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Seguridad del paciente. Gestión de riesgo
Jueves 27 de junio 2013
Lic. Delia Aida Vargas González
dvargas@garrahan.gov.ar
La gestión clínica o gobernabilidad clínica
Es el proceso de toma de decisiones en la práctica clínica, orientada a obtener
el máximo beneficio para el paciente.
Su objeto es mejorar la calidad del Servicio Sanitario implicando a todos los
profesionales que participan en la toma de decisión
La gestión clínica o gobernabilidad clínica identifica
actividades claves para la búsqueda de una mejora
continua de la calidad:
¾ La gestión del riesgo clínico
¾ La evaluación de la práctica clínica
¾ La confirmación de la calidad
¾ La eficacia clínica
¾ El desarrollo del personal y de la organización
Riesgo o exposición son utilizadas para distintos grados de probabilidad de
que suceda un hecho, peligro es una elevada posibilidad grave y concreta de
que ocurra un hecho.
El termino riesgo está ligado a la asociación causal y la probabilidad de que
ocurran hechos relacionados con la salud o su perdida, tales como fallecimiento
o enfermedad, agravamiento, accidente, curación o mejoría..
El riesgo tiene un aspecto epidemiológico cuantificable mediante distintos
indicadores
Frente al evento adverso:
- Identificar error y causas
- Elaborar estrategias tendientes a:
Evitar que se repita o Prevenir el riesgo,
Minimizar el riesgo,
Mitigar sus consecuencias,
Controlar el daño inevitable
Aquí es donde empezamos a hablar de GESTION DEL RIESGO..
GESTION DEL RIESGO
Proceso sistemático para identificar y analizar riesgos reales / potenciales,
desarrollar estrategias e implementarlas para el manejo de los riesgos.
OTRAS DEFINICIONES:
Gestión de Riesgo en los Servicios Sanitarios: Es el conjunto de actividades
destinadas a identificar, evaluar, reducir o eliminar el riesgo que se produzca un
EA que pueda afectar a las:
a)
Personas: paciente / personal.
b)
Instalaciones, equipamiento.
c)
Aumentar los costos en salud.
d)
Satisfacción del paciente y su núcleo familiar.
Carlos Aibar Remon y col. Enfermería y Seguridad del paciente.
OTRAS DEFINICIONES DE GESTION DE RIESGO
Conjunto de acciones, que aunque no garanticen la ausencia de eventos
adversos, tratan de agotar sus posibilidades de ocurrencia, dentro de costos
sostenibles.
Con ello se procura prevenir aquellos riesgos que son prevenibles y para
aquellos que no lo son, tomar las medidas necesarias.
(Martinez L., Francisco y Ruiz Ortega, Jose Maria , Manuel de Gestión de Riesgo Sanitario)
En todas estas definiciones se pueden identificar las siguientes etapas:
1- Detección: con sistemas y herramientas de información que puedan detectar
tempestivamente las señales aun cuando no sean evidentes;
2- Análisis y evaluación: para cuantificar problemas, definir prioridades y
posibles soluciones conjuntamente con los distintos actores involucrados en
esta temática.
3- Control y reducción: cuando se realicen estrategias e intervenciones
concretas decididas en la fase anterior.
4- Evaluación
1- Detección
Identificación de los factores que generan el riesgo en los centros sanitarios. Y
saber que salió mal, que podría salir mal y si ya sucedió cuales son las
consecuencias.
La base primaria de información es la base de datos clínico / administrativa y la
información epidemiológica que generan los hospitales como la mortalidad,
infección intrahospitalaria, quejas, reclamos, juicios a la institución por
negligencia.
Suceso centinela
Un evento centinela es un suceso imprevisto que implica la muerte o la pérdida
permanente y grave de una función no relacionada con el curso normal de la
enfermedad o del problema subyacente del paciente.
• Puede ocurrir debido a una cirugía en un lugar incorrecto, un procedimiento
incorrecto o del paciente equivocado.
• Se llaman “centinela” porque señalan la necesidad de una investigación y una
respuesta inmediatas.
• Los términos “eventos centinela” y “error médico” no son sinónimos; no todos
los eventos centinela ocurren debido a un error y no todos los errores tienen
como resultado un acontecimiento centinela.
