Download Artroplastias de la rodilla

Sec22 Cap245
20/9/06
13:39
Página 1685
Sección 22
■
Capítulo 245
Artroplastias de la rodilla
F. Santonja
Importancia
El médico de familia es consultado con
mucha frecuencia sobre qué tratamientos
realizar ante gonalgias crónicas, en las que
se va deteriorando paulatinamente la función
de la rodilla y se va incrementando la sintomatología.
En aquellos pacientes que no responden al
tratamiento farmacológico, a la fisioterapia,
ni mejoran con las ortesis, habrá que valorar
el tratamiento quirúrgico, siempre que el
estado general del paciente lo permita y
tenga una aceptable función en el resto de
las articulaciones.
Debido a que los pacientes confían en su
médico de familia es importante que él
conozca, los beneficios e indicaciones de la
artroplastia de la rodilla, así como sus limitaciones y contraindicaciones, para evitar
que desaconseje este tratamiento (sin
criterio) a pacientes que pueden mejorar
notablemente su calidad de vida, o que la
recomienden profusa e indiscriminadamente,
creando falsas expectativas a otros pacientes.
A veces, por la mayor confianza y cercanía
que tienen los pacientes con su médico de
familia que con el cirujano, le consultan
sobre aspectos básicos de la técnica quirúrgica de la artroplastia de la rodilla y por el
tiempo que tardarán en recuperarse. Parece
conveniente conocer en atención primaria
esos “aspectos básicos” del tratamiento
quirúrgico y, sobre todo, la pauta de recuperación de las artroplastias de la rodilla.
El conocer someramente este tratamiento
quirúrgico ayuda a aconsejar y guiar mejor
a los pacientes sobre su preparación previa
a la cirugía.
Indicaciones
La artroplastia está indicada cuando exista
un importante deterioro de la articulación
fémoro-tibial (acompañada o no acompañada de la fémoro-patelar) que ocasiona
gonalgia, que no se controla con la medicación habitual. Por lo general existe una
limitación de la función de la misma.
Lo más habitual es la gonartrosis unicompartimental (representa el 45-50% de todas
las gonartrosis). La más frecuente es la deformidad en varo (fig. 1), en la que se va produciendo un estrechamiento de la interlínea
articular, que puede llegar a ser muy importante, con desaparición de la interlínea articular, subluxación externa de la tibia y
Figura 1. Genu
varo izquierdo.
La derecha
presentaba un
marcado genu
varo que se
corrigió con la
artroplastia de
la rodilla.
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
1685
Sec22 Cap245
20/9/06
13:39
Página 1686
Sección 22:
Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia
osteofitosis (fig. 2). Si sólo está afectada
esta zona de la articulación, hablamos de
una artrosis unicompartimental (fig. 3).
Con frecuencia, la artrosis sigue progresando
y afecta al compartimento fémoro-tibial
externo, convirtiéndose en una artrosis
bicompartimental (fig. 4).
La artrosis unicompartimental interna puede
tratarse con osteotomía tibial (fig. 5) o artroplastias unicompartimentales.
En la artrosis bicompartimental está indicada la artroplastia clásica de rodilla.
La afectación de la articulación fémoropatelar es muy frecuente (35% del total de
gonartrosis), presentándose de forma aislada
Figura 2. Avanzada artrosis tricompartimental de
ambas rodillas.
o acompañando a la afectación fémoro-tibial
(fig. 6). Cuando existe artrosis fémoro-patelar
aislada, su solución es difícil, porque la
respuesta a la alineación de la rótula es
variable entre individuos.
A veces puede coexistir una artrosis fémorotibial interna en una rodilla y una externa
en la otra (fig. 4b).
Cuando existe afectación conjunta de ambas
fémoro-tibiales y de la fémoro-patelar, se
denomina artrosis tricompartimental (fig. 2).
El tratamiento quirúrgico es la artroplastia
clásica de rodilla con componente patelar o
sin él.
