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Phoenix College
Departmento del Programa Dental
BIENVENIDOS A LA CLINICA DENTAL DE PHOENIX COLLEGE
Gracias por seleccionar un lugar educativo para sus necesidades dentales. Nuestros programas de Higiene y
Asistencia Dental son acreditados por la Asociación Dental Americana, tenemos el orgullo de ofrecerle un
cuidado dental que satisface las más altas normas en la profesión. Nos gustaría tomar esta oportunidad para
explicar las normas y procedimientos en nuestra clínica para la enseñanza dental.
Clínica para la Higiene Dental
Los estudiantes de higiene dental hacen limpiezas, toman radiografías (rayos-x), administran anestesia local,
dan tratamientos de fluoruro y aplican los sellos dentales. Tambíen hacen exámenes de cáncer oral, revisan su
presíon sanguínea, pulso y le enseñan como cepillarse los dientes en casa. Todos los procedimientos hechos
por los estudientes estan bajo la supervisión de instructores, incluyendo dentistas, y usualmente requieren más
de una visita para completar el tratamiento.
Derechos y Responsabilidades del Paciente
Nuestro centro de enseñanza está cerrado al público cinco meses al año, durante la Navidad, durante la
semana de vacaciones en la Primavera (Spring Break) y durante los 3 1/2 meses en el Verano. Se le proveerá
un tratamiento atento, respetuoso y confidencial. Nuestra meta es que todo tratamiento que empezamos seá
terminado. Sin embargo, como es us centro de enseñanza, tenemos que trabajar debajo de ciertas
restricciones y limitaciones. Ustéd será enviado a otro dentista para procedimientos que nuestros estudiantes
y dentistas de restauración no pueden proveer. Será un placer para nosotros enviar una copia de sus
radiografias con tú solicitar y consentir al dentista que ustéd seleccione por una mínima cantidad para cubrir
gastos de duplicacíon.
Ustéd tendrá acceso a la informacíon sobre su condicíon oral y dental. Además se pedirá su consentimiento
para el tratamiento, que ustéd requiera. Se le dará una explicación del tratamiento reocmendato, el costo del
tratmiento, alternativas del tratamiento, la opción de rehusar el tratamiento, y el resultado que se espera de los
varios tratamientos.
Es su responsabilidad hacer citas para continuar su tratamiento, y ustéd deberá llamar al comienzo de cada
semestre para asegurar una cita. Si ustéd no comprende ni habla Inglés, se le aconseja que traiga a un
traductor para cada cita, especialmente para su primera cita.
Se requirere pago anticipado al tratamiento. Se le dará un recibo que podrá enviar a su compañia de
asequranza para un reembolso.
Reglas de Cancelación
Su cita es una parte muy importante para el entrenamiento educativo de nuestros estudiantes. Se requiere
que los estudiantes den a los pacientes con cita un período de 15 minutos de retraso; pero después de eso
ellos/nosotros daremos este tiempo a otro paciente. Ademas si ustéd falla dos veces a sus citas, nosotros
no podremos darle otra cita en nuestro centro. Por favor llámenos 24 horas antes de su citas si necesita
cancelaria y será un placer hacerle una nueva cita con el horario más conveniente para ustéd.
Nuestros estudiantes dependen de ustéd para adquirir experiencia y todos apreciamos el tiempo que ustéd
comparte con nosotros.
revised 7/03
Reglas Para el Control de Infeccíon
Clínica Dental de Phoenix College
Todos los estudienates y personal en nuestro centro están capacitados y se les requiere
seguir estrictamente las normas para el control de infección. Estos requisitos son como sigue:
1. Los estudiantes y el personal se lavan las manos con un jabón antimicrobiano y se
cambian los guantes con cada paciente.
2. Los estudiantes y el personal, usan guantes, mascarilla, y protector de ojos. Durante el
tratamiento a los pacientes se les provee con protección para los ojos.
3. Todos los instrumentos se limpian ustrasónicamente y son esterilizados a altas
temperaturas para destruir todos los microbios.
4. Las piezas de mano y accesorios son esterilizados con cada paciente.
5. Se usa equipo desechable para cada paciente cuando es posible. Esto incluye
aparatos para succionar, boquillas para áspirar, vasos de plástico, agujas, brocha para
pulir, baberos, etc. Estos artículos se usan una sola vez y después se tiran.
6. Todas las partes de las unidades dentales y de rayos-x (incluyendo sillas y luces), son
desinfectadas después de cada paciente; y cuando es posible, son cubiertos con
plástico transparente cambiándose este, antes de sentar a otro paciente.
7. Los mostradores se limpian y desinfectan después de cada paciente.
8. Los estudiantes y el personal mantienen hábitos apropiados para la higiene.
9. Los desechos peligrosos se depositan en recipientes especiales. La basura
contaminada se esteriliza antes de salir del campus universitario.