JCI revisa las actividades de la organización en respuesta ante eventos centinela
en su proceso de acreditación.
SUCESOS CENTINELAS
•Fallecimiento inesperado
•Dosis excesiva de radioterapia.
•Suicidio de un paciente
•Retraso en un tratamiento vital
•Fallecimiento de un recién nacido a término
•Caída de paciente con lesión
•Muerte materna
•Error grave de medicación
•Muerte de un paciente en sala de espera de Urgencias
•EA relacionado con la anestesia
•Pérdida de función permanente no relacionada con la
•Shock anafiláctico en un paciente ingresado
evolución de un paciente
•Violación o maltrato sexual
•Intervención quirúrgica en un paciente o en una
•Confusión de la documentación de un paciente en
localización equivocada
quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo.
•Reacción hemolítica post-transfusional
•Errores graves en documentación clínica.
•Olvido de material tras una intervención
•Informe anatomopatológico equivocado.
•Estudio radiológico a una paciente embarazada
Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations :"Sentinel Event Policy 1996 y definición revisada en Noviembre 1997
Indicador
Datos, preferentemente cuantitativos, que proporcionan información sobre la
estructura, el funcionamiento y los resultados de los servicios sanitarios, con
el fin de facilitar la toma de decisiones en la gestión de los servicios
sanitarios.
- De estructura, recursos con los que se cuenta ejemplo: coeficiente
enfermera-paciente
- De proceso, evalúan la actividad desarrollada ejemplo:% de pacientes con
adecuada preparación pre operatoria (baño prequerurgico)
- De resultados, de las intervenciones por ejemplo: tasa de infección en el
sitio quirúrgico, tasa de mortalidad
Indicadores (de resultados) de seguridad del paciente (AHRQ)
1.Reacciones y complicaciones anestésicas
1.Fallo respiratorio postoperatorio
2.Mortalidad en GRDs de baja mortalidad
2.Tromboembolismo postoperatorio
3.Ulceras de decúbito
3.Sepsis postoperatoria
4.Fallos de atención urgente
4.Dehiscencia de sutura en cirugía abdominopélvica
5.Olvidos de cuerpo extraño
5.Cortes y pinchazos accidentales
6.Neumotórax iatrógeno
6.Transfusión errónea
7.Infección asociada a cuidados médicos
7.Trauma obstétrico neonatal
8.Fracturas postoperatorias de cadera
8.Trauma obstétrico en partos vaginales con instrumentación
9.Hemorragia y hematomas postoperatorios
9.Trauma obstétrico en partos vaginales sin instrumentación
10.Fracaso renal postoperatorio
10.Trauma obstétrico en cesáreas
University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report for measures of patient safety based on hospital administrative data—the patient
safety indicators. Rockville, MD: Agency forHealthcareResearch and Quality, 2002.
DEFINICIÓN DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
¾Estrategia
que permite la recolección de datos sobre
eventos adversos producidos en el ámbito sanitario, a
partir de los cuales se puede mejorar la seguridad de los
pacientes.
¾Son
una parte de la “cultura de seguridad” donde se
entienden los eventos adversos como una oportunidad
para aprender y mejorar.
Sistema de Notificación de eventos adversos ideal definido por Lucian
Leape (Physician and Adjunct Professor of Health Policy at Harvard School of Public Health):
Leape L. Reporting of adverse events. N Engl J Med, Vol 347 Nº 20: 1633-38. 2002
-No punitivo: La información registrada se utiliza en el marco de la mejora
continua de la calidad de la atención de salud. No para sancionar.
-Confidencial: la identificación del paciente, notificador y la institución nunca
deben ser reveladas a terceras personas.
-Independiente: el programa es independiente de cualquier autoridad que
pueda tomar medidas.
- Análisis por expertos: los informes son evaluados por expertos.
-- Análisis a tiempo: los informes son analizados y las recomendaciones
rápidamente difundidas.
- Orientación sistémica: las recomendaciones deben centrarse en mejoras
hacia el sistema más que hacia la persona.
