Download Aspectos destacables de los beneficios para al ano 2015

Aspectos destacables
de los beneficios
para el año 2015
Ofrecido por
H5826_MA_031a_2015_v_02_BeneHiSpan Approved
Su atención preventiva es nuestra
prioridad. Cubrimos el 100% de los
servicios a continuación:
• Mediciones de la densidad ósea
• Exámenes de detección colorrectal
• Vacunas
Community HealthFirst
Plan de necesidades especiales MA
(005) (HMO SNP)*
Community HealthFirst
Plan MA (006) (HMO)
Community HealthFirst
Plan MA Pharmacy (008) (HMO)
Community HealthFirst
Plan MA Pharmacy (009) (HMO)
Abarca distintos condados.
Community HealthFirst
Plan MA Extra (010) (HMO)
• Mamografías
• Pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos
• Pruebas de detección de cáncer de próstata
$0/mes
$15/mes
Cobertura mejorada de Medicare y
Medicaid. Para calificar, usted debe
reunir los requisitos para Medicare y para
todos los beneficios de Medicaid. (Doble
elegibilidad completa)
Cobertura mejorada de Medicare sin
prima agregada. El plan no incluye
cobertura para medicamentos con
receta. (Parte D)
$50/mes
Cobertura mejorada de Medicare con
prima baja. El plan incluye cobertura
para anteojos y lentes de rutina, servicios
dentales y medicamentos con receta.
$87/mes
Cobertura mejorada de Medicare con
prima baja. El plan incluye cobertura
para anteojos y lentes de rutina, servicios
dentales y medicamentos con receta.
$12.10/mes
Cobertura mejorada de Medicare más
anteojos y lentes de rutina y cobertura
para medicamentos con receta.
Preguntas importantes para hacer al momento
de elegir su plan Medicare Advantage.
Costo
¿Cuánto deberá pagar de su propio bolsillo en conceptos tales como primas mensuales y costos compartidos por servicios de atención médica
o medicamentios con receta?
Beneficios
¿Tiene cobertura para servicios dentales y oftalmológicos? ¿Su plan actual le proporciona
suficiente cobertura como para compensar las brechas en su cobertura de Original Medicare?
Opción
¿Puede ver al médico que desea o ir al hospital que necesita? ¿Los médicos del plan aceptan pacientes nuevos?
Comodidad
¿Con qué frecuencia consulta a su médico? ¿Puede acceder fácilmente a los médicos del plan? Medicamentos
con receta
¿Los medicamentos con receta que necesita están en la lista
de medicamentos cubiertos
(formulario) del plan? ¿Puede
ir a la farmacia que desee para
obtener sus medicamentos
con receta?
Do you qualify for the
Low-Income Subsidy
(LIS) program?
People with limited incomes may qualify for extra help to pay for their prescription drug costs. If you qualify, Medicare could pay for up to seventy­
five (75) percent or more of your drug costs including monthly prescription drug premiums, annual deductibles, and coinsurance. To see if you qualify for extra help, call: 1­800­MEDICARE (800­633­4227). TTY users should call 1­877­486­
2048, 24 hours a day, 7 days a week; the Social Security Office
at 1­800­772­1213 between 7:00 a.m. and 7:00 p.m., Monday through Friday. TTY users should call­1­800­325­0778; or your Medicaid office.
¿Tiene
problemas
para elegir?
Permítanos
ayudarlo.
Somos los expertos de
Medicare Advantage.
Comuníquese con nosotros
llamando al 1­800­944­1247
(Retransmisión de
telecomunicaciones por
TTY: marque 7­1­1) entre las
8:00 a. m, y las 8:00 p. m.,
los 7 días de la semana.
Ofrecido por
Whatcom
San Juan
Okanogan
Pend
Oreille
Ferry
Skagit
Stevens
Island
Snohomish
Clallam
Chelan
Douglas
Kitsap
Grays
Harbor
Spokane
Lincoln
King
Mason
Kittitas
Thurston
Grant
Adams
Pierce
Lewis
Franklin
Yakima
Wahkiakum
Whitman
Cowlitz
Benton
Skamania
Clark
Columbia
Walla Walla
Asotin
Klickitat
Cuando elige Community HealthFirst, elige una red estatal de más de 14,500 médicos de
atención primaria y especialistas, y más de 100 hospitales. Obtiene acceso a los servicios
que necesita cuando y donde los necesita.
