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Protocolo de uso y cumplimentación
Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados
INDICE:
¾ Introducción y Objetivos del Cuaderno de Continuidad de Cuidados. ................ 3
¾ Características y Población Diana……………………………….............................4
¾ Profesionales implicados en su asignación, uso y cumplimentación ...................5
¾ Normas generales………………………………………………………………………5
¾ Estructura del Cuaderno y Método de Cumplimentación..................................... 6
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Introducción
El Cuaderno de Continuidad de Cuidados (CCC) se enmarca dentro de las
medidas establecidas para la mejora de la continuidad asistencial interniveles e
interprofesional.
Con mucha frecuencia, los pacientes frágiles y vulnerables reciben atención
de diferentes dispositivos de nuestro sistema sanitario (centros de salud, servicios
de urgencias, hospitales, consulta de especialistas...), con el CCC se pretende reunir
en un solo documento, que porte el paciente, la información de mayor relevancia en
su estado de salud y en su caso el de la persona cuidadora, debiendo ser
consultado y actualizado cada vez que entre en contacto con los servicios sanitarios.
Una correcta cumplimentación del CCC permitirá evitar la fragmentación,
omisión o duplicación de los cuidados ya que al contener un resumen de la situación
de salud de paciente y cuidadora, permitirá en poco tiempo conocer los aspectos
necesarios para un adecuado abordaje por parte de los distintos profesionales. Con
esta guía se establecen los criterios básicos a tener en cuenta para la implantación,
uso y cumplimentación del cuaderno por los profesionales de los diferentes centros
sanitarios.
.
Objetivos del Cuaderno de Continuidad de Cuidados:
1. Mejorar la continuidad de cuidados del paciente y su cuidadora
2. Facilitar la comunicación y coordinación entre los profesionales
3. Proporcionar a los profesionales información básica sobre las necesidades de
salud del paciente y cuidadora.
4. Facilitar al paciente y/o la cuidadora la información más relevante sobre su
estado de salud, así como las recomendaciones de los profesionales para
mejorarlo.
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Características:
Este documento presenta las siguientes características:
- Portabilidad: es un documento que llevará el paciente consigo cuando necesite
acceder a cualquier dispositivo sanitario ya que contendrá toda la información
sanitaria importante
- Priorización: se trata de un registro de la información más relevante sobre el estado
de salud del paciente y su cuidadora principal que permitirá a cualquier profesional
asistencial saber en qué situación se encuentra el paciente que atiende.
- Utilidad: estará en función del fomento de su utilización por pacientes y cuidadoras
y su correcta cumplimentación y
actualización permanente por parte de los
profesionales.
Población diana
El Cuaderno de Continuidad de Cuidados (CCC) esta diseñado para su
utilización con
pacientes frágiles y vulnerables y sus cuidadoras, donde la
continuidad asistencial es necesaria de manera muy especial.
La asignación de dicho cuaderno se realizará en cualquiera de los siguientes
casos:
ƒ
Paciente con alta dependencia de cuidados incluidos en el programa de atención
domiciliaria.
o Personas mayores de 65 años en condiciones de fragilidad o de
dependencia o riesgo de dependencia, con deterioro funcional y/o
deterioro cognitivo.
o Personas afectadas por procesos crónicos incapacitantes: patologías
osteoarticulares, vasculares, obstrucción crónica del flujo aéreo,
neurológico, deterioro cognitivo, deterioro funcional.
o Pacientes pluripatológicos con deterioro funcional
o Personas en situación terminal con necesidades de cuidados paliativos
en el domicilio.
ƒ
Pacientes con ingresos hospitalarios reiterados y/o frecuentadores de los
servicios de urgencias.
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Profesionales implicados en su asignación, uso y cumplimentación:
Asignación: El cuaderno se asignará preferentemente por la enfermera referente del
paciente en atención primaria. No obstante, las Unidades de Hospitalización podrán
captar y asignar el cuaderno a las personas a las que va dirigido.
