Download Valoración y manejo inicial del paciente intoxicado

Valoración y manejo inicial del paciente intoxicado.
JUNIO 2015
Objetivos
•
Conocer la aproximación y valoración inicial de las víctimas de intoxicación
•
Conocer las medidas de control y tratamiento iniciales de los pacientes intoxicados
Fases para control del paciente con una intoxicación aguda
1. Medidas de emergencia.
2. Evaluación diagnóstica general.
3. Tratamiento general.
4. Tratamiento específico.
5. Período de observación: tratamiento y controles de mantenimiento.
6. Aplicación de medidas correctoras: psiquiátricas y sociales.
Medidas de emergencia (ABCD)
A - Restauración y el mantenimiento de la vía aérea
B – Ventilación y oxigenación
1) Valorar hipoventilación por
-
Depresión del centro respiratorio (psicofármacos, etanol, opiaceos o disolventes
clorados). La causa más frecuente.
-
Obstrucción de la vía aérea
-
Crisis convulsivas de repetición.
2) Valorar hipoxemia por
-
Hipoventilación
-
Complicaciones: aspiración, atelectasia, EAP
-
Hipoxia tisular sin hipoxemia: carboxihemoglobina, metahemoglobina, ac. sulfhídrico o
cianhídrico
C – Circulación: hipotensión (lo más frecuente) por hipovolemia, disminución de resistencias
periféricas, disminución de contractilidad cardiaca o arritmias.
D – SNC: principalmente coma (valorar glucosa, flumacenil, naloxona, tiamina y oxígeno) y
convulsiones (BZD).
¿Es esto una intoxicación?
•
Hablar con:
–
Personal de ambulancia
–
Paciente
–
Familiares o acompañantes.
¿Cuándo debo sospechar una intoxicación?
•
Enfermos psiquiátricos con síntomas no relacionados con su enfermedad
•
TCE con mala evolución y sin causa justificable
1
Valoración y manejo inicial del paciente intoxicado.
•
Coma de etiología no clara en personas jóvenes
•
Arritmias graves en jóvenes y niños sin enfermedades previas
•
Acidosis metabólica no justificada
JUNIO 2015
¿Qué les pregunto?
•
Nombre del tóxico y cantidad administrada.
•
Tiempo transcurrido desde su administración.
•
Vía de entrada del tóxico.
•
Síntomas desde ingesta: vómitos,…]
•
Antecedentes personales relacionados con patología psiquiátrica y/o intoxicaciones previas.
¿Qué
signos exploratorios recojo?
•
TA, Tª, Frec. Cardiaca, Frec respiratoria, Sat O2
•
Dextrostix
•
Valoración neurológica
–
Nivel de conciencia (glasgow)
–
Focalidad neurológica.
–
Otras lesiones (TCE).
–
Tamaño y reactividad pupilar: midriasis (cocaína, anfetaminas, antidepresivos tricíclicos,
fenotiazinas, etc.) y miosis (opiáceos, organofosforados, tricloroetano, etc.).
•
Exploración general:

Color de piel: rojo cereza (CO), cianosis achocolatada ( tóxicos metahemoglobinizantes).

Ampollas cutáneas: barbitúricos, CO.

Sudación intensa: salicilatos, organofosforados, etc.

Cavidad bucal: causticación, etc.

Aliento : betún (cianidas), insecticida (Parathión), «a limpieza» (tetracloruro de carbono),
almendras amargas (cianuro), olores característicos (éter, trementina, gasolina, etc.).

Auscultación CP: arritmias o signos de EAP.

Abdomen: descartar abdomen agudo.

