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Actualizaciones
Hernia de hiato
María Ángeles Rosero Arenasa, Miguel Ángel García Garcíab, Esteban Rosero Arenasa y María Sanchís Plasenciaa
aCentro
de Salud de Cheste. Cheste. Valencia. España.
de Cuidados Intensivos. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia. España.
bUnidad
Puntos clave
● La hernia de hiato (HH) no es una enfermedad en sí, sino
un hallazgo anatómico.
● La HH tipo I o deslizante es la más frecuente y se produce
un desplazamiento cefálico de la unión gastroesofágica. En
la mayoría de los casos es asintomática, y en ocasiones da
síntomas de reflujo gastroesofágico.
● El diagnóstico endoscópico de HH tipo I es el hallazgo
de una distancia mayor a 2 cm entre la línea Z y la
impronta diafragmática. El diagnóstico endoscópico
de HH tipo II se hace con el endoscopio en retroversión que
encuentra la unión gastroesofágica no desplazada y el
fundus gástrico herniado a través del hiato.
● Se propugnan cambios en el estilo de vida, medidas
● Las restantes hernias de hiato, paraesofágicas, tipos II-IV,
son paraesofágicas puras (tipo II), combinación de tipo I y
II (tipo III) o con herniación intratorácica de vísceras
abdominales (tipo IV). En ellas, el denominador común es
el defecto de membrana frenoesofágica, con
desplazamiento caudal del fundus gástrico. Son
mayoritariamente asintomáticas, pueden dar síntomas de
reflujo gastroesofágico, y sobre todo, pueden dar lugar a
complicaciones mecánicas graves.
● La mayoría de las HH se encuentran de forma inesperada
en una radiografía de tórax de rutina o realizada por otro
motivo.
● La prueba de confirmación más cómoda para el paciente y
higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico con
inhibidores de la bomba de protones si hay síntomas de
enfermedad por reflujo gastroesofágico.
● La indicación más frecuente de cirugía en HH tipo I es la
presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico grave
sin respuesta al tratamiento médico óptimo.
● La mayoría de los autores abogan, ante el hallazgo de
hernia paraesofágica o tipo II, por la cirugía “preventiva”,
antes de que dé problemas.
● Al parecer, la funduplicatura de Nissen laparoscópica es la
técnica aceptada en pacientes con HH y enfermedad por
reflujo gastroesofágico sin complicaciones.
de utilidad es el tránsito baritado esofagogastroduodenal.
Palabras clave: Hernia de hiato • Reflujo gastroesofágico • Endoscopia digestiva • Tránsito esofagogastroduodenal • Vólvulo gástrico
• Funduplicatura.
Definición y epidemiología
La hernia de hiato (HH) no es una enfermedad en sí, sino un
hallazgo anatómico1,2. Es la hernia diafragmática más frecuente, y en ella se produce el paso de una parte del contenido abdominal al interior del tórax a través del hiato esofágico del diafragma. Se trata de la anormalidad anatómica más
frecuente del tubo digestivo alto3.
Se considera un factor favorecedor de reflujo gastroesofágico (RGE)1,4. La importancia de la HH en la patogenia de
la enfermedad por RGE (ERGE) ha variado con el tiempo;
es el factor patogénico casi único en los años anteriores a la
introducción de pruebas funcionales del tubo digestivo; per-
manece casi en el olvido cuando la manometría esofágica
permite valorar la importancia de la hipotonía del esfínter
esofágico inferior (EEI) en el RGE patológico, y recientemente vuelve a recobrar importancia en la patogenia de la
ERGE5,6. El origen del RGE es multifactorial (disfunción
del EEI con frecuentes relajaciones espontáneas transitorias,
descenso de la producción salivar, distensión gástrica, peristaltismo esofágico incapaz de aclarar lo refluido y alteraciones de la barrera antiRGE), y quizá sólo los dos últimos, y
posiblemente el primero, tengan relación con la presencia de
una HH7. Menos de la mitad de los pacientes con HH tienen
RGE1,4, y en todos los pacientes con RGE no existe HH8; y
la HH está presente en el 54-90% de los pacientes con esofaFMC. 2012;19(4):211-20 211
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gitis por RGE y en un 8-60% de pacientes sanos6. En un
análisis de regresión logística que valora las variables relacionadas con el RGE9, la presencia de HH es el elemento
que mejor predice la presencia de episodios de RGE, y la intensidad del reflujo está directamente relacionada con el tamaño de la HH. La coincidencia de HH con ERGE puede
hacer que la segunda entidad empeore sus síntomas por varios motivos: la HH puede “atrapar” el RGE, actuando como
un reservorio, y aumentar por tanto el tiempo de contacto
entre ácido y mucosa esofágica4; también en presencia de
HH, los episodios de relajación transitoria del EEI son más
frecuentes, y la longitud de la zona esofágica de presión alta
(“esfínter funcional”) es menor2. La HH no es un fenómeno
de “todo o nada”, sino una alteración progresiva de la competencia de la unión gastroesofágica (UGE) para prevenir
RGE.
