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Tratamiento de la Artrosis de Rodilla
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Enfoque multidisciplinario
Una enfermedad crónica en la que se debe prestar atención a los factores de riesgo
modificables. Revisión de su diagnóstico y tratamiento.
Dres. Bennell K. L.,Hunter D. J.,Hinman R
Artículo
La artrosis de rodilla provoca dolor, limita la
actividad y disminuye la calidad de vida. Aunque no
se cura, los adelantos en el conocimiento de la
misma y en su tratamiento mejoraron
¿Qué es la artrosis?
perspectivas para las personas que la sufren.
las
La artrosis es una enfermedad articular crónica dolorosa, caracterizada por cambios
estructurales en toda la articulación, con pérdida del cartílago articular, desarrollo de
osteofitos, inflamación sinovial, cambios óseos subcondrales, alteración del menisco,
debilidad muscular y laxitud ligamentosa. Se produce por un complejo interjuego de factores
genéticos, metabólicos, biomecánicos y bioquímicos. En la rodilla, la artrosis afecta con
mayor frecuencia a los compartimientos articulares tibiofemoral y femororrotuliano.
Es más frecuente en mujeres y en personas mayores. Hay diferencias raciales, siendo su
frecuencia mayor entre personas de raza negra y entre los chinos.
Se identificaron factores de riesgo locales y generales, siendo la obesidad y las lesiones
articulares (especialmente del ligamento cruzado anterior y del menisco en los deportistas),
importantes factores modificables. Este último factor de riesgo significa que una proporción
de los afectados serán personas activas en su tercera y cuarta década. Estrategias
sanitarias que promuevan el adelgazamiento y la prevención de lesiones de las rodillas
podrían evitar que muchas personas sufran esta afección. La desviación de la rodilla (vara o
valga) y la obesidad aumentan el riesgo de progresión en aquéllos que ya sufren la
enfermedad.
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Diagnóstico
La artrosis se diagnostica por los antecedentes y el examen físico. La radiografía confirma la
presunción clínica y excluye otras entidades.
El grupo de trabajo sobre artrosis de la European League against Rheumatism sugiere seis
criterios diagnósticos:
-Síntomas: dolor persistente en la rodilla, rigidez limitada (< 30min), reducción de la función.
-Signos:
crepitación
articular,
limitación
del
movimiento,
agrandamiento
óseo.
La resonancia magnética (RM) no es necesaria, salvo cuando se consideran algunos
diagnósticos diferenciales raros, como la osteocondritis disecante, la sinovitis villonodular
pigmentada o la necrosis avascular. El abuso del empleo de la RM puede aumentar la
detección de desgarros del menisco, que son frecuentes en las personas mayores y
conducen a cirugía artroscópica innecesaria.
Principios de la prevención y el tratamiento
El tratamiento tradicional se centra sobre el dolor y la discapacidad. No obstante, en la
actualidad se recomienda un enfoque más amplio, que comprende la prevención (reducción
de los factores de riesgo, especialmente el sobrepeso o la obesidad, las lesiones de la
articulación y posiblemente el tabaquismo y la deficiencia de vitamina D) y las intervenciones
que retardan el progreso de la enfermedad.
El tratamiento óptimo exige combinar los tratamientos conservadores con medicamentos y
sin ellos y reservar la cirugía para la enfermedad grave con cambios estructurales. Como se
trata de una enfermedad crónica, la educación es importante. La evaluación integral de las
necesidades médicas, sociales y psicológicas posibilita un enfoque terapéutico adaptado a
ellas y formulado junto con el paciente.
El control cada tres meses puede aumentar al máximo la adherencia terapéutica y permitir
cambios del tratamiento adaptados a las necesidades cambiantes del paciente. En cada
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control se evalúan los efectos del tratamiento sobre el dolor, la función, el estado psicológico
y la calidad de vida, así como el peso y la fuerza muscular.
Tratamiento conservador
Para asegurar que los numerosos tratamientos conservadores no medicamentosos se
administren de manera segura y eficaz, es necesario el enfoque multidisciplinario, con las
interconsultas y derivaciones
que sean
necesarias.