10. Nosotros actualizamos y llevamos acabo, técnicas para el control de infección
recomendadas por la Asociación Dental Americana, Centro para el Control de
Enfermedad, y la Administración de Seguridad y Salud del Trabajo.
Esperamos que esta información le conteste muchas preguntas y tranquilize las inquietudes
que los pacientes podrían tener referente a la prevención de transmisión de enfermedades en
nuestra cliníca.
Phoenix College Dental Clinic
1202 W. Thomas Road - Phoenix, AZ 85013
(602) 285-7323
El Colegio de Phoenix (Phoenix College) uno de los colegios comunitarios del Condado Maricopa, no descrimina en base a
raza, color, género, nacionalidad de origen, religión, incapacidades fisicas o por la edad al aplicar, participación, acceso y
tratamiento de personas en programas y actividades.
revised 7/03
Phoenix College
Departmento del Programa Dental
Clínica Dental
Información para el Paciente
Favor de leer y firmar
Clínica de Higiene Dental
Los estudiantes de Higiene Dental podrán, bajo supervisión del instructor/dentista, llevar a cabo los siguientes
procedimentos de acuerdo a las necesidades del paciente:
• limpieza profiláctica de los dientes [de la dentadura] (por lo general se necesita más de una cita)
• anestesia local durante la limpieza
• tratamiento de floruro
• radiografía de la dentadura
• exámen de signos vitales (presión sanguínea) y exámen de cáncer oral
• intrucciones para el cuidado dental en casa incluyendo el uso del cepillo y seda dental
• fotografías de la cara y la boca
Derechos del Paciente
El paciente tiene derecho a:
• tratamiento cortés, respetuoso y confidencial
• explicacíon del tratamiento recomendato y tratamientos alternativos
• la opción de rehusar el tratamiento
• explicación y presupuesto del costo del tratamiento
• acceso a información completa y actualizada sobre su condición
• tratamiento dental a nivel profesional
Nuestro objectivo [Nuestra meta] es la continuidad y finalización del tratamiento; sin embargo, el entorno
educacional nos impide proporcionar consistentemente un tratamiento dental de largo plazo.
La Clínica Dental opera ocho meses durante el año. Le sugerimos que visite regularmente al
dentista para todos sus necesidades de salud dental.
Responsabilidades [Obligaciones] del Paciente
El paciente es tiene la obligación de
• ser puntual para sus citas
• pagar por servicios en cuanto son prestados
• firmar el consentimiento del [aprobacíon para el] tratamiento
• programar citas de seguimiento
• firmar el consentimiento de esta información
Cancelaciones
• favor de notificar a la Clínica por lo menos con 24 horas de anticipación si no atenderá su cita
• después de dos citas canceladas no podremos atenderie de nuevo en nuestras facilidades
• si llega más de 15 minutos tarde, perderá su cita
Léi y entiendo la información contenida en esta Hoja de Información al Paciente
X____________________________________________________ Date__________________
revised 6/03
INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE Fecha ____________ Mujer ___ Hombre___ Nombre ________________________________________ Soltero (a) ___ Casado (a)___ Menor___ Edad:____ Paterno Nombre Domicilio _____________________________________________________ Fecha De Nacimiento ___/___/___ Calle # Apt. Ciudad Estado Código Postal Información De Contacto: Teléfono: ( )________( )__________) ( )__________( )____________ #de Casa #de Trabajo # celular Otro (Mensaje) Correo Electrónico: __________________________________________________ (opcional) Mensajes por Texto: Le gustaría recibir mensajes de texto? ____ YES ____NO NOTE: estos métodos de contacto sólo serán utilizados como contactos para citas y nunca serán vendidos/compartidos‐ /distribuidos de cualquier manera fuera de las necesidades de nuestras clínicas de gestión de cita. INFORMACIÓN FAMILIAR ‐ NIŃO MENOR? {Llenar las dos Cajas} Casada? {Llenar la caja APROPIADA} Padre (o Esposo)‐ por favor circule Madre (o Esposa) – por favor circule _____________________________________________ __________________________________________ Apellido Nombre Apellido Nombre _____________________________________________ Dirección : Calle Ciudad Código Postal
(__)____________ (___)__________ (____)_________
Tel. de Casa Tel. de Trabajo Tel. Celular Fecha de Nacimiento __________________________________________ Dirección : Calle Ciudad Código Postal (__)____________ (___)__________ (____)________