Su incidencia estimada en población general es del
5‰10,11, aunque es difícil averiguar la verdadera incidencia
teniendo en cuenta que las HH no dan síntomas. La prevalencia en el mundo occidental es elevada, hasta 50-100 veces
mayor que en los continentes asiático o africano, probablemente en relación con una dieta pobre en fibra y rica en grasas12; la prevalencia exacta es desconocida, lo que puede deberse a la falta de estándares en la definición de HH10. La
edad de presentación está entre las décadas 4.ª y 6.ª, y el
riesgo de aparición aumenta claramente con la edad (se pasa
del 10% en menores de 40 años hasta el 70% en mayores de
70 años)2. No parece haber diferencia en cuanto al sexo, según algunas fuentes10, aunque en otras se describe una mayor frecuencia en mujeres; sea como fuere, las HH paraesofágicas son claramente más frecuentes en mujeres2,13.
Anatomía
El diafragma es el músculo estriado con forma de cúpula que
separa la cavidad torácica de la abdominal. Participa de forma activa en la inspiración y ayuda a contener las vísceras
abdominales al separar el abdomen (cavidad con presión positiva que aumenta en inspiración) del tórax (con presiones
negativas). Al fallar esa contención, por soluciones de continuidad (hernias) o por debilidades estructurales (eventración
diafragmática), el gradiente de presión entre ambas cavidades explica la tendencia de las vísceras abdominales a desplazarse al tórax8.
La unión del esófago (tubular) con la cámara gástrica tie­ne forma ampular, es la ampolla frénica14, que se ancla al
hiato esofágico de forma compleja. La contención fisiológica del contenido gástrico, evitando su reflujo, lo proporciona el EEI, que actúa de forma sincrónica con los movimientos de deglución y de forma inversa con los aumentos
de presión intraabdominal. Para esta contención, es importante que exista un segmento de esófago distal en posición
212 FMC. 2012;19(4):211-20
intraabdominal, de ahí la importancia de mantener la integridad del ángulo de His (unión del esófago distal con la
incisura del cardias gástrico) en varias técnicas quirúrgicas
de reparación de estas hernias14. El anclaje del esófago distal al diafragma a través de la membrana frenoesofágica es
importante; cada deglución inicia el peristaltismo esofágico, lo que tiende a herniar el cardias a través del hiato; el
retroceso elástico de la membrana frenoesofágica permite
devolver la unión escamocolumnar a su posición normal
tras cada deglución14.
Etiología
Su causa es desconocida. Se habla de ensanchamiento del
hiato esofágico o debilitamiento de la musculatura hiatal y
de los mecanismos de sujeción del área esofagogástrica, por
traumatismos (incluida cirugía), cifoescoliosis, fenómenos
degenerativos (envejecimiento que supone debilitamiento
muscular y pérdida de elasticidad, con ausencia del retroceso
normal del cardias a su posición infradiafragmática tras la
deglución y mayor apertura del hiato esofágico), alteraciones
en el desarrollo (congénitos, con la posibilidad de tener un
miembro de la familia afecto de HH) o acortamiento del esófago por inflamación y cicatrices. La asociación de estos
factores con el estrés, el tabaquismo, y con causas de elevación de la presión intraabdominal como embarazo, obesidad,
hiperemesis gravídica, vómitos reiterados de otra causa, ascitis, grandes tumores intraabdominales, estreñimiento, el
uso de ropa ajustada, enfisema pulmonar, tos crónica, agacharse y levantar objetos pesados con frecuencia10,13 favorecen la aparición de HH8,15. La osteoporosis también puede
estar relacionada con la aparición de HH y RGE en mujeres
posmenopáusicas16.
Tipos
Se describen dos tipos principales de HH (fig. 1):
1) En la HH deslizante o tipo I, la UGE (figs. 2-6) se desplaza hasta el interior del tórax, con lo que el esófago distal,
el cardias y una porción más o menos extensa del estómago
pasan al tórax (en concreto, al mediastino posterior). Supone
el 75-90% (y en algunas fuentes, hasta el 99%17) de las HH,
pueden ser de gran tamaño y suelen producir RGE. Puede
ser congénita, por insuficiencia de los mecanismos de contención, pero la mayoría se consideran adquiridas.
2) En la HH paraesofágica o tipo II (figs. 7-10), la UGE no
se desliza a través del hiato, sino que permanece a nivel intraabdominal, y una parte más o menos voluminosa del fundus
gástrico pasa al tórax a través del hiato al lado del esófago
(se cree que por un defecto localizado de la membrana
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H. HIATAL
PARAESOFÁGICA
H. HIATAL POR
DESPLAZAMIENTO
H. HIATAL MIXTA
Figura 1. Tipos de hernia de hiato. Serie de imágenes de pruebas
diagnósticas (endoscopia digestiva, radiografía, tomografía computarizada y tránsito digestivo) de los principales tipos de hernia
de hiato. Reproducción con permiso del autor.
Figura 2. Imagen de hernia de hiato tipo I con endoscopia digestiva alta. Es una imagen en visión directa, con el endoscopio localizado a la altura de línea Z; la parte más periférica de la imagen
a la derecha corresponde al saco herniario con los pliegues gástricos y la zona concéntrica es la impronta del diafragma.
la UGE se encuentran en el tórax (figs. 11-14). Son más comunes en pacientes mayores.
b) La HH paraesofágica compleja o tipo IV, presente sólo
en algunas clasificaciones4,14, supone la herniación intratorácica de estómago y, al menos, de una pequeña porción de
intestino delgado (y frecuentemente de otros órganos intraabdominales como epiplon, intestino grueso, hígado, páncreas y bazo).
