá el dolor del
escribir en la computadora, leer, durante horas y estable-
la sintomatología que lo acompaña; de esta manera se
cer si existe una relación de causa entre la postura y la
asegura el diagnóstico del CAT.
sintomatología que describe la persona.
Se llega al diagnóstico de
CAT
CAT
y gran parte de
en la tercera situación
tras observar si el paciente tiene el hábito de hacer movimientos protrusivos mandibulares, ejercicios físicos durante horas con el cuello flexionado y, naturalmente, se
sospecha de entrada en los casos de hipertrofia mandibular.
El
CAT
en la cuarta situación, en la subluxación, está
directamente relacionado con el lado habitual de masticación, ya que es en esa ATM en la que se subluxa el cóndilo mandibular a la máxima apertura. Nos aseguraremos
en el diagnóstico del CAT en la cuarta situación al observar
el desvío mandibular hacia el otro lado al subluxarse y
cómo impacta la apófisis coronoides contra el vestíbulo
Palpación del
CAT
de la rama mandibular
del maxilar superior a nivel de las raíces del segundo molar superior.
Si encontramos una posible relación entre una actividad física y la aparición de síntomas, se le aconseja al
6
Exploración
paciente que abandone dicha actividad durante unos días
Lo primero es asegurarse de que no es dolorosa la palpa-
y que observe si se repiten o no los síntomas. Otra prueba
ción de la ATM (diagnóstico diferencial con la DCM). Poste-
definitiva para el diagnóstico del
riormente se realizará la palpación en la cara interna de
un poco de anestesia en la zona maxilar donde impacta
Revista Mexicana de Odontología Clínica
CAT
es la colocación de
año 2 • número 3
Articulación temporomandibular (derechos reservados cortesía de www.
monografias.com)
la mandíbula, siempre y cuando el paciente tenga dolor
en el momento de la exploración. En segundos desaparecerá el dolor.
Sugerencias de lecturas
Tratamiento
Eliminación de la causa del CAT mediante:
a) Tallado de diente o prótesis.
b) Eliminación quirúrgica del proceso alveolar del maxilar superior.
c) Control o prohibición de actividades físicas que impliquen flexión del cuello con protrusión mandibular
durante horas, como pueden ser labores de costura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
(coser, calar, máquinas eléctricas), uso de la computa-
8.
dora, lecturas prolongadas sin uso de atril. En general
9.
cualquier ejercicio físico mantenido tensionalmen-
10.
te en el tiempo con una postura corporal de cuello
11.
flexionado demanda una protrusión mandibular.
12.
13.
8
Revista Mexicana de Odontología Clínica
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año 2 • número 3
Estomatitis aftosa recurrente
Autoras: Dra. Amparo Pérez Borrego
Especialista en periodontología y profesora auxiliar. Adscrita al Departamento de Cirugía Maxilofacial
del Hospital Pediátrico.
Dra. María Victoria Guntiñas Zamora
Especialista en inmunología. Docente del Hospital Pediátrico.
Resumen
La estomatitis aftosa recurrente, aftosis oral o aftas es la enfermedad más frecuente de todas las lesiones de la
mucosa oral. Su etiopatogenia no es completamente conocida, pero se citan factores genéticos, alimentarios,
infecciosos, alérgicos, medicamentosos, traumáticos e inmunológicos. Desde el punto de vista clínico existe la
forma mayor, menor y herpética. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la anamnesis y el examen clínico de la lesión, pero siempre debe tenerse en mente la posibilidad de un padecimiento sistémico de base que
condiciona la aparición de las aftas. Al no existir una etiología completamente definida, han sido múltiples los
enfoques terapéuticos que se han manejado en esta enfermedad, desde tratamientos locales, antimicrobianos,
corticoesteroides e inmunomoduladores. En los niños deben hacerse consideraciones especiales en cuanto al
manejo por el riesgo potencial de descompensaciones nutricionales o del equilibrio hidromineral.
Palabras clave. Estomatitis aftosa recurrente, ulceración oral, aftosis oral, aftas, inmunodeficiencia celular.
L
a estomatitis aftosa recurrente o recidivante (EAR), también llamada aftosis oral o simplemente aftas, es una
enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la aparición de bro tes de lesiones aftosas en la mucosa
bucal.1 Fue Hipócrates (460-370 a.C.) quien usó por primera vez el término aftas (del griego arder, quemar)
en relación con padecimientos de la boca.2 La primera descripción clínica científica de la EAR fue publicada
en 1898 por Von Mikulicz y Kummel.3
10
Clínicamente, la enfermedad se presenta en forma de le-
Este padecimiento se considera el más común de to-
siones únicas o múltiples casi siempre pequeñas (menores
das las lesiones de la mucosa oral y afecta a alrededor de
de 0.5 cm), poco profundas, erosivas, dolorosas, de apa-
20% de la población, aunque en algunos estudios se han
rición súbita, inicialmente necróticas y de carácter recidi-
reportado cifras de hasta 60%.6 Se ha encontrado una
vante. Las lesiones pueden persistir por días o semanas, se
prevalencia mayor entre grupos de más alto estándar so-
curan sin cicatrización ni evidencia de su existencia previa y
cioeconómico y en mujeres.7, 8 En los niños, la estomatitis
la recurrencia tiene lugar después de periodos de remisión
aftosa es también la forma más común de ulceración oral
de variable duración.4, 5
y es más frecuente entre los 10 y 19 años de edad.9
Revista Mexicana de Odontología Clínica
año 2 • número 3
Etiología
drogas como predisponentes o desencadenantes de la af-
La etiopatogenia de esta patología no es totalmente cono-
tosis oral. Entre ellas están la talidomida, el nicorandil o el
cida. Se citan factores genéticos, infecciosos bacterianos
losartan.
