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Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE. Guía para el manejo racional de las infecciones... INFORME TÉCNICO/INFORME TÉCNICO Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE. Guía para el manejo racional de las infecciones de piel y partes blandas - Anexo Consensus SADI-SAM-SAD-CACCV. Guidelines for the rational management skin and soft-tissue infections - Anexo Rev Panam Infectol 2010;12(2):61-67. Instituciones Participantes: Sociedad Argentina de Infectología (SADI) Sociedad Argentina de Medicina (SAM) Sociedad Argentina de Dermatología (SAD) Colegio Argentino de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (CACCVE) Coordinador: Gabriel Levy Hara Coordinador Grupo de Infectología, Hospital C.G Durand, GCABA. Coordinador Comisión Uso Apropiado de Recursos, SADI. Coordinador Red de Infectología, Ministerio de Salud, GCABA. Miembro de la Comisión Nacional Asesora para el Uso Racional de los Medicamentos, Ministerio de Salud de la Nación. Secretarios: Gustavo Lopardo Médico Infectólogo, Hospital Bernardo Houssay, Bs. As. Médico Infectólogo, FUNCEI. Docente Asociado Enfermedades Infecciosas UBA. María José López Furst Médica Infectóloga. Jefa de Sección Control de Infecciones, Sanatorio Municipal Dr. Julio Mendez CABA. Autores: Alcira Bermejo Médica Dermatóloga. Servicio de Dermatología, Hospital FJ Muñiz, GCABA. Recibido en 22/4/2010. Aceptado para publicación en 5/5/2010. Liliana Clara Médica Infectóloga. Coordinadora Comité de Infecciones, Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA). Ex-Presidente SADI. Ex-Jefe de Infectología, HIBA. 61 Rev Panam Infectol 2010;12(2):61-67. Gisela Marina D´Atri Instructora de Residentes. Servicio de Dermatología, Hospital FJ Muñiz, GCABA. Salud, GCABA. Jefe de Infectología, Sanatorio Otamendi, CABA. Director Asociado de la Carrera de Especialista en Enfermedades Infecciosas, Universidad de Buenos Aires. Javier Desse Médico Infectólogo, Hospital Paroissien, La Matanza, Pcia. de Bs. As. Comisión Uso Apropiado de Recursos, SADI. Comité de Infectología Crítica, SATI. Pablo Scapellato Coordinador Grupo de Infectología del Hospital Donación F. Santojanni (GCABA). Jefe de Infectología, Clínica Ima, Adrogué, Buenos Aires. Lautaro de Vedia Médico Infectólogo. Jefe de Asistencia Respiratoria, Hospital FJ Muñiz, GCABA. Martín E. Stryjewski Sección Infectología, Departamento de Medicina, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC), CABA. Guillermo Garelli Secretario Consejo Cirugía Vascular y Endovascular CACCVE. Carlos Esteban Goldenstein Jefe Servicio Cirugía Torácica y Vascular HIGA HAEDO. Presidente CACCVE. Representante Argentino IUA. Margarita M. Jaled Jefa de Sección Lepra. Servicio de Dermatología, Hospital FJ Muñiz, GCABA. Manuel Klein Jefe de Clínica Médica de la Clínica Modelo de Lanús. Jefe de Clínica Médica del Policlínico Regional de Avellaneda de la UOM. Vicepresidente 1ero. de la SAM. Ramiro Manuel Larrea Jefe del Servicio de Clínica Médica. Hospital Central de San Isidro, Buenos Aires. Juan Esteban Paolini Secretario Docencia Colegio Argentino de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (CACCVE). Director Curso Superior Cirugía Vascular (CACCVE). Staff Unidad Cirugía Vascular Sanatorio Municipal Dr. Julio Mendez (OBSBA). Staff Servicio Cirugía Vascular Policlinico del Docente (OSPLAD). Claudia Pensotti Médica Infectóloga, FUNCEI. Coordinadora del Servicio de Infectología y Control de Infecciones. Clínica Privada Monte Grande. Ariel G. Perelsztein Médico Infectólogo. Servicio de Infectología HIBA. IIº Cátedra de Farmacología, UBA. Daniel Pryluka Coordinador Grupo de Infectología, Hospital D. Vélez Sarsfield. Coordinador Red de Infectología, Ministerio de 62 Colaboradores: Aníbal Calmaggi, Claudia García Rubio, Claudia Rodríguez, Claudio Baldomir, Adriana Romani. MANEJO DE LAS MORDEDURAS ANIMALES Y HUMANAS 1. Introducción Las mordeduras de animales son motivo de consulta frecuente para el especialista en enfermedades infecciosas; las lesiones frecuentemente son subestimadas por los pacientes, razón por la cual la mayoría de las víctimas no consultan.(1) Éstas consisten en laceraciones, rasguños, avulsiones o heridas punzantes.