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Artículo: Tratamiento de la Artrosis de Rodilla (Cortesía de IntraMed.com) Enfoque multidisciplinario Una enfermedad crónica en la que se debe prestar atención a los factores de riesgo modificables. Revisión de su diagnóstico y tratamiento. Dres. Bennell K. L.,Hunter D. J.,Hinman R Artículo La artrosis de rodilla provoca dolor, limita la actividad y disminuye la calidad de vida. Aunque no se cura, los adelantos en el conocimiento de la misma y en su tratamiento mejoraron ¿Qué es la artrosis? perspectivas para las personas que la sufren. las La artrosis es una enfermedad articular crónica dolorosa, caracterizada por cambios estructurales en toda la articulación, con pérdida del cartílago articular, desarrollo de osteofitos, inflamación sinovial, cambios óseos subcondrales, alteración del menisco, debilidad muscular y laxitud ligamentosa. Se produce por un complejo interjuego de factores genéticos, metabólicos, biomecánicos y bioquímicos. En la rodilla, la artrosis afecta con mayor frecuencia a los compartimientos articulares tibiofemoral y femororrotuliano. Es más frecuente en mujeres y en personas mayores. Hay diferencias raciales, siendo su frecuencia mayor entre personas de raza negra y entre los chinos. Se identificaron factores de riesgo locales y generales, siendo la obesidad y las lesiones articulares (especialmente del ligamento cruzado anterior y del menisco en los deportistas), importantes factores modificables. Este último factor de riesgo significa que una proporción de los afectados serán personas activas en su tercera y cuarta década. Estrategias sanitarias que promuevan el adelgazamiento y la prevención de lesiones de las rodillas podrían evitar que muchas personas sufran esta afección. La desviación de la rodilla (vara o valga) y la obesidad aumentan el riesgo de progresión en aquéllos que ya sufren la enfermedad. Comunicaciones y Mercadeo Institucional | contactodirecto@salamandra.edu.co | www.salamandra.edu.co Artículo: Tratamiento de la Artrosis de Rodilla (Cortesía de IntraMed.com) Diagnóstico La artrosis se diagnostica por los antecedentes y el examen físico. La radiografía confirma la presunción clínica y excluye otras entidades. El grupo de trabajo sobre artrosis de la European League against Rheumatism sugiere seis criterios diagnósticos: -Síntomas: dolor persistente en la rodilla, rigidez limitada (< 30min), reducción de la función. -Signos: crepitación articular, limitación del movimiento, agrandamiento óseo. La resonancia magnética (RM) no es necesaria, salvo cuando se consideran algunos diagnósticos diferenciales raros, como la osteocondritis disecante, la sinovitis villonodular pigmentada o la necrosis avascular. El abuso del empleo de la RM puede aumentar la detección de desgarros del menisco, que son frecuentes en las personas mayores y conducen a cirugía artroscópica innecesaria. Principios de la prevención y el tratamiento El tratamiento tradicional se centra sobre el dolor y la discapacidad. No obstante, en la actualidad se recomienda un enfoque más amplio, que comprende la prevención (reducción de los factores de riesgo, especialmente el sobrepeso o la obesidad, las lesiones de la articulación y posiblemente el tabaquismo y la deficiencia de vitamina D) y las intervenciones que retardan el progreso de la enfermedad. El tratamiento óptimo exige combinar los tratamientos conservadores con medicamentos y sin ellos y reservar la cirugía para la enfermedad grave con cambios estructurales. Como se trata de una enfermedad crónica, la educación es importante. La evaluación integral de las necesidades médicas, sociales y psicológicas posibilita un enfoque terapéutico adaptado a ellas y formulado junto con el paciente. El control cada tres meses puede aumentar al máximo la adherencia terapéutica y permitir cambios del tratamiento adaptados a las necesidades cambiantes del paciente. En cada Comunicaciones y Mercadeo Institucional | contactodirecto@salamandra.edu.co | www.salamandra.edu.co Artículo: Tratamiento de la Artrosis de Rodilla (Cortesía de IntraMed.com) control se evalúan los efectos del tratamiento sobre el dolor, la función, el estado psicológico y la calidad de vida, así como el peso y la fuerza muscular. Tratamiento conservador Para asegurar que los numerosos tratamientos conservadores no medicamentosos se administren de manera segura y eficaz, es necesario el enfoque multidisciplinario, con las interconsultas y derivaciones que sean necesarias. Los principales tratamientos conservadores son