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DOCUMENTO DE APOYO
GUIA DE PRACTICA CLINICA
APENDICITIS AGUDA
Macroproceso: Atención al
Proceso: Urgencias, Cirugía,
Cliente Asistencial
Hospitalización, Consulta Externa
Versión: 3
Fecha de creación: Septiembre Código: DA0400-036
de 2003
Responsable:
- Médicos
Especialistas.
- Médicos Generales.
- Personal
de
Enfermería.
- Personal asistencial
de apoyo
Elaboró:
Carlos
Alberto
Velásquez
Córdoba
Cargo:
Medico y Cirujano
Firma
Fecha de última actualización:
Junio de 2009
Fecha de última actualización:
Junio de 2012
Revisó:
Aprobó:
Fernando Garcés Samudio
Álvaro Puerta Arango
Cargo:
Cirujano General
Apoyo Asistencial
Firma:
-
Jefe
de
Cargo:
Director Médico
Firma
CONTENIDO
1. POBLACIÓN OBJETO
2. USUARIOS DE LA GUÍA
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)
4. ASPECTOS CLINICOS
5. METODOLOGÍA
6. DEFINICIONES
7. ETIOPATOGENIA
8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
11. RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS
12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA
13. ACCIONES DE ENFERMERÍA
14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA
15. ANEXOS
16. TABLAS
17. ALGORITMOS
18. MONITORIZACIÓN DELA ADHERENCIA
19. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES
20. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA
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GUIA DE PRACTICA CLINICA
APENDICITIS AGUDA
Código: DA0400-036
Versión: 3
1. POBLACIÓN OBJETO
La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes que tengan
• Diagnostico o sospecha clínica de apendicitis aguda.
• Dolor abdominal compatible con apendicitis aguda.
2. USUARIOS DE LA GUÍA
Esta guía está dirigida a:
• Médicos Especialistas.
• Médicos Generales.
• Personal de Enfermería.
• Personal asistencial de apoyo
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA (INTRODUCCIÓN)
Alcance de la guía
Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de:
− Urgencias
− Cirugía
− Hospitalización
− Unidades de Cuidado intensivo y Cuidados Especiales.
− Consulta externa especializada
La presente guía aplica desde que se hace la impresión diagnostica de apendicitis aguda
(cuadro clínico de dolor abdominal en fosa iliaca derecha) hasta el postquirúrgico de un
paciente apendicectomizado.
Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Hacer el enfoque diagnostico del dolor abdominal compatible con apendicitis aguda
Hacer el manejo inicial del dolor abdominal compatible con apendicitis aguda
Realizar el manejo definitivo y oportuno de la apendicitis Aguda
Minimizar las complicaciones en dichos pacientes
Prevenir secuelas y lesiones posteriores.
Disminuir la permanencia en hospitalización
Facilitar el retorno del paciente a su ambiente laboral, familiar y social.
4. ASPECTOS CLÍNICOS
La Apendicitis aguda es la principal causa de cirugía no electiva practicada en el mundo
(abdomen Agudo Quirúrgico). La apendicitis es una reacción inflamatoria localizada en el
apéndice cecal, ocasionada en la mayoría de las veces por una obstrucción de su luz.
Sin
embargo, la etiología en muchas ocasiones no puede ser establecida con precisión.
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APENDICITIS AGUDA
Código: DA0400-036
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La apendicitis aguda se presenta en un 10% de la población occidental, teniendo una incidencia
máxima entre los 20-25 años, aunque se puede observar en cualquier edad. Por razones
desconocidas hay mayor incidencia en los hombres con una relación de 1,4:1 con respecto a
las mujeres.
En los últimos años la apendicitis aguda ha ido disminuyendo en frecuencia por
razones poco claras. Algunos aducen que el avance en las ayudas diagnósticas y la conducta
conservadora de muchos cirujanos es la causa de dicho fenómeno. Hace algunos años los
cirujanos eran más agresivos ante la sospecha de apendicitis.
De acuerdo con la clasificación internacional de enfermedades (CIE 10), existen los siguientes
tipos de apendicitis.
K35
APENDICITIS AGUDA
K35.0 APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
K35.1 APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
K35.9 APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
K36
OTROS TIPOS DE APENDICITIS
K37
APENDICITIS, NO ESPECIFICADA
PALABRAS CLAVES: Apendicitis aguda.
Apendicitis perforada, Apendicitis no perforada,
Absceso apendicular. Abdomen agudo quirúrgico. Apendicitis con Peritonitis
5. METODOLOGÍA
Para la elaboración de la presente guía se hizo una revisión de las guías existentes en la
institución relacionadas con la apendicitis aguda.
Se encontraron en la base de datos del sistema integral de calidad de la Clínica Medellín, las
siguientes guías.
DA 0400-036 Apendicitis aguda
DA 0401-054 Apendicitis aguda (guía de enfermería)
DA 0402-043 Apendicitis aguda (guía de enfermería)
La presente guía actualiza y reemplaza dichos documentos de apoyo.
Luego de revisar la vigencia de dichas recomendaciones se hizo una búsqueda dirigida en la
Internet en diferentes portales biomédicos (Biblioteca de la National Library of Medicine del
Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National
Clearinghouse, fisterra), con el fin de comparar su vigencia y de establecer el nivel de evidencia
de cada una de las recomendaciones. Se usaron como criterios de búsqueda los términos
Apendicitis aguda, appendicitis, acute appendicitis. Laparoscopic appendicectomy bajo los
parámetros de Clinical Review, clinical practice y Guidelines practice.
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La sección correspondiente al manejo de enfermería fue extractada de los documentos de
apoyo elaborados por las Jefes de enfermería Marlene Urrego, y Mónica Pelaez.
Se hizo una revisión de las guías existentes a la luz de la bibliografía encontrada. Se
actualizaron las recomendaciones y se agregaron nuevos conceptos. Se unificaron las guías
en una sola
El nivel de evidencia reportado en la literatura médica revisada es pobre. La gran mayoría de
los artículos y textos revisados carecen de recomendaciones basadas en evidencia clínica. Las
recomendaciones basadas en la evidencia que se presentan en la guía corresponden a
artículos relacionados con el dolor abdominal (no específico de apendicitis). En la tabla 1 se
presenta el tipo de graduación de la evidencia clínica (sistema Sort).
Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el
responsable de su revisión.
En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas
en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la
valide.
6. DEFINICIONES
Apendicitis aguda: Inflamación del apéndice. Puede tener diferentes presentaciones
dependiendo del tiempo de evolución, la etiología, del oportuno diagnostico y tratamiento, y de
la respuesta inherente al huésped.
Apendicitis no perforada: Es llamada también apendicitis simple Cuando la inflamación esta
circunscrita al apéndice exclusivamente sin compromiso de la capa serosa.
No hay
compromiso del peritoneo, ni alteraciones inflamatorias sistémicas (gangrena, perforación o
absceso)
Apendicitis complicada: Aquella apendicitis que presenta perforación al peritoneo, gangrena o
absceso.
