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MSI Medica Choice Passport ASO 800-20% Rx 10/40/60 Platinum
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Duración de la póliza: a partir del 1/1/2017
Cobertura de: Individuo/Familia | Tipo de plan: PPO
Este es solo un resumen. Si desea más información sobre su cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos completos de la
póliza en www.medica.com o llamando al 952-945-8000 (área metropolitana Minneapolis/St. Paul) o al 1-800-952-3455.
Preguntas importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Qué es el deducible
general?
$800 por persona/ $1,600 por familia para servicios dentro de
la red. $1,600 por persona/$3,200 por familia para servicios
fuera de la red. El deducible no se aplica al cuidado de
hospicio, los medicamentos recetados, la atención preventiva,
el cuidado prenatal, el cuidado posparto o la atención del niño
sano de proveedores dentro de la red o la atención del niño
sano y medicamentos recetados de proveedores fuera de la
red.
Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible,
antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos.
Consulte su póliza o los documentos del plan para ver cuándo
tiene que pagar nuevamente el deducible (generalmente, pero no
siempre, el 1 de enero). Consulte el cuadro que comienza en la
página 3 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios
cubiertos después de haber pagado el deducible.
¿Hay otros deducibles
para servicios específicos? No.
¿Hay un límite para los
gastos de mi bolsillo?
Sí. $3,100 por persona/$6,200 por familia para servicios
dentro de la red. $6,200 por persona/$12,400 por familia
para servicios fuera de la red. Gastos de bolsillo en
farmacias: $1,600 por persona/$4,700 por familia dentro
de la red. $3,200 por persona/$9,400 por familia fuera de
la red.
¿Cuáles son las expensas
que no cuentan para el
Las primas, los cargos por saldo de facturación y la atención
límite de gastos del
médica que este plan no cubre.
bolsillo?
¿Hay un límite anual
general para lo que paga No.
el plan?
¿Tiene este plan una red
de proveedores?
Sí. Para obtener una lista de proveedores de Medica Choice
with UnitedHealthcare, consulte www.medica.com o llame
al 952-945-8000 o al 1-800-952-3455 o al 711 (usuarios de
TTY).
¿Necesito un referido
para ver a un
especialista?
No. No necesita un referido para ver un especialista.
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos,
pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 3 para
obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan.
El límite de gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted
pagará por los servicios cubiertos durante el período de cobertura
(generalmente un año). Este límite le permite planificar sus
gastos médicos.
Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta
para el límite de gastos del bolsillo.
El cuadro que comienza en la página 3 describe los límites de
cobertura del plan para servicios específicos, como los límites al
número de visitas médicas.
Si usted se atiende con médicos y proveedores de atención
médica de la red, el plan pagará algunos o todos los servicios
cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red,
podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para
algunos servicios. Los planes usan términos como dentro de la
red, preferido o participante para referirse a los proveedores de
la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 3
para averiguar cómo les paga este plan a sus distintos
proveedores.
Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un
permiso del plan.
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Si no entiende alguno de los términos en negrita usados en este formulario, consulte el Glosario. Consulte el Glosario
en http://www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llame al 1-800-952-3455 y pida una copia.
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¿Hay algún servicio que el Sí.
plan no cubra?
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Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la
página 7. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea
los documentos del plan o póliza.
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Si no entiende alguno de los términos en negrita usados en este formulario, consulte el Glosario. Consulte el Glosario
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 Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
 Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad,
o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
 El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad
aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran $1,500 por pasar la noche
internado y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación).
 Este plan puede animarlo a que use proveedores dentro de la red cobrándole deducibles, copagos y coseguro más bajos.
Sus costos si usted usa un
servicios que
Eventos médicos comunes Los
proveedor
de
proveedor fuera de
Limitaciones y excepciones
podría necesitar
la red
la red
Consulta con su
médico principal para 20% de coseguro después del
40% de coseguro después del
---ninguna--tratar una condición o deducible
deducible.
herida
Consulta con un
20% de coseguro después del
40% de coseguro después del
---ninguna--especialista
deducible
deducible.
