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Capítulo 253
Terapia acuática en atención primaria
D. Álvarez, F. Santonja, D. Medina, G. Garcés
La hidrocinesiterapia está basada en el uso
del agua en la piscina, para realizar una
batería de ejercicios encaminados a la mejora
de la fuerza muscular y de la amplitud articular con el menor esfuerzo y riesgo para el
paciente (fig. 1).
La “terapia acuática” es la combinación de
la hidrocinesiterapia y las terapias físicas
convencionales. Es la integración de la fisioterapia convencional (termoterapia, electroterapia, cinesiterapia, reeducación postural,
escuela de espalda) junto a la realización de
ejercicios en el medio acuático.
El trabajo en el medio acuático proporciona
una situación de ingravidez que permite
trabajar determinadas articulaciones en
descarga parcial lo que conlleva un significativo alivio del dolor en diversas patologías y una menor resistencia a variados
movimientos articulares. La descarga articular permite realizar la recuperación de
forma progresiva sin que se produzcan ni
sobrecargas musculares ni articulares.
La terapia acuática se planifica por fases en
función de la patología que presenta, programando los contenidos y empleándose una
serie de aditamientos para mejorar el acondicionamiento muscular y el articular.
En atención primaria, seremos consultados,
cada vez con mayor frecuencia, por nuestros
pacientes sobre la conveniencia de acudir a
estos centros, por lo que es conveniente
conocer cuáles son sus beneficios, indicaciones y contraindicaciones, para poder aconsejar adecuadamente a nuestros pacientes.
Indicaciones médicas
Hay muchas patologías que pueden ser
tratadas en el medio acuático, incluso de
manera más efectiva que con la terapia
convencional. Las indicaciones más frecuentes
de la terapia acuática son:
• Artrosis de rodilla, cadera, hombro y
columna vertebral. Esta enfermedad tiene
una prevalencia muy elevada, que en
España se estima en un 43%.
• Procesos reumáticos, como la espondilitis
y la artritis reumatoidea, debido a que
mejora la movilidad y la función para las
actividades de la vida diaria y disminuye
el dolor.
• Patologías raquídeas. En la región cervical
está indicada para el tratamiento de cervicalgias postraumáticas, esguinces cervicales, hernias discales y artrosis cervical.
Figura 1. Instalación tipo para la realización de
terapia acuática.
En la región lumbar, para las lumbalgias
por hernias discales, espondilólisis, espondilolistesis y lumbociatalgias.
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En la región dorsal o torácica, para las
dorsalgias por espondiloartrosis dorsal y
por hernias discales.
• Patología del hombro. Para todos los
procesos que cursen con limitación de su
movilidad y omalgias, como las tendinitis
del manguito rotador o el síndrome de
rozamiento subacromial.
• Artroplastias de rodilla, cadera y hombro.
Se inicia el tratamiento en el agua al mes
de la cirugía. Los objetivos de la terapia
acuática son: adquirir un adecuado rango
de movilidad, potenciar grupos musculares
específicos y el retorno a las actividades
de la vida diaria.
• Osteoporosis. Es muy útil en pacientes que
se encuentren en fases avanzadas de esta
enfermedad, ya que permite realizar una
actividad física sin riesgo de caídas y se
pueden realizar ejercicios de potenciación
de los músculos extensores sin ocasionar
sobrecarga sobre las estructuras óseas más
frágiles. Permite trabajar el equilibrio y el
control postural, modificando de forma
gradual y progresiva la intensidad de los
impactos según la inmersión del paciente.
Cuando exista menor osteoporosis, lo más
indicado para evitar o prevenir la pérdida
de masa ósea es realizar ejercicios de bajo
o medio impacto de miembros inferiores,
pelvis, raquis y miembros superiores.
• Discapacitados físicos. Los objetivos principales son la estimulación temprana, la
familiarización y la integración en el grupo.
Se intenta el máximo desarrollo motor
posible.
• Geriatría. El agua es un medio ideal para
trabajar con este sector de la población
por las características peculiares que
presentan, como la disminución de la
condición física y la capacidad funcional,
disminución de la fuerza, de la movilidad
y de la capacidad para realizar sus acti-
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vidades de la vida diaria. La disminución
del contenido mineral óseo, junto a la
pérdida del equilibrio y del control postural,
conllevan a un incremento del riesgo de
caídas y de fracturas.
• Patología deportiva. Se utiliza en la fase
inicial y en la transición a su actividad
deportiva. Permite mantener la capacidad
aeróbica, realizar un intenso entrenamiento
propioceptivo y trabajar sin contracciones
excéntricas.
