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Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE. Guía para el manejo racional de las infecciones...
INFORME TÉCNICO/INFORME TÉCNICO
Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE.
Guía para el manejo racional de las infecciones de
piel y partes blandas - Anexo
Consensus SADI-SAM-SAD-CACCV. Guidelines for the rational management
skin and soft-tissue infections - Anexo
Rev Panam Infectol 2010;12(2):61-67.
Instituciones Participantes:
Sociedad Argentina de Infectología (SADI)
Sociedad Argentina de Medicina (SAM)
Sociedad Argentina de Dermatología (SAD)
Colegio Argentino de Cirugía Cardiovascular y Endovascular
(CACCVE)
Coordinador:
Gabriel Levy Hara
Coordinador Grupo de Infectología, Hospital C.G Durand, GCABA.
Coordinador Comisión Uso Apropiado de Recursos, SADI. Coordinador Red de Infectología, Ministerio de Salud, GCABA. Miembro
de la Comisión Nacional Asesora para el Uso Racional de los
Medicamentos, Ministerio de Salud de la Nación.
Secretarios:
Gustavo Lopardo
Médico Infectólogo, Hospital Bernardo Houssay, Bs. As. Médico
Infectólogo, FUNCEI. Docente Asociado Enfermedades Infecciosas UBA.
María José López Furst
Médica Infectóloga. Jefa de Sección Control de Infecciones, Sanatorio Municipal Dr. Julio Mendez CABA.
Autores:
Alcira Bermejo
Médica Dermatóloga. Servicio de Dermatología, Hospital FJ Muñiz,
GCABA.
Recibido en 22/4/2010.
Aceptado para publicación en 5/5/2010.
Liliana Clara
Médica Infectóloga. Coordinadora Comité de Infecciones, Hospital
Italiano de Buenos Aires (HIBA). Ex-Presidente SADI. Ex-Jefe de
Infectología, HIBA.
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Rev Panam Infectol 2010;12(2):61-67.
Gisela Marina D´Atri
Instructora de Residentes. Servicio de Dermatología,
Hospital FJ Muñiz, GCABA.
Salud, GCABA. Jefe de Infectología, Sanatorio Otamendi,
CABA. Director Asociado de la Carrera de Especialista en
Enfermedades Infecciosas, Universidad de Buenos Aires.
Javier Desse
Médico Infectólogo, Hospital Paroissien, La Matanza,
Pcia. de Bs. As. Comisión Uso Apropiado de Recursos,
SADI. Comité de Infectología Crítica, SATI.
Pablo Scapellato
Coordinador Grupo de Infectología del Hospital Donación F. Santojanni (GCABA).
Jefe de Infectología, Clínica Ima, Adrogué, Buenos Aires.
Lautaro de Vedia
Médico Infectólogo. Jefe de Asistencia Respiratoria,
Hospital FJ Muñiz, GCABA.
Martín E. Stryjewski
Sección Infectología, Departamento de Medicina,
Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas
(CEMIC), CABA.
Guillermo Garelli
Secretario Consejo Cirugía Vascular y Endovascular
CACCVE.
Carlos Esteban Goldenstein
Jefe Servicio Cirugía Torácica y Vascular HIGA HAEDO.
Presidente CACCVE. Representante Argentino IUA.
Margarita M. Jaled
Jefa de Sección Lepra. Servicio de Dermatología,
Hospital FJ Muñiz, GCABA.
Manuel Klein
Jefe de Clínica Médica de la Clínica Modelo de Lanús.
Jefe de Clínica Médica del Policlínico Regional de
Avellaneda de la UOM. Vicepresidente 1ero. de la SAM.
Ramiro Manuel Larrea
Jefe del Servicio de Clínica Médica. Hospital Central
de San Isidro, Buenos Aires.
Juan Esteban Paolini
Secretario Docencia Colegio Argentino de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (CACCVE). Director Curso
Superior Cirugía Vascular (CACCVE). Staff Unidad
Cirugía Vascular Sanatorio Municipal Dr. Julio Mendez
(OBSBA). Staff Servicio Cirugía Vascular Policlinico
del Docente (OSPLAD).
