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Indicaciones de Cirugía.
El manejo actual de los pacientes con
PA y necrosis estéril se basa en el
tratamiento conservador. Sin embargo,
tras el episodio agudo, algunos
pacientes con necrosis no infectada
requieren tratamiento quirúrgico:
Indicaciones de Cirugía.
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Pacientes que tras varias semanas de
tratamiento conservador persisten con
febrícula, letárgicos, con dolor abdominal
recurrente, nauseas y/o vómitos e
hiperamilasemia tras intentos de reintroducir la
dieta oral; estos pacientes típicamente
presentan grandes cantidades de tejido
necrótico retroperitoneal y con frecuencia
ocultan infecciones en este tejido desvitalizado
que son objetivadas tras su desbridamiento.
Indicaciones de Cirugía.
Pacientes con ruptura postnecrótica del
conducto pancreático principal,
catalogados como síndrome del
conducto pancreático roto, con una
clínica muy similar pueden ser tributarios
de tratamiento quirúrgico.
l  Oclusión intestinal o estenosis biliar
como consecuencia de la organización
de la necrosis.
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Necrosis infectada
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Es indicación de cirugía.
La bacteriología ya no condiciona la cirugía,
sino la clínica y la afectación sistémica.
Se pueden realizar abordajes de menos a
más: endoscópicos, percutáneos, laparoscop.
La PAAF+ no es indicación Q absoluta ni la
negativa la contraindica (lo mismo ocurre con
el hallazgo de gas en el TAC).
Técnica quirúrgica
Se recomiendan:
l  necrosectomía y lavados (42%),
l  necrosectomía y relaparotomía (20%) y
l  necrosectomia + abdomen abierto (21%)
(no hay estudios controlados (Rau):
l  Abdomen abierto: grandes colecciones, necrosis
extensa y aumento de la PIA:
Síndrome compartimental abdominal.
Técnica quirúrgica
Es importante realizar la
colecistectomia si la situación clínica y
local lo permite.
l  La necrosectomía con drenajes por
gravedad es la técnica asociada a
mayor morbimortalidad
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Momento de la cirugía
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Fase precoz:
FMO y duda diagnóstica con isquemia o
perforación.
Isquemia o perforación secundarios a la
necrosis extensa.
Síndrome compartimental precoz (la PIA debe
ser registrada de manera sistemática)
En el resto de casos esperar evolución.
Nuevas técnicas invasivas
Necrosectomía minimamente invasiva
(NMI)
l  Tras abordaje quirúrgico (step down)
l  Previa al abordaje quirúrgico que se deja
para el final tras el fracaso de la NMI
(step-up)
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Momento de la cirugía.
Fase tardía ( 3 o 4 semanas):
l  Necrosis organizada (mortalidad 27%, la
fase precoz es 58%)
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Nuevas técnicas
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Transgástrica (Baron) precisa una necrosis
encapsulada.
Retroperitoneal (Carter)
Drenaje percutáneo como técnica puente
Entre 35 y 55% de los pacientes se resuelve de esta
manera y evitan la cirugía.
Es más importante un buen drenaje que la
necrosectomía.
Nuevas técnicas
Las técnicas endoscópicas no han
demostrado superioridad
l  La técnica progresiva tiene menos
complicaciones que la cirugía (40 y 69%)
l  La mortalidad es similar (16 y 19%)
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conclusiones
El manejo de la necrosis estéril es
conservador.
l  El manejo de la necrosis infectada es
quirúrgico.
l  La cirugía se debe retrasar tanto como sea
posible y realizarla de menos a más.
l  Las técnicas clásicas son:
Necrosectomía y lavados
Necrosectomía, lavados y relaparotomía
programada y/o abdomen abierto
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conclusiones
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Las técnicas menos invasivas van
ganando fuerza pero requieren
valoración mediante estudios bien
diseñados, además de progreso técnico
y difusión de las técnicas (están
limitadas a determinados centros).
Recomendaciones
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Recomendación 77.
Indicaciones de cirugía:
Necrosis infectada más deterioro clínico.
No evidencia de necrosis infectada, pero mala evolución
clínica; Isquemia intestinal o perforación de víscera hueca
secundarias a necrosis pancreática.
Oclusión intestinal o estenosis biliar como consecuencia
de la necrosis.
Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de
evidencia (A).
Recomendaciones
Recomendación 78.
l  Técnica quirúrgica:
l  Necrosectomía amplia + drenaje ± cierre
temporal.
l  Grado de recomendación débil (2),
moderada calidad de evidencia (B).
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Recomendaciones
Recomendación 79.
l  Momento de la cirugía:
l  A partir de las 3‐4 semanas de inicio de
la PAPG, siempre y cuando la situación
del paciente lo permita.
l  Grado de recomendación fuerte (1),
l  moderada calidad de evidencia (B).
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recomendaciones
Recomendación 80.
l  Nuevas técnicas quirúrgicas:
Mínimamente invasivas, combinadas o
no con drenaje percutáneo;
Retroperitoneal y Transgástrica.
l  Grado de recomendación débil (2),
l  baja calidad de evidencia (C).
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Recomendaciones.
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Recomendación 81.
Ante un paciente con necrosis infectada y fracaso
orgánico, la indicación actual es la necrosectomía.
La actuación mediante opciones menos invasivas
radiológicas o endoscópicas está sin determinar. Ante un
paciente con necrosis infectada y sin fracaso orgánico, se
pueden emplear técnicas radiológicas o endoscópicas.
Si el curso no es favorable, se recurrirá a necrosectomía.
quirúrgica.
Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de
evidencia (A).