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COMPLICACIONES, ACCIDENTES Y URGENCIAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO
ANESTÉSICO
Gaspar Soler Aracil
Servicio de Anestesiología Hospital Veterinario Guadiamar
gaspar@guadiamarsvr.com
La anestesia es una intoxicación controlada del sistema nervioso central,
cardiovascular y respiratorio, lo que provoca una alteración de la homeostasis del
paciente y un estado “no fisiológico” debido a todos los fármacos anestésicos que se
van usando durante el procedimiento anestésico. Por ello la aparición de
complicaciones durante cualquier anestesia es un hecho relativamente habitual. Un
error frecuente es creer que estas complicaciones sólo pueden presentarse en
animales muy enfermos y geriátricos, olvidando que los procedimientos rutinarios en
animales sanos no están exentos de problemas y complicaciones durante una
anestesia; por eso en cualquier procedimiento anestésico, sea cual sea el paciente,
debemos poner todos nuestros sentidos y poder controlar en cada momento a nuestro
paciente y estar preparados para la aparición de cualquier complicación. Debemos
asumir que cuando un paciente está bajo los efectos de un fármaco anestésico, su vida
está en peligro. Aunque las complicaciones y urgencias anestésicas pueden aparecer
en cualquier momento del protocolo anestésico, podemos afirmar que los momentos
más delicados y donde suelen aparecer las complicaciones más serias son el momento
de la inducción y durante la recuperación, aunque como hemos dicho antes, pueden
aparecer en cualquier momento y de cualquier forma. El primer paso para minimizar la
presentación de estas emergencias es saber reconocerlas a tiempo, por lo que una
buena evaluación pre-anestésica y una adecuada monitorización y control durante el
procedimiento deberían ser imprescindibles para evitar complicaciones que pueden a
veces acabar con la vida de nuestro paciente, pero que si se hubieran detectado a
tiempo podrían ser fácilmente solucionables.
Las complicaciones derivadas de la anestesia pueden aparecer por múltiples
factores que se podrían clasificar en:
• Factores derivados del propio paciente; por la edad, por la raza, por el carácter,
por el tamaño, por la especie, por su estado general, por sus patologías previas
o por una combinación de todos estos detalles.
• Factores derivados del manejo perianestésico, del equipamiento, de la persona
que realiza la anestesia, de los medios y de la experiencia en general que se
tienen para realizar el procedimiento.
• Factores derivados de la propia cirugía y del riesgo quirúrgico; por la
complejidad del procedimiento quirúrgico y de las estructuras que se
manipulan durante dicho procedimiento y de la habilidad y experiencia del
propio cirujano.
Antes de cualquier procedimiento anestésico se debería realizar una revisión de
todo el material y equipamiento que vamos a emplear durante la anestesia, de esta
manera reduciremos los riesgos derivados del mal funcionamiento del equipo. Los
puntos críticos de control serían:
Fármacos necesarios para el procedimiento; En cuanto a los anestésicos
deberíamos tener todos los necesarios para el procedimiento y aquellos que
deberíamos utilizar en caso de aparición de alguna urgencia. Deberíamos
tenerlos preparados o por lo menos con las dosis aprendidas y preparadas en
ml/kg o en ml/10kg para minimizar el tiempo de reacción ante cualquier
adversidad.
Material fungible; deberíamos tener a mano todo tipo de material fungible
necesario para el procedimiento, saber utilizarlo y saber cual es el más
adecuado para cada paciente. Catéteres, traqueotubos, circuitos anestésicos,
debemos saber escoger cuales son los más adecuados para cada paciente y
para cada procedimiento.
Máquina y equipamiento anestésico; debemos revisar todo nuestro
equipamiento antes de realizar cualquier anestesia. Válvulas, canister, oxígeno,
vaporizadores, circuitos, monitores, ventiladores mecánicos, balones
reservorios, deben ser revisados y comprobados antes de cualquier
procedimiento anestésico. Comprobar los niveles de oxígeno en bombonas, de
agente anestésico en vaporizadores, de funcionamiento de los generadores de
oxígeno debe ser un trabajo rutinario y diario antes de emprender cualquier
anestesia.