(2,3) Las complicaciones infecciosas son habitualmente producidas por bacterias que forman parte de la flora oral del animal mordedor, y sólo en algunos casos causadas por la flora del medio ambiente o de la piel del individuo que sufrió la mordedura. La mayoría de las mordeduras son producidas por perros propiedad del individuo mordido o proveniente de su entorno cercano, y ocurren con mayor frecuencia en los meses cálidos. Las mordeduras de gatos y de seres humanos también son motivo de consulta.(3) Los hombres son mordidos con mayor frecuencia por perros mientras que las mujeres sufren mayor número de mordeduras de gatos.(1) Se producen frecuentemente en las extremidades. Los niños están especialmente expuestos a sufrir mordeduras en la cara. Las mordeduras en niños pequeños constituyen frecuentemente un desafío que consiste en diferenciar mordedura provocada de no provocada.(2) El manejo óptimo de las infecciones secundarias a mordeduras se basa en la experiencia clínica y en el conocimiento de la microbiología de la cavidad oral. 2. Aspectos epidemiológicos Las mordeduras de perro se infectan en 3 a 18% de los casos, aquellas producidas por gatos 28 a 86%; las mordeduras humanas tienen riesgo intermedio.(2,4) Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE. Guía para el manejo racional de las infecciones... Ciertos factores de riesgo han sido relacionados con mayor riesgo de infección:(2,3) · Demora mayor a 24 horas en asistencia médica. En general luego de 8 horas de producida la mordedura ya se ha producido la infección de la misma. · Heridas punzantes y profundas · Heridas que requieren desbridamiento quirúrgico · Heridas en las manos. En esta localización se produce infección en más del 25% de los casos, mientras que en la cara sólo se infectan las heridas en 4% de los casos(4) · Las mujeres que han sido sometidas a mastectomía radical con vaciamiento axilar · Pacientes con edema en las extremidades de cualquier causa · Personas que reciben esteroides en forma crónica e inmunocomprometidas están expuestas a sufrir infecciones severas, incluyendo sepsis. 3. Agentes etiológicos Gran variedad de microorganismos, aeróbicos y anaerobios, provenientes de la cavidad oral del animal más que de la piel de la víctima son los productores de las infecciones relacionadas con mordeduras. Éstas generalmente son polimicrobianas, con presencia de flora aeróbica y anaeróbica.(2-4) La etiología está relacionada con el animal causante de la mordedura. Las mordeduras humanas generalmente son producidas por mayor diversidad y cantidad de patógenos que las animales. Los perros ocasionan infecciones relacionadas con mordeduras con mayor diversidad de bacterias que los gatos. Los anaerobios son aislados en 2/3 de los casos, especialmente cuando se ha producido un absceso.(4) Frecuentemente los microorganismos aislados exhiben actividad de betalactamasas. Microorganismos relevantes(2-5) Mordeduras humanas Streptococcus pyogenes Fusobacterium spp Haemophilus parainfluenzae Eikenella corrodens Staphylococcus aureus Prevotella spp Bacteroides spp Porphyromonas spp Mordeduras producidas por perros y gatos Pasteurella multocida Staphylococcus aureus Pasteurella septica Bacteroides spp Pasteurella canis Fusobacterium spp Capnocytophaga caninomorsus Prevotella spp Streptococcus pyogenes Erysipelothrix rhusiopathiae Porphyromonas spp Pasteurella spp se aíslan en 50% de las mordeduras producidas por perros y 75% en casos de mordeduras de gato. Los microorganismos de este género se caracterizan por infecciones de manifestación precoz, mientras que las infecciones producidas por Eikenella corrodens se evidencian en forma más tardía. Esta última se aísla en 15 a 30% de las infecciones secundarias a mordeduras de humanos. Otros animales son causa inusual de mordedura y pueden relacionarse con microorganismos específicos. Los animales acuáticos en algunos casos pueden generar infecciones por microorganismos propios del medio tales como Vibrio spp y Aeromonas spp. 4. Manejo del paciente que sufre una mordedura a. Historia clínica Debe interrogarse sobre los siguientes aspectos:(4) · Mordedura provocada o no provocada · Tipo de animal · Características del huésped: diabetes, esplenectomía, uso crónico de corticoides, hepatopatía crónica; presencia de válvulas cardiacas mecánicas, prótesis articulares · Estado inmunológico frente al tétanos · Alergia a drogas b. Examen físico · Localización de la mordedura · Evaluar severidad del daño: profundidad, daño vascular, tendones, daño articular, compromiso óseo, presencia de detritus · En caso de proximidad de hueso y en heridas severas se recomienda realizar radiografía c. Toma de cultivos La toma de cultivos de heridas clínicamente no infectadas generalmente no ayuda al manejo de las mismas y por esa razón no se recomienda esta práctica (DII).