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Póliza de la oficina: Circuncisión por pacientes NO asignados a Yavapai Pediatrics Nuestra oficina está dispuesta a hacer circuncisiones de los pacientes que recién han nacido y que están recibiendo atención primaria de otros médicos. Nuestra oficina requerirá el pago completo al hacer los servicios, sin tener en cuenta cobertura de seguro o beneficios. Se puede pagar este pago en efectivo o con tarjeta debito/crédito. No aceptaremos cheques. La visita solamente cubrirá la circuncisión y los riesgos y post procedimiento cuidado de la circuncisión. Si el paciente está asegurado por non-AHCCCS plan (seguro privado) usted debe pasar la cuenta de los servicios a su seguro privado. Nuestra oficina no cobrará al seguro de pacientes que actualmente no son pacientes activos de Yavapai Pediatrics. Al firmar abajo, usted muestra que está de acuerdo con ésta póliza de la oficina. _____________________________________________________ Nombre del paciente _________________ Fecha de nacimiento ____________________________________________________ Firma del Padre o representante legal _________________ Fecha Cultivando vidas sanas! Clarisa I. Smith, MD 3001 Main St. Suite 1C | Prescott Valley, AZ 86314 o. 928.458.5470 | f. 928.458.5979 YavapaiPediatrics.com