Uso y cumplimentación: Este documento está diseñado para permitir su uso a todos
los profesionales de la salud que determinen el registro de cualquier información
sobre el paciente o su cuidadora que deba ser tenida en cuenta para una correcta
valoración, por tanto, todos deben conocer el CCC y las normas para su
cumplimentación.
Normas generales:
ƒ
El CCC no sustituye al Informe de Continuidad de Cuidados, ni al informe de alta
hospitalaria.
ƒ
Es necesario informar a los pacientes y sus cuidadoras que cada vez que
requiera asistencia sanitaria, deberá llevar consigo el CCC.
ƒ
El profesional que atiende a este grupo de pacientes en los diferentes
dispositivos sanitarios solicitará al paciente el CCC para su cumplimentación
ƒ
Es imprescindible que se registre de manera rigurosa los problemas más
relevantes para la salud y/o continuidad de cuidados del paciente y la cuidadora.
Debe ponerse especial énfasis en la claridad y la legibilidad de la información.
ƒ
Es de suma importancia que quede reflejada la identificación del profesional y la
fecha de manera clara cada vez que se realice un registro.
ƒ
Es primordial que el profesional que inicie el CCC se asegure de la no existencia
de otro posible cuaderno operativo del mismo paciente y/o cuidadora.
ƒ
Cuando la enfermera referente del paciente en Atención Primaria detecte que
alguno de los apartados que registran datos sobre la situación clínica del
paciente o cuidadora esté completo, se entregará un nuevo cuaderno
transcribiendo los datos más relevantes de paciente y cuidadora: datos
personales, antecedentes, datos de la última valoración con resultados de
cuestionarios, test e índices y
problemas identificados, medicación actual,
terapias respiratorias si las hubiera, vacunaciones y ayudas técnicas.
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Ejemplo de cumplimentación del Cuaderno de Continuidad de Cuidados
A titulo de ejemplo se ha cumplimentado un caso hipotético. Como se
observará se han utilizado siglas y, por tanto, se aporta el glosario de términos
empleados en este ejemplo.
Glosario de términos:
-
H.V. Macarena: Hospital Virgen Macarena.
-
Ca. Colon: Cárcinoma de Colon.
-
HTA: Hipertensión arterial.
-
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
-
UPP: Úlcera por presión.
-
EF: Enfermera de familia.
-
MF: Médico de familia.
-
ECE: Enfermera comunitaria de enlace.
-
TS: Trabajadora social.
-
DCCU: Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias
-
MIR: Médico Interno Residente.
-
P.m: por minuto
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Datos personales y teléfonos de interés sanitario:
La enfermera de referencia del paciente que asigna el CCC será la responsable de la
cumplimentación de los datos personales del paciente y su cuidadora e informará a ambos
de la necesidad de la correcta utilización del CCC y tenerlo disponible para los profesionales
que atienden al paciente.
García Rodríguez Leonor Mª
41/0035232540
4010
17-9-1930 (75 años)
C. Las Dalias 27 4ºC
Sevilla
954356647
954356647 / 658996633
Carmen Padía García
Hija
x
Ronda Histórica
H.V. Macarena
955001801
955001800
955008000
955001802
Julio Blanco
Soledad Jiménez
955001800
955001800
Antonia Rodríguez
Lucía Pérez
DACE
670947744
955001800
954434040
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Antecedentes familiares y personales:
Reseñar aquellos datos de interés para la posterior valoración.
Padre fallecido por Ca de Colon.
Madre y Hermana HTA
HTA
Hipercolesteterolemia
Poliartrosis
EPOC
Valoración inicial del paciente
Se realizará por la enfermera que asigna el cuaderno, anotándose la fecha de
realización e identificándose claramente al final de la misma
Deben reflejarse de forma escueta los datos más significativos de la valoración
sistemática del paciente y su entorno
10-11-2005: Alta hospitalaria tras Ictus Hemorrágico. Afectación del
hemicuerpo derecho. Movilidad cama-sillón.
