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e61-12 & Parte IX El niño con patología aguda
Existen en la actualidad numerosos modelos para la prestación
de tratamientos de urgencia. El modelo del funcionario clasificador
(triage officer) es aquél en el cual un profesional que trabaja en el SU
proporciona brevemente una conexión para todos los pacientes y
llama a los especialistas para que les presten el tratamiento definitivo según la naturaleza de la queja con la que acuden. El modelo de
médico múltiple describe un escenario en el que los pacientes son
divididos según sus quejas principales en grupos médicos, quirúrgicos y pediátricos. El campo de la medicina de emergencias proporciona un especialista con competencia en el reconocimiento, la
estabilización y el tratamiento definitivo de una amplia gama de
afecciones y lesiones agudas. Esta estrategia de tratamiento en el SU
es más eficiente, se basa principalmente en la disponibilidad del especialista y requiere un menor número de profesionales con gran formación para actuar. Los niños y los adolescentes constituyen una
subpoblación dentro de los pacientes de urgencias que merecen
una atención especial, debido a la exclusividad de algunas afecciones
Tabla 61-5 ORGANIZACIONES PROFESIONALES DE MEDICINA
DE EMERGENCIA PEDIÁTRICA (MEP)
Pediatric Emergency Medicine Society of Australia and
New Zealand (PEMS)
Página de internet: www.pems.org.au
PEM Section, Canadian Association of Emergency
Physicians (CAEP)
Groups Francophone de Réanimation & Urgences
Pédiatriques (GFRUP)
Página de internet: www.gfrup.com
PEM Section, Canadian Paediatric Society (CPS)
Pediatric Emergency Medicine Israel (PEMI)
Página de internet: www.pemi.org.il
Societa Italiana di Medicine di Emergenze e Urgenze
Pediatrics (SIMEUP)
Página de internet: www.simeup.com
Asociación Mexicana de Urgenciólogos Pediatras
Página de internet: www.amup.org.mx
Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP)
Página de internet: www.seup.org
Çocuk Acil Tp ve Yogun Bakm Dernegi
Página de internet: www.acilpediatri.com
PEM Section, European Society for Emergency
Medicine (EuSEM)
Página de internet: http://www.eusem.org/Pages/Sections/
Paediatric/EuSEM_Paediatric_Emergency_Medicine.html
PEM Interest Group, Society for Academic Emergency
Medicine (SAEM)
Página de internet: www.saem.org/saemdnn/Home/
Communities/InterestGroups/PediatricEM/tabid/135/
Default.aspx
Section on Emergency Medicine, American Academy
of Pediatrics (AAP)
Página de internet: www.aap.org/sections/pem
PEM Section, American College of Emergency Physicians
(ACEP)
Página de internet: http://www.acep.org/acepmembership.
aspx?id = 23118&list = 1&fid = 846
Australia, Nueva
Zelanda
Canadá
Francia
Canadá
Israel
Italia
México
España
Turquía
Europa
EE.UU.
EE.UU.
EE.UU.
pediátricas, la exclusividad de la anatomía y del desarrollo, el estadio
del desarrollo y las interacciones con los progenitores.
La MEP depende de las prioridades de la asistencia sanitaria y de
los recursos en un entorno físico y geográfico concreto. Los lugares
en los que se lleva a cabo el tratamiento de emergencia pueden ir
desde SU comunitarios (para aquéllos sin acceso a una asistencia
médica organizada) hasta SU de vanguardia en centros poblados.
Su campo de actuación va desde el tratamiento de pacientes individuales hasta poblaciones de niños implicadas en desastres a gran
escala. Las barreras de la calidad asistencial son diferentes en cada
situación y en cada parte del mundo, de manera que un profesional
de la MEPI competente debe enfocar las soluciones en función del
contexto local de la asistencia sanitaria en un entorno concreto.
SMUP Y MODELO ASISTENCIAL CONTINUO
Los SMUP son una iniciativa federal de EE.UU. diseñada para
disminuir la discapacidad infantil y juvenil y la mortalidad secundaria a enfermedades o lesiones graves. El programa de los SMUP
ha desarrollado una red operativa para conceptualizar una estrategia de sistemas para la asistencia urgente de los niños conocida
como modelo asistencial continuo. El modelo se refiere específicamente a la asistencia sin interrupción de los niños enfermos o
lesionados desde la comunidad y los centros de salud hasta el tratamiento definitivo y su regreso a la comunidad. Tiene 5 componentes
principales:
1. Prevención, primaria y secundaria.
2. Asistencia extrahospitalaria, tanto en forma de respuesta de
urgencia como de transporte prehospitalario.
