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SOUTHERN CALIFORNIA CENTER FOR PAIN MANAGEMENT
OPIOID/CONTROLLED MEDICATION AGREEMENT
As part of your pain treatment, Bryan X. Lee, MD and/or his associate(s)
may prescribe opioid (“narcotic”) or other controlled medications (e.g.
benzodiazepines). This agreement applies only if you are seeing Dr. Lee
and/or his medical associate(s) on a REGULAR basis and prescribed
OPIOID/CONTROLLED medications. If you are transferred/discharged back to
your primary care or another healthcare provider, then follow the guidelines set
forth by him/her. By signing below, the patient agrees to the following:
I will take the pain medications exactly as prescribed and will not change the
dosage or schedule without my doctor’s approval. I understand that pain
medications, especially if misused, can lead to complications, including
respiratory arrest, heart failure, stroke, paralysis, coma, and death.
I will keep regular appointments and call at least 24 hours in advance if I
need to reschedule. There may be no early refill of medications. Refills will only
be honored during office hours, not weekends, holidays or evenings.
I will only obtain my controlled pain medications from Dr. Lee and/or his
medical associates. I will not obtain medications from other clinicians unless I
am hospitalized or go to the emergency room, in which case I will inform the
doctor(s) that I receive pain medications from this practice. In an emergency, if I
am given a pain prescription, I will notify this practice as soon as possible.
I will only use one pharmacy for my pain medications. Lost or stolen
prescriptions may not be replaced. I understand there may be no early refills. I
agree the pain medications are only for my personal use. Diversion (e.g.
selling), abuse, or addiction to the opioid medication(s) may lead to
discontinuation of opioid medication(s) and referral to treatment.
I agree to abstain from excessive alcohol use and illegal and recreational
drug use and will provide urine or blood samples at the doctor’s request.
Presence of illegal drugs or non-prescribed drugs, or noncompliance to drug
testing may lead to termination of the doctor-patient relationship.
I give permission for Dr. Lee and/or his medical associate(s) to
communicate with other healthcare professionals, family members, law
enforcement, and/or regulatory agencies regarding my pain treatment only if
necessary.
Opioid medication may have side effects, including drowsiness, confusion,
constipation, nausea, vomiting, and urinary difficulties. I will not drive or use
heavy machinery if I am drowsy from the medication(s). These medications, if
stopped abruptly, may cause withdrawal symptoms including diarrhea, goose
bumps, sweating, anxiety, and abdominal cramps.
I understand that violation of any of the above conditions may result in Dr.
Lee and/or his associates discontinuing the use of opioid or other controlled
medications, as well as termination of the doctor-patient relationship. My
questions have been answered to my satisfaction and I agree to the above
guidelines.
Name_____________________________________ Date_________________
Signature (Patient, Parent or Legal Guardian)
________________________________________________________________
Blood Thinners
As part of your pain treatment, you may have to undergo procedure(s) (e.g.
spinal injections). If you are taking blood thinners, you may have to stop them.
Stopping these medications (e.g. Aspirin, Warfarin, Clopidogrel, Ticlopidine) can
increase the risk for complications, including blood clots, stroke, heart
attack, pulmonary embolism, respiratory failure, paralysis, and death. You
need to consult with your prescribing doctor to determine if you can stop your
blood thinner(s). By signing below, you attest that you understand the above
risks and will consult with your prescribing doctor before discontinuing these
medications.
Name_____________________________________ Date_________________
Signature (Patient, Parent or Legal Guardian)____________________________
SCCPM #4 (rev 3/11)
ACUERDO de MEDICINA de OPIOID/CONTROLO
Como la parte de su tratamiento de dolor, Bryan X. Lee, MD y/o sus socios
médicos puede prescribir opioid ("narcótico") u otras medicinas controladas (por
ejemplo benzodiazepines). Este acuerdo aplica sólo si ve el Dr. Lee y/o a sus
socios médicos con regularidad y medicinas prescritas de
OPIOID/CONTROLO. Si usted transfieren/ descargado atrás a su cuidado
primario u otro proveedor de la asistencia sanitaria, entonces sigue el conjunto
de pautas adelante por él/ella. Firmando abajo, el paciente acepta lo Siguiente:
Tomaré las medicinas de dolor exactamente como prescrito y no cambiaré
la dosis ni el horario sin mi aprobación de doctor. Comprendo esas medicinas de
dolor, especialmente si maltratado, puede llevar a complicaciones, incl. arresto
respiratorio, el fallo del corazón, el golpe, la parálisis, la coma, y la muerte.