Absceso apendicular: Colección purulenta relacionada con la inflamación del apéndice.
Apendicitis crónica y recurrente: Según algunos autores es la infamación autolimitada y
repetitiva del apéndice, que produce sintomatología bizarra y que cede con medicación sin
necesidad de cirugía.
Recurrente: Cuadros de dolor autolimitados en fosa ilíaca derecha, que se resuelven
espontáneamente. El diagnóstico es retrospectivo. 9% de los pacientes con apendicitis aguda
tienen esta historia. Generalmente la patología informa apendicitis crónica.
Crónica: dolor constante en fosa ilíaca derecha sin otra causa identificada. Si se hace la
apendicectomía, la patología reporta apendicitis crónica.
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Plastrón apendicular: Forma de evolución de la apendicitis, en el cual el apéndice se engloba
de tejidos vecinos, así el proceso infeccioso se circunscribe, se presenta como una masa dura y
dolorosa. Puede producir obstrucción intestinal.
7. ETIOPATOGENIA
El apéndice es un tubo sin salida conectado al ciego. Se desarrolla embriológicamente a partir
del ciego. En los adultos, el apéndice mide por término medio unos 10 cm de largo, aunque
puede variar entre los 2 y 20 cm. El diámetro del apéndice es normalmente menor de 7 u 8 mm.
Aunque la base del apéndice se suele encontrar en una localización constante, la localización
de la punta del apéndice puede variar desde ser retrocecal hasta encontrarse en la pelvis o ser
extraperitoneal. En la mayoría, el apéndice se encuentra en el cuadrante inferior derecho del
abdomen. En personas con situs inversus, el apéndice puede encontrarse en la parte inferior
izquierda. Lo que plantea un reto diagnostico y terapéutico.
La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, basado en evidencias experimentales
apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por un apendicolito (coprolito). Las
infecciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) pueden también
ocluir la luz del apéndice, -aunque en raras ocasiones puede obstruirse por semillas- lo cual
causa una obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del
órgano. Rara vez ocurre obstrucción del apéndice por razón de un tumor.
El aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y por
presión externa resulta en trombosis y oclusión primero los capilares linfáticos, luego los
venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y
posteriormente a perforación. La perforación conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo
de mortalidad del paciente. Esta ruta de progresión de la enfermedad se interrumpe con el
tratamiento quirúrgico y muy rara vez se recupera espontáneamente.
Las bacterias intestinales se escapan a través de las paredes del apéndice, se forma pus dentro
y alrededor del apéndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede
conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción orgánica múltiple y, eventualmente la muerte.
Entre los agentes que causan bloqueo del apéndice se encuentran cuerpos extraños, trauma
físico, parásitos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulación de heces, llamado
fecaloma, ha causado interés reciente en investigadores como agente etiológico de la
apendicitis. La incidencia de fecalomas es mayor en países desarrollados que en países en
desarrollo, frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas. Los apendicolitos y
fecalomas aparecen en el apéndice probablemente debido a una retención fecal en el colon
derecho y una prolongación en el tiempo del tránsito fecal por esa región.
Sin embargo, el agente que causa dicha obstrucción de la luz como factor patógeno se
identifica sólo en 30 a 40% de los casos. En la mayoría de los casos, el acontecimiento inicial
es la ulceración de la mucosa, bien sea por etiología vírica o bacteriana como el caso del
género Yersinia.
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También se ha sugerido que la estasis o parálisis total del flujo fecal juega un papel en la
apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor
número de movimientos intestinales por semana en comparación con la población control.
Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la
patogénesis de la apendicitis. Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal del
colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de tránsito fecal.
Algunos autores dividen la etiología en
a) No obstructiva: (aproximadamente un 20% de los casos) Por linfadenitis, la cual se
puede presentar como apendicitis catarral, flegmonosa o empiema. En niños y jóvenes
por la hiperplasia folículos linfoides submucosos (más frecuente en niños)
b) Obstructiva (80% de los casos): se produce por un cuerpo extraño (4%), bridas,
coprolito o fecalito (en ancianos, facilitado por sequedad de las heces, por poco residuo.
35%). Hay un aumento de la tensión por mal drenaje linfático, se infecta, puede avanzar
hacia un flegmón, empiema, y si existe compromiso arterial lleva a una necrosis,
gangrena y perforarse. 1% estenosis o tumores de pared apendicular o ciego
De acuerdo con la patología la apendicitis clásica se puede clasificar en
−
−
−
Apendicitis aguda edematosa (“catarral”): edema de la mucosa, con ligero aumento de
volumen, tenso, enrojecido, puede haber exudado superficial serofibrinoso que rodea al
apéndice.
Apendicitis aguda flegmonosa: Tejido más grueso, pared dura, signos inflamatorios
purulentos, fijación a planos vecinos (Plastrón). abscesos de la pared, lesiones isquémicas
de la mucosa
Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa): tamaño normal o aumentado, placas blanco
amarillentas o negruzcas, blando, hay trasudado, mal olor o francamente perforado. Se
presenta con trombosis de los vasos del mesoapéndice, hemorragia y presencia de
ulceración y necrosis de la mucosa
8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
No existen factores de riesgo claramente definidos para la aparición de una apendicitis, sin
embargo es poco frecuente en los extremos de la vida. Aunque los estudios varían de un lugar
a otro, se ha observado una leve prevalencia mayor en hombres que en mujeres. Algunos
artículos mencionan asociación con el tipo de dieta (en especial frutillas) pero no existe
evidencia estadísticamente significativa que apoye dicha observación. Ver etiopatogenia.
9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS
La historia clínica completa y el examen físico son el pilar fundamental para el
diagnóstico. Si clínicamente el diagnóstico es una apendicitis aguda, no se requiere de
otra ayuda diagnóstica. El diagnóstico debe ser a la mayor brevedad posible por el riesgo de
perforación en 24 a 36 horas.
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Síntomas y signos:
El síntoma cardinal de la apendicitis es el dolor abdominal. Este generalmente inicia en el
epigastrio o mesogastrio, convirtiéndose en un dolor difuso posteriormente. Luego se ubica en
la fosa iliaca derecha. (Punto de Mc Burney.) Esta secuencia del dolor puede variar de
persona a persona y puede cambiar con frecuencia en personas que utilizan medicación
analgésica o antiespasmódica.
En el 75% de los casos existe la triada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal
(ya descrito), vómitos alimentarios y febrícula. Los signos clásicos se localizan en la fosa ilíaca
derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presión leve de una palpación
superficial. Inicialmente el dolor puede ser pobremente localizado, en línea media, pero en 6-8
horas se localiza en fosa ilíaca derecha. El 95% de los pacientes tiene dolor y durante este
tiempo, el 90% tiene anorexia y 80% náuseas y/o vómito. Una cuarta parte de los pacientes
iniciará el dolor directamente en la fosa ilíaca derecha. El orden de ocurrencia de los síntomas
es importante. En general primero es el dolor, luego anorexia, febrícula y náuseas con o sin
vómito. Si la náusea o fiebre son los primeros síntomas, probablemente no es apendicitis.