Clínica
Figura 3. Imagen de hernia de hiato tipo I con endoscopia digestiva alta. Es una imagen en retrovisión, con el tubo del endoscopio
girado sobre sí mismo, que muestra al endoscopio aproximadamente “a las 12”, alrededor está el cardias, y concéntricamente
está la impronta del diafragma. La porción de estómago que está
entre la parte visible del endoscopio y la impronta diafragmática
corresponde a la hernia.
frenoesofágica). La UGE queda por debajo del esófago y es
competente. Suelen ser asintomáticas, aunque pueden dar
síntomas de RGE y complicaciones mecánicas. A veces, se
presentan como complicación de intervenciones quirúrgicas
sobre la zona del hiato (procedimientos antirreflujo, gastrectomías, esofagomiotomía)14.
Se describen dos tipos adicionales que, en realidad, son
subtipos de HH paraesofágicas:
a) La HH mixta o tipo III es una combinación de HH por
deslizamiento y paraesofágica. Representa aproximadamente
el 0,8% de las HH, y en ellas, tanto el fundus gástrico como
Pese a la relación ya descrita entre la intensidad de RGE y
el tamaño de la hernia, no hay una clara relación entre el
tamaño de la HH y la gravedad de los síntomas2. La HH
por deslizamiento, en la mayoría de los casos, es asintomática; y cuando se manifiesta, presenta síntomas de RGE (ardor-pirosis-dolor torácico/epigástrico, posprandrial, siendo
además más frecuente cuando el enfermo está tumbado) o
simplemente dispepsia; estos hallazgos son más indicativos
de HH con RGE que de la presencia de HH por sí sola. Las
complicaciones de los pacientes con HH son las derivadas
del RGE, con disfagia por esofagitis-estenosis esofágica
péptica; cambios celulares que predisponen al cáncer (metaplasia columnar del esófago distal o esófago de Barrett,
presente en un 10% de pacientes atendidos por RGE); broncoaspiración nocturna del contenido gástrico con neumonía
aspirativa o síntomas de asma; sangrado crónico esofágico
con anemia (presente en hasta un tercio de los enfermos
con HH tipo I sintomática), por esofagitis y erosiones (úlceras de Cameron), el sangrado masivo es raro10; flatulencia y distensión epigástrica y, ocasionalmente, giro sobre
sí mismo del estómago prolapsado (vólvulo gástrico organoaxial). La presencia de síntomas de RGE durante más de
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Rosero Arenas MA et al. Hernia de hiato
10 años sugiere la presencia de complicaciones: esofagitis
masiva, ulceración, estenosis, esófago de Barrett y adenocarcinoma7.
En la HH paraesofágica o mixta, el perfil de síntomas es
distinto, con pesadez o plenitud posprandial, náuseas, disfagia intermitente, dolor opresivo en región retroesternal baja
(durante o justo tras la ingesta), dificultad respiratoria tras
las comidas (presente en hernias grandes, por disminución
de la reserva respiratoria), saciedad temprana, anemia hipocrómica por hemorragia oculta, hemorragias visibles, gastritis agudas, etc. Puede dar lugar a complicaciones graves. La
más importante es el vólvulo gástrico, con enrollamiento
progresivo del estómago hacia el tórax y rotación gástrica alrededor de su eje longitudinal; se presenta como dolor epigástrico de inicio súbito, náuseas, vómitos y ausencia de distensión abdominal (a veces, los síntomas simulan un infarto
de miocardio12), que puede seguirse de incarceración (hernia
prolapsada imposible de reducir), estrangulación (compromiso de la irrigación vascular), necrosis y perforación (la
perforación gástrica intratorácica puede presentarse como
neumopericardio o hidroneumotórax18).
En las hernias tipo III y IV se observa un crecimiento progresivo de la hernia, con desplazamiento de la UGE por encima del hiato, lo que supone añadir un elemento deslizante
a una hernia paraesofágica. En el tipo IV se observan grandes defectos de la membrana frenoesofágica.
Diagnóstico
La HH suele ser un hallazgo casual al realizar estudios abdominales radiológicos o de otro tipo15,17. La presencia de síntomas sugestivos típicos suele orientar al RGE con bastante
exactitud. A los pacientes con síntomas poco claros, con pobre respuesta a un tratamiento adecuado de supresión ácida
o que precisan tratamiento quirúrgico, se les debe someter a
un estudio diagnóstico completo para descartar patologías
vasculares, neoplásicas, etc7. Se pueden realizar varias pruebas complementarias.
Radiografía de tórax simple anteroposterior
y lateral
La mayoría de las HH se encuentran de forma inesperada en
una radiografía de tórax de rutina o realizada por otro motivo.