(4) Los resultados de los cultivos obtenidos inmediatamente luego de una mordedura correlacionan pobremente con cultivos tomados posteriormente, cuando existen evidencias clínicas de infección.(6) En contraste, si la herida muestra signos sugestivos de infección se sugiere la toma de cultivos de la porción más profunda de la lesión por punción enviando la muestra para cultivo de microorganismos aerobios y - siempre que exista disponibilidad - anaerobios (BII). Cuando la herida ha sido contaminada por material proveniente del suelo o por restos vegetales, puede ser 63 Rev Panam Infectol 2010;12(2):61-67. útil la realización de cultivos en búsqueda de hongos y micobacterias (CIII).(4) d. Irrigación y decontaminación La limpieza de la herida con abundante agua y jabón es de vital importancia por parte de la persona que ha sufrido la mordedura (AII).(3,5) Cuando el paciente acude a la consulta médica se recomienda la irrigación de la herida con solución fisiológica, con o sin presión. Los tejidos desvitalizados deben ser removidos. e. Cierre de la herida Se estima que el 10% de todas las mordeduras caninas requieren ser suturadas. El cierre de las heridas producidas por mordeduras de animales es un tema controvertido dado que puede incrementar el riesgo de infección y complicaciones.(3,5,7) En las heridas producidas en las manos se recomienda la consulta con un cirujano de mano (BIII). Existe en general acuerdo en que las heridas puntiformes, a menudo asociadas con mordeduras de gatos, y las mordeduras en las manos producidas por perros no deben ser cerradas quirúrgicamente en la consulta inicial (DII). Por su parte, las mordeduras en otras áreas del cuerpo deben manejarse caso por caso. En algunas situaciones pueden aproximarse los bordes de la lesión con Steri Stripsâ y luego realizarse el cierre en etapa tardía (CII).(3) Las heridas con extensa destrucción de tejidos y aquellas que requieren desbridamiento serán preferentemente cerradas en etapa tardía. Lo mismo sucede cuando la consulta es tardía (> 24 horas) o cuando existen evidencias clínicas de infección de herida (BII). Las mordeduras producidas en la cara tienen bajo riesgo de infección y se asocian con severas complicaciones cosméticas, por esta razón existe acuerdo en que éstas pueden ser suturadas (BII). Deben evitarse las suturas subcutáneas pues se comportan como un material extraño que incrementa el riesgo de infección. Cuando se decide el cierre precoz se sugiere el uso de profilaxis antibiótica (CIII).(3) Antes de decidir el cierre de una herida debe preverse el requerimiento de gamaglobulina antirrábica, pues es más fácil la instilación de mayores volúmenes mientras la herida está abierta que una vez que ésta ha sido cerrada. f. Diagnóstico de una herida infectada El tiempo medio desde la mordedura hasta la aparición de los primeros síntomas de infección suele ser de 24 horas. Los pacientes que consultan después de las 8 horas de producida la mordedura usualmente tienen infección establecida. Las manifestaciones clínicas de la infección son: 64 · Dolor · Descarga purulenta y maloliente · En menos del 10% de los casos se presenta con fiebre, linfangitis y/o adenopatías regionales Las heridas punzantes se infectan con mayor frecuencia. La proximidad del hueso o de una articulación siempre debe ser jerarquizada por el riesgo de osteomielitis, tenosinovitis o artritis. La aparición de síntomas compatibles con infección de herida en pocas horas se asocia con la presencia de infección por P. multocida.