Extremidades: picadura o mordedura de arácnidos y reptiles; edema muscular por
síndrome compartimental secundario a rabdomiólisis en pacientes que permanecen en coma
e inmóviles durante períodos prolongados.
Algunos síndromes tóxicos
Algunas intoxicaciones muestran características comunes que nos pueden llevar a identificar el
tóxico responsable. Esto implica un ahorro de tiempo en la evaluación que en algunos casos puede
ser vital.
2
Valoración y manejo inicial del paciente intoxicado.
SÍNDROME
ESTADO MENTAL PUPILAS
SIGNOS VITALES
Simpaticomimético Excitación, agitación, Midriasis Hipertermia,
alucinaciones,
taquicardia, arritmias,
paranoia
HTA, taquipnea,
hiperpnea
Anticolinérgico
Hipervigilancia,
Midriasis Hipertermia,
agitación,
taquicardia, HTA,
alucinaciones, delirio
taquipnea
con lenguaje
farfullante, coma
Alucinógeno
Alucinaciones,
Midriasis
distorsiones de la
(habitual)
percepción,
despersonalización,
sinestesias, agitación
Depresión del SNC, Miosis
coma
Opiáceo
Sedativo-hipnótico
Colinérgico
Depresión del SNC,
confusión, estupor,
coma
Confusión, coma
Miosis
(habitual)
Antidepresivos
tricíclicos
Confusión, agitación, Midriasis
coma
Miosis
Hipertermia,
taquicardia, HTA,
taquipnea
JUNIO 2015
OTROS SÍNTOMAS
Diaforesis, temblores,
convulsiones, hiperreflexia
AGENTES
Anfetaminas, cocaína, efedrina,
pseudoefedrina,
fenilpropanolamina, teofilina,
cafeina.
Piel seca y caliente, sequedad Antihistamínicos, antidepresivos
de mucosas, disminución de
tricíclicos, ciclobenzaprina,
ruidos intestinales, retención
orfenadrina, antiparkinsonianos,
urinaria, mioclonias,
espasmolíticos, fenotiacinas,
coreoatetosis, convulsiones
atropina, escopolamina, alcaloides
(raro)
de belladona.
Nistagmo
Fenciclidina, LSD, mescalina,
psilocibina, anfetaminas de diseño
(MDMA, MDEA)
Hipotermia, bradicardia, Hiporreflexia, edema
hipotensión, depresión pulmonar, signos de
respiratoria
venopunción, y respuesta a
naloxona
Hipotermia, bradicardia, Hiporreflexia
hipotensión, depresión
respiratoria
Bradicardia, hiper o
Salivación,incontinencia fecal
hipotensión, taquipnea y urinaria, diarrea, vómitos,
o bradipnea
diaforesis, lagrimeo,
retortijones, broncospasmo,
fasciculaciones y debilidad
muscular, convulsiones
Hipertermia,
Convulsiones, mioclonias,
taquicardia, HTA y
coreoatetosis, arritmias
después hipotensión,
cardiacas y alteraciones de la
bradipnea
conducción
Opiaceos (Heroína, morfina,
metadona, codeína), difenoxilato
Benzodiazepinas, barbitúricos,
meprobamato, carisoprodol,
glutetimida, zolpidem, alcohol
Insecticidas organofosforados y
carbamatados, nicotina,
pilocarpina, fisostigmina,
edrofonio, betanecol
Amitriptilina, nortriptilina,
imipramina, clorimipramina,
doxepina
¿Qué le pido?
•
HRF, Bioquímica (UGI, creatinina, GPT, CK, bilirrubina total, amilasa)
•
Coagulación: fármacos hepatotóxicos, anticoagulantes o salicilatos
•
Gases arteriales: si disnea-taquipnea, sat O2 baja o posibilidad de lesión pulmonar (tóxico
inhalado: humo, CO,…)
•
O y S, iones y creat en O
•
Determinación/niveles de tóxicos: según sospecha, gravedad, …
–
Orina: anfetaminas y metanfetaminas, barbitúricos, BZD, cannabis, metabolitos de
cocaina, metadona, opiaceos, antidepresivos tricíclicos
–
Suero: litio, etanol, paracetamol, digoxina
En algunos casos los niveles guiarán el tratamiento: paraetamol, carboxihemoglobina,
metahemoglobina, digoxina, litio, teofilina, salicilatos, paraquat, hierro, metanol, etilenglicol,
antiepilépticos (carbamazepina, fenitoina, ac. valproico) y metales pesados (plomo, mercurio)
•
Test de embarazo: en mujeres en edad fértil
•
ECG
•