Se puede apreciar una imagen redondeada de partes blandas
superpuesta a la silueta cardíaca en la protección anteroposterior, con o sin un nivel hidroaéreo en la zona superior (su presencia es más frecuente en hernias grandes)17 (fig. 4); en la
proyección lateral se observa un aumento de densidad retrocardíaco y anterior a la columna vertebral12. La presencia de
ese nivel hidroaéreo es más típica y apoya más el diagnóstico
de presunción de HH. Si vemos aire en la HH, la burbuja gástrica infradiafragmática suele estar ausente2. Habitualmente,
214 FMC. 2012;19(4):211-20
Figura 4. Hernia de hiato tipo I. Radiografía posteroanterior de tórax que muestra la imagen redondeada proyectada sobre mediastino con densidad aérea interior a la altura del hiato esofágico.
la HH está a la izquierda de la columna vertebral, aunque las
HH mayores pueden extenderse más allá de la silueta cardíaca normal, simular una cardiomegalia17 y tener un nivel airelíquido y contenido gástrico. Con estos hallazgos nos podemos plantear como opciones diagnósticas, además de la HH3,
un quiste broncogénico, un absceso mediastínico, un tumor
necrótico, una hernia de Bochdalek (defecto congénito en la
región posterolateral o vertebrolumbar del lado izquierdo del
diafragma) y una interposición cólica retroesternal quirúrgica. La HH debe confirmarse con la realización de un estudio
baritado16. Es interesante recordar que el nivel aire-líquido
puede no verse en una radiografía de tórax en decúbito supino, y la ausencia de gas dentro de la hernia puede hacer difícil, a veces, el diagnóstico diferencial con otras masas retrocardíacas17.
Tránsito esofagogastroduodenal con papilla de
bario
Es la primera prueba de elección4, y muchas veces definitiva, en la valoración inicial de las HH cuando no se han descubierto de forma ocasional por otros test. Es poco compleja, bastante aceptada por el paciente y da una información
adecuada anatómica y funcional de la UGE (localización y
tamaño de la hernia, presencia de esófago corto, valoración
del peristaltismo esofágico y gástrico, etc.)6, valorando las
HH (sobre todo, las de mayor tamaño) y sus complicaciones.
Es un estudio dinámico; la parte final de la onda peristáltica
esofágica delimita la UGE. La presencia del anillo B mucoso
más de 2 cm por encima de la impresión diafragmática es
diagnóstico de HH deslizante; también es diagnóstica la presencia de pliegues gástricos mucosos más de 2 cm por en­
cima de la impresión diafragmática (fig. 6). Las HH tipo I,
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Rosero Arenas MA et al. Hernia de hiato
pequeñas y reducibles espontáneamente o por efecto de la
gravedad, con aspecto de ampolla frénica algo aumentado,
no se diagnostican con el tránsito; también pueden sobredimensionarse HH si se realiza compresión abdominal. Si sobrepasamos ese margen de error (2 cm), se asegura el diagnóstico de HH. Es el estudio ideal para el diagnóstico de las
HH paraesofágicas al comprobar la parte gástrica herniada
anterior al esófago, el cardias en posición intraabdominal y
la posición intraabdominal de la UGE8 (figs. 9 y 10). Sus
hallazgos son específicos, pero la sensibilidad de la prueba
puede ser insuficiente para detectar HH pequeñas e “intermitentes”.
Endoscopia
Normalmente, la unión escamocolumnar (la transición del
epitelio escamoso plano esofágico al columnar gástrico) o
línea Z, que corresponde al anillo B del estudio baritado, se
encuentra a menos de 2 cm por encima de la impronta del
hiato diafragmático en la luz esofágica19. El hallazgo de un
espacio entre la línea Z y el hiato mayor de 2 cm es diagnóstico de HH. La posición del hiato diafragmático puede
hacerse más evidente durante una inspiración profunda.
También es diagnóstico el hallazgo de pliegues gástricos
que ascienden hacia la HH a través de un hiato atónico10.
La utilidad de esta prueba está en la correcta localización
del EEI (para realizar pHmetría) y para servir de guía en la
cirugía antiRGE7. Las HH paraesofágicas se valoran mejor
con el gastroscopio en retroflexión, observando la herniación del fondo gástrico a lo largo del esófago, con el mantenimiento de la unión esofagogástrica en posición normal.
Esta técnica permite la observación directa de la mucosa, la
toma de biopsias (presencia de Helicobacter pylori [H.
pylori] y esófago de Barrett), valorar complicaciones (esofagitis, esófago de Barrett) y hallar lesiones ulcerosas en
cuello y saco herniario8. La valoración de los datos endoscópicos de RGE asociado a la HH es variable en función de
la información clínica de la que dispone el endoscopista19
(figs. 2 y 3).
Figura 5. Hernia de hiato tipo I. La imagen de la tomografía computarizada en corte transversal muestra la presencia de la hernia
con aparición de estómago a nivel intratorácico, por detrás de la
silueta cardíaca.
Tomografía computarizada abdominal
No se usa de rutina en el diagnóstico de las HH, pero puede
ser útil en ciertas indicaciones específicas: cuando se desee
una localización anatómica transversal más precisa o con
objetivo de estadiaje cuando se trate de un carcinoma que se
complique con una HH. La HH aparece como una masa retrocardíaca, a nivel de hiato esofágico en cortes sucesivos,
con o sin nivel hidroaéreo (fig. 5); también puede apreciarse
la separación de las cruras diafragmáticas de más de 15 mm.
