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SUBDIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS
boletín de
evaluación fARMACOTERAPÉUTICA
de nuevos medicamentos
Nº 4 / AÑO 2009
CENTRO DE INFORMACIÓN Farmacoterapéutica
Buprenorfina / Naloxona
Principio activo.................................................................................Buprenorfina clorhidrato + naloxona clor/dihidrato
Nombre comercial...........................................................................................................................................................Suboxone®
Presentación/PVP.................................................. 8 / 2 mg 7 comprimidos sublinguales....................................... 35.9 €
2 / 0,5 mg 7 comprimidos sublinguales......................................12.02 €
Grupo terapéutico ATC..........................................N07BC FÁRMACOS USADOS EN LA DEPENDENCIA A OPIOIDES Laboratorio fabricante................................................................................................................................. SCHERING PLOUGH Fecha de comercialización................................................................................................................................... Enero de 2007
Condiciones de dispensación..................................................................Diagnóstico hospitalario. Excluido oferta SNS
Evaluación........................................................................................................................... MODESTA MEJORA TERAPÉUTICA
El medicamento constituye un avance modesto, pero real, sobre otros medicamentos disponibles.
Fecha de evaluación....................................................................................................................................................Marzo 2009
1 Descripción1
Combinación fija de buprenorfina y naloxona formulada
como comprimidos sublinguales, en proporción 4:1
La buprenorfina (bup) es un agonista parcial
opiáceo de receptores μ y antagonista κ, con
menores efectos euforizantes y sedantes que dosis
equivalentes de agonistas totales opiáceos, aunque
ejerce suficientes efectos para disminuir el deseo
compulsivo y prevenir el síndrome de abstinencia
en pacientes adictos a opiáceos12. Su actividad en
el tratamiento de mantenimiento con opiáceos se
atribuye a sus propiedades lentamente reversibles con
los receptores μ, por lo que tras un período prolongado
de tratamiento puede reducir al mínimo la necesidad
de drogas de los pacientes adictos.
La buprenorfina, en la formulación combinada
buprenorfina/naloxona (bup-nx) sublingual, alcanza la
concentración máxima en 90 minutos y niveles estables
plasmáticos en tres días aproximadamente, con un
tiempo de vida media de eliminación de 20-37 horas.
La naloxona (nx) es un antagonista de los receptores
opiáceos μ. Cuando se administra por vía oral o
sublingual a dosis habitual, a pacientes con síndrome
de abstinencia a opiáceos (SAO), muestra un pequeño
o nulo efecto farmacológico dado su metabolismo de
primer paso casi completo. Cuando se administra por
vía IV a personas dependientes de opiáceos produce
un marcado efecto antagonista opiáceo y síndrome de
abstinencia, disuadiendo de este modo a un mal uso
intravenoso.
Las reacciones adversas más frecuentes con el
tratamiento combinado de buprenorfina/naloxona
fueron: cefalea, síndrome de abstinencia, dolor,
insomnio, náuseas y sudoración.
2 Indicaciones autorizadas1
Tratamiento de sustitución de la dependencia de
opiáceos, en el marco de un tratamiento médico social
y psicológico, en adultos y adolescentes mayores de 15
años de edad que aceptasen ser tratados de su adicción.
El tratamiento debe ser supervisado por un
médico con experiencia en el manejo de la
dependencia/ adicción a opiáceos.
3 Posología y forma de administración1
La única vía eficaz y segura de administración de
este medicamento es la sublingual: debe mantenerse
debajo de la lengua hasta la completa disolución (5-10
minutos), pudiéndose administrar toda al mismo tiempo
o en dos dosis; la segunda dosis se debe administrar
directamente después de la disolución de la primera.
Antes del tratamiento de inducción se debe
considerar el tipo de opiáceo, el tiempo desde el último
consumo y el grado de dependencia a opiáceos.
>Medicamento<
FASE DE INDUCCIÓN: consiste en suprimir de
forma segura y rápida el SAO con dosis adecuadas;
finaliza cuando el paciente tomó una dosis terapéutica
del tratamiento. El paciente no puede iniciar el
tratamiento hasta que se presenten síntomas leves/
moderados de abstinencia: 6 h después del último
consumo de opiáceos de corta duración (heroína), o
24 h después del último consumo de opiáceos de larga
duración (metadona); la metadona se debe reducir
a un máximo de 30 mg/día antes de comenzar el
tratamiento con bup-nx.
