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ABC CHILDREN'S EYE SPECIALISTS PC Brendan P. Cassidy MD Shelley Flecky PA * Janina Sheedy PA * Nick Goodman PA Pediatric Ophthalmology and Strabismus Fotos del Paciente En ABC Children’s Eye Specialists, tratamos de proveer el major servicio posible por todos nuestros pacientes. El tener fotos de los pacientes como parte de su información medica y el tener información al corriente en nuestro sítio de internet son unas de las maneras en que tratamos de ayudar a nuestros pacientes, y a sus familias, entender y cuidar a sus ojos. El poder ver fótos de niños en nuestra oficina, usando sus lentes en la casa, o haciendo terapias puede apoyarles a otros pacientes. Al firmar abajo, yo afirmo que las fótos de mi niño se pueden usar como parte de su record medico de ABC Children’s Eye Specialists y que ciertas fotos se puede poner en el sítio de internet. ABC Children’s Eye Specialists afirma que solo usará las fótos aprobadas para enseñar y mostrar en el sítio de internet. Para las fotos en el internet, el nombre u otra información de su niño no será incluido. Yo afirmo que ABC Children’s Eye Specialists no será responsable si otros grupos usan los imágenes por otras intenciónes. __________________________ Nombre del Paciente ____________________ Account Number ______________________________ Firma del Padre/Guardian _______________________ Fecha Mailing Address: PO Box 97876 Phoenix AZ 85060 Offices: 1331 N. 7th Street #100 * 18635 N. 35th Ave #103 Appointments: (602) 222-2234 * Fax (602) 222-3025 Rev 9/12
