Download Pronóstico de control del dolor

Evaluación del dolor oncológico
La multidimensionalidad
del dolor oncológico
La evaluación del dolor oncológico es relevante para detectar adecuadamente su
presencia, conocer el impacto sobre la multidimensionalidad del paciente y poder controlar la efectividad del tratamiento.
Existen múltiples herramientas para la
evaluación del dolor en el cáncer, por lo que
es de capital importancia tener en cuenta
la adecuación de los ítems utilizados para
la valoración, así como la factibilidad de la
herramienta utilizada. Muchos de los instrumentos empleados pueden ser de difícil
comprensión o resultar engorrosos para el
paciente, especialmente en situación de cáncer avanzado, además de consumir un tiempo precioso para el profesional (12).
Después de una revisión sistemática de la
literatura médica, se consensuó que en cualquier dolor oncológico son relevantes las
dimensiones que se muestran en la tabla 3;
cabe evaluar las 5 primeras tanto en clínica
como en investigación.
Es importante remarcar que, al ser el dolor
una experiencia subjetiva, el paciente es el
único que puede informar de forma fidedigna sobre los aspectos relacionados, aunque
ciertamente un número variable de ellos
tendrá dificultades para informar adecuada-
mente de su dolor, especialmente en situación de enfermedad avanzada o terminal.
Instrumentos
de evaluación
• Intensidad:
—Escala visual analógica (EVA). Es sensible
a los cambios asociados al tratamiento a
lo largo del tiempo de forma coherente.
Validez > 0,7 y fiabilidad > 0,8. Consiste
en una línea de 100 mm de longitud (que
puede estar anclada en el valor 0 y el 100)
donde el paciente debe marcar el punto
que mejor representa su dolor (13).
—Escala numérica verbal (ENV). Muestra
propiedades similares a la EVA. Variaciones en 2 puntos absolutos o superiores
o iguales al 33% indican de forma sensible y específica cambios significativos
clínicamente en la intensidad del dolor.
Es válida para la evaluación retrospectiva del dolor. Consiste en solicitar al
paciente que evalúe su dolor entre los
valores 0 y 10 (14).
—Escala verbal (EV). Es sensible a los cambios de dolor durante el tratamiento,
con buena equivalencia con otras medidas de intensidad pero con moderada
correlación con las ENV (r = 0,59). Consiste en solicitar al paciente que sitúe su
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Valoración y tratamiento farmacológico
del dolor irruptivo
dolor en 4 categorías (0 ningún dolor,
1 dolor leve, 2 dolor moderado, 3 dolor
intenso) (15). Se recomienda especialmente para el paciente con cierto grado
de deterioro cognitivo.
• Patrón temporal. En esta dimensión cabe
evaluar el tiempo de duración del dolor, los
cambios que ha sufrido a lo largo del proceso y la presencia de dolor irruptivo. El dolor irruptivo se considera una entidad que
debe ser evaluada específicamente y que
se aborda más adelante en este curso (16).
• Factores que alivian o empeoran el dolor. Es necesario evaluar las maniobras
antiálgicas (posturas, movimientos, etc.)
que contribuyan al alivio del dolor para
fomentarlas, facilitarlas o incluso ayudar
en la orientación de la etiología. No pare-
ce que se relacione el grado de alivio del
dolor con la disminución de la intensidad
dolorosa, ya que en el primero influyen
aspectos como la satisfacción con el tratamiento recibido, el trato ofrecido o la
adecuación de la analgesia.
• Localización. Aunque existen diferentes
maneras de recoger la información al respecto, el dibujo del paciente sobre un esquema corporal proporciona una buena
correspondencia con su dolor (17).
• Interferencia. Se refiere al impacto del dolor en las actividades diarias del paciente
(con una fuerte correlación en su calidad
de vida). La herramienta más utilizada es
el BPI-IS (Brief Pain Inventory Interference
Scale) que fue validada al castellano (18).
Consta de 7 escalas numéricas verbales
Tabla 3. Dimensiones a considerar en la evaluación del dolor oncológico
Importancia
Dimensión
Descripción
1
Intensidad
Cantidad de dolor
2
Patrón temporal
Variaciones en intensidad del dolor y frecuencia
3
Factores que alivian o empeoran Farmacológicos y no farmacológicos
4
Localización
Dónde duele
5
Interferencia
Impacto en la calidad de vida (descanso, funcionalidad, esfera emocional)
6
Calidad
Sensación física específica asociada al dolor
7
Efecto
Significado del dolor
8
Duración
Tiempo de evolución del dolor
9
Creencias
Actitudes, estrategias de afrontamiento, creencias respecto a causas y consecuencias
10
Historia
Experiencias dolorosas previas
Adaptada de la ICO-praxis para el tratamiento médico y con irradiación del dolor oncológico. 1.a edición, 2009.
www.icooncologia.net
Abordaje integral
del dolor oncológico
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que evalúan la actividad general, el estado de ánimo y la capacidad para caminar
o trabajar, entre otros ítems. En la práctica
clínica diaria puede ser engorrosa su utilización, por lo que se recomienda centrarse en el impacto del dolor en el estado de
ánimo, en la capacidad funcional y en el
descanso nocturno. Puntuaciones de ENV
< 4 se relacionan con un impacto leve en
la actividad de los pacientes.