También es importante programar durante la anestesia cual va a ser la
colocación del paciente en la mesa, la posición del cirujano principal, cual es el
lugar más adecuado para la colocación de catéteres intravenosos, planificar un
acceso rápido al paciente ante la aparición de cualquier emergencia; todo esto
puede favorecer la solución de cualquier emergencia ya que nos va a ahorrar
tiempo en la solución de la complicación.
ACCIDENTES O ERRORES HUMANOS DURANTE LA ANESTESIA
Muchas de las complicaciones o urgencias anestésicas son derivadas de
accidentes o errores humanos durante el procedimiento. Las causas iatrogénicas por
errores en el manejo de los fármacos, mal utilización de los equipos o mala realización
de la técnica son muy frecuentes y pueden llegar a tener consecuencias muy graves.
Realizaremos un repaso de los errores más frecuentes que se suelen cometer en cada
una de las fases de un protocolo anestésico.
1. Errores más frecuentes en la fase de pre-medicación anestésica Aunque en esta
fase no es muy frecuente la aparición de complicaciones graves no es un
periodo exento de errores o accidentes. Suelen ser situaciones derivadas de
una mala elección del protocolo de sedación para un determinado paciente. Es
importante conocer cuales son los efectos derivados de la utilización de cada
fármaco y cuales son las dosis más aconsejadas o utilizadas en cada situación.
La causa más frecuente de aparición de complicaciones en esta fase es por la
elección inadecuada del fármaco sedante. Aunque la mayoría de fármacos
sedantes que se utilizan en la actualidad son bastantes seguros pueden originar
efectos indeseables:
• La aparición de una sedación excesiva o de una sedación insuficiente pueden
aparecer por no haber seleccionado el fármaco o la dosis correcta del fármaco
en cuestión
• La excitación en algunos pacientes tras la aplicación de sedantes puede
aparecer tras la utilización de benzodiacepinas como único agente sedante.
• La aparición de palidez de mucosas en nuestros pacientes pre-medicados es
muy frecuente pero debemos diferenciar si esta palidez es causada por
hipotensión (ej acepromacina) o por vasoconstricción periférica (ej alfa-2
adrenérgicos) y no confundirnos a la hora de querer solucionar la situación que
nos agobia.
• La aparición de vómitos es en esta fase es relativamente frecuente dependiente
del tipo de fármacos utilizados en esta fase (alfa-2, morfínicos); lo frecuente es
que el paciente vomite antes de que quede sedado totalmente pero hay
situaciones en que se produce el vómito cuando el paciente está con el efecto
máximo de la sedación pudiéndose provocar una obstrucción de las vías aéreas
por el contenido del estómago o puede provocar neumonías por aspiración.
Por este motivo es aconsejable que los pacientes que van a ser anestesiados
vengan en ayuno de al menos 12 horas pero hay situaciones que no están
programadas como urgencias o situaciones del momento donde no se ha
podido programar el ayuno; en estos casos debemos considerar a nuestros
pacientes como “síndrome del estómago lleno” y actuar con las precauciones
pertinentes. La ausencia de ayuno no debería ser un hándicap a la hora de
realizar una anestesia pero es importante conocer el estado del estómago del
paciente.
• La aparición de apneas o de hipoxia en esta fase aunque pueden pasar
desapercibidas por falta de monitorización o control del paciente la debemos
tener en cuenta sobre todo en pacientes mayores, pacientes obesos, pacientes
braquicéfalos o en pacientes con patologías cardio-respiratorias. Es aconsejable
durante esta fase la pre-oxigenación de todos los pacientes antes de
emprender las siguientes fases de la anestesia.
2. Errores más frecuentes durante la fase de inducción anestésica. Durante esta
fase es donde suelen y pueden aparecer las complicaciones más graves y es la
fase donde ocurren gran mayoría de las muertes anestésicas, por este motivo
debemos estar muy preparados para no cometer errores graves en esta fase.