Vivienda: pequeñas dimensiones y con barreras arquitectónicas.
Presenta deterioro de la deglución. Dieta: hiposódica, triturada + espesantes.
UPP en el talón Derecho. Estadío II
Deterioro de la comunicación: Afasia motora.
Convive con la hija, la cual trabaja fuera. No suele recibir visitas.
Enfermera de Familia: Soledad Jiménez.
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Valoración
Cuando se produzcan cambios importantes en la situación del paciente, debe dejarse
constancia de los nuevos datos, indicando fecha de realización.
12-11-05: Valoración focalizada de los patrones movilidad y nutricional.
ECE
Movilidad: sedestación intermitente (3h. mañana / 2h. tarde)
.
Nutrición: disfagia severa a líquidos.
12-11-05: Valoración socio-familiar: escasos recursos personales.
TS
17-11-05:
Rehabilit.
Buen control del tronco en sedestación con tendencia a la
retropulsión en bipedestación
1-12-05: Visita domiciliaria tras alta hospitalaria: Neumonía (Oxigenoterapia
EF
domiciliaria)
Cuestionarios, Test, Indices
Reflejar el test/índice utilizado, indicando la puntuación obtenida y la interpretación
del resultado.
10-11-05
EF
Valoración Inicial.
BARTHEL: 35.- Dependencia Moderada.
NORTON: 14 .- Alto Riesgo UPP.
PFEIFER: no abordable por afasia motora
E. Valoración sociofamiliar: 13.- Riesgo social.
BARTHEL: 35.- Dependencia Moderada
17-12-05
Rehabilitador
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Plan de Atención al paciente; Problemas
Dependiendo del profesional que lo cumplimente, se podrán reflejar diagnósticos
enfermeros o médicos, problemas de colaboración, problemas socio-sanitarios, etc. ..
Se concretará la fecha en que se detecta el problema así como la de resolución del
mismo.
HTA
EPOC
Hipercolesterolemia
Poliartrosis
Deterioro movilidad física
Deterioro integridad cutánea
Deterioro comunicación verbal
Riesgo de aspiración
1985/
1998/
1985/
1990/
10-11-05/
''
''
''
MF: Julio Blanco
EF: Soledad Jiménez
Plan de Atención al paciente; Intervenciones
Registrar las intervenciones/actividades que se han realizado en relación con los
problemas detectados.
- Cuidados de la herida (A. Hidrocoloide c/ 72 h.)
- Movilización pasiva de miembros
- Precauciones para la aspiración: espesantes, posición EF: Soledad J.
Correcta durante la alimentación.
10-11-05
- Facilitación de la comunicación verbal/no verbal mediante
el uso de fotografía y pizarra. Se deriva al T. Ocupacional
- Vigilancia periódica de los signos vitales.
- Analítica periódica.
- Derivación a ECE y TS
Gestión del caso:
- Nutrición: se deriva al Servicio de Nutrición del H. Virgen
Macarena
- Movilidad: Derivación Equipos Móviles
ECE: Antonia R.
12-11-05
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Gestión de recursos: Ayuda domiciliaria.
TS: Lucía Pérez
Contacto con DACE (Asociación Sevillana Afectados 12-11-05
Daño Cerebral) para apoyo a la familia.
Rehabilitación: Prescripción de andador. Derivación
a fisioterapia.
Rehab. Cipriano R.
17-11-05
- Cinesiterapia activa simétrica de MM SS y MM II Fisioterapéuta
- Reeducación de la marcha
E. Soler, 19-11-05
Orientación y asesoramiento en:
- Ayudas técnicas: conos elevadores de camas,
, manejo de servicios de cocina, educación en útiles
para escritura: pizarra.
T. Ocupacional
Elena Nieto
19-11-05
- Eliminación de barreras arquitectónicas: adaptación
del baño. Se deriva a la Trabajadora Social
- Cambio de tratamiento UPP. Colagenasa c/24 h.