3. Asistencia intrahospitalaria: SU e ingreso.
4. Traslado entre centros, según las necesidades, para el tratamiento definitivo o de subespecialidades (cap. 61.1).
5. Rehabilitación.
Este esquema puede aplicarse también a la descripción de la
asistencia de emergencia pediátrica a nivel internacional. Como
las infraestructuras médicas pueden ser inconsistentes y estar mal
organizadas, o bien encontrarse debilitadas como consecuencia de
guerras civiles, desastres naturales y ruinas económicas, el eje de la
salud infantil en los países en vías de desarrollo se ha centrado en la
prevención y el tratamiento agudo.
APLICACIÓN DEL MODELO ASISTENCIAL CONTINUO
A LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO
Prevención
ENFERMEDADES INFECCIOSAS La salud infantil internacional se ha
centrado fundamentalmente en reducir las enfermedades infantiles
evitables, sobre todo a base de los programas de vacunación. Se han
logrado grandes avances en la reducción del sarampión, el tétanos
neonatal y la poliomielitis; la viruela se erradicó en 1978. Aunque
hay defensores sobre la prestación de intervenciones de asistencia
primaria (p. ej., vacunaciones) en el SU, el papel del profesional de
MEP en este campo de la prevención ha sido limitado.
TRAUMATISMOS Los traumatismos son la principal causa de morbimortalidad infantil. Las lesiones no intencionadas son los principa
les contribuyentes de la mortalidad en niños de 5 a 19 años. Las
Tabla 61-6 COLABORADORES PARA LA INVESTIGACIÓN EN MEDICINA DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
PREDICT: Paediatric Research in Emergency Departments
International Collaborative
PERC: Pediatric Emergency Research Canadá
PECARN: Pediatric Emergency Care Applied Research
Network
PEM-CRC: Collaborative Research Committee of the American
Academy of Pediatrics
REPEDS: Research in European Paediatric Emergency
Departments
Australia, Nueva Zelanda
www.pems.org.au
Canadá
EE.UU.
www.perc-canada.ca
www.pecarn.org
EE.UU.
www.aap.org/sections/PEM/pemcrc.htm
Bélgica, Francia, Gran Bretaña, Hungría, Israel, Italia,
Irlanda del Norte, Arabia Saudí, España, Suecia, Turquía
www.pemdatabase.org/REPEM
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 61 Servicios médicos de urgencia pediátricos & e61-13
intencionadas, un fenómeno infravalorado y pocas veces declarado,
contribuyen en menor medida, pero también de forma significativa.
Las lesiones no intencionadas provocan unas 2.000 muertes infantiles
al día o, lo que es lo mismo, unas 830.000 muertes anuales en todo el
mundo. La mayoría de ellas se produce en niños de países con rentas
medias o bajas, donde ocurren más del 95% de las muertes. Por cada
una de estas muertes un número mucho mayor de niños queda con
secuelas permanentes e incluso un número todavía mayor es tratado y
dado de alta sin secuelas permanentes.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de
Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) han elaborado varias
estrategias de prevención de lesiones que deberían conocer los profesionales sanitarios de la comunidad global. Las 3 causas principales de mortalidad traumática son las lesiones asociadas al tráfico,
las quemaduras y los ahogamientos. Hay 7 estrategias específicas
para disminuir las lesiones secundarias al tráfico rodado: edad
mínima a la que está permitido el consumo de alcohol, idoneidad
de los asientos y cinturones de seguridad infantiles, uso del casco en
motoristas y ciclistas, limitación de la velocidad cerca de escuelas y
zonas residenciales, luces de cruce en las motocicletas, permisos
para conducir y separación entre los diferentes tipos de usuarios
de las carreteras. No hay pruebas suficientes para demostrar que los
programas escolares sobre alcohol al volante, aumento de visibilidades de los peatones o programas para los conductores sean eficaces. Aunque estas estrategias han demostrado su eficacia, los datos de los estudios se han llevado a cabo en EE.UU. y puede que no
sean generalizables a otros países. Puede resultar complicado disminuir la velocidad del tráfico rodado cerca de las escuelas cuando
hay carencias de infraestructuras para las señales de tráfico. Por
otro lado, la falta de separación de los carriles para vehículos y
autobuses con el carril para bicicletas y peatones contribuye a que
las condiciones de la carretera sean inseguras y peligrosas. Esto
resulta más problemático en países con rentas bajas, donde las bicicletas y los vehículos motorizados de dos ruedas se utilizan para
transportar niños, además de ser lugares desde los cuales los conductores negocian rápidamente entre ellos mientras conducen. Al
aumentar las rentas estos países han sido testigos de un incremento
en el número de vehículos de dos ruedas y de coches, con el aumento correspondiente en el número de lesiones asociadas al tráfico.
