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Enfoque educacional en el manejo del
accidente cerebrovascular.
Dres. Ana Isabel Fumagalli1; Francesca, Fumagalli2; Stephanie Debette3; Albrecht Gunther4; Graziamaria Nuzzaco2;
María Carmela Spinelli2; Nicola Tambasco, PhD5; María Sessa2; Francesco Corea2;
The European Association of Young Neurologists and Trainees YNT-Stroke subspecialty working group*
2
Resumen
El costo socio-económico del Accidente cerebrovascular (ACV) o stroke es altísimo en los países
industrializados. Nosotros actualmente sabemos que la
mejor atención en el momento del ingreso del paciente,
y el consecuente mejor pronóstico para la enfermedad
cerebrovascular, está dado dentro de la unidad de
stroke por un equipo multidisciplinario. Existen muchas
guías y documentos de consenso desarrollados que
abarcan el tratamiento en la fase aguda, la prevención
primaria, secundaria y la rehabilitación, pero hasta el
presente no hay protocolos o consensos con respecto a
los requerimientos o estándares clínicos que los
especialistas en stroke deban lograr. Se consideran
como punto de partida las recomendaciones recientes
de la European Stroke Initiative (EUSI)sobre las áreas
más amplias del manejo del Accidente cerebrovascular,
en las cuáles el especialista en ACV debe desarrollarse,
como ACV agudo, rehabilitación y prevención. Este
documento del Stroke Sub-Specialty Group de la
European Association of Young Neurologists and
Trainees (YNT) tiene el objeto de promover la discusión
de muchos aspectos del entrenamiento en las
enfermedades cerebrovasculares y de los requerimientos para ser un especialista en ACV. Alcanzando
estándares comunes en el entrenamiento de especialistas esperamos promover el manejo clínico y la
prevención efectiva del ACV. En el futuro, esto se
reflejará en una mejor evolución del paciente y en una
reducción del costo que conlleva esta enfermedad.
1
Servicio de Neurología, Sanatorio Parque Rosario, Argentina
Stroke Unit, Neurologia, San Raffaele University Hospital, Milano - Italia
3
Department of Neurology , Lille University Hospital, Lille-Francia
4
Department of Neurology, University of Leipzig, Leipzig - Alemania.
5
Neurologia e Neuroreabilitazione, Villa Pini D'Abruzzo, Chieti-Italia.
anif@arnet.com.ar
Abstract
The socio-economic burden of stroke is one of the
highest in industrialised countries. We actually know that
the best delivered stroke care and consequently the best
prognosis for the disease is given within a stroke unit by
a specialised multidisciplinary team. There are many
guidelines and consensus papers on the topics of acute
phase treatment, primary and secondary stroke
prevention, and stroke rehabilitation but, at present,
there is no guideline or consensus regarding the training
requirements or clinical standards which stroke
specialists should achieve. Recent recommendations
by the European Stroke Initiative (EUSI) about
competency across three major areas of stroke care
(acute stroke, stroke rehabilitation and stroke
prevention), can be considered a starting point upon
which training of stroke specialists should be developed.
With this document, the European Association of Young
Neurologists and Trainees (YNT) Stroke Sub-Specialty
Group aims to promote discussion on the many aspects
of stroke training and the requirements to be a stroke
specialist. Reaching common standards in stroke
specialists training, we hope to promote good clinical
care and effective stroke prevention. In the future, this
may be translated into better patient outcome and a
reduction in the global burden of this condition.
Key words: stroke - training - standards - consensus.
Palabras clave: accidente cerebrovascular - entrenamiento - estándares - consenso.
*Miembros del YNT Stroke Sub-specialty Group:
K.Akhvlediani (Georgia); S. Amici (Italia); S.Debette (Francia); C.Cordonnier (Francia); A I. Fumagalli (Argentina); L. Iuhtimovschi (Moldova); C.Ionela
Badiu (Rumania); J. Kwan (Reino Unido); E. Lebedeva (Rusia); S. Lukic (Serbia y Montenegro); I.Macane (Latvia); G. Metlova (Bélgica); P. Milia (Reino
Unido); U.Mueller (Alemania); G. Nuzzaco (Italia); M. Pavlovic (Serbia y Montenegro); J. Sen (Reino Unido); G. Silvestrelli (Italia); M. Spinelli (Italia);
J.Staszewski (Polonia); R. Targa Martins (Brasil); A.Vilionskis (Lituania); A.Verdhelo (Portugal).
Correspondencia:
Dra.Francesca Fumagalli,
francescafumagalli@hotmail.com
DIMER Neurologia - San Raffaele Hospital, Università Vita-Salute - v. Olgettina, 48. 20132 Milano-Italia
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ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2004 | Nº XII | 040 - 042
1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Introducción
Ambiente de Entrenamiento
El costo del Accidente cerebrovascular(ACV) o Stroke
es altísimo en los países industrializados.
Al aumentar la edad en la población, la incidencia del
ACV es mayor. Aunque la tasa de mortalidad esté
disminuyendo y mejore la sobrevida posterior al
Accidente cerebrovascular, la prevalencia aumentará
progresivamente.