(1) Cuando una mordedura canina ha producido una lesión moderada o severa, debe ser siempre considerada contaminada. El examen directo con tinción de Gram de una mordedura es una técnica de poca utilidad en el manejo de la misma. Si la herida muestra signos sugestivos de infección se sugiere la toma de cultivos de la porción más profunda de la lesión por punción enviando la muestra para cultivo de microorganismos aerobios y - siempre que se pueda - anaerobios (BIII). Sólo 1 a 2% de los pacientes que sufren mordeduras requiere hospitalización. Se recomienda hospitalizar al paciente en casos de toxicidad sistémica, celulitis de rápida progresión, sospecha de infección músculo-esquelética, compromiso neurológico o vascular (BIII).(1) Raramente puede producirse sepsis, endocarditis infecciosa, meningitis bacteriana o absceso de cerebro como consecuencia de una mordedura. Se han descrito infecciones fatales causadas por Capnocytophaga caninomorsus en pacientes asplénicos o con hepatopatias crónicas.(2) g. Tratamiento y profilaxis antibiótica de las heridas producidas por mordeduras animales Cuando el paciente consulta tardíamente con signos o síntomas compatibles con infección debe iniciarse tratamiento antibiótico. Por su parte, el uso de antibióticos profilácticos ante una mordedura es un tema de controversia sobre el cual existe escaso nivel de evidencia para elaborar una recomendación. Un metanálisis de 8 estudios aleatorizados encontró que por cada 14 esquemas profilácticos indicados se previene una infección.(8) En los casos en los que el riesgo de infección se estime como elevado, o cuando exista mayor riesgo de complicaciones (cuadro 1), se recomienda el uso de profilaxis antibiótica (BII).(3,9,10) La misma está indicada siempre que la consulta sea precoz (< 8-12 horas) (BII). En las mordeduras que no presentan ninguno de estos factores que incrementan el riesgo de infección, el beneficio de la profilaxis no ha sido establecido, por lo que este Consenso no sugiere su prescripción (DII). Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE. Guía para el manejo racional de las infecciones... Cuadro 1. Mordeduras: situaciones en las que se recomienda profilaxis antibiótica • • • • • • • • • Mordeduras en las manos, cabeza y genitales Heridas puntiformes profundas Heridas muy traumáticas o que comprometan estructuras profundas tales como hueso o articulaciones Pacientes con comorbilidades que los exponen a mayor riesgo: diabéticos, esplenectomizados, uso crónico de corticoides, y otros huéspedes inmunocomprometidos Requerimiento de tratamiento quirúrgico Mordeduras humanas o producidas por gatos Heridas cercanas a articulaciones protésicas Heridas producidas en áreas con compromiso venoso y/o linfático, por ejemplo, mordedura en la mano de una paciente sometida a vaciamiento axilar Cierre precoz de la herida El antibiótico de elección es amoxicilina-clavulánico (BII) dado que cubre la gran mayoría de patógenos potenciales incluyendo Streptococcus spp, Staphylococcus aureus, Pasteurella sp, Eikenella corrodens, Fusobacterium spp, Prevotella spp, Bacteroides spp, Porphyromonas spp, entre otros (tabla 1). Pasteurella multocida y Eikenella corrodens son habitualmente resistentes a eritromicina, clindamicina, y cefalosporinas de primera generación. En pacientes con alergia a betalactámicos se sugiere el uso de clindamicina + fluoroquinolonas para adultos y clindamicina + TMS para niños. Si bien las nuevas fluoroquinolonas como moxifloxacina exhiben buena actividad frente a todos los patógenos descriptos, existe escasa experiencia con el uso de moxifloxacina y por esta razón este Consenso no la recomienda en forma rutinaria (DIII). Siempre que sea factible la primera dosis se aplicará por vía parenteral (BIII). La duración de la profilaxis antibiótica es de 3 a 7 días (BII) y del tratamiento antibiótico de heridas infectadas es de 7 a 14 días (BII). En casos de complicaciones tales como artritis, osteomielitis o sepsis la duración del tratamiento debe establecerse para cada individuo según el cuadro clínico. Tabla 1. Profilaxis antibiótica en mordeduras(1,3,5) Antibióticos Elección Alternativa en alérgicos a betalactámicos Amoxicilina- Adultos Clindamicina 300 mg cada 8 hs+ clavulánico fluoroquinolonas (ciprofloxacina 875/125 cada 500 mg cada 12 hs o levofloxacina 12 hs 750 mg/día) Niños Clindamicina 300 mg cada 8 hs + TMS (160/800 cada 12 hs) Duración de tratamiento 3 a 7 días h. Profilaxis frente a tétanos y rabia Los pacientes que consultan por mordeduras de animales deben ser evaluados para profilaxis antitetánica y antirrábica. La conducta puede variar según la región del país en la que se