Existen además algunos signos sugestivos de apendicitis como son el psoas, Obturador,
blomberg y rovsing, pero su ausencia no descarta el diagnóstico. Otro hallazgo frecuente es la
taquicardia.
.
En los casos de que el apéndice esté ubicado detrás del ciego, la presión profunda del
cuadrante inferior derecho puede no mostrar dolor, llamado apéndice silente. Ello se debe a
que el ciego, por estar distendido con gases, previene que la presión del examinador llegue por
completo al apéndice. Igualmente, si el apéndice se ubica dentro de la pelvis, por lo general
hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por
compresión retrovesical. El toser produce dolor en el punto de McBurney el cual es la forma
menos dolorosa de localizar un apéndice inflamado. El dolor abdominal puede empeorar al
caminar y es posible que la persona prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos
súbitos le causan dolor.
Signos del rebote (blumberg) (o témpano de hielo): Dolor súbito con la descompresión
brusca dolorosa del abdomen, por irritación peritoneo parietal.
Signo de Rovsing La palpación profunda de la fosa ilíaca izquierda puede producir dolor en el
lado opuesto, la fosa ilíaca derecha. La presión sobre el colon descendente que se refleja en el
cuadrante inferior derecho es también una indicación de irritación del peritoneo. La presión en
la fosa ilíaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco cólico en forma retrograda,
y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilíaca derecha.
Signo de Aaron: Dolor en la fosa iliaca derecha mientras se comprime el epigastrio. (Por
desplazamiento del gas del colon transverso en forma retrograda hacia el apéndice).
Signo de Cheig: dolor en fosa iliaca derecha al presionar el hipocondrio derecho. (por el
mismo mecanismo descrito).
Signo del Psoas: A menudo, el apéndice inflamado se ubica justo por encima del músculo
psoas de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el
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dolor causado por el foco irritante sobre el músculo. El signo del psoas se confirma haciendo
que el paciente se acueste en decúbito supino mientras que el examinador lentamente extiende
el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le
causa dolor al paciente. Este signo también llamado signo de Cope se presenta también en
casos de absceso del psoas.
Signo del obturador: Similar al signo del psoas, el apéndice inflamado puede estar en
contacto con el músculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritación del mismo. El
signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la
línea media del cuerpo mientras se mantiene en posición supina. La prueba es positiva si la
maniobra le causa dolor al paciente.
Signo de Dunphy: dolor en fosa iliaca derecha que aumenta con la tos. Se debe a un aumento
en la presion intraabdominal.
Signo de Eros: En los niños el diagnostico puede ser mas difícil por la irritabilidad del paciente
y su falta de colaboración para el examen físico, en estos casos el papel de la ecografía es
muy eficiente como medio diagnostico (ver adelante). En ocasiones en niños con apendicitis de
localización pélvica puede suceder una erección peneana, debido a la irritación del peritoneo
sobre la fascia de Waldeyer ocasionando un estímulo parasimpático, dicho evento es conocido
como signo de Eros. Si la palpación del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe
sospechar una peritonitis, que es una emergencia quirúrgica.
Situaciones especiales.
Edades extremas. Lactantes.
En el niño lactante, la apendicitis es rara y suele
manifestarse con diarrea.
Además, por su edad, el paciente expresa mal los síntomas. Por estas razones, en todo
paciente lactante con diarrea que se inició con dolor abdominal o en quien aparece distensión
abdominal, debe sospecharse una apendicitis. Es importante recordar que en el neonato y en
el preescolar, el epiplón es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar la zona de
inflamación. Por este motivo, los pacientes de tales edades sufren peritonitis generalizada
más precozmente. En pacientes pediátricos, muchos estudios mencionan el Score de
Alvarado-Mantrels, el cual consta de ocho ítems clínicos y de laboratorio para el diagnóstico
de la apendicitis aguda. (Más de 7 puntos indica una alta probabilidad de apendicitis.) Ver
tabla No.2
Ancianos: La sintomatología es típica sólo en el 30% de los pacientes, por esto hay que
tener un alto grado de sospecha. Cualquier dolor abdominal en los ancianos puede ser
apendicitis aguda. 40-70% se operan perforados. La apendicitis aguda en el anciano tiene una
mortalidad de 4-8%.
En el anciano, el apéndice también se perfora más precozmente debido a que la irrigación
sanguínea del apéndice es deficiente. Además, este tipo de paciente cursa con poca o ninguna
fiebre y con escasa o nula defensa abdominal.
El hecho de que la enfermedad evolucione más rápido y con menos síntomas, hace que el
pronóstico sea reservado en el individuo anciano.
Pacientes bajo efecto de medicamentos. En el interrogatorio se debe anotar si recibió
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analgésicos, porque éstos enmascaran el dolor. Si los recibió, es conveniente esperar hasta
que pase el efecto para valorar de nuevo al paciente.
También se debe averiguar por administración previa de antibióticos, pues se pueden
enmascarar los síntomas. En este caso no debe recibir tratamiento antibiótico hasta aclarar
el diagnóstico.
Embarazo: en el primer trimestre, dolor en hemiabdomen inferior, náusea y vómito, fácilmente
se confunden con los síntomas del embarazo por lo que el diagnóstico es tardío. En
segundo y tercer trimestre, el apéndice cambia su posición lo que hace que los síntomas sean
algo diferentes. El embarazo de por sí produce leucocitosis lo que lo hace un parámetro no
confiable como signo de inflamación. Si se hace el diagnóstico con el apéndice ya
perforado, hay pérdida fetal mayor del 30-40% y 1-2% de mortalidad materna. La pérdida fetal
es proporcional al estadío de la enfermedad. Por esta razón, se aceptan hasta un 20-40% de
cirugías con apéndice sano.
Apéndice de localización atípica: El apéndice en posición retrocecal puede dar síntomas
urinarios por la proximidad con el uréter. Sin embargo, la patología urológica no da signos de
irritación peritoneal; y aunque el apéndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso
inflamatorio.
El apéndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio. Pueden
presentarse los signos del psoas y/o del obturador. En la historia se va a encontrar
antecedentes como para pensar en apendicitis; y en el examen físico signos de absceso del
psoas, además de los propios de una apendicitis aguda.
El apéndice en posición pélvica se manifiesta por dolor en el área pélvica, más que en la fosa
ilíaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen inalterables.