Cuidados en el Hospital:
- Cambio de tratamiento: UPP: Alginato + apósito
semioclusivo
- Oxigenoterapia
20-11-05
EF. Soledad J.
22-11-05
Enf. Hospital
Encarna Sánchez
Visita Domiciliaria al alta:
01-12-05
- Oxigenoterapia domiciliaria: control de la prescripción EF. Soledad J.
- Enseñanza manejo de la terapia respiratoria: como
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utilizar el sistema de oxígeno, alargaderas, gafas
nasales… y prevenir las barreras en el domicilio.
- UPP: continuidad del tratamiento iniciado en el
Hospital.
Se deriva a Neumología para la retirada del oxígeno
Domiciliario. Se comunica a ECE.
30-12-05, MF
Julio Blanco
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Plan de Atención al paciente; Evolución de problemas
Reflejar los cambios producidos tras la aplicación de las intervenciones/actividades.
En este apartado se pueden reflejar los criterios de resultado e indicadores que se
consideren necesarios dentro del plan de cuidados
- Se adapta a la utilización de espesantes y controla
el riesgo de aspiración.
- Comienza a comunicar necesidades básicas utilizando
la pizarra.
- Se levanta al sillón durante el día y utiliza el andador
para traslados.
- Evolución tórpida de la UPP: esfacelos
20-11-05, EF
Soledad Jiménez
- Granulación UPP talón derecho (Estadio II)
- Ausencia de disnea en reposo
28-11-05
Enf. Hospital
Susana Sánchez
- Ausencia de ruidos auscultatorios anormales. Bases 30-12-05
limpias. Mayor tolerancia progresiva al esfuerzo.
MF. Julio Blanco
Medicación actual del paciente
Reseñar la existencia de algún tipo de alergia. Se mantendrá actualizado el
tratamiento farmacológico cumplimentando todos los apartados de forma que facilite su
comprensión a paciente y cuidadora.
No se conocen.
Enalapril 20 mg
1998 Simvastatina 10 mg
10/11/05 Diclofenaco
10/11/05 Omeprazol
2000
1 c/24h.
1 c/24h.
si dolor
1 c/24h.
oral
oral
oral
oral
1
1
0
0
0
0
0
0
1
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Terapias respiratorias
Será cumplimentado en el nivel de atención en que se ha prescrito, indicando el tipo
de terapia y reseñando todos los apartados.
21-11-05 Oxigenoterapia: mascarilla
2-3l /min, contínuo
28-11-05 Oxigenoterapia: mascarilla
2l /min, contínuo
1-12-05
2 l/min, 16 horas.
Oxigenoterapia: domiciliaria
28-11-05
1-12-05
Terapias respiratorias; Observaciones, tolerancia
Indicar cualquier incidencia en relación con la terapia prescrita.
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Vacunaciones
Será cumplimentado en el momento de la administración de la vacuna.
Deben quedar reflejadas tanto las sistemáticas como las que no lo son.
Antigripal
3/10/05
2006
Atención urgencias
Será cumplimentado de forma resumida por el profesional que atiende al paciente en
urgencias, tanto en Atención Primaria como en el hospital, y en cada episodio deberá
constar al menos el motivo de asistencia.
21-11
-05
21-11
-05
DCCU
Urgencias
Fiebre > 39º. Crepitantes base drcha.
Malestar general Derivación Hospital
Neumonía basal derecha
Médico: Luis López
MIR: Juan Torres
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Hospitalización
Cumplimentado de forma resumida por el profesional de referencia que cuida al
paciente. Este apartado no sustituye al Informe de Continuidad de Cuidados (ICC) ni al
Informe Médico de Alta (IMA).
MI 9553714 86
Neumonía basal dcha
Patrón respiratorio ineficaz
Ver Informe
Médico de alta
Antonio Jim.