produjo la mordedura. Su descripción detallada escapa al objetivo del presente Consenso, por lo que se recomienda revisar las normas nacionales vigentes. i. Riesgos de transmisión de hepatitis B, C y HIV Las mordeduras representan una forma potencial de trasmisión del VIH. Sin embargo, la transmisión de VIH por esta ruta ha sido raramente reportada. Ésta podría producirse tanto por morder como por recibir una mordedura humana de una persona infectada con VIH. Morder a una persona infectada, produciendo una lesión en la piel, expone a la mucosa oral a sangre infectada. Cuando una persona es mordida por una persona infectada con VIH, expone la piel lesionada a saliva. La saliva contaminada con sangre infectada conlleva riesgo de transmisión; si la saliva no está contaminada con sangre el riesgo de transmisión es extremadamente bajo.(11) El requerimiento de profilaxis para infección por VIH luego de una mordedura humana debe ser analizado caso por caso. La transmisión de hepatitis C ha sido reportada excepcionalmente en relación con mordeduras humanas de personas infectados por virus de la hepatitis C. (12) El virus de la hepatitis B es altamente transmisible. Cualquier exposición mucosa a sangre infectada conlleva riesgo de transmisión. El virus de la hepatitis B se encuentra presente también en saliva. Por esta razón morder o ser mordido por una persona infectada por virus de la hepatitis B expone a riesgo de infección. (13) En individuos no vacunados se debe ofrecer vacunación post-exposición. El uso de gammaglobulina no está recomendado. 5. Recomendaciones para el paciente Los pacientes que consultan por una mordedura de animal deben ser instruidos sobre la necesidad de inspeccionar la herida en búsqueda de signos compatibles con infección, el correcto cuidado de la herida, en las heridas producidas en los miembros superiores mantener el miembro elevado favorece la buena evolución, y la necesidad de regresar a visitas de control en 24 a 48 horas. Es muy importante que las personas afectadas procuren convencer al dueño - si es existe o es conocido - del animal mordedor para que se llevado a observación por el tiempo que determina la legislación vigente. 65 Rev Panam Infectol 2010;12(2):61-67. Referencias 1. Baddour Larry. Soft tissue infections due to gog and cats bites in adults. UptoDate www.uptodate.com 2. Taplitz RA. Managing bite wounds. Posgrad Med 2004;116:49-59. 3. Stevens DL, Bisno AL et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005; 41:1373-406. 4. Brook I. Microbiology and management of human and animal bite wound infections. Prim Care Clin Office Pract 2003;30:25-39. 5. Stefanopoulus PK, Tarantzopoulou AD. Facial bite wounds: management update. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34:464-472. 6. Hagan M, Goldstein E, Sanford JP. Bites from pets animals. Hosp Pract (Off Ed) 1993;28:79. 7. Chen E, Hornig S, Sheperd SM, Hollander JE. Primary care of mammalian bites. Academic Emergency Medicine 2000;7:157-161. 8. Cummings P. Antibiotics to prevent infection in patients with dog bite wounds: a meta-analysis of randomized trials. Ann Emerg Med 1994;23:535. 9. Broder J, Jerrard D, Olshaker J, Witting M. Low risk on infection in selected human bites treated without antibiotics. Am J Emerg Med 2004;22:10-13. 10. Callaham M. Prophylactic antibiotics in dog bite wounds: nipping at the heels of progress. Ann Emerg Med March 1994;23:577-579. 11. CDC Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection-drug use, or other non-occupational exposures to HIV in United States. MMWR 2005;54 (No. RR-2). 12. Figueiredo JF, Borges AS, Martínez R, Martinelli Ade L, Villanova MG, Covas DT et al. Transmission of hepatitis C virus but not human immunodeficiency virus type 1 by a human bite. Clin Infect Dis 1994;19:546-7. 13. Koziel MJ. Hepatitis B virus and hepatitis delta virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. New York: Churchill Livingstone 2005. p. 1864-1890. ABSCESOS CUTÁNEOS 1. Definición Se trata de una infección en general banal que se produce cuando se forma una colección de pus entre la dermis y los tejidos más profundos de la piel,(1) secundaria a un proceso infeccioso bacteriano. El mismo se origina en una lesión en la piel o una simple foliculitis. Su localización es variable aunque los sitios más frecuentes son las axilas, las nalgas y las extremidades. 