La apendicitis más difícil de diagnosticar es aquella de localización retroileal. Las asas de íleon
pueden atrapar el apéndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el
peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparición de la contractura de la pared y del signo de
Blumberg. El diagnóstico se basa más en la anamnesis, debido a la ausencia de signos físicos.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Aunque la apendicitis aguda es un diagnóstico clínico, en ocasiones el médico debe descartar
patologías con sintomatología similar. No existe ningún examen específico para el diagnóstico
de la apendicitis aguda. Sin embargo los exámenes más usados son
Hemoleucograma: Un incremento en el conteo de leucocitos (en especial a expensas de los
neutrófilos (>75%) está a favor de una apendicitis aguda en el 80-90% de los casos. Dicho
examen no es específico y puede verse alterado en múltiples patologías, principalmente de tipo
infeccioso. La ausencia de leucocitosis o neutrofilia no descarta una apendicitis aguda.
(Evidencia C)
Velocidad de sedimentación Globular: Examen de alta sensibilidad pero muy poca
especificidad.
Proteína C Reactiva: su elevación ayuda para el diagnóstico (altamente sensible), auque es
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una prueba inespecífica. Tiene alto valor predictivo negativo, aunque su normalidad no
descarta completamente una apendicitis.
Uroanálisis (Cito químico de orina): Sirve para descartar causas urológicas del dolor abdominal,
como infecciones urinarias o urolitiasis. Cerca de un 40% de los casos de apendicitis tienen
alteraciones inespecíficas en el parcial de orina por lo que se debe valorar este examen a la luz
de la evidencia clínica.
Gonadotropina coriónica (sub Unidad Beta): βHCG: Útil en mujeres en edad fértil con algún
grado de amenorrea. Puede solicitarse cuantitativa o cualitativa. Descarta la presencia de un
embarazo ectópico.
Imágenes diagnosticas:
La radiografía simple de abdomen sirve para evaluar el patrón gaseoso intraabdominal y para
visualizar (en un porcentaje menor) la presencia de cálculos radiolúcidos.
La Ecografía abdominal: (ultrasonido) utilidad en casos de sospecha de patología ginecológica,
o en la evaluación de pacientes pediátricos. Tiene utilidad para visualizar estructuras no
compresibles mayores de 6 mm de diámetro. Tiene una sensibilidad del 86% y especificidad
del 81%, aunque dichas cifran varían de un centro a otro. Esta prueba es dependiente de la
habilidad y experiencia del observador. Existen muchos falsos positivos y negativos.
Tomografía Computarizada: Posee una alta sensibilidad (94%) y especificidad (95%).
(Evidencia C). Ayuda en la identificación de apéndices con diámetros mayores a 6 mm de
diámetro. También es de utilidad en pacientes con sospecha de complicaciones, diagnósticos
diferenciales difíciles y la presencia de masa en fosa iliaca derecha.
Resonancia magnética nuclear: Poco usada en el ámbito clínico. Su utilidad se reduce a casos
de diagnostico complicado, donde se desea evitar la radiación y en quienes el ultrasonido
(ecografía) no fue diagnóstica. e. g. gestantes. En nuestro medio es poco utilizada.
Laparoscopia diagnóstica: Su uso debe ser selectivo para aquellos pacientes en los que no se
ha podido realizar el diagnóstico por otro método diferente y se quiere realizar diagnóstico
diferencial de patologías pélvicas o en pacientes con diagnósticos diferenciales difíciles.
Otros exámenes de diagnósticos solo están indicados en situaciones específicas, por ejemplo
sospecha de apendicitis asociada a sepsis, pacientes anticoagulados con sospecha de
apendicitis etc.
• Función renal
• Plaquetas
• Pruebas de coagulación
• Gases arteriales
• Ionograma completo
• Radiografía de tórax
• electrocardiograma
• hemocultivos
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En las tablas 2 y 3 se presentan algunos de los puntajes mas utilizados en el diagnóstico de la
apendicitis. Aunque no son de obligatorio cumplimiento en la aplicación de la guía, son una
ayuda al clínico para la orientación en el diagnóstico.
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Quirúrgico
• Obstrucción intestinal
• Intususcepción
• Colecistitis aguda
• Ulcera peptica perforada
• Adenitis mesentérica
• Diverticulitis de Meckel
• Diverticulitis colónica o apendicular
• Pancreatitis
• Hematoma de la vaina del recto
Urológicas
• Cólico ureteral derecho (urolitiasis derecha)
• Pielonefritis derecha
• Infección del tracto urinario
Ginecológica.
• Embarazo Ectópico
• Ruptura de folículo ovárico
• Quiste torcido de ovario
• Salpingitis
• Enfermedad pélvica inflamatoria.
Causas médicas
• Gastroenteritis,
• Neumonía
• Ileitis Terminal
• Cetoacidosis diabética
• Herpes Zoster (10ª y 11ª raíces nerviosas dorsales)
• Porfirio
• Colon irritable.
11. RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS.
Ante cualquier paciente que presente un dolor en la fosa iliaca derecha debe tenerse como
primera opción diagnóstica una apendicitis aguda. En el algoritmo No1. hay una propuesta de
enfoque diagnóstico y terapéutico de paciente son sospecha de apendicitis aguda.
En el servicio de urgencias, todo paciente con sospecha de apendicitis aguda debe ser
evaluado inicialmente por el médico de planta, quien decidirá la necesidad de evaluación por
cirujano general. A nivel de consulta, cualquier medico que detecte un caso sospechoso de
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apendicitis debe derivar el paciente a un servicio de urgencias para aclarar el diagnostico e
iniciar el tratamiento oportuno.
Si el médico que detecta el caso es especialista en Cirugía podrá solicitar directamente el turno
quirúrgico e iniciar el manejo sin necesidad de enviar el paciente al servicio de urgencias. (a
menos que administrativamente deba ingresar por dicho servicio).
Ante la sospecha clínica de apendicitis aguda el médico tratante iniciará el manejo y solicitara
los exámenes paraclínicos mencionados para confirmar o descartar la patología.
Si la
sospecha clínica es alta solicitará el manejo por un especialista en Cirugía general.
En ningún momento se retrasará la interconsulta a Cirugía por falta de resultados de laboratorio
cuando la sospecha clínica es alta. (evidencia c).
MANEJO INICIAL EN URGENCIAS.
• Valoración por médico de planta quien iniciará el manejo y solicitará la interconsulta con
el cirujano. (A criterio del médico de planta se podrá solicitar la valoración por especialista
aún sin tener exámenes paraclínicos)
• Solicitud de exámenes paraclínicos (si lo amerita).
• Toma de signos vitales ( PA, FC, temperatura, FR)
• Analgésicos: En lo posible se debe evitar la administración de analgésicos,
antiespasmódicos y anti-inflamatorios antes de establecer un diagnóstico definitivo y definir
manejo quirúrgico. (En algunas ocasiones, se podrá observar síntomas atípicos en cuyo
caso el médico a discreción podrá utilizar analgésicos en espera de que se aclare el
diagnóstico). Luego de establecido el diagnóstico, se deben evitar todo tipo de analgésicos
hasta la evaluación por especialista.