Si se atiende en la clínica o
20% de coseguro después del
consultorio del proveedor
deducible para cuidado
Limitado a 15 visitas por miembro,
médico
Consulta con otro
40% de coseguro después del
quiropráctico. 20% de coseguro
por año para cuidado quiropráctico
proveedor de la salud
deducible.
después del deducible para atención
fuera de la red.
de conveniencia.
40% de coseguro después del
Servicios preventivos/
deducible. 0% de coseguro
---ninguna--Sin cargo.
evaluaciones/vacunas
para atención del niño sano.
20% de coseguro después del
Exámenes de
deducible para servicios de
diagnóstico
40% de coseguro después del
radiografía. 20% de coseguro
---ninguna--(radiografías, análisis
deducible.
Si tiene que hacerse un
después del deducible para servicios
de sangre)
examen
de radiografía.
Imágenes (CT/PET
20% de coseguro después del
40% de coseguro después del
---ninguna--scan, MRI)
deducible
deducible.
Venta minorista: $10 por
Venta minorista: suministro de hasta
Medicamentos
receta;
40% de coseguro.
31 días por receta; pedido por correo:
genéricos
Pedido por correo: $20 por
suministro de hasta 93 días por receta.
Si necesita un
receta
medicamento
Venta minorista: $40 por
Venta minorista: suministro de hasta
Medicamentos de
receta;
Para obtener más información
40% de coseguro.
31 días por receta; pedido por correo:
Pedido por correo: $80 por
marca preferidos
sobre la cobertura de
suministro de hasta 93 días por receta.
receta
medicamentos recetados,
Venta minorista: $60 por
visite www.medica.com.
Venta minorista: suministro de hasta
Medicamentos de
receta;
40% de coseguro.
31 días por receta; pedido por correo:
marca no preferidos Pedido por correo: $120 por
suministro de hasta 93 días por receta.
receta
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servicios que
Eventos médicos comunes Los
podría necesitar
Medicamentos
especiales preferidos
Duración de la póliza: a partir del 1/1/2017
Cobertura de: Individuo/Familia | Tipo de plan: PPO
Sus costos si usted usa un
proveedor de
proveedor fuera de
la red
la red
Limitaciones y excepciones
Medicamentos preferidos/20 % de
coseguro No más de $200 de
copago por receta. Medicamentos
no preferidos/40 % de coseguro
Sin cobertura
20% de coseguro después del
deducible
40% de coseguro después del
---ninguna--deducible.
20% de coseguro después del
deducible
$250 de copago por visita,
Servicios de la sala de
luego 20% de coseguro
emergencias
después del deducible.
Si necesita atención
Traslado médico de
20% de coseguro después del
inmediata
emergencia
deducible
20% de coseguro después del
Atención de urgencia
deducible
Arancel del hospital 20% de coseguro después del
(habitación)
deducible
Si lo admiten al hospital
Tarifa del
20% de coseguro después del
médico/cirujano
deducible
Servicios ambulatorios
20% de coseguro después del
de salud mental y de la
deducible
conducta
Servicios de salud
mental y de la
20% de coseguro después del
conducta para
deducible
pacientes
internados
Si tiene problemas
psiquiátricos, de conducta Tratamiento para el
abuso de sustancias
20% de coseguro después del
o de abuso de sustancias
para pacientes
deducible
ambulatorios
Tratamiento para
el abuso de
20% de coseguro después del
sustancias para
deducible
pacientes
internados
40% de coseguro después del
---ninguna--deducible.
Medicamentos
especiales no
preferidos
Si le hacen una cirugía
ambulatoria
Arancel del centro
(clínica)
Tarifa del
médico/cirujano
Suministro de hasta 31 días por receta
recibida de una farmacia especializada
designada.
Con cobertura como beneficio
---ninguna--dentro de la red.