(Mes/Día/Año)_______________________________ (Mes/Día/Año)___________________________ Tel. de Casa Tel. de Trabajo Tel. Celular Fecha de Nacimiento CONTACTO DE EMERGENCIA ‐con quién nos podemos poner en contacto (amigo/familia) si usted está en necesidad de asistencia en nuestras instalaciones? Nombre: __________________________________________RELACIÓN CON USTED:_____________________ Numero de Teléfono ( ) _____________Dirección________________________________________________ Calle Ciudad Código Postal INFORMACION DENTAL‐ Razón(es) por esta cita dental? ______ Limpieza ______Examen ______Emergencia ______Consulta Tiene un problema dental específico? ___Si ___ No En caso afirmativo, por favor explique:__________________ Nombre del dentista anterior o actual: _____________________________________________________________ Fecha de la última radiografía dental?: ___________16 – 20 Películas Pequeñas _____ Películas panorámicas_____ AUTORIZACIÓN Entiendo que los programas de Phoenix College y la Clínica Dental existen para enseñar habilidades de los estudiantes en la asistencia de higiene dental y de odontólogo, que todos los servicios que se ofrecen en la clínica son para este fin y que varias citas que sean necesarias para completar el tratamiento. Doy permiso para que mi registro de pacientes y las fotografías que se utilizarán en este ámbito educativo. También entiendo que soy responsable por todos los costos y los tratamientos dentales que reciben en esta instalación. Al ser informado de cada procedimiento, autorizo a la administración de medicamentos, y la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que sean necesarias para el cuidado dental apropiado. La información en esta página y la dental, historias clínicas son correctos a lo mejor de mi conocimiento. Le concedo el derecho a publicar mi dental, antecedentes médicos y otra información sobre mi tratamiento dental a los pagadores de terceros y / o otros profesionales de la salud. He leído y entendido la información contenida en la hoja de información para pacientes individuales independientes. X __________________________________________________________ ______________ Firma Del Paciente (padre o guardián)
Fecha 12/08/10 INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE Nombre del Paciente ______________________________________________________ Fecha ______________
Paterno
Primer Nombre
HISTORIA MÉDICA
Nombre del médico _________________________________________
_________
Numero del Teléfono (
)
Nombre de otro medico que está cuidándole _______________________________________________________________
Si
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No
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¿Alguna vez se ha hospitalizado o ha tenido una operación mayor? Explique. _____________________________________
¿Alguna vez se ha lastimado seriamente el cuello o la cabeza? Explique. _________________________________________
¿Está tomando medicamentos, aspirina, píldoras, o drogas? Explique. ___________________________________________
¿Está tomando herbaros? ¿Cuáles? __________________________________________________________________________
¿Está tomando vitaminas? ¿Cuales? _________________________________________________________________________
¿Ha tomado fen-phen? ¿Cuando? ___________________________________________________________________________________
¿Tiene alergias a cualquier medicamento o substancia? Indique abajo::
 Aspirina  Penicilina  Codeína  Metal  Hule látex  Acrílico Otro______________________________ ___
¿Tiene o alguna vez ha tenido alguno de los siguientes? Favor de marcar si/no por cada condición.
Si
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No
 Enfermedad cardíaca
 Susurro de corazón
 Palpitación irregular
 Angina del pecho
 Ataque cardíaco
 Desorden cardíaco
 Fiebre reumática
 Prolapso válvula mitral
 Válvula artificial cardíaca
 Marcapasos cardíaco
 Cirguía al corazón
 Alta presión sanguínea
 Baja presión sanguínea
 Derrame cerebral
 Enfermedad sanguínea
 Moretones salen con facilidad
 Anemia
 Problemas sanguínea
 Hemofilia
 Leucemia
 Alergias a medicamentos
 Alergias a pollen o polvo
 Ronchas de la piel
Si No
 Dolor conyutura mandíbula
 Medicamento Cortisone
 Hinchamiento de extremidades
 Enfermedad pulmonar
 Problemas con respirar
 Respiración corta
 Tos frecuente
 Alergia al polen
 Sinusitis
 Asma
 Enfisema
 Tuberculosis
 Enfermedad de la tiroides
 Demayos o vértigo
 Cancer
 Tumores
 Radiación (Rayos X)
 Quimoterapia
 Coyuntura artificial
 SIDA
 VIH positivo
 Enfermedad venerea
 Osteoporosis
Si No
 Enfermedad estomacal
 Úlceras
 Reciente pérdida de peso
 Convulsiones
 Epilepsia
 Diabetes
 Sed excesiva
 Hipoglicemia
 Enfermedad del hígado
 Hepatitis tipo ________
 Ictercia amarilla
 Problemas con los riñones
 Diálisis renal
 Artritis tipo __________
 Adicción a una(s) droga(s)
 Adicción a alcohol
 Bajo cuidado de psiquiatra
 Llaga alredededor de la boca
 Herpes
 Nerviosidad
 Enfermedad Alzheimer
 Disabilidad tipo ________
 Otro __________________
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Mujeres - Favor de indicar
 Embarazada  Tratando de concebir  Lactando  Tomando contraceptivos orales  Menopausal
Que yo sepa, todas las repuestas previas son verídicas. Si hay cambios en el estado de mi salud, les dejaré saber al
dentista y a los representantes del consultorio.