Opciones de su plan
Plan de necesidades
especiales MA (005)*
Plan MA (006)
Plan MA Pharmacy (008)
Plan MA Pharmacy (009)
Plan MA Extra (010)
Nuestros planes varían según el área de servicio (condado).
Para inscribirse, debe residir en una de nuestras áreas de
servicio.
Su plan actual
(Complete los espacios
en blanco)
Pend
Oreille
Su plan actual
(CompleteComparar
los espacios
en blanco)
Prima
Plan de necesidades especiales
Plan de necesidades especiales
Plan M
MA (005)*
MA (005)*
Comparar
Prima
$0
$0
$15
Monto máximo de gastos directos
Monto máximo
de gastos
directos
$6,700
por año
calendario
$3,400 por año
$6,700 por año calendario
de su bolsillo
de su bolsillo
vens
Deducible inicial: $0
Deducible inici
Deducible inicial: $0
Parte A – Paciente hospitalizado
Paciente
hospitalizado
Parte A –$0
por día,
del día 1 al 90$0 por día, del día 1 al 90
$425 por día, d
Spokane
Whitman
mbia
Asotin
édicos de
servicios
DEDUCIBLE
Parte B – Deducible para 2015
Parte B –SIN
Deducible
para 2015
SIN DEDUCIBLE
SIN DEDUCIBLE
Atención primaria (por consulta)
0% del(por
costo
Atención primaria
consulta)
0% del costo
Copago de $0
0% del costo
Copago de $40
0% del costo
0% del costo
0% del costo
Copago de $30
0% del costo
Copago de $65
Ambulancia (por servicio) Ambulancia0%
costo
(pordel
servicio)
0% del costo
Copago de $25
Suministros para pacientes Suministros0%
paradel
pacientes
costo
diabéticos
diabéticos
0% del costo
Copago de $0
Atención de un especialista Atención de0%
un especialista
del costo
(por consulta)
(por consulta)
Servicios de laboratorio cubiertos
Servicios de0%
laboratorio
cubiertos
del costo
por Medicare
por Medicare
Atención de urgencia (por Atención de0%
urgencia
(por
del costo
consulta)
consulta)
Atención de emergencia Atención de0%
emergencia
del costo
(por consulta)
(por consulta)
Servicios de podología
complementarios
Copago de $0 (
del costo (hasta 4 consultas
0% del costo (hasta 4 consultas
Servicios de0%
podología
complementar
complementarias de rutina
por año)
complementarios
complementarias
de rutina
por año)
por año)
Copago de $0 (
de $0 (hasta 1 consulta
Examen de la vista de rutina Examen de laCopago
Copago de $0 (hasta 1 examen
consultade la v
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complementario †
complementaria
de rutina
por año)
†
complementario
complementaria
de rutina
por año)
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Anteojos y lentes
complementarios †
Anteojos y lentes
$100 cada dos años
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Servicios dentales
complementarios
Beneficio de $5
Beneficio de $875 por año,
copago
Beneficio
dede
$875 por año
, copago
copago
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$0 paracoseguro
servicios preventivos
,
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Servicios dentales
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del 0% para los beneficios
complementarios
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0% para los beneficios
paraodontológi
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integrales
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Quiropráctica
(por consulta cubierta
por Medicare)
Quiropráctica
Copago
(por consulta
cubiertade $0
por Medicare)
$100 cada dos años
Copago de $0
$100 cada dos
Copago de $20
Acupuntura y naturopatía Acupuntura y naturopatía
Copago de $0 (
Copago de $0 (límite deC$250
por
opago
deaño)
$0 (límite de
$250
por
año)por año
(por consulta)
(por consulta)
o $1.20
Este plan no inc
Parte D – Copagos para Parte D –$0
$0 o $1.20 o $3.60 (genéricos)
Copagos
parao $3.60 (genéricos)
$0 ocon
$2.65
demás
cobertura
para
medicamentos con receta medicamentos
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o $2.65
o $6.60 (todos
los demás
recetao $6.60 (todos
medicamentos)
con
receta
(Niveles 1/2/3)
medicamentos)
(Niveles 1/2/3)
peciales
Plan MAPlan
(006)
MA (006)
$15
Plan MAPlan
Pharmac
y (008) y (008)
MA Pharmac
Plan MAPlan
Pharmacy
(009) (009)
MA Pharmacy
Abarca condados
diferentesdiferentes
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Abarca condados
$50.00 $50.00
$87
$3,400 por
año por
calendario
$3,400
año calendario
$3,400 por
año por
calendario