Médico
21-11-05 30-11-05
Ana Ruiz
Enfermera
Cont. Cuidados
Datos de la persona cuidadora principal
Lo cumplimentará la enfermera de referencia del paciente que asigna el CCC. En caso de
no identificar a la cuidadora principal en un primer momento, se cumplimentará esta
información por el profesional que identifique a la cuidadora principal.
Padía García, Carmen
1955 (50 años)
954356647
X
C/ Las Dalias 27 4º C
Ronda Histórica
41/1257689003
4513
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Decálogo derechos de la Persona cuidadora principal
Es importante que la enfermera, informe a la cuidadora de sus derechos.
Valoración inicial de la Persona Cuidadora Principal
Se realizará por la enfermera que asigna el cuaderno y en su caso por quien
identifique a la cuidadora principal, anotándose la fecha de realización e identificándose
claramente al final de la misma
Indicar las principales necesidades de la cuidadora, basado en un análisis integral de
la misma.
10-11-05: Tiene a cargo a su madre, quién se traslada a vivir al
domicilio de la cuidadora desde hace 3 años por la dificultad para la
realización de las Actividades Instrumentales de la vida diaria
(AIVD).
- La situación empeora tras Ictus hemorrágico con afectación de
Humicuerpo derecho y el consecuente deterioro de la movilidad y
problemas en la deglución y comunicación. << carga de cuidados
- Apoyo familiar escaso: Hija estudiante en Huelva, hijo casado (vive
domicilio propio), marido trabaja en horario mañana/tarde.
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Valoración de la Persona Cuidadora Principal
Dejar constancia de aquellos cambios importantes acontecidos desde la última valoración
realizada, indicando fecha de realización
- Carmen está diagnosticada de HTA desde el año 2002, en tratamiento
farmacológico con Enalapril 5 mgr. Dice no padecer otros problemas de
salud.
- Trabaja como limpiadora en horario de 9 a 14 h.
Enfermera de Familia: Soledad Jiménez
12-11-05: Desde la vuelta de su madre del Hospital y ante la nueva
situación se muestra preocupada por la falta de apoyos para el cuidado y
falta de conocimientos relacionados con el cuidado
Labilidad emocional.
ECE: Antonia Rodríguez
Cuestionarios, Test, Indices
Reflejar el test/índice utilizado, indicando la puntuación obtenida y la interpretación del
resultado
10-11-05: Indice de Esfuerzo del Cuidador: 8 “Esfuerzo Elevado”
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Plan de atención de la persona cuidadora principal; Problemas
Dependiendo del profesional que lo cumplimente, se podrán reflejar diagnósticos
enfermeros, diagnósticos médicos, problemas de colaboración, problemas sociosanitarios,
etc. Se concretará la fecha en que se detecta el problema así como la de su resolución.
HTA
Riesgo Cansancio Rol de Cuidador
Déficit de actividades recreativas
2002
10-11-05
10-11-05
Inma Blanco
S. Jiménez
Plan de atención de la persona cuidadora principal; Intervenciones
Registrar las intervenciones / actividades relacionadas con los problemas detectados.
- Apoyo al cuidador principal con: Disponibilidad con-
sultas centro y teléfono del centro.
E.F. S. Jiménez
10-11-05
- Vigilancia periódica signos vitales HTA.
- Oferta taller cuidadora para asesoramiento en
ECE: A. Rodríguez
Cuidados y soporte emocional.
12-11-05
- Se facilita teléfono móvil y Salud Responde para
Consultas.
- Transferencias básicas y ergonomía natural.
Fisiot. Eva Soler
- Enseñanza manejo Oxigenoterapia domiciliaria
EF: S. Jiménez
1-12-05
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Plan de atención de la persona cuidadora principal; Evolución de problemas
Reflejar los cambios producidos tras la aplicación de las intervenciones/ actividades.
- HTA controlada. Cifras tensionales normales.
EF: S. Jiménez
- Salud emocional: aumenta la sensación de control y
20-11-05
disminuye el temor respecto al manejo de la situación.