La dosis inicial recomendada es de uno a dos
comprimidos sublinguales de 2 mg/0,5 mg; podrá
repetirse según las necesidades individuales del
paciente hasta un máximo de 8 mg de buprenorfina
en el día 1.
Ajustar la dosis en los días siguientes con
incrementos de 2-8 mg, hasta un máximo de 24 mg.
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1
FASE DE ESTABILIZACIÓN: se realiza un “ajuste
fino” de la dosificación para determinar la dosis
necesaria en la que el paciente se encuentre cómodo
y continúe el tratamiento. Puede durar una o varias
semanas. La dosis se ajusta en incrementos de 2-8 mg
en función del estado clínico y psíquico del paciente,
hasta un máximo diario de 24 mg.
FASE DE MANTENIMIENTO: la finalidad es
prevenir el SAO, suprimir el “craving”, reducir/eliminar
el consumo de opiáceos no recetados y lograr los
objetivos de reinserción de cada paciente. Puede
durar meses, años o toda la vida. Durante el inicio del
tratamiento se recomienda la administración diaria;
tras la estabilización se podrá entregar al paciente
“responsable” una cantidad de bup-nx suficiente para
varios días (máximo siete días o bien las cantidades
establecidas por las normativas locales)
Se puede disminuir la frecuencia de la dosificación
pasando a administrar el doble de la dosis diaria ajustada
al paciente en días alternos cuando se alcance un período
satisfactorio de estabilización, o disminuir la frecuencia de
administración a tres veces por semana (p.e.: lunes, miércoles
y viernes) donde la dosis del lunes y miércoles debe ser el
doble de la dosis diaria, y la dosis del viernes el triple de la
dosis diaria ajustada individual, sin dosis en los días alternos.
La dosis administrada en un único día no debe superar 24
mg. La pauta de 3 veces/semana puede non ser adecuada en
los pacientes con dosis diaria ajustada > 8 mg/día.
FASE DE REDUCCIÓN / ABSTINENCIA: una vez
alcanzado un período satisfactorio de estabilización,
si el paciente está conforme, se puede reducir la dosis
gradualmente a una dosis de mantenimiento inferior;
en algunos casos favorables se puede interrumpir el
tratamiento.
Las presentaciones de 2 y 8 mg hacen posible
una reducción progresiva; si los pacientes precisan
dosis inferiores de buprenorfina, pueden usar los
comprimidos sublinguales de 0,4 mg buprenorfina
(non disponible en España). Una vez concluido el
tratamiento, los pacientes deben ser controlados
porque existe posibilidad de recaída.
Ancianos: non se dispone de datos en pacientes
ancianos.
Insuficiencia hepática (IH): pueden ser necesarias
dosis iniciales más bajas de bup/nx y un cuidadoso
ajuste de la dosis en pacientes con IH leve-moderada.
Contraindicado en pacientes con IH grave.
Insuficiencia renal (IR): no se requiere modificación
de la dosis según la función renal, pero se recomienda
precaución cuando se traten pacientes con IR grave.
4 Datos de eficacia en los ensayos clínicos realizados3-9
EFICACIA FRENTE A PLACEBO EN EL
MANTENIMIENTO DE LA DEPENDENCIA A
OPIÁCEOS
Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de fase III,
multicéntrico, doble ciego y controlado (CR96/013)3
evalúa la eficacia y la seguridad de la administración
de comprimidos sublinguales de bup-nx a dosis fija
durante cuatro semanas vs placebo en la reducción
del consumo de opioides; adicionalmente se incluye
un brazo de control activo con bup sola. A los
pacientes que completaron este estudio se les ofreció
continuar durante 48 semanas más en una fase abierta
(CR96/014)3, que también incluirá pacientes que no
participaron en el estudio de eficacia inicial, donde se
evaluará la seguridad del tratamiento combinado.
