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Medicina Oral 2003;8:129-35
Tratamiento odontológico -anestesia general
Dental treatment-general anesthesia
Tratamiento odontológico bajo anestesia general: ¿un
procedimiento útil en el tercer milenio? (I).
María del Patrocinio Vargas Román (1), Sonia Rodríguez Bermudo (1), Guillermo Machuca
Portillo (2)
(1) Odontóloga. Colaboradora Honoraria de Clínica Odontológica Integrada de Pacientes Especiales. Facultad
de Odontología de Sevilla.
(2) Profesor Titular. Clínica Odontológica Integrada de Pacientes Especiales. Facultad de Odontología de Sevilla.
Correspondencia:
Prof. Guillermo Machuca Portillo.
Facultad de Odontología. Departamento de Estomatología.
Universidad de Sevilla.
c/ Avicena s/n.
41009-Sevilla.
Teléfono: 954481128. FAX: 954481157
E-mail:gmachuca@us.es
Recibido:29-6-2002
Aceptado:6-1-2003
Vargas-Román MP, Rodríguez-Bermudo S, Machuca-Portillo G. Tratamiento odontológico bajo
anestesia general: ¿un procedimiento útil en el tercer milenio? (I). Med Oral 2003;8:129-35.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834
RESUMEN
Dado el avance de la ciencia médica cada vez existen
más personas que ven alargada su vida convirtiéndose en pacientes de riesgo y que necesitan ser tratadas
desde el punto de vista odontológico en condiciones
de máxima seguridad. Igualmente existe un sector de
la población que por razones físicas o psicológicas
son incapaces de tener una colaboración mínima con
el profesional para poder llevar a cabo el tratamiento
odontológico con garantías mínimas. Es por ello que
el profesional de la Odontología o la Estomatología
debe considerar el empleo de la anestesia general, que
en no pocas ocasiones contribuirá a poder solventar
los problemas bucodentales de estos pacientes, que
de otra manera no podrían ser tratados. En el presente
trabajo se revisan y actualizan las indicaciones de la
anestesia general en Odontología.
Palabras clave: Tratamiento dental, anestesia general.
INTRODUCCIÓN
En los últimos 20 años ha habido un incremento en la
tendencia a cuidar a las personas con deficiencias físi-
cas y mentales. Este cambio de actitud, en general, ha
llevado consigo un aumento en la demanda de tratamiento dental en esta población. Estos pacientes necesitan, en determinados casos, ser tratados bajo
anestesia general, debido a que son incapaces de colaborar, comprender, o tolerar el tratamiento en un
gabinete dental ordinario (1, 2).
Estos hechos sugieren que cada vez serán necesarios
más centros con el equipo apropiado y la plantilla entrenada y formada adecuadamente para hacer frente
al aumento de la demanda de esta modalidad de tratamiento dental (2). A lo largo del presente artículo se
actualizarán y revisarán los aspectos más importantes
para llevarlo a cabo.
CONCEPTOS
La anestesia general se obtiene con una pérdida de
consciencia controlada, acompañada por una pérdida
parcial o total de los reflejos defensivos, incluyendo
la capacidad de mantener independientemente una vía
aérea y de responder a ordenes verbales; comprende
toda una serie de técnicas que han de ser practicadas
obligatoriamente por un médico anestesiólogo (3).
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Dental treatment-general anesthesia anesthesia
Para poner en práctica una anestesia general es necesario el uso de un quirófano y de una sala de recuperación donde se vigilará y controlará el despertar del
paciente anestesiado. En ocasiones, se llevan a cabo
técnicas en las que el periodo de vigilancia
postanestésico queda muy reducido, pudiendo volver
el paciente a su casa en pocas horas; en estos casos
hablamos de “anestesia general ambulatoria” (3).
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La anestesia general está indicada sólo para aquellas
personas que no se puedan tratar en un gabinete dental con los medios al uso. Estos pacientes son:
1.Pacientes médicamente comprometidos, con problemas de distinta índole (alteraciones cardíacas congénitas, discrasias sanguíneas, alergia a anestésicos locales, insuficiencia hepática y renal severa, epilepsia
incontrolable, etc) que hacen peligroso su tratamiento
dental en un gabinete ordinario (4-6).
2. Pacientes incapaces de colaborar, comprender o
tolerar su tratamiento ya sea por deficiencia física,
psíquica o por su corta edad (6-9).