• Tenemos que asegurarnos de la buena colocación de los catéteres intravenosos
ya que la extravasación de algunos fármacos puede provocar la irritación y
hasta la necrosis de la zona (ej barbitúricos, propofol).
• También, aunque mucho menos frecuente es la aparición de vómitos en esta
fase de la anestesia; el empleo de etomidato como inductor puede favorecer el
vómito en esta fase.
• La aparición de apneas durante esta fase es relativamente frecuentes y se
suelen producir por el efecto de los fármacos depresores utilizados en esta fase
(ej propofol) o por el mismo efecto de la intubación endotraqueal que provoca
un efecto vagal importante causando una apnea transitoria sobre todo en
pacientes con plano insuficiente para la intubación (reflejos presentes). Lo
importante ante la aprición de estas apneas es continuar con el mecanismo de
intubación traqueal y en caso de que la apnea se alargara en el tiempo
solucionarla con maniobras de ambú o del balón reservorio de la máquina
anestésica. La tendencia a un miedo generalizado a las apneas transitorias es
muy común en los procedimientos anestésicos. Éstas no deberían suponer un
problema a no ser que no se disponga de un traqueotubo a mano. Debemos
recordar que ventilar a un paciente que tiene una apnea derivada de la
intubación o de un pico plasmático de un fármaco empleado puede provocar
una dilatación de este período de apnea ya que vamos a provocar un descenso
de las concentraciones de CO2 en sangre y un retraso del individuo a volver a
ventilar. Ante la aparición de una apnea debemos reaccionar con tranquilidad y
podemos ventilar una única vez con el ambú o balón reservorio, manipular al
paciente o moverlo ligeramente o simplemente esperar a que el paciente
vuelva a ventilar por sí solo que es lo que frecuentemente hace.
• Muchas de las complicaciones que aparecen en esta fase es por el manejo
inadecuado de la vía aérea durante la intubación; el empleo de traqueotubos
inadecuados por su calibre, por su longitud, por su limpieza, por el mal manejo
del neumotaponamiento o simplemente por no tener una buena técnica de
intubación (intubación bronquial o esofágica) pueden originar y provocar
complicaciones serias en el manejo de nuestro paciente anestesiado. Es
importante elegir el traqueotubo más correcto para nuestro paciente,
chequearlo, comprobar que está limpio por dentro, comprobar que no es
demasiado largo o demasiado corto, saber fijarlo bien a la boca y sobre todo
estar preparados por si hubiera que cambiarlo rápidamente. El poder colocar al
paciente en una posición adecuada y valerte de la ayuda de un auxiliar y de un
laringoscopio puede impedir la aparición de las complicaciones reseñadas.
Mención aparte es la intubación en la especie felina donde debemos llevar
especial cuidado con la aparición del espasmo o edema de glotis que complica
muchísimo la situación; este problema suele aparecer por una manipulación
excesiva de la zona durante la intubación o intentar intubar con reflejo laringeo
y que su solución pasa muchas veces por la realización de una traqueostomía
de urgencia.
3. Errores más frecuentes cometidos durante el mantenimiento anestésico.
Entre los errores más frecuentes cometidos en esta fase es el comienzo de la
cirugía o del procedimiento quirúrgico sin haber alcanzado el plano hipnótico y
analgésico adecuado; esto es debido y causado muchas veces por las prisas que
nos damos en empezar la cirugía sin estar seguros que el paciente está en un
plano adecuado.
• También es frecuente en esta fase no saber distinguir entre “falta de plano
anestésico” o “dolor” y sobredosificar con hipnóticos cuando lo que realmente
deberíamos hacer es aplicar un analgésico o viceversa
• Es importante estar atentos a determinadas situaciones como dejarnos los
vaporizadores abiertos con porcentajes demasiado altos para el
mantenimiento; o dejarnos la válvula de sobrepresión cerrada después de
realizar algunas ventilaciones manuales; o atentos a que el paciente se pueda
extubar durante el procedimiento o se pueda desconectar de la máquina de
anestesia.