2-
Análisis de riesgo: tiene como objeto precisar la magnitud,
trascendencia y evitabilidad de los riesgos en estudio. En función de lo
analizado se establecerán las actividades prioritarias para reducir, mitigar o
eliminar el riesgo.
Se debe priorizar los riesgos, en relación a la magnitud y trascendencia de los
mismos.
La magnitud la determinan la frecuencia y distribución de los EA.
En cambio la trascendencia se valora a través de la gravedad del riesgo
clínico y el impacto en el paciente en cualquier otro aspecto. (Impacto y
gravedad)
Esta el modelo centrado en la persona que atribuye los errores a ciertos
procesos de los individuos:
- Negligencia o imprudencia
- Olvido, distracciones o lapsus.
- Ejecución incorrecta de procedimientos.
- Problemas de comunicación
- Deficiente motivación
- Cansancio, estrés
El modelo centrado en el Sistema:
La idea de que los errores sanitarios son causados por sistemas inadecuados
es un concepto transformador. L Leape
La visión moderna de la causa del error médico considera la atención a la salud
como un sistema altamente complejo, donde interactúan muchos elementos y
factores, y donde la responsabilidad no está en uno solo de ellos. La causa de
la mayoría de EA son consecuencia del resultado de fallos en el sistema donde
los profesionales trabajan, más que de una mala práctica individual
El modelo centrado en el Sistema: No trata de cambiar la condición
humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas.
La idea central es que cuando ocurre un evento adverso las defensas
(barreras) del sistema fallaron.
En la segunda etapa una vez identificado el riesgo hay herramientas para el análisis
y evaluación
A.Visión retrospectiva: La frecuencia y distribución del riesgo asistencial puede
estimarse por estudios retrospectivos: revisión de historias clínicas, datos
epidemiológicos, para los errores más comunes, pero para los errores poco
frecuentes, es necesario utilizar Análisis Causa Raiz.
Análisis de las causas raíz (RCA-Root cause analysis) o causa origen es aquella
que si es eliminada se podría prevenir o disminuir la probabilidad de recurrencia de
un EA.
Objetivos del ACR es saber:
-¿Qué ocurrió?
-¿Por qué pasó?
-¿Puede evitarse que ocurra otra vez?
Una debilidad del método es el hecho de que no siempre es posible conocer si la
causa establecida por el análisis es la causa real del accidente, solo detectan los
EA documentados, subestimando los prevenibles y pudiendo pasar
inadvertidos errores graves si no han producido daño.
B. Visión prospectiva: los estudios prospectivos son más costosos en tiempo y
recursos, cuantifican mejor la incidencia de los EA evitables, describen mejor
las causas y consecuencias y son útiles en los programas de reducción de
riesgos y para desarrollar programas de contingencia.
ANALISIS A MODO DE FALLOS y EFECTOS (AMFE)
es una herramienta que
permite, de una forma sistemática, asegurar que han sido tenidos en cuenta y
analizados todos los fallos potencialmente concebibles. Permite establecer las
acciones correctoras necesarias para la prevención del fallo, o la detección del
mismo.
- ¿Qué puede fallar? (failuremodes)
- ¿Por qué puede ocurrir? (failure causes)
-¿Qué consecuencias tiene el fallo? (failureeffects)
3-
Elaboración de estrategias y planes de control de los riesgos: los planes
de prevención exige la factibilidad:
¾
Factibilidad científica de acuerdo a la evidencia disponible y publicada.
¾
Factibilidad económica y el costo-oportunidad
¾
Estrategias adecuadas y pertinentes.
¾
Prever el riesgo residual. Riesgo 0 seria óptimo.
De acuerdo a la factibilidad el riesgo se puede clasificar en evitable, reducible,
inevitable.
En la tercera etapa se debe enfocar en la elaboración e implementación de
estrategias para evitar los errores y mejorar los resultados:
-
Informar a profesionales y pacientes sobre áreas y factores de riesgos
-
Estandarización de procedimientos basados en el mejor conocimiento
disponible, a fin de reducir la variabilidad de la práctica clínica.
-
Atención centrada en el paciente (Integrar a los pacientes y a sus
en todos los aspectos de la atención. Evitar demoras en el diagnóstico y
en el tratamiento de la enfermedad)
-
Comunicación transparente entre el equipo y con los pacientes y sus
familias.