3. Pacientes con necesidades extensas de tratamiento
odontológico, imposibles de realizar en el gabinete, y
que por cualquier motivo han de ser realizadas en una
sola sesión. Muchos de estos pacientes podrían tolerar en el futuro citas cortas sin anestesia general para
tratamiento preventivo como profilaxis dental o para
la fabricación de una prótesis (8, 9).
4. Pacientes con grandes anomalías craneofaciales y
con necesidades de tratamiento dental extenso (8).
5. Pacientes con grandes traumatismos orofaciales o
con fracturas de maxilares (8).
6. Pacientes que deben desplazarse a grandes distancias para el tratamiento, y para los que sea interesante
realizar el tratamiento en una sola sesión (6).
Debemos considerar que existe una alternativa al tratamiento odontológico bajo anestesia general, que es
la sedación, y que siempre que pudiera estar indicada,
debería plantearse. Si el estado del paciente lo permite, y para pequeñas intervenciones, como la extracción de los cuatro premolares previas al tratamiento
de ortodoncia, es difícil justificar el uso de la anestesia general, excepto en casos de muy limitada disponibilidad de alternativas a la sedación (10). En este
sentido, debemos considerara también que la ansiedad postoperatoria es más baja en chicos que son tratados con anestesia local más sedación, en comparación con los que son tratados bajo anestesia general
(11). Por todo ello no debemos considerar a la anestesia general como una alternativa opcional a la seda-
ción, sino como un procedimiento con indicaciones
independientes, claras y precisas.
En un análisis realizado por Wong y cols. (2) sobre
los pacientes tratados bajo anestesia general en un
hospital de Londres entre 1985 y 1995 se comprueba
que el 40% de los pacientes son tratados con anestesia
general debido al miedo o porque son demasiado jóvenes para cooperar. Otros estudios encuentran, incluso, porcentajes mayores; Vermeulen y cols.(12) el
42%, Tarjan y cols. (13) el 49%. O´Sullivan y Curzon
(14) aportan cifras mucho más altas, el 76% de los
pacientes que tratan bajo anestesia general la indicación es debida sólo a problemas de comportamiento.
Sin embargo otros autores afirman que la sedación es
una alternativa más segura para el control de la ansiedad y que hay que ayudar al paciente a que domine su
propia ansiedad evitando que entre en un círculo vicioso de dependencia de fármacos (ya sea para sedación o anestesia general) para su cuidado dental regular. Una alternativa adecuada sería el uso de las técnicas de relajación (15). De cualquier forma, atendiendo al estado psicológico y clínico del paciente esto no
siempre es posible.
Las contraindicaciones del tratamiento odontológico
bajo anestesia general son las mismas que para cualquier otro procedimiento quirúrgico bajo anestesia
general. El establecimiento de los criterios ASA (Tabla 1) son fundamentales a la hora de valorar las contraindicaciones del procedimiento (7, 16, 17).
ACTUALIZACION DE LOS PROTOCOLOS
DE TRATAMIENTO ODONTOLOGICO BAJO
ANESTESIA GENERAL
Para llevar a cabo una intervención bajo anestesia general es necesario una serie de documentación, que se
relaciona a continuación.
El primer documento necesario es el consentimiento
informado, mediante el cual, el paciente y sus familiares, cuidadores o un abogado (en el caso de pacientes
discapacitados que carezcan de tutor) aceptan el tratamiento y asumen todo tipo de complicaciones que
puedan surgir relacionados con el tratamiento dental
en sí o con la anestesia. Es también obligación del
odontólogo advertir a los pacientes acerca de los riesgos clínicos de rehusar el tratamiento (1, 7, 9).
Se deben obtener por escrito los datos de filiación del
paciente, que incluirán, nombre, dirección y teléfono
del paciente, de su responsable legal en caso de tenerlo y del familiar o familiares que deban ser avisados
en caso de emergencia.También es necesaria una serie de información médica adicional que será valo
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Fig. 3. Intubación nasal.
Nasal intubation.
Fig. 1. Quirófano equipado para tratamientos odontológicos bajo anestesia general. Existe una camilla articulada junto a una unidad móvil de
cirugía oral, rayos X intraorales y negatoscopio, unidad de monitorización
anestésica, aspiración quirúrgica y lámpara con una cámara de video
incorporada.
Operating room equipped for dental treatment undergeneral anesthesia.