Claudia Pensotti
Médica Infectóloga, FUNCEI. Coordinadora del Servicio de Infectología y Control de Infecciones. Clínica
Privada Monte Grande.
Ariel G. Perelsztein
Médico Infectólogo. Servicio de Infectología HIBA. IIº
Cátedra de Farmacología, UBA.
Daniel Pryluka
Coordinador Grupo de Infectología, Hospital D. Vélez
Sarsfield. Coordinador Red de Infectología, Ministerio de
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Colaboradores:
Aníbal Calmaggi, Claudia García Rubio, Claudia Rodríguez, Claudio Baldomir, Adriana Romani.
MANEJO DE LAS MORDEDURAS ANIMALES Y HUMANAS
1. Introducción
Las mordeduras de animales son motivo de consulta frecuente para el especialista en enfermedades
infecciosas; las lesiones frecuentemente son subestimadas por los pacientes, razón por la cual la mayoría
de las víctimas no consultan.(1) Éstas consisten en laceraciones, rasguños, avulsiones o heridas punzantes.(2,3)
Las complicaciones infecciosas son habitualmente
producidas por bacterias que forman parte de la flora
oral del animal mordedor, y sólo en algunos casos
causadas por la flora del medio ambiente o de la piel
del individuo que sufrió la mordedura.
La mayoría de las mordeduras son producidas por
perros propiedad del individuo mordido o proveniente
de su entorno cercano, y ocurren con mayor frecuencia en los meses cálidos. Las mordeduras de gatos y
de seres humanos también son motivo de consulta.(3)
Los hombres son mordidos con mayor frecuencia
por perros mientras que las mujeres sufren mayor
número de mordeduras de gatos.(1)
Se producen frecuentemente en las extremidades.
Los niños están especialmente expuestos a sufrir mordeduras en la cara. Las mordeduras en niños pequeños
constituyen frecuentemente un desafío que consiste en
diferenciar mordedura provocada de no provocada.(2)
El manejo óptimo de las infecciones secundarias
a mordeduras se basa en la experiencia clínica y en el
conocimiento de la microbiología de la cavidad oral.
2. Aspectos epidemiológicos
Las mordeduras de perro se infectan en 3 a 18%
de los casos, aquellas producidas por gatos 28 a 86%;
las mordeduras humanas tienen riesgo intermedio.(2,4)
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Ciertos factores de riesgo han sido relacionados con
mayor riesgo de infección:(2,3)
· Demora mayor a 24 horas en asistencia médica.
En general luego de 8 horas de producida la mordedura
ya se ha producido la infección de la misma.
· Heridas punzantes y profundas
· Heridas que requieren desbridamiento quirúrgico
· Heridas en las manos. En esta localización
se produce infección en más del 25% de los casos,
mientras que en la cara sólo se infectan las heridas
en 4% de los casos(4)
· Las mujeres que han sido sometidas a mastectomía radical con vaciamiento axilar
· Pacientes con edema en las extremidades de
cualquier causa
· Personas que reciben esteroides en forma crónica e inmunocomprometidas están expuestas a sufrir
infecciones severas, incluyendo sepsis.
3. Agentes etiológicos
Gran variedad de microorganismos, aeróbicos y
anaerobios, provenientes de la cavidad oral del animal
más que de la piel de la víctima son los productores
de las infecciones relacionadas con mordeduras. Éstas
generalmente son polimicrobianas, con presencia de
flora aeróbica y anaeróbica.(2-4) La etiología está relacionada con el animal causante de la mordedura. Las
mordeduras humanas generalmente son producidas
por mayor diversidad y cantidad de patógenos que las
animales. Los perros ocasionan infecciones relacionadas con mordeduras con mayor diversidad de bacterias
que los gatos. Los anaerobios son aislados en 2/3 de
los casos, especialmente cuando se ha producido un
absceso.(4) Frecuentemente los microorganismos aislados exhiben actividad de betalactamasas.