10
como estreptococos; virales como el citomegalovirus, herpes virus6 o varicella zoster11-14 o micóticos como la cándida
Cuadro clínico
albicans.16 Existen muchos reportes sobre la asociación de
En todos los tipos de úlceras aparece una lesión de color
15,16
las aftas con deficiencias de oligoelementos o vitaminas,
amarillo o blanco en los estadios iniciales. El borde de la
o traumatismos lo-
úlcera está bien definido con un halo de eritema marginal,
cales.5 La enfermedad puede estar asociada a otros facto-
pero la forma puede volverse irregular a medida que la
4,
res neuroendocrinos como el estrés o la menstruación.
úlcera cicatriza. Algunos pacientes experimentan pródro-
Paradójicamente, el hábito de fumar parece ejercer un
mos de escozor o dolor antes de la aparición de las ulce-
así como con la alergia alimentaria
17,18
5
efecto protector sobre la aparición de las aftas.
raciones, lo cual representa una ventaja práctica para el
19
Se ha puesto particular énfasis en el estudio de los fac-
establecimiento de una terapéutica precoz.7
tores inmunológicos como responsables de la etiología de
Desde el punto de vista clínico, la enfermedad puede
esta entidad. Se ha confirmado la presencia de disrregula-
presentarse en tres variedades: forma menor, forma mayor
ciones locales o generalizadas en algunos de los elementos
o forma herpetiforme, las cuales se diferencian por las carac-
celulares o moleculares que conforman el sistema inmune,
terísticas clínicas de las lesiones y su tamaño.4, 5 La existencia
como linfocitos T CD4+,20 inmunoglobulinas, inmuno-
de aftas herpetiformes no es aceptada por todos como una
complejos circulantes, citoquinas, moléculas de adhesión
entidad aparte; se le llama así sólo por la apariencia clínica
y otros. Un estudio realizado en nuestro centro demostró
que sugiere una etiología viral, la cual realmente no está
que 72.5% de los enfermos mostraba algún grado de de-
demostrada.7
fecto en el porcentaje de células formadoras de rosetas
Forma menor: es la forma más frecuente de la en-
activas o espontáneas, prueba que mide la inmunidad ce-
fermedad (aproximadamente 80% de todas las
lular.
caracteriza por la aparición de una o varias úlceras, de for-
EAR)
y se
Está comprobada la existencia de un ambiente familiar
ma redondeada u ovalada, menores de 5 mm de diáme-
en la aparición de las aftas, aunque no ha podido demos-
tro, poco profundas, cubiertas por una pseudomembrana
trarse un patrón de herencia definido. Existen evidencias
blanquecinogrisácea, debido a necrosis, y rodeadas de un
acerca de la asociación de la enfermedad con la presencia
halo eritematoso ligeramente elevado. Se acompaña de
de determinadas moléculas del sistema principal de histo-
dolor sin ninguna otra sintomatología general y cicatriza
compatibilidad. Varios estudios sugieren que algunos ha-
de 10 a 14 días sin dejar ninguna secuela. Las localizacio-
plotipos HLA-DR/DQ específicos podrían ser más importantes
nes más habituales son la mucosa oral no queratinizada,
que los fenotipos individuales HLA-DR y -DQ.
como la mucosa labial, fondo del vestíbulo, suelo de boca,
7,8
Las aftas pueden aparecer también asociadas a un grupo
punta y bordes laterales de la lengua; es mucho más raro
4
de trastornos patológicos como la enfermedad de Crohn,
encontrarla en mucosa queratinizada, como encías, dor-
enfermedad celíaca,4 enfermedad de Behcet, colitis ulce-
so lingual o paladar duro. Las recurrencias de los brotes
rativa idiopática, enfermedad de Reiter, en la inmunosu-
pueden variar mucho de un paciente a otro, pero en gene-
presión propia de la infección por VIH7 y muchas otras que
ral aparecen cada tres o cuatro meses.4
4
7
tienen en común una patogenia autoinmune. Las lesiones
Forma mayor: también es conocida históricamente
aftosas que aparezcan conjuntamente con síntomas de
como enfermedad de Sutton o periadenitis mucosa ne-
uveítis, ulceraciones genitales, conjuntivitis, artritis, fiebre
crótica recurrente,8 representa aproximadamente 10% de
o adenopatías deben sugerir la búsqueda inmediata de al-
todas las
gunas de estas enfermedades de peor pronóstico mencio-
caracteriza por la aparición de entre 1 y 10 úlceras de gran
EAR
y es la forma más severa de todas ellas. Se
nadas con anterioridad. Recientemente han aparecido en
tamaño, generalmente mayores de 1 cm de diámetro, re-
la literatura cada vez más reportes que identifican algunas
dondeadas u ovaladas, pero si adquieren un tamaño más 4
marzo-abril 2008
11
grande pueden adoptar formas irregulares. El fondo es más
to de una droga específica que cure totalmente el pade-
profundo que en las aftas menores. Pueden surgir en los
cimiento. En los ensayos más exitosos lo que más se ha
mismos lugares que las lesiones de la forma menor, pero
logrado ha sido acortar el periodo de estado y alargar el
tienen una especial predilección por la mucosa labial, el
periodo de remisión. A veces, inclusive, como se requieren
paladar blando y el istmo de las fauces. El dolor que pro-
varios días de tratamiento para atenuar los síntomas, existe
ducen es intenso y pueden acompañarse de otros síntomas
la duda de si la mejoría obedece al efecto del fármaco o
secundarios como disfagia o disfonía. Las úlceras pueden
a la evolución natural de la enfermedad. Los pacientes
persistir durante un periodo de hasta cuatro o seis semanas
con ulceraciones severas deben ser informados sobre los
y, en ocasiones, al resolverse, dejan cicatrices.