Los
principales
tratamientos
conservadores son la educación y el ejercicio y el adelgazamiento para los que son obesos.
La educación sobre la enfermedad se puede efectuar mediante la conversación informal con
el médico, la entrega de materiales escritos, los grupos de apoyo, etc.
El ejercicio es esencial para todos los pacientes, independientemente de la gravedad de la
enfermedad, la edad, las enfermedades asociadas, la intensidad del dolor o la discapacidad.
Metanálisis muestran que sus efectos sobre el dolor y la función son moderados, similares a
los
logrados
con los
analgésicos y los
antinflamatorios
no esteroides (AINE).
Una revisión Cochrane halló que 12 o más (pero no menos) sesiones de ejercicios con
supervisión directa con un profesional mejoraron significativamente el dolor y la función. Se
recomiendan la fortificación muscular local y el ejercicio aeróbico general, mientras que los
ejercicios acuáticos pueden ser mejores para los pacientes con limitaciones importantes de
la movilidad y la función.
Los deportes que exigen torsión y las actividades de alto impacto, como correr, se deben
evitar. Los jóvenes activos que desarrollan artrosis tras una lesión de la rodilla deben
participar en deportes de bajo impacto, como el ciclismo, el remo y la natación. El ejercicio y
la
actividad
Varios
física
estudios
son
esenciales
aleatorizados
para
controlados
obtener
(EAC)
beneficios
muestran
a
la
largo
plazo.
importancia
del
adelgazamiento cuando el paciente tiene sobrepeso u obesidad, a fin de mejorar el dolor y la
discapacidad,
así
como
reducir
el
número
de
reemplazos
totales
de
rodilla.
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Otras varias intervenciones pueden ser útiles según el paciente. A pesar de que las ayudas
para caminar han sido son muy recomendadas, recientemente se publicó el primer EAC
sobre el bastón. El estudio halló que el empleo del bastón durante dos meses disminuyó el
dolor y mejoró la función en relación con su no empleo. En la revisión sistemática de 12 EAC
se halló que agregar movilizaciones manuales pasivas a un programa de ejercicios produjo
mayor disminución del dolor que los ejercicios de fortalecimiento solos.
Debido a que los factores psicológicos pueden influir sobre el dolor, se recomiendan para
algunos pacientes intervenciones como el tratamiento conductual cognitivo (entrenamiento
en aptitudes para afrontar el dolor).
El número de EAC sobre acupuntura para tratar la artrosis de la rodilla aumentó. Muestran
disminuciones significativas del dolor, aunque gran parte de esto quizás se deba a efecto
placebo. Las recomendaciones del American College of Rheumatology aconsejan la
acupuntura sólo para pacientes con dolor de moderado a intenso que son candidatos para el
reemplazo articular, pero no quieren o no pueden operarse.
Analgésicos en la artrosis de rodilla
Se recomienda el paracetamol en dosis de hasta 4g/día para el tratamiento inicial del dolor
de leve a moderado en la artrosis de rodilla. Sin embargo, debido al riesgo de efectos
tóxicos hepáticos, un comité de la US Food and Drug Administration (FDA) recientemente
recomendó que la dosis máxima diaria para adultos debe ser inferior a 4g/día.
Una revisión sistemática de EAC del paracetamol en relación con los AINE mostró más
eficacia y mayor preferencia de los pacientes por los AINE, a pesar de sus mayores efectos
colaterales. Ninguna evidencia importante avala los AINE sobre el paracetamol en cuanto a
su eficacia contra el dolor.
Preocupaciones sobre la seguridad cardiovascular con los inhibidores selectivos muy
potentes de la cicloxigenasa-2 llevaron a que algunos de ellos fueran retirados del mercado.
También preocupan los riesgos gastrointestinales de los AINE. Los médicos deben por lo
tanto estar atentos a las advertencias, las precauciones y las contraindicaciones de estos
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fármacos. Si es necesario recetar un AINE oral para personas con factores de riesgo
gastrointestinal, se debe considerar el empleo de un AINE selectivo inhibidor de la
cicloxigenasa-2 o de un AINE no selectivo junto con un gastroprotector (inhibidor de la
bomba de protones). Para los mayores de 75 años, el American College of Rheumatology
recomienda emplear AINE tópicos en lugar de orales.