• Mucho cuidado con los utensilios utilizados para mantener la normotermia en
nuestros pacientes anestesiados (ej mantas eléctricas) que a veces pueden
provocar quemaduras graves.
• Algunos errores frecuentes es no saber identificar correctamente las urgencias
anestésicas durante la monitorización y aplicar tratamientos que no
corresponden al problema. Por ejemplo ante la aparición de una taquicardia,
las causas que la están provocando pueden ser muy diversas como falta de
plano, falta de analgesia, compensación a una hipotensión y para cada una de
esta situaciones , la solución que debemos de dar es muy diferente, pudiendo
agravar la situación si no acertamos con la causa y aplicamos el tratamiento
incorrecto.
4. Errores más frecuentes cometidos en la recuperación anestésica. El error más
frecuente e importante en esta fase es pensar que nuestro trabajo ya ha
terminado. En esta fase es donde también aparecen las complicaciones más
graves y donde más muertes anestésicas se registran. Un mal manejo del dolor
y de la temperatura en el postoperatorio pueden provocar muertes
anestésicas. Es importante vigilar a estos pacientes hasta que veamos que su
estado de consciencia es el adecuado. Otro error importante desde mi punto
de vista es que provocamos recuperaciones demasiado rápidas a nuestros
pacientes, los cuales se despiertan sobreexcitados y pueden volverse muy
complicados de manejar en estas situaciones; es aconsejable que la
recuperación sea lenta , suave y progresiva en un ambiente cálido , tranquilo y
cómodo, fuera de ambientes ruidosos y fríos, a la vez que sean zonas de fácil
acceso al paciente y de fácil visualización permanente. Es importante colocar a
estos pacientes en fase de recuperación en posiciones que no dificulten la
ventilación, con el cuerpo y cuello extendidos y no en kennels muy pequeños
que van a obligarnos a tener a estos pacientes muy encorvados y con dificultad
en ventilar correctamente. Especial atención a la recuperación anestésica en
cachorros por las posibles situaciones de hipoglucemia, hipotermia e hipoxia.
A continuación vamos a describir las situaciones fisiopatológicas que se pueden
mostrar independientemente del momento y de la fase del protocolo anestésico en la
que nos encontremos, aunque son más frecuentes que aparezcan en el mantenimiento
anestésico. Vamos a clasificarlas según al sistema que puedan afectar y vamos a
describir cómo podemos intentar solucionarlas. Las vamos a definir como URGENCIAS
ANESTÉSICAS, ya que vamos a contar con muy poco tiempo para dar la solución
correcta para resolverlas.
Urgencias anestésicas que afectan al sistema Cardiovascular
Entre estas urgencias vamos a destacar las que afectan a la frecuencia cardiaca
y a la presión arterial. Nuestro objetivo es mantener los valores de Gasto Cardiaco por
encima de los normales y evitar situaciones que comporten sobre todo disminuciones
del Gasto cardiaco.
GC (Gasto cardiaco) = Fc (Frec Cardiaca) x Vs (Volumen sistólico)
Vs = Pa (Presión Arterial) / Rv ( Resistencia vascular)
Como se puede observar el GC viene determinado directamente por la frecuencia
cardiaca y por la presión arterial del paciente, factores que tendremos que intentar
controlar durante el procedimiento anestésico.