-
Cuidar los aspectos de confort y seguridad en el ambiente de trabajo
4-.
Evaluación de la eficiencia y la efectividad de las estrategias
y planes de control para determinar en que medida han tenido éxito lo
implementado.
De acuerdo a los resultados de la evaluación, recomenzar el proceso con los
cambios necesarios
Uno de los primeros antecedentes de sistemas de notificación y registro de EA en el enfermo crítico ha sido
el "Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care Units" (AIMS-ICU)1. Se basa en la notificación de
aquellos incidentes que ponen en riesgo la seguridad del enfermo, desde una visión enfocada al equipo y al
sistema. Anesthesia and IntensiveCare, 1996;(3)
320-329
Con la misma filosofía y un diseño similar, la Sociedad Americana de Cuidados Intensivos en colaboración
con otras entidades como la Agencia para la Investigación y Calidad en la Atención de la Salud ha
desarrollado el sistema "ICU Safety ReportingSistem" (ICUSRS). Utiliza una página web para la notificación
voluntaria y anónima de EA en enfermos críticos, permitiendo la comparación de resultados entre los
diferentes centros. El ICUSRS también se basa en los factores relacionados con el sistema
Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ) Period 09/01/01 - 08/31/05
La Sociedad Europea de Intensivos, dentro de sus actividades encaminadas a la mejora de la calidad, ha
llevado a cabo el Proyecto SEE ("SentinelEventsEvaluation")3. Este estudio multicéntrico realizó un corte
incidental de un día en 224 SMI de 30 países, incluido España, con el objetivo de conocer la prevalencia de
EA indeseables, analizando una población de 2.090 pacientes. Se detectaron 576 incidentes.
Intensive Care Medicine Volume 32, Number 10, 1591 - 1598
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Lic. Delia Aida Vargas González
dvargas@garrahan.gov.ar
Para la implementación de un sistema de reporte de errores en la NEO:
1ro
Se constituyó un grupo multidisciplinario enfermeras y médicos del sector,
una becaria externa al área y una directora asociada, todos nosotros integrantes del
Comité de Seguridad del Paciente del Hospital.
2do
El documento de la prueba piloto la elaboramos en modo que debíamos
responder preguntar en lugar de plantearnos objetivos
El formulario de notificación tendrá como objetivo responder las siguientes preguntas:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
¿Qué pasó?
¿Dónde pasó?
¿Porque pasó?
¿Cuándo pasó?
¿En qué etapa del proceso?
¿Se pudo haber evitado?
¿Podemos evitar que vuelva a suceder?
¿Se conoce la causa del evento?
¿Tuvo un impacto en la actividad asistencial?
¿Cómo se toma conocimiento del evento?
3-
Se diseñó el reporte de eventos adversos en papel, se hizo una prueba piloto
de 3 meses.(agosto a septiembre de 2012)
4Se realizaron varias reuniones en el servicio para dar a conocer el
instrumento, con participación de las distintas profesiones.
5Se encuentra una carpeta con los formularios de notificación. Se colocaron
buzones en lugares estratégicos del área.
Con enfermería en particular se trabajó de una manera más intensa para explicar los
objetivos del proyecto y aumentar la adhesión al reporte, de este importante sector.
6-
A principios de este año se organizó un grupo de expertos médicos,
enfermeras, la ECI, la farmacéutica clínica del área, con el fin de analizar los
EA identificados.
7-
Elaboración de estrategias: capacitación, mejora en la comunicación del
equipo de salud, mayor control del personal en formación y de nuevo ingreso
PENDIENTE: Evaluación de las acciones implementadas y comunicación al equipo e
salud de los resultados
Reporte de Eventos Adversos
Area: UCIN “Hospital Juan P. Garrahan”
Período: 01/08/12 al 27/03/13
Eventos Reportados: 180
Errores de Medicación (88) 50% :
•47% Errores de Prescripción
•21% Errores al momento de la Administración
•32% Retraso en la administración (pérdida de dosis)
Infecciones (48) 28% :
•56% Bacteriemias asociadas a catéter
•27% Infecciones de partes blandas
•10% ITU
•7% Neumonía asociada a Respirador
Ulcera por presión (8) 4%
Errores asociados a Estudios Diagnósticos (10) 6%:
•10% ROP
•10% FEI
•20% Laboratorio
•30% Imágenes
•30% Microbiología
Extubaciones (8) 4%
Identificación (8) 4%
Catéteres (4) 2%
Otros (4) 2%:75%(3) Falta de consentimiento informado, 25% (1) Pte posqx con
sutura con aguja
Diagrama causa-efecto o en espina de pescado
Causas hipotéticas principales, de errores de prescripción relacionadas con:
1-
Personal: En relación al Personal como causa hipotética se detectaron que el recambio médico
frecuente, y la falta de adecuada supervisión estarían involucrados en la aparición de los mismos.