Con cobertura como beneficio
dentro de la red.
Con cobertura como beneficio
dentro de la red.
40% de coseguro después del
deducible.
40% de coseguro después del
deducible.
---ninguna-----ninguna-----ninguna-----ninguna---
40% de coseguro después del
---ninguna--deducible.
40% de coseguro después del
---ninguna--deducible.
40% de coseguro después del
---ninguna--deducible.
40% de coseguro después del
---ninguna--deducible.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Duración de la póliza: a partir del 1/1/2017
Cobertura de: Individuo/Familia | Tipo de plan: PPO
Sus costos si usted usa un
proveedor de
proveedor fuera de
Limitaciones y excepciones
la red
la red
Cuidados prenatales y
40% de coseguro después del
Sin cargo.
---ninguna--post parto
deducible.
Parto y todos los
20% de coseguro después del
40% de coseguro después del
servicios de
---ninguna--deducible
deducible.
internación
servicios que
Eventos médicos comunes Los
podría necesitar
Si está embarazada
Cuidado de la salud en 20% de coseguro después del
deducible
el hogar
Si necesita servicios de
recuperación u otras
necesidades especiales
Servicios de
rehabilitación
20% de coseguro después del
deducible
Servicios de
recuperación de las
habilidades
20% de coseguro después del
deducible
Cuidado de enfermería 20% de coseguro después del
especializado
deducible
Equipo médico
20% de coseguro después del
duradero
deducible
Cuidado de hospicio
Sin cargo.
Examen de la vista
Sin cargo.
Si su hijo necesita servicios Anteojos
dentales o de la vista
Consulta dental
Sin cobertura
Sin cobertura
120 visitas por año por miembro
40% de coseguro después del
dentro de la red y 60 visitas por
deducible.
año por miembro fuera de la red.
La terapia ocupacional y la fisioterapia
fuera de la red tienen un límite
40% de coseguro después del combinado de 20 visitas por miembro,
deducible.
por año. La terapia del habla fuera de la
red se limita a 20 visitas por miembro,
por año.
La terapia ocupacional y la fisioterapia
fuera de la red tienen un límite
40% de coseguro después del combinado de 20 visitas por miembro,
deducible.
por año. La terapia del habla fuera de la
red se limita a 20 visitas por miembro,
por año.
40% de coseguro después del Limitado a 120 días combinados de
deducible.
proveedores dentro y fuera de la red.
40% de coseguro después del
---ninguna--deducible.
40% de coseguro después del
---ninguna--deducible.
40% de coseguro después del
---ninguna--deducible.
Los anteojos no están cubiertos por el
Sin cobertura
plan.
Las consultas dentales no están cubiertas
Sin cobertura
por el plan.
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Cobertura de: Individuo/Familia | Tipo de plan: PPO
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para ver otros servicios excluidos).
 Acupuntura
 Cirugía bariátrica
 Cuidado quiropráctico que supere las 15
visitas por miembro por año para
atención quiropráctica fuera de la red
 Cirugía estética
 Atención dental (adultos)
 Consulta dental
 Anteojos
 Audífonos excepto para miembros hasta
los 18 años de edad para pérdida auditiva
que no puede corregirse mediante otros
procedimientos cubiertos; la cobertura se
limita a un audífono por oído cada tres
años.
 Tratamiento de infertilidad
 Atención a largo plazo
 Servicios de enfermería privada
 Atención de podología de rutina excepto
para afecciones especificadas
 Programas de pérdida de peso
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios).
 Atención que no sea de emergencia
durante viajes fuera de los Estados
Unidos
 Atención de la vista de rutina (adultos)
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Cobertura de: Individuo/Familia | Tipo de plan: PPO
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si usted pierde cobertura bajo el plan, entonces, según las circunstancias, las leyes estatales y federales pueden brindar la protección que le permita mantener
la cobertura médica. Todos estos derechos pueden ser limitados en cuanto a su duración y requerirán que usted pague una prima, que puede ser
significativamente mayor que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. También pueden regir otras limitaciones en sus derechos para continuar su
cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con el plan al 952-945-8000 o al 1-800-952-3455.