Para disminuir las muertes por ahogamientos, las estrategias que
han demostrado su eficacia se centran en la creación de barreras entre
los niños y los espacios con agua, como tapar los pozos, depósitos y
otras fuentes de agua, así como colocar vallas altas alrededor de las
piscinas (cap. 67). Las quemaduras se han intentado solucionar aconsejando la instalación de detectores de humos y disminuyendo la
temperatura del agua de los calentadores (cap. 68).
La implicación del MEP en la prevención depende en gran
medida de la epidemiología local de las lesiones y de los factores
que contribuyen a su aparición. Dicha implicación puede consistir
en la educación de los padres y del paciente o en medidas activas
para modificar prácticas locales mediante leyes y estándares comunitarios nuevos. También pueden trabajar a mayor escala en proyectos iniciados por grupos como la OMS, UNICEF o Safe Kids
Worldwide para desarrollar y evaluar estrategias de intervención
enfocadas hacia lesiones evitables específicas.
Tratamiento extrahospitalario
El tratamiento extrahospitalario abarca el acceso a los SU, el tratamiento prehospitalario y el traslado interhospitalario de los pacientes. La morbilidad y la mortalidad surgen como consecuencia del
retraso o la limitación del acceso a los SU, la falta de asistencia prehospitalaria, un traslado sin la monitorización adecuada o sin personal formado, o la demora en el traslado a un centro hospitalario
de mayor nivel. El traslado seguro de los niños con afecciones
graves es un tema de salud global que se ha descuidado. Un sistema
de respuesta de emergencias debe abordar los nexos siguientes en el
tratamiento del paciente: un sistema de comunicación con una activación rápida de los SMU, la valoración y el tratamiento inicial
correctos del paciente, y el traslado rápido hasta el centro asistencial
definitivo.
ACCESO AL TRATAMIENTO Cuando un niño se lesiona o enferma, uno
de los progenitores o un cuidador debe ser capaz de solicitar ayuda y
de activar los SMU. Muchos países en todo el mundo disponen de
números de teléfono de emergencia para coordinar con rapidez a los
servicios médicos, de policía y a los bomberos. El número de emergencias universal en EE.UU. es el sistema 911, que actualmente cubre
a la mayor parte del país, y sus servicios se han mejorado de manera
que automáticamente relacionan el número de teléfono desde el que
se realiza la llamada con la dirección. Sin embargo, sigue habiendo
limitaciones al acceso universal por la ausencia de teléfonos en algunas casas, direcciones poco claras en zonas rurales y un alcance
insuficiente del sistema de emergencias. En los países con rentas bajas
no se han establecido estos números de emergencia universales, de
modo que es necesario marcar directamente para solicitar la presencia
de una ambulancia, en caso de que existan estos servicios privados.
En los países de rentas bajas, la familia es la encargada de llevar al
niño enfermo o lesionado hasta el centro sanitario para su estabilización y tratamiento. Para ello, las familias deben superar barreras
económicas y geográficas que pueden demorar su llegada al centro
sanitario. Este retraso aumenta la gravedad de la enfermedad, de las
lesiones y de las complicaciones asociadas, y reduce la probabilidad
de una recuperación completa y satisfactoria, e incluso de la supervivencia.
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO En regiones con SMU en fase de
maduración debe haber personal convenientemente formado para
estabilizar y trasladar al niño hasta el centro médico. La calidad y el
grado de adiestramiento de este personal prehospitalario varían muchísimo de un país a otro y dentro de las regiones de un mismo país. En
las zonas metropolitanas hay una mayor concentración de asistencia
médica y, por tanto, mayores oportunidades para que el adiestramiento prehospitalario sea sólido. En la mayor parte de Asia y de las
regiones subsaharianas de África el personal formado se utiliza fundamentalmente para trasladar a los pacientes entre centros asistenciales, y
no desde el lugar original de la enfermedad o la lesión. En la mayoría de
países con rentas altas los SMU son enviados hasta el paciente.
Una estrategia diferente al trabajo extrahospitalario es la del SMU
francés, denominado Service d’Aide Médicale d’Urgence (SAMU). En
este sistema un médico forma parte del equipo prehospitalario. Un
médico, por lo general de medicina general sin especialización en urgencias médicas, formará parte del personal de la ambulancia y se desplazará al domicilio del paciente para valorarlo, estabilizarlo e iniciar
el tratamiento. Este sistema se aplica en otros países como Argentina y
Portugal. No hay datos claros sobre la rentabilidad y los resultados de
los pacientes cuando se les traslada al centro más cercano o al que les
corresponde.
