Download patient consent for treatment

Patient Full Name Here
MR#
0334884
ACCT# 12345678901234
12/12/2007
12/12/1980
ATTENDING PHYSICIAN
PRIMARY PHYSICIAN
CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO: Pido y doy mi
consentimiento para el cuidado y tratamiento como mi médico lo
estime necesario. Autorizo la realización de exámenes de
diagnósticos, de laboratorio, rayos X y otros procedimientos
médicos o quirúrgicos recomendados por mi doctor. Doy
consentimiento para ser internado en Mercy Health Saint Mary’s
(MHSM) y permitirle a mi médico de admisión, o médicos
designados, que pueden ser consultados respecto a mi tratamiento,
como también a enfermeras, médico residente, tecnólogos y
estudiantes para darme el cuidado y servicios necesarios. Doy mi
consentimiento para fotografiar y grabar en video el o los
procedimientos que se me hagan, para propósitos médicos,
científicos o educacionales, como también para propósitos de
identificación. Entiendo que éstos serán guardados en forma segura
para proteger mi privacidad. Las imágenes que me identifican serán
sólo divulgadas cuando sean autorizadas por mí o cuando sea
necesario para la continuación de mi tratamiento médico o
identificación. Entiendo que si un empleado, un médico, o una
persona afiliada a MHSM se contamina con mi sangre o algun
líquido corporal, por cualquier vía de contagio, que se me podrá
hacer la prueba para el virus de Hepatitis, y/o el Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH), causante del Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
LA NO GARANTIA O PROMESA DE RESULTADOS Y EL
DERECHO DE MHSM A DAR DE ALTA: Entiendo que la
práctica de la medicina no es una ciencia exacta. Reconozco que
nadie me ha dado o puede darme la promesa o garantía de cuáles
serán los resultados de mi cuidado y tratamiento médico. Entiendo
que la admisión y continuación de mi hospitalización está basada en
la determinación del médico y respecto a mis necesidades de
servicios y tratamiento. Cuando mi médico tratante decida que ya
no requiero cuidado hospitalario y pueda ser dado de alta, voy a
cooperar y hacer los arreglos para ser dado de alta de MHSM.
Además, entiendo que nada de lo acordado aquí va a prevenir a
MHSM de darme de alta inmediatamente si yo violo las
estipulaciones de MHSM.
ESPACIO FISICO Y PERTENENCIAS PERSONALES:
Reconozco que MHSM tiene el derecho de revisar mi persona o mis
pertenencias en cualquier momento para la seguridad y protección
tanto mía como de otros en MHSM. Entiendo que nadie puede
poseer o traer a MHSM drogas ilegales, bebidas alcóholicas,
sustancias tóxicas, artículos peligrosos o armas de cualquier tipo. Sé
que si estos artículos son traídos a MHSM serán confiscados.
Entiendo que MHSM no es responsable por pérdida alguna o daño a
mi propiedad personal u objetos de valor. Específicamente yo doy
mi consentimiento para recibir llamadas telefónicas, mensajes de
texto de servicio de mensajes cortos ("SMS") u otros mensajes de
hecho o a los números de teléfono que he proporcionado a MHSM.
Reconozco que estas llamadas pueden de hecho o entregan
mediante un sistema de marcación automática y/o una voz artificial
o pregrabada, realizada por el centro médico o su negocio asociados
para fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica.
ASIGNACION DE BENEFICIOS POR SEGURO MEDICO:
Entiendo que el pago de beneficios por seguro médico (incluyendo
Medicare o Medicaid) se harán directamente a MHSM. Entiendo
que soy financieramente responsable con MHSM y los médicos
tratantes por los servicios en cualquier circunstancia, tales como: a)
Cuando soy participante de un plan de salud que requiere previa
autorización para el pago (managed care participant) por parte de
mi médico de cabecera y/o de la organización que maneja dicho
plan; b) Tengo una lesión sujeta a un caso de compensación
trabajadora (worker compensation) en la cual se requiere
autorización previa de mi empleador para el pago. Esto incluye
casos autorizados hoy y que más tarde son retenidos judicialmente
por mí o mi empleador; c) Soy participante de un proveedor de
seguros sin un contrato, bajo el cual MHSM no tiene el deber u
obligación de exigirle pagos antes de pedirme a mí el cobro parcial
o total; d) No estoy cubierto por un seguro y/o los servicios
otorgados por MHSM no están cubiertos por mi proveedor de
seguros y que incluyen co-pagos y deducibles. Entiendo que
recibiré una factura del médico por separado de la factura que el
hospital me envíe, ya que algunos médicos no son empleados de
MHSM pero aún otorgan servicios a MHSM.