• Si por alguna razón se administra algún analgésico, se debe tener en cuenta que la
valoración clínica pierde validez.
• Toda aplicación de analgésicos previa a la valoración por el especialista debe estar
justificada en la Historia clínica.
• Vía oral: En toda sospecha de apendicitis aguda, se debe suspender la vía oral. Esta
podrá reiniciarse una vez descartada una apendicitis o por orden del especialista una vez
realizado el procedimiento quirúrgico.
• Líquidos intravenosos. De acuerdo con la hidratación del paciente se iniciarán líquidos
intravenosos, mientras se aclara el diagnostico y se define el tratamiento definitivo. Se
deben tener en cuenta situaciones especiales (pacientes deshidratados, pacientes con
cardiopatías o nefropatia) para establecer la cantidad de liquido a infundir.
• Antieméticos: en caso de vomito o nauseas se pueden utilizar antieméticos tipo
metoclopramida, alizapride, ondansetron.
• Antibióticos. Los antibióticos dependerán de la situación clínica.
• Profilaxis gástrica: Se puede utilizar ranitidina o bloqueadores de la bomba de protones
por vía intravenosa en casos de gastritis o si se quiere hacer profilaxis gástrica.
(Evidencia C)
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APENDICITIS AGUDA
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INTERCONSULTA A CIRUGÍA
Todo paciente con alta sospecha de apendicitis aguda debe ser evaluado por cirujano general,
quien confirmará o descartará el diagnóstico y será el responsable de tomar la decisión de
manejo quirúrgico.
La valoración por el especialista debe ser efectuada lo más pronto posible. En casos
específicos, la valoración puede ser diferida pero no debe sobrepasar de seis horas.
Se
dejara constancia en la historia clínica las razones por las cuales el especialista difiere la
valoración.
En caso de confirmarse el diagnóstico de apendicitis aguda, el especialista continuará el manejo
del paciente realizando las siguientes acciones:
• Solicitará, en caso de ser necesario, otras ayudas diagnósticas de acuerdo con las
características y antecedentes del paciente.
• Diligenciara la autorización de cirugía para su tramite
• Solicitará el turno quirúrgico al servicio de Cirugía.
• Diligenciara el formato de consentimiento informado
• Diligenciará el formato de solicitud de sala de cirugía
• Diligenciará el consentimiento informado, según el caso
ƒ F04-142 Consentimiento Informado para Intervención Quirúrgica o
Procedimiento Especial Adulto.
ƒ F04-143 Consentimiento Informado para Intervención Quirúrgica o
Procedimiento Especial menor de Edad
• Definirá el manejo a seguir del paciente de acuerdo con su criterio y el estado y
antecedentes del paciente.
El personal de enfermería del servicio donde se haga el diagnóstico, (urgencias, hospitalización,
consulta) será el responsable de cumplir las órdenes médicas y de coordinar con el área
administrativa las autorizaciones para el procedimiento, la consecución de la cama etc. El lapso
entre el diagnostico de apendicitis confirmado por cirujano y la realización de la cirugía debe ser
lo mas corto posible. En cualquier caso, no debe exceder las seis horas.
Se exceptúa la necesidad de valoración por cirujano en los siguientes casos:
• Pacientes con sospecha clínica inicial de apendicitis a quienes se le descarta
mediante pruebas de laboratorio: Abdomen agudo no quirúrgico (infección
urinaria, urolitiasis, colon irritable, etc.).
• Pacientes con apendicitis aguda que por motivos administrativos deben ser
referidos a otra institución para manejo definitivo
• Pacientes que solicitan ser enviados a otra institución o que se niegan a ser
atendidos en esta institución, en cuyo caso se deja constancia expresa en la
historia clínica, incluyendo los riesgos posibles y se solicita al paciente y a un
testigo que firmen la historia.
MANEJO ESPECÍFICO DE LA APENDICITIS
APENDICITIS NO PERFORADA (sin peritonitis ni sepsis)
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APENDICITIS AGUDA
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Código: DA0400-036
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Se seguirán los lineamientos descritos arriba.
El uso antibiótico se limitará a la profilaxis antimicrobiana (DA 0400-046 Guía de
profilaxis antimicrobiana.) se recomienda ampicilina sulbactam 3 gm iv. previa al
procedimiento. Una dosis subsecuente si el procedimiento se prolonga o si se difiere
mas de 4-6 horas.
Todo apéndice extraído será enviado a Patología.
APENDICITIS PERFORADA O CON PERITONITIS. (Sin sepsis)
• Se seguirán todos los lineamientos descritos.
• En casi todos los casos requiere dejar herida abierta
• Amerita curaciones de la herida quirúrgica (Ver Documento de apoyo: Protocolo de Piel
sana. DA0401-115, disponible en la red- Intranet)
• El antibiótico se continuará por 3-5 dias de acuerdo con la Guía de profilaxis
antimicrobiana DA 0400-046.
• En niños se ajustarán las dosis de acuerdo con la guía de profilaxis antimicrobiana
APENDICITIS AGUDA CON SEPSIS
• Se seguirán los lineamientos descritos con anterioridad.
• Todo paciente con diagnóstico de sepsis será estabilizado en la unidad de cuidados
intensivos o especiales según las condiciones del paciente.
• Los exámenes de laboratorio y ayudas diagnósticas estarán orientadas al diagnostico de
las alteraciones de otros órganos y el manejo de la sepsis (hemoleucograma, pruebas
renales, hepáticas, gases arteriales, hemocultivos, cultivo de liquido peritoneal. etc).
• Se aplicará la Guía 0400-071 Sepsis.
• El manejo antibiótico será el recomendado en la Guia de sepsis y será ajustado de
acuerdo con los cultivos, hasta la mejoría clínica y de los parámetros inflamatorios.
• Se hara tromboprofilaxis a menos que exista contraindicación expresa para ello. (ver
guia de sepsis DA 0400-71 y de Tromboembolismo pulmonar DA0400-095)
ABSCESO APENDICULAR (sin peritonitis ni sepsis)
• Manejo estándar de la apendicitis
• Nada vía oral,
• Analgésicos
• Antieméticos (si amerita)
• Gastroprotección.
• Antibióticos (Ampicilina sulbactam - para alternativas consultar guía de profilaxis
antimicrobiana )
• Drenaje percutáneo guiado por tomografía o ecografía (de preferencia en embarazo)
• Se debe tomar gram y cultivo del material drenado.
• Se hará seguimiento mediante tomografía abdominal o ecográfico del absceso.
• El tipo de antibiótico con el que se continuará, dependerá del cultivo y la evolución
clínica.
• Se instaurará la vía oral en forma gradual si no hay contraindicación expresa para ello.
• En condiciones normales, se diferirá la apendicectomía 6-8 semanas. (Cirugía electiva)
• Si no es posible el drenaje percutáneo o a criterio del especialista se hará manejo
quirúrgico de la lesión. (De preferencia se dejará la herida abierta).