Figura 3. Mujer de 57 años con artrosis
unicompartimental fémoro-tibial interna.
D
a
b
Figura 4. a) Artrosis de ambos compartimentos fémoro-tibiales. b) Artrosis fémoro-tibial interna en la rodilla
izquierda y externa en la derecha.
1686
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
Sec22 Cap245
20/9/06
13:39
Página 1687
Capítulo 245:
Artroplastias de la rodilla
a
b
Figura 5. a) Paciente de 58 años que fue intervenido de artrosis unicompartimental interna, mediante osteotomía
tibial hace 10 años. Presentaba gonalgia progresiva en cara medial de la rodilla que no cedía con tratamientos
sintomáticos. b) Aspecto actual del mismo paciente de 58 años. Persiste el buen eje del miembro inferior
izquierdo.
a
b
Figura 6. a) Artrosis de la articulación fémoro-patelar. Existe estrechamiento de la interlínea articular,
aplanamiento de la superficie articular de la patela y osteofito patelar incipiente. b) Notable artrosis de la
articulación fémoro-patelar. Ha desparecido la interlínea articular y se han producido osteofitos en el polo
superior de la rótula y en la cara anterior del fémur.
Objetivos
y, lo más importante, que no tenga dolor en
reposo ni con el movimiento (fig. 9).
La artroplastia consiste en la sustitución de
la deteriorada superficie articular (fig. 7),
manteniendo una buena función de la rodilla.
Buscamos alinear adecuadamente el eje del
miembro inferior (lo dejamos en ligero valgo
–fig. 8-), que la rodilla tenga al menos el arco
útil de movimiento (0-100º), que sea estable
Los resultados de este tratamiento quirúrgico cada vez son mejores, debido a los
mejores diseños y la mayor experiencia
quirúrgica (fig. 10).
Como en todo procedimiento quirúrgico, es
importante la selección de los pacientes y
la adecuada información de las mejoras espe-
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
1687
Sec22 Cap245
20/9/06
13:39
Página 1688
Sección 22:
Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia
a
b
c
Figura 7. a) Mujer de 70 años con importante degeneración articular. La rótula se ha subluxado y volteado.
Existen grandes osteofitos con desaparición de la superficie articular. b) Misma mujer de 70 años. Aspecto clínico
del genu varo izquierdo artrósico. c) Aspecto a las tres semanas de la cirugía. Buena alineación del miembro
inferior, extensión completa y herida cicatrizada.
Figura 8. a) Mujer de 59
años con artroplastia
total de rodilla.
b) Artroplastia de rodilla
en una mujer de 75
años. No se puso el
componente patelar.
a
a
b
b
c
Figura 9. a) Varón de 77 años con artroplastia en ambas rodillas. La izquierda está intervenida hace 3 meses.
Buen aspecto de la cicatriz aunque aún está adherida a planos profundos. b) Extensión completa del miembro
inferior. c) Flexión de rodilla de 115º a los tres meses.
1688
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
Sec22 Cap245
20/9/06
13:39
Página 1689
Capítulo 245:
Artroplastias de la rodilla
a
b
Figura 10. a) Flexión de rodilla de 135º en una mujer de 75 años con artroplastia de rodilla colocada 40 días
antes. b) Elevación activa del miembro inferior en la misma mujer. En decúbito y al deambular extendía
completamente la rodilla.
rables, del proceso a seguir y de sus posibles complicaciones.
Estudio radiográfico
El estudio radiográfico de las rodillas consta
de las proyecciones habituales. La Rx frontal
(A-P) ha de realizarse SIEMPRE en bipedestación. Es importante solicitarla en esta
postura, porque la deformidad de la rodilla
en varo o valgo se reducirá cuando estos
estudios se realicen en decúbito (fig. 11).
La proyección lateral (fig. 6) puede hacerse
en decúbito o en bipedestación (no cambia
la información que aporta). Es aconsejable
realizarla con una ligera flexión de la rodilla
(30º) para que podamos valorar la altura de
la rótula.
a
a’
b
b’
Figura 11. a) Rx A-P de la rodilla (decúbito) en la que se aprecia mínimo estrechamiento de la interlínea medial.