siguientes aspectos:
Variedad herpetiforme: es el otro 10% de todas
• Podrían necesitar varios ensayos terapéuticos antes
las formas de EAR. Clínicamente se reconoce por la presen-
de encontrar alguno que funcione para su caso en
particular.
cia de numerosas úlceras (desde 10 hasta 100 o incluso
más), de pequeño tamaño, entre 1 y 3 mm, muy dolorosas;
• Los tratamientos no son completamente efectivos.
aparecen en cualquier lugar de la cavidad oral y tienden a
Pueden sólo reducir el dolor, el número de aftas o la
coalescer y provocar úlceras mayores de forma irregular. El
frecuencia de su aparición.
aspecto clínico es semejante a las lesiones producidas en las
• Es importante evitar alimentos muy condimentados o
infecciones por virus herpes, de donde les viene el nombre.
de consistencia cortante, jugos de frutas ácidos o bebi-
Suelen resolverse entre siete y diez días. Parecen tener una
das carbonatadas.
predilección por el sexo femenino y tienden a presentarse a
• Se aconseja evitar, si es posible, el estrés.
una edad más tardía que los otros tipos de EAR.
Actualmente se echa mano de tratamientos locales o
por vía bucal. Entre los primeros se encuentran anestésicos,
Diagnóstico positivo
antisépticos, astringentes, laserterapia, ozonoterapia, pre-
No existen pruebas de laboratorio específicas para diagnos-
parados a partir de medicina tradicional y otros. Por vía
ticar la enfermedad, por lo tanto, un buen examen clínico y
bucal se utilizan inmunomoduladores, antihistamínicos,
un detallado interrogatorio son suficientes para establecer
antiácidos, ansiolíticos, antidepresivos, vitaminas, oligo-
un adecuado diagnóstico positivo y diferencial. El análisis
elementos y tratamientos dietéticos, entre otros. Los an-
histopatológico revela únicamente alteraciones inespecífi-
tibióticos, antimicóticos, analgésicos, antiinflamatorios
cas y los cultivos microbiológicos o virológicos sólo sirven
y corticoesteroides se han empleado por ambas vías.4 La
para excluir otros trastornos.
selección de uno u otro tipo de medicamento se basa en
7
la frecuencia y severidad de la enfermedad. Se individua-
Diagnóstico diferencial
lizarán los casos según se identifique la posible etiología y
El diagnóstico diferencial aglutina a todas aquellas afeccio-
manifestaciones clínicas. A continuación7 se expone una
nes generalizadas o locales, en las cuales se presentan las
relación de los medicamentos disponibles actualmente:
aftas como signo acompañante. Ellas incluyen infecciones
(virales, treponemas o micóticas), enfermedades autoinmu-
Protectores de mucosa
nes (enfermedad de Behcet, enfermedad de Reiter, enfer-
•
Carboximetilcelulosa
medad inflamatoria intestinal, lupus eritematoso, pénfigo
buloso o vulgar), enfermedades hematológicas (neutrope-
Esteroides tópicos
nias cíclicas) o neoplasias (carcinoma de células escamosas).
•
Hydrocortisona sódica succinato 2.5 mg
•
Triamcinolona 0.1% en carboxymethylcellulose
•
Betamethason
Tratamiento
Como sucede con casi todas las enfermedades en las que
12
se desconoce la etiología exacta, los tratamientos han sido
Aerosoles
múltiples y muy variados. No se dispone hasta el momen-
•
Revista Mexicana de Odontología Clínica
Beclomethasone dipropionate
año 2 • número 3
Colutorios antisépticos
•
Benzydamine
•
Gluconato de chlorhexidina
•
Pasta de carboximetilcelulosa
Drogas sistémicas
•
Colchicine 500
•
Prednisolone
Inmunomoduladores
•
Levamisol
•
Talidomida
•
Amlexanox 5%
•
Factor de transferencia
•
Glicofosfopeptical o inmunoferón
Manejo en niños
Debe tenerse particular cuidado en infantes, sobre todo en
los de corta edad por el peligro potencial que representa
para su estado nutricional y de hidratación. En los niños menores de seis años generalmente se dificulta el uso de enjua-
Referencias bibliográficas
gues bucales. Los preparados de tetraciclina deben evitarse
antes de los doce años de edad. Se recomienda el uso de
analgésicos locales para garantizar el bienestar físico y alivio del dolor de manera tal que pueda restablecerse cuanto
antes una adecuada alimentación. Asimismo, el empleo de
corticoesteroides siempre debe considerarse cuidadosamente cuando se trata de niños pequeños.