Manometría
Hace años, no parecía útil en el diagnóstico de HH10; en la actualidad, aunque no es mandatoria para la valoración de la HH
paraesofágica, se realiza para obtener información sobre el
Figura 6. Hernia de hiato tipo I. La imagen del tránsito esofagogastroduodenal muestra la presencia de la unión gastroesofágica claramente intratorácica, por encima de la silueta diafragmática.
peristaltismo y la funcionalidad del EEI12, para determinar la
localización, tamaño y presión del EEI y des­cartar trastornos
de motilidad esofágica previos al tratamiento quirúrgico. La
manometría de alta resolución es la prueba de elección en el
diagnóstico de HH pequeñas (< 2 cm) al localizar componentes de la UGE sin necesidad de deglución ni de distender el
esófago con papilla19.
FMC. 2012;19(4):211-20 215
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co; al contrario, en la HH no se suele encontrar la UGE. Es
un método sensible para diagnosticar RGE, y es más útil en
jóvenes al no ser invasivo ni utilizar radiaciones ionizantes.
Algunos autores la consideran de elección en la valoración
de niños para diferenciar causas duodenales de vómitos de
causa esofágica.
Otros estudios con menor relevancia son la pHmetría (útil
en el estudio de la ERGE asociada a HH), estudios de aclaramiento esofágico, cápsula endoscópica, etc.
Tratamiento
Figura 7. Hernia de hiato tipo II. La radiografía de tórax muestra una imagen de doble contorno a nivel mediastínico que corresponde a la silueta gástrica que asciende al tórax a nivel periesófago.
Como ya hemos dicho, la HH es un hallazgo anatómico, y
sobre todo tiene importancia la presencia de manifestaciones
asociadas. No hay un tratamiento médico como tal de la HH
(la revisión de la literatura realizada a tal fin no obtiene resultados). Sí hay, en cambio, tratamiento quirúrgico de la HH y
tratamiento médico de los problemas asociados, sobre todo,
de la ERGE. Nos centraremos, pues, en el tratamiento médico de la ERGE y en el tratamiento quirúrgico de la HH en sí.
Tratamiento médico
El objetivo del tratamiento del ERGE es conseguir la remisión de los síntomas, curar la esofagitis y mejorar y prevenir las complicaciones si aparecen. Describimos los grados
de recomendación20,21 de las distintas opciones de tratamiento, según la reciente Guía clínica de tratamiento de la
ERGE22.
Se propugnan cambios en el estilo de vida y medidas higienicodietéticas desde el inicio de la sintomatología. Estas
medidas generales no tienen un grado de evidencia alto, pero
se indican de forma general, ya que en algunos grupos de
enfermos son eficaces23:
Figura 8. Hernia de hiato tipo II. La tomografía computarizada
muestra la presencia, a nivel mediastínico retrocardíaco, del estómago intratorácico justo tras cavidades cardíacas (anteriores) y
por delante del esófago y del cuerpo vertebral.
Resonancia magnética
No está descrito su uso ordinario para valorar a estos pacientes, siendo el tránsito baritado una prueba superior. Sin embargo, a veces, ha ayudado a diagnosticar HH omentales paraesofágicas.
Ecografía
En individuos sanos sin HH, la UGE puede verse casi siempre con un diámetro de 10 mm a la altura del hiato esofági216 FMC. 2012;19(4):211-20
• Las personas con sobrepeso y/o fumadoras deben recibir
consejo contra estos problemas (nivel de evidencia B).
• Deben averiguarse los fármacos tomados con asiduidad
que potencialmente empeoran la ERGE, valorando su sustitución (B), y deben evitarse antiinflamatorios no esteroideos
e inhibidores de la salivación.
• Se deben evitar los alimentos copiosos y ricos en grasas
(C) realizar comidas frecuentes, ligeras y poco especiadas,
sobre todo, antes de irse a la cama, aumentar la ingesta de fibra, no usar prendas ajustadas, evitar irritantes gástricos
(grasas, menta, alcohol, café, cítricos).
• Se debe practicar ejercicio físico regular no intenso 30 minutos o más al día (C).
• Higiene postural: algunos pacientes pueden beneficiarse
de acostarse 1-2 h tras la comida, tumbarse acostado del lado
izquierdo y con la cabecera de la cama elevada (C); deben
evitar agacharse.
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Figuras 9 y 10. Hernia de hiato tipo II. Las imágenes de tránsito baritado esofagogastroduodenal en proyección lateral (izquierda) y posteroanterior (derecha), confirman la presencia de estómago a nivel intratorácico (derecha) manteniendo el trayecto normal del esófago intratorácico (izquierda); la imagen lateral muestra la presencia de la burbuja gástrica (densidad aire) por encima del diafragma (a la izquierda de la imagen), y el contraste pasa al lado del estómago herniario, por una zona esofágica muy estenosada; en otras pruebas de
este paciente se describe estenosis esofágica con dilatación secundaria por reflujo gastroesofágico crónico.
