Download Seguridad del Paciente Hospitalizado

SEGURIDAD DEL
PACIENTE
HOSPITALIZADO
Seguridad del paciente
“Atención Segura Salva Vidas”
Seguridad del Paciente.


El personal de salud tiene
como objetivo central de su
atención es Coadyuvar a la
salud del paciente .
Esta circunstancia no siempre
se logra por el tipo de
padecimiento, reacción
individual o efectos adversos de
la terapia utilizada.
Epidemiología del error en
medicina

Se estima que hay 100,000 fallecimientos por
errores en EUA.
Epidemiología del error en medicina
Mortalidad en USA
Deficiencia
cardiacas
Trauma
Cáncer de pulmón
y otros de VR
Neumonía
Diabetes
Errores médicos
El Instituto de Medicina
de los Estados Unidos
estima que los errores
médicos causan entre
44,000 y 98,000
defunciones cada año en
los hospitales de Estados
Unidos, más que los
accidentes de automóvil,
el cáncer de mama o el
SIDA.
Accidentes
automovilísitcos
Khon L, Corrigan J, Donaldson M, Ed. Institute of Medicine. Committee on Quality of Health Care in
Cáncer de mama
America. To err is human. Building a safer health system, National Academy Press Washington DC
2003.
Epidemiología
En un estudio con 1047 pacientes se
encontró:
17.7% tuvieron un evento adverso
37.8% causado por un solo individuo
15.6% fue por causas Inter actuantes
EL CÁLCULO MÁS CONSERVADOR COLOCARÍA AL ERROR EN LA
ATENCIÓN MEDICA COMO LA OCTAVA CAUSA DE MUERTE EN EUA,
Andrews LB, Stocking C, and et al. An alternative strategy for studying adverse
events in medical care. The Lancet 2007 Vol.349, n. 9048: 309-313
Epidemiología del Error.
9.8% El evento adverso se debe a decisiones
administrativas.
Cada día de hospitalización incrementa
6% A un evento adverso.
1.2% presentaron una reclamación
indemnización
para
Andrews LB, Stocking C, and et al. An alternative strategy for studying adverse events in
medical care. The Lancet 2007 Vol.349, n. 9048: 309-313
Etiología
 El
50% de los efectos
adversos ocurren como
resultado de un
procedimiento quirúrgico,
el resto es consecuencia del
uso de medicamentos,
errores en las dosis o
errores diagnósticos.
 Los factores etiológicos del
error son multifactoriales
y complejos.
Etiología
Error humano
Estrés
Fatiga
Sobredemanda de atención
Capacidad de atención
El síndrome de desgaste profesional Burnout
en médicos mexicanos
Clara Ivette Hernández-Vargas,1 María Eloisa Dickinson,1 Miguel Ángel Fernández
Ortega.UNAM. Rev Fac Med UNAM Vol. 51 No. 1 Enero-Febrero, 2008
Factores de riesgo.




Pacientes mayores de 60
años
Múltiple patología
Intervenciones quirúrgicas
cardiacas, neurológicas y
vasculares
Patología grave.
Factores de riesgo en la
seguridad del paciente
Directos e
indirectos
Factores directos
Surgen Cuando......
 Cuando
el Personal No
tiene la capacitación
idónea, o no se es experta
en el área donde se ubica.
 Rotación
 Se
del personal.
Introducen de nuevas
técnicas
,(curva enseñanzaaprendizaje )
Factores directos
Surgen Cuando......
 Exceso
de confianza.
 Cuando se delega la
responsabilidad en otro
personal que desconoce al
paciente o carece de
experiencia,
 Cuando no efectúa
personalmente el cuidado del
Paciente.
Barreras potenciales
Surgen Cuando......
Aumento
de la carga laboral
Similitud de nombres
Cambio de carnets o
suplantación de persona
Ropa que oculta la identidad
Sistemas de cada hospital
CONSENTIMIENTO
BAJO INFORMACION
FUNDAMENTO LEGAL :
Rgto. de Ley general de Salud. En
materia de prestación de atención
medica artículos # 80,81,82 Y 83.
Norma oficial del Expediente clínico
10.1.1.
EL EXPEDIENTE CLINICO
 EN LAS NOTAS ORDENES MEDICAS SE
SEÑALAN EL MANEJO INSTITUIDO.
 CONSIGNAN DATOS RELEVANTES EN
LA ATENCION MEDICA.
 NOTA DE ENFERMERIA:
CORROBORAN EL ESTADO DEL PACIENTE
(SIGNOS VITALES, CONDICIONES DEL
PACIENTE, EMUNTORIOS,
CONTINGENCIAS, ETC).
EL EXPEDIENTE CLINICO
NOM. 168.SSA1 1998.
MOD. NOM 168 2003MEDIOS ELECTRONICOS Y
ELECTROMAGNETICOS
PROYEC MODIFICACION NORMA.
Primum non nocere
9 soluciones para la seguridad del
paciente OMS
1.
2.
3.
4.
5.
Medicamentos de aspecto y nombres
parecidos
Identificación del paciente
Comunicación durante el traspaso de
pacientes
Realización del procedimiento correcto en
el lugar del cuerpo correcto
Control de las soluciones concentradas de
electrolitos
9 soluciones para la seguridad del paciente
OMS
6.
7.
8.
9.
Asegurar la prescripción de la medicación
en las transiciones asistenciales
Evitar los errores de conexión de catéteres y
tubos
Usar una sola vez los dispositivos de
inyección
Mejorar la higiene de las manos para
prevenir las infecciones asociadas a la
atención de la salud
1.-Medicamentos de aspecto
y nombres parecidos
Nombres confusos