SE INCLUYERON hombres y mujeres de 18-59 años,
diagnosticados de dependencia opiácea (DSM-IV) y que
quisieran tratamiento farmacoterapéutico de sustitución
narcótica. SE EXCLUYERON mujeres embarazadas/en
lactancia, pacientes con diagnóstico Axis I psiquiátrico
(DMS-IV) diferente a dependencia de opiáceos, tabaco
o cafeína, o pacientes en tratamiento con metadona,
LAAM o naltrexona 14 días antes del reclutamiento.
Variables primarias de eficacia: porcentaje de
muestras de orina negativas a opioides, y “craving”
(deseo compulsivo) referido por los participantes
(escala analógica visual, con valores de 0mm= no
craving a 100mm= craving intenso)
Se aleatorizaron 326 pacientes a recibir diariamente
bup-nx 16/4 mg (110), buprenorfina sola 16 mg
(106), o PBO (110). Tres pacientes, uno en cada
grupo, no fueron dosificados. El análisis ITT incluyó
323 pacientes que recibieron por lo menos una dosis
de tratamiento: todos tomaran heroína durante una
media de 84 meses, aproximadamente la mitad fueron
tratados con metadona o LAAM mientras que otros no
recibieron ningún tratamiento de deshabituación.
Durante la “inducción” se decidió usar
comprimidos sublinguales de bup sola, con el objetivo
de establecer de forma rápida la dosis de 16 mg de
bup sin complicaciones de SAO, que podrían ocurrir
con el tratamiento bup-nx. En la fase doble ciego,
los pacientes recibieron el tratamiento diariamente
en la consulta médica para tomar “in situ”; se
dispensaron dosis de tratamiento para tomar en
casa durante el fin de semana y recibieron hasta
una hora de asesoramiento individual por semana.
La fase doble ciego termina cuando el tratamiento
bup-nx y la buprenorfina sola demuestran una
eficacia significativamente superior a PBO. De los
2
296 pacientes que non fueron afectados por la
interrupción precoz del ensayo, un 82% completaron
el estudio, sin diferencias significativas entre los
grupos de tratamiento.
Bup-nx y buprenorfina sola, incrementan
significativamente el porcentaje de pacientes con
muestras negativas de orina a opioides comparada
con PBO (17,8% vs 20,7% vs 5,8% respectivamente;
p<0,001). Los pacientes con buprenorfina, con/sin
naloxona, refieren significativamente menos deseo
compulsivo (craving) de opiáceos, comparado con
PBO (p<0,001)
EFICACIA FRENTE A METADONA EN EL
MANTENIMIENTO DE LA DEPENDENCIA A
OPIÁCEOS:
La eficacia de la bup-nx fue evaluada frente a la
metadona en el mantenimiento de la dependencia a
opiáceos en un ECA de 17 semanas, monocéntrico,
doble ciego y doble enmascaramiento, donde compara
la bup/nx (8/2 mg y 16/4 mg) con metadona (45 mg y
90 mg) en 268 pacientes con dosis diarias4. La variable
primaria fue el porcentaje de muestras de orina
negativas a opioides por semana. No se demostraron
diferencias significativas entre los grupos de estudio
(por tratamiento o dosificación), sin embargo los datos
cuantitativos non fueron presentados en el ensayo.
Además, la eficacia de la bup-nx basada en un
tratamiento escalonado, con transición á metadona si
fuera necesario y después de alcanzar la dosis máxima,
fue comparada con la terapia de mantenimiento con
metadona en la dependencia a opiáceos en un ECA
doble ciego/simple ciego, de seis meses de duración
y multicéntrico, con 96 pacientes5. La variable
primaria fue la no inferioridad de la retención en el
tratamiento del grupo de tratamiento escalonado
con bup-nx o metadona con respecto al grupo de
tratamiento con metadona inicialmente. Las tasas
de retención en el grupo de tratamiento escalonado
fueron no inferiores con respecto a la metadona sola
(OR ajustada=1,02, 95%IC 0,65-1,60). Un 64% de
los pacientes en el grupo de tratamiento escalonado
completaron el ensayo después de cambiar a
metadona. El resto continuaron con bup-nx hasta el
final del estudio.