An articulated bed is available, togetherwith a portable dental surgery
unit, intraoral X-rays, a negatoscope, an anesthetic monitorization unit,
surgical aspiration and a surgical lamp with an incorporated video camera.
Fig. 4. Taponamiento faríngeo.
Pharyngeal packing or tamponade.
Fig. 2. Establecimiento de una vía periférica e inducción anestésica.
Establishment of a peripheral route and anesthesia induction.
rada por el anestesiólogo y por el dentista, y que tendrá como objeto prevenir complicaciones intra y
postoperatorias. El examen preoperatorio debe ser realizado en los 30 días previos a la intervención, siendo
interesante que el estudio se lleve a cabo en las 72
horas previas a la anestesia. Esta exploración general
debe incluir una historia médica meticulosa, medición
de la tensión arterial, analítica general de sangre y orina, pruebas de coagulación, exploración y ausculta-
ción general, radiografía anteroposterior de tórax, una
radiografía panorámica de la cavidad oral y un electrocardiograma (4, 16, 17, 18).
Se debe conocer la medicación habitual del paciente
(antisicóticos, antiepilépticos, beta-bloqueantes, etc.)
y saber si hay que administrarlos antes, durante el tratamiento o una vez que se haya estabilizado el paciente tras la intervención.
El éxito del tratamiento dental bajo anestesia general
requiere la comunicación con los especialistas sobre
los que recaen los tratamientos crónicos de los pacientes. Así, los pacientes que sufran determinados problemas o enfermedades sistémicas necesitarán pruebas específicas (1):
-Los pacientes diabéticos deben tener valores disponibles de la glucemia y la hemoglobina glicosilada, y
durante la intervención sería interesante que tuvieran
la glucemia monitorizada para que pueda ser controlada durante e inmediatamente después de la cirugía.
También hay que considerar que al no poderse ingerir
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CLASE
CLASE I
Paciente saludable sin
trastornos orgánicos,
fisiológicos o físicos
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MODIFICACIÓN DE
LA TERAPIA
Ninguna
CLASE II
Paciente con
enfermedad sistémica
leve o moderada
Posible modificación de
acuerdo a la condición
a tratarse
quirúrgicamente o por
su condición
patofisiológica
CLASE III
Paciente con condición
sistémica severa que
limita actividades, pero
no es incapacitante
Paciente con posibles
complicaciones
postoperatorias. Son
indispensables las
consultas médicas
Paciente con condición
sistémica severa que
limita actividades y es
una constante amenaza
a la vida
Debe ser un paciente
hospitalizado. Su
condición oral requiere
tratamiento urgente
para que su situación
sistémica no se
complique. Son
indispensables las
consultas médicas
CLASE V
Paciente moribundo
La atención debe
limitarse al
mantenimiento de la
vida: control de la
hemorragia y vía
respiratoria
CLASE VI
Paciente con muerte
cerebral que va al
quirófano para
recuperación de
órganos
CLASE IV
Tabla 1.-Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología de los
pacientes que van a ser sometidos a anestesia general de acuerdo a su
estado físico (16).
alimentos líquidos o sólidos desde 6 horas antes de la
intervención, habrá que ajustar las dosis de insulina
en los pacientes insulinodependientes.
- Los pacientes con discrasias sanguíneas o terapias
con anticoagulantes requerirán pruebas sanguíneas más
específicas. Los pacientes con terapia antiagregante
necesitaran suspenderla de 7 a 10 días antes de la intervención para evitar hemorragias intraoperatorias.
- Los pacientes inmunodeprimidos requieren profilaxis
antibiótica pre y postoperatoria. En este grupo se incluyen a pacientes diabéticos de larga evolución, con
lupus eritematoso sistémico, con insuficiencia renal
crónica o hepática, o con uso prolongado de
corticoides, así como pacientes transplantados, y algunos de edad muy avanzada.
- Hay que tener especiales precauciones en pacientes
que hayan padecido procesos tumorales de cabeza y
cuello y hayan sido tratados con radioterapia. Será
necesario conocer el grado y las dosis de radiación,
siendo necesario del uso de terapia con oxígeno
hiperbárico y premedicación antibiótica para prevenir
la osteoradionecrosis cuando las dosis hayan superado los 60 Gy.
- Los pacientes con desordenes mentales pueden necesitar un examen mental o un test neuropsicológico
previo a la intervención. Puede ser útil, ya que algunos de estos pacientes necesitan de la administración
de sedantes intramusculares para permitir el acceso a
la vía intravenosa necesaria para la administración
anestésica durante la intervención.