Rx tórax si afectación respiratoria, posibilidad de aspiración, patología previa
•
Rx abdomen: tóxicos radiopacos (pilas, sales de calcio, hidrocarburos clorados –hidrato de
cloral, tetracloruro de carbono-, viales de crack, metales pesados –Fe, As, Hg, Talio, Pb-, compuestos
3
Valoración y manejo inicial del paciente intoxicado.
JUNIO 2015
iodados, psicotropos –fenotiacinas, litio, a. tricíclicos-, paquete de drogas (“body packers”), sales de
K, tabletas con cubierta entérica, salicilatos, sales de Na y preparados de liberación sostenida),
abdomen agudo u obstrucción intestinal.
•
TAC craneal: para descartar otras causas o valorar complicaciones (TCE)
¿Qué medidas iniciales debo realizar?
•
Medidas generales
–
Toma de ctes
–
Vía venosa (drum si hipotensión o arritmias)
–
Monitor: ECG, TA, pulsioximetría
•
Si exposición cutánea: quitar ropas y lavar con jabón
•
Si exposición ocular: irrigar con suero salino o agua durante 15-30 min
•
Si inhalación, disnea o sat O2 <90-92%, Oxigeno (mascarilla)
•
Si hipotensión, suero salino 0,9% rápido
•
Si coma, valorar:
•
®
–
Glucosa (hipoglucemia): 20-50 g (Glucosmon R 50 : 1 amp=20 ml= 20g)
–
Naloxona (opiaceos) 0,4-2 mg (Naloxone Abello 1 amp=0,4 mg)
–
Flumacenil (benzodiacepinas) 0,25 –1 mg (Anexate 1 amp=5 o 10 ml=0,5 o 1 mg)
–
Tiamina (Benerva 1 amp=1 ml=100 mg)
–
Oxígeno 100%
®
®
®
®
Si convulsiones, agitación con riesgo de auto o heteroagresión: Diacepan (Valium ) o Midazolan
®
(Dormicum )
•
Si tóxicos ingeridos. Favorecer su eliminación o disminuir absorción:
–
Eméticos (jarabe de ipecacuana)
–
Lavado gástrico
–
Adsorbentes (Carbón activado)
–
Catárticos
–
Irrigación total de intestino
Jarabe de ipecacuana
•
Indicación:
–
No evidencia clínica de que mejore el pronóstico. Algún estudio describe eliminaciones de
tóxicos importantes.
–
No hay datos para aconsejar o desaconsejar su uso.
–
Se debe considerar en pacientes que han ingerido una cantidad potencialmente tóxica.
–
Sólo se debiera usar en pacientes conscientes y en que el tiempo transcurrido desde la
ingesta sea menor de 1 hora.
•
Contraindicaciones:
–
Coma y convulsiones (reflejos vía aérea deprimidos)
4
Valoración y manejo inicial del paciente intoxicado.
–
JUNIO 2015
Sustancias que puedan afectar reflejos vía aérea o posibilidad de RCP avanzada en 60
min. (cianuro, ISRS, betabloqueantes,...)
–
Cáusticos
–
Hidrocarburos con alto poder de aspiración
–
Pacientes ancianos y debilitados o con problemas médicos que puedan agravarse con
vómito
•
Dosis: 15- 30 ml seguido de 240 ml de agua (si no efectivo, puede repetirse en 20-30 min)
•
Complicaciones:
–
Retraso administración carbón activado, antídoto o lavado intestinal
–
Diarrea, letargo/somnolencia y vomitos prolongados (>1 h)
–
Raros: irritabilidad, fiebre, diaforesis, Mallory-Weiss, neumomediastino y neumonía por
aspiración
–
Mortalidad: 3 casos descritos
Lavado gástrico
•
Indicaciones
–
No demostrado el beneficio clínico.
–
La cantidad eliminada varía mucho y disminuye con el tiempo.
–
No se debe hacer de rutina, si es que se hace. En casos teóricamente atractivos (ingesta
reciente de sustancia muy tóxica) valorar los riesgos en función de la escasa evidencia de
beneficio. Si se realiza, se hará con tiempo desde ingesta < 1 h. Con tiempos mayores no
está contraindicado sobre todo si son muy tóxicos y no se adsorben bien con carbón activado.
–
•
•
En Cruces se dispone de sondas orogástricas para su realización
Contraindicaciones
–
Igual a ipecacuana (si coma se puede realizar previa intubación)
–
Riesgo de hemorragia o perforación GI (patología, cirugía reciente, coagulopatía)
Complicaciones:
–
Neumonía por aspiración (la más frecuente). Sobre todo con derivados del petroleo o