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PLASTRÓN APENDICULAR
• Hospitalizar
• Nada vía oral si hay intolerancia, de lo contrario, vía oral normal o con restricción de
acuerdo a comorbilidades.
• Líquidos endovenosos si requiere supresión de la vía oral.
• Analgésicos
• Antibiótico: ampicilina-sulbactam 3 gramos venosos cada 6 horas si no ha recibido
antibiótico previo. De lo contrario, piperacilina/tazobactam 4,5 gr cada 6 horas. Se
continuará el antibiótico hasta que haya mejoría clínica y de parámetros inflamatorios.
• Se recomienda laparotomía en caso de empeoramiento de los síntomas o de los
parámetros inflamatorios en 48 a 72 horas.
• Si hay adecuada respuesta inicial con el manejo médico, se programará una
apendicectomía electiva en 6-8 semanas.
Técnica quirúrgica:
La técnica quirúrgica varía según la escuela y la experiencia del cirujano y depende de la
situación del paciente.
Apendicetomía por técnica abierta
En los casos de apendicitis aguda, se prefiere la incisión de Rockey Davis, que consiste en una
pequeña incisión localizada en la fosa iliaca derecha de dirección horizontal. Si por el contrario
se sospecha una peritonitis, una perforación o el diagnóstico no es claro, se prefiere una
incisión en la línea media.
La incisión horizontal incluye la sección de la piel en sentido transverso sobre el cuadrante
inferior derecho, a nivel de la espina ilíaca, sobre la mitad externa del músculo recto anterior del
abdomen otro tanto igual por fuera del mismo. La fascia se incide en el mismo sentido
transverso y el músculo se rechaza internamente. El peritoneo se puede abrir longitudinalmente
para evitar una lesión de los vasos epigástricos. Cuando se necesita una mejor exposición, se
secciona el borde fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se divulsionan ambos
músculos, tanto cuanto sea necesario. En lo posible, se debe intentar una incisión pequeña y de
buen aspecto estético, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de la exposición. Siempre se
tendrá como prioridad la seguridad en del paciente que el resultado estético.
La incisión longitudinal (mediana) atraviesa todos los planos hasta la cavidad peritoneal. A
diferencia de las incisiones pararrectales (laterales), es decir por fuera del músculo recto
anterior, este acceso no cruza los nervios que van al músculo y evitan así su denervación y
posterior atrofia. Esta incisión está indicada en procesos difusos que incluyen peritonitis
generalizada y que exigen lavar la cavidad. También está indicada cuando el diagnóstico no es
claro y puede ser necesario extender la incisión para practicar el debido procedimiento.
Apendicectomia por laparoscopia
En años recientes ha habido un incremento de apendicectomía mediante la técnica
laparoscópica. Aun existe controversia entre la vía abierta y la vía laparoscópica.
Las potenciales ventajas de la Apendicectomía laparoscópica son:
• Una reducción del dolor postquirúrgico,
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• Una corta hospitalización,
• Un rápido retorno a la actividad diaria,
• Una potencial disminución de las tasas de infección
• Mejor resultado estético (en especial en pacientes obesos).
• Mejora la precisión diagnostica y evita apendicectomías “en blanco” (negativas)
Sin embargo las razones en contra de esta técnica son:
• Un incremento en el tiempo quirúrgico,
• Incremento en los costos.
• Un posible aumento en la tasa de colecciones intraabdominales.
Algunos estudios han demostrado que cuando se hace la apendicectomía en un tiempo precoz,
se reduce la posibilidad de abscesos intraabdominales.
Se han propuesto dos tipos de pacientes en los que se ha demostrado un beneficio claro en la
apendicectomía por laparoscopia: 1. en las mujeres premenopáusicas con enfermedades
ginecológicas donde el diagnóstico diferencial puede ser difícil, y 2, pacientes obesos en los
cuales se dificulta desde el punto de vista técnico una incisión de laparotomía.
Manejo Postquirúrgico:
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•
Todo paciente a quien se practique una apendicetomía debe quedar hospitalizado
Recibir antibióticos ya sugeridos
Mantener un control horario de diuresis.
Control de signos vitales.
Manejo analgésico
Antieméticos
Gastroprotección.
Manejo y vigilancia de la Herida
Si el apéndice no aparece perforado, no hay absceso o peritonitis , se suspenden los
antibióticos y se espera a que aparezca peristaltismo para iniciar vía oral. Usualmente el
peristaltismo aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias.
Si el apéndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe
permanecer en posición semisentado, para permitir que el escurrimento del contenido
líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas, con el fin de disminuir el riesgo
de un absceso subfrénico.
Todo paciente en un post operatorio de apendicectomía debe ser valorado diariamente
por el cirujano.
Será criterio de ingreso a UCI paciente con inestabilidad hemodinámica o compromiso
multisistémico que amerita manejo ventilatorio, o soporte inotrópico (ver guías de Sepsis
DA 0400-071). También será criterio de ingreso a UCI la presencia de comorbilidades
que ameriten manejo intensivo.
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CRITERIOS DE ALTA DE HOSPITALIZACIÓN
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•
•
Paciente en posquirúrgico de apendicitis no complicada, con peristaltismo presente y
adecuada tolerancia a la vía oral, sin indicios de complicación secundaria al
procedimiento.
Paciente en posquirúrgico de una apendicitis perforada, peritonitis o absceso o plastrón
apendicular, quien se le haya tenido adecuada respuesta al antibiótico y tenga adecuada
evolución clínica
o Tolerancia a la vía oral, (incluyendo antibióticos orales)
o Peristaltismo presente (funcionalidad integra del aparato digestivo)
o Ausencia de fiebre
o Estabilización y descenso de los reactantes de fase aguda.
o Herida quirúrgica sin evidencia de infección activa
o Estabilidad hemodinámica.
El momento para retirar el material de sutura será definido por el cirujano al momento
del egreso. (este varía entre una y dos semanas).
A criterio del especialista se prescribirán analgésico y antibióticos
Se dará una incapacidad que puede variar entre 10-30 días según las condiciones
específicas del paciente.
Se definirán los cuidados de la herida. (DA 0400-004 Cuidado y manejo de Heridas.)
Se darán las instrucciones específicas a cada paciente (actividad física, signos de
alarma, tipo de alimentación, etc.) y se consignarán en el plan de egresos de la historia
clínica.
En caso de requerirse un procedimiento posterior, se dará la orden para la entidad
responsable y se darán las indicaciones respectivas.
Control ambulatorio:
•
•
•
Todo paciente intervenido por una apendicitis debe tener una revisión por cirujano en un
lapso entre una y dos semanas luego del egreso.
Se revisará la herida quirúrgica y se vigilarán signos de infección, reacción de cuerpo
extraño, etc.
Se definirá el alta definitiva o se tomarán las medidas específicas de acuerdo con lo
encontrado en la evaluación.