- Los planes para la anestesia general deben incluir
también una valoración nutricional preoperatoria; el
paciente o sus cuidadores deben aportar información
acerca de la composición de la dieta y su consistencia. Esta información será importante a la hora de establecer el plan de tratamiento, que variará en función
de que el paciente tenga una dieta sólida, blanda o
incluso parenteral, siendo más beneficiosas en este
último caso las extracciones dentales (1).
López y cols. (19) proponen la hospitalización obligatoria de algunos pacientes ASA III, de los ASA IV,
de pacientes que sufran miastenia gravis, poliomielitis
con afectación torácica, de pacientes con gasto
cardiaco disminuido y de los obesos con cuello corto
por la dificultad para el manejo de las vías aéreas. Los
demás podrían ser tratados de forma ambulatoria, según su criterio.
A los pacientes debemos dar una serie de instrucciones preoperatorias por escrito y de la forma más clara
posible y de las que se guardará una copia firmada.
En ellas se aclarará la prohibición de comer, beber o
tomar medicación oral al menos 4 ó 6 horas antes de
la intervención. Debe informarse sobre cualquier
premedicación anestésica que deba administrarse, así
como de la retirada de prótesis removibles.
Previamente a la intervención debe realizarse un exhaustivo examen de la cavidad oral en un consultorio
dental, tanto más meticuloso cuanto lo permitan las
condiciones del paciente, ya que que la calidad del
examen oral preoperatorio dependerá en gran medida
del grado de colaboración del paciente, existiendo
muchos de pacientes discapacitados mentalmente en
los que hasta que el paciente no se encuentra bajo
anestesia general no se podrá realizar un examen de-
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tallado de su estado oral (20).
Con los resultados de la exploración de la cavidad oral,
y en función del estado general del paciente, debe elaborarse un plan de tratamiento odontológico por escrito. A la hora de realizarse deben valorarse una serie
de factores, como la situación oral y sistémica del paciente, su dieta habitual, su esperanza de vida, la capacidad del paciente a tolerar futuros tratamientos preventivos o restauradores y su capacidad o la de sus
cuidadores para mantener su higiene oral. Esta documentación tiene valor médicolegal y además permite
trabajar de forma más rápida y organizada (1, 4, 12)
(figs. 1, 2, 3, 4).
ENGLISH
Dental treatment under
general anesthesia:
A useful procedure in the
third millennium? (l)
will be needed with the necessary equipment and trained
personnel to deal with this modality of dental practice (2). The
present article provides an update and review of the most
important aspects relating to general anesthesia in dental
therapy.
CONCEPTS
General anesthesia implies a controlled loss of consciousness
with the total or partial abolition of the defensive reflexes –
including the capacity to independently maintain functional
airways and respond to verbal instructions. The procedure
comprises a variety of techniques which necessarily must be
carried out by an anesthetist (3).
The performance of general anesthesia requires an operating
room or theater and a recovery ward where awakening of the
anesthetized patient can be supervised and controlled. In some
cases techniques are performed where the required
postanesthetic monitorization period is very brief, thereby
allowing the patient to return home within a few hours. These
procedures are referred to as “ambulatory general anesthesia”
(3).
INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS
VARGAS-ROMÁN MP, RODRÍGUEZ-BERMUDO S, MACHUCAPORTILLO G.DENTAL TREATMENT UNDER GENERAL ANESTHESIA:
A USEFUL PROCEDURE IN THE THIRD MILLENNIUM (I) ? . MED
ORAL 2003;8:129-35.
SUMMARY
Advances in medical science have increasingly extended
human life expectancy, thereby increasing the number of risk
patients who require dental treatment under conditions of
maximum safety. On the other hand, a part of the population
presents physical or mental impairments which preclude
minimum cooperation with the dental professional to ensure
treatment with the necessary guarantees. Dentists and
stomatologists must therefore consider the possibility of
performing general anesthesia in these special patients, as the
only way to ensure adequate dental treatment.
Key words: Dental treatment, general anesthesia.
INTRODUCTION
In the past 20 years there has been an increased tendency to
provide medical care for patients with physical and/or mental
impairments. This change in attitude or approach has in turn
led to a generally increased demand for dental care among
such individuals. These special patients sometimes require
general anesthesia on the grounds that they are unable to
cooperate, understand or tolerate treatment in a normal dental
office (1,2).