la educación y el ejercicio y el adelgazamiento para los que son obesos. La educación sobre la enfermedad se puede efectuar mediante la conversación informal con el médico, la entrega de materiales escritos, los grupos de apoyo, etc. El ejercicio es esencial para todos los pacientes, independientemente de la gravedad de la enfermedad, la edad, las enfermedades asociadas, la intensidad del dolor o la discapacidad. Metanálisis muestran que sus efectos sobre el dolor y la función son moderados, similares a los logrados con los analgésicos y los antinflamatorios no esteroides (AINE). Una revisión Cochrane halló que 12 o más (pero no menos) sesiones de ejercicios con supervisión directa con un profesional mejoraron significativamente el dolor y la función. Se recomiendan la fortificación muscular local y el ejercicio aeróbico general, mientras que los ejercicios acuáticos pueden ser mejores para los pacientes con limitaciones importantes de la movilidad y la función. Los deportes que exigen torsión y las actividades de alto impacto, como correr, se deben evitar. Los jóvenes activos que desarrollan artrosis tras una lesión de la rodilla deben participar en deportes de bajo impacto, como el ciclismo, el remo y la natación. El ejercicio y la actividad Varios física estudios son esenciales aleatorizados para controlados obtener (EAC) beneficios muestran a la largo plazo. importancia del adelgazamiento cuando el paciente tiene sobrepeso u obesidad, a fin de mejorar el dolor y la discapacidad, así como reducir el número de reemplazos totales de rodilla. Comunicaciones y Mercadeo Institucional | contactodirecto@salamandra.edu.co | www.salamandra.edu.co Artículo: Tratamiento de la Artrosis de Rodilla (Cortesía de IntraMed.com) Otras varias intervenciones pueden ser útiles según el paciente. A pesar de que las ayudas para caminar han sido son muy recomendadas, recientemente se publicó el primer EAC sobre el bastón. El estudio halló que el empleo del bastón durante dos meses disminuyó el dolor y mejoró la función en relación con su no empleo. En la revisión sistemática de 12 EAC se halló que agregar movilizaciones manuales pasivas a un programa de ejercicios produjo mayor disminución del dolor que los ejercicios de fortalecimiento solos. Debido a que los factores psicológicos pueden influir sobre el dolor, se recomiendan para algunos pacientes intervenciones como el tratamiento conductual cognitivo (entrenamiento en aptitudes para afrontar el dolor). El número de EAC sobre acupuntura para tratar la artrosis de la rodilla aumentó. Muestran disminuciones significativas del dolor, aunque gran parte de esto quizás se deba a efecto placebo. Las recomendaciones del American College of Rheumatology aconsejan la acupuntura sólo para pacientes con dolor de moderado a intenso que son candidatos para el reemplazo articular, pero no quieren o no pueden operarse. Analgésicos en la artrosis de rodilla Se recomienda el paracetamol en dosis de hasta 4g/día para el tratamiento inicial del dolor de leve a moderado en la artrosis de rodilla. Sin embargo, debido al riesgo de efectos tóxicos hepáticos, un comité de la US Food and Drug Administration (FDA) recientemente recomendó que la dosis máxima diaria para adultos debe ser inferior a 4g/día. Una revisión sistemática de EAC del paracetamol en relación con los AINE mostró más eficacia y mayor preferencia de los pacientes por los AINE, a pesar de sus mayores efectos colaterales. Ninguna evidencia importante avala los AINE sobre el paracetamol en cuanto a su eficacia contra el dolor. Preocupaciones sobre la seguridad cardiovascular con los inhibidores selectivos muy potentes de la cicloxigenasa-2 llevaron a que algunos de ellos fueran retirados del mercado. También preocupan los riesgos gastrointestinales de los AINE. Los médicos deben por lo tanto estar atentos a las advertencias, las precauciones y las contraindicaciones de estos Comunicaciones y Mercadeo Institucional | contactodirecto@salamandra.edu.co | www.salamandra.edu.co Artículo: Tratamiento de la Artrosis de Rodilla (Cortesía de IntraMed.com) fármacos. Si es necesario recetar un AINE oral para personas con factores de riesgo gastrointestinal, se debe considerar el empleo de un AINE selectivo inhibidor de la cicloxigenasa-2 o de un AINE no selectivo junto con un gastroprotector (inhibidor de la bomba de protones). Para los mayores de 75 años, el American College of Rheumatology recomienda emplear AINE tópicos en lugar de orales. Debido a que algunas personas con artrosis de rodilla también sufren