12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA
Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes
• Paciente dado de alta por el cirujano en la revisión post-quirúrgica.
• Paciente dado de alta en hospitalización luego de una apendicectomia y que por
situaciones administrativas o sociales deba ser revisado en otra institución (eps, ars,
pacientes foráneos)
• Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda que deban ser trasladados a otra
institución para atención integral (contrataciones de la EPSs, ARSs, etc).
• Pacientes que solicitan traslado a otra institución.
• Pacientes que rechazan el tratamiento quirúrgico.
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• Pacientes que fallecen.
13. ACCIONES DE ENFERMERÍA
ACCIONES DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO:
• Realizar el ingreso de enfermería.
• Identificar necesidades básicas a través de la observación y la comunicación con el
paciente y la familia.
• Preparar el paciente con la bata quirúrgica y el rotulo de identificación, asignar la
habitación si aun no la tiene.
• Cumplir órdenes médicas: canalizar vena, antibiótico terapia, exámenes diagnósticos.
• Registrar en la historia clínica los procedimientos realizados y los medicamentos
aplicados al paciente.
• Trasladar al paciente al quirófano, cuando sea solicitado.
ACCIONES DE ENFERMERÍA EN EL QUIRÓFANO:
• Disponer en el quirófano de todos los elementos, insumos, equipos y medicamentos
necesarios.
• Disponer de los elementos para manejar la cirugía como infectada según guía de
preparación para cirugía infectada.
• Recibir el paciente y verificar la preparación preoperatoria (alergias, antecedentes,
iniciación de tratamiento).
• Monitorizar al paciente para P.A. F.C. oximetría y trazo cardiaco.
• Confirmar con el anestesiólogo los medicamentos a aplicar, verificar el funcionamiento
del equipo de intubación endotraqueal y equipo de succión.
• Comenzar la inducción anestésica y la intubación endotraqueal.
• Lavar el área quirúrgica con el jabón indicado, región abdominal haciendo énfasis en
fosa iliaca derecha.
• Aplicar en la piel solución desinfectante, colocar la placa de electrobisturí en región
glútea.
• Registrar en la historia clínica los procedimientos realizados y los medicamentos
aplicados al paciente.
• Confirmar con el cirujano el envío de muestras para estudio bacteriológico o patológico.
• Comenzar la evaluación y observación.
ACCIONES DE ENFERMERÍA EN EL POST-OPERATORIO:
• Si el procedimiento no es infectado, llevar el paciente a recuperación, de lo contrario
recuperarlo en el quirófano.
• Estabilidad hemodinámica.
• Controlar patrón ventilatorio.
• Proteger al paciente del medio ambiente interno.
• Vigilar posible formación de hematomas, características de drenajes si los tiene.
• Revisar la historia clínica, cumplir órdenes médicas.
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• Registrar en la historia clínica los procedimientos realizados y los medicamentos
aplicados al paciente.
• El paciente es dado de alta de quirófano cuando cumple con los siguientes requisitos:
• Despierto con capacidad de respuesta
• Hemodinámicamente estable
• Ventilación espontánea
• Dolor controlado con la analgesia.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA EN EL POST-QUIRURGICO
Déficit de volumen de líquidos relacionados con la baja ingestión:
Acciones de Enfermería:
• Mantener líquidos endovenosos
• Evaluar signos de deshidratación
• Controlar signos vitales cada 4 horas
• Controlar líquidos eliminados
Resultado esperado:
• Equilibrio de líquidos ingeridos y eliminados, signos vitales estables.
Alto riesgo de infeccion relacionado con posible perforacion del apendice:
Acciones de Enfermería
• Vigilar alzas térmicas
• Vigilar aumento de la intensidad del dolor y la localización
• Vigilar signos de irritación peritoneal
• Valorar exámenes de laboratorio
Resultado esperado:
• Disminuir riesgo de perforación del apéndice.
Dolor relacionado con la incisión y la distensión abdominal:
Acciones de Enfermería:
• Ayudar a la paciente a adoptar una posición cómoda para minimizar la sensación de
dolor.
• Administrar los analgésicos ordenados por el medico.
• Auscultar ruidos intestinales y evaluar la iniciación de los líquidos.
Resultado esperado:
Disminución del dolor e iniciación de los líquidos orales.
14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA
Estos son algunos riesgos que se corren al implementar la guía.
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Estudios Radiológicos: Los estudios radiológicos (radiografías simples o contrastadas,
tomografías,) producen lesiones por radiación ionizante. Debe evitarse este tipo de estudios
en pacientes en embarazo o con sospecha de éste.
Infección de herida quirúrgica: Cualquier herida potencialmente puede infectarse. El medico
debe informar dicho riesgo al paciente.
Se considerará una infección de la herida
quirúrgica cuando se haga una apendicectomía por una apendicitis no complicada (sin
perforación ni peritonitis) y aparezcan signos de infección en la herida quirúrgica varios días
después, sin evidencia de infección intraabdominal. El manejo será con antibióticos de
amplio espectro, dependiendo del perfil bacteriológico de la institución, curaciones, etc. La
infección ocasionada por la ruptura del apéndice es ampliamente tratada en el texto de la
guía, y no es considerada una complicación de la aplicación de la guía, sino como una
infección inherente a la patología de base.
Algunos antibióticos pueden producir reacciones severas. Se debe interrogar a todo
paciente sobre los antecedentes de alergia a antibióticos, en especial a los del grupo de las
penicilinas y el de las sulfas.
Sangrado:
Toda apendicectomía conlleva riesgo de sangrado intraoperatorio. El equipo
quirúrgico extremará las medidas para evitar sangrados excesivos.
Una buena técnica
quirúrgica disminuye el riesgo de sangrado. Si se presenta sangrado en el post operatorio
se deben tomar las siguientes medidas:
o Paciente estable: hacer seguimiento con hemoglobina, hematocrito, recuento de
plaquetas y pruebas de coagulación.
Definir necesidad de laparotomía si hay
alteración rápida y progresiva o si aparece inestabilidad hemodinámica.
o Paciente inestable: laparotomía urgente. Transfusión a necesidad.
Control de
parámetros hemodinámicas y de laboratorio
o Fístula Cecal. Generalmente amerita una reintervención.
Se deben descartar
factores de riesgo que perpetúan la fístula (cuerpo extraño, infección, colección
purulenta, obstrucción distal).
Requieren manejo antibiótico y prolongar la
hospitalización.
15. ANEXOS
Formato de información a pacientes
• DA 0400-004 Cuidado y manejo de Heridas.
Guías de Apoyo
• DA 040-115 Programa de Piel Sana (clínica de Heridas)
Procedimientos operacionales Técnicos
• POT 0403-006 Sutura
16. TABLAS
Tabla 1. Sistema de clasificación de la evidencia (SORT)
GRADO DE LA EVIDENCIA
A Evidencia consistente de buena calidad
B La evidencia es limitada o poco consistente
C Recomendaciones basadas en consenso, experiencias en práctica clínica, Opinión de
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expertos o series de casos.