En el mundo, el esfuerzo por establecer estrategias estandarizadas
para la asistencia prehospitalaria existe principalmente en forma de
cursos de formación para el personal de los SAMU y hospitalario
sobre el tratamiento urgente de los pacientes. En el caso del tratamiento a los politraumatizados, los manuales de la OMS Prehospital Trauma Care Systems y Guidelines for Essential Trauma Care se
centran en las directrices para los sistemas de tratamiento prehospitalario y del politraumatizado que son asequibles y sostenibles. El curso
de la AAP Pediatric Education for Prehospital Professionals (PEPP) es
un instrumento de enseñanza dinámico y dividido en módulos para
proporcionar una educación prehospitalaria pediátrica específica que
puede adaptarse a cualquier sistema de SMU. En la tabla 61-7 se
enumeran otros recursos prehospitalarios pediátricos.
Aunque los países de rentas medias y altas disponen de un sistema
de profesionales de SAMU formados, los países de rentas bajas carecen de este escalón avanzado de la asistencia de urgencia. En dichos
países se hace preciso adiestrar al cuadro de profesionales de primera
respuesta que podrán iniciar el tratamiento de soporte vital en el
paciente lesionado o enfermo. Estos profesionales de primera respuesta pueden proceder de poblaciones concretas como estudiantes,
soldados y funcionarios públicos. En el adiestramiento es necesario
hacer hincapié en las intervenciones básicas que pueden salvar la vida
o la extremidad de cualquier individuo, como la forma de detener una
hemorragia y proporcionar apoyo a la respiración, un SVA y cómo
e61-14 & Parte IX El niño con patología aguda
Tabla 61-7 RECURSOS DE LA MEDICINA DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICA (MEP)
Prehospitalarios
Tratamiento
hospitalario
Emergencias
humanitarias
Acceso a
publicaciones
académicas
relevantes
para la MEP
Implicación
Organizaciones
sanitarias
implicadas
en actividades
de la MEP
First There, First Care
Programa educativo de la U.S. National Highway Traffic Safety Administration Cuyo fin es proporcionar a los motoristas información, formación y confianza
para prestar asistencia que puede salvar vidas en el lugar del accidente. Podría aplicarse a sistemas asistenciales fuera del territorio de EE.UU.
Materiales libres disponibles en la página de internet www.nhtsa.gov
Prehospital Trauma Life Support
Disponible en 33 países, el PHTLS es el programa líder en educación continua para la asistencia prehospitalaria de urgencia a los politraumatizados.
Página de internet: www.phtls.org
International Trauma Life Support
Curso de formación para el tratamiento prehospitalario de los politraumatizados.
Página de internet: www.itrauma.org
The Sphere Project
Módulos descargables sobre la preparación ante desastres.
Página de internet: www.sphereproject.org
Pediatric Education for Prehospital Professionals (PEPP)
Currículo diseñado específicamente para enseñar a los profesionales prehospitalarios cómo valorar y tratar a los niños enfermos o lesionados.
Página de internet: www.peppsite.org
Pocket Book of Hospital Care for Children
Una publicación de la OMS que proporciona directrices para el tratamiento de enfermedades frecuentes con recursos limitados. Incorpora normas tanto
del Emergency Triage Assessment and Treatment (ETAT) como del Integrated Management of Childhood Illness (IMCI).
Página de internet: www.who.int/child_adolescent_health/documents/9241546700/en/index.html
Where There Is No Doctor: A Village Health Handbook
Manual asistencial para trabajadores sanitarios, médicos y otros profesionales implicados en la atención sanitaria primaria y en programas de promoción
de la salud en todo el mundo. Disponible para su compra o su descarga libre.
Página de internet: www.hesperian.org
CHILDisaster Network
Registro para aquéllos con educación y experiencia en emergencias humanitarias en el momento de un desastre.
Página de internet: www.aap.org/disaster
Management of Complex Humanitarian Emergencies: Focus on Children and Families
Curso de formación ofertado por el Children in Disasters Project, patrocinado por el Rainbow Center for Global Child Health (RCGCH) en Cleveland, Ohio.
Página de internet: www.pedschat.org/Default.asp?Page = 30
Manual for the Health Care of Children in Humanitarian Emergencies
Publicación de la OMS que proporciona una guía integral sobre el tratamiento de los niños durante las emergencias; incluye información sobre el
tratamiento de lesiones traumáticas y emergencias de salud mental.
Página de internet: www.who.int/child_adolescent_health/documents/9789241596879/en/index.html
PEMdatabase.org
Página de internet dedicada a la medicina de emergencias pediátricas. Contiene enlaces a conferencias, revisiones de medicina basada en la evidencia,
redes de investigación y organizaciones profesionales.