Mantendré las citas regulares y llamaré por lo menos 24 horas en el avance
si debo reprogramar. Es posible que haya no repuesto temprano de medicinas.
Repuestos sólo serán honorados durante horas de oficina, no fines de semana,
las vacaciones ni las tardes.
Yo sólo veré el Dr. Bryan Lee y/o sus socios médicos para mis medicinas de
dolor. Yo no obtendré medicinas de otros clínicos a menos que sea internado o
voy a la sala de urgencias, en cuál caso que informaré a los médicos que recibo
medicinas de dolor de Dr. Lee. En una emergencia, si soy dado una prescripción
de dolor, yo notificaré a Dr. Lee tan pronto como posible.
Yo sólo utilizaré una farmacia para mis medicinas de dolor. Las
prescripciones perdidas o robadas no pueden ser reemplazadas. Comprendo es
posible que haya no repuestos tempranos. Concuerdo que las medicinas de
dolor son sólo para mi uso personal. La diversión (por ejemplo vendiendo), el
abuso, o la vicio a las medicinas del opioid puede llevar a discontinuación de
medicinas de opioid y referencia al tratamiento.
Concuerdo en abstenerse del uso excesivo de alcohol y uso ilegal y
recreativo de droga y proporcionar orina o sangre muestras en la petición de
doctor. La presencia de drogas ilegales o drogas no-prescritos, o el
incumplimiento para endrogar probar puede llevar a terminación de la relación
de paciente de doctor.
Doy permiso para Dr. Lee y/o sus socios médicos para comunicar con otros
profesionales de la asistencia sanitaria, los miembros de la familia, la aplicación
de la ley, y/o agencias regulativas con respecto a mi tratamiento de dolor sólo si
necesario.
La medicina de Opioid puede tener efectos secundario, inclusive la
somnolencia, la confusión, el estreñimiento, la náusea, vomitando, y dificultades
urinarias. Yo no manejaré ni utilizaré maquinaria pesada si estoy soñoliento de
las medicinas. Estas medicinas, si parado bruscamente, puede causar los
síndrome de abstinencia inclusive diarrea, la carne de gallina, sudar, la
ansiedad, y calambres abdominales.
Comprendo que infracción de cualquiera de las condiciones antes
mencionadas pueden tener como resultado el Dr. Lee que discontinúa el uso de
opioid u otras medicinas controladas, así como terminación de la relación de
paciente de doctor. Mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción y yo
acepto las pautas antes mencionadas.
Nombre __________________________________ Fecha__________________
Firma (Paciente, el Padre o Guardián Legal)_____________________________
Diluyentes de Sangre
Como la parte de su tratamiento de dolor, puede tener que experimentar
procedimientos (inyecciones por ejemplo espinales). Si toma sangre diluyentes,
puede tener que pararlos. Parando estas medicinas (por ejemplo Aspirina,
Warfarin, Clopidogrel) puede aumentar el riesgo para complicaciones, inclusive
coágulos de sangre, el golpe, el infarto, el embolismo pulmonar, fracaso
respiratorio, la parálisis, y la muerte. Debe consultar con su médico que
prescribe para determinar si puede parar sus disolventes de sangre. Firmando
abajo, atestigua que comprende los riesgos antes mencionados, consultará con
su médico que prescribe, y hace su propia determinación en sin tener en cuenta
si parar sus diluyentes de sangre.
Nombre __________________________________ Fecha__________________
Firma (Paciente, el Padre o Guardián Legal)_____________________________
Internal Office Use ONLY: Witness Signature_____________________________________________________ Date_________________________________