Se planteó también la existencia de variabilidad en prescripción, falta de consensos y/o protocolos por lo
que surgió como estrategia la elaboración de protocolos para unificar criterios.
2-
Sistema informático: Con respecta al Sistema Informático se discutió la falta de alertas
adecuados, surgiendo como plan la realización de un Pase semanal con Infectología y Farmacia para evitar
los errores relacionados con ésta causa.
3-
Comunicación: En cuanto a la detección de comunicación Inefectiva se plateó como
estrategias que cada vez que se realice un cambio de indicación o prescripción nueva, debe ser
corroborado con firma, horario, e informar a la enfermera a cargo.
Surgió también durante la reunión, que la falta de comunicación efectiva estaría involucrada con errores de
Administración al reclamar los medicamentos a farmacia. Por esto se consensuó que cada prescripción
nueva será reclamada a farmacia por medico responsable; y cada medicación que haya sido indicada
previamente debe ser reclamada por enfermera a cargo .
Error de Prescripción
Medicación no
usual
Personal
Desconocimiento
del paciente
Falta de Supervisión
del personal en
formación
Peligro
Error de
Prescripción
Comunicación con
persona inadecuada
Falta de alertas
Comunicación
inefectiva en el equipo
Sistema Informático
Dentro de las causas hipotéticas principales de la Extubación, surgieron las
siguientes:
1Personal: En cuanto a las causas que involucran al Personal surgieron la
falta de control adecuado del tubo, su ubicación y fijación.
A partir de esta observación se reforzó la importancia de Revisar y constatar
ubicación y fijación adecuada del tubo , posicionamiento del paciente y la
marcación del tubo medido a altura de comisura labial en forma visualizable.
Estas prácticas serán remarcadas en cada pase de enfermería.
2Paciente: Se desprendió de ésta reunión la importancia de Concientizar al
Personal en formación de la gravedad de éstos episodios a través de los Pases y
Clases.
Se estableció también la posibilidad de realizar un registro de los episodios .
3Insumos: Otros temas que se están evaluando junto a Serv de
Kinesiología son la utilización de manoplas adecuadas.
4Medicación: Se verificará la calidad de los tubos y se realizarán reclamos
de ser necesarios.
Error de extubaciones
Paciente
No tan graves
Personal
Inquietos por
etapa
Falta control tubo
y verificación de
ubicación y
fijación adecuada
Falta concientización
de la gravedad del
episodio
Contención
inadecuada
EXTUBACIONES
Reacciones
Adversas
Sedación
Manopla
Mala calidad del
tubo
Insumos
Medicación
Surgieron 4 causas hipotéticas principales de escaras por decúbito:
¾Paciente: Con respecto a las causas hipotéticas relacionadas con el Paciente se determinó
que aquellos con diagnósticos de criticidad tienen factor de riesgo para úlcera. Dentro de ésta
población se jerarquizaron los pacientes con ECMO, Y CPAP.
¾Estructura
técnica: En relación a la Estructura Técnica se detecto la falta de disponibilidad de
Normas, su
Cumplimiento Irregular, Falta de Supervisión adecuada.
Se determinó que las estrategias a realizar serían las siguientes:
Informar la existencia de guías. Reuniones con cada Turno. Reuniones de consensos
Supervisión de los pacientes críticos por jefes de enfermería de cada sector y cada turno.
Establecer Score de Riesgo ( Será realizado por Claudia /Sonia Rodas)
Búsqueda Bibliográfica sobre Grados de Ulceración (Claudia)
Pase Semanal de Enfermería junto al equipo de salud.