• Calidad. Los aspectos cualitativos y relacionados con el estado emocional se han
evaluado clásicamente con el McGill Pain
Questionnaire, del que se obtuvo una versión reducida (short form) (19).
• Efecto. Tiene que ver con el significado
que da el paciente a la experiencia dolorosa; por ejemplo, si lo relaciona con la progresión de la enfermedad o es un efecto
secundario a su tratamiento.
• Duración. En esta dimensión se evalúa la
variabilidad posible con respecto a la duración y frecuencia del dolor, a lo largo del
tiempo. Pueden utilizarse escalas categóricas que clasifican el dolor según la duración en el día («todo el día», «en ningún
momento del día») (20).
• Creencias. El significado del dolor influye
de manera poderosa en la conducta y tolerancia del dolor, así como en el sufrimiento
asociado, de manera que su conocimiento
ayudará al clínico a abordar aspectos que
contribuyen a entender mejor el comportamiento del paciente ante el dolor. Se relacionan aspectos como las creencias sobre
los tratamientos, especialmente opiáceos.
• Historia. Las experiencias dolorosas previas del paciente, cómo fueron vividas y
superadas, contribuyen a elaborar la conducta específica de cada paciente frente
al dolor oncológico, valorar sus matices y
elaborar su actitud frente a él. Las estrategias de enfoque y estilos de adaptación
en el pasado influirán en la capacidad de
control del dolor oncológico actual.
La primera evaluación de un dolor oncológico, o bien cuando éste cambia sustancialmente sus características, va dirigida a establecer
el diagnóstico y el pronóstico del control del
dolor de cara a instaurar el tratamiento más
adecuado según la situación del paciente. En
este sentido es necesario clarificar la etiología del dolor, la posible fisiopatología implicada (con especial énfasis en la evaluación de
la presencia de dolor neuropático) y el dolor
irruptivo. Paralelamente, es preciso establecer
un pronóstico de control del dolor, que ayudará al clínico a poner en marcha estrategias
más o menos agresivas de tratamiento y al
paciente a situar sus expectativas en cuanto al
control de su dolor.
En el seguimiento evolutivo del dolor, el
objetivo principal es identificar las variaciones en el dolor percibido después de la aplicación de un plan terapéutico (farmacológico y
no farmacológico). Se recomienda evaluar las
5 primeras dimensiones recogidas en la tabla.
En el paciente con deterioro cognitivo se
recomiendan las escalas verbales, ya que las
validadas en geriatría (DOLOPLUS-2, PAINAD
[Pain Assessment in Advanced Dementia]) no
lo han sido en el paciente oncológico.
Pronóstico de control
del dolor
En el momento de la evaluación puede
determinarse con alta exactitud el pronós-
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del dolor irruptivo
tico de control del dolor, es decir, el grado
de dificultad en su control a partir de datos
recogidos de la evaluación del dolor. Según
la escala ECSCP (Edmonton Classification System for Cancer Pain) (21) se identifican como
factores de mal pronóstico los siguientes: a)
el dolor neuropático; b) la presencia de dolor
irruptivo; c) la conducta adictiva del paciente; d) la existencia de distrés emocional, y e)
el deterioro cognitivo del paciente que no
permita elaborar su historia dolorosa.
Se identifican como más relevantes para
empeorar el pronóstico de control del dolor
los tres primeros, de manera que su presencia estima el grado de control del dolor en
un 66% de los pacientes frente a un 90% en
su ausencia.
Desde el Institut Català d’Oncologia se
ha propuesto emplear la escala NIPAC (22)
como adaptación de la clasificación pronóstica de la ECSCP, que puede ser de utilidad en
la práctica clínica diaria (tabla 4).
Tabla 4. Escala NIPAC para la clasificación del pronóstico de control del dolor
Mecanismo del dolor
N0
No hay dolor
N1
Dolor visceral o somático
N2
Dolor neuropático con o sin dolor nociceptivo
Nx
Sin información suficiente para clasificar
Dolor irruptivo
I0
Sin dolor irruptivo
I1
Dolor irruptivo presente
Ix
Sin información suficiente para clasificar
Distrés psicológico
P0
Sin distrés psicológico
P1
Distrés psicológico presente
Px
Sin información suficiente para clasificar
Conducta adictiva
A0
Sin conducta adictiva
A1
Conducta adictiva presente
Ax
Sin información suficiente para clasificar
(Continúa)
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(continuación)
Deterioro cognitivo
C0
Sin deterioro cognitivo
C1
Deterioro parcial, suficiente para afectar a la capacidad del paciente para proporcionar una historia detallada de su dolor actual y pasado
C2
Deterioro completo. No responde, delirium o demencia hasta el punto de no poder
proporcionar una historia de su dolor actual y pasado
Cx
Sin información suficiente para clasificar
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