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PREVENIR, MÁS HUMANO QUE ERRAR
Prevencion del sangrado en pacientes
En hemodialisis en la RED de IPS Renales de RTS
Adriana Avellaneda, Auditora Nacional de Calidad. Patricia López J MD, Coordinadora desarrollo clínico. Diego Carrero MD, Auditor de Calidad. Alba Galeano, QF. Ricardo Castaño, Jefe nacional de enfermería. Luz Stella Ochoa, Gerente aseguramiento de calidad.
Introducción: RTS SAS como institución prestadora de servicios de salud, que ofrece servicios ambulatorios, especializados de nefrología y terapia dialítica, ha definido su política de Seguridad y ha
implementado el Programa de vigilancia y control de Eventos Adversos, ajustado al tipo de servicios prestados.
El Programa de Seguridad de RTS ha permitido la identificación de los eventos adversos más frecuentes y siguiendo el esquema de la Triple Meta diseñado por el IHI (1), se han desarrollado estrategias
preventivas de bajo costo, fácil implementación y buena aceptación por los pacientes, con impacto en la reducción de la incidencia de los eventos adversos.
En este trabajo se compara la frecuencia del sangrado en pacientes en hemodiálisis, evento adverso más notificado en RTS, antes y después de la
implementación de una estrategia preventiva específica.
Metodología: El Programa de Seguridad del Paciente de RTS cuenta con una herramienta automatizada para registrar las notificaciones,
investigaciones y planes de mejoramiento de los incidentes y eventos adversos presentados en la red. Esta herramienta permitió la identificación y
clasificación de los eventos adversos por frecuencia y severidad, según el tipo de servicio en el que se presentaron. Para este análisis se tuvieron en
cuenta únicamente los eventos presentados en terapia de hemodiálisis, se identificó el sangrado mayor de 150 ml como el evento adverso más
frecuente. En julio de 2012 se desarrollo una estrategia de prevención consistente en: a) Ajuste del procedimiento de fijación de FAV (Fístula arterio –
venosa); b) capacitación del personal de enfermería para el seguimiento del protocolo de conexión y desconexión y el procedimiento de fijación de la FAV.
Fueron decisivos dentro de la aplicación del Protocolo de conexión y desconexión los siguientes aspectos:
1) Garantizar la visibilidad del acceso durante toda la sesión de hemodiálisis.
Foto 1 Fijación con tela adhesiva
2) Ajustar método de fijación con tela adhesiva. (Foto 1).
3) Garantizar la fijación de las líneas al paciente y no a la silla.
Mediante análisis estadístico, se comparó la frecuencia del sangrado mayor a 150 ml entre el primer semestre y el segundo semestre del
2012, antes y después de la implementación de la estrategia preventiva.
Resultados: En el año 2012 se notificaron 243 sucesos los cuales 188 fueron clasificados, posterior a la investigación, como eventos adversos, 1
falla de calidad y 54 como incidentes. Gráfico 1.
168 de los eventos adversos se presentaron en pacientes en hemodiálisis, los 3 de mayor ocurrencia fueron: sangrado mayor a 150 ml, caída
intrainstitucional y pérdida insuficiente de peso. Grafico 2.
23%
Incidentes y fallas de
calidad
El “Sangrado mayor a 150 ml” fue el evento
más frecuente con una incidencia de 0,79%
pacientes riesgo-año (gráfico 2); la edad
promedio de los pacientes que presentaron el
evento fue de 60 +-13,6 años, el 38%
mujeres y el 62% hombres.
Eventos adversos
77%
Gráfico 1. Distribución de las notificaciones del 2012,
según fueron incidentes, fallas de calidad o eventos adversos.
Durante los meses de julio y agosto se
capacitó al 100% del personal de enfermería
en el los protocolos de conexión y
desconexión y de métodos de fijación de la
FAV, la adherencia a estos, medida mediante
Discusión y Conclusiones: Un Programa de Seguridad del Paciente que promueva la
notificación de eventos adversos y garantice la vigilancia y control de éstos, permite la identificación
de los eventos adversos de mayor impacto y en consecuencia priorizar la implementación de
estrategias preventivas que reduzcan la ocurrencia de eventos adversos. Las estrategias preventivas
enfocadas en educación, con la participación activa del paciente son de bajo costo, de rápida y fácil
implementación, y eficaces en la reducción de eventos adversos y en la consolidación de la cultura
de seguridad.
listas de chequeo, fue del 95% en toda la red
de unidades renales.
40
35
30
25
20
15
10
45
0
HD: Sangrado mayor
a 150 ml
Caida de su propia
altura-intra..
Gráfico 2. Tres Eventos adversos más frecuentes
en pacientes en hemodiálisis.
Ene - Jun 2012
Jul - Dic 2012
25
12
episodios
episodios
Gráfico 3. Comparación de ocurrencia de sangrado mayor a 150 ml entre enero y junio del 2012 y julio y diciembre de 2012.
Bibliografía: Bisognano M, Kenney C. Pursuing the Triple Aim: Seven Innovators Show the Way to Better Care, Better Health, and Lower Costs. San Francisco: Jossey-Bass Publishers; 2012
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HD: Perdida insufuciente
de peso
Entre enero y junio de 2012 se presentaron 25
episodios de sangrado mayor a 150 ml:
0,538% versus 12 episodios: 0,258% entre
julio y diciembre. La ocurrencia del evento
adverso durante el segundo semestre,
posterior a la implementación de la estrategia
preventiva, fue significativamente menor que
la presentada en el primer semestre del 2012.
(p 0,0481). Grafico 3.