Una Unidad de stroke debe ofrecer altos niveles de
formación acorde a los requerimientos modernos, brindando entrenamiento opcional en el diagnóstico y
tratamiento de los pacientes más complicados, promoviéndose el desarrollo de los médicos con adecuado
conocimiento, habilidades o actitudes que funcionen
como fuente de consulta experta, dentro de los servicios
especializados en stroke.
En la última década, numerosas guías, documentos de
consensos, han sido publicados en áreas como
prevención primaria, el tratamiento en la fase aguda,
prevención secundaria y rehabilitación en el stroke.
Los centros de stroke pueden tener diferentes formatos
y características e idealmente deberían estar a cargo de
un grupo multidisciplinario con al menos un especialista
en stroke.
La educación pública en temas relacionados con las
enfermedades cerebrovasculares es una urgente
prioridad y los programas educacionales para
profesionales, enfermeras, médicos, personal
paramédico, deben ser reconocidos como vitales en el
mejoramiento del cuidado del ACV. Existe un marcada
evidencia basada en que los pacientes que padecen un
ACV deben ser tratados en centros especializados con
unidades de stroke agudo y rehabilitación o en clínicas
neurovasculares. Muchos países como el Reino Unido y
Estados Unidos, ya han reconocido la necesidad del
entrenamiento y han desarrollado programas de
capacitación formal y fellowships.
Las unidades de stroke deberán también idealmente
tener un nexo directo con el servicio de emergencias,
para la administración de tratamientos hiperagudos
como trombolisis, como así también la acceso a la
realización de ecodoppler carotídeo, resonancia
magnética y ecocardiograma. La experiencia en el cuidado subagudo o rehabilitación puede ser brindada
dentro del mismo hospital o en una unidad de neurorehabilitación anexa.
Este documento tiene el objetivo de desarrollar estos
conceptos y promover la discusión en los puntos
relacionados con el entrenamiento, siguiendo las
recomendaciones vigentes de la EUSI.
El especialista en stroke como profesión emergente
está creciendo en el mercado médico accediendo a
estrategias en el tratamiento agudo, las cuales han
mostrado beneficios. Sin embargo éstas necesitan ser
aplicadas apropiadamente por profesionales
capacitados dado que su uso inapropiado conlleva un
potencial riesgo y es esencial la regulación de licencias
estipuladas bajo la supervisión de un especialista.
A pesar del impacto que los especialistas en stroke
podrían haber logrado, no hay corrientemente guías o
consensos, que consideren los requerimientos en el
entrenamiento o estándares clínicos que se deban
alcanzar.
El documento presente ha sido propuesto por el Stroke
Sub-Specialty Group de la European Association of
Young Neurologists and Trainees (YNT),el cual está
formado por 20 miembros de diferentes países ,todos
activamente involucrados en el stroke o en áreas de
investigación relacionadas. Se espera que las futuras
discusiones puedan ayudar a promover el desarrollo de
las guías de entrenamiento y aplicar los estándares
clínicos. Se requiere más información actualizada que
considere las diversas formas de entrenamiento del
stroke, por ejemplo, en términos de duración de
entrenamiento, instrumentos requeridos y aspectos
organizacionales de los diferentes centros.
Manejo Clínico
Es deseable una completa participación en el manejo
clínico del stroke, bajo estrecha supervisión del
especialista en stroke “senior”. Se deberá adquirir el
conocimiento y la competencia en tres pilares basados
en el manejo del ACV agudo, rehabilitación y
prevención. Las recomendaciones avaladas por EUSI
pueden ser utilizadas como punto de inicio y los
requerimientos deberán ser armonizados.
1)ACV agudo
La capacitación en el manejo del stroke agudo puede
ser obtenida trabajando bajo la supervisión dentro de
una unidad de stroke y en la unidad de
neurointensivismo, incluyendo experiencia en el manejo
agudo de los ingresos y la participación en una clínica
neurovascular.
Serán valiosos instrumentos:
> El conocimiento adquirido en anatomía y
fisiopatología de los diferentes tipos de ACV,las
clasificaciones (e.j:TOAST classification, Oxford
Community Stroke Project classification).
> El uso de escalas que describen la severidad del
stroke(e.j: NIH Stroke Scale, Scandinavian Stroke
Scale).
> La interpretación de imágenes cerebrales en agudo.
> La realización de eco doppler carotídeo,
ecocardiograma y ecodoppler transcranial.
> La administración de tratamientos basados en la
evidencia, incluyendo trombolisis venosa e
intraarterial, agentes antitrombóticos, el monitoreo
intensivo fisiológico.
> El cuidado neurocrítico, incluyendo manejo de
parámetros fisiológicos anormales, el manejo de la
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Enfoque educacional en el manejo del accidente cerebrovascular.
disfagia y de otras complicaciones como
hipertensión intracraneana, infecciones sistémicas,
epilepsia, tromboembolismo, progresión del stroke,
> La referencia apropiada en neurorehabilitación.
> El asesoramiento en temas éticos y legales
relacionados con el manejo agudo.