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año 2 • número 3
Epulis congénito de células granulares
Epulis congénito del recién nacido
Autores: Dra. Beatriz Aldape, profesora de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de
México. Dr. Bernardo Cruz, profesor de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México.
Dra. Esther Baltierra, adscrita a Cirugía Maxilofacial del Hospital General de Zona y Unidad de Medicina Familiar núm.
76 del IMSS en Xalostoc.
Es una lesión poco común de tejidos blandos que aparece casi
Tratamiento
exclusivamente en el reborde alveolar inferior principalmente
Quirúrgico inmediato; se realizó a los tres días de nacida sin
en recién nacidos, aunque también suele presentarse en la
ninguna complicación.
lengua. Es más frecuente en mujeres. Tiene parecido histopatológico con el tumor de células granulares, pero en el aspecto
Descripción macroscópica
ultraestructural e inmunohistoquímico es diferente. La histo-
Se recibe fragmento único de tejido blando fijado en for-
génesis de este tumor es incierta.
malina, de forma ovalada, superficie lobulada, color blanco,
consistencia firme, que mide 2x1x0.8 cm. Se efectúa un corte
Caso clínico
longitudinal y se incluye en su totalidad.
Recién nacida que presenta aumento de volumen en el reborde alveolar.
Histopatología
El espécimen examinado se encuentra formado por células
grandes eosinófilas de aspecto granular con un núcleo excéntrico de forma lobulada, separadas por septos de tejido
Foto 1. Lesión en el reborde alveolar, pedunculada, de superficie lisa, del
mismo color de la mucosa adyacente
conectivo fibroso denso; están revestidas de epitelio escamoso
estratificado paraqueratinizado.
Diagnóstico diferencial
Hemangiomas, teratomas, granuloma piógeno, en el reborde
alveolar superior el tumor neuroectodérmico melanótico de
Foto 2. Blanda y mide casi 2 cm
marzo-abril 2008
la infancia.
15
Marketing para odontólogos/¿Cómo
atraer más pacientes al consultorio?
Autora: Ana María Zosi
Contadora pública nacional (UNLP) y especialista en gestión empresarial (UNCPBA)
N
o pretendo hacer una guía para que se conviertan en profesionales de éxito empresarial, sino más bien darles
conceptos básicos del marketing, partiendo de que ellos complementan la actividad profesional y entonces
tendrán la posibilidad de asociarlos con acciones factibles a la realidad y sus efectos.
¿Qué es el marketing? Es un error muy común identificar
1. El estudio de las necesidades y deseos del segmento de
der algo, lo cual ha retrasado su aplicación al área de la
mercado a servir. Esto se refiere al grupo de pacientes a
salud. “El marketing es el proceso social orientado hacia la
quienes va dirigido especialmente nuestro servicio.
satisfacción de las necesidades y deseos del individuo y or-
2. El diseño del producto/servicio adecuado para satisfa-
ganizaciones, por la creación y el intercambio voluntario de
productos y servicios generadores de utilidades”.
El paciente reviste la calidad de cliente, concepto en
cerlo.
3. La distribución del servicio que resulte accesible en
tiempo, lugar y de fácil utilización.
salud que puede no resultar ético. El objetivo principal es la
4. La comunicación al cliente/paciente de las ventajas de
satisfacción de las necesidades de los clientes (pacientes) y
nuestro servicio concerniente a la calidad y costo de for-
esto nunca podría ser no ético. Según Philip Kotler, el mar-
ma tal que sea el elegido.
keting es el “conjunto de actividades humanas orientadas
a satisfacer las necesidades de los clientes/pacientes”.
18
El marketing comprende varias actividades:
la palabra marketing con publicidad o con la idea de ven-
El servicio de salud es un producto intangible, por lo
que se podría clasificar como un producto speciality ético.
La definición más sencilla de marketing es el arte y la cien-
Cuando se vende un servicio de salud, se hace desde una
cia de hacer buenos tratos, misma que permite borrar algu-
marca, una institución o una clínica; la imagen que ella
nos conceptos preconcebidos, ya que en el marketing –como
representa es percibida por el cliente/paciente por su valor
en la negociación– el objetivo es que las partes queden satis-
agregado. El producto en el área de salud que nos toca,
fechas, fenómeno conocido como win/win o ganar/ganar.
representa la consulta odontológica y las prácticas, y está
Revista Mexicana de Odontología Clínica
año 2 • número 3
Motivos según mi percepción:
compuesta por dos elementos: la atención individual, grupal o multidisciplinaria y los aspectos complementarios.