1. Bradicardia. La importancia de actuar ante situaciones de bradicardia es que
puede comprometer al Gasto cardiaco haciendo que descienda por debajo de
valores normales. Las situaciones de bradicardia se aconsejan tratarlas si la
Presión arterial( PAM presión arterial media) desciende por debajo de 60
mmHg o si el tiempo de relleno capilar se alarga >2 seg o si no somos capaces
de palpar el pulso femoral. No deberíamos tratarla ante el empleo de fármacos
alfa-2 agonistas ya que estos fármacos producen bradicardia compensatoria a
un aumento de la presión arterial debido a la vasoconstricción periférica que
producen, aunque deberíamos escoger muy bien a los pacientes a los que
vamos a administrar estos fármacos. Otra de las causas que pueden provocar
una bradicardia es una excesiva profundidad anestésica y la aparición de un
reflejo del tono vagal como consecuencia de la intubación traqueal,
manipulación excesiva de vísceras, del globo ocular, del periostio o también por
mantener situaciones de dolor continuadas o por una excesiva hipotermia
durante el mantenimiento anestésico. Si bradicardia es producida por efecto de
los alfa-2 agonistas se puede solucionar con la administración de atipamezol
(antagonista específico de los alfa-2 agonistas). La utilización de
anticolinérgicos como la atropina no estaría indicada en situaciones de
bradicardia provocada por alfa-2. La atropina estaría indicada para
contrarrestar situaciones bradicárdicas producidas por un excesivo tono vagal.
2. Taquicardia. Una elevada frecuencia cardiaca puede provocar también una
caída del gasto cardiaco, ya que reduce el tiempo de llenado y por
consiguiente disminuye el volumen latido, además de aumentar el consumo de
oxígeno del miocardio lo que puede provocar una acidosis miocárdica y una
disminución de la contractibilidad cardiaca. La causa principal y más frecuente
de taquicardia en anestesia es por situaciones de dolor o por planos
insuficientes de anestesia. En estas situaciones deberemos corregir el plano
anestésico y aplicar una adecuada cobertura analgésica de rescate. Lo más
rápiod para realizar estas situaciones es mediante un bolo de inductor (ej
propofol) y un bolo de analgésico de rescate rápido (ej fentanilo, ketamina).
Otras causas que pueden provocar una taquicardia en anestesia son situaciones
de hipotensión e hipovolemia donde el paciente compensa esta situación
elevando la frecuencia cardiaca. Esta situación la debemos solucionar primero
con tratamiento de fluidoterapia y vasopresores que veremos en el epígrafe
siguiente. Otras situaciones que pueden producir taquicardia en anestesia son
hipertermia, hipoxia, hipercapnia y pacientes con enfermedades cardiacas o
por administración de fármacos (ej adrenalina, dopamina).
3. Hipotensión arterial. Hemos de intentar que la presión arterial media (PAM) se
mantenga por valores superiores a 50-60 mmHg donde se asegura una buena
perfusión renal, cerebral y coronaria. Mediciones de PAM por debajo de 60
mmHg en anestesia justifican su tratamiento de inmediato. Las causas más
frecuentes de hipotensión en anestesia son hipovolemia, vasodilatación
periférica (ej acepromacina) o una disminución en la contractibilidad cardiaca
(ej cardiomiopatía dilatadas). La mayoría de los fármacos hipnóticos pueden
provocar dosis-dependiente un descenso de la presión arterial ya que todos
ellos producen vasodilatación. Las secuelas de una situación de hipotensión
sostenida son enteritis post-anestésicas, insuficiencia renal aguda o en casos
más graves arritmias cardiacas y shock. El empleo rutinario de fluidoterapia
intravenosa en anestesia reduce la incidencia de esta complicación. La
velocidad de infusión de fluidos isotónicos (cristaloides) estándar durante
anestesia es de 10ml/kg/hora aunque estudios recientes recomiendan el
descenso de este ritmo a 5 ml/kg/hora en pacientes sanos. Hay que tener
cuidado con la sobre carga de fluidos en pacientes pediátricos, pequeños y
cardiópatas donde podemos provocar situaciones como edema pulmonar que
pueden complicar más la situación anestésica. Para solucionar situaciones de
hipotensión, la primera medida que debemos tomar es el aumento progresivo
de la fluidoterapia de mantenimiento para intentar aumentar la volemia o el
empleo de coloides, pero si no se soluciona debemos acudir al tratamiento de
fármacos vasopresores como la dopamina, dobutamina o efedrina.