En la clasificación de Ahlback se hubiese encuadrado en el grado I. a’) Rx A-P de la rodilla de la misma paciente
realizada en bipedestación, en la que se aprecia mayor estrechamiento de la interlínea y subluxación externa de
la tibia. b) Rx A-P de la rodilla derecha, en decúbito, de una mujer de 64 años diagnosticada de mínima artrosis
de rodilla. b’) Rx A-P de la rodilla derecha de la misma mujer realizada en bipedestación. Se aprecia un notable
estrechamiento de la interlínea articular externa.
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
1689
Sec22 Cap245
20/9/06
13:39
Página 1690
Sección 22:
Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia
La proyección axial de rótulas debe realizarse en una flexión de 45º (proyección de
Merchant), informándonos del estado de la
articulación fémoro-patelar (fig. 12).
El grado de artrosis del compartimento
medial es aconsejable establecerlo según
algún sistema. La clasificación de Ahlback
es relativamente fácil de usar y tiene una
aceptable fiabilidad interexplorador. Mide el
grado de lesión a partir de radiografías frontales realizadas en bipedestación, dividiéndola e en cinco estadios.
El estadio I tiene disminuido un 50% del
espacio articular interno, estando normal el
compartimento opuesto.
En el estadio II ha desaparecido el espacio
articular medial, permaneciendo normal el
compartimento externo.
En el estadio III existe un hundimiento del
platillo tibial interno de unos 5 mm. La inestabilidad aumenta. Existe un estrechamiento
de la interlínea opuesta.
En el estadio IV, el hundimiento es de 1 cm
aproximadamente. La interlínea opuesta
aparece más pinzada.
En el estadio V, la destrucción ósea es de
≥ 1 cm y existe una subluxación externa de
la tibia, con desaparición del espacio articular externo.
Procedimiento quirúrgico
Esta cirugía suele realizarse con isquemia,
por lo que es interesante estudiar la insuficiencia vascular de los miembros inferiores.
Una semana antes de la cirugía, hay que
retirar cualquier tratamiento anticoagulante
que tome el paciente y comprobar la
adecuada coagulación de la sangre.
Es una cirugía en la que existe una notable
pérdida hemática por lo que, en aquellas
personas con hematocrito bajo o con anemia,
precisarán de transfusiones sanguíneas.
La incisión suele ser en la línea media de la
rodilla. Realizamos una artrotomía medial,
que se continúa proximalmente con la división del tendón cuadricipital.
Ahora está de moda la cirugía por mini-incisión, que permite implantar una prótesis con
incisiones de 10-12 centímetros (fig.13).
Se extirpan osteófitos y se tallan el fémur y
la tibia. Se determina el tamaño más
adecuado de los componentes femoral y
tibial, y se colocan implantes de prueba para
comprobar el correcto funcionamiento, tras
lo que se colocan los implantes definitivos.
Los componentes femoral y tibial pueden
fijarse al hueso con cemento (artroplastia
a
b
Figura 12. a) Proyección axial a 30º de flexión. Existe una displasia de la fémoro-patelar que es mayor en la
izquierda. b) Mujer de 64 años con artrosis fémoro-patelar. Existe una claro pinzamiento externo de la patela que
ha ocasionado osteofitosis externa.
1690
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
Sec22 Cap245
20/9/06
13:39
Página 1691
Capítulo 245:
Artroplastias de la rodilla
cementada) o sin cemento. Con mucha
frecuencia se usa un sistema híbrido al
cementar el platillo tibial pero no el componente femoral.
Respecto a la rótula, no existe acuerdo sobre
si ha de sustituirse. Las series que comparan
ambos procedimientos dan resultados superponibles, por lo que su colocación queda a
criterio del cirujano. Si la rótula tiene un cartílago con buen estado, no suele colocarse, ya
que será un elemento más que pueda fallar
(por aflojamiento o por mal funcionamiento
por la inadecuada colocación de la misma).