Microorganismos relevantes(2-5)
Mordeduras humanas
Streptococcus pyogenes
Fusobacterium spp
Haemophilus parainfluenzae
Eikenella corrodens
Staphylococcus aureus
Prevotella spp
Bacteroides spp
Porphyromonas spp
Mordeduras producidas por perros y gatos
Pasteurella multocida
Staphylococcus aureus
Pasteurella septica
Bacteroides spp
Pasteurella canis
Fusobacterium spp
Capnocytophaga caninomorsus
Prevotella spp
Streptococcus pyogenes
Erysipelothrix rhusiopathiae
Porphyromonas spp
Pasteurella spp se aíslan en 50% de las mordeduras producidas por perros y 75% en casos de
mordeduras de gato. Los microorganismos de este
género se caracterizan por infecciones de manifestación precoz, mientras que las infecciones producidas
por Eikenella corrodens se evidencian en forma más
tardía. Esta última se aísla en 15 a 30% de las infecciones secundarias a mordeduras de humanos. Otros
animales son causa inusual de mordedura y pueden
relacionarse con microorganismos específicos. Los
animales acuáticos en algunos casos pueden generar
infecciones por microorganismos propios del medio
tales como Vibrio spp y Aeromonas spp.
4. Manejo del paciente que sufre una mordedura
a. Historia clínica
Debe interrogarse sobre los siguientes aspectos:(4)
· Mordedura provocada o no provocada
· Tipo de animal
· Características del huésped: diabetes, esplenectomía, uso crónico de corticoides, hepatopatía crónica;
presencia de válvulas cardiacas mecánicas, prótesis
articulares
· Estado inmunológico frente al tétanos
· Alergia a drogas
b. Examen físico
· Localización de la mordedura
· Evaluar severidad del daño: profundidad, daño
vascular, tendones, daño articular, compromiso óseo,
presencia de detritus
· En caso de proximidad de hueso y en heridas
severas se recomienda realizar radiografía
c. Toma de cultivos
La toma de cultivos de heridas clínicamente
no infectadas generalmente no ayuda al manejo
de las mismas y por esa razón no se recomienda
esta práctica (DII).(4) Los resultados de los cultivos
obtenidos inmediatamente luego de una mordedura
correlacionan pobremente con cultivos tomados
posteriormente, cuando existen evidencias clínicas
de infección.(6) En contraste, si la herida muestra
signos sugestivos de infección se sugiere la toma
de cultivos de la porción más profunda de la lesión
por punción enviando la muestra para cultivo de
microorganismos aerobios y - siempre que exista
disponibilidad - anaerobios (BII).
Cuando la herida ha sido contaminada por material
proveniente del suelo o por restos vegetales, puede ser
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útil la realización de cultivos en búsqueda de hongos
y micobacterias (CIII).(4)
d. Irrigación y decontaminación
La limpieza de la herida con abundante agua y
jabón es de vital importancia por parte de la persona
que ha sufrido la mordedura (AII).(3,5) Cuando el paciente acude a la consulta médica se recomienda la
irrigación de la herida con solución fisiológica, con
o sin presión. Los tejidos desvitalizados deben ser
removidos.
e. Cierre de la herida
Se estima que el 10% de todas las mordeduras caninas requieren ser suturadas. El cierre de las heridas
producidas por mordeduras de animales es un tema
controvertido dado que puede incrementar el riesgo
de infección y complicaciones.(3,5,7) En las heridas
producidas en las manos se recomienda la consulta con
un cirujano de mano (BIII). Existe en general acuerdo
en que las heridas puntiformes, a menudo asociadas
con mordeduras de gatos, y las mordeduras en las
manos producidas por perros no deben ser cerradas
quirúrgicamente en la consulta inicial (DII). Por su
parte, las mordeduras en otras áreas del cuerpo deben
manejarse caso por caso.
En algunas situaciones pueden aproximarse los
bordes de la lesión con Steri Stripsâ y luego realizarse
el cierre en etapa tardía (CII).(3)
Las heridas con extensa destrucción de tejidos
y aquellas que requieren desbridamiento serán preferentemente cerradas en etapa tardía. Lo mismo
sucede cuando la consulta es tardía (> 24 horas) o
cuando existen evidencias clínicas de infección de
herida (BII).
Las mordeduras producidas en la cara tienen bajo
riesgo de infección y se asocian con severas complicaciones cosméticas, por esta razón existe acuerdo en
que éstas pueden ser suturadas (BII).