Debido a que algunas personas con artrosis de rodilla también sufren depresión y síntomas
de dolor neuropático (puntadas, pinchazos o dolor urente), hay estudios sobre fármacos
activos centralmente, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
noradrenalina. El único fármaco estudiado hasta ahora en un EAC de gran calidad es la
duloxetina. En este estudio, el 65% de los participantes del grupo duloxetina informaron la
disminución del dolor en más del 30% en relación con el 44% en el grupo placebo. Esto fue
el resultado del efecto analgésico y no de la mejora del estado de ánimo.
Utilidad de las inyecciones intrarticulares en la artrosis
Los corticoides intrarticulares se emplean mucho para tratar la artrosis de rodilla. Según una
revisión Cochrane, la disminución del dolor sólo dura una o dos semanas. Debido a esto y a
sus efectos adversos, su empleo no se justifica en una enfermedad crónica como la artrosis.
Se efectuaron muchas investigaciones sobre las inyecciones intrarticulares de suplementos
de ácido hialurónico, pero en un metanálisis reciente se halló que estas inyecciones sólo
producen una disminución pequeña y poco importante del dolor y tienen riesgo de efectos
adversos graves. Un EAC reciente sugiere que los ciclos repetidos de inyecciones podrían
ser eficaces.
Nuevos fármacos para la artrosis de rodilla
Se están creando nuevos analgésicos, como los inhibidores del factor de crecimiento
nervioso. EAC de calidad mostraron que estos fármacos disminuyen el dolor en la artrosis
de rodilla. Sin embargo sus posibles efectos secundarios son preocupantes- un pequeño
número de pacientes tratados con tanezumab sufrió la rápida destrucción de la articulación.
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Lamentablemente, ninguno de los fármacos empleados para la artrosis de rodilla es eficaz
para modificar la enfermedad estructural. Se están probando nuevos medicamentos:
proanabólicos, (factores de crecimiento y hormonas), anticatabólicos (interleucina 1,
inhibidor de la κBcinasa (IκK),e inhibidores de la óxido nítrico sintasa inducible) y terapia
celular.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de elección depende de los síntomas, la discapacidad, la
radiografía y la edad del paciente. La American Academy of Orthopaedic Surgeons
recomienda efectuar el lavado artroscópico o el desbridamiento (o ambos) y la resección del
menisco (meniscectomía) sólo en pacientes con síntomas mecánicos, como el comienzo
súbito de incapacidad para extender por completo la rodilla o su bloqueo repetido e
incapacitante.
Los últimos EAC muestran que la cirugía proporciona beneficios similares a los del
tratamiento físico o medicamentoso optimizado y no tiene efecto demostrable sobre el dolor.
La artroplastia articular se reserva para pacientes con enfermedad grave, es decir dolor
persistente de moderado a grave, limitación funcional y disminución de la calidad de vida a
pesar del tratamiento conservador óptimo, junto con enfermedad demostrable en la
radiografía. Aunque no hay EAC, estudios prospectivos de calidad hallaron que la
artroplastia articular generalmente es beneficiosa y el 80% de los pacientes refiere
disminución del dolor. El adelgazamiento previo a la cirugía es importante porque la
obesidad aumenta el riesgo de complicaciones quirúrgicas.
En pacientes menores de 60 años, la mayor preocupación es el desgaste de la prótesis,
porque la artroplastia para el cambio de prótesis es menos exitosa que la artroplastia
primaria. Se recomiendan sólo actividades de bajo impacto, como ciclismo, natación y
caminatas tras la artroplastia de la articulación porque el desgaste de la prótesis parece
estar relacionado en parte con el grado y el tipo de actividad.
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Otra operación en pacientes más jóvenes o más activos con enfermedad de un solo
compartimiento es la osteotomía tibial alta, que mejora los síntomas, retrasa el proceso de
artrosis y la necesidad de la artroplastia al descargar el compartimiento artrósico. En un
metanálisis reciente de análisis de estudios de cohortes se halló que de nueve a 12 años
después de una osteotomía tibial alta sólo el 16% de los pacientes necesitaban la
artroplastia articular.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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