Página de internet: www.pemdatatbase.org
HINARI Access to Research Initiative
Programa establecido por la OMS y otras organizaciones para permitir que los países en vías de desarrollo puedan acceder a una de las colecciones más
grandes del mundo sobre literatura médica y biomédica.
Página de internet: www.who.int/hinari/en
ACEP Ambassador Program
Proporciona los nombres de médicos del SU colegiados en EE.UU. que pueden proporcionar asesoramiento e información sobre temas relativos
al progreso y el estado de la medicina de emergencias en sus países asignados.
Página de internet: www.acep.org/acepmembership.aspx?id = 25138
Lista de programas de la International Emergency Medicine
Society of Academic Emergency Medicine que mantiene esta lista de programas de medicina de emergencia internacionales con enlaces establecidos
a grupos o localizaciones internacionales.
Página de internet: www.saem.org/saemdnn/Home/Communities/Fellows/Fellowship/InternationalEmergencyMedicine/tabid/859/Default.aspx
International EM section, American College of Emergency Physicians
Este grupo mantiene una lista de oportunidades clínicas no estadounidenses, muchas de las cuales suponen la asistencia urgente a los niños.
Página de internet: www.acep.org/InternationalRotations
Section of International Child Health, American Academy of Pediatrics
Lista de oportunidades clínicas no estadounidenses, muchas de las cuales suponen la asistencia urgente.
Página de internet: www.aap.org/sections/ich/opportunities.htm
U.S. Agency for International Development (USAID)
Agencia gubernamental que proporciona ayuda económica y humanitaria en todo el mundo.
Página de internet: www.usaid.gov
World Health Organization (WHO)
Publicación con catálogos, recursos audiovisuales, artículos de salud y noticias sanitarias actualizadas.
Página de internet: www.who.int/topics/child_health/en
United National Children’s Fund (UNICEF)
Organización dedicada a prestar ayuda que salva vidas a los niños afectados por desastres y para proteger sus derechos en cualquier circunstancia.
Página de internet: www.unicef.org
Child Advocacy International (CAI)
Organización caritativa internacional con base en Gran Bretaña dedicada a salvar vidas de mujeres embarazadas, niños y bebés en los países con una
asistencia sanitaria deficiente. Proyectos en marcha para mejorar la asistencia de emergencias en todo el mundo.
Página de internet: http://caiuk.org
Safe Kids Worldwide
La primera y la única organización internacional sin ánimo de lucro dedicada exclusivamente a prevenir lesiones no intencionadas en la infancia.
Página de internet: www.safekids.org
Capítulo 61 Servicios médicos de urgencia pediátricos & e61-15
inmovilizar extremidades rotas. En Ghana, por ejemplo, 335 taxistas
participaron en un curso de primeros auxilios que se centraba principalmente en cuestiones prácticas, en lugar de transmitir conocimientos
a base de sesiones didácticas. Se eligieron los taxistas porque de hecho
ya se ocupaban del traslado de numerosas personas lesionadas, de
forma voluntaria o pagados por las familias. Dos años después del
curso los evaluadores externos calificaron la calidad de su asistencia,
comparada con la de un grupo de conductores sin formación. En las
zonas rurales estos últimos conductores se convierten en individuos
vitales para la prestación de tratamientos urgentes cuando los centros
asistenciales definitivos se encuentran a mucha distancia. Así pues, un
sistema compuesto de personas que puedan prestar primeros auxilios
constituye la base de un sistema prehospitalario eficaz.
MÉTODOS DE TRANSPORTE En muchos países de rentas bajas no hay
medios de transporte, aparte de los vehículos familiares o de otro tipo.
Puede que los centros asistenciales dispongan solamente de un vehículo
de transporte para realizar los traslados interhospitalarios. Este vehículo puede ser utilizado además para los proyectos de asistencia primaria, como ofrecer vacunaciones y para recoger fármacos y material de
los depósitos centrales, y, en ocasiones, pueden ser usados indebidamente por parte de funcionarios o políticos locales por motivos personales. En las ciudades grandes, los taxis y los carromatos a motor se
usan a menudo por su rápida disponibilidad y su amplia implantación
por toda la ciudad. En zonas donde hay sistemas prehospitalarios
organizados se adaptan diferentes tipos de vehículos para el transporte de las emergencias, desde ambulancias completamente equipadas hasta un transporte básico con personal entrenado. La OMS recomienda identificar de antemano a los vehículos de transporte, eligiendo
a aquellos que pueden repararse y mantenerse a nivel local y equipándolos según una serie de estándares reconocidos. Por tanto, el abastecimiento de vehículos de transporte equipados y con personal adiestrado es un elemento crucial para llevar a la práctica los planes de
asistencia recomendados en casos de emergencias.