TABLA 1. Grados de recomendación del Centre for Evidence Based Medicine
Nivel de evidencia
Estudios de tratamiento
1a
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados con homogeneidad
1b
Ensayos clínicos aleatorizados individuales con intervalos de confianza estrechos
2a
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados con heterogeneidad
2b
Estudios de cohortes individuales (incluye ensayos clínicos aleatorizados de baja calidad)
2c
Investigaciones de resultados y estudios ecológicos
3a
Revisión sistemática con homogeneidad de estudios de casos y controles
3b
Estudios de casos y controles individuales
4
Series de casos o estudios de casos y controles y cohortes de mala calidad
5
Opinión de expertos o trabajos basados en datos de fisiología
Grados de recomendación
A
Estudios consistentes de nivel 1
B
Estudios consistentes de nivel 2-3 o extrapolación de estudios de nivel 1
C
Estudios de nivel 4 o extrapolación de estudios de nivel 2 o 3
D
Evidencia de nivel 5 o inconsistencia problemática de resultados o estudios sin concluir
Tratamiento farmacológico
En cuanto al tratamiento farmacológico de los síntomas por
ERGE, su objetivo es facilitar el vaciado del ácido que llega al
esófago distal (proquinéticos), disminuir la concentración de
ácido en el estómago (inhibidores de la bomba de protones
[IBP], antagonistas de los receptores H2 y antiácidos) y proteger la mucosa (sucralfato). En caso de presencia de H. pylori
en la muestra de biopsia, existe un tratamiento de erradicación
que funciona en hasta el 75% de los casos10, aunque no está
claro que mejore los síntomas. Las recomendaciones son22:
FMC. 2012;19(4):211-20 217
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Rosero Arenas MA et al. Hernia de hiato
Figura 11. Hernia de hiato tipo III. La radiografía de tórax muestra
una gran hernia en posición central, con nivel hidroaéreo interno.
en fase aguda (dosis estándar) como de mantenimiento (dosis estándar o mitad de dosis) (A); en enfermos con síndrome típico de ERGE y síntomas leves/infrecuentes, los antagonistas H2 pueden ser una opción en el tratamiento de
mantenimiento (B).
• El tratamiento del dolor torácico por RGE, tanto en la
fase aguda como en la de mantenimiento, deberían ser con
IBP (A).
• El enfermo con síntomas extraesofágicos establecidos
debería tratarse con IBP a dosis doble y durante un tiempo
prolongado (B).
El tratamiento inicial de una ERGE sintomática pero sin
síntomas de alarma es IBP a dosis estándar durante 4 semanas; si mejoran los síntomas, se pasaría a un tratamiento de
mantenimiento; si éstos no mejoran o si, de entrada, tenemos
síntomas de alarma, se puede plantear realizar una endoscopia digestiva, IBP a dosis doble durante 4-6 semanas si hay
esofagitis y valorar pHmetría si no hay respuesta al tratamiento23.
Tratamiento quirúrgico
Se describen varias indicaciones quirúrgicas (algunas con
grados de recomendación) (tabla 2). La mayoría de los autores2,6,8,11,15 indican la necesidad de tratamiento quirúrgico
para toda HH tipo II, incluso las asintomáticas, aunque lleven muchos años de evolución e independientemente de su
tamaño, por su curso impredecible, para evitar complicaciones que se pueden presentar hasta en el 25-50% de los casos
y que obligarían a intervenciones de urgencia que conllevan
TABLA 2. Indicaciones quirúrgicas de la hernia de hiato
Esofagitis erosiva grave
Figura 12. Hernia de hiato tipo III. La tomografía computarizada
muestra una gran cámara gástrica intratorácica con compresión
mediastínica anterior.
• Los antiácidos a demanda pueden usarse para tratar los
episodios leves de pirosis (B).
• Pueden usarse antagonistas H2 (B) o IPB (A) en el tratamiento del síndrome típico de la ERGE y la esofagitis por
reflujo en fases aguda (dosis estándar) y de mantenimiento
(dosis estándar y mitad de dosis); también pueden usarse
ambos tipos de fármacos, a demanda o intermitentemente,
en el tratamiento de síntomas crónicos de RGE (B); en la
esofagitis grave, el tratamiento debe ser con IBP y continuado (A);
• En la disyuntiva en el tratamiento IBP versus antagonistas H2, los IBP son la primera opción en el tratamiento del
síndrome típico de ERGE y de la esofagitis por reflujo, tanto
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Síntomas de RGE rebeldes al tratamiento médico con recidivas
frecuentes (B)22 o con necesidad de dosis crecientes de IBP
para lograr alivio sintomático, con alto riesgo de progresión de la
enfermedad
Otros síntomas “de alarma”: dolor torácico asociado a HH gigante
(sospecha de vólvulo, e incluso isquemia gástrica), disfagia (por
esofagitis o por trastorno mecánico del esófago), etc.
Necesidad de tratamiento médico a largo plazo, sobre todo en
pacientes menores de 50-55 años que precisan medicación de
por vida por recidiva de la sintomatología tras retirar el
tratamiento (B)22
Pacientes incumplidores del tratamiento y que prefieren someterse
a una intervención quirúrgica que depender de una medicación
(B)22
HH de gran tamaño “de forma preventiva”
Presencia de anemia ferropénica grave por la presencia de
erosiones o ulceraciones
Presencia de complicaciones graves (HH incarcerada con disfagia;
vólvulo gástrico; complicaciones pulmonares)
HH: hernia de hiato; IBP: inhibidores de la bomba de protones; RGE: reflujo
gastroesofágico.