EFICACIA EN DIFERENTES REGÍMENES DE
ASESORAMENTO/ENTREGA DE MEDICACIÓN
Un ECA y controlado, de 24 semanas, compara los
resultados de tres contextos asistenciales diferentes
en 166 pacientes dependientes de opiáceos:
asesoramiento habitual con entrega de medicación
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una vez/semana o tres veces/semana, o asesoramiento
ampliado y entrega de medicación tres veces/
semana6. Las variables primarias de eficacia fueron:
el porcentaje de muestras de orina negativas a
opioides, frecuencia de consumo de opioides ilegales
y número máximo de semanas de abstinencia de
opioides ilícitos, referidas por los pacientes.
Los tres tratamientos tuvieron eficacia similar
respecto al porcentaje de muestras de orina
negativas a opioides (44% vs. 40% vs. 40%; p=0,82),
y el número máximo de semanas de abstinencia
referidas por los pacientes (p=0,54). La frecuencia
media de consumo de opiáceos referida disminuyó
de 5,3 días/semana (95%IC: 5,1-5,5) a 0,4 (95%IC:
0,2-0,7) durante el mantenimiento, sin diferencias
significativas entre los tres grupos (p=0, 73) o entre
los tratamientos en el tiempo (p=0,83).
El porcentaje de pacientes que permanecieron en el
estudio a las 24 semanas no difirió significativamente
entre los tres grupos de tratamiento (48% vs. 43% vs.
39%; p=0,64) (variable secundaria del estudio)
Un ECA y multicéntrico de 13 semanas evalúa la
eficacia de la administración supervisada de bup-nx
(diariamente, cada dos días o tres veces por semana
según la estabilidad del paciente) vs. no supervisada
(dispensación semanal del tratamiento para tomar
en casa) en 119 pacientes. Variables primarias:
retención en el tratamiento y consumo de heroína
referido por el paciente, durante tres meses7. Non
se encontraron diferencias significativas entre los
grupos de tratamiento en la retención (61% vs 57%,
p= 0,84) o en la media de reducción del número de días
de consumo de heroína referido por el paciente: 18,5
(95%IC= 21,8-15,3) vs. 22.0 ( 24,3-19,7) ; p=0,13.
EFICACIA EN LA DETOXIFICACIÓN:
La eficacia terapéutica de la bup-nx en la
detoxificación se comparó con la eficacia de la clonidina
en dos ECA, abiertos, y multicéntricos, durante un
régimen de detoxificación de 13 días8-9: uno en el ámbito
hospitalario y otro en un programa ambulatorio. Se
aleatorizaron 344 pacientes 2:1 para recibir la bup-nx o
clonidina. El establecimiento del tratamiento (pacientes
internos/ambulatorios) no fue al azar. La variable
primaria (éxito del tratamiento) fue el porcentaje de
pacientes que fueron retenido en cada grupo, durante
todo el tratamiento, con muestras de orina libres de
opiáceos el último día de tratamiento. Los pacientes
internos/ambulatorios tratados con bup-nx (77% vs.
29%) obtuvieron mayor éxito significativamente que
los pacientes con clonidina (29% vs. 5%).
>Buprenorfina / Naloxona<
5 Datos de seguridad1,2
Reacciones adversas relacionadas con la terapia combinada notificadas en el ensayo principal
[Clasificación: muy frecuentes (≥10%); frecuentes (≥1% <10%); poco frecuentes ( ≥0.1% <1%)].
Reacción adversa
Clasificación
órgano sistema
Frecuencia
Infección
Vaginitis
Anemia, trombocitopenia, leucopenia,
linfadenopatía, leucocitosis
Reacción alérgica
Frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Edema periférico, disminución de peso
Hiperglucemia, hiperlipemia, hipoglucemia
Ansiedad, nerviosismo, depresión, disminución de
la libido, pensamientos anormales
Drogodependencia, amnesia, hostilidad, problemas en el habla, despersonalización, sueños
anormales, apatía, euforia
Insomnio
Somnolencia, mareo, parestesia, hipertonía
Convulsiones, agitación, tremor, hipercinesia
Alteraciones en el lacrimal, ambliopía
Miosis, conjuntivitis
Infarto de miocardio, angina de pecho,
palpitaciones, taquicardia, bradicardia
Vasodilatación, hipertensión, migraña
Hipotensión, termoplejía
Rinitis, faringitis, aumento de tos
Disnea, asma, bostezos
Frecuente
Poco frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Infecciones e infestaciones
Trastornos de sangre,
sistema linfático
Trastornos del sistema
inmunológico
Trastornos del metabolismo
y nutrición
Trastornos psiquiátricos
Poco frecuente
Muy frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Trastornos del
sistema nervioso
Trastornos oculares
Trastornos cardíacos
Frecuente
Poco frecuente
Frecuente
Poco frecuente
La incidencia de efectos adversos fue comparable
cuando la bup se administró sola o con naloxona.