cuando se realiza sin protección de la vía aérea
•
–
Laringospasmo, sobre todo en pacientes semiinconscientes que se resisten al lavado.
–
Hipoxia
–
Lesiones de garganta, esófago y estómago
–
Trastornos hidroelectrolíticos: + niños (hipernatremia -SS- o intoxicación hídrica)
–
Arritmias cardiacas: ESA, ESV, cambios ST
Técnica:
–
Información y aceptación del paciente
–
Con sonda orogástrica de diametro extreno de 12-13,3 cm.
–
Paciente en decúbito lateral izqdo y Trendelemburg 15º
–
Se introducirá sin hacer fuerza.
–
Primero aspirar contenido gástrico
5
Valoración y manejo inicial del paciente intoxicado.
–
Lavados con 200- 300 ml de agua o SS tibio
–
1º lavado con carbón activado
–
Repetir hasta que líquido salga claro
–
Al final introducir carbón activado
–
Retirar sonda pinzada o aspirando
JUNIO 2015
Sondaje nasogástrico
–
Para aspiración de contenido gástrico (En Cruces: usarlo ante ingesta reciente - < 1 h - de
sustancias muy tóxicas )
–
Para administración de medicación: carbón activado, lavado intestinal
Carbón activado
•
•
Indicaciones:
–
Su efectividad disminuye con el tiempo desde la ingesta
–
No rutinario. Si ingesta potencialmente tóxica y adsorbible por carbón.
–
Tiempo transcurrido preferible < 1h (No excluible su beneficio posterior)
Tóxicos no adsorbibles o mal adsorbibles:
–
Hierro, litio, metales pesados (As, Pb, Hg, Fe, Zn, Cd), Iones inorgánicos (litio, Na, Ca, K,
Mg, F, I), ac.bórico, caústicos (ácidos y álcalis), hidrocarburos, alcoholes (acetona, etanol,
etilenglicol, isopropanol, metanol), aceites esenciales (esencia de trementina, alcanfor).
•
No indicado:
–
Ciprofloxacino, Doxiciclina, etanol, hidrocarburos alifáticos (gasolina, keroseno),
oxitetraciclina
•
•
Contraindicaciones:
–
Vía aérea no protegida
–
Cáusticos o hidrocarburos con alto poder de aspiración
–
Riesgo de hemorragia o perforación GI (patología, cirugía reciente, coagulopatía)
Dosis:
–
A nivel experimental hay relación dosis-respuesta.
–
La dosis aconsejada en adultos es de 25-100 g en 300 ml de agua, por sonda o tragado.
–
En Cruces: Carbón activado Lainco (bote de 50g preparado para añadir agua. Se debe
agitar enérgicamente el bote)
•
Complicaciones:
–
Neumonía por aspiración (relacionada con el uso inadecuado del carbón)
–
Vómitos (más frecuentes cuando se administra con sorbitol)
6
Valoración y manejo inicial del paciente intoxicado.
JUNIO 2015
Carbón activado en dosis múltiples
•
Indicaciones
–
Aunque muchos estudios en animales y voluntarios han demostrado que aumenta
significativamente la eliminación del tóxico, ningún estudio controlado ha demostrado que
disminuya la morbilidad ni la mortalidad.
–
Está indicado en intoxicaciones con riesgo vital por Carbamacepina, Dapsona,
Fenobarbital, Quinina o Teofilina
–
En otros casos hay estudios en voluntarios que muestran aumento de eliminación pero
hay insuficientes datos clínicos para aconsejar o desechar su uso (amitriptilina,
dextropropoxifeno, digitoxina, digoxina, disopiramida, nadolol, fenilbutazona, fenitoina,
piroxicam y sotalol).
–
Puede emplearse en casos de ingesta de grandes cantidades de drogas, cuando su
disolución está retardada (cubierta entérica, liberación retardada, drogas que enlentecen la
motilidad GI y drogas que forman concreciones) o cuando tienen una gran circulación
enterohepática o enteroentérica.
–
Controvertido su uso en el caso de salicilatos
–
En estudios clínicos y experimentales no aumenta la eliminación de astemizol,
clorpropamida, doxepina, imipramina, meprobamato, metotrexate, fenitoina, valproato sódico,
tobramicina ni vancomicina
•
•
•