Deben evitarse las suturas subcutáneas pues se
comportan como un material extraño que incrementa
el riesgo de infección.
Cuando se decide el cierre precoz se sugiere el uso
de profilaxis antibiótica (CIII).(3)
Antes de decidir el cierre de una herida debe preverse el requerimiento de gamaglobulina antirrábica,
pues es más fácil la instilación de mayores volúmenes
mientras la herida está abierta que una vez que ésta
ha sido cerrada.
f. Diagnóstico de una herida infectada
El tiempo medio desde la mordedura hasta la
aparición de los primeros síntomas de infección suele
ser de 24 horas. Los pacientes que consultan después
de las 8 horas de producida la mordedura usualmente
tienen infección establecida.
Las manifestaciones clínicas de la infección son:
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· Dolor
· Descarga purulenta y maloliente
· En menos del 10% de los casos se presenta con
fiebre, linfangitis y/o adenopatías regionales
Las heridas punzantes se infectan con mayor
frecuencia. La proximidad del hueso o de una articulación siempre debe ser jerarquizada por el riesgo de
osteomielitis, tenosinovitis o artritis.
La aparición de síntomas compatibles con infección
de herida en pocas horas se asocia con la presencia
de infección por P. multocida.(1)
Cuando una mordedura canina ha producido una
lesión moderada o severa, debe ser siempre considerada contaminada.
El examen directo con tinción de Gram de una mordedura es una técnica de poca utilidad en el manejo
de la misma. Si la herida muestra signos sugestivos
de infección se sugiere la toma de cultivos de la porción más profunda de la lesión por punción enviando
la muestra para cultivo de microorganismos aerobios
y - siempre que se pueda - anaerobios (BIII).
Sólo 1 a 2% de los pacientes que sufren mordeduras requiere hospitalización. Se recomienda hospitalizar al paciente en casos de toxicidad sistémica,
celulitis de rápida progresión, sospecha de infección
músculo-esquelética, compromiso neurológico o vascular (BIII).(1) Raramente puede producirse sepsis, endocarditis infecciosa, meningitis bacteriana o absceso
de cerebro como consecuencia de una mordedura. Se
han descrito infecciones fatales causadas por Capnocytophaga caninomorsus en pacientes asplénicos o
con hepatopatias crónicas.(2)
g. Tratamiento y profilaxis antibiótica de las heridas
producidas por mordeduras animales
Cuando el paciente consulta tardíamente con
signos o síntomas compatibles con infección debe
iniciarse tratamiento antibiótico.
Por su parte, el uso de antibióticos profilácticos
ante una mordedura es un tema de controversia sobre
el cual existe escaso nivel de evidencia para elaborar
una recomendación. Un metanálisis de 8 estudios
aleatorizados encontró que por cada 14 esquemas
profilácticos indicados se previene una infección.(8)
En los casos en los que el riesgo de infección se
estime como elevado, o cuando exista mayor riesgo
de complicaciones (cuadro 1), se recomienda el uso
de profilaxis antibiótica (BII).(3,9,10) La misma está
indicada siempre que la consulta sea precoz (< 8-12
horas) (BII).
En las mordeduras que no presentan ninguno de
estos factores que incrementan el riesgo de infección,
el beneficio de la profilaxis no ha sido establecido, por
lo que este Consenso no sugiere su prescripción (DII).
Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE. Guía para el manejo racional de las infecciones...
Cuadro 1. Mordeduras: situaciones en las que se
recomienda profilaxis antibiótica
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Mordeduras en las manos, cabeza y genitales
Heridas puntiformes profundas
Heridas muy traumáticas o que comprometan estructuras profundas tales como hueso o articulaciones
Pacientes con comorbilidades que los exponen a mayor
riesgo: diabéticos, esplenectomizados, uso crónico de
corticoides, y otros huéspedes inmunocomprometidos
Requerimiento de tratamiento quirúrgico
Mordeduras humanas o producidas por gatos
Heridas cercanas a articulaciones protésicas
Heridas producidas en áreas con compromiso venoso y/o
linfático, por ejemplo, mordedura en la mano de una paciente
sometida a vaciamiento axilar
Cierre precoz de la herida
El antibiótico de elección es amoxicilina-clavulánico (BII) dado que cubre la gran mayoría de patógenos
potenciales incluyendo Streptococcus spp, Staphylococcus aureus, Pasteurella sp, Eikenella corrodens,
Fusobacterium spp, Prevotella spp, Bacteroides spp,
Porphyromonas spp, entre otros (tabla 1).