Firma del Paciente (padre o guardián)
x _______________________________________
Fecha ________________
ASA CLASSIFICACION ___________ DDS/DMD ________ BP _________ Pulse ________ Respiration _______
Fecha
Updates
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____________________  _________________________
________________________  ________________________
____________________  _________________________
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_______
______
______
None
Firma del Paciente
BP
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______
______
______
_____________________  _________________________ ______
ASA
____
_____
_____
_____
_____
DDS/DMD Initials
__________
__________
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_____________________  _________________________ ______ _____ __________
HISTORIA MÉDICA
X:\Academic\Dental\Clinic\Patient Chart\Medical History 01/26/2011
______
NOMBRE_________________________________
FECHA_________________
HISTORIA DENTAL
Sí
No
¿Tiene usted examinaciones y limpiezas dentales regularmente?
Fecha de ultima cita dental____________
¿Generalmente, cómo usted se ha sentido sobre sus anteriores citas dentales?
Muy ansioso y asustado
Poco an sioso y asustado
no es importante
Mire adelante a él
Marque cualquiera del siguiente que usted ha experimentado en los últimos dos años:
dolor del diente
dientes sensibles
manchas
quijada dolorida
espacio entre los dientes
absceso
mal aliento
dientes amarillo/grises
dificultad para mastica
aprieta/hacer rechinar
hinchazón dentro de boca encías dolorido
dientes flojos
dificultad para tragar
otro__________
cara hinchada
encías que sangran
boca seca
comida atrapada entre los dientes
salió relleno
acumulación de sarro
sensación ardiente
dientes apretados/torcidos
Comentarios_______________________________________________________________________
Marque cualquiera del los siguiente que usted utilizan regularmente en tu casa:
cepillo de diente suave
cepillo especial
irrigadór oral
cepillo de diente duro
hilo dental
limpiador entre los dientes accionado
cepillo de dientes medio encbrador de hilo dental enjuague, gel, o tableta de fluoruro
cepillo de dientes electrico pica diente
enjuague oral
extremidad de los encias
limpiador de dentadura
pegamento para dentadura
otros_____________________
Marque el tipo de crema dental que usted utiliza:
fluoruro
controldel sarro
protección de la sensibilidad
bicarbonato de sodio
blanqueador
ventaja múltiple
ventaja de la goma
peroxide
Estime cuánto tiempo le toma para limpiar sus dientes y encías cada vez:
Cepillo__________________
Hilo dental________________________
¿Cuántas veces cada día, semana usted cepilla y usa el hilo dental?
Cepillo ______ vez/veces por día O ______ vez/veces por semana.
Hilo dental______ vez/veces por día O ______ vez/veces por semana.
Sí
No ¿Tiene usted dificultad de limpiar los dientes adecuadamente? (marque todos que se apliquen)
Difícil de sostener el cepillo de dientes
Difícil de utilizar el hilo dental
No puede cepillar, o usar el hilo dental ningún
No ve bien
tiempo
Otros/Comentarios_____________________________________________________
Sí
No
Sí
No
No sabe
¿Vive usted en una comunidad fluorada?
¿Usted utiliza un filtro del agua o un agua en botella para su fuente principal del agua potable?
Si es sí, el tipo de filtro______________ marca de fábrica del agua____________
COMPORTAMIENTO/ HÁBITOS
Sí
No
¿Utiliza usted el tabaco en alguna forma? ¿Si es sí, en qué forma y que frecuencia?
Tipo (de cigarrillos, de tabaco de la escupida, orto forma)__________Frecuencia/cantidad__________ ¿Cuanto tiempo?___________
Sí
No
¿Consume usted el alcohol? ¿Si es sí, frecuencia/cantidad___________________________
Marque los dulces, almidones que usted come regularmente. En el espacio, al lado de cada alimento, indique cada cuanto
usted come de éstos alimentos cada día:
mentas_____________ la soda_________________
papitas_________
dulces__________
medicina de tos______
café o té con azúcar_______
galletas________
frutas seco_______
chicle______________
otras bebidas azucaradas___
otros comida con azucara_______________
La CREENCIA/ACTITUDES
¿Que importante tiene para usted prevenir las cavites, problemas de los encias, o otras enfermedad de la boca?
Muy importante
algo importante
No es importante
¿Quiere usted que el profesional dental le haga algunas recomendaciones de específicas productos para controlar sus
necesidades orales?
Sí
No estoy siguro
No
Creo que tengo control sobre la condición de mi boca.
creo
creo un poco
no creo
ENCUESTA SOBRE LA PREVENCION