4. Hipertensión arterial. La hipertensión arterial es una situación que aparece con
mucho menos frecuencia durante la anestesia en pequeños animales pero es
una situación que también debemos evitar por las consecuencias que puede
ocasionara nivel neurológico, cardiaco, renal y ocular. El criterio para
diagnosticar situaciones de hipertensión son valores de PAM por encima de 180
mmHg o de presión sistólica por encima de 200mmHg. La causa más frecuente
de hipertensión intraoperatoria es situaciones sostenidas de dolor
intraquirúrgico, por lo que el empleo de una analgesia intraoperatoria
adecuada es fundamental en su control.
5. Hipertensión venosa central. No es frecuente en anestesia de pequeños
animales el control y la medición de la presión venosa central, aunque su
medición nos puede ayudar a detectar situaciones de fallo cardiaco o de
hipervolemia relativa por estimación del volumen intravascular y de la precarga
de corazón derecho. Valores de medición por encima del rango normal (PVC >
10-11mmHg) nos indican que debemos disminuir la fluidoterapia y en caso más
graves administrar diuréticos. También un aumento de la PVC puede ser debida
a factores que disminuyan el GC (Gasto cardiaco) al aumentar la precarga de
corazón derecho.
Urgencias anestésicas que afectan al sistema respiratorio
Si cuando hemos hablado de complicaciones cardiovasculares nos hemos
centrado en el mantenimiento del Gasto cardiaco por encima de valores normales,
cuando hablamos de complicaciones respiratorias vamos a referirnos al Volumen
Respiratorio Minuto (VM).
VM = Volumen Tidal (Vt) x Frecuencia Respiratoria (Fr)
Sabiendo que el Volumen Tidal o Respiratorio es la cantidad de aire (ml) que
entra o sale en cada movimiento ventilatorio. Como todos suponemos la anestesia en
todas sus fases altera a la baja el Volumen Minuto del paciente ya que disminuye la
frecuencia respiratoria a la vez que disminuye el volumen respiratorio o tidal. Si esto
ocurre siempre , debemos de tomar las medidas oportunas para que esto no ocurra y
nuestro objetivo es mantener el volumen minuto fisiológico( 150-250 ml/kg/min);
valores de Vm por debajo de 100ml/kg/min pueden provocar situaciones de hipoxia y
de hipercapnia muy graves para el paciente.
Vamos a definir alguna de las situaciones que se producen en el sistema respiratorio
debido a la anestesia
1. Hablaremos de Bradipnea cuando la frecuencia respiratoria desciende muy por
debajo de valores fisiológicos (Fr< 4 rpm) y hablaremos de Hipoventilación
cuando los volúmenes respiratorios descienden por debajo de valores de
volúmenes respiratorios normales (Vt < 8-10 ml/kg). Definiremos la Apnea
como un cese en el tiempo más o menos largo de los movimientos
ventilatorios. Cualquiera de estas situaciones va a provocar un descenso en el
Volumen respiratorio minuto del paciente. En anestesia es normal que se
produzca, debido al efecto de los fármacos anestésicos (depresión del SNC y
relajación muscular), tanto bradipnea como hipoventilación y esta situación
debe de ser corregida ya que corremos el riesgo de provocar hipoxia e
hipercapnia a nuestro paciente. Hay que tener especial cuidado de este
escenario en pacientes en la fase de pre-medicación o sedación, ya que en esta
fase se produce tanto hipoxia como hipercapnia, pero no estamos con la
capacidad de medirlas, pero debemos intuirlas y darles la solución que
podamos. En esta fase de la anestesia (preanestesia) es difícil que podamos
aumentar la frecuencia respiratoria o aumentar el volumen respiratorio, así
que lo único que podemos hacer con nuestro paciente es mejorar la calidad de
oxígeno que inspira en cada respiración (>Fi O2 21%) acercando una fuente de
oxígeno cercana al 100% con mascarillas, sondas nasales, jaulas de oxigenación,
etc. Especial cuidado con pacientes obesos, geriátricos, braquicéfalos o con
problemas cardio-respiratorios. Esta misma situación cuando tenemos a
nuestro paciente con un traqueotubo es más fácil y efectiva de solucionar ya
que a parte de poder mejorar su FiO2, podemos aumentar la frecuencia
respiratoria así como el Volumen respiratorio con la ayuda de un ambú o con el
balón reservorio de la máquina de anestesia, es lo que llamamos ventilación
mecánica o VPPI (Ventilación a presión positiva intermitente). Con la aplicación
de VPPI podemos ajustar la frecuencia respiratoria que necesitemos y el
volumen respiratorio adecuado y así evitaremos las situaciones de hipoxia,
hipoventilación, bradipnea e hipercapnia mejorando el Volumen respiratorio
minuto del paciente. Por este motivo el empleo rutinario y correcto de la VPPI
en anestesia evita la aparición de la mayoría de complicaciones respiratorias
que aparecen. Hay otras situaciones que pueden disminuir el volumen
respiratorio minuto del paciente en anestesia como neumotórax, efusiones
pleurales, edemas pulmonares, presiones externas sobre el tórax o abdomen
del paciente.