Pasteurella multocida y Eikenella corrodens son
habitualmente resistentes a eritromicina, clindamicina,
y cefalosporinas de primera generación.
En pacientes con alergia a betalactámicos se
sugiere el uso de clindamicina + fluoroquinolonas
para adultos y clindamicina + TMS para niños. Si
bien las nuevas fluoroquinolonas como moxifloxacina
exhiben buena actividad frente a todos los patógenos
descriptos, existe escasa experiencia con el uso de
moxifloxacina y por esta razón este Consenso no la
recomienda en forma rutinaria (DIII).
Siempre que sea factible la primera dosis se
aplicará por vía parenteral (BIII). La duración de la
profilaxis antibiótica es de 3 a 7 días (BII) y del tratamiento antibiótico de heridas infectadas es de 7 a
14 días (BII). En casos de complicaciones tales como
artritis, osteomielitis o sepsis la duración del tratamiento debe establecerse para cada individuo según
el cuadro clínico.
Tabla 1. Profilaxis antibiótica en mordeduras(1,3,5)
Antibióticos
Elección
Alternativa en alérgicos a betalactámicos
Amoxicilina- Adultos Clindamicina 300 mg cada 8 hs+
clavulánico
fluoroquinolonas (ciprofloxacina
875/125 cada
500 mg cada 12 hs o levofloxacina
12 hs
750 mg/día)
Niños
Clindamicina 300 mg cada 8 hs +
TMS (160/800 cada 12 hs)
Duración de
tratamiento
3 a 7 días
h. Profilaxis frente a tétanos y rabia
Los pacientes que consultan por mordeduras
de animales deben ser evaluados para profilaxis
antitetánica y antirrábica. La conducta puede
variar según la región del país en la que se
produjo la mordedura. Su descripción detallada
escapa al objetivo del presente Consenso, por lo
que se recomienda revisar las normas nacionales
vigentes.
i. Riesgos de transmisión de hepatitis B, C y HIV
Las mordeduras representan una forma potencial
de trasmisión del VIH. Sin embargo, la transmisión
de VIH por esta ruta ha sido raramente reportada.
Ésta podría producirse tanto por morder como por
recibir una mordedura humana de una persona infectada con VIH. Morder a una persona infectada,
produciendo una lesión en la piel, expone a la mucosa oral a sangre infectada. Cuando una persona es
mordida por una persona infectada con VIH, expone
la piel lesionada a saliva. La saliva contaminada con
sangre infectada conlleva riesgo de transmisión; si
la saliva no está contaminada con sangre el riesgo de transmisión es extremadamente bajo.(11) El
requerimiento de profilaxis para infección por VIH
luego de una mordedura humana debe ser analizado
caso por caso.
La transmisión de hepatitis C ha sido reportada
excepcionalmente en relación con mordeduras
humanas de personas infectados por virus de la
hepatitis C. (12) El virus de la hepatitis B es altamente transmisible. Cualquier exposición mucosa
a sangre infectada conlleva riesgo de transmisión.
El virus de la hepatitis B se encuentra presente
también en saliva. Por esta razón morder o ser
mordido por una persona infectada por virus de
la hepatitis B expone a riesgo de infección. (13) En
individuos no vacunados se debe ofrecer vacunación post-exposición. El uso de gammaglobulina
no está recomendado.
5. Recomendaciones para el paciente
Los pacientes que consultan por una mordedura de animal deben ser instruidos sobre la
necesidad de inspeccionar la herida en búsqueda
de signos compatibles con infección, el correcto
cuidado de la herida, en las heridas producidas
en los miembros superiores mantener el miembro
elevado favorece la buena evolución, y la necesidad de regresar a visitas de control en 24 a 48
horas. Es muy importante que las personas afectadas procuren convencer al dueño - si es existe
o es conocido - del animal mordedor para que se
llevado a observación por el tiempo que determina
la legislación vigente.