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Rosero Arenas MA et al. Hernia de hiato
Figuras 13 y 14. Hernia de hiato tipo III. Las imágenes del tránsito baritado esofagogastroduodenal muestran el desplazamiento hacia
arriba de la unión gastroesofágica (proyección lateral, imagen izquierda y posteroanterior, imagen derecha). En la proyección posteroanterior se aprecia un parte de la cámara gástrica intraabdominal (imagen de burbuja por debajo del diafragma).
mayor mortalidad (20%)12. La intervención programada es
recomendable, sobre todo en personas de mayor edad, por su
baja mortalidad (2%)12.
Los objetivos del tratamiento quirúrgico son: reducir la
HH, cerrar el hiato esofágico, restablecer la función del EEI
(aumentar su presión) y reposicionar el esófago intraabdominal10.
Dentro de las cirugías abiertas clásicas antiRGE están las
funduplicaturas. La funduplicatura total (de 360º) o de Nissen realiza la envoltura del fundus por detrás del esófago, a
modo de manguito, y tiende a mantener el esófago distal
en posición intraabdominal. Es el procedimiento antirreflujo más utilizado7, con buenos resultados y control de los
síntomas en un 88-90% de las ocasiones, baja mortalidad
(0,3%), baja morbilidad (10-14%, por esofagitis recurrente,
disfagia, abscesos) y una tasa de reintervenciones del 2-12%
a 10 años7.
En un intento por disminuir los efectos secundarios de las
funduplicaturas totales (atrapamiento de gas, estenosis luminal), se ha reducido la presión de la envoltura (Nissen floppy
“con menor tensión”) y se ha reducido la longitud de la circunferencia aplicada (técnica de Belsey-Mark IV, 270º; y
otras –Toupet, Dor y Thal–). Los estudios clásicos de comparación de funduplicaturas muestran cierta superioridad de
la técnica de Nissen, con menor mortalidad, presión del EEI
más normalizada, a costa de mayor retención de gases, dificultad para vomitar y disfagia7.
La cirugía laparoscópica, con las mismas técnicas descritas que en la cirugía abierta, es la alternativa mayoritaria-
mente aceptada en la actualidad para el tratamiento de los
enfermos con HH y RGE, ERGE grave, la HH paraesofágica
y la acalasia24-26. Supone una menor duración de la intervención (1-3 h), menor dolor posquirúrgico, menor estancia
hospitalaria (mediana de 3 días) y menor incapacidad laboral, con una tasa baja de reintervención (3%), mínima mortalidad (< 0,5%7 hasta el 2%12) y una tasa de complicaciones
posoperatorias similar7 a la cirugía abierta.
No hay consenso sobre la mejor técnica quirúrgica25-27.
Parece que los resultados de la cirugía abierta y laparoscópica son superponibles, sobre todo en manos de cirujanos expertos. La funduplicatura de Nissen laparoscópica es la técnica más aceptada en pacientes con HH y ERGE sin
complicaciones (grado de recomendación B).
El tratamiento quirúrgico del vólvulo es urgente; se debe
colocar una sonda nasogástrica, reducir el vólvulo y fijar el
estómago (gastropexia), además de valorar la viabilidad del
segmento volvulado.
El día siguiente tras la intervención, el enfermo inicia
una dieta líquida, seguida ese mismo día de una dieta blanda, y pasados 3-4 días, una dieta normal10. Puede existir
una sensación de atoramiento de los alimentos, que desaparecerá a las 3-4 semanas de la intervención. Puede comenzar con sus actividades habituales a partir de los 7-15 días
tras la cirugía laparoscópica en función de su trabajo (pocos días en administrativos, y más en trabajos pesados), en
relación con las 4-6 semanas de la cirugía abierta28. El paciente debe ser capaz de deglutir, eructar y vomitar con
normalidad.
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Rosero Arenas MA et al. Hernia de hiato
Pronóstico
La mayoría de pacientes con HH deslizante pueden aliviar
sus síntomas con cambios de hábitos de vida junto con fármacos antiácidos y antisecretores gástricos. La mayoría de
pacientes intervenidos alivian sus síntomas; sin embargo,
tras la cirugía, algunos síntomas de HH permanecen (pirosis,
dolor torácico, sensación de “comida pegada”), y en un pequeño número de pacientes esta condición puede recidivar.
El pronóstico vital de los pacientes con HH tipo II que se
operan “de forma preventiva” es mucho mejor que los pacientes que se operan por complicaciones (vólvulo, complicaciones respiratorias).
Agradecimientos
Los autores de este trabajo queremos agradecer a los doctores Sergio Torondell Calaforra y Javier Lizarraga Purroy, y
en general, al personal del Servicio de Radiología y de la
sección de Medicina Digestiva del Hospital de Sagunto, su
ayuda en la elaboración de este trabajo.