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Tratamiento intrahospitalario
Una vez que el niño ha llegado a la institución médica para ser tratado
de su enfermedad o de su lesión, el centro debe disponer de los SU
adecuados. En muchos países los SU actúan únicamente como lugar
de clasificación, donde se cataloga a los pacientes y se establece su
cuadro patológico más probable, para trasladarlo a continuación directamente para su ingreso en la unidad correspondiente dentro del
hospital. El fortalecimiento de los SU consiste en contemplarlos como
una unidad en la que puede prestarse un tratamiento definitivo al
niño enfermo o lesionado. Los niños en estado crítico no sólo deben
recibir una asistencia rápida, sino también la más correcta. Esta rapidez y precisión deben garantizarse mediante la implantación de un
sistema de clasificación eficaz, trasladando a los pacientes más graves
para su tratamiento inmediato y protocolizando el tratamiento inicial
en los cuadros urgentes.
CLASIFICACIÓN Es frecuente que los niños que necesitan tratamiento
urgente no sean detectados con rapidez. Con demasiada frecuencia
los niños que acuden a los SU son tratados según el orden de llegada,
siguiendo una estrategia que genera tiempos de espera largos para
niños en estado crítico, lo cual contribuye a una mortalidad innecesaria. Los centros médicos deben adoptar un sistema de clasificación
eficiente y eficaz para intentar responder con prontitud a las necesidades de los pacientes y asignarles los recursos apropiados. Para este
fin, la OMS ha elaborado un curso titulado Emergency Triage Assessment and Treatment (ETAT). Este curso enseña a los profesionales
sanitarios a clasificar a los pacientes a su llegada en casos urgentes,
prioritarios o no urgentes y a proporcionar tratamiento para cuadros
potencialmente mortales. El curso ETAT recalca la evaluación del
estado ABCD del paciente para identificar las situaciones de emergencia, siendo A la permeabilidad de las vías respiratorias, B la
calidad de la respiración, C la calidad de la circulación y la presencia de coma o convulsiones y D la presencia de deshidratación grave.
Uno de los beneficios de las normas del curso ETAT es que pueden adaptarse a centros con recursos limitados y aplicarse a zonas
con una morbimortalidad elevada por meningitis, deshidratación,
paludismo, enfermedades respiratorias y desnutrición. Otro beneficio es que los algoritmos terapéuticos se basan en estudios diagnósticos limitados, es decir, en la determinación del valor de hemoglobina,
un frotis sanguíneo para el paludismo, y glucemias capilares a pie de
cama. Las normas para la valoración de la clasificación tienen una
amplia aceptación y pueden enseñarse al personal del SU, y su adopción puede mejorar la organización dentro de un centro sanitario. En
el Queen Elizabeth Central Hospital de Blantyre, Malawi, por ejemplo, la instauración de una clasificación y un tratamiento rápido en su
SU disminuyó en un 50% la mortalidad de los niños en las primeras
24 horas posteriores a su llegada al hospital.
Además de la clasificación, la educación sobre la organización
global de un centro de urgencias es una intervención de pocos recursos que puede obviar algunos de los obstáculos de la prestación
de una asistencia de calidad. Asimismo, la disposición de áreas de
corta estancia (salas de hidratación e infusión) puede aminorar la
carga de las unidades de ingreso hospitalario.
CENTROS DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS Las descripciones relativas a
los centros de emergencias pediátricas son insuficientes. Anecdóticamente, la mayoría de los países ha desarrollado al menos un centro con capacidad pediátrica, habitualmente como parte de un centro
médico universitario. Los SU de dichos centros pueden ser un punto
de partida desde el que mejorar la asistencia urgente pediátrica.
PROFESIONALES SANITARIOS Por todo el mundo, las enfermeras,
los paramédicos y médicos generales prestan la mayor parte de la
asistencia a niños con cuadros o lesiones agudas. La mayoría de los
niños enfermos acude a clínicas locales u hospitales de distrito o
centrales, donde no siempre se equiparan los recursos económicos y
humanos con la urgencia potencial de los cuadros con los que
acuden los pacientes. La supervisión nominal la proporciona el
personal que atiende a estos pacientes. Los SU pediátricos ubicados en hospitales terciarios suelen estar integrados por personal
en prácticas con una supervisión universitaria escasa o nula, los
cuales pueden tener a su vez una experiencia o un adiestramiento
limitado como MEP. Los hospitales generales carecen de personal
exclusivamente pediátrico; las normas que rigen el traslado hasta
centros de mayor nivel asistencial a menudo no están estandarizadas y dependen de las influencias locales o de las creencias culturales sobre la salud y la enfermedad.