La hidrocinesiterapia también está indicada
como complemento terapéutico de diversas
desalineaciones del raquis, como las actitudes escolióticas, escoliosis, hipercifosis,
hiperlordosis y cifolordosis.
Contraindicaciones
• Infecciones de la piel
• Epilepsia
• Insuficiencia coronaria
• Perforación del tímpano
• Miedo al agua
Instalaciones y material
La instalación deportiva deberá cumplir los
siguientes requisitos:
• Sin ruidos ni barreras arquitectónicas, con
fácil accesibilidad y suelo antideslizante
(fig. 1).
• Con temperatura del agua entre 29º a 33º
(agua tibia).
• La profundidad del vaso ha de ser variable
en función de la patología a tratar.
• Estructuras de ayuda como las rampas,
escaleras o sillas hidráulicas de acceso
hasta el vaso de trabajo, así como barandillas que permitan apoyarse para la realización de determinados ejercicios.
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Objetivos
El médico de atención primaria debe conocer
el adecuado programa de trabajo que se
debe realizar en terapia acuática o hidrocinesiterapia, para poder aconsejar convenientemente a sus pacientes y determinar
si se está realizando adecuadamente esta
terapia.
El tratamiento se ha de planificar estableciendo los objetivos a obtener en cada fase
de tratamiento. Los objetivos que se pueden
conseguir con la hidrocinesiterapia son:
Figura 2. Movilización cervical con técnica Bad Ragaz.
• Mejora de los arcos de movimiento. Se
realiza un trabajo de movilidad y estiramientos en el medio acuático, aprovechando la ingravidez que proporciona el
agua. Puede hacerse de forma pasiva con
ayuda del terapeuta (figs. 2 y 3) o de forma
activa (figs. 4a, 4b y 5).
• Potenciación - fortalecimiento muscular.
Con elementos de flotación o sin ellos para
que sirvan de ayuda o de resistencia (figs.
6, 7 y 8).
Figura 3. Estiramientos de la región cervical en
flotación con técnica Bad Ragaz.
Se utilizará el material específico de las actividades deportivas acuáticas: cinturones
lumbares de flotación, tobilleras para movimientos resistidos en agua o flotación, collarines de flotación cervical, palas, churros,
step acuáticos, aletas o manoplas.
a
Figura 4. a) Estiramientos activos de la musculatura
isquiosural. b) Movilización activa lumbar.
• Desarrollo de la coordinación, propiocepción y resistencia. El objetivo será que
el paciente recupere la resistencia y coordinación que haya podido perder por la
patología padecida (fig. 9).
b
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Figura 5.
Estiramiento
del cuadríceps,
sobre todo del
recto anterior.
Figura 8. Ejercicio de fortalecimiento muscular de
los miembros inferiores y trabajo del equilibrio.
Figura 6. Ejercicio de fortalecimiento de la
musculatura abdomino-lumbar.
Figura 9. Ejercicio para la mejora de la coordinación,
propiocepción y resistencia de la columna lumbar y
de los miembros inferiores.
Figura 10. Introducción a la marcha y carrera en el medio
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Figura 7. Ejercicio de fortalecimiento muscular de
los miembros superiores.
acuático para reducir los impactos sobre las articulaciones
de los miembros inferiores y del raquis lumbar.
• Introducción a las actividades de la vida
diaria. En esta fase se introducen ejercicios
y actividades de frecuente realización en la
vida diaria. En el medio acuático, se entrena
al organismo para que pueda realizarlos de
forma progresiva y sin dolor (fig. 10).
• Fase de transición y mantenimiento
autónomo. Se instruye para crear hábitos
de vida saludable que incluyan la realización de actividad física periódica que
eviten recaídas y prevengan la aparición
de otras patologías (fig. 11).
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Figura 13.
La densidad y
viscosidad del agua
se opone ligeramente
al movimiento del
miembro inferior.
Figura 11. Ejercicio de transición y mantenimiento
autónomo para el paciente.
Fases de la hidrocinesiterapia
• Trabajo asistido mediante la ayuda de la
fuerza de flotación. El flotador ayudará
a la musculatura flexora y resistirá el movimiento cuando trabaje la musculatura
extensora (fig. 12).
• Flotación como apoyo en el plano transversal.
La fuerza de flotación produce una resistencia
al desplazamiento debido a la superficie del
elemento de flotación en contacto con el agua
y a la viscosidad de la misma (fig. 13).
• Resistencia a la flotación mediante
trabajo resistido. Cuanto más alejado colo-
Figura 12. Ejercicio asistido para musculatura abductora
de cadera y resistido para adductora de cadera.