$3,400
año calendario
$3,400 por
año por
calendario
$3,400
año calendario
$3,400
Deducible
Deducible
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pordía
día,1del
$425 por$425
día, del
al 5día 1 al 5
Deducible
Deducible
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por día
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$425 por$425
día, del
al 5día 1 al 5
Deducible
inicial: $0
Deducible
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día,1del
$425 por$425
día, por
del día
al 5día 1 al 5
Deduc
$420 p
SIN DEDUCIBLE
SIN DEDUCIBLE
SIN DEDUCIBLE
SIN DEDUCIBLE
SIN DEDUCIBLE
SIN DEDUCIBLE
SIN DE
Copago Copago
de $0 de $0
Copago Copago
de $0 de $0
Copago Copago
de $0 de $0
Copag
de $40 de $40
Copago Copago
Copago Copago
de $40 de $40
Copago Copago
de $40 de $40
Copag
0% del costo
0% del costo
0% del costo
0% del costo
0% del costo
0% del costo
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Copago Copago
Copago Copago
de $30 de $30
Copago Copago
de $30 de $30
Copag
de $65 de $65
Copago Copago
Copago Copago
de $65 de $65
Copago Copago
de $65 de $65
Copag
de $250 de $250
Copago Copago
Copago Copago
de $250 de $250
Copago Copago
de $250de $250
Copag
de $0 de $0
Copago Copago
Copago Copago
de $0 de $0
Copago Copago
de $0 de $0
Copag
$15
$87
$12.10
de $04 (hasta
4 consultas
de $04 (hasta
4 consultasCopago Copago
de $04 (hasta
4 consultas
Copago Copago
de $0 (hasta
consultas
Copago Copago
de $0 (hasta
consultas
de $0 (hasta
consultas
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complementarias
de
rutina
complementarias
de
complementarias
de
rutina
complementarias de rutina
complementarias de rutina rutina
por año) complementarias de rutina
están c
por año)por año)
por año)por año)
por año)por año)
lta
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de $0un(hasta un
de $0un(hasta
un examen
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Copago
de $0un
(hasta un
Copago Copago
de $0 (hasta
Copago Copago
de $0 (hasta
examen
de
Copago
de $0 (hasta
examen
de
la
vista
de
rutina
la
vista
de
rutina
complementario
examen
de
la
vista
examen de la vista de rutina
la vista de rutina complementario
examen de la vista de rutinade rutina
complementario
complementario
complementario
por año)por año)
por año)por año)
complementario
por año)por año)
Copag
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$100
$100 cada
doscada
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$100 c
$100
$100 cada
doscada
añosdos años
$100
$100 cada
doscada
añosdos años
Beneficio
año, copago
copago
BeneficioBeneficio
de $500 de
por$500
año,por año, BeneficioBeneficio
de $500 de
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Beneficio
de $500de
por$500
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preventivos,
de servicios
$0 para servicios
copago
de
$0
para
servicios
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$0
para
servicios
preventivos,
de $0 para servicios
de $0 para servicios
copago copago
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, coseguro
preventivos,
coseguro
preventivos,
preventivos,
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del 20% del 20%cosegurocoseguro
del 20% del
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coseguro
del 20%del 20% Sin cob
para20%
los para los
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beneficios
odontológicos
para los
beneficios
odontológicos
beneficios
para los benefi
cios
odontológicos
beneficios
odontológicos
integrales
para los para
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odontológicos
complementarios
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complementarios
integrales
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integrales
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integrales
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Copago de $0 (límite de $250 Copago Copago
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Sin cobertura
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no incluye
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para medicamentos
/ 33%
con
receta
con receta
$10/$5
$10
/ $50 / 33%
$10 / $50
/ 33%
¿Cómo puede inscribirse?