2. Hipercapnia. Una consecuencia directa de un descenso del volumen
respiratorio minuto del paciente debido a bradipnea y/o hipoventilación es la
hipercapnia. Definimos hipercapnia como un aumento de las concentraciones
de CO2 espirado (EtCO2, end-tidal de CO2). La hipercapnia la podemos agravar
si no corregimos las situaciones que pueden provocar un aumento del CO2
inhalado (FiCO2), como circuitos inadecuados, cal sodada agotada, aumento del
espacio muerto, válvulas de la máquina inoperativas, etc Valores de
hipercapnia por encima de 60 mmHg deben ser corregidas de inmediato
aumentando la frecuencia respiratoria o aumentando el volumen respiratorio.
Una hipercapnia sostenida en el tiempo puede provocar al final una acidosis
respiratoria seguida de una acidosis metabólica que puede acabar con la vida
del paciente en varios días. Los efectos de una hipercapnia sobre el sistema
cardiovascular son una depresión directa del músculo cardiaco y de la
musculatura lisa vascular aumentando el consumo del oxigeno del miocardio
disminuyendo al mismo tiempo su aporte. A nivel respiratorio una hipercapnia
leve estimula al centro respiratorio pero una hipercapnia grave y muy alta esta
estimulación es mínima y con niveles extremadamente altos de hipercapnia se
produce depresión y cese de la respiración espontánea.
3. Hipocapnia. Definimos la hipocapnia como un descenso de los valores de CO2
espirado (EtCO2) por debajo de los valores normales (EtCO2 < 35mmHg). La
hipocapnia se produce principalmente por la hiperventilación casi siempre
producida por un mal manejo del ventilador mecánico automático. También la
hipocapnia puede ser provocada por un descenso en la perfusión alveolar
debido a planos anestésicos muy profundos, hipotensión grave e hipotermia
grave. Valores e EtCO2 por debajo de 20mmHg se asocian con alcalosis
respiratoria grave y con una disminución del flujo sanguíneo cerebral lo que
provoca una mala oxigenación del SNC. Si la causa de la hipocapnia es debido a
uan hiperventilación , deberemos corregir los datos del ventlador; si la causa de
la hipocapnia es una disminución del Gasto Cardiaco, debemos aplicar terapia
de fluidos y soporte hemodinámico con inotropos (dopamina, dobutamina).
4. Hipoxemia. Uno de los objetivos básicos durante una anestesia es procurar un
aporte correcto de oxígeno a todos los tejidos del paciente. Si este aporte falla
cesa el metabolismo aerobio y se emplean mecanismos anaerobios para
obtener energía, mucho menos eficaces. Hablaremos de hipoxemia cuando la
presión parcial de oxígeno en sangre (PaO2) disminuye por debajo de 60mmHg
y esto corresponde con una saturación el pulsioxímetro del 90%. Por debajo de
esta saturación los órganos más vulnerables vuelven a ser el cerebro, el
miocardio y los riñones. Para solucionar situaciones de hipoxia lo único que
podemos hacer es aumentar las concentraciones de O2 inspirado (FiO2) y
aumentar la frecuencia respiratoria.