Mayor implicación del hijo y el marido en el cuidado del
familiar, mientras Carmen realiza otras tareas fuera
del domicilio: trabajo, compras…………..
Medicación de la persona cuidadora principal
Reseñar la existencia de algún tipo de alergia.
Se mantendrá actualizado el tratamiento farmacológico cumplimentando todos los apartados
de forma que se facilite su comprensión.
2002 ENALAPRIL
1 C./24
Oral
1
0
0
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20
Ayudas técnicas en el domicilio
Reflejaremos todos aquellos dispositivos y/o materiales ortoprotésicos existentes en el
domicilio, consignando la fecha de entrega/ retirada y a ser posible su procedencia.
20-11-05
ANDADOR
Recomendaciones para el paciente
Se anotarán los principales consejos saludables que se le proporcionen al paciente. Serán
breves, con letra legible y de expresión clara para el paciente y su cuidadora.
Si estos se han dado por escrito fuera del cuaderno, dejar constancia en el cuaderno.
-Tener a mano el Tablero de Comunicación para
poderlo utilizar cuando lo necesite
19-11-05
- Para poder comunicarse es mejor un ambiente
Terap. Ocupacional
Elena Nieto
relajado empleando el tiempo necesario (ser
pacientes)
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10-11-05 - En la Cama: Evitar los pliegues en la sábana
- Higiene: Usar jabones neutros, hidratar
Evitar caídas: No dejar objetos en el suelo con
EF: Soledad Jiménez
la piel tras el baño, observar si hay zonas
los que se pueda tropezar, evitar el uso de alfomenrojecidas.
bras, y alejar del paso cualquier tipo de cables,
- Comida: Utilizar los espesantes para dar
no caminar nunca a oscuras, procurar agarrarse
consistencia adecuadas a los líquidos (agua, sopas…), comer en pequeñas
a algún tipo
de asiderosin
al sentarse
y levantarse,
cantidades,
prisas, mantenerse
incorporados durante las comidas y
usar asientos
de wc,1-2
utilizar
andador dando
al menos
horaseldespués
paseos frecuentes en el domicilio sin llegar a la
fatiga.
19-11-05 - Cambiar
de postura en la cama y el sillón
Fisioterap. E. Soler
variando el punto donde carga el peso.
- Mantener elevadas las piernas cuando esté
tumbada o sentada.
- Realizar a diario la tabla de ejercicios que
se le facilita para el domicilio.
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Recomendaciones para la persona cuidadora principal
Se anotarán los principales consejos saludables que se le proporcionen a la
cuidadora. Serán breves, con letra legible y de expresión clara para la cuidadora.
Si estos se han dado por escrito, dejar constancia en el cuaderno.
10-11-05 Es importante cuidar de uno mismo:
- Atender sus problemas de salud
E.F. Soledad Jiménez
- Tomarse el tiempo necesario para realizar las
tareas, evitando las prisas.
- Pedir ayuda siempre que lo necesite (familia,
vecinos, amigos, profesionales……)
- Tomarse un respiro. Tiempo diario para uno
mismo.
19-11-05 - Cuidar la espalda al realizar movimientos con
Fisioterap: Eva Soler
el paciente. Debe: mantener la espalda recta,
flexionar las rodillas y evitar tirar con brazos y
Espalda.
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Anexos:
Próximas visitas en el domicilio
20-11-05
EF Soledad
Jiménez
Utilizar para concretar sucesivas visitas en el
domicilio del paciente, especificando a través
de las claves qué profesional ha concertado
la cita.
Constantes y controles
T.A.
F.C.
Para
el
registro
10-11-05 140/80 80 p.m.
determinados
19-11-05 150/85 88 p.m.
y/o
de
controles
constantes
vitales.
Queda abierto el tipo de
controles y/o constantes
a registrar dependiendo
del
tipo
de
problema
clínico del paciente y en
su caso la cuidadora.
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