•
Una secretaria estresada que atendía múltiples actividades, lo cual se traduce en falta de cordialidad en el trato
La atención individual,
grupal o multidisciplinaria
•
Sobrecarga horaria y de tareas
¿Cómo y cuándo se produce el servicio? Se realiza en el
•
Falta de atención al paciente
momento del matrimonio con el cliente. El servicio nace
•
Podría existir superposición de turnos
con el contacto directo entre el paciente y el odontólogo.
La percepción de calidad se lleva a cabo en el momento
hacia el paciente.
Habría que revisar el sistema de atención. Podría ser
por orden de llegada, preestablecer un mayor tiempo entre
del matrimonio, cuando se presta o se produce el servicio
paciente y paciente para no provocar la superposición, ma-
y el paciente enfrenta al consultorio en el altar (lugar de
nejar la atención de las urgencias, establecer más horas y/o
contacto con el cliente). Este momento también suele lla-
días de atención. A veces, debido a mi actividad, me con-
marse momento de la verdad. El principal objetivo es lograr
vierto en una observadora detallista que analiza este tipo
una relación estable a través del tiempo.
de situaciones mucho más que cualquier otra persona; lo
cierto es que estas situaciones son las que definen la fideli-
¿Cuál sería nuestro capital?
dad del cliente/paciente.
Es indispensable el listado de pacientes dentro de nuestro
El paciente puede ser más o menos exigente, pero esto
target elegido que ante la menor inquietud nos vienen a
no cambia nada la cordialidad con la que se le debe tra-
consultar, y no me refiero a una urgencia, sino a la consulta
tar. Existen profesionales que tienen éxito en su actividad
necesaria, pensada y planeada por el paciente. Sin embar-
y obtener una cita con ellos requiere meses de espera; no
go, no nos podemos conformar sólo con esa consulta, de-
obstante, muchas veces su personal de contacto no resulta
bemos abrir la compuerta de lo que vendrá después.
ser el adecuado. La mayoría de los clientes que abandona
la empresa de servicios no lo hace por inconformidad con
El personal de contacto
el servicio, sino por la apatía e indiferencia que perciben del
La actitud del personal de contacto (secretarias, recepcionis-
personal de contacto.
tas), ya que son parte del proceso, repercute en la percepción del mismo.
Más aún, sería necesario para el profesional de hoy
analizar proyectos con el fin de adquirir más equipamien-
Una anécdota con una crítica constructiva: no hace mu-
to y aparatología, de tal manera que la inversión inicial sea
cho visité una clínica oftalmológica muy bien montada, con
recuperada y a partir de un punto de inflexión comience a
excelente climatización y sistemas de tecnología de comuni-
ser rentable. Un buen análisis de costo-rentabilidad puede
cación entre la recepcionista y los consultorios. Ante un acci-
ser útil para encarar cualquier inversión futura y jerarqui-
dente que había sufrido, estaba dispuesta a pagar cualquier
zar el trabajo del profesional de la odontología.
precio por la consulta dada la importancia que cualquier per-
Hay que tener en cuenta que el paciente sólo esta-
sona puede darle a la visión. La clínica estaba repleta (era por
rá dispuesto a pagar un plus por encima del precio de la
la mañana) y yo me encontraba en horario de trabajo. Estuve
competencia si el servicio tiene un valor agregado que lo
más de diez minutos frente a la recepcionista mientras ésta
diferencia entre otros del mercado. Ese valor agregado es
manejaba turnos telefónicos, pasaba llamadas, atendía a los
el que hay que encontrar, otorgar y, con ello, sorprender al
que iban ingresando, llenaba papeles de algunas obras socia-
cliente/paciente.
les. Con el rostro estresado me dijo cuando intenté hablarle:
¡espere... no ve que hay mucha gente!
Accesibilidad económica
Este es un ejemplo claro de la percepción del servicio.
En el caso de los odontólogos es fácil comprender que se
En realidad el servicio profesional resultó ser muy bueno,
refiere a si el cliente potencial puede pagar por el servicio.
pero tenía un déficit: el contacto con el cliente, el momento
Habría que considerar si el servicio está contemplado en la
de matrimonio era desagradable.
cobertura de la obra social; de no ser así, se debería explicar
marzo-abril 2008
19
a priori para que el paciente tenga plena noción del servicio
saber cómo se ubica éste en la mente de los clientes, lo
que va a recibir. Este asunto se puede delegar a un personal
cual se facilita segmentando para poder dirigirnos a un pe-
de contacto capacitado para que el paciente ya conozca las
queño nicho de mercado y buscar en él un espacio libre
condiciones al ingresar al consultorio. Un simple cartel puede
en sus mentes, porque la gente dice, piensa y hace cosas
dejar claro a determinados grupos de personas que el acceso
diferentes. Esto es, ¿cómo podemos satisfacer a alguien que
al consultorio se hace a través del abono de la consulta, pues
piensa una cosa, nos dice otra y luego termina haciendo o
parecería ser que algunos desconocen que el servicio odonto-
comprando otra distinta? La mejor manera de llegar a la
lógico es un trabajo y por el servicio obtenido hay que pagar
mente es usando un mensaje supersimplificado, tratando
un precio. También puede colocarse en un lugar visible (y por
de decir lo menos posible en términos de posicionamiento.
qué no decorativo) el grupo de obras sociales que atiende el
Una imagen puede valer más que cien palabras. Hay que
odontólogo; esto ahorra tiempo y disculpas.
comunicar sólo en el lugar y en el tiempo apropiado, por
ende, una revista especializada puede ser mucho más eficaz
Accesibilidad geográfica
que una publicación masiva.