Evidencia basado en el sistema de calificación SORT.
Tabla No. 2. Score de Alvarado para la apendicitis aguda.
Variable
puntaje
Dolor en cuadrante inferior derecho
2
Blumberg
1
Migración del dolor
1
Náusea/vómito
1
Anorexia
1
Temperatura oral >37,2 °C
1
Leucocitosis
2
Neutrofilia >75%
1
3
Leucocitosis (>10.000 leu/mm )
1
Score
Negativo para apendicitis
0-4
Posible apendicitis
5-6
Probable apendicitis
7-8
Apendicitis
9-10
Alvarado A. A practical score for the early diagnosis
of acute appendicitis. Ann Emer Med. 1986;15(5):561
TABLA.3. Score de Ohmann para el diagnóstico de Apendicitis en adultos y niños
mayores de 6 años.
Hallazgos clínicos
Dolor en cuadrante inferior derecho
Blumberg
No disuria
Dolor constante
Leucocitoisis > 10000 leu/mm3
Edad menos de 50 años
Migración del dolor al cuadrante inferior derecho
Rigidez abdominal
Baja probabilidad
• <4
• 4.0-5.5
Moderada probabilidad
• 6.0-7.5
• 8.0-9.5
• 10.-11.5
Alta probabilidad
puntos
4.5
2.5
2.0
2.0
1.5
1.5
1.0
1
%
0
3
10
15
24
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• 12-13-5
78
• >13.5
Ohmann C, Franke C, Yang Q, for the German Study Group of Acute
Abdominal Pain. Clinical benefit of a diagnostic store for appendicitis:
results of a prospective interventional study. Arch Surg.
1999;134(9):994
17. ALGORITMOS
Sospecha de
apendicitis aguda
Síntomas de
perforación o
absceso
masa
Presentación clásica
Peritonitis
Presentación atípica
Exámenes de laboratorio
Líquidos endovenosos
Antibióticos profilácticos
hombre
Pruebas adicionales
Eco pélvica o trasvaginal
Descartar enf. ginecológica
Eco/tac
Eco /TAC
mujer
Laparotomía
apendicectomía
(+)
Quirúrgica
Antibiótico
+
drenaje
(-)
(+)
(-)
percutánea
Apendicectomía
Diferida
Dieta
observación
Laparoscopia Dx
y/o terapéutica
Tratamiento
Según
patología
18. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA
Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía.
1) Pertinencia médica.
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a) Todo paciente con sospecha clínica y por laboratorio de apendicitis aguda debe
ser evaluado por cirujano General lo mas pronto posible (período no mayor a 6
horas)
b) Se exceptúa la evaluación por cirujano general en los siguientes casos
i) El paciente solicita ser manejado en otra institución.
ii) El paciente debe ser remitido a otra institución para continuar manejo.
iii) El paciente se niega a recibir atención.
En cualquiera de los anteriores casos, se dejara constancia escrita de la
situación.
c) Todo paciente con apendicitis debe ser hospitalizado para manejo por
especialista (cirujano General)
d) Todo absceso apendicular debe tener un drenaje (percutáneo o por laparotomía)
2) Pertinencia de laboratorio.
a) A menos que el cirujano lo considere innecesario, a todo paciente con sospecha
de apendicitis se le hará un hemoleucograma. (si el cirujano no lo considera
pertinente se dejara constancia en la historia clínica)
b) Todo paciente con dolor abdominal sugestivo de apendicitis, pero con
sintomatología urinaria, deberá tener un uroanálisis antes de decidir manejo
quirúrgico.
c) Toda paciente con dolor compatible con apendicitis aguda pero con amenorrea
(fecha de última menstruación mayor a un mes) debe tener una prueba de
embarazo (Gonadotropina coriónica).
d) Ante un dolor sugestivo de apendicitis en presencia de un embarazo, se debe
tener un estudio ultrasonográfico (Ecografía). Esta debe hacerse en un lapso
menor de 6 horas.
e) En caso de plastrón o absceso apendicular, sepsis o peritonitis los exámenes de
laboratorio deben incluir hemocultivos y pruebas de función renal.
f) Toda secreción obtenida de un plastrón o absceso debe enviada para estudio
bacteriológico
3) Pertinencia de medicamentos.
a) Después de tener una sospecha clínica de Apendicitis se evitará el uso de
analgésicos hasta la evaluación por el Cirujano General. (Todo uso de
analgésicos previos a la evaluación por el especialista debe justificarse en la
historia clínica.).
b) Se acepta el uso de antieméticos, medicamentos antiulcerosos (bloqueadores H2
y de bomba de protones), Reguladores de la motilidad gástrica, etc.)
c) Todo paciente con apendicitis aguda debe recibir la primera dosis de antibiótico
en la primera hora de haberse confirmado el diagnóstico por el especialista.
d) Todo paciente con sospecha de apendicitis aguda debe tener líquidos
endovenosos ordenados, a menos que haya contraindicación expresa para ello.
e) En la apendicitis perforada sin sepsis el antibiótico elegido debe uno de los
siguientes: cefoxitina (2 g) o ampicilina sulbactam 3 gms, amoxicilina-ácido
clavulánico (2 g), metronidazol (500 mg) o clindamicina (600 mg) ±
aminoglucósido; y debe ser como mínimo 3-5 días. La utilización de otro
antibiótico diferente a estos debe ser justificada en la historia clínica.
4) Pertinencia de medidas de apoyo.
a) Una vez confirmada la apendicitis clínica por el especialista, la cirugía debe
hacerse en menos de 6 horas.
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b) Bajo ninguna circunstancia se llevará un paciente para practicarle una
apendicectomía sin el respectivo consentimiento informado debidamente
diligenciado.
c) Todo apéndice extraído debe ser enviado al servicio de patología para su
estudio.
d) Toda herida abierta por una apendicitis complicada debe se manejada de
acuerdo con el protocolo de piel sana. DA0401-115
e) En caso de tener Sepsis asociada se seguirá la guía de Sepsis (DA 0400-071).
f) Todo paciente al egreso debe tener un plan de manejo que incluya antibióticos (si
amerita), analgésicos, cita de control, fecha de retiro de puntos. Cuidado y
manejo de Heridas.
19. DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERES
En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses.
Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los
pormenores de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos.
20. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA
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Cartwright SL, Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam
Physician. 2008 Apr 1;77(7):971-8. Review.
Ebell MH. Diagnosis of appendicitis: part 1. History and physical examination. Am Fam
Physician. 2008 Mar 15;77(6):828-30. Review.
Chalazonitis AN, Tzovara I, Sammouti E, Ptohis N, Sotiropoulou E, Protoppapa E, Nikolaou
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DOCUMENTO DE APOYO
GUIA DE PRACTICA CLINICA
APENDICITIS AGUDA
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Código: DA0400-036
Versión: 3
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