¾Insumos:
En cuanto a los Insumos se detectó la falta de uso de colchones adecuados y aro
cefálico. Entre las causas se evidenció la no solicitud de material adecuado y disponible, y la
Falta de Supervisión del correcto cuidado de la piel del paciente.
¾Personal:
Las causas hipotéticas relacionadas con el Personal se asociaban a la falta de
comunicación adecuada de enfermeros entre sí, y con los médicos de cada sector.
Error de ulceras por presión
Paciente
Paciente crítico
Personal
Comunicación
ECMO y CPAP
Ulceras por
presión
Colchón, aro y materiales
no adecuados
No lo piden
Insumos
Normas no
disponibles
Utilización no
adecuada
Cumplimiento
irregular
Supervisión inadecuada
Estructura
técnica
'Evitar errores es un ideal mezquino: si no osamos afrontar
problemas que sean tan difíciles que hagan el error casi
inevitable, no habrá desarrollo del conocimiento. En efecto,
son nuestras teorías más atrevidas, incluso las que son
erróneas, las que más nos enseñan. Nadie puede evitar
cometer errores; lo grande es aprender de ellos'
Karl Popper
To error is human (EEUU 1999):
Instituto de medicina (IOM)
Informe sobre seguridad de los
pacientes)
RESULTADOS
Muertes anuales por
errores asistenciales entre
44.000 y 98.000.
Muertes anuales por
errores en la medicación
7.000.
El 4% de los pacientes
sufre algún daño en el
Hospital,
el 70% de estos produce
una incapacidad, y el 14%
son mortales.
Estudio Nacional efectos
adversos, España, 2005 –
2006 realizado sobre 1063
pacientes en 24 hospitales,
resultado 655 eventos
adversos, lo que supone
una incidencia de 1,4 EA
por 100 días de estanciapacientes, considerándose
42,8% evitables.
Dirección General, de la
Agencia de Calidad, del
Sistema Nacional de Salud,
España. Jesús M. ª Aranaz
Andrés y Col. 2005
Relevamiento de errores de prescripción
Prospectivo, descriptivo longitudinal.
Marzo 2004-Marzo 2005.
Definición de error: Safe Medication Practices.
Revisión de 6208 indicaciones medicas en horario de planta por 5
farmacéuticas.
Días no consecutivos, salas CIM elegidas al azar.
Detección, registro en Excel en planilla adaptada del Journal of Health
System Pharmac
Comité de Riesgo / Coordinación de Calidad de Atención Médica
Autora: Farmacéutica Graciela Calle
Lic. Delia Aida Vargas González
Reporte de eventos Adversos Área de
Neonatología
Se realizó una prueba piloto desde el 01/08/12 al
04/10/12, obteniéndose 64 reportes de eventos
adversos, uno de ellos centinela, y los resultados son
los siguientes
COMUNICADORES:
¾Médicos
23 (36%)
¾Enfermeros
14 (22%)
¾Farmacéuticos
22 (34%)
Lic. Delia Aida Vargas González
TURNOS DE ENFERMERIA QUE MAS EA
REPORTARON:
¾
Turno mañana 24 (38%)
¾
Turno Tarde 12 (19%)
AREAS DE NEONATOLOGIA DONDE SE REPORTARON
MAS EA:
¾
¾
Terapia Intensiva 28 (44%)
Terapia Intermedia 16 (25%)
Lic. Delia Aida Vargas González
€
Lic. Delia Aida Vargas González
RESULTADOS
Los principales eventos adversos pueden agruparse en:
¾Eventos
1.
2.
relacionados con Medicación (54%)
Errores de prescripción (54%)
ƒ
Dosis
ƒ
Falta de indicación
ƒ
Falta de medicación
Retraso en administración (27%).
€
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RESULTADOS
REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS NEONATOLOGÍA desde
01/08/12 al 24/01/13
Total de Reportes
Total de Eventos
121
126
Errores de Medicación
64
52 %
Prescripción
34
52 %
Administración
15
24 %
Retraso en
administración
15
24 %
Dosis 65 %
€
€
Lic. Delia Aida Vargas González