La accesibilidad geográfica, también llamada geomar-
Por querer ser todo para todos, a veces se termina
keting, es relevante, sobre todo para los que se inician o
siendo nada para ninguno. En el caso de los servicios de
desean explorar otras zonas. Se debería confeccionar un
odontología, donde ya hay plétora profesional (y cada vez
mapa en donde se sitúa la zona espacial de referencias de
más), deberíamos buscar el punto débil o el servicio no ex-
centros asistenciales o colegas. De este estudio surgirán los
plotado y dirigir allí nuestro esfuerzo. Este es el hueco o
competidores a tener en cuenta, salvo que se busque la
nicho que debemos encontrar, una posición que aún no
completariedad.
haya sido tomada por algún colega, pero debe ser buscada
en la mente del segmento elegido.
Barreras organizativas o burocráticas
Los sistemas de asignación de turnos, las autorizaciones de
¿Cómo?
las obras sociales o la autorización del médico de cabecera
Es importante realizar una miniencuesta profesional, obtener
o auditor pueden ser barreras que propician que el paciente
los resultados analizados y sumar imaginación más creati-
elija a otro profesional por razones reales de tiempo o por
vidad, así como planificar una estrategia coherente con el
una sensación de desvalorización de su persona. Puede
posicionamiento deseado. Cuando se encuentra el hueco,
existir un mecanismo de comunicación escrita que se haga
es necesario reposicionar a nuestro competidor.
llegar al paciente a priori para especificar qué se debe traer
en cada caso. De esta manera y con un escaso costo de papel, en el momento oportuno el paciente no olvidará nada
para ser atendido.
Objeto del posicionamiento: el servicio odontológico.
El sujeto del posicionamiento: un segmento de
pacientes (target de mercado).
El objetivo del posicionamiento: identificación del
profesional por el segmento target.
Las listas de espera
El contexto del posicionamiento: parámetros de
Si bien en algunos casos es producto de la propia demanda,
referencia del cliente (detección del servicio ideal a prestar
la excesiva espera es percibida negativamente; esto se con-
para el target del segmento elegido). Se debe seleccionar
trapone con la vieja idea de que un consultorio repleto y una
un grupo de consumidores de nuestro servicio y conocer
espera de varias horas daría la impresión de que el profesio-
sus deseos, cualidades, ambientes que frecuentan, clubes a
nal es bueno. Hoy en día el tiempo para el paciente tiene
los que pertenecen.
cada vez un precio más alto por la complejidad de tareas.
Instrumentos de posicionamiento: todo lo que está
en contacto con los pacientes.
Posicionamiento
El posicionamiento es el lugar que ocupa el servicio en la
mente del consumidor. Para posicionar el servicio debemos
20
Revista Mexicana de Odontología Clínica
año 2 • número 3
Profilaxis antibiótica en cirugías de
terceros molares: ¿es realmente
necesaria?
Autor:
Dr. Claudio Menis Cohen
Cirujano dentista especializado, docente, del Centro Odontológico Nacional, Santiago, Chile.
U
na de las principales metas del cirujano al realizar cualquier intervención quirúrgica es prevenir la infección
posoperatoria. Para lograrlo, es necesaria la profilaxis antibiótica en algunos procedimientos. Muchos de
éstos pueden caer en las categorías de cirugías limpias/contaminadas o contaminadas. La incidencia de las
infecciones posoperatorias en una cirugía limpia está más relacionada con la técnica del operador que con el
uso de profilaxis antibiótica.
La cirugía de terceros molares intruidos claramente cae en
Un problema más común es la alveolitis seca. Dicha falla en
la categoría de cirugía limpia/contaminada. Sin embargo,
la reparación de la herida es causada, en su mayoría, por la
se desconoce la incidencia exacta de la infección posope-
combinación de saliva y bacterias anaeróbicas.1
ratoria. Algunos estudios han demostrado que la infección
posoperatoria corresponde a un evento poco común luego
Antibióticos sistémicos
de este tipo de cirugías. Esto quiere decir que es poco usual
Reiteradamente la literatura ha confundido la palabra profi-
observar dolor, edema y producción de pus que requiera de
laxis. Hay que tomar en cuenta que profilaxis es todo aquel
incisión y drenaje o antibioterapia. La incidencia de dichas
procedimiento que se efectúa antes y no después del acto
infecciones es, probablemente, menor a 2% para la mayo-
quirúrgico. Toda acción posterior es considerada como trata-
ría de las cirugías.1
miento.3 Partiendo de esta base, la profilaxis antibiótica (inde-
Esta cirugía corresponde a la intervención quirúrgica
pendiente del antibiótico a utilizar como veremos más adelante)
más frecuente dentro de los procedimientos realizados en
debe realizarse antes de la cirugía y con un tiempo adecuado
cirugía maxilofacial y corresponde a una cirugía estándar.