MALA CALIGRAFIA O ILEGIBLE
CONOCIMIENTO INCOMPLETO DE LOS
NOMBRES DE LOS MEDICAMENTOS
PRODUCTOS NUEVOS
ENVASE O ETIQUETA SIMILAR
CONCENTRACIÓN , DOSIS
9 Medidas de seguridad Oms
ESTRATEGIAS PARA EVITAR LA CONFUSIÓN O
INTERPRETACIÓN INCORRECTA CAUSADA POR RECETAS U
ORDENES DE MEDICAMENTOS ILEGIBLES
Medidas Sugeridas
1.
2.
IMPRESIÓN DE LOS NOMBRES Y
DOSIS
ÉNFASIS EN LA DIFERENCIA DE
LOS NOMBRES DE
MEDICAMENTO UTILIZADO
INCLUYENDO MAYÚSCULAS Y
MINÚSCULAS ( EJ. DOPAMINA O
DOBUTAMINA)
Medidas Sugeridas
Envase diferentes colores
Letra clara sin tachones
ALMACENAMIENTO DE LOS
MEDICAMENTOS
UTILIZAR NEGRITAS
O COLORES PARA
REDUCIR LA
CONFUSIÓN
ALMACENAMIENTO DE
LOS MEDICAMENTOS
ALMACENAR LOS
MEDICAMENOS
PROBLEMÁTICO EN
SITIOS SEPARADOS ,
NO EN ORDEN
ALFABÉTICO
Medidas Sugeridas
Rotular claramente
Los medicamentos a
Administrar.
Para evitar confusiones
2.-Identificación del Paciente.
ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS
LÍNEAS VENOSAS
PROCEDIMIENTOS (
ENEMAS , CATÉTERES ,
RX ETC )
QUIRÚRGICOS
LA REDUCCIÓN DE RIESGOS A TRAVÉS DE:
LA IDENTIFICACIÒN DEL PACIENTE.
2.-IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES
3.-Comunicación durante el
traspaso de pacientes
 ADMINISTRACIÓN
DE
MEDICAMENTOS
 LÍNEAS VENOSAS
 PROCEDIMIENTOS ( ENEMAS ,
CATÉTERES , RX ETC )
 QUIRÚRGICOS
Medidas Sugeridas
4.-REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO
CORRECTOEN EL LUGAR DEL CUERPO
CORRECTO.
Medidas Sugeridas
Hacer
coincidir paciente
correcto con la atención
correcta ( muestras ,
laboratorio , Rx )
Identificadores
Marcadores , códigos de
barras , radiofrecuencia
5.-Control de las soluciones
concentradas de electrólitos
6.-Asegurar la precisión de la
medicación en las transiciones
asistenciales
7.-Evitar errores de conexión
de catéteres y tubos
8.-Usar una sola vez los
dispositivos de inyección
9.-Mejorar la higiene de las manos para
prevenir las infecciones asociadas a la
atención de la salud
Alianza mundial para seguridad
paciente
1.
2.
3.
Prevenir cuidado del
paciente en la entrega
Prevenir sitio
incorrectoprocedimiento
incorrecto-errores
quirúrgicos persona
incorrecta
Prevenir continuidad
de errores en la
medicación
Alianza mundial para seguridad
paciente
4.
5.
Prevenir
concentraciones
elevadas de
medicamentos
Promover
practicas de
higiene de
manos
QUE PRETENDEMOS LOGRAR UN
CAMBIO EN LA CULTURA DE LA
SEGURIDAD .. CAMBIO ACTITUD.