Urgencias anestésicas que afectan al sistema metabólico y termorregulador.
1. Hipotermia. Dentro de este grupo es la complicación anestésica más frecuente.
La hipotermia aparece cuando la pérdida de calor supera a la producción.
Durante la anestesia hay un descenso en la producción de calor debido a una
depresión del centro termorregulador del hipotálamo, hay un descenso del
metabolismo y disminuye la actividad muscular. Por otro lado hay un aumento
de las pérdidas de calor por mal manejo, apertura de cavidades, etc. Si
mantenemos una temperatura corporal por encima de 36ºC, la hipotermia no
suele tener consecuencias ni repercusiones graves, pero si la temperatura
desciende por debajo de 34ºC los requerimientos anestésicos se reducen al
disminuir la metabolización hepática de los anestésicos; además en situaciones
de hipotermia grave los tiempos de recuperación anestésica se alargan
demasiado y nos vemos obligados a utilizar mecanismos de recalentamiento
artificial del paciente. Temperaturas entorno a 35ºC provocan vasoconstricción
periférica, taquicardia e hipertensión, trastornos en la coagulación y aumentan
el riesgo de infección posquirúrgica y la cicatrización se retrasa.
Tabla 1. Valores referenciados en la bibliografía de las complicaciones descritas.
Complicación
Criterio
Unidades
Referencia
Bradicardia
FC< 40
lat/min
Haskins (1993)
FC normal
60-150
lat/min
Haskins (1993)
Taquicardia
FC >180
lat/min
Evans (2003)
Hipotensión
PAM< 60
mmHg
Littman (1995)
Hipotensión
PAS < 80
mmHg
Gaynor et al.(1999)
Normotensión
PAM 80-120
PAS 100-160
mmHg
Hipertensión grave PAM>180
PAS >200
PVC normal
mmHg
mmHg
Hall et al. (2000)
Haskins (2003)
Dukes (1992)
mmHg
PVC (0-10)
Dukes (1992)
mmHg
Haskins (2003)
resp/min
Wilson (2002)
Bradipnea
FR< 4
FR normal
FR 10-30
resp/min G. Villamandos(2001)
Taquipnea
FR > 50
resp/min
Hipoventilación
Vm<100
Normoventilación Vm 150-250
Hiperventilación Vm >300
ml/kg/min
ml/kg/min
ml/kg/min
Ynaraja (2001)
Haskins (2003)
Haskins(2003)
Hipocapnia grave EtCO2< 20
mmHg
Ynaraja (2001)
Normocapnia
mmHg
McKelvey(2003)
EtCO2 35-45
Hipercapnia grave EtCO2 >60
mmHg
Wilson (2002)
Hipoxia grave
SpO2< 90
%
Wilson (2002)
Normoxia
SpO2 > 90
%
Grubb (2002)
Hipotermia grave Tª <34
ºC
Harvey (2002)
Hipertermia grave Tª >41
ºC
Haskins (1993)
Por último y como conclusión podemos afirmar que la presentación de
complicaciones durante la anestesia general es un hecho que ocurre con mucho más
frecuencia de lo que uno se piensa. Un exhaustiva evaluación preanestésica ayuda a la
detección de patologías subclínicas que pueden dar lugar a complicaciones durante la
anestesia y que si se detectan a tiempo nos permite en muchas ocasiones corregirlas y
poner en marcha medidas de soporte que minimicen los riesgos. Desgraciadamente
muchos de estos incidentes no se pueden detectar hasta que son ya de categoría
grave, por ello una monitorización adecuada del paciente durante la anestesia nos va a
permitir reconocer precozmente estas situaciones y minimizar sus consecuencias
futuras.