2. Agentes etiológicos La mayoría de los abscesos son polimicrobianos. S. aureus es el primer agente causal, aislándose como agente único solo en el 20 a 30% de los casos.(1-3) Se localiza más frecuentemente en axilas, glándulas mamarias de puérperas y en áreas periungueales, y menos frecuentemente en otras localizaciones (inguinales, perianales y vulvovaginales).(2) 66 Las bacterias anaerobias le siguen en frecuencia, aunque casi siempre asociadas a otros gérmenes. De este modo, según la localización varía la frecuencia de las mismas: por ejemplo, en la región perineal se suelen aislar Bacteroides spp, asociado a enterobacterias y cocos positivos aerobios.(2,3) 3. Manifestaciones clínicas Se presentan inicialmente como nódulos dolorosos, eritematosos que en el transcurso de su evolución se reblandecen, presentándose fluctuantes y en algunos casos con supuración espontánea.(1-3) 4. Diagnóstico Es clínico, aunque ante la utilización de ecografía (BII), mostró en un estudio ser más sensible que el simple examen físico.(4,5) 5. Tratamiento Numerosos estudios mostraron que el solo drenaje quirúrgico del absceso es suficiente para la curación (AI), por lo que en la mayoría de los casos no es necesaria la prescripción de antibióticos (EIII).(5-10) La técnica quirúrgica más recomendada es el drenaje, dejando abierta la herida, cubierta por una gasa (BII). (5-10) Algunos autores prefieren suturar o colocar un packing en la misma, pese a que un estudio demostró que esta técnica lleva a peores resultados (EII).(11) En aquellos pacientes con celulitis, mal estado general, inmunodeprimidos, fiebre elevada, abscesos múltiples o linfangitis,(10) se debe indicar la utilización de antibióticos dirigidos a lo gérmenes prevalentes, según la localización. Habitualmente el uso de amoxicilina+ácido clavulánico es suficiente (AII), siendo tratamientos alternativos, las cefalosporinas de 1ª generación ± clindamicina (BII), trimetroprimasulfametoxazol o levofloxacina ± clindamicina o metronidazol (CII). Varios estudios sugieren que no es necesario realizar cultivos de abscesos cutáneos (EIII).(1-3,10,12,13) Sin embargo, la frecuencia creciente de SAMR AC(14-17) nos obliga a estar atentos, sobre todo en aquellos pacientes que requieren tratamiento ATB. Al menos un estudio mostró que los pacientes adecuadamente tratados desde el inicio presentan una mejor evolución.(16) Frente a un paciente con manifestaciones sistémicas (fiebre, hipotensión, leucocitosis) especialmente si pertenece a los grupos de riesgo señalados en otro apartado del presente consenso, el esquema empírico inicial debe incluir el SAMR AC. Para ampliar esta información remitimos al lector a la sección correspondiente (Rev Panam Infectol 2009;11(3):47-62). Finalmente, en función de la presentación clínica Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE. Guía para el manejo racional de las infecciones... y/o el tipo de huésped, será preciso considerar otros diagnósticos diferenciales, solicitando cultivos para micobacterias(12) (12) y otros gérmenes infrecuentes,(18) y en ocasiones, biopsias para descartar enfermedades sistémicas.(19) Referencias 1. Stevens D, Bisno A, Chambers H et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections. CID2005;41:1373-405. 2. Gomez Garcia A, Perez Giraldo C, Blanco Palenciano F. Infecciones de la piel y tejidos blandos. En: Rodríguez JA, Picazo J. Microbiología Médica. 2 Microbiología Clínica. 1ª ed. Elsevier, 1997;2:223. 3. Meislin H, Lerner S, Graves H. Cutaneous absceso: anaerobic and aerobic bacteriology and outpatient management. Ann Intern Med 1977;87:145-9. 4. Squire BT, Fox JC, Anderson C. ABSCESS: applied bedside sonography for convenient evaluation of superficial soft tissue infections. Acad Emerg Med 2005;12:601-6. 5. Fitch M, Manthey D, McGinnis H et al. Abscess incision and drainage. N Engl J Med 2007;357:e20. 6. Hankin A, Everett W. Are antibiotics necessary after incision and drainage of a cutaneous abscess? Ann Emerg Med 2007;50:49-51. 7. Macfie J, Harvey J. The treatment of acute superficial abscesses: a prospective clinical trial. Br J Surg 1977;64:264-266. 8. Llera JL, Levy RC. Treatment of cutaneous abscess: a double-blind clinical study. 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