Contraindicaciones
–
Vía aérea no protegida
–
Obstrucción intestinal
–
Relativas: disminución de peristaltismo por fármacos (opiaceos,..), ileo,..
Dosis
–
Tras dosis inicial, 12,5 g/h (cada 2-4 h) en adultos
–
Se repiten dosis hasta que la situación clínica y las concentraciones plasmáticas mejoren.
Complicaciones:
–
Estreñimiento
–
Obstrucción intestinal
–
Regurgitación con aspiración
–
Vómitos
Catárticos
•
•
•
2 Tipos: osmóticos (Sorbitol) y salinos (Sulfato sódico o magnésico, Citrato magnésico)
Indicación principal:
–
Ninguna
–
¿Asociado a las dosis múltiples de carbón activado? (para disminuir efectos adversos)
Dosis: 1 dosis de sorbitol (1-2 g/kg) o sulfato sódico o Mg (30 g diluidos en 300 ml de agua)
7
Valoración y manejo inicial del paciente intoxicado.
JUNIO 2015
Lavado intestinal total
Aunque algún estudio en voluntarios han mostrado disminución de la biodisponibilidad del
tóxico, no hay ningún ensayo clínico controlado ni evidencia clínica que mejore el pronóstico.
•
Indicaciones:
–
Ingesta importante de Fe
–
Dosis masivas de comprimidos de liberación retardada (litio, AAS, verapamil) o con cubierta
entérica, arsénico, sulfato de zinc, sobre todo si se realiza después de 2 horas de la ingesta
•
•
–
Paquetes de drogas ilícitas: cocaina, heroína,…
–
Cuerpos extraños: pilas de botón
–
Sospecha de farmacobezoares
Contraindicaciones:
–
Disminución de conciencia (intubación previa)
–
Obstrucción, ileo, hemorragia o perforación intestinal
–
Inestabilidad hemodinámica
–
Vómitos incontrolables con tratamiento
Técnica:
–
No asociarlo a carbón activado
–
Por sonda nasogástrica (+) o via oral
–
Solución electrolítica de polietilenglicol (solución evacuante de Bohm: disolver 4 sobres/l).
–
Dar 1,5-2 l/h hasta líquido rectal claro (4-6 h)
–
Si vómitos, Primperan. Si persisten se disminuye el ritmo de infusión a la mitad durante 30-60
minutos y posteriormente se vuelve al ritmo inicial.
•
Efectos secundarios
–
Nauseas y vómitos
–
Diarrea
–
Alcalosis metabólica
–
Aspiración pulmonar, si vía aérea no protegida
Alcalinización urinaria
•
Objetivo
–
•
Lograr pH de orina mayor o igual a 7,5 con la administración de CO3HNa
Indicaciones
–
Salicilatos: intox moderada-severa que no requiera hemodiálisis. Es la principal indicación.
–
Fenobarbital de 2ª elección en (tras dosis múltiples de carbón)
–
Metotrexate (la hemoperfusión es más efectiva) y ac. 2-4 diclorofenoxiacético (herbicida)
(requieren sobrecarga hídrica), fluoruro, sulfonamidas
•
Contraindicaciones:
–
Insuficiencia renal
8
Valoración y manejo inicial del paciente intoxicado.
–
•
•
JUNIO 2015
Edema cerebral o pulmonar
Complicaciones
–
Alcalemia
–
Hipokaliemia
–
Hipocalcemia
Técnica
1º. Sacar UGI y gases arteriales
2º. Coger vía venosa, sonda urinaria, corregir déficit de líquidos, hipokaliemia
3º. Medir pH urinario
4º. Administrar CO3Hna al 8,4% 225 ml IV en 1 h
5º. Bolos adicionales para mantener pH urinario de 7,5-8,5
6º. Monitorizar pH orina (cada 15-30 min), K plasmático, gases arteriales, diuresis horaria (no
exceder de 100-200 ml/h) y niveles de salicilatos
7º. Suspender alcalinización cuando la concentración plasmática de salicilatos sea inferior a 350
mg/L en adultos.
Diuresis forzada
•
Objetivo
–
•
Aumentar diuresis y con ello eliminación de la sustancia
Indicaciones
–
Bario, bromuros, cromo, cisplatino, ciclofosfamida, 5-fluoruracilo, ioduro, talio, calcio, fluoruro,
meprobamato, potasio, litio, isoniazida.
Instituto Nacional de Toxicología (Madrid)
•
•
•
•
Ofrece información telefónica sobre composición, efectos y medidas terapeúticas
91 411 2676 (facultativos)
91 562 0420
24 horas al día
9