NORMAS CLÍNICAS La OMS y UNICEF desarrollaron el cuadro de
normas Integrated Management of Childhood Illnesses (IMCI)
para proporcionar asistencia durante la clasificación inicial de los
signos y síntomas de presentación de los cuadros mortales más
importantes en la población de menos de 5 años en centros sanitarios del primer nivel (p. ej., clínicas, centros de salud y departamentos ambulatorios hospitalarios). Las gráficas de flujo dentro de
cada capítulo de los manuales del IMCI permiten un fácil acceso a
materiales que pueden potenciar la educación y llegar hasta los
trabajadores sanitarios con menos experiencia.
Las evaluaciones en diversos países con la puesta en práctica de
las normas IMCI han confirmado la mejoría en el rendimiento y la
calidad asistencial prestada por los trabajadores sanitarios, así como una disminución en los retrasos terapéuticos y en la mortalidad de los niños de menos de 5 años. Estas normas disminuyen
también de manera espectacular los costes sanitarios. La página de
internet de la OMS proporciona además todos los instrumentos
necesarios, incluidos los manuales para los cursos y los instrumentos de evaluación.
TRAUMATISMOS La morbilidad y la mortalidad derivada de los traumatismos es uno de los problemas de mayor prevalencia en los niños
en cualquier parte del mundo. La asistencia a los politraumatizados
plantea el reto de la instauración de intervenciones secuenciales, a
menudo simples, que deben ponerse en práctica en el momento oportuno para limitar la gravedad de las secuelas. Sin embargo, sin una
formación específica, los signos y los síntomas de los traumatismos
pediátricos pueden pasar desapercibidos o infravalorarse. Los cursos
sobre traumatismos, como SVA en el paciente politraumatizado
(SVAP), son instrumentos educativos que pueden difundirse para mejorar la calidad de la asistencia en los centros de urgencias de todo
el mundo. En el curso de SVAP no se especifica expresamente la
e61-16 & Parte IX El niño con patología aguda
preocupación sobre los malos tratos infantiles como posible etiología
de los traumatismos. Éste es un campo de la asistencia pediátrica que
muchos países no han abordado todavía en su formación médica, en el
cumplimiento de la ley o en sus sistemas judiciales. La necesidad epidemiológica de registros de traumatismos fiables es enorme, al igual
que la necesidad de identificar a personal con competencias en el tratamiento del paciente politraumatizado y centros de politraumatizados
que sirven de hospitales de referencias de alto nivel.
EQUIPO Los libros de texto sobre emergencias pediátricas, las organizaciones profesionales de pediatría y de medicina de emergencias, la
OMS y organizaciones sanitarias gubernamentales y no gubernamentales han publicado normas sobre el material necesario en emergencias
pediátricas en diversos contextos de enfermedades o lesiones infantiles.
Dichas normas pueden representar el material mínimo imprescindible
para tratar una amplia gama de emergencias pediátricas, pero la sustitución y la improvisación consiguen a menudo una función equivalente del material recomendado.
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS Tras la estabilización inicial, los
niños que requieren un tratamiento continuo son ingresados en el
hospital. La calidad de los servicios intrahospitalarios varía sustancialmente en función de la experiencia del centro y del profesional, de la confianza en el tratamiento de cuadros pediátricos y
de los recursos disponibles para tratarlos. La OMS ha publicado
el Pocket Book of Hospital Care for Children, que se basa en las
normas del IMCI y que se centra en el tratamiento intrahospitalario de enfermedades frecuentes en países en vías de desarrollo
de alta morbimortalidad.
EMERGENCIAS HUMANITARIAS
Los niños constituyen una población vulnerable que experimenta un
sufrimiento desproporcionado durante las emergencias humanitarias, ya sean naturales (terremotos, tsunamis, huracanes, inundaciones y sequías) o causadas por el hombre (conflictos armados, ataques
terroristas). Los menores de 5 años son especialmente propensos a
padecer enfermedades infecciosas, desnutrición o traumatismos tras
estos desastres. El Rainbow Center for Global Child Health en el
Case Western Reserve University School of Medicine ofrece un curso
de formación, el Management of Humanitarian Emergencies: Focus
on Children and Families, que se centra en las necesidades de los
niños en los desastres. La finalidad del centro es educar y formar a
profesionales sanitarios, a las personas que trabajan en campos de
refugiados y a los legisladores para reconocer y solucionar las necesidades de los niños que se ven afectados por desastres naturales o
causados por el hombre en todo el mundo. La AAP mantiene además
un CHILDisaster Network, que funciona como base de datos electrónica de los profesionales sanitarios pediátricos con formación y
experiencia en emergencias humanitarias. Las organizaciones no
gubernamentales pueden acceder a la base de datos para solicitar la
ayuda de profesionales ante cualquier desastre.