Figura 14. Ejercicio resistido para musculatura extensora
de cadera y flexora de rodilla y asistido para musculatura
flexora de cadera y extensora de rodilla.
quemos el flotador respecto al eje de giro
de la articulación a tratar, mayor será la
resistencia que habrá que vencer (fig. 14).
Beneficios de los ejercicios
en el medio acuático
Los principales beneficios de los ejercicios
realizados en el medio acuático a una temperatura entre 27 a 31º son:
• Reducción del estrés en las articulaciones
y músculos debido a la fuerza de flotación
y a la disminución de la fuerza de gravedad.
• Tonificación muscular por la resistencia
del agua. Mediante la realización de ejercicios asistidos y resistidos por la mayor
densidad del agua. Los movimientos asistidos se realizan a favor de la flotación y
los resistidos en contra de ella.
• Alivio del dolor y del espasmo muscular
por la temperatura del agua, mejorando
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la movilidad. Cuando se trabaja con el
agua por encima de los 30º, se facilita la
relajación muscular.
• Mejora del equilibrio y la coordinación,
facilitando la bipedestación. Andar y correr
utilizando la resistencia del agua, mejora
la funcionalidad al tener que estabilizarse
el cuerpo contra dicha resistencia.
• Permite combinar la diversión y el confort,
fomentando las relaciones interpersonales
y facilitando el desarrollo del ámbito socioafectivo.
Comentarios
• Diversos estudios han demostrado que la
terapia acuática es igual o más efectiva
que otros tratamientos tradicionales para
mejorar la fuerza muscular y la flexibilidad
de determinadas estructuras del cuerpo.
• Precisa de un equipo multidisciplinar,
formado principalmente por médicos especialistas en terapia acuática, fisioterapeutas y licenciados en ciencias de la
actividad física y el deporte. Esta terapia
exige una atención personalizada.
• Hay que distinguirla de la “natación terapéutica”, que está basada en la natación. Consiste
en la realización de una actividad físico-deportiva en el medio acuático que intenta prevenir
o mejorar determinadas patologías.
• La correcta realización de la hidrocinesiterapia precisa de protocolos de tratamiento. Los protocolos estarán estructurados
en fases, y el paso de una fase a otra debe
realizarse de forma progresiva y tras la
consecución de los objetivos establecidos.
• En muchas patologías, se combina la
hidrocinesiterapia con las técnicas convencionales de rehabilitación (”en seco”), como
la termoterapia y la electroterapia, el
trabajo de la postura y la prevención del
dolor de espalda. Es la denominada
“terapia acuática”. En la terapia acuática
se combina el orden, tiempo y técnicas,
según la patología a tratar.
• Es imprescindible una evaluación periódica
de la evolución del paciente. Esta evaluación ha de ser sistemática y objetiva.
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• El agua facilita la rehabilitación debido a sus
propiedades físicas: flotación, viscosidad,
presión hidrostática e hidrodinámica. La flotación puede disminuir hasta un 90% el peso
corporal. El peso corporal y el nivel de inmersión son inversamente proporcionales: a
mayor inmersión del individuo, menor será
el peso corporal que soporten sus articulaciones, descargando dichas estructuras corporales. Por ejemplo, estando de pie con el agua
a la altura del esternón, el peso corporal se
reduce hasta un 90% en las articulaciones
de los miembros inferiores.
• La viscosidad permite realizar ejercicios
de resistencias progresivas, al mover cualquier elemento de flotación. A mayor velocidad de nuestros movimientos y mayor
superficie de contacto con el agua, mayor
será la resistencia que ésta nos proporcione. Es, por tanto, un medio ideal para
hacer ejercicios de fuerza de forma dinámica y progresiva, evitando sobrecargas y
esfuerzos bruscos. El agua es 600 veces
más densa que el aire.
• La presión hidrostática ejerce una presión
que es de igual magnitud en toda su
superficie y que aumenta a medida que
se incrementa el grado de inmersión. Este
principio es importante para las patologías que cursan con inflamación articular.
El agua ayudará a favorecer el retorno
venoso y el linfático.
Comentario final
Existen patologías en las que se obtienen
mejores resultados con la hidrocinesiterapia
o terapia acuática que con las terapias
convencionales. Para muchas patologías, la
terapia acuática es el complemento ideal a
la rehabilitación convencional. Se trata de
una propuesta de tratamiento progresivo en
un medio ideal.
La terapia acuática permite un gran control
sobre el ejercicio y el peso soportado, mejora
la movilidad y la fuerza muscular, y produce
un aumento en la autoconfianza, pero precisa
de un equipo multidisciplinar para realizarla
de forma satisfactoria.
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