This situation suggests that an increasing number of centers
General anesthesia is only indicated in those patients who
cannot be treated in a normal dental office with the
corresponding habitually available resources: (a) Medically
compromised patients with different types of problems
(congenital heart disease, blood dyscrasia, allergy to local
anesthetics, severe liver and kidney failure, uncontrollable
epilepsy, etc.) that make dental treatment in a normal dental
office hazardous (4-6); (b) Patients who are unable to cooperate,
understand or tolerate treatment as a consequence of physical
or mental impairment, or because of a particularly young age
(infants)(6-9); (c) Patients requiring extensive dental treatments
that cannot be carried out in the dental office, and which for
one reason or other must be completed in a single surgical
session. Many of these patients may tolerate future short
appointments in the dental office without general anesthesia,
for preventive treatment such as dental prophylaxis or the
preparation of a prosthesis (8,9); (d) Patients with important
craniofacial abnormalities requiring extensive dental
treatments (8); (e) Patents with major orofacial traumatisms or
maxillary fractures (8); (f) Patients who must travel long
distances to receive dental treatment, and for whom singlesession management is advisable (6).
It should also be taken into account that sedation offers an
alternative to general anesthesia, and should be considered
whenever feasible. If allowed by the patient condition, and in
application to minor interventions such as extraction of the
four premolars before providing orthodontic treatment, it is
difficult to justify general anesthesia – except in cases of very
limited availability of sedation as an alternative approach (10).
In this sense, it should also be taken into account that
preoperative patient anxiety is less notorious among subjects
who are subjected to local anesthesia plus sedation than in
patients treated under general anesthesia (11). Consequently,
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Tratamiento odontológico -anestesia general
Dental treatment-general anesthesia anesthesia
general anesthesia should not be viewed as an optional
alternative to sedation but rather as a procedure with
independent and clear and precise indications.
In the analysis published by Wong et al. (2) involving subjects
treated under general anesthesia in a London hospital between
1985 and 1995, a full 40% of the patients were subjected to
general anesthesia because of fear of dental treatment, or because
they were too young to cooperate. Other studies have reported
even higher figures, including Vermeulen et al. (42%)(12) and
Tarjan et al. (49%)(13). O’Sullivan and Curzon (14) have
published much higher percentages; indeed, according to these
authors, in 76% of the patients they treated under general
anesthesia, the indication was attributable to behavioral
problems. However, other investigators consider sedation to be
a safer alternative for controlling anxiety, and are of the opinion
that the patient should be helped to overcome personal anxiety
to avoid the vicious circle of drug dependency (for either
ASA CLASS
REQUIRED
TREATMENT
MODIFICATION
I
Healthy patient without
organic, physiological
or physical disorders
None
II
Patient with mild to
moderate systemic
disease
Possible modification
according to condition
requiring surgery or
physiopathological
status
III
Patient with severe
systemic disorders that
limit activities but are
not incapacitating
Patient with possible
postoperative
complications. Medical
consultation is essential
Patient with severe
systemic disorders that
limit activities and
constitute a constant
life threat
Must be hospitalized
patient. Oral condition
requires urgent
treatment to prevent
complication of
systemic condition.
Medical consultation is
essential
V
Critically ill patient
Care must be restricted
to keeping the patient
alive: control of
bleeding and
respiratory tract
VI
Patient with brain death
destined to operating
room for harvesting of
organs
IV
Table 1. Classification of the American Society of Anesthesiologists
(ASA) for patients programmed for general anesthesia, in
accordance to physical condition (16).
sedation or general anesthesia) in the context of regular dental
care. An adequate alternative approach would be to apply
relaxation techniques (15). In any case, and depending on the
psychological and clinical condition of the patient, such an
approach is not always possible.
The contraindications of general anesthesia in dental treatment
are the same as in any other surgical procedure. In this context,
the criteria of the American Society of Anesthesiologists
(ASA)(Table1) are fundamental for assessing the contraindications of general anesthesia (7,16,17).
UPDATING OF PROTOCOLS FOR DENTAL
TREATMENT UNDER GENERAL
ANESTHESIA
A series of documents are required for performing general
anesthesia, as detailed below.
A first requirement is the informed consent document by which
the patient and relatives, care takers or a legal representative
(in the event of incapacitated patients lacking a tutor) accept
the treatment and assume the complications which may be
associated with the dental treatment as such, or with the
anesthesia. It is also essential for the dental professional to
inform the patient of the risks of refusing treatment (1,7,9).