depresión y síntomas de dolor neuropático (puntadas, pinchazos o dolor urente), hay estudios sobre fármacos activos centralmente, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina. El único fármaco estudiado hasta ahora en un EAC de gran calidad es la duloxetina. En este estudio, el 65% de los participantes del grupo duloxetina informaron la disminución del dolor en más del 30% en relación con el 44% en el grupo placebo. Esto fue el resultado del efecto analgésico y no de la mejora del estado de ánimo. Utilidad de las inyecciones intrarticulares en la artrosis Los corticoides intrarticulares se emplean mucho para tratar la artrosis de rodilla. Según una revisión Cochrane, la disminución del dolor sólo dura una o dos semanas. Debido a esto y a sus efectos adversos, su empleo no se justifica en una enfermedad crónica como la artrosis. Se efectuaron muchas investigaciones sobre las inyecciones intrarticulares de suplementos de ácido hialurónico, pero en un metanálisis reciente se halló que estas inyecciones sólo producen una disminución pequeña y poco importante del dolor y tienen riesgo de efectos adversos graves. Un EAC reciente sugiere que los ciclos repetidos de inyecciones podrían ser eficaces. Nuevos fármacos para la artrosis de rodilla Se están creando nuevos analgésicos, como los inhibidores del factor de crecimiento nervioso. EAC de calidad mostraron que estos fármacos disminuyen el dolor en la artrosis de rodilla. Sin embargo sus posibles efectos secundarios son preocupantes- un pequeño número de pacientes tratados con tanezumab sufrió la rápida destrucción de la articulación. Comunicaciones y Mercadeo Institucional | contactodirecto@salamandra.edu.co | www.salamandra.edu.co Artículo: Tratamiento de la Artrosis de Rodilla (Cortesía de IntraMed.com) Lamentablemente, ninguno de los fármacos empleados para la artrosis de rodilla es eficaz para modificar la enfermedad estructural. Se están probando nuevos medicamentos: proanabólicos, (factores de crecimiento y hormonas), anticatabólicos (interleucina 1, inhibidor de la κBcinasa (IκK),e inhibidores de la óxido nítrico sintasa inducible) y terapia celular. Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico de elección depende de los síntomas, la discapacidad, la radiografía y la edad del paciente. La American Academy of Orthopaedic Surgeons recomienda efectuar el lavado artroscópico o el desbridamiento (o ambos) y la resección del menisco (meniscectomía) sólo en pacientes con síntomas mecánicos, como el comienzo súbito de incapacidad para extender por completo la rodilla o su bloqueo repetido e incapacitante. Los últimos EAC muestran que la cirugía proporciona beneficios similares a los del tratamiento físico o medicamentoso optimizado y no tiene efecto demostrable sobre el dolor. La artroplastia articular se reserva para pacientes con enfermedad grave, es decir dolor persistente de moderado a grave, limitación funcional y disminución de la calidad de vida a pesar del tratamiento conservador óptimo, junto con enfermedad demostrable en la radiografía. Aunque no hay EAC, estudios prospectivos de calidad hallaron que la artroplastia articular generalmente es beneficiosa y el 80% de los pacientes refiere disminución del dolor. El adelgazamiento previo a la cirugía es importante porque la obesidad aumenta el riesgo de complicaciones quirúrgicas. En pacientes menores de 60 años, la mayor preocupación es el desgaste de la prótesis, porque la artroplastia para el cambio de prótesis es menos exitosa que la artroplastia primaria. Se recomiendan sólo actividades de bajo impacto, como ciclismo, natación y caminatas tras la artroplastia de la articulación porque el desgaste de la prótesis parece estar relacionado en parte con el grado y el tipo de actividad. Comunicaciones y Mercadeo Institucional | contactodirecto@salamandra.edu.co | www.salamandra.edu.co Artículo: Tratamiento de la Artrosis de Rodilla (Cortesía de IntraMed.com) Otra operación en pacientes más jóvenes o más activos con enfermedad de un solo compartimiento es la osteotomía tibial alta, que mejora los síntomas, retrasa el proceso de artrosis y la necesidad de la artroplastia al descargar el compartimiento artrósico. En un metanálisis reciente de análisis de estudios de cohortes se halló que de nueve a 12 años después de una osteotomía tibial alta sólo el 16% de los pacientes necesitaban la artroplastia articular. ♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira Comunicaciones y Mercadeo Institucional | contactodirecto@salamandra.edu.co | www.salamandra.edu.co