2)Rehabilitación en Stroke
Los residentes deberán concientizarse en la
importancia de ofrecer el óptimo tratamiento de
rehabilitación y en brindar apoyo a los pacientes con
ACV, sus familias, sus cuidadores, también en el
cumplimiento del rol de los diferentes miembros del
equipo multidisciplinario dentro de la unidad del stroke.
El stroke debe ser reconocido como un problema
emocional, psicológico y socioeconómico requiriendo
una acción comprensiva posibilitando la reinserción de
los pacientes dentro de sus roles comunitarios,
familiares, sociales y ocupacionales.
La rehabilitación debe abarcar la historia natural de los
diferentes tipos de stroke, la neuroplasticidad y los
patrones de recuperación; un enfoque multidisciplinario
y estrategias de medicina basada en la evidencia en
neurorehabilitación; el manejo de las complicaciones
neuropsiquiátricas luego del stroke (ej:depresión, fatiga,
ansiedad),el asesoramiento y manejo del deterioro
cognitivo y demencia vascular; las escalas del cuidado
de la salud para medir la recuperación funcional como el
Barthel index y la escala Rankin modificada; la
contribución y el manejo de la espasticidad, los
sindromes dolorosos posteriores, la epilepsia; las
complicaciones relacionadas con la severidad del ACV
(ej:incontinencia, escaras);las implicancias éticas y
legales relacionados con el manejo de la rehabilitación
en el stroke.
3)Prevención en Stroke
El especialista en stroke debe estar capacitado para
conocer y ofrecer estrategias preventivas a los
individuos llevando a cabo un apropiado plan clínico y
de investigación acorde al perfil de riesgo individual y
comunicar los riesgos y el impacto en el estilo de vida.
Jerarquizando la epidemiología y el impacto de los
factores de riesgo modificables y no modificables;
identificando al paciente con recurrentes AIT
(Accidentes Isquémicos Transitorios), los diagnósticos
diferenciales a través del uso de las investigaciones
apropiadas; el tratamiento acorde a la medicina basada
en la evidencia de los mayores factores de riesgo
incluyendo hipertensión, diabetes mellitus,
hiperlipidemia, fibrilación auricular; uso de los diferentes
antiagregantes antitrombóticos, selección de pacientes
para endarterectomía y angioplastia con stent,
referencia apropiada a derivaciones a otras
especialidades (ej: cierre del foramen oval permeable
por cardiólogos intervencionistas)y educación del
paciente y su familia.
Experiencia adicional
El programa de entrenamiento se enriquecerá al incluir
el desarrollo de las siguientes áreas bioestadística,
epidemiología clínica, investigación clínica incluyendo
realización de trabajos científicos, aplicación y
desarrollo de becas, manejo de datos; registro de
pacientes en trials clínicos multicéntricos; asistencia a
congresos y conferencias referidas a enfermedades
cerebrovasculares y otras conferencias clínicas
concernientes a la neurología general, neuroradiología,
neuropatología y medicina interna. Según las
circunstancias locales algunos especialistas son
también requeridos para llevar a cabo procedimientos
prácticos certeros como ecodoppler carotídeo,
ecocardiograma transtorácico, ecocardiografía doppler
transcraneal. En algunos casos el entrenamiento
específico debe ser realizado para promover la
seguridad y la competente performance de estos
procedimientos.
Requerimientos para el entrenamiento en Stroke
Los especialistas en stroke deben ya tener una
especialidad médica.
Aunque la mayoría de ellos deberán ser neurólogos, en
algunas regiones se esperan, por las circunstancias
locales o tradiciones(Reino Unido)que más médicos
internos se formen en esta especialidad. Cualquiera sea
el medio, el principal objetivo es asegurar que el
especialista sea competente en practicar la medicina
del ACV ,y así pueda funcionar efectivamente liderando
el grupo de stroke del hospital.
Conclusión
Este documento busca promover la discusión en
muchos aspectos del entrenamiento en el manejo del
ACV y en los requerimientos para ser un especialista en
stroke dentro de la comunidad médica, acorde con las
recomendaciones de la EUSI. El propósito final es estar
de acuerdo en los estándares comunes orientados a
promover un buen cuidado clínico y una prevención
efectiva del Accidente cerebrovascular para lograr en un
futuro alentador una mejor evolución clínica y una
reducción en el gasto global de esta enfermedad.
Agradecimientos
Deseamos agradecer a los Profesores Dres.Kennedy
Lees,Virgilio Gallai,Werner Hacke y Didier Leys por
sus contribuciones y consejo.
Bibliografía
(1) European Stroke Initiative Executive Committee and EUSI Writing
Committee. European Stroke Initiative recommendations for stroke
management update 2003. Cerebrovas Dis. 2003;16:311-337.
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Kwiecinski H, Corea F, Lima JM. Neurology training around the world.
Lancet Neurol. 2003 Sep;2(9):572-9.
(3) Kwan J, Hand P, Sandercock P. Improving the efficiency of delivery of
thrombolysis for acute stroke: a systematic review. QJM. 2004
May;97(5):273-9.
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