También puede comunicarse con el Departamento Estatal de Seguros, la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado, del Departamento de
Trabajo de los EE. UU., al 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa, o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al
1-877-267-2323, ext. 61565, o en www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre
sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con su administrador del plan o también puede comunicarse con Medica. Con respecto a la cobertura
de salud grupal sujeta a ERISA, puede comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo al
1-866-444-EBSA (3272) o en www.dol.gov/ebsa/healthreform.
¿Esta cobertura proporciona cobertura esencial mínima?
La Ley de Atención Accesible requiere que la mayoría de las personas tenga cobertura de atención médica que califique como “cobertura esencial mínima”.
Este plan o póliza proporciona cobertura esencial mínima.
¿Esta cobertura alcanza el estándar de valor mínimo?
La Ley de Atención Accesible establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es del 60% (valor
actuarial). Esta cobertura médica alcanza el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona.
Si necesita ayuda, llame al número que figura en este documento o en el dorso de su tarjeta de identificación.
Dine k'ehji shich'i' hadoodzih ninizingo, beesh bee hane'e binumber naaltsoos bikaahigii bich'i' hodiilnih ei doodaii bee neehozin biniiye nanitinigii
bine’dee bikaa doo aldo'.
若需要中文协助，请拨打本文件内或您会员卡背面的电话号码。
Para sa tulong sa Tagalog, tawagan ang numerong kabilang sa dokumentong ito o sa likod ng iyong ID card.
Para obtener asistencia en español, llame al número de teléfono que se incluye en este documento o al dorso de su tarjeta de identificación.
----------------- Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente. -------------------
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Ejemplos de cobertura
Sobre los ejemplos de cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría este
plan los servicios médicos en situaciones distintas.
Úselos para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del ejemplo
de los distintos planes.
Esta no es una
herramienta de
cálculo de costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de su
plan. Los servicios médicos
que usted reciba y los precios
pueden ser distintos a los
mencionados en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos, consulte
la página siguiente.
Nacimiento
(parto normal)
 El proveedor cobra: $7,540
 El plan paga: $4,920
 Usted paga: $2,620
Control de la diabetes tipo 2
(control rutinario de la
enfermedad)
 El proveedor cobra: $5,400
 El plan paga: $3,900
 Usted paga: $1,500
Ejemplos de los costos:
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
$2,700
Recetas
$2,900
Atención de rutina del obstetra
$2,100
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorio y
procedimientos médicos
Educación
$1,300
El costo del hospital (bebé)
$900
Anestesia
$900
Análisis de laboratorio
$500
Recetas
$200
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$200
$40
$7,540
Usted paga:
Deducibles
$800
Copagos
$20
Coseguro
$800
Límites o exclusiones
$1,000
Total
$2,620
$700
$300
Análisis de laboratorio
$100
Vacunas y otros servicios preventivos
$100
Total
$5,400
Usted paga:
Deducibles
$800
Copagos
$400
Coseguro
$300
Límites o exclusiones
Total
$0
$1,500
Los límites o las exclusiones incluyen los
costos del hospital (bebé) y los medicamentos
que no tienen cobertura. Los costos del bebé
se cubrirán por separado si está inscrito.
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Ejemplos de cobertura
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Cobertura de: Individuo/Familia | Tipo de plan: PPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen de estos
ejemplos?
 Los costos no incluyen las primas.
 Los ejemplos de costos están basados





en los promedios nacionales
provenientes del Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU. y que no son específicos para
una zona geográfica o un plan.
La afección del paciente no es una
condición excluida.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para
ningún miembro cubierto por este
plan.
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del
problema mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los
servicios de proveedores de la red
del plan. Si el paciente hubiese
recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los
costos hubieran sido más altos.