El Manual for the Health Care of Children in Humanitarian
Emergencies de la OMS se basa en las normas del IMCI y aborda
la asistencia urgente de los niños en situaciones de desastres en las que
no hay instalaciones o recursos hospitalarios de disponibilidad inmediata. Va más allá del campo de aplicación de las normas del IMCI, al
hacer frente a la valoración y el tratamiento inicial de los traumatismos, las quemaduras y las intoxicaciones. Las normas del IMCI previas asumían la existencia de un sistema sanitario en funcionamiento
que facilitase el traslado de los niños, lo cual puede faltar en todas las
situaciones de emergencia. Este manual incluye además el tratamiento inicial de cuadros graves, como traumatismos, quemaduras, enfermedades neonatales y problemas psicosociales que se consideran una
prioridad en situaciones de tratamiento agudo.
MEJORA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL
En muchas localizaciones las intervenciones de pocos recursos son
la forma más sencilla de proporcionar una asistencia de calidad, y a
menudo de mejorarla, por parte de cualquier profesional o centro
sanitario. Uno de los objetivos a largo plazo debería ser el estableci-
miento de programas de valoración continua de la calidad y de
monitorización de incidentes críticos. El desarrollo del MEP internacional debería incorporar a todos los implicados en la prestación
de la asistencia de emergencia en una zona de influencia concreta.
Este esfuerzo podría incluir a los usuarios, a los funcionarios gubernamentales y de salud pública, y a los profesionales y gestores
sanitarios. Podrían usarse también las relaciones con universidades
locales o extranjeras, organizaciones profesionales (v. tabla 61-5) y
organizaciones gubernamentales y no gubernamentales.
Promoción del modelo de medicina de emergencia
Dado que la medicina de emergencias no es una especialidad reconocida en la mayoría de los países, se han destinado pocos esfuerzos
al desarrollo de las infraestructuras necesarias para prestar este
modelo de subespecialidad de la asistencia urgente. La promoción
y la defensa de este modelo de medicina de emergencias son críticas
para mejorar la calidad de la asistencia prehospitalaria e intrahospitalaria pediátrica. La promoción debería incluir la formación en
MEP. Los profesionales de cualquier parte del mundo deberían
sentirse cómodos con cualquiera de los aspectos relacionados con
la MEP, incluyendo su anatomía y fisiología específica, factores del
desarrollo y del comportamiento, enfermedades infantiles y la presencia de las familias. Varios países del primer mundo disponen de
cursos de formación en esta subespecialidad, pero su implantación
en los países en vías de desarrollo está siendo muy lenta.
INTERCAMBIO Y DIFUSIÓN DE LA INFORMACIÓN La OMS estableció el
programa HINARI (Health InterNetwork Access to Research Initiative) para permitir el acceso libre y con el menor coste posible a más
de 6.200 publicaciones periódicas. Este acceso a internet está disponible para 108 países con rentas per cápita nacionales menores de
3.500 dólares. Para los países de rentas intermedias que no reúnen los
requisitos económicos el acceso a internet sigue siendo una barrera, y
los recursos pueden estar limitados a libros de texto y publicaciones
no actualizadas.
Otro instrumento valioso es la página de internet Pemdatabase.
org. Este sitio de internet sin derechos de propiedad empezó como
un recurso en línea para profesionales de MEP. Contiene enlaces
con resúmenes y artículos de MEP, revisiones basadas en la evidencia, páginas de internet sobre reanimación pediátrica, publicaciones
de relevancia, así como organizaciones profesionales y congresos
sobre MEP.
APOYO A LA INVESTIGACIÓN Y FORMACIÓN Varios ejemplos de colaboraciones de investigación internacional entre distintas instituciones podrían servir de modelo para los centros sanitarios en
los países en vías de desarrollo (v. tabla 61-6). Los investigadores
pueden ayudar con el desarrollo de mecanismos de bajo coste para
la recogida de los datos y para el procesamiento de la base de datos.
Además, también puede ser de gran ayuda la formación sobre la importancia de utilizar prácticas basadas en la evidencia y la realización de diseños de investigación adecuados.
PROGRAMAS DE INTERCAMBIO Existen programas de intercambio
clínico que trasladan a profesionales desde zonas con pocos recursos a lugares con una asistencia de emergencia más sofisticada. El
International Pediatric Emergency Medicine Elective ofertado por
el Hospital for Sick Children en Toronto y el Stecker Scholars
Program en Ohio State University son dos de las muchas sociedades formales e informales.
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