Cefalea, dolor y síndrome de abstinencia fueron
los efectos adversos más frecuentes comunicados de
intensidad grave.
Reacción adversa
Trastornos vasculares
Trastornos respiratorios,
torácicos e mediastínicos
Frecuencia
Clasificación
órgano sistema
Estreñimiento, náuseas
Muy frecuentes
Trastornos gastrointestinales
Vómitos, dispepsia, diarrea, anorexia, flatulencia
Frecuente
Estomatitis ulcerosa, decoloración de la lengua
Poco frecuente
Alteración de la función hepática
Frecuente
Trastornos hepatobiliares
Sudoración
Muy frecuentes
Trastornos de la piel
Rash, prurito, urticaria
Frecuente
y el tejido subcutáneo
Dermatitis exfoliativa, acne, nódulos cutáneos,
Poco frecuente
alopecia, sequedad
Artralgia, mialgia, calambres en las piernas
Frecuentes
Trastornos musculoesqueléticos
del tejido conjuntivo y óseo
Artritis
Poco frecuente
Albuminuria, alteración en la orina
Frecuentes
Hematuria, cálculos renales, aumento de la
Poco frecuente Trastornos renales y urinarios
creatinina, infección del tracto urinario, disuria,
retención urinaria
Impotencia, amenorrea, eyaculación anormal,
Poco frecuente
Trastornos del aparato
menorragia, metrorragia
reproductor y de la mama
Síndrome de abstinencia, cefalea
Muy frecuentes
Astenia, fiebre, síndrome gripal, malestar general,
Frecuentes
Trastornos generales
lesiones traumáticas accidentales, escalofríos,
dolor torácico/abdominal/de espalda, dolor
Hipotermia
Poco frecuente Lesiones, intoxicaciones, complicaciones de intervenciones
Se comunicaron casos de abortos espontáneos y
síndrome de abstinencia neonatal, con la exposición
de la terapia combinada durante el embarazo.
Contraindicaciones1:
- Hipersensibilidad a la buprenorfina, a la naloxona,
o a alguno de los excipientes.
- Insuficiencia respiratoria o hepática grave.
- Intoxicación alcohólica aguda o delirium tremens
Advertencias y precauciones especiales de empleo1,2
- Adultos: antes del inicio se recomienda la realización de
pruebas de función hepática basales y documentación
sobre el estado de hepatitis viral. Los pacientes con
hepatitis viral, que tomen medicamentos hepatotóxicos
y/o con disfunción hepática, pueden presentar riesgo de
aceleración del daño hepático. Se recomienda control
periódico de la función hepática.
- Adolescentes: en este grupo de edad (15-18 años) los
comprimidos sublinguales de bup-nx se deben utilizar
únicamente con precaución debido a la ausencia de datos.
- Asma, insuficiencia respiratoria (riesgo de depresión
respiratoria), insuficiencia renal (riesgo de prolongarse la
eliminación), insuficiencia hepática (riesgo de alteración
del metabolismo hepático), traumatismo craneoencefálico,
aumento de la presión intracraneal, hipotensión,
hipertrofia prostática o estenosis uretral.
- Intolerancia a la galactosa, lactosa o problemas de
absorción de glucosa o galactosa.
- Se deben controlar estrechamente a los pacientes durante el
período de cambio de buprenorfina o metadona a la terapia
combinada bup-nx, ya que se notificaron casos de SAO.
- Desviación: puesto que la naloxona desencadena SAO en
dependientes de heroína, metadona u otros agonistas
-
-
-
-
totales, se espera que la utilización por desvío por vía IV
sea menos frecuente.