En el hospital se retiran los drenajes (redón)
a las 24-48 horas. A partir de ese momento,
se inicia la movilización de la rodilla, se
realizan ejercicios de potenciación del
miembro inferior y se invita a que se siente
en una silla alta. La bipedestación y deambulación se realizan con andador y se inician
al 2º-3er día, según estado general y sintomatología del paciente.
Cuando su estado general es bueno, la herida
tiene buen aspecto, deambula con andador
y realiza flexo-extensiones pasiva y activa
de la rodilla, se le da el alta hospitalaria.
El ingreso hospitalario cada vez es de menor
duración, siendo lo habitual de 4 a 5 días.
Al irse de alta, debe conocer el plan que
tiene que realizar en casa con los ejercicios.
Es muy aconsejable que los pacientes intervenidos sean tratados por el Servicio de
Rehabilitación hasta que sean dados de alta.
Rehabilitación
El médico de familia debe conocer el protocolo de rehabilitación de las artroplastias
de rodilla porque, cuando el enfermo o sus
familiares tengan alguna duda, es al primero
que suelen consultar.
El protocolo debe constar de tres fases: la fase
pre-quirúrgica, la hospitalaria y la domiciliaria.
Figura 13. Artroplastia de la rodilla colocada en una
mujer de 73 años 15 días antes. Incisión de 12 cm.
El objetivo de la fase pre-quirúrgica es
preparar al paciente para el procedimiento
quirúrgico. En esta fase, es muy conveniente
que realice una sesión de fisioterapia, para
que aprenda los ejercicios más elementales
de potenciación del muslo, la adecuada
deambulación con andador y la correcta
forma de sentarse e incorporarse de una silla
y de la cama (fig. 1P).
El objetivo de la fase domiciliaria es conseguir una recuperación segura pero en el
menor tiempo posible. Hay que informar de
los movimientos y posturas que tiene que
evitar, la progresión de la marcha con las
ayudas y los ejercicios que puede y debe
realizar en su domicilio (fig. 2P).
Esta fase puede ayudar mucho en aquellas
áreas cuyos servicios de rehabilitación
tardarán semanas en iniciar la rehabilitación tras el tratamiento quirúrgico.
En el capítulo siguiente exponemos el protocolo elaborado por el Grupo de Investigación
del Aparato Locomotor y fisioterapia de la
Universidad de Murcia.
Comentarios
• Antes de plantear el tratamiento quirúrgico para la artrosis de la rodilla, hay que
intentar todos los tratamientos farmacológicos (tópico, oral e intramuscular).
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
1691
Sec22 Cap245
20/9/06
13:39
Página 1692
Sección 22:
Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia
• Es importante reducir el peso corporal en
todos los pacientes con sobrepeso, ya que
es un factor favorecedor de la gonartrosis.
• La fisioterapia puede reducir el dolor, disminuir la inflamación y mejorar la función.
En muchos pacientes permite retrasar la
cirugía con una aceptable calidad de vida.
• Las rodilleras son un soporte para la articulación. En pacientes sin muslos gruesos, les puede
dar sujeción por la compresión y calor, aliviando
su sintomatología al deambular. Suele ser
aconsejable que las utilicen con patela libre,
para no incrementar la presión sobre la rótula
y producir dolor anterior de rodilla.
• Las personas con rodillas muy gruesas y
muslos acentuadamente cónicos no
pueden llevar las rodilleras comerciales.
• El genu varo artrósico suele beneficiarse
de una modificación del eje del miembro
inferior, colocando una cuña externa bajo
el talón (cuña pronadora), pero precisan
zapatos con contrafuertes rígidos.
• Los bastones permiten descargar la articulación afectada. Desgraciadamente, no son
aceptados por muchos pacientes. El bastón
debe llevarse en el brazo contralateral.