Comparar
Plan MA Extra (010)
Solicitud telefónica
Llame hoy mismo y un experto
con licencia de Community
HealthFirstTM Medicare Advantage
con gusto lo ayudará a inscribirse por
teléfono. Llame al 1-800-944-1247
(Retransmisión de telecomunicaciones
por TTY: marque 7-1-1) entre las
8:00 a. m. y las 8:00 p. m., los 7 días
de la semana
$12.10
Prima
$3,400 por año calendario
Monto máximo de gastos directos
de su bolsillo
Deducible inicial: $0
$420 por día, del día 1 al 5
Parte A – Paciente hospitalizado
SIN DEDUCIBLE
Parte B – Deducible para 2015
Copago de $10
Atención primaria (por consulta)
Solicitud en persona
Copago de $50
Atención de un especialista
(por consulta)
0% del costo
Servicios de laboratorio cubiertos
por Medicare
Copago de $30
Atención de urgencia (por consulta)
Entender Medicare por su cuenta
puede ser difícil. Si prefiere
encontrarse en persona con uno
de nuestros expertos de Medicare
Advantage, llámenos para concertar
una cita gratuita.
Copago de $65
Atención de emergencia
(por consulta)
Copago de $250
Ambulancia (por servicio)
Copago de $0
Suministros para pacientes
diabéticos
Los servicios de rutina no
están cubiertos
Servicios de podología
Copago de $0 (hasta un
examen de la vista de rutina
complementario por año)
Examen de la vista de rutina
complementario †
$100 cada dos años
Anteojos y lentes
complementarios †
Sin cobertura complementaria
Servicios dentales complementarios
20% del costo
Quiropráctica
(por consulta cubierta por Medicare)
Sin cobertura
Acupuntura y naturopatía
(por consulta)
$10/$50/33%
Parte D – Copagos para
medicamentos con receta
(Niveles 1/2/3)
Solicitud por
correo postal
Simplemente complete la solicitud
de inscripción y envíela en el sobre
naranja con franqueo pagado. Si
todavía no tiene una solicitud de
inscripción, llámenos y con gusto
lo ayudaremos a completar una.
Solicitud en línea
Visite www.healthfirst.chpw.org
para enviar la solicitud por Internet.
Recibiremos su solicitud de manera
electrónica. También puede
inscribirse en un plan Community
HealthFirstTM a través de los Centros
de inscripción en línea a los Servicios
de Medicare y Medicaid en
www.medicare.gov.
† Los beneficios que se mencionan están dentro de la red y son
administrados por Vision Service Plan (VSP). Permiten una
cantidad de opciones para recibir armazones y lentes básicas
dentro del monto de este beneficio.
*Todos los costos compartidos de este plan, incluidos los costos
de las primas, los costos médicos y de los medicamentos con
receta, se basan en el nivel de elegibilidad para Medicaid.
Si está inscripto en un plan del estado u otro plan para los
beneficios de Medicaid, Community HealthFirstTM lo ayudará
a resolver cualquier problema de facturación. Su médico no
puede facturarle por los costos compartidos cubiertos por sus
beneficios de Medicaid. Su médico debe aceptar el pago del
plan Community HealthFirstTM como la totalidad del pago o
facturar al proveedor de Medicaid correcto.
Información
de contacto
Miembros potenciales:
1­800­944­1247
Miembros actuales:
1­800­942­0247
Retransmisión de
telecomunicaciones por TTY:
marque 7­1­1
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. los 7 días de la semana
Sitio web:
www.healthfirst.chpw
.org
Dirección postal:
Community Health Plan
of Washington
ATTN: Community HealthFirst
720 Olive Way, Suite 300
Seattle, WA 98101­1830
Community HealthFirst™ es un plan de salud HMO que tiene un contrato con Medicare.
La inscripción en los planes
Community HealthFirst™
Medicare Advantage está sujeta
a la renovación del contrato.
la red de farmacias, la prima y
los copagos/coseguros pueden
cambiar a partir del 1 de enero
de 2015. Es posible que se
apliquen limitaciones, copagos
y restricciones. Los individuos
deben tener tanto la Parte A
como la Parte B para inscribirse.
Debe continuar pagando la
prima de la Parte B de Medicare
(la prima de la Parte B de
Medicare está cubierta para los
miembros con doble elegibilidad
completa). La información
sobre benefi cios que se brinda
en el presente documento
es un resumen breve, no una
descripción completa de los
beneficios
. Esta información está disponible
gratuitamente en otros idiomas.
Por favor, contáctenos al
1-800-944-1247 para obtener
información adicional. This
information is available for free in
other languages. Please contact us
at 1-800-944-1247 (TTY Relay:
Dial 7-1-1) for additional
information.
Ofrecido por