Síndrome de abstinencia (SAO): como agonista parcial,
puede desencadenar SAO en pacientes dependientes de
opiáceos, especialmente cuando se administran antes
de 6 h de la última dosis de heroína u otro opiáceo de
acción corta, o antes de las 24h desde la última dosis de
metadona. Los síntomas también pueden estar asociados
con una dosificación menor a la adecuada
Dependencia: como agonista parcial μ, produce
dependencia cuando se administra de forma crónica. La
interrupción del tratamiento puede dar lugar a un SAO de
aparición tardía
Depresión respiratoria: se notificaron casos de depresión
respiratoria, sobre todo en asociación con benzodiazepinas, o
cuando la buprenorfina no se utilizó según las instrucciones
de la ficha técnica.
Se notificaron fallecimientos en relación con la
administración junto con alcohol y otros opiáceos.
Enfermedad hepática6: se comunicaron casos de
alteraciones hepáticas (aumento de transaminasas,
hepatitis con ictericia, frecuentemente asociado al uso de
bup en pacientes con enfermedad hepática: hepatitis viral,
consumo de sustancias hepatotóxicas) y de hepatiis aguda
grave por el uso indebido vía IV. En caso de sospecha de
afectación hepática es preciso realizar una valoración
biológica y etiológica ulterior, e interrumpir el tratamiento
o controlar estrechamente la función hepática en el caso
de continuar.
Sobredosificación1:
La depresión respiratoria puede tener un inicio tardío y ser
más prolongada que la producida por la morfina, y revierte
solo parcialmente con naloxona, posiblemente porque la bup
se une firmemente a los receptores opioides.
Embarazo1:
No hay suficientes datos en humanos para evaluar los
potenciales efectos tóxicos del uso en mujeres embarazadas.
Al final del embarazo, dosis altas de bup, mismo durante un
tempo reducido, pueden inducir depresión respiratoria, y
a largo plazo la administración en los tres últimos meses,
puede provocar SAO en el neonato. No se debe utilizar en
el embarazo.
Lactancia1:
Se desconoce si la naloxona se excreta en la leche
humana. La bup y sus metabolitos se excretan en la leche
materna. Se debe interrumpir el período de lactancia durante
el tratamiento combinado con bup-nx.
Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción1
No se debe administrar con bebidas alcohólicas o
medicamentos con alcohol como excipiente, ya que este
aumenta el efecto sedante de la buprenorfina.
Se debe utilizar con precaución en combinación con:
- Benzodiazepinas: puede provocar muerte por depresión
respiratoria de origen central; limitar las dosis y evitar la
combinación en caso de riesgo de uso indebido.
-Otros depresores del SNC, derivados opiáceos, ciertos
antidepresivos, antiH1 sedantes, barbitúricos, ansiolíticos
>Buprenorfina / Naloxona<
diferentes a benzodiazepinas, neurolépticos, clonidina y
sustancias afines, ya que pueden aumentar la depresión en
el SNC. La conducción y el manejo de maquinaria pueden
ser peligrosos debido a la reducción del nivel de alerta.
-Inhibidores potentes del CYP3A4: puede requerir reducción
de la dosis con inhibidores de la proteasa, antifúngicos
azólicos o macrólidos.
-Inductores del CYP3A4: no se investigó la posibilidad de la
interacción, por lo que se recomienda un control estrecho
en la administración concomitante.
-En la actualidad no se observó interacción importante con
la cocaína, agente que se consume frecuentemente en
asociación con opiáceos en las politoxicomanías.
-Existe el riesgo de que los efectos antagónicos de los
opioides agonistas-antagonistas, como la buprenorfina,
puedan alterar una terapia analgésica más eficaz.
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3
6 Evaluación terapéutica
MODESTA MEJORA TERAPÉUTICA
La fase ciega de un estudio pivotal de 52 semanas,
demostró la superioridad de la bup-nx sublingual a
dosis fija frente a PBO, en la reducción significativa
del consumo de opioides ilegales y “craving” durante
el mantenimiento de la dependencia opiácea, en
un ámbito ambulatorio3. La componente abierta
del estudio proporciona datos útiles de los efectos
adversos de la combinación, y la fase ciega, junto con
otros estudios10, apoya la idea de que la naloxona no
reduce la eficacia de la buprenorfina.