• La infiltración intraarticular suele aliviar
temporalmente la sintomatología. El ácido
hialurónico se emplea para mejorar el funcionamiento de la articulación, al incrementar
la viscosidad del líquido sinovial. Cuando no
es efectivo, la infiltración de corticoides debe
utilizarse. Con frecuencia, la primera suele
ser muy efectiva durante un número variable
de meses, pero la 2ª es menos efectiva y la
3ª ya no suele ser efectiva.
• Es relativamente frecuente que personas
de 60 a 70 años debuten con una gonalgia
súbita e intensa, o presenten un rápido
empeoramiento de sus molestias, que
hasta entonces eran tolerables e intermitentes. Este nuevo dolor no sigue el típico
ritmo artrósico, sino que es continuo e
impide el descanso nocturno. Estos
pacientes suelen recordar el mecanismo
lesional (al bajar un peldaño, andar por
terreno irregular o agacharse) y localizan
el dolor en una interlínea articular (generalmente, la interna). Esta sintomatología
se debe a una rotura meniscal y, cuando
se les realiza una meniscectomía parcial
artroscópica, el dolor intenso desaparece.
• Es importante conocer las potenciales complicaciones que pueden presentarse con una
artroplastia, porque suelen ser graves.
• El aflojamiento aséptico es otra complicación relativamente frecuente. El paciente
nota dolor, sobre todo al movilizar la rodilla
y al deambular. La gammagrafía con
tecnecio 99 es positiva (fig. 14), pero la
Figura 14. Gammagrafía de Tc 99 positiva.
Existe aflojamiento aséptico de la tibia.
1692
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
Sec22 Cap245
20/9/06
13:39
Página 1693
Capítulo 245:
Artroplastias de la rodilla
a
b
Figura 15. a) Rx de artroplastia de rescate. b) Mujer de 59 años con buena alineación de miembros inferiores,
tras un recambio protésico. Aspecto a los 2 meses de la cirugía.
de galio es negativa. Las pruebas de laboratorio son normales. La solución es un
recambio del componente aflojado o de
toda la artroplastia (fig. 15).
• La infección se produce con una frecuencia
del 2-6%. Precisa una administración
prolongada de antibióticos y, si no desaparece la infección, habrá que realizar un
recambio protésico. Esta cirugía puede
realizarse en uno o en dos tiempos.
• La cirugía en dos tiempos consiste en
retirar el implante, tomar muchas muestras para realizar cultivos, limpiar todos
los tejidos con apariencia de infección o
que estén desvitalizados. Se coloca un
espaciador de cemento con antibiótico. Se
trata con los antibióticos a los que sea
sensible el germen y se realizan determinaciones periódicas de VSG y PCR. Cuando
estos parámetros clínicos se normalicen,
puede colocarse la nueva artroplastia
(recambio).
• La comprobación de la infección de una
artroplastia puede realizarse por varios
medios: exudación de la herida, parámetros bioquímicos y gammagrafía ósea con
galio. En la radiografía puede visualizarse
de forma tardía la reacción ósea (fig. 16).
Figura 16. Infección en el platillo tibial medial de
dos años de evolución. Existe una osteólisis.
• El flexo de la rodilla es una complicación
que dificulta notablemente la marcha. Puede
producirse por dos causas, por un inadecuada colocación de la artroplastia (generalmente, por una insuficiente resección
ósea –fig. 17-) o, si en los primeros días
tenía extendida completamente la rodilla,
por una contractura en flexión o porque el
paciente ha colocado habitualmente una
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
1693
Sec22 Cap245
20/9/06
13:40
Página 1694
Sección 22:
Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia
Figura 17. Importante flexo de rodilla de 20º y 8 cm,
por incorrecta colocación de la artroplastia.
a
almohada o un cojín bajo la rodilla. Hay que
aconsejar que, desde la intervención,
mantenga la rodilla extendida.
• El mal funcionamiento de la artroplastia
suele deberse a su colocación, aunque la
alteración de las partes blandas, por años
de degeneración articular, también puede
ser su origen.
