Download CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO Y LA

IN ACCORDANCE WITH THE NOTICE OF PRIVACY
PRACTICES
DE ACUERDO CON EL ACTO DE PRIVACIDAD
PRACTICAS
I acknowledge that Reliance Medical Group has provided me with
information concerning the NOTICE OF PRIVACY PRACTICES.
This record shall be retained as a permanent part of the patient’s
medical record.
Yo tengo concimento que Reliance Medical Group me a proveido
information concerniente a la noticia del ATCO DE PRIVACIDAD
DE PRACTICAS. Este registro puede ser retenido como parte
permanente del registro medico.
CONSENT FOR TREATMENT AND FINANCIAL
RESPONSIBILITY
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO Y LA
RESPONSABILIDAD FINANCIERA
Name:____________________ am presenting myself for treatment
at Reliance Medical Group. I voluntarily consent to the rendering
of such care, including diagnostic procedures and medical
treatment by authorized agents and employees of Reliance Medical
Group, as may be deemed necessary in their professional judgment
to be necessary or beneficial. I understand that this consent for
treatment applies to this and to all subsequent visits as an
outpatient relating to diagnosis and treatment of my health care. I
acknowledge that payment is due at the time of treatment, unless
other arrangements are made. I understand that I am financially
responsible for all charges whether or not paid by my insurance
company. I hereby authorize Reliance Medical Group to release all
information necessary to secure the payment of benefits. I
authorize the use of this signature on all insurance submissions.
Nombre: ____________________ me estoy presentando para
el tratamiento de Reliance Medical Group. Yo consiento
voluntariamente a la prestación de dicha atención, incluyendo
los procedimientos de diagnóstico y tratamiento médico de las
personas designadas y los empleados de Reliance Medical
Group, que se consideren necesarias en su juicio profesional
necesario o beneficioso. Entiendo que este consentimiento
para el tratamiento se aplica a todas las subsiguientes visitas
como paciente externo en relación con el diagnóstico y el
tratamiento de mi salud. Yo acepto que el pago es debido en el
momento del tratamiento, a menos que se tomen otras
medidas. Entiendo que soy financieramente responsable de
todos los cargos sean o no pagados por mi compañía de
seguros. Por la presente, autorizo Reliance Group Medical
facilitar toda la información necesaria para asegurar el pago de
las prestaciones. Yo autorizo el uso de esta firma en todas las
sumisiones del seguro.
Reliance Medical Group is an academic medical practice and is
affiliated with universities that educate medical practitioners. As
such, the practice is committed to training future medical
providers, including, but not limited to, medical students, physician
assistant students, nurse practitioner students and medical assistant
students. These students are under the supervision of our medical
practitioners and may assist with taking medical histories,
performing physical exams, record review, procedures, and patient
education. All patients will be seen by Reliance medical staff.
Please let the office staff or provider know if you prefer not to
interact with a student.
Reliance Medical Group es una práctica de la medicina
académica y está afiliado con las universidades que educan a
los médicos. Por lo tanto, la práctica se ha comprometido a
formar a los futuros proveedores de servicios médicos,
incluyendo, pero no limitado a, los estudiantes de medicina,
estudiantes de asistente médico, estudiantes de enfermería y
estudiantes de medicina practicante asistentes. Estos
estudiantes están bajo la supervisión de nuestros profesionales
de la medicina y puede ayudar con tomar de la historia clínica,
la realización de exámenes físicos, examen de los registros, los
procedimientos y la educación del paciente. Todos los
pacientes se verán por Reliance personal médico. Por favor,
deje que el personal de la oficina o proveedor si usted prefiere
no interactuar con un estudiante.
PATIENT OR GUARDIAN SIGNATURE/ FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR: _______________________________________
WITNESS/ TESTIGO:_______________________________________
DATE/ FECHA:______________________________