La superioridad en la eficacia de la bup sobre
PBO en el mantenimiento para la dependencia
de opiáceos no es un dato nuevo: una revisión
cochrane evalúa los efectos del mantenimiento con
bup comparada con PBO y con el mantenimiento
con metadona para la retención de los pacientes
en el tratamiento y para la supresión del consumo
de drogas ilegales11. En esta revisión se establece,
además, que el tratamiento de mantenimiento con
metadona en dosis altas/dosis flexibles se asocia
con mejor supresión del consumo de heroína que
el tratamiento de mantenimiento con bup; la
metadona es significativamente más capaz de
retener a los pacientes que la bup en abordajes con
dosis flexibles.
Ensayos comparativos directos de la bupnx con metadona indican similar eficacia en el
mantenimiento de la dependencia opiácea,4,5 aunque
se necesitan más datos dadas las limitaciones de los
ensayos disponibles. Sin embargo, la bup presenta
ventajas farmacodinámicas con respecto a la
metadona derivadas de su menor actividad intrínseca
sobre el receptor μ (mejor perfil de seguridad gracias
al “efecto techo” en la depresión respiratoria, menor
efecto eufórico y sedante), la lenta disociación del
receptor opioide, con efectos más duraderos que los
de la metadona (permite la administración de dosis
mayores en pautas de días alternos o tres veces/
semana con poco riesgo), y por presentar efecto de
primer paso, con baja absorción oral (en caso de
ingestión accidental por niños, no es potencialmente
mortal).
Con respecto a la eficacia de la bup-nx en la
detoxificación, dos ensayos clínicos abiertos
la comparan con clonidina demostrando su
superioridad.8,9 No hay datos disponibles
comparando la eficacia de la bup-nx con metadona
para la detoxificación. Una revisión cochrane de
ensayos de bup sola en la detoxificación concluye
que la bup es más eficaz que la clonidina y similar a
la metadona13. La reducción gradual e interrupción
de la terapia prolongada con buprenorfina después
de un período de mantenimiento da lugar a
síntomas suaves de abstinencia después de 3-5
días, que persisten durante algunas semanas.
Interrumpir cursos cortos de buprenorfina (1-2
semanas de detoxificación) parece estar asociado
solo con síntomas menores de abstinencia de
varios días de duración12
El perfil de efectos adversos de la buprenorfina
administrada en monoterapia o combinada con
naloxona fue comparable2
La terapia combinada bup-nx en comprimidos
sublinguales demostró ser eficaz en el mantenimiento
y detoxificación de pacientes con dependencia
opiácea en ámbito ambulatorio, permitiendo la
administración 2 o 3 veces/semana, y reduciendo
el riesgo de abuso y desviación. Los pacientes
deben estar sin consumir heroína/ metadona por lo
menos 6h/24h antes, respectivamente, de tomar la
primera dosis de buprenorfina; en realidad, la toma
de opioides es tan caótica en algunos individuos que
es difícil para ellos abstenerse del consumo, incluso
durante un período corto de tempo, resultando difícil
el régimen de indución12.
La metadona sigue siendo el tratamiento de
primera línea en la terapia de sustitución en
pacientes dependientes de opiáceos. La terapia
combinada bup-nx debería ser vista coma una
alternativa a la metadona en aquellos pacientes en
que la metadona resulta ineficaz o non se toleran
los efectos adversos de la misma. Podrían beneficiarse
drogodependientes en tratamiento de mantenimiento
con un máximo de 30 mg/día de metadona, en los
que el programa de sustitución resulte excesivamente
rígido, con una evolución positiva y previsible
normalización social y terapéutica.
No existen estudios farmacoeconómicos
publicados en España que comparen los costes
reales de la bup-nx frente a la metadona. Ambos
medicamentos únicamente deben emplearse en el
marco de un amplio tratamiento médico, social y
psicológico.
Bibliografía
Laboratorios Shering-Plough. Buprenorfina/naloxona (Suboxone®). Ficha técnica
Informe EPAR de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA)
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ISSN: 1889-0539
DL: C-3734-08
La información contenida en este boletín es fruto de la revisión de la evidencia científica disponible hasta el momento; por lo tanto, es susceptible de modificaciones en función de los avances científicos futuros que se produzcan
Reboredo García S., Santaló Ríos J., Represa Veiga S., Rey Barbosa C.
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