de administración para poder obtener un máximo índice de
Aun así, ha producido mucha controversia durante las últi-
concentración del antibiótico en el sitio de la cirugía. Por su
mas tres décadas, especialmente sobre la necesidad profi-
parte, los niveles sanguíneos del fármaco deben ser por lo
láctica de extraer dichas piezas dentarias, como también de
menos tres a cuatro veces mayores antes de la cirugía con el
llevar a cabo o no profilaxis antibiótica, lo que hace que su
fin de evitar la invasión bacteriana.3
prescripción sea controversial.2
22
Es común el uso de antibióticos en cirugía de terceros
El porcentaje de infección luego de la exodoncia de los
molares como tratamiento contra la posibilidad de infec-
2
terceros molares es mayor que en una exodoncia de rutina,
ción causada por microorganismos orales. La vía sistémica
pero, como se mencionó anteriormente, ésta es muy baja.
sigue siendo la forma más común de administración, aun
Revista Mexicana de Odontología Clínica
año 2 • número 3
cuando el uso de enjuagatorios antisépticos como Clorhexi-
de administración. Usualmente, los antibióticos son receta-
din al 0.2% previo a la cirugía y el empleo de antibióticos
dos y administrados luego de la cirugía por vía oral, alcan-
en el alveolo inmediatamente después de la exodoncia han
zando su
demostrado ser efectivos en la prevención de la infección
embargo, existen fuertes evidencias que demuestran que
posoperatoria.
la administración preoperatoria del antibiótico produce un
MIC
algunas horas después de la exodoncia. Sin
Pero, ¿el cirujano ha seguido los principios sobre profi-
efecto significativo en la reducción de la infección posope-
laxis antibiótica descritas por Peterson? Éstos son: primero,
ratoria. Stone y sus colaboradores comprobaron que las
el procedimiento quirúrgico debe tener un riesgo calculado
infecciones posoperatorias disminuyeron en pacientes que
de infección; segundo, es necesario elegir el antibiótico ade-
recibieron una profilaxis antibiótica preoperatoria. Classen,
cuado para el procedimiento quirúrgico; tercero, los niveles
Piecuch y sus colaboradores2 también demostraron lo seña-
antibióticos tienen que ser elevados; cuarto, el antibiótico
lado previamente, pero además recalcaron que sólo debería
se debe administrar tomando en consideración su MIC; quin-
ser usado en cirugías de terceros molares.
to, resulta esencial exponer el antibiótico el menor tiempo
posible..2 Aun cuando los principios dos al cinco establecen
Antibióticos tópicos
un correcto protocolo y administración, sólo el primer prin-
Junto con investigaciones realizadas sobre la admi-
cipio determina la necesidad de dicha terapia. Como se dijo
nistración de antibióticos sistémicos, se han efectuado
previamente, la cirugía de terceros molares es considerada
numerosos estudios respecto a la aplicación tópica del anti-
un procedimiento limpio/contaminado y, por lo tanto, la
biótico inmediatamente después de la cirugía. Aun cuando
aplicación de antibióticos de rutina ha propiciado que mu-
este tipo de tratamiento no se lleva a cabo previo a la cirugía,
chas investigaciones entren en conflicto.
su tiempo de exposición y de administración es menor que
Diversos estudios han revelado que la incidencia de
los que se han propuesto en situaciones posoperatorias.
complicaciones posoperatorias son del orden del 1% al
La aplicación tópica de antibióticos y de sustancias an-
5.8% de los casos. Además, se ha visto que la incidencia de
tisépticas como la clorhexidina al 0.2% han sido utilizadas
las infecciones a planos profundos es igual de baja, lo que
por su mayor concentración en la zona de la exodoncia, con
hace que la administración de antibióticos sea cuestiona-
lo que se evita la presencia de infecciones posoperatorias
ble.2 Happonen y sus colaboradores2 investigaron los efectos
y alveolitis.4 Los antimicrobianos utilizados tanto sistémica
del tinidazol y penicilina en la cirugía de terceros molares y
como tópicamente han demostrado una reducción en la
concluyeron que el uso de estos dos antibióticos compara-
incidencia de las alveolitis secas.
dos con el no uso de antibióticos no presentaba diferen-
La utilización de la tetraciclina tópica en polvo o en
2
cias significativas. MacGregor, Sands y sus colaboradores
suspensiones acuosas ha comprobado, la mayoría de las
no recomiendan la administración de rutina de antibióticos
veces, una reducción significativa de las alveolitis secas, así
en cirugías de terceros molares, excepto en casos de ma-
como la combinación de tetraciclinas con hidrocortisona.
