Download Integr Hoja de R VA rated Medic Registro par ALLEY OR Dato al

Integrrated Medical Services (IMS)
Hoja de Registro
R
parra Nuevos P
Pacientes
VA
ALLEY ORTHOPEDIC
CS
Dato
os Personalees
F
Fecha de hoy:
Primeer nombre del paciente:
p
Fechaa de nacto.:
Inicial 2° nombre:
Edad
d:
Apellidoo:
Núm.
N
Seguro So
ocial:
Correo electróónico:
Domiicilio:
Calle
Depto. #
Núm.. en su residenccia:
Género: M
C
Ciudad/Estado//Zona postal
Nú
úm. en el trabaajo:
F
Celular:
Idiomaa: INGLÉS ESPAÑOL
E
OT
TRO:
Raza//Etnicidad:
Blanco
Negro/Afrroamericano
Amerindiio
Nativo de Hawái/Isleño
H
del
d Pacífico
Oficioo:
Ju
ubilado:
Edo. civvil:
NO
O
C
V
Nativvo de Alaska
Hispano/L
Latino
SÍ
S
D
O
Asiático
O
Otro
De:
Nombbre del empleaador:
Núm. de teléfono:
Direccción:
Ciuudad/Estado/Zoona postal
Médico de atención
n primaria:
Méddico que lo reffirió:
Datos del Reesponsable Fin
nanciero
bre del respon
nsable financiero
Nomb
Fechaa de nacto.:
Relación al paciente:
Edad:
E
Núúm. Seguro Soccial:
Nombbre de contacto
o en caso de em
mergencia/Fech
ha de nacto.:
Teléffono:
Relacción al pacientee:
Datos deel Seguro Méd
dico
Segurro primario:
Domicilio
Núm.. de póliza:
Núm. de ggrupo:
Nombbre del aseguraado:
Fecha de nnacto.;
Segurro secundario
o:
Domicilio
Núm.. de póliza:
Núm. de ggrupo:
Nombbre del aseguraado:
Fecha de nnacto.;
Relacióón al paciente:
Relacióón al paciente:
1 Integrrated Medical Services (IMS)
Hoja de Registro
R
parra Nuevos P
Pacientes
VA
ALLEY ORTHOPEDIC
CS
Motivo de la Consu
ulta
Fecha en quue comenzaron los síntomas:
Motivvo principal dee la consulta:
¿Relaacionados con un
u accidente au
utomovilístico? SÍ NO
¿Relacionado al trabajo? SÍÍ NO Fecha dde lesión:
¿Fue visto en una saala de urgenciaas u hospital? SÍ NO
Si SÍ, ¿dónde??
Farmacia de Prefereencia
Nombbre de la farmaacia:
Núm. de telééfono:
Núm. de fax:
Direccción:
Ciudad/Estaddo/Zona postall
Divulgació
ón de Inform
mación
La peersona que se in
ndica a continu
uación tiene mii consentimien
nto para recibir información m
médica concernniente al paciennte arriba
indicaado, en persona o por teléfon
no. Asimismo podrán
p
recoger las recetas neccesarias (que nno sean sustanccias controladas),
radioggrafías y formu
ularios de labo
oratorio.
Nombbre:
Reelación al pacieente:
Núm. de teléfoono:
AUTORIZACIÓN
N PARA FACT
TURAR/PAGAR: AUTORIZO A IMS Y A SUS AFILIA
ADAS A DIVU
ULGAR CUAL
LQUIER
ORMACIÓN QUE
Q
SE REQU
UIERA EN EL TRANSCURS
SO DE MI EXA
AMINACIÓN
N O TRATAMIIENTO QUE P
PUDIERA
INFO
INCL
LUIR VIH, EN
NFERMEDADE
ES CONTAGIIOSAS, O INFO
ORMACIÓN SOBRE EL AB
BUSO DE DR
ROGAS. ASIM
MISMO
AUTO
ORIZO EL PA
AGO DIRECTO
O A LA OFICIINA ADMINISTRATIVA D
DE IMS Y SUS
S AFILIADOS POR BENEFIICIOS
PARA
A SERVICIOS
S QUIRÚRGIC
COS Y DE SAL
LUD, DE HAB
BERLOS, QUE
E DE OTRA M
MANERA FUE
ESEN PAGAD
DEROS
A MII FAVOR POR
R SERVICIOS PRESTADOS
S. ENTIENDO
O QUE YO SOY
Y EL RESPON
NSABLE FINA
NANCIERO PO
OR TODO
CARG
GO NO CUBIE
IERTO POR MI
M SEGURO. ASIMISMO
A
COMPRENDO
C
O QUE SOY RE
ESPONSABLE
E POR TODO
O CARGO
INCU
URRIDO EN LA
L COBRANZ
ZA DE MI(S) CUENTA(S)
C
Y QUE PAGAR
RÉ TODOS LO
OS CARGOS CORRESPON
NDIENTES
SI MI CUENTA LL
LEGARA A CO
OLOCARSE CON
C
UN SERVICIO DE CO
OBRANZAS.
Firmaa del paciente o guardián
Nombre en letra de moolde
Fecha
2 2