DIVULGACION DE INFORMACION: Entiendo que MHSM, y
cualquier médico que me dé tratamiento mientras sea paciente de
MHSM, puede divulgar la información necesaria a la persona u
organización a la cual MHSM crea razonablemente ser responsable
por el pago de mi factura hospitalaria. Además, entiendo que la
información relacionada al abuso de drogas o alcohol, tratamiento
siquiátrico, de VIH/SIDA puede ser divulgada a otras personas
responsables por el pago de mi factura de hospital. Si soy derivado
a otra institución, se le divulgarán copias de mis expedientes
médicos para la continuación del tratamiento. Además, estoy de
acuerdo que MHSM pueda divulgar mi número de seguro social, si
corresponde, a fabricantes de equipos médicos implantados para
propósito de rastreo.
Los registros electrónicos de salud (EHR) será accesibles por
médicos/profesionales de la Trinity Health con credenciales, así
como otros individuos autorizados para acceder a la EHR para fines
relacionados con el tratamiento, pago, operaciones de atención
médica y otros propósitos permitidos por la ley HIPAA.
USO
PERMITIDO
DE
INFORMACION
MEDICA
PROTEGIDA (PHI) PHI es información que puede ser usada para
potencialmente identificar a un individuo y aquélla información
médica relacionada a él.
Si MHSM llegara a entregar información médica protegida sería
para: 1) El listado de pacientes del hospital para que su familia,
amigos o miembros del clérigo puedan visitarlo mientras está en el
hospital si preguntan por su nombre. 2) Familiares o amigos
involucrados en su cuidado médico. 3) Para propósitos de ayuda en
caso de desastre, o para responder o notificar a su familia en una
situación de emergencia. Usted puede estar de acuerdo o rechazar
estos usos de su información médica protegida.
PATIENT CONSENT FOR TREATMENT
Form # GR12751
100Y
Form #12751 (rev 12/2012)
Marque el cuadrado que corresponda:
[ ] ESTOY DE ACUERDO con el uso o divulgación de mi información médica protegida como se describe arriba.
[ ] NO ESTOY DE ACUERDO con el uso o divulgación de mi información médica protegida en las siguientes
situaciones:
Listado de pacientes: Individuos que pregunten por mí se les dirá que MHSM no posee información con respecto a
mí.
Familiares o amigos: Sólo a las siguientes personas se les puede dar información respecto al cuidado que recibo o de
arreglos de pago. (Nombre, apellido y relación)
Ayuda en caso de desastre: Mi ubicación, condición o muerte NO se le entregará a agencias de ayuda para
desastres para el propósito de notificar a mi familia. MHSM respetará este pedido hasta el punto en que no interfiera
con la habilidad de responder a situaciones de emergencia.
PROHIBICION DE FUMAR: Estoy informado que el uso de productos derivados del tabaco están prohibidos en
los terrenos o propiedades mantenidas por MHSM.
SE ME HA PROVEIDO ESTA INFORMACION Y AL FIRMAR ESTE FORMULARIO ESTOY SUJETO
A LO QUE DICE, YA SEA SI SOY YO EL PACIENTE O ALGUIEN EN REPRESENTACION DEL
PACIENTE. ESTE CONSENTIMIENTO ES VALIDO HASTA QUE TODOS LOS ASPECTOS DE SU
CUENTA SEAN RESUELTOS.
X
Firma del paciente u otra persona en representación del paciente
Fecha
Hora
Relación con el paciente, si es firmado por persona representando al paciente
Fecha
Hora
Firma del testigo
Fecha
Hora
EXENCION DE RESPONSABILIDAD POR ALTA MEDICA
Por la presente certifico que yo,
,
paciente de Mercy Health Saint Mary’s estoy en conocimiento de que me han informado de los riesgos relacionados
a mi alta médica, por lo que libero al médico tratante y al hospital de toda responsabilidad por cualquier efecto
dañino que por esto me pudiera resultar.
Firma del paciente o representante legal
Fecha
Persona que firma (letra imprenta por favor)
Testigo
Form # GR12751
Hora