Este plan es un plan de salud grupal
autofinanciado administrado por Medica
Self Insured.
¿Qué muestra el ejemplo?
Para cada situación de tratamiento, el
ejemplo de cobertura ayuda a ver cómo
suman los deducibles, copagos y
coseguro. También le ayudan a ver cuáles
son los gastos que tendrá que pagar usted
porque no están cubiertos o porque el
pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis propias
necesidades?
No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición
tal vez sea distinto, según cuál sea el
consejo de su médico, su edad, la
gravedad de su caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis gastos
futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos.
Usted no puede usar el ejemplo para
estimar el costo del cuidado de su
condición. El ejemplo es únicamente
para fines comparativos. Sus costos
reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio del proveedor y del
reembolso que autorice el plan.
¿Puedo usar los ejemplos para comparar
los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen
de Beneficios y Cobertura de otros
planes, encontrará los mismos ejemplos
de cobertura. Cuando compare los
planes, fíjese en el casillero titulado
“Usted paga” de cada ejemplo. Cuanto
más bajo el número, mayor será la
cobertura ofrecida por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros costos al
comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga
de prima. Por lo general, cuanto más
baja sea la prima, mayores serán los
gastos de su bolsillo, como los
copagos, deducibles y coseguro.
También debe tener en cuenta las
contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o
las Cuentas de Reembolsos Médicos
(HRA) que le ayudan con los gastos
del bolsillo.
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La discriminación va contra las leyes.
Medica cumple con las leyes federales de derechos civiles
aplicables y no ejerce ninguna discriminación contra ninguna
persona en función de su raza, color, nacionalidad, edad,
discapacidad ni sexo. Medica:
• proporciona ayuda y servicios sin cargo para que las personas con
discapacidades se comuniquen de forma efectiva con nosotros,
por ejemplo: comunicación TTY e información escrita en otros
formatos (letra grande, audio, otros formatos).
• proporciona servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo
idioma principal no es el inglés, por ejemplo: intérpretes calificados e
información escrita en otros idiomas.
Si necesita estos servicios, llame al número que figura en este
documento o en el reverso de su tarjeta de identificación de Medica.
Si cree que Medica no ha cumplido en proporcionar estos servicios o
lo ha discriminado de otra forma por su raza, color, nacionalidad,
edad, discapacidad o sexo,
puede presentar una queja ante:
Lori Braegelman, Civil Rights Coordinator, Mail Route CP250,
PO Box 9310, Minneapolis, MN 55443-9310,
952-992-3422 (teléfono/fax), TTY 711,
lori.braegelman@medica.com.
Puede presentar una queja en persona o por correo postal, fax o correo
electrónico. También puede comunicarse con la Coordinadora de
Derechos Civiles si necesita ayuda para presentar una queja.
También puede presentar una queja sobre derechos civiles ante la
Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de EE. UU.; puede hacerlo por vía electrónica a través del
Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o
teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services 200
Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington,
D.C. 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Los formularios de
quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Si desea obtener ayuda gratuita para traducir esta información, llame al número
incluido en este documento o en el reverso de su tarjeta de identificación de Medica.
Si desea asistencia gratuita para traducir esta información, llame al
número que figura en este documento o en la parte posterior de su
tarjeta de identificación de Medica.
Yog koj xav tau kev pab dawb kom txhais daim ntawv no, hu rau tus xov
tooj nyob hauv daim ntawv no los yog nyob nraum qab ntawm koj daim
npav Medica ID.
如果您需要免費翻譯此資訊，請致電本文檔中或者在您的 Medica ID 卡背
面包含的號碼。
Odeeffannoo kana gargaarsa tolaan akka isinii hiikamu yoo barbaaddan,
lakkoobsa barruu kana keessatti argamu ykn ka dugda kaardii Waraqaa
Eenyummaa Medica irrajiruun bilbila'a.
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d’identification Medica.
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Medica.
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