The patient information is to be recorded in writing, including
the name, address and telephone number of the patient or legal
representative (if any), and of the relative or relatives to be
notified in case of an emergency.
Additional medical information is also required, to be assessed
by the anesthetist and dentist, with the aim of avoiding intraand postoperative complications. The preoperative
examination should be made in the 30 days before the
operation, and preferentially in the 72 hours before anesthesia.
This general exploration should comprise a detailed medical
history, the measurement of blood pressure, general blood and
urine tests, coagulation tests, a general physical examination
and auscultation, an anteroposterior chest X-ray, panoramic Xrays of the oral cavity (orthopantomography), and an
electrocardiogram (4,16-18).
The medication habitually used by the patient should be
recorded (antipsychotic agents, antiepileptic drugs, betablockers, etc.), with definition of whether such medication
should be administered before or during treatment, or once the
patient has been stabilized after the intervention.
Success of dental treatment under general anesthesia requires
due communication with the specialists in charge of the chronic
treatment of the patients. In this context, patients with certain
problems or systemic disorders may need specific tests (1):
-Glycemia and glycosylated hemoglobin readings must be
available for diabetic patients, and during the actual operation
it is advisable to establish glycemia monitorization allowing
control during and immediately after surgery. It should also be
considered that since liquid or solid food intake is not possible
from 6 hours before the operation, the insulin dose should be
adjusted accordingly in insulin-dependent patients.
-Patients with blood dyscrasias or subjected to anticoagulant
therapy require more specific blood tests. Patients receiving
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Tratamiento odontológico -anestesia general
Dental treatment-general anesthesia
antiplatelet medication should suspend the latter 7-10 days
before the operation, in order to avoid intraoperative bleeding
problems. *Immune depressed subjects require pre- and
postoperative antibiotic prophylaxis. These patients include
chronic diabetics, patients with systemic lupus erythematosus
or chronic renal or liver failure, individuals subjected to
prolonged corticotherapy or transplant patients, and very
elderly subjects. *Special precautions are required in patients
who have suffered head and neck tumor processes and have
received radiotherapy. The degree and dose of radiation should
be known, with the provision of hyperbaric oxygen and
antibiotic premedication to prevent osteoradionecrosis when
the dosage exceeds 60 Gy. *Patients with psychological
disorders may require a mental examination or
neuropsychological test before surgery, since some may need
the administration of intramuscular sedatives to enable the
venous access needed to administer anesthesia during the
intervention. *Planning for general anesthesia should also
include a preoperative nutritional assessment. The patient or
caretakers should contribute information about diet
composition and consistency. Such information is important
for establishing a treatment plan, which will vary according to
whether the patient is receiving a solid, soft or even parenteral
diet – dental extractions being more beneficial in this latter
setting (1). López et al. (19) propose obligatory hospitalization
of some ASA III patients, all ASA IV patients, subjects with
myasthenia gravis, poliomyelitis with chest involvement,
patients with a diminished cardiac output, and obese
individuals with a short neck – due to the airways manipulation
difficulties involved in such cases. The rest of patients can be
treated on an outpatient basis, according to professional
criterion. The patients are to receive a series of clear and written
instructions before the operation. A signed copy of these
instructions should be retained. The instructions inform of the
need to avoid eating, drinking, or oral medication for at least
4-6 hours before the intervention. The patient should be
informed of any anesthetic premedication to be administered,
as well as of the need to extract any removable dentures. Prior
to the intervention, an exhaustive examination of the oral
cavity is indicated, in a dental clinic or office. The examination
should be as detailed as allowed by the condition of the patient,
since the quality of the preoperative oral examination is largely
dependent upon the degree of patient cooperation; in this sense,
such a detailed evaluation of the oral cavity may only be
possible in mentally incapacitated patients when the latter are
already under general anesthesia (20). Based on the results of
the oral examination, and according to the general condition
of the patient, a dental treatment plan should be elaborated in
writing. A series of factors should be taken into consideration
here, including the oral and systemic condition of the patient,
the habitual diet, life expectancy, the capacity of the subject to
tolerate future preventive or restorative interventions, and his
or her capacity (or that of the caretakers) to observe adequate
oral hygiene. This documentation is of medical legal value
and moreover allows for faster and more organized work
(1,4,12)(Fig.s 1-4).
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