yor complejidad. Por otro lado, Mitchell2 comparó tinidazol
Debido al transportador de esta combinación, se han detec-
con un grupo control y observó diferencias significativas en
tado numerosos casos con hipersensibilidad, por lo que se
relación con la reducción de infección en el grupo de tini-
recomienda el uso de la solución acuosa.4
dazol. Sin embargo, el autor aconseja sólo la aplicación de
Como se ha probado a través de estudios, la efectividad
antibióticos bactericidas anaeróbicos para terceros molares
obtenida al usar tetraciclina tópica en solución ha llevado a
intruidos. Kaziro, MacGregor, Addy, Bystedt y Nord2 con-
la práctica de rutina de esta modalidad en cirugías de alto
cuerdan con lo mencionado anteriormente. Pero además,
riesgo de producir alveolitis seca como en terceros molares
dichos investigadores proponen el uso de antibióticos sólo
inferiores intruidos, exodoncias de piezas dentarias poste-
en una cirugía de carácter traumático o en casos donde la
riores complicadas y en pacientes con una larga historia de
pieza dentaria será difícil de remover.
tabaquismo, con lo cual se demuestra una importante dis-
Un punto crucial de debate sobre la administración de
antibióticos en la cirugía de terceros molares es el tiempo
marzo-abril 2008
minución de alveolitis seca comparadas con sitios sin este
tratamiento.4 4
23
En un estudio se analizaron tres grupos: sin tratamiento antibiótico, con tratamiento antibiótico sistémico y con
administración de una dosis preoperatoria para administrar
un antibiótico de manera profiláctica.3
tetraciclina tópica. Los tres grupos estaban conformados
Finalmente, el uso de elementos tópicos en el alvéolo
por pacientes que presentaban terceros molares intruidos.
puede generar más daño de lo previsto. El hecho de que
Se demostró que el porcentaje de infección fue de 14.9%
existan sustancias extrañas puede provocar que el organismo
en el grupo sin antibióticos, 5.7% en el grupo con antibió-
genere una respuesta tardía a la cicatrización, como también
ticos sistémicos y 2.1% en el grupo con tetraciclina tópica
una reacción de hipersensibilidad y resistencia antibiótica.5
aplicada en el alvéolo inmediatamente después del procedimiento quirúrgico.3 Junto con las tetraciclinas se encuentra
Realidad actual
todo el arsenal de antibióticos aunque no todos han sido
Hoy en día el uso o no de antibióticos se resume según la
probados en su aplicación tópica.
necesidad de cada paciente. Los factores que determinan su
Las lincosaminas han sido consideradas como fármacos
uso son: 1) personas con compromiso sistémico, como los
de primera línea en infecciones odontogénicas moderadas
casos de endocarditis bacteriana; 2) molares intruidos con un
a severas y han demostrado ser efectivas frente a una gran
alto grado de complejidad que, en el momento de la cirugía,
variedad de aeróbicos gram (+) y bacterias anaeróbicas. Al
llevará a la realización de osteotomías; 3) molares con histo-
aplicarlo de manera tópica, la lincomicina y clindamicina
ria de infección; 4) presencia de pericoronaritis aguda.6
han reducido de manera significativa el colapso del coágu-
El antibiótico de preferencia es la amoxicilina, con una
lo y su posible infección. La aplicación sistémica de estos
dosis de 2 g una hora antes de la cirugía. En casos de hiper-
medicamentos también ha logrado disminuir de manera
sensibilidad, se puede administrar clindamicina, la cual ha
importante las alveolitis secas. Tanto la penicilina como sus
demostrado un efecto deseable contra las complicaciones
derivados han comprobado su efectividad en la vía sistémi-
posoperatorias.4 En casos de cirugías de terceros molares no
ca, pero no se han realizado trabajos que determinen en
complicados, se recomienda sólo el uso de antiinflamatorios
forma concluyente su eficacia a nivel tópico.
no esteroideos, junto con enjuagues de clorhexidina al 0.2%
previos y posteriores a la cirugía.4, 6
Evidencias contrarias
Cada antibiótico imaginable, individual o en combinación,
Conclusión
en diversas fórmulas y dosis y aplicados bajo numerosos
Como se ha podido observar, el tema de la profilaxis anti-
transportadores han sido usados a través de los años en un
biótica es muy variado y controversial. Son muchas las inves-
intento por prever la alveolitis seca. Sin embargo, muy po-
tigaciones que se han realizado en las últimas tres décadas,
cos estudios están de acuerdo. La incidencia citada en al-
sin que la comunidad de cirujanos maxilofaciales llegue a un
gunos estudios es mayor con antibióticos que en estudios
consenso. Establecer un protocolo estándar de profilaxis o
sin tratamiento antibiótico. En ciertos casos el antibiótico
tratamiento antibiótico para cirugías de terceros molares es
o el transportador han causado más complicaciones que
prácticamente imposible, ya que depende de las experien-
la alveolitis seca. En muchas investigaciones, variables que
cias de cada cirujano.
fueron consideradas como agentes causales o que incrementan el riesgo de alveolitis seca no fueron corregidas.5
El hecho de que ha habido malas interpretaciones so-
Bibliografía
bre el concepto de profilaxis también ha generado controversia. El principio básico de la profilaxis corresponde a
1.
que el antibiótico esté en los tejidos en el momento de la
2.
cirugía.3
3.
4.
La administración del antibiótico como profilaxis de
24
más de 24 horas no ha demostrado beneficios en la ma-
5.
yoría de los estudios y, por lo tanto, se debe considerar la
6.
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año 2 • número 3