Bibliografía*
1. Tarranzo Suárez JA. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Guías
Clínicas 2001. Disponible en: http://www.fisterra.com
2. Qureshi WA. Hiatal hernia. Medscape. 21 Nov. 2009 Disponible en:
http://emedicine.medscape.com/article/178393-overview
3. Gómez Rodríguez MT, Mugarza Hernández MD. Hernia de hiato paraesofágica. SEMERGEN. 1999;25:898-99. Disponible en: http://www.
semergen.es/semergen/cda/documentos/revistas/pdf/numero1099/
pag.898-899.pdf
4. Hernia hiatal. Medical Dissability Guidelines. Disponible en: http://
www.mdguidelines.com/hernia-hiatal
5. Stylopoulos N, Rattner DW. The history of hiatal hernia surgery, from
Bowditch to laparoscopy. Ann Surg. 2005;241:185-93.
6. Arín A, Iglesias MR. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. An Sist
Sanit Navar. 2003;26:251-68. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/
salud/anales/textos/vol26/n2/revis2.html
7. Martín Fernández J, Martín Duce A. Estado actual del tratamiento del
reflujo gastroesofágico y la hernia hiatal. Gastroenterología Integrada.
2002;3:317-25.
8. Martín Duce A. Patología quirúrgica. Madrid: Elsevier; 2005. p. 298302.
9. Sontag SJ, Schnell TG, Millar TQ, Nemchausky B, Serlovsky R,
O’Connell S, et al. The importance of hiatal hernia in reflux esophagitis
compared with lower esophageal sphincter pressure or smoking. J Clin
Gastroenterol. 1991;13:628-43.
220 FMC. 2012;19(4):211-20
10. Abud Bastida MF. Hernia hiatal. Cirugía laparoscópica. Disponible en:
http://www.cirlap.com.mx/portal/hiatal.htm
11. Johnson DA, Ruffin WK. Hiatal hernia. Gastrointest Endosc Clin N
Am. 1996;6:641-6.
12. Pinos N, Muñoz J, Pacheco J, Moscoso E. Hernia hiatal. Disponible en:
http://medicina.ucuenca.edu.ec/archivos/file/Ciencias%20Medicas/
Postgrados/Cirugia/HERNIA_HIATAL.pdf
13. Bejarano Cuellar W. Hernia hiatal. Disponible en: http://med.javeriana.
edu.co/publi/vniversitas/serial/v41n4/0043%20hernia.pdf
14. Kahrilas PJ. Hiatus hernia. UpToDate version 19.1. Disponible en:
http://www.uptodate.com/contents/hiatus-hernia?source=search_result
&search=hiatus+hernia&selectedTitle=1%7E62
15. Hernia hiatal. Disponible en: http://www.drugs.com/cg_esp/herniahiatal.html
16. Sarlat Ribas MA. Hernia de hiato. FMC. 2010;17:478-9.
17. Kahn AN. Hiatal hernia imaging. Medscape. 25 May 2011. Disponible
en: http://emedicine.medscape.com/article/369510-overview
18. Fernández Martínez C, Roig Vila JV, Pallas Regueira JA, Flors Alandi
C. Hidroneumotórax como forma de presentación de una hernia hiatal
paraesofágica. Cir Esp. 2000;68:276-7.
19. Kahrilas PJ, Kim HC, Pandolfino JE. Approaches to the diagnosis and
grading of hiatal hernia. Best Pract Res Clin Gastroenterol.
2008;22:601-16.
20. Levels of evidence and grades of recommendation. Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford. [Acceso 21/10/2011]. Disponible en:
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025
21. Niveles de evidencia y grados de recomendación. Disponible en: http://
www.psicoevidencias.es/Evidencia/ASBE/niveles-de-evidencia-y-grados-de-recomendacion.html
22. Guía de práctica clínica de la ERGE. Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico. 2007. Disponible en: http://www.guiasgastro.net/cgi-bin/wdbcgi.exe/gastro/guia_completa.portada?pident=2
23. Argüelles F, García JM, Herrerías JM. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Medicine. 2008;10:1-11.
24. Schwaitzberg SD. Surgical management of gastroesophageal reflux in
adults. UpToDate version 19.1. Disponible en: http://www.uptodate.
com/contents/surgical-management-of-gastroesophageal-reflux-inadults?source=search_result&search=surgical+management+gastroeso
phageal+reflux&selectedTitle=1%7E150
25. Ortiz I, Targarona EM, Pallarés L, Marinello F, Balagué C, Trías M.
Calidad de vida y resultados a largo plazo de las reintervenciones efectuadas por laparoscopia tras cirugía del hiato esofágico. Cir Esp.
2009;86:72-8.
26. Martínez Regueira FM, Rotellar F, Baixauli J, Valentí V, Gil A, Hernández-Lizoain JL. Estado actual de la cirugía laparoscópica de
esófago. An Sist Sanit Navar. 2005;28 Suppl 3:11-9. Disponible en:
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol28/sup3/PDFs/03EST~1.PDF
27. Parra C. Unión gastroesofágica. Disponible en: http://www.soved.com.
ve/digital%20revista/union-gastro-esofagica.html
28. Resa JJ. Cirugía de la hernia de hiato y la enfermedad por reflujo gastroesofágico por laparoscopia: una técnica innovadora con grandes ventajas. Disponible en: http://www.laparoscopia-avanzada.com/
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