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Rev Panam Infectol 2010;12(2):61-67.
Referencias
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ABSCESOS CUTÁNEOS
1. Definición
Se trata de una infección en general banal que se
produce cuando se forma una colección de pus entre la
dermis y los tejidos más profundos de la piel,(1) secundaria a un proceso infeccioso bacteriano. El mismo se
origina en una lesión en la piel o una simple foliculitis.
Su localización es variable aunque los sitios más frecuentes son las axilas, las nalgas y las extremidades.
2. Agentes etiológicos
La mayoría de los abscesos son polimicrobianos.
S. aureus es el primer agente causal, aislándose como
agente único solo en el 20 a 30% de los casos.(1-3) Se
localiza más frecuentemente en axilas, glándulas mamarias de puérperas y en áreas periungueales, y menos
frecuentemente en otras localizaciones (inguinales,
perianales y vulvovaginales).(2)
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Las bacterias anaerobias le siguen en frecuencia,
aunque casi siempre asociadas a otros gérmenes. De
este modo, según la localización varía la frecuencia
de las mismas: por ejemplo, en la región perineal se
suelen aislar Bacteroides spp, asociado a enterobacterias y cocos positivos aerobios.(2,3)
3. Manifestaciones clínicas
Se presentan inicialmente como nódulos dolorosos,
eritematosos que en el transcurso de su evolución se
reblandecen, presentándose fluctuantes y en algunos
casos con supuración espontánea.(1-3)
4. Diagnóstico
Es clínico, aunque ante la utilización de ecografía
(BII), mostró en un estudio ser más sensible que el
simple examen físico.(4,5)
5. Tratamiento
Numerosos estudios mostraron que el solo drenaje quirúrgico del absceso es suficiente para la curación (AI), por lo que en la mayoría de los casos no es
necesaria la prescripción de antibióticos (EIII).(5-10)
La técnica quirúrgica más recomendada es el drenaje, dejando abierta la herida, cubierta por una
gasa (BII). (5-10) Algunos autores prefieren suturar
o colocar un packing en la misma, pese a que un
estudio demostró que esta técnica lleva a peores
resultados (EII).(11)
En aquellos pacientes con celulitis, mal estado
general, inmunodeprimidos, fiebre elevada, abscesos
múltiples o linfangitis,(10) se debe indicar la utilización de antibióticos dirigidos a lo gérmenes prevalentes, según la localización. Habitualmente el uso
de amoxicilina+ácido clavulánico es suficiente (AII),
siendo tratamientos alternativos, las cefalosporinas
de 1ª generación ± clindamicina (BII), trimetroprimasulfametoxazol o levofloxacina ± clindamicina o metronidazol (CII).
Varios estudios sugieren que no es necesario realizar cultivos de abscesos cutáneos (EIII).(1-3,10,12,13) Sin
embargo, la frecuencia creciente de SAMR AC(14-17) nos
obliga a estar atentos, sobre todo en aquellos pacientes
que requieren tratamiento ATB. Al menos un estudio
mostró que los pacientes adecuadamente tratados desde el inicio presentan una mejor evolución.(16) Frente
a un paciente con manifestaciones sistémicas (fiebre,
hipotensión, leucocitosis) especialmente si pertenece
a los grupos de riesgo señalados en otro apartado del
presente consenso, el esquema empírico inicial debe
incluir el SAMR AC. Para ampliar esta información
remitimos al lector a la sección correspondiente (Rev
Panam Infectol 2009;11(3):47-62).
Finalmente, en función de la presentación clínica
Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE. Guía para el manejo racional de las infecciones...
y/o el tipo de huésped, será preciso considerar otros
diagnósticos diferenciales, solicitando cultivos para
micobacterias(12) (12) y otros gérmenes infrecuentes,(18)
y en ocasiones, biopsias para descartar enfermedades
sistémicas.(19)
Referencias
1. Stevens D, Bisno A, Chambers H et al. Practice Guidelines
for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue
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Correspondencia:
Dr. Gabriel Levy Hara
Av. Díaz Vélez 5044,1406 - Buenos Aires, Argentina.
e-mail: glevyhara@fibertel.com.ar
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