• Las prótesis pueden hundirse tras una
caída, por la necrosis del hueso o por un
inadecuado apoyo en el mismo (fig. 18).
La solución es el recambio protésico.
b
Comentario final
La artroplastia de la rodilla es un procedimiento que cada vez se utiliza con mayor
frecuencia para pacientes con artrosis de
rodilla con gonalgia incapacitante.
El tratamiento quirúrgico se realiza cuando
no son efectivos los diferentes tratamientos
farmacológicos, ortésicos, ni la fisioterapia.
El estudio radiográfico ha de realizarse de
ambas rodillas para compararlas. La Rx
ántero-posterior siempre debe realizarse en
bipedestación, para no infravalorar el grado
de artrosis. Este estudio se complementará
con una proyección lateral (aconsejable a
30º de flexión) y, opcionalmente, con una
proyección axial a 45º de flexión.
1694
c
Figura 18. a) Mujer de 68 años intervenida de
artroplastia de la rodilla con buenos eje y función
de la misma. Sufrió caída a los 18 meses de la
cirugía y meses después se reprodujo el varo. Se
había producido una fractura de la metáfisis femoral
que ocasionó una necrosis del cóndilo interno.
b) Recambio de la prótesis. Existe metalosis por el
mal funcionamiento de la artroplastia. c) El cóndilo
interno estaba hundido por la necrosis. Se colocó
una prótesis de rescate.
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
Sec22 Cap245
20/9/06
13:40
Página 1695
Hay que sospechar la rotura meniscal
sintomática en pacientes mayores que
debutan con gonalgia intensa de rodilla y
presentan radiográficamente pocos signos
artrósicos.
Existen algunos tratamientos quirúrgicos
para retrasar la artroplastia. Cuando exista
una clara alteración del eje, las osteotomías
pueden dar buena calidad de vida durante
unos años.
Los pacientes que precisan una artroplastia,
se benefician de una sesión de rehabilitación, de preparación previa a la cirugía, para
familiarizarse con los ejercicios que tendrá
que realizar y para aprender a deambular,
sentarse e incorporarse con un andador.
Es muy aconsejable conocer y tener el protocolo de rehabilitación de la artroplastia de
rodilla, porque permitirá aconsejar adecuadamente a nuestros pacientes.
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
1695
Sec22 Cap245
20/9/06
13:40
Página 1696
Sección 22:
Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia
INSTRUCCIONES AL PACIENTE
Artroplastias de la rodilla
• Antes del tratamiento quirúrgico de la artrosis de la rodilla, ha de usar rodillera,
aplicarse fisioterapia e inyectarse los medicamentos intraarticulares.
• Cuando el dolor siga siendo incapacitante a pesar de todos los tratamientos
instaurados, estará indicado el tratamiento quirúrgico.
• Es aconsejable que realice una sesión con un fisioterapeuta o un médico, para
que aprenda a andar con el andador, así como a sentarse e incorporarse con el
andador.
• La artroplastia es la sustitución de la superficie articular degenerada. Se intenta
retrasar su colocación al máximo, porque su duración (supervivencia), hoy en
día es limitada (10-15 años).
• Cuando la artroplastia o prótesis fracasa (funciona mal), su solución suele ser
el recambio de la prótesis.
• La gran mayoría de los pacientes a los que se ha colocado una prótesis de la
rodilla están contentos porque les ha quitado el dolor, mejorado su función y
alienado el miembro intervenido.
• Existen graves complicaciones que debe conocer. Unas son generales, como la
trombosis del miembro inferior con embolia o sin ella. Se utilizan heparinas de
bajo peso molecular para su prevención, así como la deambulación y la cinesiterapia precoz.
• El dolor persistente de la rodilla tras la cirugía suele ser debido al aflojamiento
de la prótesis o a su infección. Su traumatólogo realizará las pruebas pertinentes para determinar la causa del fallo de la prótesis. La solución suele ser
el recambio protésico.
1696
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia