Download Dolor Agudo - Hospital del Sur

MANUAL DE RUTAS CLINICAS
DE DOLOR
EDITORA:
HOSPITAL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
U
NA
L
DRA. PATRICIA ABELLA PALACIOS
HO
T
SPITAL EL
ISBN:
Todos los derechos reservados.
Armada Digital, Diseño y Diagramación:
T&T graphics
e-mail: gohansky01@gmail.com
Bogotá D.C- Colombia 2015
Impreso y hecho en Colombia
HOSPITAL EL TUNAL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
GERENTE 2012-2016
Doctor Omar Augusto Silva
SUBGERENTE CIENTIFICO
Doctor James Junior Eastmond Mahecha
SUBGERENTE ADMINISTRATIVO
Ingeniero Jeffrey Manolo Valladares
TALENTO HUMANO
Ingeniera Fabiola Bautista López
LÍDER DE HOSPITALIZACIONES
Doctor Jesús Mauricio Jiménez Romero
LÍDER DE ÁREA QUIRÚRGICA
Doctor Oscar Cadena
LÍDER DE ANESTESIOLOGÍA
Dra. Gloria Navas
2
Este Manual fue avalado por:
LA ASOCIACION COLOMBIANA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR
ACED
CON SU JUNTA DIRECTIVA OCTUBRE 2014-2016
PRESIDENTE
Doctor Germán William Rangel (Bucaramanga)
VICEPRESIDENTE
Doctor Jairo Moyano (Bogotá)
SECRETARÍA EJECUTIVA
Dra. Aura Marixa Guerrero Liñeiro (Bogotá)
TESORERA
Lic. Olga Lucia Álvarez Silva (Bogotá)
VOCAL
Dra. Adiana Margarita Cadavid Puentes (Medellín)
VOCAL
Dr. Carlos Eduardo Restrepo Garcés (Medellín)
VOCAL
Dr. Felipe Andrés Mejía Sánchez (Barranquilla)
FISCAL
Dr. Mario Granados Sandoval (Bogotá)
3
JUNTA DE CLÍNICA DE DOLOR DEL HOSPITAL EL TUNAL
ANESTESIÓLOGA - ESPECIALISTA EN DOLOR
COORDINADORA DE LA CLINICA DE DOLOR
Dra. Patricia Abella Palacios
ORTOPEDISTAS
Dr. Mauricio Paez
Dr. Jairo Gómez
NEUROCIRUJANA
Dra. Luz Mary Fonseca
MÉDICOS ALTERNATIVOS
Dr. Mauricio Sierra
Dra. Diana Pinzón
TERAPIA FÍSICA
Dra. Adriana González
TERAPIA OCUPACIONAL
Dra. Sandra Riveros
PSICOLOGA
Dra. Deisy Herrán
TRABAJADORA SOCIAL
Milena Bayona
JEFE DE ENFERMERÍA
Licenciada Isabel Cabrales
ENFERMERA AUXILIAR
Yolanda Pinzon
ASISTENTE ADMINISTRATIVA
Sindy Campos
4
SECRETARIO DE SALUD
Mauricio Alberto Bustamante
DIRECTORA DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Elsa Graciela Martínez
SUBSECRETARIO DE SERVICIOS DE SALUD Y
ASEGURAMIENTO
Giovanny Rubiano
DIRECTOR DE ANÁLISIS DE ENTIDADES PÚBLICAS
DISTRITALES DEL SECTOR SALUD
Julio Alberto Sánchez
REFERENTE DE DOLOR A NIVEL DISTRITAL
Dra. Diana Rodriguez Posso
5
ONTENIDO
Pág.
LOS AUTORES……………………………………………………
7
PRÓLOGO………………………………………………………
10
AGRADECIMIENTOS………………………………………………
12
DEDICATORIA……………………………………………………
13
RUTA DE DOLOR AGUDO
Dra. Patricia Abella Palacios, Dra. María Patricia Gómez …………………
15
RUTA DE DOLOR ONCOLÓGICO
Dra. Martha Ximena León, Dra. Sandra Patricia Flórez, Dr. Camilo Andrés Olaya
Dra. Adriana María Ortegón Acuña …………………………………
61
RUTA DEL DOLOR LUMBAR
Dr. German Ochoa Amaya (+), Dr. Jaime Enrique Segura Durán……………
83
RUTA DE DOLOR NEUROPÁTICO
Licenciada Nelsy Miranda Pineda, Dr. Mario Andrés Leotau Rodríguez……….
121
RUTA DE DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO
Dr. Juan Diego Monsalve Toro, Dr. Fernando Ortiz Corredor,
Dr. Abel Hernández Arévalo ………………………………………
163
RUTA DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
Dr. Pio Iván Gómez Sánchez………………………………………… 217
RUTA DE CEFALEA
Dr. Luis Alfonso Zarco Montero ……………………………………… 233
6
AUTORES
1. PATRICIA ABELLA PALACIOS
Médica anestesióloga del Hospital Militar-Clínica San Rafael
Fellow pain, Jackson Memorial Hospital and Mount Sinaí Hospital.
Docente en dolor de la Universidad Nacional de Colombia y Fundación San Martín.
Jefe Clínica de Dolor del Hospital el Tunal ESE.
Miembro de la Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED
2. MARÍA PATRICIA GÓMEZ LÓPEZ
Médica de la Corporación para Estudios de la Salud (CES) de Medellín.
Anestesióloga de la Universidad de Antioquia, especialista en dolor y cuidados paliativos de la
Universidad Javeriana - Instituto Nacional de cancerología,
Profesora asociada de la Universidad Nacional,
Coordinadora de anestesia de la Clínica Navarra.
Ex presidente Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor ACED.
3. GERMÁN OCHOA AMAYA ( + )
Médico Ortopedista y Traumatólogo
Especialista en Patología y cirugía de la columna vertebral
Hospital universitario Clínica San Rafael, Bogotá
Ex presidente de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED.
Ex presidente de la Federación latinoamericana para el estudio del dolor FEDELAT
4. DR. JAIME ENRIQUE SEGURA DURÁN
Médico Ortopedista Traumatólogo
Cirujano de Columna
Fellow AOSpine
Coordinador de la Unidad de Patología Vertebral "Profesor Germán Ochoa Amaya" del Hospital
Universitario Clínica San Rafael.
Instructor del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Clínica San Rafael
Instructor del programa de Especialización en Cirugía de Columna de la Universidad El Bosque Bogotá.
5. ABEL HERNÁNDEZ ARÉVALO
Médico Fisiatra
Profesor Auxiliar
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Universidad Nacional de Colombia
7
6. FERNANDO ORTIZ CORREDOR
Médico Fisiatra
Profesor Titular
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Universidad Nacional de Colombia
7. JUAN DIEGO MONSALVE TORO
Médico Fisiatra
Profesor Auxiliar
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Universidad Nacional de Colombia
Coordinador servicio de Rehabilitación Hospital Simón Bolívar.
8. PÍO IVÁN GÓMEZ SÁNCHEZ. MD
Médico Ginecoobstetra y Epidemiólogo
Máster en Salud Sexual y Reproductiva
Fellow del American Congress of Obstetricians and Gynecologists
Profesor Titular y Director Grupo de Investigación en
Salud Sexual y Reproductiva
Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Colombia
9. MARTHA XIMENA LEÓN D.
Médica Anestesióloga, especialista en dolor y cuidados paliativos
Fellow Pain and Police studies. Universidad de Wisconsin
Grupo de dolor y cuidados paliativos. Universidad de la Sabana
10. SANDRA PATRICIA FLOREZ, MD
Médica Anestesióloga - Especialista en Dolor y Cuidado Paliativo
Profesor Universidad de la Sabana
11. CAMILO ANDRÉS OLAYA
Médico Anestesiólogo especialista en medicina del dolor y cuidados paliativos
Clínica de dolor, Compensar EPS
12. ADRIANA MARÍA ORTEGÓN ACUÑA
Médico Cirujano - Universidad del Bosque
Especialización Bioética - Universidad de La Sabana
Coordinadora Asistencial Programa Atención Domiciliaria - FORJA EMPRESAS SAS. Docente
Universidad del Bosque.
13. NELCY MIRANDA PINEDA, ENF. MSC.
Enfermera - Ponti cia Universidad Javeriana
Especialista en Epidemiología - Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario
Máster en Estudio y Tratamiento del Dolor - Universidad Rey Juan Carlos
8
14. MARIO ANDRÉS LEOTAU RODRÍGUEZ, MD, MSC.
Médico y cirujano - Universidad Industrial de Santander.
Residente II Anestesiología - Universidad Autónoma de Bucaramanga
Máster en Estudio y Tratamiento del Dolor - Universidad Rey Juan Carlos
15. LUIS ALFONSO ZARCO MONTERO, MD
Médico, Neurólogo. Hospital San Ignacio
Neurólogo Universidad Javeriana, Profesor Departamento de
Neuroiciencias Universidad Javeriana. Unidad de Neurología. Médico,
Neurólogo. Hospital San Ignacio.
9
PROLOGO
Seis años ya han pasado, desde que empezó el proceso de creación de la
POLÍTICA PUBLICA DE DOLOR. Fue en el 2009 cuando, la Clínica de dolor
del Hospital El Tunal ESE, presentó el primer proyecto para el
reconocimiento a nivel Distrital de la Primera Clínica de Dolor, ya que había
iniciado este trabajo desde el año 1993, como un Servicio de dolor crónico,
para los pacientes con dificultad en el manejo, pero aún faltaba el
reconocimiento como servicio y el apoyo económico, así como la
visualización a nivel de la Secretaria de Salud. Posteriormente en unión
con la Federación Latinoamericana para el estudio del dolor (FEDELAT), la
Asociación Colombiana para el estudio del dolor (ACED), con su entonces
presidente el Dr. Carlos Francisco Fernández, el ex presidente de la ACED, el
Dr. German Ochoa Amaya, la Dra. Martha Ximena León, especialista en
dolor y paliativista, la Dra. Marta Hincapié, el Dr. Jesucristo Obrero, la Dra.
Diana Rodríguez, referentes de la SDS en el tema del dolor, las enfermeras
Marisol Velandia, Nelsy Miranda y la suscrita Dra. Patricia Abella, iniciamos
un trabajo, donde se reúnen a los diferentes actores interesados en el tema
del Dolor, con el fin último de realizar una POLÍTICA PUBLICA DE DOLOR.
Después de muchas mesas de trabajo y derivado del convenio realizado, en
mayo del 2010, entre la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, La
Federación Latinoamericana de Asociaciones para el Estudio del Dolor y la
Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, se dio origen a la POLÍTICA
“BOGOTÁ SIN DOLOR”, que fue proclamada en el Congreso Nacional de la
ACED, Mayo del 2010, con la presencia del señor Secretario de salud y en la
Cumbre Ibero latinoamericana de dolor.
Esta política incluyó el desarrollo de tres ejes fundamentales:
Eje 1: Atención Integral e integrada de la persona con dolor.
Eje 2: Calidad.
Eje 3: Gestión del conocimiento.
10
En el Eje 3 (estrategia 7) se planteó el fortalecimiento de las competencias
del talento humano del sector de la salud en el Distrito Capital, para la
atención integral de personas con dolor, incluyendo como líneas de acción,
el diseño, elaboración y validación de guías de manejo de personas con
dolor, con inclusión de las diferentes modalidades de atención y la
implementación, divulgación y seguimiento a la aplicación de las guías de
manejo de dolor, en el Distrito Capital.
Teniendo en cuenta lo anterior, en el año 2012, surge la necesidad, como
primer paso en educación, el desarrollar e implementar unas “Rutas de
manejo clínico”, dentro de las cuales se incluyeron los dolores más
prevalentes y de más utilidad para el clínico como son: el Dolor agudo y
postoperatorio, el Dolor Neuropático, el Dolor oncológico, el Dolor pélvico,
el Dolor osteo-muscular, las Cefaleas y el Dolor lumbar crónico.
Esta decisión hace que dichas rutas Clínicas, sean producidas por
especialistas en dolor y por especialistas en los temas escogidos, con
experiencia clínica y son apoyadas económicamente por el Hospital de
Tunjuelito, quien había recibido un convenio interadministrativo con la
Secretaria Distrital de Salud y que con el apoyo de su gerente de ese año, la
Dra Martha Rodriguez y el Dr. Daniel Gallego, se logra coordinar este trabajo
con los expertos en dolor.
Fue hasta este año 2015, que gracias al convenio interadministrativo de la
SDS con el Hospital el TUNAL ESE, se logra realizar las actualizaciones y
hacer la presente publicación, esto con el fin de entregarlas a todos los
médicos generales y especialistas interesados en manejar adecuadamente,
los diferentes tipos de dolor más comúnmente encontrados en nuestros
hospitales.
Hoy el Control del dolor es un derecho de los pacientes por eso es
supremamente importante esta publicación.
Por esto, querido lector, usted tiene en sus manos un libro que le ayudará a
realizar un diagnóstico y manejo básico de los 7 tipos de dolor más
comunes que puedan encontrar en la práctica clínica diaria, logrando entre
todos los médicos y enfermeras, a una BOGOTÁ libre de DOLOR y dar un
paso más para:
UNA COLOMBIA SIN DOLOR!
Patricia Abella Palacios MD.
11
AGRADECIMIENTOS
1. A la SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD, por el apoyo a todo el proceso
de realización de la POLÍTICA PUBLICA DE DOLOR, que fue el motor
para poder iniciar este proyecto.
2. A todos los referentes del Departamento de Desarrollo de Servicios de la
Secretaria de Salud de Bogotá, como son: la Doctora Martha Hincapié, el
Doctor Jesucristo Pacheco, la Doctora. Beatriz Guerrero, la Dra.
Consuelo Peña, pero en especial a la Dra. Diana Rodríguez ya que
gracias a ella se logró el presupuesto para el mismo.
3. A todas las administraciones del Hospital el Tunal ESE, que siempre han
apoyado la Clínica de dolor. Al Dr. Omar Augusto Silva y todo el grupo
grupo administrativo de este periodo, que nos han ayudado a fortalecer
el grupo de Dolor y sus actividades.
4. A la ACED y todos los ex presidentes, el Dr. Carlos Francisco Fernández,
el Dr. German Ochoa Amaya (+) que estuvieron en las reuniones y toma
de decisiones de este proyecto.
5. A todos los autores de las Rutas Clínicas, que tomaron de su tiempo para
la realización y posteriormente actualización de las rutas de dolor.
6. A todo el grupo de Clínica de Dolor del Hospital el Tunal ESE.
7. A la licenciada Isabel Cabrales, la auxiliar Yolanda Pinzón, la psicóloga,
Deisy Herrán y la asistente administrativa Sindy Pamela Campos, por el
soporte permanente al proceso de la edición, contratación y realización
del evento de lanzamiento de este libro.
8. A todos y cada una las personas del hospital el Tunal que aportaron de
alguna u otra manera su esfuerzo para la realización de este libro.
9. Y finamente al más importante de todos: a Dios Todopoderoso. Gracias
Señor!
12
EDICATORIA:
A mi amoroso esposo, Germán Ochoa Amaya quien con su ejemplo de
amor por la educación en dolor, su persistencia, paciencia y su gran
empuje, hizo que nos enfocáramos en este libro que hicimos en
equipo y ahora lo terminara con su ayuda desde el cielo.
A mis dos amados hijos Germán David y Camilo Andrés Ochoa Abella,
quienes han afrontado las largas horas de trabajo que esto conllevó.
Y nalmente...
Lo dedico a todos los pacientes con dolor, quienes han sido nuestra
razón de ser como médicos algesiólogos!
13
NIVEL DE EVIDENCIAS
Las Rutas Clínicas de dolor, se realizaron en equipo por varios especialistas y
personal de la salud con experiencia clínica y con base en la evidencia científica
y grados de recomendación de la literatura.
Las recomendaciones que se hacen en estas rutas clínicas, se hacen en forma
general y no definen un curso único de conducta en un procedimiento o
tratamiento; la variaciones de las recomendaciones aquí establecidas, al ser
aplicadas en la práctica, deberán hacerse en el juicio clínico de quien las emplea
como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de
cada paciente en particular, los recursos disponibles en el momento de la
atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica.
NIVEL DE EVIDENCIA
Ia La evidencia científica proviene de meta análisis de ensayos clínicos
controlados aleatorios.
Ib La evidencia científica proviene de, al menos, un ensayo clínico controlado
y aleatorio.
IIa La evidencia científica proviene de, al menos, un estudio prospectivo
controlado bien diseñado sin aleatorizar.
IIb La evidencia científica proviene de, al menos, un estudio quasiexperimental bien diseñado.
III La evidencia científica proviene de estudios descriptivos no experimentales
bien diseñados, como estudios comparativos, estudios de correlación o
estudios de casos y controles.
IV La evidencia científica proviene de documentos u opiniones de comités de
expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A Existe adecuada evidencia científica para recomendar o desaconsejar la
adopción de la práctica.
B Existe cierta evidencia científica para recomendar o desaconsejar la adopción
de la práctica.
C Existe insuficiente evidencia científica para recomendar o desaconsejar la
adopción de a práctica.
14
Capítulo
Rutademanejoclın
́ icodelos
pacientesconDolorAgudo
15
16
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Dra. Patricia Abella Palacios, Dra. María Patricia Gómez López
Capítulo
1. INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN DE DOLOR AGUDO:
Consiste en un conjunto de experiencias sensoriales, percepción y
emociones desagradables y complejas, asociadas a reacciones
autonómicas, cognoscitivas, emocionales y conductuales.
Se caracteriza por ser un dolor de aparición reciente y duración
probablemente limitada, generalmente tiene una relación causal
identificable y temporal, relacionada con una lesión o enfermedad (1,2)
Los estímulos nocivos se originan en lesiones o enfermedades de la piel,
estructuras somáticas profundas o viscerales y en anormalidades del
funcionamiento de vísceras o músculos.
Los estímulos pueden ser:
· Mecánicos: ejemplo, fractura ósea.
· Térmicos: quemadura.
· Químicos: reacción inflamatoria durante una enfermedad aguda, pancreatitis,
estado gripal, hepatitis, artritis o después de una cirugía.
El dolor agudo activa el complejo neuro humoral y causa una respuesta inmune a nivel
corporal y unos mecanismos neuronales eléctricos periféricos y centrales en respuesta a la
lesión, que tienen gran importancia tanto en el manejo como en la resolución a dolor
crónico.
La intensidad del dolor cambia de acuerdo con los procesos inflamatorios, la cicatrización
de los tejidos y el movimiento.
La persistencia del estímulo, de la enfermedad o de ciertas condiciones fisiopatológicas,
puede conducir al establecimiento de un dolor crónico. Bonica lo define como aquel dolor
que persiste por más de un mes después del curso habitual de una enfermedad aguda o
del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patológico
crónico que causa dolor continuo o recurrente. La tendencia según otros autores es
definirlo como un dolor mayor de 3 meses de duración.
Dolor Agudo
Los estados de dolor agudo que pueden progresar a dolor crónico son: dolor
postoperatorio, dolor post-traumático, dolor de espalda agudo, herpes zoster, entre otros.
(1-4)
El dolor crónico tiene efectos fisiológicos, psicológicos y conductuales sobre el paciente y
su familia, además de un costo social enorme. Mientras el dolor agudo es un síntoma de
una enfermedad o traumatismo, el dolor crónico constituye una enfermedad por sí mismo.
17
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
La mayoría de los pacientes con dolor crónico no manifiestan las respuestas autonómicas
y el patrón neuroendocrino característicos del dolor agudo, a menos que existan
exacerbaciones. (2)
2. CLASIFICACIONES
Se puede clasificar según su duración, etiología o mecanismo de producción, sin que una
clasificación excluya a la otra.
· Duración: agudo, crónico.
· Etiología: oncológico, no oncológico, inflamatorio.
· Mecanismo: nociceptivo y neuropático.
2.1 Dolor nociceptivo
Ÿ
Somático: cuando el dolor se origina en tejidos como
subcutáneo, músculos, huesos, articulaciones.
la piel, tejido celular
Ÿ
Visceral: se origina en cualquier víscera del organismo, pulmón, corazón,
estomago, hígado etc.
2.2 Neuropático: se origina en el sistema somato sensorial central o periférico. Las
características clínicas que pueden sugerir un dolor de tipo neuropático son:
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Dolor Agudo
Ÿ
18
Condiciones clínicas asociadas con un alto riesgo de lesión de nervios, por ejemplo
procedimientos en tórax. Características del dolor como quemadura, corrientazos,
dolor tipo puñalada.
Características de dolor paroxístico o espontáneo, sin estímulo aparente.
Algunos signos asociados al dolor neuropatico son:
Disestesias: sensaciones anormales no placenteras espontáneas o evocadas.
Hiperalgesia: respuesta incrementada a un estímulo doloroso.
Alodinia: dolor frente a un estímulo que normalmente no produce dolor. Ejemplo
dolor con el roce ligero (tacto).
Áreas de hipoestesia.
Características autonómicas regionales: cambios en la coloración, temperatura y
sudoración. (2)
Los siguientes son ejemplos de dolor agudo según la Asociación Internacional para
estudio del dolor, por sus siglas en inglés (IASP):
1. Dolor postoperatorio.
2. Traumatismo, quemaduras.
3. Lesiones deportivas.
4. Lesiones por sobrecarga y esguinces.
5. Mucositis oral en pacientes con cáncer sometidos a irradiación de la cabeza y el cuello.
6. Neuropatía periférica inducida por quimioterapia en pacientes con cáncer.
7. Procedimientos diagnósticos como biopsias.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
8. Trabajo de parto y parto.
9. Dolores de cabeza agudos.
10. Cólicos menstruales.
11. Dolores de origen dental. (5)
3. EPIDEMIOLOGÍA
Según la IASP, el dolor es el motivo más frecuente, por el que los pacientes consultan a los
servicios de urgencias y representa más del 70% de la consulta en urgencias. (6,7).
Cada año tienen lugar más de 115 millones de consultas por dolor agudo en urgencias en
Estados Unidos y solamente el dolor de cabeza agudo representa 2,1 millones de estas
visitas (5).
El dolor agudo también es un problema común en los consultorios de medicina familiar,
medicina deportiva y especialmente de medicina interna.
A pesar de los avances importantes en la investigación sobre dolor en las décadas
recientes, el control inadecuado del dolor agudo sigue siendo más la regla que la
excepción. Numerosos estudios muestran que menos de la mitad de los pacientes
quirúrgicos reciben un adecuado alivio del dolor en el postoperatorio (3).
A los pacientes que se presentan en los servicios de urgencias con afecciones muy
dolorosas no les va mejor. Un estudio realizado en Estados Unidos reveló que la
puntuación media de dolor para pacientes en urgencias era 8 a 10 y que en el momento
del alta la puntuación media era de 6.
Aproximadamente el 41% de los pacientes declaró que su dolor agudo no cambió o
aumentó y casi tres cuartos informaron tener dolor moderado o intenso en el momento
del alta (7).
Aunque se han hecho esfuerzos, más del 80% de los pacientes operados en Estados
Unidos presenta dolor, lo cual constituye un problema importante, teniendo en cuenta que
se realizan más de 46 millones de cirugías en pacientes hospitalizados y 53 millones de
cirugías ambulatorias. (6,7)
Hay evidencias de que las intervenciones analgésicas tempranas, pueden disminuir la
incidencia de dolor crónico después de cirugía, por ejemplo, cuando se administra
analgesia epidural antes de una toracotomía y se continua en el postoperatorio, se reporta
significativamente menor cantidad de pacientes con dolor a los 6 meses del
postoperatorio comparada con la analgesia controlada por el paciente ACP 45% vs
78%,(Senturk 2002 nivel II) (1)
Dolor Agudo
Se concluyó que los médicos de urgencias tienden a hacer un uso insuficiente de los
medicamentos para el dolor.
19
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
No hay estudios que se hayan realizado en nuestro país, acerca de la medición de escalas
de dolor en las áreas de urgencias de los hospitales y clínicas, lo cual indica la importancia
de iniciar estudios sobre su incidencia y hacer evaluación del dolor y seguimiento de su
evolución después del tratamiento.
4. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Lograr que todos los pacientes con dolor agudo obtengan un adecuado control de dolor,
con una escala menor de 4 /10, realizando capacitación de los médicos generales,
especialistas y personal de la salud.
El objetivo principal es iniciar la práctica de la “Política pública de dolor”, en los diferentes
hospitales del distrito capital.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Estas recomendaciones en calidad de ruta, se pueden aceptar o modificar según sea el
caso y el criterio médico y será ampliada y actualizada periódicamente.
· Con esta ruta de dolor, se pretende evitar conductas obsoletas como el tratamiento "
según dolor" y el uso de la vía intramuscular en el dolor agudo.
· Facilitar la seguridad y efectividad en el manejo del dolor agudo, ayudando en la
toma de decisiones de los médicos tratantes, ya sean de formación general o
especialista y orientar el tratamiento adecuado en las situaciones más frecuentes que
los médicos enfrentan en la práctica diaria en el servicio de urgencias, en el
postoperatorio, en el dolor pediátrico, en el anciano, etc.
· Dar las bases para una correcta evaluación del dolor.
· Aumentar la calidad de vida y la satisfacción de los pacientes, así como prestar un
servicio con calidad óptima y obtener bienestar físico y psicológico
· Controlar la respuesta al estrés para reducir la mortalidad, la morbilidad y disminuir la
estancia hospitalaria, facilitando una rápida recuperación y regreso a la funcionalidad.
Dolor Agudo
· Prevenir o disminuir los efectos secundarios inherentes al dolor o su tratamiento.
20
· Evitar el desarrollo de síndromes de dolor crónico.
· Animar a los diferentes hospitales y clínicas a organizar un equipo multidisciplinario
para manejo integral del dolor y unificar criterios entre las distintas especialidades
médicas.
· Optimizar el tratamiento del dolor agudo, a nivel de otras instituciones, a través de
programas de unidades de dolor en varios hospitales de nuestro país.
· Entrenar y enseñar al personal médico, paramédico, estudiantes de pregrado y
postgrado de medicina y especialidades de la salud. (1,8,9,10)
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
5. ANTECEDENTES
El propósito de esta ruta, es enseñar a todos los médicos generales, especialistas,
enfermeras, auxiliares, terapistas y todo el personal de la salud, la importancia y
verdaderas razones de diagnosticar y manejar adecuadamente el dolor agudo, en los
diferentes servicios de un hospital.
El manejo del dolor adquiere vital importancia en los servicios de urgencias,
hospitalizaciones, unidades de cuidado intensivo y de consulta externa, para disminuir el
sufrimiento de los pacientes, disminuir la posibilidad de desarrollar dolor crónico,
optimizar los servicios, mejorar la calidad y la fidelización de los pacientes. La meta es
disminuir costos, mejorar la rotación de camas, aumentar el número de pacientes
atendidos, acelerar la recuperación de los pacientes, llevándolos a un regreso laboral y
mejorar la calidad de vida.
6. JUSTIFICACIÓN
El tratamiento del dolor es un derecho del paciente y un deber del médico. El manejo
seguro y efectivo del dolor agudo, requiere de una adecuada educación a médicos,
enfermeras, personal hospitalario y pacientes, además de los aspectos de organización en
la logística hospitalaria para el manejo; esto incluye, guía para la realización adecuada de
las formulaciones, seguimiento de pacientes, reconocimiento y tratamiento de los efectos
adversos que puedan presentarse (1)
El dolor es el motivo más común que lleva a las personas a buscar atención médica y
representa más de dos tercios de las visitas al servicio de urgencias (SU).
Se sabe que el control del dolor agudo puede mejorar la recuperación y la calidad de vida
del paciente. Si el dolor es controlado tempranamente, los pacientes pueden estar en
capacidad de participar activamente en su rehabilitación, lo cual puede mejorar la
recuperación a corto y largo plazo.
A pesar de los avances en la investigación sobre dolor en las décadas recientes, el control
inadecuado del dolor agudo sigue siendo más la regla que la excepción. Numerosos
estudios muestran que menos de la mitad de los pacientes en el postoperatorio reciben un
alivio adecuado del dolor, lo mismo sucede en los servicios de urgencias (3). Se ha visto
que los médicos de urgencias tienden a hacer un uso insuficiente de los medicamentos
para el dolor.
Se ha demostrado que implementar una ruta de dolor a nivel institucional, conlleva costos
y esfuerzo, pero su resultado es otorgar ahorros en las instituciones, evitando
complicaciones y estancia hospitalariaprolongada en los centros desde el nivel de
atención I al IV.
Dolor Agudo
Existe evidencia en la literatura que demuestra que un tratamiento agresivo del dolor no es
solo un acto humanitario, sino que proporciona beneficios importantes que producen
mejoría del pronóstico y disminución de la morbilidad y mortalidad. (8)
21
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
7. POBLACIÓN OBJETO
Todo paciente que tenga dolor agudo mayor de 3 /10.
8. ÁMBITO ASISTENCIAL
Esta ruta es útil para el personal de enfermería, médicos generales y especialistas.
Los escenarios de aplicación son hospitales de todos los niveles I, II, III y IV, en diferentes
áreas, como: urgencias, consulta externa, hospitalizaciones y unidades de cuidado
intensivo
9. PREVENCIÓN
La educación mejora el conocimiento del paciente o sus cuidadores y promueve una
actitud más positiva hacia el alivio del dolor. (Nivel II). (1,8,9)
Un número importante de estudios han demostrado los beneficios de la educación y/o
guías para la prescripción de medicamentos. Humphries y cols (1)
La mejoría en el alivio del dolor postoperatorio, valoración del dolor y las prácticas de
prescripción pueden resultar de la educación del personal médico y de la utilización de
guías de manejo para médicos y enfermeras. Gould et al, nivel III-2; Harmer & Davies,
1998 nivel III-3 (1,8,9)
RUTA DE MANEJO
1. ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
Es necesaria una valoración adecuada, completa y segura del dolor agudo, para asegurar
un manejo efectivo e individualizado. La valoración y medición del dolor es fundamental
para definir el tipo de dolor agudo, encontrar el manejo terapéutico y hacer
modificaciones según la respuesta del paciente.
Dolor Agudo
El dolor debe ser valorado en un modelo biopsicosocial, que incluya los factores físicos,
psicológicos y ambientales. La valoración debe incluir una historia clínica general, un
examen físico general y neurológico, una historia del dolor específico y una evaluación de
la alteración funcional.
22
En dolor agudo esta valoración del dolor debe ser realizada en intervalos frecuentes,
evaluando la intensidad del dolor, su impacto funcional y los efectos secundarios,
registrándolo con las escalas de dolor, para poder llevar un control adecuado y los
cambios que sean necesarios. (Gordon et al 2005) (1,8.9)
Los principales parámetros que se deben monitorizar son:
Ÿ
Signos vitales: temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia
respiratoria, escala de sedación
Ÿ
Analgesia
Dolor en reposo y con actividad, alivio de dolor (8)
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
2. HERRAMIENTAS PARA VALORACIÓN DEL DOLOR
La utilización de una sola escala en el hospital asegura que todo el equipo “hable el mismo
idioma”.
Es necesario que se incluya la evaluación del dolor como quinto signo vital, sin olvidar
que el dolor es una "experiencia sensorial y emocional", es decir diferente en cada
individuo, y es influenciada por su cultura, educación y psicología propia, por lo que hace
que el auto reporte de la intensidad de dolor solo lo pueda informar el paciente, en los
casos de adultos, en los niños se requieren de escalas de dolor que permitan
cuantificarlo.
El reporte del propio paciente es la herramienta más útil en la medida en que el paciente se
pueda expresar. Siempre se debe escuchar y creer lo que el paciente dice. (8,9)
Las escalas unidimensionales son las más utilizadas en dolor agudo:
ESCALAS DE INTENSIDAD DE DOLOR (UNIDIMENSIONALES)
ESCALA NUMÉRICA DE DOLOR
Se le explica al paciente que califique su dolor de cero a diez:
0 = No dolor
10= Máximo dolor imaginable
0
SIN
DOLOR
1
2
DOLOR
LEVE
3
4
5
DOLOR
MODERADO
6
DOLOR
SEVERO
7
8
9
DOLOR
MUY SEVERO
10
MÁXIMO
DOLOR
fuente :https://crisotmor.wordpress.com
ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)
MÉTODOS DE VALORACIÓN
“Escala Analógica Visual”
0
Ausencia de
dolor
Fuente: http://blog.diagnostrum.com/wp-content/uploads/2013/11/Eva.jpg
100
Dolor Agudo
Se utiliza en pacientes intubados o que no puedan hablar.
El paciente debe marcar la intensidad de su dolor en una línea de diez cm.
Dolor máximo
23
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
ESCALA DE LOS ADJETIVOS: el paciente describe su dolor como: no-dolor, leve,
moderado o severo.
ESCALA DE LAS CARAS: es útil en pacientes con problemas de comunicación como
niños, pacientes ancianos o confusos y en pacientes que no hablan el idioma local.
Esta escala representa seis dibujos de rasgos faciales, cada uno con su valor
variando desde cara feliz, sonriente a triste y cara llorosa.
0
2
4
6
8
numérico
10
Fuente: Von Baeyer CL, Piira T. The Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) around the world:
Poster, 6th International Symposium on Pediatrics Pain, Special Interest Group on Pain in
Childhood, International Association for the Study of Pain, Sydney, Australia.
En el dolor agudo, la evaluación de la intensidad del dolor se realizará cada vez que se
cuantifiquen los signos vitales y se documentará en hojas diseñadas con este propósito, o
en las hojas de enfermería. (8)
Se deben utilizar otras escalas que evalúen síntomas asociados con el dolor o su
tratamiento como son: náuseas/vómito, prurito y sedación etc. La siguiente escala para la
valoración de la sedación es fundamental y se ha demostrado su eficacia para prevenir la
depresión respiratoria:
Dolor Agudo
ESCALA DE SEDACIÓN
Grado 0
Paciente alerta
Grado 1
Somnoliento, obedece órdenes verbales
Grado 2
Somnoliento, responde a es mulo doloroso
Grado 3
Di cil de despertar, inconsciente.
Tabla 1. Fuente: Gómez MP, Guerrero M, Abella P, Cadavid A, Bonilla A, Miranda N, et al. Recomendaciones para el
manejo del dolor agudo perioperatorio en adultos. En: Fernández CF, Gómez MP. Dolor Agudo y Postoperatorio,
Grafiweb impresores, ACED (Asociación Colombiana para el Estudio del dolor), Bogotá, 2011 pag 27 (8)
3. TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
PROTOCOLO PRÁCTICO
24
Las estrategias terapéuticas para el manejo de dolor agudo, se deben definir según:
· El mecanismo fisiopatológico que está involucrado.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
·
·
·
La intensidad del dolor.
Los medicamentos disponibles.
Las técnicas invasivas o no invasivas.
Es importante antes de iniciar el tratamiento, tener claro si el dolor agudo es somático,
visceral, neuropático o mixto. Además, es importante definir su compromiso psicológico
manifestado como sufrimiento o respuesta afectiva y el grado de estrés corporal. (10)
ASPECTOS BÁSICOS:
1. Utilizar un medicamento y /o técnica de eficacia comprobada, con rango de seguridad
aceptable.
2. Aplicar el concepto de analgesia multimodal, es decir, usar varios medicamentos
con diferente mecanismo de acción y diferentes técnicas de administración, para
disminuir efectos adversos y optimizar la analgesia.(10-17)
3. Elegir una técnica simple de acuerdo a la EVA.
4. Conocer el manejo de reacciones adversas.
5. Ser agresivo en el manejo, para evitar la cronificación del dolor (15,16)
6. Realizar un tratamiento de la ansiedad y/o miedos con herramientas psicológicas o
ansiolíticos.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los medicamentos se pueden dar por vía oral, parenteral, por vías especiales intravenosas
como la Analgesia Controlada por el Paciente (ACP) o por técnicas invasivas como la
analgesia peridural continua.
Generalmente para los dolores somáticos y viscerales, llamados dolores
nociceptivos, se puede iniciar el manejo según la intensidad del mismo, si es leve,
moderado o severo.
El siguiente cuadro es para el manejo del DOLOR AGUDO NOCICEPTIVO, según su
intensidad. Este manejo depende de la edad del paciente si es mayor o menor de 65 años,
ya que en los ancianos cambia la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos
y generalmente se requieren dosis menores. (Ver cuadro pag siguiente)
PACIENTES ADULTOS MENORES DE 65 AÑOS:
1. DOLOR LEVE (EVA < DE 4 /10): Acetaminofén, 500 mg a 1000 mg IV cada 6 horas o
dipirona 30 mg/kg C/6 horas IV (diluida en solución salina de 100cc o en buretrol y
pasar lenta en 15 minutos), o el Aines disponible intravenoso (diclofenaco,
ketoprofeno, ketorolaco), siempre y cuando no exista contraindicación de
antiinflamatorios no esteroideos (Ver tabla No. 2 de Aines).
Dolor Agudo
Para el dolor neuropático, vamos a remitir al lector a la Ruta de Dolor neuropático.
25
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE PACIENTE CON DOLOR AGUDO:
DOLOR AGUDO
SOMATICO
VISCERAL
NEUROPATICO
EVA
15 MG X KG
ACETAMINOFEN 15
MG +KG CADA 6
HORAS
+
TRAMADOL 1 a 2
mg/kg cada 6 horas
CADA 6 HORAS
O
O
CODEINA 30 mg cada
6 horas
ACETAMINOFEN
AINES
O
Hidrocodona 5 mg
c / 6 horas
+ aines +
neuromoduladores+
SEVERO
ð
MODERADO
ð
ð
LEVE
Remítase al
Capítulo de dolor
neuropá co
Morfina i.v.
tulación o
Hidromorfona i.v.
tulación o
Oxicodona i.v. o
Titulación
+ acetaminofén+
aines +
neuromodulador+
Ketamina+
bloqueos
+bloqueos
Dolor Agudo
2. DOLOR MODERADO (EVA DE 5 - 7 / 10): Acetaminofén 500 mg a 1000 mg IV cada 6
horas, asociar un opioide débil, tipo tramadol a dosis de 1 a 2 mg por kg intravenoso
cada 6 horas, si hay efectos adversos al tramadol, se puede formular codeína 30 mg
cada 6 horas que en nuestro país viene en combinación con acetaminofén 500 mg.
26
(Ver Tabla No. 5 de medicamentos en combinación de opioides)
3. DOLOR SEVERO (EVA DE 7-10 /10): acetaminofén y/o Aines de la misma forma,
más un medicamento opioide agonista puro, como el clorhidrato de morfina, la cual
se inicia con bolos 2.0 mg intravenosos, aplicándola, cada diez minutos y repitiendo
igual dosis de morfina, hasta que el dolor sea menor de 4 / 10.
Posteriormente se suman los bolos que se requirieron para lograr una EVA de 3/10 y se
divide en 2, este total es el que se formulará cada 4 horas por vía IV en las ordenes
médicas. Esta es la forma más segura de utilizar los opioides, ya que hay variabilidad
en la respuesta a los mismos, por diferencias genéticas y de metabolismo (8)
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Ejemplo: paciente que requiere 4 bolos de morfina de 2 mg para obtener una EVA de
3/10, 2mg X4 BOLOS= 8 mg/2= 4 mg, por lo tanto se deja en la orden 4 mg c/4 horas IV.
Hay que recordar que se deben utilizar los medicamentos en forma multimodal, y se
debe usar más de un medicamento para el control del dolor. Ej: AINEs + opioides, +
algún analgésico complementario.
No se deben administrar dos medicamentos que actúen en los mismos receptores como
por ejemplo dos opioides o dos AINEs. (10 -14)
Ver Tabla No. 2 y No. 3 de medicamentos opioides.
PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS O AMBULATORIOS
Se realiza igual que en el esquema anterior, pero las dosis bolo de titulación de morfina
se disminuyen a 1mg.
Si no se dispone de morfina, utilizar otro opioide teniendo en cuenta la equipolencia así:
- Hidromorfona :equipotencia de 1:5 dar bolos de 0,4 mg
- Oxicodona intravenosa: Bolos de 0.03 mg por kg.(la Oxicodona intravenosa tiene una
equipolencia 1:1 con la morfina) (8-10)
(Ver Tabla de equipotencias de opioides)
USO DE OPIOIDES EN DOLOR AGUDO
·
La morfina es el estándar de oro en el manejo analgésico. Debe utilizarse con otros
medicamentos y por diferentes técnicas de administración para disminuir sus efectos
colaterales. (analgesia multimodal) (7,8,9,14).
·
La Gabapentina, los AINEs y la ketamina son medicamentos ahorradores de opioides y
reducen sus efectos adversos.10 (Nivel I) (1)
La gran ventaja de los opioides es que no tienen efecto techo en términos de analgesia.
Los opioides puros son útiles por períodos cortos en el control del dolor agudo, para la
fase inicial de curación.
Hay muy poca evidencia que sugiera diferencias importantes entre los diferentes
opioides agonistas puros o potentes, sin embargo por razones farmacocinéticas y
genéticas hay unos opioides que son mejores para unos pacientes que otros (1)
Se han descubierto varios polimorfismos genéticos del receptor opioide mu, que
pueden influenciar en la eficacia de la morfina (1)
El concepto de rotación de opioides que está bien aceptado para dolor en cáncer, es útil
en dolor agudo cuando hay efectos adversos como vómito o tolerancia a un opioide
específico (1)
No administrar dos o más opioides al mismo paciente, excepto en casos especiales de
rotación de estos medicamentos.
·
·
·
·
·
·
Dolor Agudo
CONSIDERACIONES IMPORTANTES CON EL USO DE LOS OPIOIDES
27
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
·
En pacientes con enfermedad renal, con creatinina elevada, está contraindicado el uso
de morfina ya que se produce acumulación de los metabolitos de la morfina (1), en
estos pacientes podría usarse, Oxicodona intravenosa, Fentanil Hidromorfona o
metadona.
·
La vía de administración intravenosa debe ser la más utilizada ya que las
inyecciones intramusculares o subcutáneas repetidas pueden causar dolor y trauma
innecesarios y además la absorción por otras vías es errática por la hipotermia.
Las vías rectal, sublingual, intramuscular, subcutánea u otras, sólo serán empleadas
cuando el acceso intravenoso sea difícil. La administración oral se debe establecer
cuando el paciente la tolere.
Ver tabla # 2: clasificación general de los opioides según su actividad sobre el receptor
opioide, en potentes, débiles, agonistas parciales, agonistas-antagonistas, mixtos y
antagonistas.
·
·
Contraindicaciones absolutas de la morfina
En ninguna de estas condiciones se debe suministrar opioides potentes puros para el
control del dolor:
1. Alteración del estado de conciencia.
2. Inestabilidad hemodinámica.
3. Depresión respiratoria.
CLASIFICACIÓN DE LOS OPIOIDES
Relación con receptor µ
Agonistas puros
Dolor Agudo
Potentes.
28
Medicamento
Remifentanil
Alfentanil
Fentanil
Hidromorfona
Morfina
Meperidina
Oxicodona
Agonista Débil
Codeína
Hidrocodona
Agonista Parcial
Buprenorfina
Agonista-antagonista
Butorfanol
Pentazocina
Agonista mixto
Tramadol
Antagonista
Revierte efectos adversos
y efecto analgésico
Naloxona
Naltrexona
Nalmefene
Tabla N 2: Clasificación de opioides.Tomado de Goodman y Gilman. The pharmacologic basis of therapeutics
11ed.2006.capítulo 21
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
MORFINA
El opioide potente, agonista mu, más usado a nivel mundial, pero más temido por sus
efectos adversos. La morfina tiene un inicio de acción relativamente lento. El 90% de la
morfina se metaboliza y excreta dentro de las 24 horas a morfina 3 y 6-glucurónidos, así
como a normorfina; estos metabolitos se excretan en la orina (90%) y la bilis (10%) y la
Morfina 6 glucoronido (MG6) se acumula en los pacientes con insuficiencia renal y causa
efectos adversos como sedación y depresión respiratoria. Se recomienda ajustar la dosis
por titulación, como se explicó anteriormente. (Ver tabla # 3).
MEPERIDINA
Es un opioide potente, sintético con múltiples desventajas, la creencia común es que
es más efectivo que la morfina en el cólico biliar, pero no es mejor que la morfina o la
Hidromorfona (O'Connor et al, 2000 nivel II) (Jasani et al, 1994 nivel II)(1). Además, la
morfina y meperidina tienen efecto similar en la contracción del esfínter de oddi y el tracto
biliar y no hay evidencia de que la meperidina sea mejor en el tratamiento del cólico biliar.
Latta et al, 2002 nivel IV) (1,18,20).
No se debe utilizar en pacientes con disfunción renal o en ancianos; su metabolito,
normeperidina puede acumularse y es neurotóxico. Produce temblores, mioclonias o
convulsiones y la naloxona no revierte estos efectos. Solo debe usarse en ausencia de
morfina y por seguridad no debe administrarse por más de 72 horas. (Tabla #3)
CLORHIDRATO DE TRAMADOL:
Es un opioide de acción mixta o analgésico de acción central atípico, tiene un efecto
combinado de agonista mu e inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, su
efecto analgésico es moderado, puesto que a las dosis recomendadas produce analgesia
para dolor moderado a severo, de hecho tiene efecto techo.
El tramadol es metabolizado a O-desmetiltramadol (MI), el cual es más potente agonista,
así, los pacientes que metabolizan pobremente el tramadol, no obtienen buena analgesia
y los metabolizadores ultrarrápidos pueden ser más sensibles a los efectos del tramadol
(Kirchheiner et al, 2008).
Dolor Agudo
OXICODONA INTRAVENOSA:
Es un analgésico opioide potente semisintético, con diferencias farmacológicas con
respecto a la morfina. Una de sus diferencias es que tiene mayor liposolubilidad que la
morfina y mejor transporte activo a través de la membrana hemato-encefálica, por lo que
actúa más rápido en el sistema nervioso central. Tiene una potencia 1:1 con la morfina
cuando se aplica por vía intravenosa y el efecto analgésico es por acción de la oxicodona
y en menor proporción por sus metabolitos noroxicodona y oximorfona, lo que la hace
más segura en pacientes con enfermedad renales. La liberación de histamina es menor
que con morfina y también se puede utilizar en forma segura en analgesia controlada por
el paciente. La Oxicodona intravenosa se ha usado por más de 20 años en Finlandia y en
otros países europeos, con muy buenos resultados. Actualmente está en proceso de ser
utilizada por vía intravenosa en Latino América. (21-24). (tabla #3)
29
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
La administración de inhibidores de receptores 5HT3 del ondansetron, disminuye el
efecto analgésico del tramadol (Arcioni et al, 2002 nivel II)(1)
Los efectos adversos del tramadol también son diferentes a los otros opioides, el riesgo de
depresión respiratoria es significativamente baja a dosis equianalgésicas, pero puede
producirse depresión respiratoria en pacientes con falla renal, por acumulación de su
metabolito MI. Además, tiene menor efecto en la función gastrointestinal comparado con
la morfina. La náusea y vómito es su efecto adverso más común, igual que con los otros
opioides( Radbruch et al, 1996 nivel IV). (1)
El tramadol es útil en el manejo de dolor agudo neuropático, con un NNT de 3.8
(Hollingshead et al, 2006 nivel I). (1)
Su dosis son 1 a 2 mg por kg cada 6 horas (Thevenin et al, 2008 nivel II).(1)(tabla #3)
Se recomienda según las guías de Australia y Nueva Zelanda administrar 2mg, pues su
NNT desciende a 3,8 comparado con NNT de 8 cuando se utiliza 1mg/kg.(1)
Medicamento
Factor de
conversión
(respecto de
morfina)
Potencia
Dosis Pediátrica
Dosis Adultos
0.04-0.08 mg/kg c/3-4h.
1.5 mg c/3-4 h
0.1-0.2 mg/kg c/4h.
VO:10 mg cada 12 horas
(respecto de
morfina)
Hidromorfona
/5
5
Oxicodona v.o
/2
2
Oxicodona i.v.
1
1
MORFINA
1
Estándar
i.v: 0.03 mg /kg
0.05-0.2 mg/kg
Oral: 10-30 mg c/4h.
Titulación: 50 mcg/kg
hasta 4 veces.
IV: Titulación 2mg c/ 10
minutos hasta EVA 3/10
(VER TEXTO)
Infusión: 10-40 mcg/h
Oral: 0.3 mg/kg c/3-4h
Dolor Agudo
Conversión parenteral:
1:3.
0.5-2 mg/kg
Titulación 20 mg c/10
minutos ( ver texto)
Meperidina+
x 10
1/10
VO: 0.5-1 mg/kg c/4h.
15-50 mg c/4-6h
Codeína
x 10
1/10
Seguridad y eficacia no
establecida.
5-10 mg c/4-6h.
Hidrocodona
x 10
1/10
Oral: Gotas: 2-3 mg/kg
IV: 1 a 2 mg por Kg cada 6
horas. No más de 400
mg/día.
Tabletas: 1-2 mg/kg
Tramadol
x 10
1/10
IV: 1-2 mg/kg
Infusión con nua: 0.10.25 mg/kg/h
VO:5 gotas(25 mg) cada 6
horas Titulación hasta mx
Tabla No.3: Dosis de los opioides en adultos y en niños.
30
+ Procesos agudos, máximo 72 horas por neurotoxicidad, metabolito normeperidina con toxicidad neurológica y
cardiaca, excreción renal.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
HIDROMORFONA:
Opioide potente, derivado semisintético de la morfina, 5 veces más potente que la
morfina, liposolubilidad intermedia entre fentanil y morfina. Tiene un tiempo de latencia
entre 10 a 20 minutos, produce 2 metabolitos, el Hidromorfona 3 glucuronido, es el que se
puede acumular si hay falla renal grave y puede producir síntomas neuroexcitatorios, por
lo cual hay que tener esa prevención (16-20). Su titulación se hace de la misma forma que
con la morfina, por lo cual se debe usar bolos de 0.4 mg hasta obtener una EVA de 3/10.
(23) (tabla#2)
ANALGÉSICOS OPIOIDES DÉBILES:
Los analgésicos opioides débiles, tipo codeína e Hidrocodona, vienen en presentación
farmacéutica en tabletas o cápsulas en combinación con acetaminofén o AINEs, son útiles
en dolor moderado cuando el dolor agudo está entre una Eva >3 y < de 7 /10; son
efectivos como parte de protocolos de analgesia multimodal, pero se deben tener en
cuenta, los efectos adversos, la necesidad de titulación y adaptación indivudual de cada
paciente. (tabla #4) (16,23).
Analgésicos en Combinación disponibles en Colombia
Codeína 8 mg
+
Acetaminofén 500 mg
1 tableta c/6h
Codeína 30 mg
+
Acetaminofén 500 mg
1 tableta c/6h
Codeína 50 mg
+
Diclofenaco 50 mg
1 tableta c/12h
Tramadol 25 mg
+
Diclofenaco 25 mg
1 tableta c/8h
Tramadol 37.5 mg
+
Acetaminofén 325 mg
1 tableta c/6h
Hidrocodona 5 mg
+
Ibuprofeno 200 mg
1 tableta c/6h
Hidrocodona 5 mg
+
Acetaminofén 325 mg
1 tableta c/6h
Tabla N 4 analgésicos opioides en combinación. Tomado de Dolor agudo y en urgencias. Guía Práctica de tratamiento.
Abella P, Ochoa G.2005
Los efectos adversos de los opioides clínicamente significativos están relacionados con las
dosis. Los diferentes estudios reportan una incidencia similar de efectos adversos con la
analgesia controlada por el paciente ACP y la administración tradicional de opioides.
La incidencia de depresión respiratoria es de 1.2% a 11.5%, náuseas 32%, vómito 20.7%,
prurito 13.8%, en estudios de pacientes usando la ACP, comparado con opioides
intramusculares que producen depresión respiratoria de 0.8% a 37%, vómito 21.9%,
prurito 3.4% y sedación excesiva de 5.2% (8)
Las siguientes son recomendaciones de manejo para los efectos adversos de los opioides:
· Náuseas y vómito: se debe utilizar dexametasona en forma preventiva, excepto en
pacientes en quienes esté contraindicada. En caso de presentarse esta complicación,
Dolor Agudo
EFECTOS ADVERSOS DE LOS OPIOIDES:
31
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
se tomarán las siguientes medidas en su orden según la respuesta.
1.
2.
3.
4.
Metoclopramida 10 mg IV cada 6 horas.
Ondansetrón 4 - 8 mg IV cada 8 horas.
Haloperidol 1.0 mg IV cada 12 horas.
Disminuir La dosis de opioide 30%.
Dolor Agudo
La evidencia reciente es la siguiente: las combinaciones pareadas de antagonistas
5HT3, droperidol, dexametasona proveen profilaxis superior de las náuseas y vómito
más que cualquiera de los compuestos solos. (1,7) (Nivel I).
Tener en cuenta que el dolor severo puede ocasionar estos síntomas.
32
·
Sedación
La evaluación de la sedación es la forma más confiable para detectar una posible
depresión respiratoria temprana inducida por opioides, comparada con la frecuencia
respiratoria disminuida (Nivel III-3) (15)
Si la escala es mayor de 2, se debe suspender el opioide y vigilar en forma estricta la
frecuencia ventilatoria. Si la frecuencia respiratoria es menor de 9 por minuto,
administrar naloxona 1 ampolla en 10 ml en solución salina normal y se aplica 1 ml
(0.04 mg) cada 3 minutos hasta que aumente la frecuencia respiratoria a 12 o más por
minuto. (tabla 1)
·
Depresión respiratoria:
Se define como disminución de la frecuencia respiratoria a 9 por minuto o menos.
Generalmente se asocia con pupilas mióticas y cianosis bucal o periférica.
En estados de dolor agudo es muy poco probable que ocurra depresión respiratoria,
pero puede presentarse si el paciente tiene otro tipo de medicamentos como
sedantes.
Es una emergencia y se deben empezar medidas de reanimación así:
Realice ventilación asistida como abordaje inicial, pida ayuda, verifique el pulso,
continúe reanimación primaria, utilice antagonistas opiáceos como naloxona.
Considere la observación más cercana en unidad de cuidados intermedios o
intensivos.
La naloxona, cuya presentación es en ampollas de 0.4 mg, debe diluirse en 9 ml de
solución salina y aplicarse una dosis de 0.12 mg en bolo inicial, esperando la respuesta
inmediata, de lo contrario debe colocarse 1 ml de la mezcla cada minuto hasta obtener
respuesta; en la mayoría de los casos se obtiene respuesta con el primer bolo. Se
recomienda, colocar un segundo bolo por vía subcutánea debido a que la naloxona
tiene un tiempo de vida media más corto que la morfina y puede existir un segundo
episodio de depresión respiratoria. (8,22)
· Prurito:
Se observa más frecuentemente con el uso de opioides por vía espinal.
Se toman las siguientes medidas según la severidad.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Hidroxicina 25 mg V.O. cada 8 horas o 50 mg i.v. cada 8 horas.
Naloxona 0,04 mg I.V., repetir esta dosis si es necesario.
Difenhidramina 50 mg V.O. ó I.V. cada 6 – 8 horas.
Nalbufina 5 mg I.V. cada 8 horas.
La evidencia apoya la utilización de naloxona, naltrexona, nalbulfina, droperidol y
antagonistas 5HT3, los cuales son tratamientos efectivos para el prurito inducido por
opioides (Nivel I) (1,8).
· Retención urinaria: cateterismo vesical intermitente y ajuste de dosis analgésica. Los
antagonistas opioides son tratamientos efectivos para la retención urinaria inducida
por opioides (Nivel II)(1).
· Alteración de la función gastrointestinal: se observa íleos, pero el dolor también lo
produce. La constipación es más frecuente con el uso crónico de opioides. (1,8)
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
El acetaminofén intravenoso está recientemente entrado a nuestro país. Es muy útil por
ser un analgésico efectivo para el dolor agudo y la incidencia de efectos adversos es
comparable al placebo (Nivel I Revisión Cochrane) (1)
Tiene un perfil de efectos secundarios favorable, buena tolerancia y por lo tanto, se
recomienda como analgésico de primera línea debido a que su eficacia analgésica es
similar a la de AINEs y Coxibs (inhibidores selectivos de la cicloxigenasa). Su perfil de
seguridad es mayor.
Puede ser utilizado como alternativa de los AINEs en pacientes con coagulopatía,
nefropatía, enfermedad ácido-péptica y asma (24).
Se sabe que la combinación de acetaminofén más morfina reduce el consumo de opioide
en un 20 a 33% (nivel de evidencia A) y por lo tanto, tiene un importante efecto ahorrador
de opioides (24-28).
No se debe utilizar en pacientes con insuficiencia o falla hepática. Disminuir la dosis en
pacientes ancianos.
Como fármaco básico en el manejo del dolor agudo, se recomienda el uso del
acetaminofén a dosis de 15 mg por kg cada 6 horas (500 mg a 1 gr). (NNT 3.5 -3.8).
Es útil en todos los pacientes mayores de 65 años y/o con antecedentes de enfermedad
gastrointestinal, renal, hipertensos, con vía oral suspendida. Tiene efecto ahorrador de
opioides y ha sido ampliamente usado en Europa. (23-25)
ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs)
Se utilizan ampliamente en el tratamiento del dolor agudo y mejoran la analgesia cuando
se administran con opioides según la siguiente evidencia:
Los AINES están indicados en el manejo de dolor nociceptivo de moderada intensidad y en
combinación con opioides, para reducir su consumo. (nivel de evidencia A) (1, 27-30).
Dolor Agudo
ACETAMINOFÉN:
33
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
No se recomienda su administración por períodos que excedan cinco días.
No se deben utilizar de forma conjunta dos medicamentos con el mismo
mecanismo de acción (1).
Es importante tener en cuenta que: los AINEs no selectivos y los coxibs son analgésicos
efectivos de eficacia similar para el dolor agudo (Nivel I) (1)
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA CICLOXIGENASA (COXIBS)
·
·
Contraindicados en pacientes con enfermedad isquémica coronaria y/o enfermedad
cerebro vascular establecida y enfermedad arterial periférica aorto-coronaria (nivel de
evidencia B). (8,9)
Se deben administrar con precaución en pacientes con factores de riesgo para el
desarrollo de enfermedad cardíaca con hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes
y/o fumadores (8,9)
Beneficios:
·
No alteran la función plaquetaria y disminuyen la sensibilización. (6-7)
·
Están asociados con una menor pérdida de sangre en comparación con los AINEs no
selectivos (Nivel II).
·
Baja incidencia de ulceras gástricas, similar al grupo placebo cuando se utilizan a
corto plazo (Nivel II) (1).
Resumen de las Caracterís cas Generales de los AINES
Intervalo de
dosis
Caracterís cas
Ÿ
Dolor Agudo
Vida
media
corta,
intermedia
y larga.
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Inhibición de ciclo-oxigenasa 1 y 2
(coxibs: COX2 selec vos).
Alta unión a proteínas, riesgo de
mayor fracción libre y eventos
adversos con administración de
otros medicamentos
(hipoglicemiantes,
an convulsivantes,
an reumatoideos)
Metabolismo Hepá co
(citocromo p450).
Acción periférica (si o de la
lesión) y central.
Todos enen efecto techo
analgésico.
Generales
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
34
Los coxibs selec vos pueden
incrementar el riesgo de eventos
cardiovasculares trombó cos
(IAM, ECV).
Riesgo de eventos
gastrointes nales: sangrado,
ulceración y perforación.
Nefrotoxicidad, mayor riesgo de
lesión renal en estados de pobre
perfusión (hipovolemia,
hipotensión)
Riesgo de eventos anafilác cos en
pacientes con atopia, rini s,
pólipos nasales.
Sensibilización cruzada.
Interacción con an coagulantes,
mayor riesgo de hemorragia.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Recomendaciones generales:
1. Seleccionar cuidadosamente a los pacientes y utilizarlos por cortos períodos de
tiempo.
2. Todos los AINEs tienen una alta unión a proteínas, lo que conlleva a una Importante
incidencia de interacciones medicamentosas, por ejemplo con los hipoglicemiantes
orales, anticoagulantes y algunos medicamentos utilizados para el tratamiento de
la artritis reumatoidea.
3. No se recomiendan en pacientes con enfermedad renal, aunque la alteración de los
niveles de creatinina sea leve.
4. No usar en pacientes con enfermedad gástrica como ulceras pépticas, gastritis,
enfermedades hemorrágicas del tubo digestivo.
5. Todos los AINEs tienen efecto techo para la analgesia, es decir, a mayores dosis de
las recomendadas, no ofrecen mayor analgesia y se aumentan los efectos
adversos.
6. Se deben administrar según su vida media plasmática, ya sean de acción corta,
media o larga.
7. Utilizar solo por períodos cortos de dolor agudo, no para administraciones
prolongadas. (1, 9,10,23)
Dipirona o Metamizol
Es uno de los medicamentos más utilizados en el tratamiento del dolor, la fiebre y como
antiespasmódico. La mayor preocupación con el uso de la dipirona son algunos reportes
en la literatura médica sobre casos de agranulocitosis y otras discrasias sanguíneas. Se ha
demostrado que la dipirona y su metabolito activo MAA, al igual que la aspirina y el
diclofenaco, no afectan el proceso de diferenciación de los granulocitos ni inducen
apoptosis de los granulocitos ya diferenciados. Estos resultados sugieren que la
agranulocitosis no es debida a un efecto tóxico de la dipirona o de sus metabolitos, sino
que tiene un origen inmunoalérgico.
Se ha observado que el uso de la dipirona por la vía intravenosa puede producir un
descenso abrupto de la presión arterial. Este descenso puede ser explicado porque la
activación de la vía óxido nítrico-GMP cíclico canales de potasio, produce vasodilatación.
Debe recordarse que la presión arterial está regulada por una serie de procesos
fisiológicos de tipo homeostático y que estos procesos requieren de cierto tiempo para
activarse. Por lo tanto, un bolo intravenoso de dipirona puede ocasionar una caída brusca
de la presión. Sin embargo, si la dipirona se administra diluida y lentamente (15 minutos),
se dará el tiempo necesario para la activación de los procesos homeostáticos y se evitará
esta reacción adversa. (30,31)
Dolor Agudo
En el estudio epidemiológico más grande sobre dipirona, Estudio Boston o International
Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study se encontró una incidencia de 1.2 casos de
agranulocitosis por un millón de personas expuestas a dipirona hasta por una semana.
(30)
35
Dolor Agudo
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Medicamento
Dosis
Comentarios
Ácido
Ace lsalicílico
An plaquetaria: 40-80 mg/d
Dolor o Fiebre: 325-650 mg
c/4-6h.
Fiebre Reumá ca: 1g c/4-6h.
Inhibición irreversible COX 1 plaquetaria.
A mayor dosis mayor efecto adverso
gastrointes nal. Medicamento de
comparación entre AINES.
Acetaminofén
500 mg – 1 g c/6 h.
Efecto analgésico y an piré co
equivalente a la aspirina. Escaso efecto
an inflamatorio. Dosis máxima diaria 4g.
Diclofenaco
75 mg i.v. ó i.m. c/12h.
50 mg v.o. c/8h.
Inhibición de Lipooxigenasa, disminuye
síntesis de leucotrienos por lo cual es de
elección en patología pulmonar.
Ketorolaco
IV: 30 mg dosis única o 30 mg
c/6h hasta 120 mg/día
VO: 20 mg primera dosis,
con nuar 10mg c/4-6h hasta
40 mg/día
Potente analgésico, pobre
an inflamatorio. Administración oral solo
para con nuar i.v. o i.m.. Administración
total no debe exceder 5 días.
Ibuprofeno
Analgesia: 200-400 mg c/4-6h
An inflamatorio: 400 – 800
mg c/6-8h
Dosis máxima: 3200 mg/día. Tomar con
comidas para evitar efectos GI.
Naproxeno
250 mg c/6h o 500 mg c/8 h.
Ketoprofeno
Analgesia: 100 mg v.o. ó i.v.
c/12h.
30% efectos gastrointes nales,
usualmente GI leves.
Piroxicam
20 mg c/12-24h, no más de
40 mg/d.
No administración crónica por efecto
acumula vo.
Meloxicam
7.5-15 mg/día
Selec vidad COX-2 a dosis bajas. Ancianos
en mayor riesgo de toxicidad GI.
Celecoxib
200 mg c/12 -24h, máximo
400 mg/día
Inhibidor selec vo
Etoricoxib
60-240 mg/día
COX-2. COX-2 selec vo escaso efecto
gastrointes nal y plaquetario.
Dipirona
30-50 mg/kg c/6h, máximo
Infusión, lento y diluido. Hipotensión
refractaria con aplicación rápida.
Precaución en atopia, alergias, rini s,
pólipos nasales.
7 g día.
36
Tabla No. 5. Dosis de Aines
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Ketamina
A dosis subanestésicas, la ketamina actúa principalmente como un antagonista nocompetitivo del receptor NMDA, el principal efecto de la ketamina a estas dosis es
antialodínico, antihiperalgsico y disminuye la tolerancia a los opioides. (Hocking et al,
2007)(1,27). Por esta razón la ketamina es útil como coadyuvante en el tratamiento del
dolor asociado a sensibilización central, como en dolor agudo severo, dolor neuropático y
dolor severo resistente a opioides.
Una dosis bolo de ketamina de 0.1 a 0.2 mg por kg, fue un efectivo medicamento de
rescate en pacientes con dolor agudo postoperatorio y con pobre respuesta a la morfina
Weinbroum, 2003 nivel II, (1,31,32)
La ketamina muestra un efecto analgésico significativo en pacientes con dolor neuropático
post trauma raquimedular Kvarnstrom et al, 2004 nivel II). (1)
La ketamina puede reducir la intensidad del dolor agudo (nivel de evidencia A) y el
requerimiento de morfina en un 30-50% (nivel de evidencia A) (9,33)
En varias revisiones sistemáticas se ha encontrado que las dosis bajas de ketamina
reducen los requerimientos analgésicos o la intensidad del dolor. (8,9,10,31,32).
ANTICONVULSIVANTES:
La Gabapentina produce un efecto ahorrador de opioides y la Pregabalina adicionalmente
tiene un mejor perfil farmacocinético (1,18 20,32)
NUEVOS ANALGESICOS:
TAPENTADOL: Analgésico de acción central con efecto dual, como un agonista de los
receptores mu y como un inhibidor de la recaptación de norepinefrina.
ANALGESIA MULTIMODAL:
La analgesia multimodal permite el uso de medicamentos analgésicos que actúan por vías
y en blancos terapéuticos diferentes, mejorando la calidad de la analgesia con disminución
de los de los efectos secundarios (8,9,23,27,30).
La evidencia más actualizada para dolor agudo postoperatorio recomienda el uso de la
técnica multimodal, donde se combina opioides con acetaminofén, AINEs, inhibidores
cox2, anestésicos locales, antagonistas del receptor NMDA (N metil D aspartato) y
anestesia regional.(28)
Dolor Agudo
ALVIMOPAN, es una antagonista de los receptores mu a nivel periférico y su mecanismo
de acción es la unión competitiva a los receptores opioides mu en el tracto gastrointestinal,
lo cual le da la propiedad de evitar el íleo intestinal postoperatorio después de cirugía de
resección intestinal menor o mayor (29-31)
37
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
TECNICAS ANALGESICAS ESPECIALES:
Se incluyen, la analgesia controlada por el paciente (ACP) y la analgesia peridural, que se
describirán a continuación:
ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (ACP)
Es un sistema para la administración intermitente y a demanda de un fármaco, con una
determinada programación, mediante un microprocesador que controla una dosis
preestablecida y dosis límites para dar mayor seguridad al paciente.
Este sistema se fundamenta en el mantenimiento de la concentración analgésica efectiva
mínima (CAEM), la cual es individual para cada paciente, eliminando así las deficiencias
propias de otros métodos de administración de medicamentos (34-39)
La ACP se utiliza generalmente por vía intravenosa, pero se puede utilizar por diferentes
vías, epidural, subcutánea, oral, peri neural, transdermica y nasal.
El uso de la ACP se basa en principios farmacológicos y se debe iniciar ubicando la
Concentración Analgésica Efectiva Mínima (CAEM) , de los analgésicos, en este caso los
opioides, la cual es individual y variable para cada paciente, viéndose que la variabilidad
farmacodinamica en respuesta a los opioides, se produce por las diferencias metabólicas
individuales a los mismos y por las diferencias genéticas, la cual juega un papel muy
importante en la variación de la respuesta a los opioides (34,35)
Dolor Agudo
Hablando de eficacia del manejo de dolor, la ACP con opioides da mejor analgesia que las
técnicas convencionales intramusculares o intravenosas por horario, aunque la magnitud
de la diferencia, no es grande, tampoco hay diferencias en efectos adversos, consumo
total de opioides, estancia hospitalaria, pero, la satisfacción del paciente si es mucho
mejor con la ACP. (36)
38
En cuanto a los costos, aunque requiere de una infraestructura de grupo de dolor en la
institución hospitalaria, alquiler o préstamo de las bombas ACP en comodato, compra de
equipos, capacitación de personal, permanencia de anestesiólogo para la revistas diarias
de pacientes, realmente no hay datos consistentes en la literatura, comparada con la
analgesia convencional, de que exista un ahorro, pero si es claro que para el paciente si es
mucho más satisfactorio, el tiempo de enfermería es mucho menor , ya que se evita estar
aplicando bolos frecuentes de medicaciones, razón por la cual , los pacientes prefieren la
ACP que las dosis intermitentes.
Hay evidencia que el uso de la ACP disminuye las complicaciones pulmonares (34-39)
COMO USAR LA ACP:
- Selección de los Pacientes
· Edad: cualquier edad , siempre y cuando el paciente pueda entender el mecanismo
de acción del sistema , promedio de 5 a 80 años; Es importante recordar que la edad
si afecta el metabolismo de los opioides, mientras que el peso y el género no lo
afecta, a mayor edad, menor consumo de opioides (9).(Burns et al)
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
· Tipo de paciente: cirugía mayor de abdomen, tórax, columna, reemplazos
articulares, cirugías oncológicas con resecciones amplias y cruentas, de cualquier
especialidad. También se utiliza en pacientes politraumatizados pre quirúrgicos
cuando ya están con estabilización hemodinámica; en enfermedades médicas como
por ejemplo pancreatitis, en pacientes oncológicas en tratamiento intrahospitalario
de quimioterapia o radioterapia, con dolor agudo oncológico, en enfermedad arterial
obstructiva o cualquier enfermedad que requiera opioides para el control del dolor y
no tenga vía oral o no la tolere.
- Contraindicaciones absolutas
Pacientes con antecedentes de apnea del sueño.
Ÿ Con deterioro mental o incapaz de manejar y entender su funcionamiento.
Ÿ Disfunción pulmonar significativa. Menores de 5 años o mayores de 85.
Ÿ
- Contraindicación relativa
En pacientes con antecedentes de adicción: si se les puede administrar opioides por ACP
pero con una mayor vigilancia con respecto a las dosis y con disminución progresiva de
las dosis, dependiendo de la patología y con valoración interdisciplinaria, con el fin de
brindar un apoyo psicológico y/o psiquiátrico.
Recomendaciones
Al paciente se le debe explicar las ventajas de la ACP y las pocas posibilidades de riesgo de
sobredosificación y de adicción; pero pocos estudios controlados han evaluado la
influencia de la información en el uso de la ACP, de 200 pacientes, el 20% se preocupan de
que ellos se puedan hacer adictos a los opioides, el 20 y 30% reportan el miedo de que la
máquina les dé más opioide del que necesitan o que ellos se puedan administrar mucho
más medicamento (8). En otra comparación se vio que una educación estructurada a los
pacientes versus información de rutina del sistema, no mostró cambios significativos en
eficacia analgésica, efectos secundarios y tiempos de recuperación (9); pero el mostrarles
un video del uso de la ACP, reportó un mejor control del dolor en el postoperatorio (34,35)
¿Qué parámetros se programan en la ACP?
- Dosis bolo o demanda: es la cantidad de medicamento que se aplica el paciente al
pulsar el botón de la ACP; debe ser lo sufiente para calmar el dolor. Si se utiliza morfina,
0,5 mg a 1 mg de dosis bolo o por demanda son las más indicadas. (9)
- Tiempo de espera / intervalo de espera; es el tiempo mínimo que debe pasar
entre la dosis adminstrada y la siguiente y es determinado por el tiempo de efecto pico
de la mayoría de los opioides que en el promedio es de 5 a 10 minutos.
- Infusión basal: es una infusión continua del mismo medicamento y es útil en casos
de dolor severo por cirugía mayor y en los casos de pacientes con tolerancia a opioides,
Dolor Agudo
Utilización en la sala de recuperación o de urgencias:
Se debe iniciar la ACP cuando el paciente refiera dolor y este consciente, para que lo pueda
usar en forma personal.
39
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
-
pero en los pacientes no acostumbrados a tomar opioides, hay una mayor incidencia
de depresión respiratoria.
Dosis limite en 1 a 4 horas: es una dosis que da más seguridad cuando se usa ACP y
previene que el paciente se dosifique una dosis alta. En la literatura este parámetro, lo
consideran poco útil, debido a que limita el uso de la ACP, pero nuestra experiencia en
hospitales latinos, hace que usemos este último parámetro de seguridad, ya que lo
hace útil, pues evita eventos adversos.(8)
Medicamentos a usar:
Morfina: es el medicamento más usado y las diferencias con otros opioides son pocas, en
relación a eficacia y a efectos secundarios. Es bueno, económico y con aceptable
disponibilidad para adquirirla por intermedio del fondo nacional de estupefacientes.
Hidromorfona: comparado con morfina, no hay diferencias en alivio de dolor o efectos
adversos (26,27). Es uno de los opioides que se utilizan cuando la función renal esta
disminuida.
Fentanil: no hay diferencia entre morfina y fentanil en el alivio del dolor o incidencia de
efectos adversos, pero el prurito es más común con morfina (19)
Es de elección en enfermedad renal.
Oxicodona: es de utilidad en pacientes con enfermedad renal, es equipotente a la
morfina por vía intravenosa, tiene efecto más rápido que la morfina, menor liberación de
histamina y menor efecto emético. ( 34 )
Tramadol: la mayoría de los estudios muestran que la incidencia de nausea y vómito, no
fue mayor que con los agonistas potentes puros. Tramadol también tiene un bajo riesgo
de depresión respiratoria y menor efecto en la función gastrointestinal, comparada con
los otros opioides. (34,35)
Dolor Agudo
Meperidina: comparada con morfina, es menos efectiva para alivio del dolor al
movimiento, no hay diferencia en nausea y vómito. Produce menos sedación y prurito.
Hay que recordar que es la última opción y solo debe usarse por 48 horas como máximo
por su posible neurotoxicidad con la normeperidina, su metabolito. (35,36)
40
También existen en la literatura descritas el uso de ACP con mezclas de opioides más
antiemético, por ejemplo ondansetron o la mezcla de morfina concomitantemente con
ketamina, la cual, en general reduce el requerimiento de opioide y la incidencia de
náusea y vómito(36) pero la evidencia cambia, si se mezcla en la misma solución.
(35,38).
En el Hospital el Tunal, utilizamos la ketamina en infusión continua (0.2 mg por kilo de
bolo inicial y luego 0.5 a 2 mg por hora) cuando hay dolor agudo neuropático tipo alodinia,
que no cede a ningún medicamento opioide, en una solución diferente a la de morfina.
Se administra bolo inicial y luego en infusión continua por 48 a 72 horas. Es efectiva si se
usa en la fase aguda del dolor postoperatorio o en salas de urgencias. (34,39)
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
MODOS DE ADMINISTRAR LA ACP
Analgesia Controlada por el paciente en Adultos
*Las infusiones continuas, no se deben usar de rutina, a menos que sean pacientes ya con uso crónico de opioides/uso de
sustancias narcóticas, o dolor severo que no ceda al manejo con solo bolos
Tabla 6. Mezclas y dosis para Analgesia Controlada por el Paciente (ACP)
Morfina: Preparación
57 ml de solución salina + 30 mg de
morfina (3 amp de 10 mg x 1 ml).
PCA en adultos
Dosis bolo
0,5-1 mg
PCA en niños
Dosis bolo
0,01-0,025 mg/kg
Hidromorfona: Preparación
45 ml de solución salina + 10 mg de
hidromorfona(5 amp de 2 mg x 2 ml).
PCA en adultos
Dosis bolo
0,1-0,3 mg
Volumen total = 60 ml
(30 mg)
Tiempo de bloqueo
5-10 min
Tiempo de bloqueo
8-10 min
Concentración = 0,5 mg/ml
Dosis máxima en 4 horas
8-15 miligramos
Dosis máxima en 4 horas
0,05-0,1 mg/kg
Volumen total = 50 ml
Concentración = 0,2 mg/ml
Tiempo de bloqueo
5-10 min
Dosis máxima en 4 horas
3-4 miligramos
Tiempo de bloqueo
5-10 min
Dosis máxima en 4 horas
0,01-0,02 mg/kg
Volumen total = 100 ml
Concentración = 5 mg/ml
Tiempo de bloqueo
5-10 min
Dosis máxima en 4 horas
100 miligramos
o más PCA con la
misma programación
Ú l y segura en pacientes
mayores de 65 años
Puede usarse en bomba de
infusión normal (no de PCA)
Volumen total = 30 ml
Concentración : 1 mg por ml
Tramadol: Preparación
90 ml de solución salina + 500 mg de
tramadol (5 amp de 100 mg x 2 ml).
PCA en adultos
Dosis bolo
5-20 mg
Infusión con nua
10-20 mg/h
Oxicodona intravenosa:preparación*
Ampollas de 10 mgx1 ml
3 ampollas+ 27 cc de Solución salina
Dosis bolo: 0.03 mg x kg
Tiempo de bloqueo
5-10 min
Dolor Agudo
PCA en niños
Dosis bolo
0,002-0,005 mg/kg
Ver texto
“MEZCLAS ANALGÉSICAS DEL PROTOCOLO DE DOLOR AGUDO HOSPITAL EL TUNAL ESE, 2013"
*Oxicodona iv: las dosis son tomadas de Información para Prescribir de INVIMA 2014M-0015191
Los autores aún no tienen experiencia clínica en Colombia.
41
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
COMO DEBE UD FORMULAR LA ACP:
1. En paciente que no toma crónicamente opioides, titule primero la CAEM
(concentración analgésica efectiva mínima), con base en Morfina, cuando el paciente
obtenga una EVA de 3/10, formule dosis bolo de 0,5 a 1 mg. Tiempo de espera de 5
a 10 minutos y dosis máxima de 4 horas de 8 a 12 mg.
2. Si el paciente después de 4 horas está controlado, significa que entendió su uso y fue
efectiva la dosis, si no , revise el sistema ACP y el sitio de venoclisis, además,
asegúrese de que el paciente entendió su correcto uso, esto es lo más frecuente que
suceda, si no hay adecuada analgesia.
3. Si todo está correcto y sigue con dolor, coloque un bolo en la cabecera del paciente y
cambie la programación de la ACP, aumentando la dosis bolo o agregando una
infusión continua de base más las dosis bolos.
4. Si aún no se controla, debe revisar el sitio quirúrgico cuidadosamente, porque puede
ser alguna situación quirúrgica no controlada (dehiscencia de suturas, sangrado etc)
debe ser valorado por el cirujano si es el caso.
5. En pacientes con uso crónico de opioides, es probable que requiera mayores dosis y si
es el caso debe convertir los opioides orales a intravenosos e iniciar una infusión
continua de base para lograr buen control. (9)
TÉCNICAS REGIONALES
Dolor Agudo
Las técnicas de anestesia regional producen un control del dolor en forma muy eficaz.
Dependiendo de las características de cada paciente se recomiendan técnicas
neuroaxiales (epidural y subaracnoidea), bloqueos de plexos y anestesia periférica. En
general las técnicas epidurales y periféricas pueden dar una analgesia superior si se
comparan con los opioides sistémicos (8,9)
42
ANALGESIA EPIDURAL O PERIDURAL CONTINUA
La analgesia epidural conocida como la administración de medicamentos en el espacio
peridural para el alivio del dolor, es uno de los procedimientos más versátiles, eficaces y
seguros (por encima de la analgesia intravenosa) en el manejo del dolor agudo
perioperatorio (40-43).
Cuando se opte por técnicas neuroaxiales de analgesia posoperatoria, el anestesiólogo a
cargo será el responsable de su inicio, vigilancia, monitoreo y terminación. La analgesia
controlada por el paciente por vía peridural sólo se utilizará cuando se cuente con el
recurso y el personal capacitado. (9)
SITIO DE INSERCIÓN DEL CATETER PERIDURAL
El catéter se coloca en la metámera correspondiente al dermatoma afectado ya que las
mezclas analgésicas que se pasan son de opioides liposolubles y anestésicos locales y solo
se fijan en el área en donde se colocan, no migran a nivel cefálico y son seguras. Cuando la
mezcla se realiza con opioides hidrosolubles como la morfina, se puede producir
depresión respiratoria por migración rostral.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Los niveles de colocación del catéter deben ser:
• Cirugía de tórax: catéter cefálico a nivel de T6-T7.
• Cirugía de abdomen superior: catéter cefálico a nivel T7-T8 o mínimo T9-T10.
• Cirugía abdomen inferior: catéter cefálico a nivel T10-T11
• Cirugía pelvis : catéter cefálico a nivel L1-L2
• Cirugía de miembros inferiores: catéter lumbar.
Iniciar analgesia según condición del paciente:
• Con bloqueo motor y sin dolor: no iniciar mezcla peridural.
• Sin bloqueo motor y sin dolor: iniciar infusión peridural.
• Sin bloqueo motor y con dolor: administrar bolo de rescate e iniciar infusión peridural.
Programar la bomba de infusión o de ACP según los requerimientos del paciente:
• Catéter peridural lumbar a 5 cc hora.
• Catéter peridural torácico a 3 cc hora.
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Dosis inicial de rescate peridural lumbar: bolo de 5 a 7 cc
Dosis inicial de rescate peridural torácico: bolo de 3 a 5 cc
Si el rescate anterior controla el dolor, incrementar la velocidad de infusión previa en
1 cc hora. Si no lo controla, aplicar 6 cc lidocaína al 1%, si no hay mejoría, revisar el
catéter y si está bien ,sin aparente desplazamiento, suspender la analgesia peridural
e iniciar forma alterna de analgesia.
Iniciar mezcla analgésica sin opioide en los pacientes con edad igual o superior a 65
años (ver guía de preparación de mezclas).
Evaluar la presencia de efectos secundarios para realizar el manejo de los mismos.
Se debe revisar el sitio de inserción del catéter al menos una vez al día. Ante la
evidencia de infección en el sitio de entrada (eritema, secreción o dolor a la presión)
se debe retirar el catéter e iniciar otra modalidad terapéutica.
Practicar por lo menos dos evoluciones médicas cada 24 horas, en las que se evalúa
la intensidad de dolor, la presencia de efectos secundarios, la función motora y se
revisa la conexión del catéter al equipo de infusión.
Si hay efectos secundarios o bloqueo motor se debe disminuir un 20% la velocidad
de infusión.
Suspender la analgesia peridural entre 48 y 72 horas después de iniciada la infusión
según evolución del paciente y formular la analgesia de sustitución necesaria por vía
oral o parenteral.
Dolor Agudo
Realizar rescates analgésicos con la misma mezcla si se presenta dolor igual o superior a
4/10:
Consideraciones
· Debe haber analgesia adecuada tanto en reposo como en actividad.
43
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
· Colocar el catéter peridural idealmente con el paciente despierto y antes del estímulo
quirúrgico.
· Introducir el catéter en dirección cefálica y 4-6 cm dentro del espacio peridural.
· Realizar siempre dosis de prueba a través del catéter para descartar ubicación
intravascular o subaracnoidea.
· Cubrir el catéter con adhesivo transparente para vigilar signos de sangrado,
desplazamiento o infección.
· Fijar firmemente el catéter para evitar desconexiones.
· Si hay desconexión del catéter:
o Menos de 30 minutos y sin contacto con elementos contaminantes: lavar la parte
distal del catéter con solución antiséptica, cortar 10 cm del catéter con bisturí
estéril, reconectar el catéter y reiniciar infusión.
o Más de 30 minutos, tiempo indeterminado o contacto con elementos
contaminantes: Retirar el catéter.
· Considerar contraindicaciones de opioides y de anestésicos locales.
· Considerar causas diferentes al dolor agudo postoperatorio cuando haya dificultad
para el control del dolor.
· Mantener infusión continua de cristaloides intravenosos.
· Permitir deambulación asistida del paciente.
· Para retirar el catéter peridural se debe considerar la anticoagulación: si el paciente
está recibiendo heparina no fraccionada se debe remover el catéter 4 horas después de
la última dosis. Si está recibiendo heparina de bajo peso molecular se debe retirar el
catéter 12 horas después de la última dosis y colocar la siguiente dosis 2 a 4 horas
después del retiro, si el paciente está recibiendo warfarina debe removerse el catéter
cuando el INR sea menor o igual a 1.4
Dolor Agudo
· Como caso particular y de excepción puede ser necesario la administración de opioide
concomitante a dosis habitual en aquellos pacientes consumidores crónicos de los
mismos. (8,9,41,42)
· Mezclas: hay diversos tipos de mezclas con anestésicos locales con o sin opioides.
Puede usarse bupivacaina al 0,1% con o sin fentanil o morfina (tener en cuenta el
mayor riesgo de depresión respiratoria con morfina).. Para pasar en promedio de 6 a 7
cc or hora dependiendo de la edad, estatura y sitio de colocación de catéter. Ver tabla
#7.
· Si el catéter está colocado en la metamera correspondiente al dermatoma afectado,
debe infundirse entre 5 o 6 cc por hora.
44
· Con morfina peridural, la mezcla que se puede usar es al 0,005%, es decir 0,05 mg por
cc, para pasar a 2 cc por hora, previo bolo de 1 a 2 mg de morfina diluida en 10 cc de
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
solución salina normal, esto cuando hay un buen monitoreo o el paciente está en
Unidad de cuidados intensivos, por el riesgo de migración rostral y depresión
respiratoria.(10)
·
Mezcla Peridural de Bupivacaina al 0.1%
Bupivacaina 0,5%
50 CC
Solución salina 0.9%
200 CC
Total
250 CC
Mezcla Peridural de Bupivacaina al
0.1%+ Fentanil 2mcrg
Bupivacaina 0,5%
50 CC
fentanil
10 CC
solución salina 0,9%
190 CC
total
250 CC
TABLA # 7 Mezclas para analgesia peridural.
Fuente: Gómez MP, Guerrero M, Abella P, Cadavid A, Bonilla A, Miranda N, et al. Recomendaciones para el manejo del
dolor agudo perioperatorio en adultos. En: Fernández CF, Gómez MP. Dolor Agudo y Postoperatorio, Grafiweb
impresores, ACED (Asociación Colombiana para el Estudio del dolor), Bogotá, 2011 (8)
ANALGESIA REGIONAL PERIFÉRICA
Se puede utilizar en dosis única o en infusión continua. Hay una variedad de técnicas de
infiltración de heridas y técnicas regionales periféricas como bloqueos de plejo braquial,
plejo lumbar, nervio femoral, ciático poplíteo, etc.
Las técnicas regionales tienen varias ventajas con respecto a los opioides sistémicos como
analgesia superior y disminución de los efectos secundarios de los opioides. (2,8,9,20)
CATETERES PERINEURALES
Comparado con la analgesia con opioides, los bloqueos peri neurales continuos, dan mejor
analgesia postoperatoria y reducen el uso de opioides así como la incidencia de náuseas,
vómito, prurito y sedación (nivel I) (1,9,40,41)
OPIOIDES NEURAXIALES DOSIS ÚNICA
La administración de una dosis única de opioides puede ser eficaz como agente analgésico
adyuvante o único cuando es administrado por vía intratecal o epidural. (8,18,19)
ABORDAJE NO FARMACOLÓGICO
El manejo no farmacológico no debe ser empleado como único recurso ya que cuando se
utilizan solos, no superan al efecto placebo; sin embargo, en algunas series se ha
propuesto que ayudan al efecto analgésico.
Dolor Agudo
El uso de catéteres peri neurales ha aumentado en popularidad, para pacientes
hospitalizados y ambulatorios; estos ofrecen una herramienta útil en el tratamiento del
dolor, dentro de los esquemas de manejo multimodal. Además, disminuyen el uso de
medicamentos opioides y sus complicaciones y ofrecen menos efectos secundarios y
contraindicaciones que las técnicas neuroaxiales (8,16, 39,40)
45
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Las estrategias de relajación pueden ser efectivas y ayudan al manejo del dolor; requieren
sólo unos minutos para su aprendizaje y pueden reducir el dolor y la ansiedad. En casos
especiales se recomienda terapia cognitiva/conductual.
Los agentes físicos frecuentemente utilizados como aplicación de calor, frío y masajes,
son útiles para cambiar el umbral al dolor, reducir el espasmo muscular y disminuir el dolor
local.
La acupuntura puede resultar útil cuando el dolor no es tan intenso.
La estimulación eléctrica nerviosa transcutánea puede ser efectiva para reducir el dolor y
mejorar la función física.
(Nivel de evidencia II-nivel B-suficiente-clase C) (1,8,10,20)
11. CONDICIONES ESPECÍFICAS
DOLOR POSTOPERATORIO
El dolor agudo perioperatorio se presenta en un paciente al que se va a intervenir
quirúrgicamente, ya sea asociado con enfermedad preexistente, al procedimiento
quirúrgico o a una combinación de ambos (9)
El adecuado control de dolor agudo postoperatorio, es importante para un buen resultado
a corto y largo plazo, ya que se puede producir una sensibilización central ocasionando un
dolor persistente y cronificación posterior.(18)
Los predictores más importantes de dolor postoperatorio son:
Dolor pre quirúrgico.
Edad.
Factores psicológicos, ansiedad, depresión, neurotismo, situaciones catastróficas.
Técnica quirúrgica, ej. toracotomía, herniorrafia inguinal con malla.
Re intervenciones quirúrgicas.
Dolor que no cede a consumo de analgésicos.
Otros factores como la actitud del paciente, expectativas, creencias ambientales
como pobreza o poca educación.
- Factores posoperatorios como sangrado, infecciones lesión de órganos o síndrome
compartimental. (17-19)
Dolor Agudo
-
46
En la literatura hay muchas técnicas multimodales que actúan sobre los pasos de la
nocicepción, como son la transducción, transmisión, modulación y percepción, y esto se
traduce en sinergismo, que es la piedra angular de la analgesia multimodal.
Anteriormente se usaban solamente los analgésicos opioides con acetaminofén o Aines,
pero ya el uso concomitante de inhibidores de la Cox 2 anestésicos locales, antagonistas
NMDA y anestesia regional, ha disminuido el uso de opioides, mejorado la satisfacción de
los pacientes y los tiempos de las unidades de cuidados postanestesicos, así como la
morbilidad del periodo perioperatorio
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
El tratamiento del dolor preoperatorio, el manejo anestésico en el intraoperatorio y en el
postoperatorio influyen en forma directa en el grado de dolor postoperatorio. La utilización
de técnicas regionales, opioides y técnicas multimodales y otras medidas preventivas son
factores que disminuyen el dolor postoperatorio (1,9,16,18)
El uso de opioides en el intraoperatorio (Nivel de evidencia Iib), la administración de
anestésicos locales y la utilización de bloqueos nerviosos continuos también están
involucrados en la severidad del dolor postoperatorio (Nivel de evidencia Ia)(1,8,9,18)
La cirugías con más predisposición para producir dolor crónico en su orden son:
amputación entre 30 y 85%, toracotomía 5 a 65%, mastectomía 11 a 55% y herniorrafias
inguinales 5 a 63%, bypass coronario 30 a 50%, cesáreas 6 a 55%, colecistectomía 3 a
50%, vasectomía 0 a 37% y cirugía dental 5 a 13%. (1,17)
En la Clínicas de Anestesiología de Norteamérica del 2014, reportan un resumen de la
evidencia científica para las opciones analgésicas multimodales para los procedimientos
quirúrgicos mas comunes, según el manejo de dolor especifico (Prospect). (14) Remitimos
a la tabla # 8
Los opioides son los medicamentos de elección para el tratamiento de los pacientes con
dolor de intensidad moderada a severa en el perioperatorio (Nivel de evidencia A) (8,9)
ABORDAJE FARMACOLÓGICO
Debido al gran impacto que tiene el proceso quirúrgico en el dolor, la propuesta debería ser
también, hacer un manejo del dolor en relación con el tipo de cirugía realizada. (8,9,17,29)
Se encuentra en la tabla 8 el resumen de las opciones analgésicas, según el tipo de cirugía,
en el pre, intra y postoperatorio y en la tabla 9 la descripción de las modalidades
terapéuticas.
Tabla 8. CUADRO DE RESUMEN DE LAS MODALIDADES TERAPEUTICAS
PERIOPERATORIAS POR TIPO DE CIRUGIA
Tomado de : In Multimodal therapy in perioperative analgesia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology
Procedimiento
Preoperatorio
Cirugía colorectal
Intraoperatorio
Postoperatorio
Epidural torácica; Morfina intratecal
(si no se coloca epidural)
Dexametasona. Ketamina, magnesio,
acetaminofén,AINEs,cox 2,
Epidural,
Acetaminofén AINEs
ACP IV
Resección de
hígado
Gabapen noides
Epidural torácica, morfina espinal (si
no se coloca epidural) o bloqueo
intercostal o bloqueo TAP.
Acetaminofén , AINEs /cox 2
selec vos
Epidural,
acetaminofén,
gabapen noides,
AINEs cox 2, ACP IV
Colecistectomía
Gabapen noides
Infiltración de la herida,
Dexametasona, acetaminofén,
AINEs/ cox 2 selec vos, bloqueo TAP
Acetaminofén, AINEs
cox 2 selec vos, ACP
IV, opioides orales
Cirugía de seno
no esté ca
Gabapen noides
Acetaminofén+ AINEs cox2
selec vos Dexametasona IV
Acetaminofén, AINEs
cox 2 selec vos,ACP IV
u opioides orales
Dolor Agudo
28(,2014).59-79.
47
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Procedimiento
Preoperatorio
Intraoperatorio
Postoperatorio
Reemplazo total
de cadera
Gabapen noides
Epidural, bloqueo de plejo lumbar Acetaminofén, AINEs cox
(si epidural no se coloca),bloqueo de 2 selec vos, ketamina,
la fascia iliaca, morfina intratecal
gabapen noides ACP IV
(si epidural no se coloca),ketamina,
u opioides orales
acetaminofén, AINEs/cox 2
selec vos
Artroplas a total Gabapen noides
de rodilla
Epidural, bloqueo de nervio femoral, Acetaminofén, AINEs cox
morfina intratecal (si no se coloca
2 selec vos, ketamina,
epidural),ketamina, acetaminofén, Gabapen noides, ACP IV
AINEs/cox2 selec vos
u opioides orales
Cirugía de
columna
Gabapen noides
Epidural, morfina intratecal( si no se
coloca epidural),ketamina, infusión
de lidocaína, acetaminofén,
AINEs/cox2 selec vos
Histerectomía
abdominal total
Gabapen noides
Epidural, morfina intratecal ( si no se Epidural, acetaminofén,
AINEs/cox2 selec vos,
coloca epidural), bloqueo Tap,
infiltración incisional, acetaminofén, Gabapen noides, ACP IV
u opioides orales
AINEs/cox2 selec vos
Prostatectomía
radical
Gabapen noides
Epidural ,morfina intratecal ( si no se Epidural, acetaminofén,
coloca epidural), bloqueo
AINEs/cox2 selec vos,
paravertebral, infiltración incisional, Gabapen noides, ACP IV
acetaminofén, AINEs/cox2 selec vos
u opioides orales
Cirugía de
hernias
Gabapen noides
Infiltración de la herida,
acetaminofén, AINEs /cox2
selec vos, bloqueo paravertebral
Epidural Acetaminofén,
AINEs cox 2 selec vos,
ketamina,
Gabapen noides, ACP IV
u opioides orales
Acetaminofén,
AINEs/cox 2
selec vos,ACP IV u
opioides orales
Tabla 9.DESCRIPCIÓN DE MODALIDADES ANALGÉSICAS:
Dolor Agudo
Tomado de : In Multimodal therapy in perioperative analgesia. Best Practice & Research Clinical
Anaesthesiology 28(,2014).59-79.
48
TECNICA
DOSIS
Consideraciones
Infusión Epidural
Múl ples mezclas
En cirugía abdominal mayor,
cardiotorácica, reemplazos ar culares
Morfina intratecal
100 a 300 mcgr
En cirugía mayor, pero requiere, buen
monitoreo post qx por riesgo de
depresión respiratoria
Bloqueo transverso
abdominal
15 a 20 cc en cada lado.
Anestésico local de larga acción:
Bupivacaina 0,25-0,5%
Con guía ecográfica
Infiltración de la
herida
Bloqueo
paravertebral
Bupivacaina 0,25-0,5%
Bupivacaina 0,25%-0,5%.
2- 5 ccpor nivel
15 -20 cc punción única
Considerar para todos los
procedimientos
Considerar para hernias, seno, tórax,
próstata
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
TECNICA
DOSIS
Consideraciones
Bloqueos de nervio
periférico
Bupivacaina 0,1% a 0,5%
Para cirugía ortopédica y de
extremidades
Acetaminofén
15 mg/kg, 650-1000 mg
cada 6 horas
Para todos los procedimientos en intra
y postoperatorios se pueden usar en
unión con AINEs.
Aines/cox2
selec vos
Múl ples, dosis según el AINE
escogido
Considerar para todos las cirugías, en
intra y postqx; dependiendo de c/pcte.
Se puede usar con acetaminofén
Tramadol
1-2 mg /kg cada 6 horas,
máximo 400 mg día
Considerar uso con
acetaminofén/AINEs, para dolor
moderado
Gabapen noides
Gabapen na 600mg v.o. preoperatorio
100-600 mg postoperatorio.
Pregabalina 150-300 mg preoperatorio
50-100 mg c/12 horas postoperatorio
Considerar para todas las cirugías
mayores.Duración óp ma de
administración postoperatoria, se
desconoce.
Alfa 2 agonistas
Dexmedetomidina 0,2-1 mcgr /kg
durante 10 min en la inducción,
infusión 0,1-0,5 mcrg/kg/hr
Puede con nuar en el postoperatorio
Ketamina
Considerar infusión para cirugías
Intraoperatorio: bolo: 0,25-0,5 mg /kg
mayores; bolo para mi gar hiperalgesia
infusión:0,2-0,3mg/kg/hr
del remifentanil, postop para dolor de
postoperatorio: (infusion) 1,25-5
di cil manejo.
mcrgr /kg/min
Magnesio
Bolo de 30 -50 mg / kg
Infusión de 8 a 15 mg /hora
Considerar para todos los
procedimientos quirúrgicos mayores
Lidocaína
Bolo de 1 – 1,5 mg/kg en 10 minutos
Infusión 1-3 mg /kg /hora
Considerar lidocaína IV en cirugía
abdominal y de columna
Dexametasona
0,1 mg / kg
Considerar para todos los
procedimientos Qx
El dolor agudo de espalda: cervical, torácico y lumbar es un problema común y afecta a un
gran número de personas alguna vez en su vida. Las causas generalmente no son serias y
casi siempre, cede en pocos días.
Hay signos y síntomas que pueden indicar la presencia de una condición médica
importante, los cuales se llaman BANDERAS ROJAS:
·
·
·
·
·
Signos y síntomas de infección como fiebre.
Factores de riesgo para infección: estado de inmunosupresión, heridas penetrantes,
abuso de drogas por inyección.
Historia de trauma.
Osteoporosis con ingesta de corticoides.
Antecedentes de cáncer.
Dolor Agudo
DOLOR DE ESPALDA [1,2,3]:
49
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
·
Edad mayor de 50 años.
·
Pérdida de peso inexplicable.
· Dolor en reposo en múltiples sitios ( Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines
Group, 2003).
En estos casos es necesario hacer estudios adicionales al paciente para definir el
diagnóstico. (1)
Un diagnóstico común es el dolor miofascial lumbar agudo, afección auto limitada que se
ve muy frecuentemente en consultorios médicos o servicios de urgencias.
Recomendaciones
Ÿ
Los estudios de imágenes se deben posponer, a menos que la historia clínica y la
exploración física del paciente sugieran una etiología más grave, como cáncer,
infección, fractura o síndrome de cauda equina.
Ÿ
La necesidad inicial de analgésicos puede ser considerable y se debe empezar el
tratamiento con fármacos antiinflamatorios no esteroideos AINE o acetaminofén.
Es posible que el control adecuado del dolor requiera el uso de opioides de
liberación inmediata a corto plazo. No se debe iniciar la terapia con opioides a largo
plazo a menos que lo recomienden las pautas consensuadas.
Ÿ
El tratamiento analgésico agresivo inicial permite la movilidad precoz del paciente
y evita el reposo en cama prolongado.
Ÿ
El reposo en cama es un factor de riesgo de retraso de la resolución del dolor y del
regreso a la funcionalidad.
11.2 DOLOR ABDOMINAL AGUDO:
Dolor Agudo
Históricamente se han utilizado poco los analgésicos en el tratamiento del dolor
abdominal agudo por temor a que oculten diagnósticos potencialmente graves y que se
retrase una intervención quirúrgica necesaria. Este miedo no está justificado. Una serie
de ensayos aleatorizados y controlados respalda la seguridad de la administración
temprana de analgésicos en el caso de afecciones abdominales agudas.
Las dosis ajustadas de opioides intravenosos no ocultan hallazgos clínicos importantes,
no aumentan las tasas de errores de diagnóstico ni retrasan las intervenciones quirúrgicas
adecuadas [1].
Si el dolor es severo , dosis ajustadas e opioides son requeridas, históricamente si ha
preferido la Meperidina en lugar de la morfina pro la creencia de que produce un menor
espasmo en el esfínter de oddi, pero no hay evidencia que soporte esto en la literatura.
11.3 CÓLICOS RENALES:
50
El dolor insoportable de los cólicos renales representa un millón de visitas a los servicios
de urgencias de todo Estados Unidos y la incidencia de esta afección va en aumento.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
La combinación de dipirona, Aines y opioides intravenosos es superior al uso de cualquiera
de las dos modalidades sola, lo que resulta en una resolución del dolor más rápida y con
menos náuseas y vómitos.
Los pacientes que consultan con los síntomas típicos deben recibir rápidamente una
terapia analgésica, sin que existan retrasos en el tratamiento como consecuencia de la
realización de exámenes de confirmación con análisis de orina o estudios por imágenes
(1,27,41,42)
La terapia de fluido de líquidos intravenosos no tiene efecto en el dolor por la transición
de los cálculos renales en el cólico renal. Richards, 2005 (nivel I). (1,4|)
11.4 CÓLICO BILIAR Y PANCREATITIS:
No hay ningún estudio clínico que compare el uso de opioides en el tratamiento del dolor
asociado a cólico biliar y pancreatitis.
El uso de aines intravenosos, como ketorolaco, diclofenaco, tenoxicam, fueron tan
efectivos como los opioides parenterales y más efectivos que los antiespasmódicos
(Goldman et al, 1989 nivel II; Al-Waili & Saloom, 1998 nivel II; Dula et al, 2001 nivel II;
Henderson et al, 2002 nivel II)
El uso de morfina a dosis de ACP se ha encontrado útil en casos de pancreatitis aguda,
obteniéndose adecuado control de dolor y seguridad (experiencia personal de clínica de
dolor Hospital El Tunal)
Las infusiones peridurales continuas con anestésico locales también son útiles y seguras,
siempre y cuando exista un servicio adecuado de Clínica dolor en la institución de salud.(1)
11.5 DOLOR DE CABEZA DE TIPO MIGRAÑA:
Los opioides rara vez son adecuados como terapia de primera línea para los trastornos de
dolor de cabeza primarios.
Se puede considerar la terapia con triptanes para el tratamiento de migrañas de inicio
reciente o poco frecuentes que no responden a los AINE, pero solamente después de que
se hayan descartado exhaustivamente otras causas más graves de dolor de cabeza agudo.
(1,22)
Se remite al lector al capítulo de Cefaleas de este Manual.
11.6 DOLOR AGUDO POR TRAUMA RAQUIMEDULAR TRM:
El dolor es común en el 90 % de los pacientes en las dos primeras semanas después del
TRM y se puede presentar en la fase de rehabilitación. El dolor puede ser de dos
categorías; neuropatico a nivel de la lesión o debajo de la lesión y dolor nociceptivo de las
Dolor Agudo
Los antagonistas de la dopamina antieméticos, incluidos procloroperazina y
metoclopramida, son los agentes preferidos para el tratamiento de los dolores de cabeza
de tipo migraña establecidos en pacientes que concurren al servicio de urgencias [22].
51
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
estructura somáticas y viscerales lesionadas (Sidall 2002)
El uso de opioides como morfina y tramadol pueden disminuir el dolor pero muchas veces
no son muy efectivos; la Pregabalina y Gabapentina disminuyen el dolor central y mejoran
el sueño , la ketamina en infusión continua disminuye el dolor tipo alodinico en TRM , se
puede usar a dosis bajas como 0.1 a 0,2 mg por kg en bolo inicial y luego una infusión de
1 mg por hora, por 3 a 7 días; los anestésicos locales son más efectivos en lesiones de
nervio periférico que en lesiones centrales.(Kalso 1998).(1)
11.7 DOLOR AGUDO EN QUEMADURAS
Es esencial manejarlo, para los cambios de curaciones, para evitar el dolor crónico
secundario, reportado entre el 35 y 58% de los pacientes quemados, Debe tenerse en
cuenta que el manejo adecuado del dolor es un acto humanitario importante,
especialmente en este tipo de pacientes. Choiniere et al, 1989; Dauber et al, 2002).
Inmediatamente después de la quemadura, el enfriamiento, el cubrimiento, la elevación
de los miembros y la inmovilización, ayudan a disminuir el dolor (Kinsella & Booth, 1991);
pero el dolor severo requiere de la titulación de opioides tipo morfina, siempre se
recomienda por vía intravenosa, no intramuscular ni subcutánea, ya que la absorción es
poco fiable debido a la vasoconstricción y la hipovolemia que acompañan a las
quemaduras.
La ACP es útil en adultos y en niños .Se recomienda analgesia multimodal, dependiendo
del estado hemodinámico del paciente.
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Dolor Agudo
Ÿ
Ÿ
Ÿ
HERPES ZOSTER (1)
El manejo del dolor debe ser multimodal
Antivirales, como Aciclovir, administrado entre las primeras 72 horas de la presencia
del herpes, acelera la resolución del dolor por herpes.
Acetaminofén asociado a un opioide, como tramadol en gotas titulado o codeína cada
6 horas
Corticoides, prednisolona produce una modesta reducción de la intensidad del dolor.
Anticonvulsivantes , como Gabapentina ( 900 mg) reduce la intensidad del dolor en un
66%, y disminuye la intensidad y el área de la alodinia
Lidocaína tópica, parches de lidocaína al 5 % aplicado por 12 horas diariamente,
mejora significativamente la intensidad del dolor y mejora la impresión global del
paciente del alivio del dolor, y no tiene efectos adversos.
Bloqueos simpáticos o epidurales con corticoides, alivia el dolor pero aun no tiene
buen soporte en la literatura(Kumar, Krone et al, 2004).
Amitriptilina administrada en la fase de herpes zoster ( por 90 días), previene la
neuralgia pos herpética (Bowsher, 1997 nivel II) (1)
11.8 DOLOR AGUDO EN EL ANCIANO:
52
Los cambios fisiológicos por la edad y la polifarmacia, hacen un poco más difícil el manejo
de dolor en los ancianos, un manejo adecuado requiere el conocimiento de la
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
farmacología en los adultos mayores de 65 años, de su estado físico y psicosocial.
Las enfermedades que pueden presentar episodios de dolor agudo en el anciano son;
Enfermedades degenerativas osteoarticulares, cáncer, artritis reumatoidea y patologías
vasculares.
Se debe manejar teniendo en cuenta los factores multifactoriales
Los pacientes ancianos requieren menos cantidad de opioides por diferencias en la
farmacodinamia o en la penetración cerebral, más que en los cambios farmacocinéticos
(1,8,9,18,41)
11.11 DOLOR EN PARTO Y TRABAJO DE PARTO
No se justifica en la actualidad privar del manejo del dolor agudo a la paciente gestante,
máxime cuando existen diversas alternativas para brindar un apropiado cuidado integral a
la materna y a su fruto; porque siempre hay que pensar en este binomio. La analgesia
epidural es el método preferido por innumerables ventajas y beneficios. La balanza riesgo
beneficio se inclina de manera preferencial hacia el manejo del dolor siempre y cuando
existan las normas mínimas de seguridad.
Actualmente se considera como norma fundamental de un buen cuidado obstétrico el
manejo óptimo del dolor. El Colegio americano de ginecólogos y obstetras (ACOG) es claro
en sus consideraciones de no limitar el uso de la analgesia para las gestantes que están en
trabajo de parto. Sin embargo, no todas las mujeres requieren analgesia durante el trabajo
de parto o el parto.
La analgesia epidural es considerada tanto por el colegio americano de ginecólogos y
obstetras (ACOG) como por la Sociedad Americana de anestesiólogos (ASA) el método
preferido de proporcionar analgesia durante el trabajo de parto y el parto (23). La decisión
requiere del consentimiento de la paciente y debe tener una evaluación previa por el
anestesiólogo. (34-39)
1. Toda mujer en trabajo de parto tiene derecho a recibir analgesia.
2. La analgesia epidural será la de elección.
3. Si existen contraindicaciones para la analgesia epidural, deberá suministrarse la
analgesia mediante otros métodos disponibles.
4. La analgesia deberá administrarse de manera temprana en la fase activa del trabajo
de parto.
5. Se administrarán tantos refuerzos como sea necesario para garantizar una
analgesia satisfactoria.
6. Una dosis adicional a concentraciones altas de un anestésico local de corta
duración puede ser necesaria durante el expulsivo.
Dolor Agudo
Los puntos de mayor relevancia con relación a una propuesta de analgesia obstétrica.
7. Esta última dosis puede permitir la realización de la episiotomía, la aplicación de
53
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
espátulas, la extracción de la placenta, la revisión del canal del parto, la episiorrafia
y la extracción de loquios.
8. Finalmente el catéter puede aprovecharse para analgesia post-parto, mediante
alguno de los varios métodos disponibles.
Las infusiones epidurales continuas y/o controladas por la paciente, proporcionan una
mayor satisfacción de la paciente, pocas intervenciones por el anestesiólogo, bloqueo
motor reducido y uso mínimo de medicamentos (31), sin embargo se requiere de una
gran colaboración de la paciente y de una tecnología apropiada de las bombas de infusión.
Al revisar la evidencia sobre los efectos de la analgesia epidural en los resultados del
parto, se puede concluir que probablemente la instrumentación del parto vaginal se
puede ver aumentada; el riesgo de cesárea no aumenta.
De acuerdo a Cochrane hay una alta gama de opciones que intervienen favorablemente
en el alivio del dolor:
a. El apoyo continuo por parte de una pareja o de la persona encargada del cuidado
puede reducir la frecuencia de uso de analgésicos epidurales y la cantidad de otros
analgésicos administrados a la gestante
b. Los baños de inmersión durante el trabajo de parto, al igual que el uso de analgésicos
reducen la intensidad del dolor
c. Las terapias complementarias y alternativas, como la auto hipnosis y la acupuntura
disminuyen la cantidad medicamentos para el alivio del dolor requerido durante el
trabajo de parto
d. Los analgésicos epidurales, en comparación con los analgésicos sistémicos, producen
más alivio del dolor y satisfacción para la madre sin aumentar los riesgos de cesárea,
depresión fetal o dolor de espalda a largo plazo.
Dolor Agudo
e. Adoptar la posición vertical durante la segunda etapa del trabajo de parto puede
reducir la cantidad de dolor intenso experimentado.
54
f. La analgesia epidural espinal combinada, cuando se usa durante el trabajo de parto,
induce el alivio del dolor aproximadamente 5 minutos más rápido que la analgesia
epidural, pero causa más prurito.
g. Los opioides administrados por vía intramuscular para aliviar el dolor durante el
trabajo de parto no han resultado efectivos. (34-39)
11.12
MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
La atención del paciente pediátrico demanda, además de los conocimientos teóricos de la
fisiología y fisiopatología de la enfermedad; una actitud afectuosa, de respeto, cálida y
amable, que transmita seguridad y simpatía hacia el paciente para mejorar su comodidad,
confianza y tolerancia.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
En el paciente pediátrico existe la dificultad de la verbalización del dolor sobre todo en
edades tempranas. Hay tres perspectivas desde las que se puede evaluar el dolor: el
aspecto cognitivo o de auto apreciación, el componente de conducta y el componente
fisiológico. Es conveniente considerarlos en conjunto, pues se complementan. (18-20)
1. Valoración del dolor por auto apreciación
Es la percepción que tiene el paciente de la sensación dolorosa. La descripción varía con la
edad y el lenguaje del niño.
Para facilitar esta medición se han descrito escalas numéricas y espaciales. Es
recomendable aplicar más de una. La más común es la escala visual análoga (EVA), que
es similar a la utilizada en adultos. No es confiable cuando se aplica en niños menores de
seis años o en aquellos que tienen déficit cognitivo
Para niños más pequeños, se han diseñado escalas visuales análogas, en las que se
representan diferentes expresiones en el rostro, desde una cara feliz (ausencia de dolor)
hasta una cara con expresión de llanto (dolor intenso). Para niños mayores, de tres o
cuatro años, existen escalas cromáticas, que va desde el color rosado (ausencia de dolor),
hasta el rojo intenso (dolor intenso).
2. Valoración del dolor según la conducta
En los pacientes de corta edad o con problemas de comunicación por discapacidades
físicas o retardo mental. La expresión del dolor puede modificarse por factores culturales o
por la conducta de otros pacientes del entorno (por ejemplo, en la sala de recuperación o
en un servicio de urgencias).
El llanto es la manifestación de dolor desde que el paciente nace y es el único medio para
expresar dolor que tiene un niño menor de 2 años que no ha desarrollado su lenguaje
verbal. El llanto por dolor tiene una intensidad más alta y difícil de controlar. La madre
suele tener la capacidad para diferenciarlo del que es ocasionado por otras causas
(hambre, sueño, ansiedad, incomodidad).
Existen cambios neurológicos y humorales, como la taquicardia, la hipertensión y la
agitación, que deben hacer sospechar la presencia de dolor, siempre que se hayan
descartado otros factores que las desencadenan como hipovolemia, arritmias, distensión
vesical, ansiedad.
Al momento de decidir sobre la terapia de tratamiento de dolor, las dos mayores opciones
analgésicas son la analgesia regional vs analgesia intravenosa; La analgesia intravenosa
está comandada por el uso de opioides; los cuáles presentan dos opciones de uso,
administración convencional intravenosa con horario o administración por analgesia
controlada por el paciente (ACP).
El uso de la ACP en la población pediátrica está bien apoyado en la literatura, demostrando
Dolor Agudo
3. Valoración de los cambios fisiológicos
55
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
resultados seguros y eficaces, con altos índices de satisfacción del paciente.
El límite inferior de edad para su aplicación, generalmente depende de la capacidad
cognitiva del niño y de su habilidad para entender el concepto de ACP. Los padres, deben
ser seleccionados de manera cuidadosa para el posible uso de ésta. Estudios han
mostrado éxito con edades entre 8 y 9 años y algunos entre 4 y 7 años de edad.
Las opciones de anestesia regional son muy útiles en casos específicos como infiltración
de heridas y muy utilizadas en salas de cirugía en el intraoperatorio con sedación o
anestesia general. En el intraoperatorio se utilizan técnicas peridurales, caudales,
bloqueos de nervios periféricos, de plejos e infiltración de heridas quirúrgicas. La
anestesia regional se ha desarrollado mucho en los últimos años y es muy eficiente en el
control del dolor postoperatorio.
No se debe olvidar opciones de abordaje no farmacológicas del paciente pediátrico, estas
van desde música, técnicas de distracción hasta la práctica de acupuntura o medicina
alternativa. Una de las técnicas mejor estudiadas es la distracción como una herramienta
para disminuir el impacto psicológico de los eventos dolorosos en el paciente. Estas
opciones deberían involucrarse como parte de los esquemas de manejo de los pacientes,
con dolor leve a severo
Dolor Agudo
Se ha encontrado que un protocolo combinado de distracción multimodal que incluye
preparación del procedimiento adecuada y técnicas de distracción, disminuye los niveles
de ansiedad y angustia de manera estadísticamente significativa al compararse con un
protocolo de distracción simple, y reduce el tiempo de tratamiento en pacientes con
quemaduras graves. (18,19)
56
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
BIBLIOGRAFÍA
1. Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM. Acute Pain Management:
Scientific Evidence. Working Group of the Australian and New Zealand College of
Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2010;1:1-540.
2. Loeser John, Butler S., Chapman R.,Turk D., Bonica terapéutica del dolor, Coda
Barbara, Bonica John, capítulo consideraciones generales sobre el door agudo,
McGraw Hill, Mexico, 2003, pag 266 – 289
3. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a
national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth
Analg 2003;97:534–40.
4. Benhamou D, Berti M, Brodner G, De Andres J, Draisci G, Moreno-Azcoita M,
Neugebauer EA, Schwenk W, Torres LM, Viel E.Postoperative Analgesic THerapy
Observational Survey (PATHOS): a practice pattern study in 7 Central/Southern
European countries. Pain 2008;136:134–41.
5. Edlow JA, Panagos PD, Godwin SA, Thomas TL, Decker WW; American College of
Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the evaluation and
management of adult patients presenting to the emergency department with acute
headache. Ann Emerg Med 2008;52:407–36.
6. Todd KH, Ducharme J, Choiniere M, Crandall CS, Fosnocht DE, Homel P, Tanabe P;
PEMI Study Group. Pain in the emergency department: results of the pain and
emergency medicine initiative (PEMI) multicenter study. J Pain 2007;8:460–6.
8. Gómez MP, Guerrero M, Abella P, Cadavid A, Bonilla A, Miranda N, et al.
Recomendaciones para el manejo del dolor agudo perioperatorio en adultos. En:
Fernández CF, Gómez MP. Dolor Agudo y Postoperatorio, Grafiweb impresores, ACED
(Asociación Colombiana para el Estudio del dolor), Bogotá, 2011 p. 19-70
9. Lien C, Youngwerth J. Patient controlled analgesia. Hosp Med Clin 1 (2012):386-403.
10. Bejarano P, Ochoa G, Abella P, Patiño LH. Dolor agudo y postoperatorio. Guia de
manejo. Grafiweb impresores, ACED (Asociación Colombiana para el Estudio del
dolor), Bogotá, 1995 p. 35-51
11. Guevara U, Gómez C, Rodríguez C, Carrasco R, Aragón G, Ayón V. Parámetros de
práctica para el manejo del dolor en México. Cirugía y Cirujanos 2007;75:385-407.
Dolor Agudo
7. Todd KH, Miner JR. Pain in the emergency room. In: Fishman SM, Ballantyne JC,
Rathmell JP, editors. Bonica's management of Pain, 4th edition. Lippincott, Williams
and Wilkins; 2010. p 1576–87.
57
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
12. Bejarano P, Guerrero C, Abella P.Consideraciones actuales en el manejo del dolor
postoperatorio En: Paeile C., Bilbeny N. El Dolor, de lo molecular a lo clínico. Tercera
edición. Santiago de Chile. Editorial Mediterráneo; 2005:399-419.
13. Carr DB, Goudas L. Acute pain. The Lancet. 1999;353
14. Gritsenko K. Khelemsk Y, Kaye AD, Vadivelu N ,Urman R. In Multimodal therapy in
perioperative analgesia. Best pract res cl Anaesthesiology 2014,28:59-79.
15. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting, An
Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain
Management, Anesthesiol 2012,116:248 –73.
16. Gritsenko A.. Multimodal therapy in perioperative analgesia. Best Pract res cl
an.2014,28:59–79.
17. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and
prevention. Lancet 2006;367:1618–25.
18. Hurley RW, Wu CL. Acute Postoperative Pain. In: Miller´s Anesthesia 7th ed; 2009.
2757-2781.
19. Chaustre J, Dolor agudo postquirúrgico: implicaciones y manejo. En: Fernández C,
Gómez M P, Dolor Agudo y Postoperatorio. Grafiweb impresores, ACED (Asociación
Colombiana para el Estudio del dolor), Bogotá, 2011 pp. 97 – 120.
20. Austin KL, Stapleton JV, Mather LE. Relationship between blood meperidine
concentrations and analgesic response: a preliminary report. Anesthesiology
1980;53:460–6.
21. Kokki H, Kokki M,Sj€ovall S. Oxycodone for the treatment of postoperative pain.
Pharmacother. (2012) 13(7):1045-1058.
Dolor Agudo
22. Klaus T.Vesa K.,Teijo I, Kalso E .Does the pharmacology of oxycodone justify its
increasing use an analgesic? En: Trend in pharmacology Sciences. 2013,04
(34),N4.206-214
58
23. Murray A. Hydromorphone. J Pain Symptom Manage. 2005, volume 29, Issue 5,
Supplement, Pages 57–66
24. Corsinovi L, Martinelli E, Fonte G, Astengo M, Sona A, Gatti A, et al Efficacy of
Oxycodone/acetaminophen and codeine/acetaminophen vs. conventional therapy in
elderly women with persistent, moderate to severe osteoarthritis-related pain. Arch
Gerontol Geriatr. 2009,49(3):378-82.
25. Memis D, TuranM, Kavalci G. Perioperative Intravenous Acetaminophen and NSAIDs
Intravenous paracetamol reduced the use of opioids, extubation time, and opioidrelated adverse effects after major surgery in intensive care unit. Pain Med. 2011; 12:
961–981
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
26. Rawal N, De Andrés J, Fischer H B, et al. Postoperative Pain Management – Good
Clinical Practice General recommendations and principles for successful pain
management. ESRA and Pain Therapy 2005:1-34.
27. Savoia G, Alampi D, Amantea B, et al. Postoperative pain treatment SIAARTI
Recommendations. ESRA and Pain Therapy 2005:1-34. 2010,76:657-67.
28. Singla N, Rock A, Pavliv L. A Multi-Center, Randomized, Double-Blind PlaceboControlled Trial of Intravenous-Ibuprofen (IV-Ibuprofen) for Treatment of Pain in PostOperative Orthopedic Adult Patients Pain Medicine. 2010,11:1284–1293.
29. Schjerning O, Fosbøl EL, Lindhardsen J, et al. Duration of treatment with nonsteroidal
anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial
infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study.
Circulation 2011;123:2226-35.
30. Arcila H, Barragán S, Borbolla J, Canto A, Castañeda G. Consenso de un grupo de
expertos mexicanos. Eficacia y seguridad del Metamizol (Dipirona). Gac. Méd. Méx
vol.140 no.1 México ene./feb. 2004
31. Hedenmalm Karin, Spigset Olav. s.l., Agranulocytosis and other blood dyscrasias
associated with dipyrone (metamizole). : European journal of clinical pharmacology,
2002, Vol. 58. 265-274.
32. Vadivelu NMS, Narayan D. Recent advances in postoperative pain management. Yale
Journal of Biology and Medicine [Review] 2010;83:11-25.
33. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Ketamina perioperatoria para el dolor
postoperatorio agudo. Editorial Group: Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care
Group Published Online: 25 JAN 2006.
34. Tremblay J, Hamet P. Genetics of pain, opioids, and opioid responsiveness. Metabolism
Cl Experim.2010, 59 (1):5–8.
36. Jacox A, Carr DB, Mahrenholz DM et al (1997) Cost considerations in patient-controlled
analgesia. Pharmacoeconomics .1997,12(1): 109–20.
37. Walder B, Schafer M, Henzi I, Tramer MR. Efficacy and safety of patient-controlled
opioid analgesia for acute postoperative pain: a quantitative systematic review. Acta
Anaesthesiol Scand 2001;45:795– 804
38. Grass JA. Patient-Controlled Analgesia. Anesthesia - Analgesia 2005;101: 44-61.
39. Hudcova J, McNicol E, Quah C. Patient controlled opioid analgesia versus conventional
opioid analgesia for postoperative pain. Cochrane Database System Review.
2006;(4):1-32.
Dolor Agudo
35. Hudcova J, McNicol E, Quah C et al (2006) Patient controlled opioid analgesia versus
conventional opioid analgesia for postoperative pain. Cochrane Database Syst
Rev.2006(4):1-32.
59
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
40. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA Jr, Wu Ch L. Efficacy of
Postoperative Epidural Analgesia A Meta-analysis. JAMA 2003;290:2455-63.
41. Cadavid AM, Montes DM, González MV, Urrea LM, Lescano W, . Tolerabilidad y eficacia
de morfina versus hidromorfona en analgesia epidural posquirúrgica con bupivacaína:
ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado. Rev Col Anest. 2010; 38 (3) 319-33.
42. Safdar B, Degutis LC, Landry K, Vedere SR, Moscovitz HC, D'Onofrio G. Intravenous
morphine plus ketorolac is superior to either drug alone for treatment of acute renal
colic. Ann Emerg Med 2006;48:173–180.
Dolor Agudo
43. Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the pain
assessment in advanced dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc 2003;4:9–1.
60
ulo
pít
Ca
Rutademanejoclın
́ icodelos
pacientesconDolorOncoló gico
61
62
Dolor Oncólógico
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Dra. Marta Ximena León, Dra. Sandra Flórez, Dr. Camilo Olaya, Dra. Adriana Ortegón.
Ca
pít
ulo
1. INTRODUCCIÓN
Definición: El dolor Oncológico es el producido por la enfermedad o por
los tratamientos (radioterapia, cirugía, quimioterapia) que se utilizan
1
para su manejo. El dolor es un problema muy frecuente en los
pacientes con cáncer, está presente entre un 24 a 62% al diagnóstico y
2
aparece hasta en un 90% de los pacientes con cáncer terminal .
Clasificaciones: El dolor oncológico se ha clasificado según el Oxford
Texbook of Palliative Medicine de acuerdo a los síndromes dolorosos y
sus mecanismos fisiopatológicos en tres categorías:
1. La principal y más frecuente causa de dolor es la relacionada con el tumor en sí: Incluye
también metástasis óseas, compresión o infiltración nerviosa, compromiso de víscera
hueca. Es la causa en aproximadamente el 78% de los pacientes.
2. Dolor asociado con el tratamiento: Se presenta en aproximadamente el 19% de los
pacientes hospitalizados y el 25% de los pacientes ambulatorios. Incluye dolor como
resultado de quimioterapia, radioterapia o cirugía.
3. Incluye síndromes dolorosos no producido por la enfermedad o tratamiento: Es
aproximadamente del 3% en pacientes hospitalizados y puede incrementarse hasta el
10% en pacientes ambulatorios.
-
Dolor somático: Es el dolor que se produce como consecuencia de la activación de los
nociceptores en la piel o en los tejidos profundos. Suele tratarse de un dolor bien
localizado. Algunos ejemplos de este tipo de dolor son el dolor por metástasis óseas
-
Dolor visceral: El dolor visceral surge tras la activación de los nociceptores por
infiltración y/o compresión de vísceras torácicas, abdominales o pélvicas. Típicamente
aparece en la carcinomatosis peritoneal, sobre todo en el seno del cáncer pancreático.
4
Se trata de un dolor difuso y mal localizado .
-
Dolor neuropático: El dolor neuropático está causado por una lesión primaria o por
una disfunción en el sistema nervioso central o periférico, con destrucción y/o
afectación nerviosa. Este tipo de dolor generalmente se describe como descargas
paroxísticas con sensación de ardor o quemazón, o bien como pinchazos o
5
entumecimiento y hormigueo .
Dolor Oncológico
Tres tipos de dolor han sido descritos con base en la neurofisiología del dolor (Dolor
somático, visceral y neuropático). En el paciente oncológico se puede presentar cualquiera
de los tres tipos de dolor o una combinación de ellos de acuerdo al compromiso o el
tratamiento suministrado. Igualmente es importante manifestar que el dolor en este tipo
3
de paciente puede ser agudo o crónico
63
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Otra forma de clasificar el dolor oncológico es en función de la duración del mismo en el
tiempo:
-
Dolor agudo: Es un dolor de corta duración (duración inferior a 6 meses) y
generalmente de aparición brusca.
-
Dolor crónico: Es el dolor que suele aparecer de forma lenta y habitualmente tiene una
duración en el tiempo superior a los 6 meses.
2. EPIDEMIOLOGIA
El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. La Organización
Mundial de la Salud calcula que en 2005 murieron de cáncer 7,6 millones de personas y en
los próximos 10 años morirán 84 millones más si no se emprenden acciones. Más del 70% de
todas las muertes por cáncer se produce en países con ingresos económicos bajos y medios,
países donde los recursos disponibles para la prevención, diagnóstico y tratamiento del
cáncer son limitados o inexistentes. Proyecciones de la OMS indican que la mortalidad por
cáncer seguirá aumentando; se calcula que morirán de cáncer 9 millones de personas en
2015, y 11,4 millones en el año 2030. Según estimaciones preliminares, cada año, 4,8
millones de personas sufren dolor por cáncer de una intensidad moderada a severa sin
6
recibir tratamiento .
El dolor asociado al cáncer, ya sea consecuencia directa del tumor o derivado de su
tratamiento, es un síntoma muy frecuente. Se presenta en el 64% de los pacientes con
metástasis, 59% de los pacientes con tratamiento antineoplásico y 33% en pacientes
después de tratamiento curativo. Más de un tercio de los pacientes refieren el dolor de
moderado a severo. A pesar de las recomendaciones de la Organización Mundial de La Salud
el dolor por cáncer continúa siendo un problema mayor. El número creciente de
sobrevivientes de cáncer que viven hasta edades avanzadas muestran también la relevancia
7
de reducir el dolor en todas las etapas del proceso de la enfermedad .
En varios estudio revisados por Reyes Chiquete y colaboradores, se encuentra que el dolor
por cáncer cervico-uterino puede llegar a ser del 98%, el producido por cáncer de seno post
mastectomía hasta del 65%, los pacientes de cáncer de pulmón lo refieren en 74%,
mientras los que tienen cáncer de próstata en un 69,9 %. Los pacientes de cabeza y cuello lo
8
presentan en más del 50%, así como quienes tienen tumores óseos .
Dolor Oncológico
Además del dolor oncológico de base, se estima que hasta el 50% de los pacientes con
cáncer pueden padecer un dolor irruptivo a diario, y que en la mitad de los casos se
desconoce su causa exacta.
1. Invasión tumoral de estructuras adyacentes (70%), invasión de estructuras óseas,
invasión de elementos vasculares o nerviosos, obstrucción intestinal o la infiltración de
vísceras huecas.
64
2. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos (20%): Entre los que cabe mencionar las
intervenciones quirúrgicas (dolor postoracotomía, postmastectomía), los efectos
Entre las causas del dolor oncológico se encuentran:
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
secundarios propios de la quimioterapia (mucositis gastrointestinal y bucofaríngea,
neurotoxicidad) y/o de la radioterapia (enteritis rádica, cistitis rádica, osteonecrosis
rádica).
3. Síndromes inducidos por la neoplasia (<10%): Como son los síndromes neurológicos
para neoplásicos (neuropatía sensitiva para neoplásica).
4. Otras causas extra oncológicas: como la artrosis, osteoporosis, cardiopatía isquémica,
9
infarto de miocardio .
3. ANTECEDENTES
OBJETIVOS
El objetivo de elaborar esta ruta de manejo es ofrecer una herramienta clara, sencilla a los
profesionales de la Salud del Distrito Capital para que puedan hacer una aproximación
terapéutica eficaz y segura a los pacientes con dolor en el marco de la política de Bogotá
sin Dolor.
1) Proponer una secuencia de actividades basada en la mejor evidencia disponible para
todos los pacientes con dolor por cáncer.
2) Brindar una herramienta para definir la coordinación entre los diferentes actores y
definir la responsabilidad de la realización de cada actividad.
3) Constituir una herramienta estandarizada como parte del compromiso de la Secretaría
de Salud, constituyéndose en un soporte para brindar una atención de calidad, con
herramientas pertinentes que eviten riesgos y molestias innecesarios para el paciente.
4) Establecer lineamientos para informar al paciente y familiares acerca de lo que pueden
esperar día a día así y establecer un lineamiento para el cuidado permitiendo una
programación de actividades en los distintos niveles de atención.
5) Servir como un recurso pedagógico para personal en formación que permita facilitar la
toma de decisiones en la atención del paciente.
6) Simplificar los procesos de atención en el paciente con cáncer que sufre dolor.
PACIENTES
Adultos con dolor relacionado por cáncer, en todos los niveles de complejidad.
PROFESIONALES
-
Médicos generales y especialistas
-
Enfermeras
-
Químicos farmacéuticos
-
Administradores en salud
Dolor Oncológico
4. ALCANCE
65
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
5. JUSTIFICACIÓN
El Cáncer es una patología que ha incrementado su incidencia y por lo tanto el adecuado
manejo del dolor en estos pacientes se convierte en una prioridad para mejorar su calidad
de vida y hacer una utilización adecuada de los recursos. El dolor no solo deteriora la
calidad de vida del paciente y la familia. También predispone al paciente a complicaciones
tales como tromboembolismo pulmonar o neumonías, las cuales deterioran la evolución
del paciente y generan un incremento en la utilización de recursos del sistema de salud.
Un adecuado manejo del síntoma, permite que se prevea cuando puede empeorar y se
tomen con antelación, medidas que permitan al paciente permanecer en el sitio de
recuperación y no someterse a consultas innecesarias en urgencias, las cuales son
molestas para el paciente y vuelven ineficiente el sistema de salud.
6. ÁMBITO ASISTENCIAL
Esta ruta clínica está diseñada para profesionales de la salud: médicos generales,
especialistas, enfermeras que se encuentren en los tres niveles de atención.
6.1 IDENTIFICACIÓN DE ASPECTOS CLÍNICOS CENTRALES
(Diagramas de flujo)
Prevención
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Dolor Oncológico
Promoción de la Salud
Autocuidado
Modifica factores de riesgo
66
Sospecha
Detecta Diagnóstico
tratamiento y
rehabilitación
Seguimiento
Muerte
Apoyo
durante
el duelo
CUIDADOS PALIATIVOS
CICLO VITAL DE LAS PERSONAS
6.2. DIAGNÓSTICO
La evaluación de dolor debe hacerse con escalas validadas y apropiadas para las
condiciones del paciente. Existen escalas verbales y no verbales. Existen escalas para
adultos y para niños.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
A continuación se incluyen la escala numérica y la escala de caras que son las más
utilizadas para medir la intensidad de dolor.
EVALUACION DE DOLOR Y OTROS SINTOMAS
Primera Consulta:
1. Historia personal detallada (de los síntomas, del dolor y del cáncer), indispensable
en evaluación inicial.
2. Examen físico.
3. Evaluación psicosocial (del paciente y su familia).
4. Evaluación de los síndromes dolorosos comunes por cáncer.
5.Características del dolor: localización, irradiación, frecuencia, duración e
intervalos, calidad, severidad, factores que lo agravan, factores de alivio,
consecuencias en actividad, reposo, sueño, humor, relaciones interpersonales y
terapia analgésica previa.
6. Aplicación de las pautas de evaluación según edad para los síntomas y el dolor.
Preguntas claves con respecto del dolor y otros síntomas
1.
2.
3.
4.
5
6.
7.
8.
9.
7.
8.
Dolor = Ubicación e irradiación, identificación del síntoma
Tipo de dolor: somático, visceral, Neuropático, mixto.
Carácter del síntoma, agudo, episódico.
Intensidad: evaluando con la escala de dolor Eva
Comienzo y evolución
Factores que lo modifican (lo alivian o agravan)
Actitud del enfermo
Actitud de la familia
Tratamiento previo
Educación para el auto-cuidado al paciente y su familia.
Registro en la ficha clínica del paciente.
Parámetros Recomendados al Ingreso y Controles
0
NO
DOLOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PEOR
DOLOR
POSIBLE
Dolor Oncológico
ESCALAS DE EVALUACIÓN DE DOLOR
67
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Nombre de Evaluador:
Nombre de Residente:
Fecha:
Hora:
NOPPAIN
(Instrumento para la evaluación del dolor de pacientes no comunicativos)
Lista con Gráficos de Control de las Actividades
INSTRUCCIONES: El asistente de enfermería deberá completar por lo menos 5 minutos de actividades de cuidado diaria para el
residente mientras observe con el fin de detectar cualquier comportamiento a causa de dolor. Esta planilla deberá llenarse
inmediatamente después de las actividades de cuidado.
¿Hizo usted
esto?
¿Observó dolor
cuando usted
hizo esto?
Marque Si o No
Marque Si o No
(a) Puso al residente
en cama O vio al
residente acostarse
SÍ
SÍ
NO
NO
(b) Le dio la vuelta al
residente en la
cama
SÍ
SÍ
NO
NO
(b) Transfirió al
residente (de cama
a silla, de silla a
cama, al baño a pie
o en silla de ruedas)
SÍ
SÍ
NO
(d) Sentó al residente
(cama o silla) O vio
al residente
sentarse
(e) Vistió al residente
(f) Alimento al
residente
¿Hizo usted
esto?
¿Observó dolor
cuando usted
hizo esto?
Marque Si o No
Marque Si o No
SÍ
SÍ
NO
NO
(g) Ayudo al residente
a pararse O vio al
residente pararse
SÍ
SÍ
NO
NO
SÍ
SÍ
NO
(h) Ayudo al residente
a caminar O vio al
residente caminando
NO
NO
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
(i) Baño al residente
O de dio un baño
con esponja
NO
NO
NO
NO
SÍ
SÍ
NO
NO
RECUERDE: Se cerciora de preguntar al
residente si él/la tiene dolor
Respuesta de Dolor/Responsabilidad (¿Qué es lo que usted vio y oyó?) Ubicar las áreas del problema
¿Palabras de Dolor?
¿Caras de Dolor?
*“¡Eso duele!”
*“¡Ouch!”
*“¡Diciendo groserías!” *“¡Paren eso!”
* muecas
* ceño fruncido
¿Agarrándose?
* gestos
* rígidez * sosteniendo * protegiendo
(especialmente al moverse)
SÍ
SÍ
NO
¿Cuán intensas eran las palabras de dolor?
0
1
2
3
4
5
Máxima
Intensidad Posible
0
1
2
Mínima
Intensidad Posible
3
Por favor marque con “o” el sitio de
cualquier problema en la piel
NO
NO
¿Cuán intensamente
se agarraba?
4
5
Máxima
Intensidad Posible
0
1
2
Mínima
Intensidad Posible
3
4
ADELANTE
ATRAS
5
Máxima
Intensidad Posible
Dolor Oncológico
Mínima
Intensidad Posible
SÍ
¿Cuán intensas eran la cara de dolor?
Por favor marque con “X” el sitio de
cualquier dolor
¿Ruidos de Dolor?
68
Snow AL, O’Malley K, Kunik M, Cody M, Bruera E, Beck C, Ashton C. Developed with support from the U.S. Veterans Affairs Health Services Research & Development Service and the National Institute of Mental Health. For more information, contact Dr. Snow at asnow@bcm.tmc.edu (This document may be reproduced)
*gemidos
*gritos
*quejidos
*jadeos
*gruñidos
*suspiros
¿Frotamiento?
¿Inquietud?
* masajeando al área afectada
* movimiento frecuente * meciéndose
* incapaz de mantenese quieto
SÍ
SÍ
SÍ
NO
¿Cuán intensos eran los
frotamientos?
¿Cuán intensos eran las ruidos de dolor?
0
1
2
Mínima
Intensidad Posible
3
4
5
Máxima
Intensidad Posible
NO
0
1
2
Mínima
Intensidad Posible
3
4
5
Máxima
Intensidad Posible
NO
¿Cuán intenso era la inquietud?
0
1
2
Mínima
Intensidad Posible
3
4
5
Máxima
Intensidad Posible
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Please circle the number that best describes:
No Pain
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Worst Possible
Pain
Not Tired
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Worst Possible
Tiredness
Not Nauseated
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Worst Possible
Nausea
Not Depressed
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Worst Possible
Depression
Not Anxious
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Worst Possible
Anxiety
Not Drousy
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Worst Possible
Drowsiness
Best Appetite
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Worst Possible
Appetite
Best feeling of
Wellbeing
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Worst Possible
feeling of Wellbeing
No Shortness
of Breath
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Worst Possible
Shortness of Breath
Other Problem
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Figura 4. Escala de Evaluación de Síntomas de Edmonton (ESAS). Traducida de:
https://www.cancercare.on.ca/common/pages/UserFile.aspx?fileId=13846
La escala de evaluación del Estado Funcional de Karnofsky se ha utilizado desde 1948, y se
considera el método estándar para evaluar dicho estado en pacientes con cáncer. Evalúa 3
dimensiones del estado de salud: actividad, trabajo y auto cuidado. Corresponde a una
evaluación rápida del funcionamiento general y la sobrevida. Es una escala categórica
ordinal con 11 niveles, evaluando el estado del paciente en una escala de 0 a 100, siendo
100 un paciente con absoluta salud y 0 un paciente muerto. Puntajes bajos de Karnofsky
son un predictor sensible de pobre pronóstico. Para pacientes con cáncer, cuando esta
escala cae debajo de 50, la probabilidad de necesitar intervenciones de cuidado paliativo
10
incrementa .
Dolor Oncológico
En el paciente oncológico también se debe hacer una medición del pronóstico del paciente
para tomar decisiones en relación con el manejo. Las escalas más utilizadas son la escala
de Karnofsky y el ECOG . También se utilizan escalas de funcionalidad dependiendo del
estadio de la enfermedad.
69
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Capaz de llevar a cabo ac vidad
normal y trabajar; no requiere
cuidado especial
100 Normal sin quejas, no evidencia de
enfermedad
90 Capaz de llevar a cabo ac vidad normal;
signos o síntomas menores de enfermedad
80 Ac vidad normal con esfuerzo ; algunos
signos o síntomas de enfermedad
Incapaz de trabajar; capaz de vivir en
casa y cuidar de la mayor parte de
sus necesidades personales;
necesidad variable de asistencia
70 Cuida de sí mismo : incapaz de llevar a cabo
ac vidad normal o realizar trabajo ac vo
60 Requiere asistencia ocasional, pero es capaz
de cuidar la mayoría de sus necesidades
personales
50 Requiere asistencia considerable y cuidado
médico frecuente
Incapaz de cuidar de sí mismo;
requiere cuidado hospitalario o
ins tucional, o su equivalente; la
enfermedad puede progresar
rápidamente.
40 Discapacitado, requiere cuidado especial y
asistencia
30 Severamente discapacitado; hospitalización
indicada aunque la muerte no es inminente
20 Muy enfermo; admisión hospitalaria
necesaria, tratamiento ac vo de soporte
necesario
10 Moribundo; procesos fatales progresando
rápidamente
0 Muerto
Tabla 1. Escala de Karnofsky . Traducida de: http://www.hospicepatients.org/karnofsky.html
EVALUACIÓN DEL DOLOR
Se hace necesario evaluar el impacto del dolor en algunas de las actividades cotidianas,
3
para lo cual se utiliza el inventario corto de dolor .
Dolor Oncológico
La meta en la evaluación del dolor es establecer el diagnóstico de dolor y realizar un plan
individualizado basado en metas consensuadas con el paciente
70
3
Al referirse a diagnóstico del dolor se hace referencia a :
-
Diagnóstico del dolor
· Etiología : Relacionado con cáncer
Relacionado con la terapia de cáncer (radioterapia, quimioterapia o
procedimientos)
No relacionado con cáncer
· Fisiopatología: Nociceptivo
Neuropático
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
EVALUACION DE DOLOR
NO DOLOR
EVENTOS DOLOROSOS ANTICIPADOS Y
PROCEDIMIENTOS
DOLOR PRESENTE
EVALUE EN CADA VISITA
VAYA A ALGORITMO DE ANSIEDAD Y
DOLOR RELACIONADO CON
PROCEDIMIENTOS
CUANTIFIQUE INTENSIDAD DOLOROSA
DESCRIBA LAS CARACTERÍSTICAS
DOLOR SEVERO NO CONTROLADO ES UNA
EMERGENCIA MÉDICA
EVENTOS DOLOROSOS ANTICIPADOS Y
PROCEDIMIENTOS
DOLOR NO RELACIONADO CON UNA
EMERGENCIA MEDICA
PACIENTE NO PREVIAMENTE EXPUESTO A
OPIOIDES
PACIENTE PREVIAMENTE EXPUESTO A
OPIOIDES
VAYA A ALGORITMO DE TITULACION DE
OPIOIDES
VAYA A ALGORITMO DE ROTACION DE
OPIOIDES
DOLOR RELACIONADO CON UNA
EMERGENCIA MÉDICA
Fractura Osea
Metástasis cerebral
Metástasis epidurales
Metástasis leptomeníngenas
Dolor relacionado con
Infección
Víscera obstruida o perforada
(Abdomen agudo )
ANALGÉSICOS COMO EN EL CASO DE
DOLOR NO RELACIONADO CON UNA
EMERGENCIA MÉDICA Y TRATAMIENTO
Figura 5. Algoritmo de evaluación y tratamiento de dolor. Adaptado de : NCCN Clinical Practice
Guidelines in Oncology (NCCN GuidelinesTM). Adult Cancer Pain. Versión 2.2011. Disponible en
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf
6.3 TRATAMIENTO
La versión de la escalera analgésica de 1986 propone que el tratamiento del dolor empiece
con un medicamento no opioide. Si el dolor no se controla adecuadamente, se introduzca
un opioide débil. Si con esto no se obtiene analgesia adecuada se debe iniciar un opioide
más potente. No deben usarse dos medicamentos de la misma categoría de manera
simultánea. La escalera analgésica incluye la posibilidad de añadir tratamientos
adyuvantes para dolor neuropático o síntomas asociados con cáncer. Recientemente se ha
propuesto una modificación para ajustarse a las necesidades de alivio de dolor en
pacientes con dolor severo no controlado, empezando más tempranamente opioides
11
potentes o manejo intervencionista de dolor .
Dolor Oncológico
PRINCIPIOS DE MANEJO DE DOLOR
71
Intensidad de dolor
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Morfina
Hidromorfona
Metadona
Fentanyl
Oxicodona
Codeína
Tramadol
Hidrocodona
Adyuvantes
Acetaminofén
Aines-COXIBS
Dipirona
Figura 6. Escalera analgésica. Modificado de : Cuidados Paliativos. Guías para el manejo
clínico. Organización Panamericana de la Salud. Disponibles en
http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/nc/palliative-care.pdf
Las siguientes recomendaciones deben tenerse en cuenta para el manejo de opioides en
12
pacientes con estado terminal son :
1. Los opioides son el estándar para el manejo de dolor moderado a severo. Debe
considerarse el uso de opioides potentes (escalón 3 de la Escala de la Organización
Mundial de la Salud) en una fase temprana de la enfermedad.
2. Siempre que sea posible, debe usarse la ruta oral.
3. Se recomienda la administración de una medicación de acción sostenida. Entre las
dosis, dosis pequeñas de opioides de liberación inmediata (usualmente 10-15% de la
dosis total diaria), puede usarse para el tratamiento del dolor incidental.
4. Empezar tratamiento con la administración regular de opioides de acción corta (por
ejemplo, morfina de liberación inmediata cada 4 horas), con dosis adicionales para
dolor incidental. Esta recomendación permite al médico establecer los requerimientos
diarios de analgesia opioide.
Dolor Oncológico
5. La dosis de opioide debe incrementarse hasta que se obtenga analgesia o se
desarrollen efectos secundarios.
72
6. Si no se obtiene analgesia adecuada con una dosis de un opioide de liberación
sostenida, es razonable rotar a una medicación distinta de acción prolongada.
7. Se pueden utilizar adyuvantes (antiepilépticos, antidepresivos, antiinflamatorios,
esteroides, ketamina, clonidina, antieméticos y agentes similares) para optimizar la
analgesia y controlar los efectos secundarios.
8. El manejo intervencionsita del dolor (analgesia epidural y subaracnoidea, bloqueos de
nervio periférico, bloqueos neurolíticos y estimulación del cordón espinal) deben
considerarse en un estado temprano, para proporcionar al paciente la mejor calidad
de vida posible.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
Nos referiremos específicamente al uso de opioides en algunas situaciones.
Paciente con VAS > 4/10, sin acceso venoso y tolerando la vía oral
Inicie morfina oral 5 mg (4 gotas). Reduzca la dosis inicial en 50% si el
paciente es >60 años, hipotenso, desnutrido, trauma mayor o insuficiencia
renal crónica, o patología crónica
Evalue el dolor una hora después
Doblar dosis
NO
¿Control del dolor?
(EVA < 4/10)
SI
Repe r dosis cada 4 horas y dejar una dosis de rescate
(10% de la dosis total diaria)
Figura 7. Titulación oral de morfina en pacientes con VAS > 4 /10 y tolerando la vía oral.
Adaptado de Guía Clínica 2009 Alivio de Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos.
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2009.
LUEGO DE TITULACION CON MORFINA ORAL, PARA TRATAMIENTO
INTENSIDAD
DOLOROSA
7/10
5-6
CONTINUAR MORFINA
ORAL Y RESCATES CON
10% DE LAS DOSIS TOTAL
DIARIA
SI
AUMENTAR 25-50% LA
DOSIS DIARIA DE
MORFINA Y RESCATES
CON 10% DE LA DOSIS
EVA 0-4?
RESCATE CON MORFINA
DE LIBERACION
INMEDIATA Y
REEVALUAR
INTENSIDAD EN 60
NO
EVENTOS
ADVERSOS
INTOLERABLES
ROTACION DE OPIOIDES
Figura 8. Mantenimiento con morfina oral luego de titulación. Adaptado de Guía Clínica 2009
Alivio de Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos. Gobierno de Chile, Ministerio de
Salud 2009.
Dolor Oncológico
0-4
73
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
3
Responsabilidades del médico tratante :
- Luego de titulación intravenosa, y siempre que sea posible, convertir a opioides por vía
oral, incluyendo la medicación de rescate.
- Simplificar el régimen de administración de opioides para mejorar la adherencia.
- Evaluar el dolor en cada consulta para pacientes ambulatorios y en cada visita para
pacientes hospitalizados, o más frecuentemente de acuerdo a la condición clínica, los
estándares de la institución y los requerimientos regulatorios.
- Entregarle al paciente un plan de manejo escrito
- Colaborar con el farmaceuta
- Asegurar el adecuado acceso a las medicaciones prescritas, en especial durante las
transiciones del sitio de atención
- Manejar las barreras del sistema (cubrimiento del asegurador, regulaciones, obtener
asistencia social cuando corresponda)
- Instruir al paciente acerca de la importancia de seguir las recomendaciones, planear
las citas de control y reportar el dolor no controlado
- Disponibilidad telefónica Manejo de situaciones dolorosas especiales
3
(adaptado de )
- Dolor asociado con inflamación : Aines, corticosteroides
- Compresión o inflamación nerviosa : Corticosteroides
- Dolor óseo sin emergencia oncológica:
o Antiinflamatorios
o Dolor localizado : Radioterapia local
o Dolor difuso : Bifosfonatos, terapia hormonal o quimioterapia, corticosteroides o
terapia IV con isótopos radioactivos
o Considerar evaluación por especialista en dolor/cuidado paliativo
- Obstrucción intestinal:
o Suspender la vía oral, sonda nasogástrica, ocreótido, glucocorticoides.
Dolor Oncológico
Medicamento
74
Tramadol
Morfina
Dosis de
inicio
Ascenso si
dolor no
controlado
10 mg
Aumentar 7.5
(4 gotas) cada mg día cada 3-7
8 horas
días
5 mg (4 gotas)
cada 6 horas
màs rescates
de 2.5 mg
Aumentar 5 mg
día cada 3-7
días más
rescates del
10% de la dosis
total diaria
Dosis
máxima
Principales
efectos
secundarios
300 - 400 Nauseas, vomito,
mg día estreñimiento, mareo,
convulsiones, sedación
No
Náusea, vómito,
estreñimiento,
mareo, sedación
* Plan
Obligatorio
de Salud
SI (Gotas)
SI (Solución
oral 3%)
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Hidromorfona
Oxicodona de
liberación
controlada (no
par r, ni mas car)
Ascenso si
dolor no
controlado
Dosis
máxima
2,5 mg cada
4-6 horas
1,25 a 2,5 mg
cada 3 día, mas
rescates del 10%
de dosis total
No
Náusea, vómito,
estreñimiento,
mareo, sedación
Si
Tabletas
2,5mg y 5
mg
10 mg y se
evalúa
10 mg cada 12
horas y se
evalúa
No
Nausea, vomito
estreñimiento,
mareo, sedación
Si,
Tabletas
10,20,40 mg
Dosis de
inicio
Principales
efectos
secundarios
Sedación, boca seca,
visión borrosa,
aumento de peso,
retención urinaria
bloqueo conducción
cardiaca.
12,5 mg 5 pm Aumentar 12,5
mg cada 7 días
75 - 150
mg/ día.
Gabapen na
300mg antes Aumentar 300
de dormir
mg día, cada 7
días
3600 mg/
día, en
intervalos de
cada 8 horas.
Pregabalina
75mg día
Antes de
dormir
Aumentar 75
mg c/7 días
600 mg/ día., Sedación, mareo,
en intervalos edema periférico.
de cada 12
horas
Lidocaina
tópica 5%:
Máximo tres
parches por
12 horas
diarias
No
Máximo tres
parches por
12-18 horas
diarias
Carbamazepina
100 mg cada
8 horas
Incrementar
1200 mg/dìa
cada 7 días, 100
mg cada 8 horas
Sedación, ataxia,
rash, diplopía,
hiponatremia,
agranulocitosis,
nauseas, diarrea,
hepatotoxicidad
Acido
valproico
125 mg cada
8 horas
Incrementar
1500 mg/día
cada 7 días, 125
mg cada 8 horas
Náusea, vómito,
sedación,rash,
trombocitopenia
30 mg/ día
Aumentar a 60
mg/ día
después de 1
semana
120 mg /día,
en intervalos
de cada 12
horas
Nauseas, sedación,
ataxia.
Aumentar 75
mg c/ 7 días
225 mg/ día
en la
mañana
Nauseas, HTA,
sedación, ataxia.
Amitrip lina
Duloxe na
Venlafaxina
37.5 mg/ día
Sedación, mareo,
edema periférico.
* Plan
Obligatorio
de Salud
SI
NO
NO
Eritema local y rash.
NO
SI
SI
NO
NO
Tabla 2. Medicamentos usados en dolor neuropático, dosis de inicio, ascenso en caso de no control
de dolor, dosis máxima, principales efectos secundarios e inclusión en el listado de medicamentos
13
del Plan Obligatorio de Salud .
Dolor Oncológico
Medicamento
75
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Figura 9. Algoritmo sugerido para dolor neuropático
10
Paciente con Dolor
Neuropatico Probable,
Posible o definitivo
Interrogue: HTA, Arritmias
Cardiaca, Disfuncion Hepática
o Renal, Anomalías
Hematológicas, Glaucoma y
Síntomas Prostáticos
Buscar y Tratar Patologías como:
Diabetes Mellitus, Artritis
Reumatoidea, HIV e
Hipotiroidismo
Iniciar Tratamiento
Farmacológico
Fármacos de
Primera Línea
Opioides X
(de acuerdo a intensidad)
Tramadol
Morfina
Amitriptilinaè
Neuromoduladores
Gabapentin
Fármacos de
Segunda Linea è
Lidocaina Tópica
Pregabalina
Opioides Ê
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Analgesia Tópica
Ketamina
Venlafaxina
Duloxetina
Carbamazepina
Acido Valproico
Capsaicina
X Primera línea mientras inicia acción analgésica de los otros medicamentos (4-8 semanas) con la
dosis máxima tolerada.
è Si hay contraindicación iniciar inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y serotonina.
Ê De acuerdo a intensidad dolorosa y a dosis equianalgésicas, considerar las precauciones para su uso crónico.
Considerar remisión a especialista en dolor.
TITULACIÓN CON MORFINA PARA DOLOR MODERADO A SEVERO (EVA >4/10)
EN ADULTOS
PASO 1
Dosis inicial de 0,1 mg/kg/dosis hasta 10 mg máximo dosis inicial.
Reduzca la dosis inicial en 50% si el paciente es >60 años, hipotenso,desnutrido, trauma
mayor o insuficiencia renal crónica,o patología crónica
PASO 2
Ordene una dosis de an emé co
10-20 mg IV de metoclopramida
8 mg de dexametasona
4 mg de ondansetron
PASO 3
Recuerde siempre u lizar analgesia mul modal si no hay contraindicaciones :
Dipirona 30-50 mg/kg/dosis cada 6 horas.
PASO 4
Observe al paciente 10 minutos después de la dosis inicial de morfina .
PASO 5
Si dolor por VAS >4/10,coloque 2 mg de morfina IV, observando cada 10 minutos hasta
dolor controlado.
Dolor Oncológico
Diclofenac 75 mg IV cada 12 horas
76
Reduzca la dosis inicial en 50% si el paciente es >60 años, hipotenso, desnutrido, trauma
mayor o insuficiencia renal crónica,o patología crónica.
PASO 6
Sume la dosis total de morfina requerida para EVA < 4/10
PASO 7
Divida la dosis total de morfina u lizada para dejar por horario cada 4-6 horas
PASO 8
Deje ordenados rescates del 10% de la dosis diaria de morfina
PASO 9
Si el paciente va a recibir más de 24 horas con opioides, inicie bisacodilo 5 mg día
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
ESCALA DE SEDACIÓN
0 Alerta
1 Ocasionalmente somnoliento, fácil alerta (Respuesta a es mulos verbales)
2 Periodos frecuentes de somnolencia, fácil alerta (Respuesta a es mulos tác les)
3 Permanece somnoliento, di cil alerta (Respuesta escasa a es mulos dolorosos)
D Dormido (Sueño normal)
S Sedación con medicamentos
Si sedación >3
Naloxona diluir una ampolla de 0,4 mg a 10 cc, aplicar 2 cc iv lento
Si sedación >2 con FR
Medidas de soporte vital básico
ESCALERA ANALGESICA OMS
4-7
1-3
7 - 10
Opioide Fuerte
Analgésico no opioide
+ Adyudante
Analgésico opioide
Analgésico no opioide
+ Adyudante
Dolor de poca intensidad
Analgésico no opioide
Clinics Family Practice vol 6 (2) 2004;317-393
+ Adyudante
ROTACIÓN DE OPIOIDES (POR DOLOR NO CONTROLADO O POR EVENTOS ADVERSOS)
ROTACION DE OPIOIDES
PASO 1
PASO 2
PASO 3
PASO 4
PASO 5
Calcule la dosis total del (los) opioide (s) que viene recibiendo en 24 horas
Observe la vía de administración
Siempre convierta el opioide a morfina por la misma vía de administración
que viene recibiendo de acuerdo a la tabla de equivalencias
Si está indicado, con esta dosis calculada realice el cambio de vía de acuerdo a
la biodisponibilidad
Si la rotación se realiza por efectos secundarios, reduzca la dosis en un 25%
Si la rotación se realiza por dolor no controlado, no reduzca la dosis
Recuerde dejar una dosis de rescate del 10% de la dosis total diaria
·
¸
OXICODONA 2
METADONA
HIDROMORFONA 5
¸
·
PARCHES
25 ug/hora fentanyl transdermico = 90 mg/día oral de morfina
35 ug/hora buprenorfina transdérmica = 30 mg/día oral de morfina
Dolor Oncológico
TABLA DE EQUIVALENCIAS
METADONA
4:1 si los equivalentes orales de morfina son de 30-90 mg/día
8:1 si los equivalentes orales de morfina son de 90-300 mg/día
12:1 si los equivalentes orales de morfina son >300 mg/día
77
DIVIDIR
DIVIDIR
MORFINA
CODEINA 10
TRAMADOL 10
HIDROCODONA 10
MULTIPLICAR
MULTIPLICAR
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
MANEJO DE SINTOMAS SECUNDARIOS A LA ANALGESIA
Sedación y alteración de las funciones cognitivas; se deben descartar causas orgánicas,
se puede tratar con psicoestimulantes o neurolépticos
Nausea y vómito; se debe siempre descartar causa orgánica; se trata con
metoclopramida, ondansetron, y el haloperidol es efectivo en las fases terminales.
Constipación o íleo paralítico; es necesario usar profilaxis y tratamiento si se requiere.
Prurito; antihistamínicos
Retención: urinaria sondear la vejiga
Depresión respiratoria; el riesgo de depresión respiratoria en dolor oncológico es mínimo.
ACTIVIDADES POR NIVEL DE ATENCIÓN Y CRITERIOS DE REFERENCIA
Actividades Recomendadas Nivel Primario de Atención (Médico General
Capacitado).
En este nivel se realizan las actividades de:
·
·
·
·
·
Examen clínico con la evaluación ambulatoria del paciente oncológico con dolor
Tratamiento farmacológico y no farmacológico,
Educación para el autocuidado
Seguimiento,
Referencia y contrarreferencia.
Control, examen clínico en domicilio (si hay un programa domiciliario).
Al ingreso del paciente a este nivel debe tener una condición estable, esto significa que
tiene controlado su dolor y la mayoría de los síntomas molestos. El centro de atención /
consultorio de atención debe corresponder al más cercano al domicilio del paciente. La
atención puede efectuarse en forma ambulatoria o en domicilio, si el paciente se
encuentra en condición postrada.
El traslado del paciente debe ser informado al establecimiento de referencia en caso de
necesitar atención adicional si se torna inestable.
Dolor Oncológico
La actividad fundamental es la evaluación del dolor y otros síntomas, el control
78
farmacológico de los síntomas en especial el dolor y la educación para el auto- cuidado al
paciente y su familiar o cuidador.
Especial énfasis en este nivel, es el desarrollo y consolidación de la red de apoyo social,
para que actúen solidariamente en el apoyo de la familia y del enfermo.
Si, durante el curso de los controles efectuados en este nivel, el paciente recibe la
evaluación de inestable por los síntomas de consulta, debe ser referido a un nivel de
mayor complejidad para su estabilización. Si el paciente en esta situación está postrado
en domicilio, la familia actuará como nexo y será ella quién concurra al nivel secundario.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Actividades segundo nivel:
En este nivel de atención permanecen los pacientes inestables sea en forma
Ambulatoria o bien postrados en domicilio.
El paciente debe ser evaluado en forma continua por el equipo médico, quién puede
indicar el uso de tratamiento de segunda línea o bien rotación de opioides. Las actividades
básicas de este nivel corresponden a:
· Historia Clínica
· Examen Físico
· Hospitalización transitoria, para la ejecución de procedimientos: transfusión
sanguínea, curaciones, hidrataciones, paracentesis, instalación y cambio de
sondas.
· Exámenes de laboratorio
· Imágenes
· Consulta enfermera y otros profesionales muy en particular del Psicólogo
· Educación para el autocuidado
· Seguimiento.
Puede ser necesario la ejecución de Cuidados Domiciliarios por los profesionales de este
nivel de atención, cuando estos sobrepasan el nivel de competencia de los profesionales
del nivel primario de atención. Es probable que dada la evaluación de los síntomas y el
dolor, sea necesario ajustar el esquema terapéutico, cambiar la vía de administración y
enfatizar el control psicosocial.
Actividades tercer nivel
Entre un 1 a un 3% de los enfermos, serán calificados con síntomas refractarios al
tratamiento habitual (múltiples síntomas y el dolor) y deben ser valorados y manejados
por un Especialista en dolor y cuidados paliativos.
Si el especialista de la unidad de alivio del dolor por cáncer y cuidados paliativos requiere el
manejo conjunto con médicos de otras especialidades recurrirá a ellos para decidir el plan
terapéutico.
· Exámenes Imagenológicos
Dolor Oncológico
· Junta médica – Comité
· Manejo de síntomas complejos como status convulsivo, hemorragias severas, dolor
no controlado.
79
· Historia Clínica
· Examen Físico
· Procedimientos de enfermería
· Exámenes de Laboratorio
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
· Procedimiento complejo (instalación de catéter, alcoholización, neurolisis), es
necesaria la hospitalización.
· Rotación de Opioide
· Radioterapia Paliativa
· Manejo multidisciplinario con psicología, trabajo social y enfermería
Si el paciente lo requiere se hospitalizará en camas de servicios como medicina Interna,
Cirugía y se evaluará diariamente por el médico de dolor. Una vez estabilizado el paciente
14
será referido al nivel secundario de origen .
COMPETENCIAS:
Es importante definir las competencias que deben tener los diferentes integrantes del
equipo de salud para la atención de los pacientes en los tres niveles de complejidad.
Existen conocimientos que deben tener y habilidades que deben adquirir los médicos y las
enfermeras que conforman el equipo.
MEDICOS:
CAMPO
CONOCIMIENTOS
Ÿ
Ÿ
Ÿ
DOLOR
Ÿ
ONCOLOGICO
Y SU
TRATAMIENTO Ÿ
Ÿ
Ÿ
Definición y pos de
dolor
El dolor como problema
de Salud Pública
Aspectos É cos
Mecanismo de
Fisiopatología
Escalas de evaluación
Abordajes terapéu cos
Efectos secundarios de
medicamentos
analgésicos
HABILIDAD
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Realizar una historia clínica y examen sico
Indicar una terapia analgésica mul modal acorde
con el paciente
Realizar tulación y rotación de opioides
Prescribir medicamentos para prevenir efectos
secundarios de los medicamentos o tratarlos
Realiza un seguimiento adecuado de los pacientes
Detectar pacientes con síntomas no controlados y
si hay necesidad remi rlos a otro nivel de
complejidad
Comunicación efec va con el paciente y la familia
Colocación de vías subcutáneas
15
ENFERMERIA
CAMPO
CONOCIMIENTOS
Dolor Oncológico
·
80
CUIDADO
DEL
PACIENTE
CON
DOLOR
ONCOLOGICO
·
·
·
·
·
Conoce mecanismos básicos de
fisiopatología del dolor
Conoce escalas de evaluación
validadas para dolor y escalas de
funcionalidad
Conoce las alteraciones que el dolor
produce en el individuo y su entorno
Conoce tratamientos farmacológicos
indicados para dolor
Conoce diversas vías de
administración de medicamentos
Conoce medidas no farmacológicas
para el manejo del dolor.
HABILIDAD
·
·
·
·
·
·
Historia Clínica con elaboración de plan de cuidado
Comunicación adecuada con paciente y familiares
para informar sobre el proceso
Administra en forma adecuada los tratamientos
indicados para dolor
Se comunica en forma adecuada con el equipo
mul disciplinario de trabajo
Coloca vías de administración de medicamentos en
forma adecuada (subcutáneas)
Educa al paciente y familiares sobre los
medicamentos a u lizar, vías de administración,
señales de alerta si efectos secundarios o poco
control de dolor.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
El grupo de profesionales en salud deben interrogar al paciente y a la familia, sobre su
conocimiento acerca del manejo del dolor, para desarrollar un plan de educación
adecuado, ya que en muchas ocasiones hay muchos paradigmas y creencias acerca del
uso de los opioides.
Dolor Oncológico
Los mensajes que deben reforzarse :
· La morfina es un medicamento utilizado para tratar el dolor.
· El uso de morfina no implica que luego no existan otros medicamentos para manejar
el dolor.
· Estos medicamentos no se deben mezclar con alcohol y drogas.
· El dolor debe ser manejado con medicación por horario para un adecuado control.
· Los analgésicos potentes deben ser prescritos por un médico y solo tomarlos el
paciente para quien se prescribieron.
· El control de otros sintomas que aparecen concomitantes con dolor (estreñimiento,
insomnio, depresión) pueden beneficiar el control del mismo.
· Dificultades en la consecusión del medicamento o efectos secundarios deben ser
16
informados al equipo de salud por parte de la familia .
Los siguientes datos deben ser revisados con el paciente:
· Lista de medicamentos y forma de uso
· Posibles efectos secundarios de los medicamentos
· Lista de telefonos de contacto
· Señales de alerta para llamar al equipo de salud: Alteraciones cognitivas, dificultad
17
respiratoria, incremento de dolor, nausea y vómito .
81
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Dolor Oncológico
BIBLIOGRAFÍA
82
1. P. Khosravi Shahi, A .del Castillo Rueda, G.Pérez Manga. Manejo del dolor oncológico.
An. Med. Interna 2007; 24 (11) : 554-557
2. Cleary J. The pharmacologic management of Cancer Pain. Journal of Palliative
Medicine 2007; 10,( 7): 1369-1394
3. Doyle D, Hanks G, MacDonald N. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Second
Edition 2003.Chapter 9. 300-310. ISNB 019263057
4. Friedman L,Rodgers P. Pain Management and Palliative Care. Clinics in Family Practice
2004; 6(2):371-393
5. Lema Mj, Foley KM, Hausherr Fh. Types and epidemiology of cancer-related
neuropathic pain: the intersection of cancer pain and neuropathic pain. Oncologist
2010;15 Suppl 2:3-8.
6. http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2007/np31/es
7. van den beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van
KleefM, Patijn J. Prevalence of pain in the patient with cancer: a systematic review of
the past 40 years. Ann Oncol 2007; 18(9):1437-49
8. D. Ryes Chiquete, J.C. Gonzalez Ortiz, A. Mohar Betancourt, A.Meneses Garcia.
Epidemiologia del Dolor por Cáncer. Rev. Soc. Esp. Dolor 2011;18 (2 ) Narón (La
Coruña) Mar.-Abr. 2011
9. Khosravi S, Castillo A, OPrez-Manga G. Manejo del Dolor Oncológico. An Med Interna
2007; 24:554-557
10. Abernethy A, Wheeler J, Currow D. Utility and Use of Palliative Care Screening Tools in
Routine Oncology Practice. The Cancer Journal 2010;16(5):444-460.
11. Vargas- Schaffer G. Is the WHO analgesic ladder still valid?Twenty-four years of
experience.
Canadian Family Physician 2010; 56:514-517
12. De Pinto M, Dunbar P, Edwards W. Pain management. Anesthesiology Clin N Am
2006;24:19-37
13. Flórez S, León M, Torres M, Reyes F, Serpa J, Rios A. Manejo farmacológico del dolor
neuropático. Revista Colombiana de Anestesiología 2009; 37(4):356-372
14. Ministerio de salud de Chile. Guía Clínica para alivio de dolor por cáncer avanzando y
cuidados paliativos .Santiago Chile, Minsal 2009.
http: www.redcronicas.cl/index.php?option=com_docman&task=o
15. Gomar C ,Montero A, Puig MM, Sabaté A, Fabregas N, Valero R. Competencias en
Anestesiología,reanimación y terapéutica del dolor de un graduado de Medicina.
Consenso del profesorado de la Universidad de Cataluña. Rev Esp Anestesiol Reanim
56: 436-444. 2009. Modificado
16. Guías NCCN versión 2.201 Adult cancer pain
17. NCCN Guidelines Version 2.2011 Adult Cancer Pain.
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp
Capítulo
Rutademanejoclın
́ icodelos
pacientesconDolorLumbar
83
84
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Dr. Germán Ochoa Amaya, Dr. Jaime Enrique Segura Durán.
Capítulo
1. INTRODUCCIÓN
El impacto del dolor de espalda sobre los pacientes y los
servicios de salud.
La Columna vertebral es asiento muy frecuente de dolor como primer
síntoma relevante de patología, la cual puede ser benigna o no. A
nadie escapa que el impacto del dolor de espalda continúa siendo
muy importante en la Salud Pública:
En Colombia, en la década de los 90 en trabajos de diferentes grupos, se reportó que el
dolor lumbar era la tercera causa de consulta en los Servicios de Urgencias y la cuarta
causa de consulta externa en medicina general. En ese mismo periodo fue la primera
causa de reubicación laboral y es la segunda causa de pensiones por invalidez (2). Más
recientemente, las cifras de prevalencia de dolor lumbar en nuestro país no han mostrado
ser muy diferentes de las mundiales, como lo han revelado las encuestas hechas por la
Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor (ACED), en las que el 13% de las
personas manifestaron haber tenido dolor de espalda en el último mes y el 80% alguna
vez en su vida (3). De igual forma los reportes del Ministerio de la Protección Social en su
Análisis de Situación de Salud de Poblaciones Diferenciales Relevantes de 2013, que se
basa en los RIPS, muestran que el lumbago no especificado es una de las 10 causas más
frecuentes de consulta externa e ingreso al servicio de urgencias tanto para hombres
como para mujeres.
Dolor Lumbar
Se reconoce que el costo de atención de los pacientes con dolor
lumbar es mayor un 60% que el de aquellos sin dolor. Se ha
calculado que en EUA se hacen anualmente, cerca de 19 millones de
consultas que cuestan 3 billones de dólares. Los ingresos
hospitalarios por lumbalgia son cerca de 224.000 por año, generando costos de 2 billones
de dólares, que agregados al creciente número de cirugías como laminectomías y
disectomías (286.000) o fusiones (298.000) que cada año cuestan 15 billones de dólares,
son apenas una porción del gasto originado en forma directa por la lumbalgia. Esto sin
sumar los costos por medicamentos anti- inflamatorios y opioides, procedimientos
intervencionistas para manejo de dolor como bloqueos y tratamientos por clínica de dolor.
Por otra parte, el mayor impacto económico del dolor lumbar se refleja en los costos
indirectos derivados de los pagos por incapacidad, la pérdida de producción y otros
aspectos que van más allá de las mediciones de los sistemas de salud. Dentro de las
enfermedades ocupacionales, el 8% se relacionaron con el dolor lumbar y generaron el
29% de los costos, en programas de compensación en el año 2004, con un total de 84
billones de dólares, correspondiendo 31 billones a gastos administrativos. Así que no
resulta sorprendente que se haya determinado que los costos por lumbalgia puedan
ascender al 1,7% del producto interno bruto de un país desarrollado (1).
85
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Tabla 1. Diagnósticos más frecuentes según tipo de atención por sexo
Tipo de
atención
Consultas
Urgencias
Hospitalización
CIE X
Diagnóstico
l10X Hipertensión esencial (primaria)
K021 Caries de la den na
J00X Rinofaringi s aguda (resfriado común)
A09X Diarrea y gastroenteri s de presunto origen infeccioso
N390 Infección de vías urinarias, si o no especificado
M545 Lumbago no especificado
K051 Gingivi s crónica
R51X Cefalea
R104 Otros dolores abdominales y los no especificados
B829 Parasitosis intes nal, sin otra especificacion
Total consultas
A09X Diarrea y gastroenteri s de presunto origen infeccioso
R104 Otros dolores abdominales y los no especificados
R509 Fiebre, no especificada
J00X Rinofaringi s aguda (resfriado comun)
R51X Cefalea
N390 Infección de vias urinarias, si o no especificado
J039 Amigdali s aguda, no especificada
M545 Lumbago no especificado
R101 Dolor abdominal localizado en parte superior
R11X Nausea y vómito
Total urgencias
N390 Infección de vias urinarias, si o no especificado
A09X Diarrea y gastroenteri s de presunto origen infeccioso
R104 Otros dolores abdominales y los no especificados
R509 Fiebre, no especificada
J00X Rinofaringi s aguda (resfriado común)
K359 Apendici s aguda, no especificada
J180 Bronconeumonía, no especificada
J189 Neumonía, no especificada
J219 Bronquioli s aguda, no especificada
R51X Cefalea
Total Hospitalización
Femenino
Personas Atendidas Porcentaje
1060327
811265
584078
363190
538377
357837
359941
436616
369355
244955
9500025
67715
75592
50870
42173
50522
50794
27049
21862
26014
21362
1100626
25769
16666
11751
8089
8547
8009
7625
6594
5280
6777
582747
Masculino
Personas Atendidas
Porcentaje
11,2
8,5
6,1
3,8
5,7
3,8
3,8
4,6
3,9
2,6
100
6,2
6,9
4,6
3,8
4,6
4,6
2,5
2,0
2,4
1,9
100
4.4
2,9
2,0
1,4
1,5
1,4
1,3
1,1
0,9
1,2
100
592324
590319
455037
328356
149543
269662
265758
172692
185807
216173
6810146
63233
41852
51903
38505
21504
14570
26083
21859
14373
16643
851938
8836
15026
6394
8146
7195
7622
7944
6626
6690
2853
350812
8,7
8,7
6,7
4,8
2,2
4,0
3,9
2,5
2,7
3,2
100
7,4
4,9
6,1
4,5
2,5
1,7
3,1
2,6
1,7
2,0
100
2,5
4,3
1,8
2,3
2,1
2,2
2,3
1,9
1,9
0,8
100
Dolor Lumbar
Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social - SISPRO, Cubo Registro Individual de Prestación de Servicios de - RIPS, 2011.
Por otra parte entre el 2003 y 2005 el Ministerio de la Protección social reportó que el
dolor lumbar y los trastornos del disco intervertebral lumbar ocuparon el 22% del total de
las enfermedades profesionales, siendo la segunda causa. Fueron más frecuentemente
afectados los hombres que las mujeres y en especial trabajadores del sector de la
floricultura. Sus costos de atención se estimaron entre $12.000 y $22.000.000. Una vez
más, el dolor lumbar fue la segunda causa de días de incapacidad por individuo, en
promedio 150 por año, y la segunda causa de pensiones por invalidez. Los datos
económicos sin lugar a dudas son minimizados por causa del sub registro que caracteriza
a nuestro sistema de información en salud (4).
2. OBJETIVOS:
2.1 Objetivos generales
86
1. Brindar información general sobre el Dolor de espalda, como una de las expresiones
más frecuentes de dolor en la vida diaria.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
2. Llamar la atención sobre la importancia epidemiológica que tiene el dolor de espalda y
los costos de su atención.
3. Mostrar la importancia de un adecuado diagnóstico y tratamiento del dolor agudo,
enfatizando en los signos de alarma.
4. Brindar información sobre el impacto del dolor crónico de espalda y sus formas de
abordaje.
5. Dar información sobre el análisis de medicamentos y estrategias utilizadas en el
tratamiento del dolor de espalda, a la luz de Medicina Basada en la Evidencia.
6. Adjuntar Bibliografía pertinente.
2.2. Objetivos específicos
2.2.1. El impacto del dolor de espalda sobre los pacientes y los servicios de salud.
1. Presentar cifras epidemiológicas internacionales y nacionales sobre el dolor de
espalda.
2. Presentar información actualizada sobre la fisiopatología del dolor de espalda.
3. Crear un marco conceptual de definiciones y clasificaciones.
2.2.2. Abordaje del paciente con dolor de espalda. Medicina basada en la
evidencia
Objetivos específicos:
1. Enfatizar la importancia de la historia clínica y el examen físico como elementos
claves para el diagnóstico y tratamiento del paciente con dolor de espalda.
2. Presentar información sobre el análisis que hace la Medicina Basada en la Evidencia
sobre medicamentos y opciones terapéuticas para el dolor de espalda.
2.2.3. El dolor agudo de espalda.
Objetivos específicos
1. Presentar consideraciones generales sobre el significado del dolor agudo de espalda
en la consulta diaria.
3. Llamar la atención sobre poblaciones especiales como los pacientes con “síndromes
de latigazo cervical” y aquellos con fracturas por osteoporosis.
2.2.4. Dolor subagudo y Dolor crónico de espalda
Objetivos específicos
1. Presentar consideraciones generales sobre el significado del dolor sub- agudo de
espalda, con los factores de cronificación.
Dolor Lumbar
2. Presentar consideraciones generales sobre diagnóstico y tratamiento.
2. Presentar consideraciones generales sobre el significado del dolor crónico de
espalda en la consulta diaria.
3. Presentar consideraciones generales sobre diagnóstico y tratamiento.
87
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
3. ANTECEDENTES
El proyecto “Bogotá sin dolor” se construyó, entre otras, con base en los principios y
recomendaciones de la International Association for the Study of Pain – IASP - .
Un aspecto fundamental de la Política de Dolor, es el fortalecimiento de las competencias
del talento humano del sector de la salud en el D.C. para la atención integral de personas
con dolor, incluyendo, como líneas de acción, el diseño, elaboración y validación de guías
de manejo de personas con dolor, con inclusión de las diferentes modalidades de atención
y la implementación, divulgación y seguimiento a la aplicación de las guías de manejo de
dolor, en el Distrito Capital. Esta Ruta Clínica sobre el manejo del dolor lumbar hace parte
de dicho programa.
4. JUSTIFICACIÓN
Dado que el dolor de espalda es la primera causa de consulta relacionada con el sistema
músculo-esquelético en los servicios de Urgencias y la cuarta causa de consulta en la
Consulta Externa, es muy importante que el recurso humano que atiende estos pacientes
tengan un conocimiento preciso para el adecuado diagnóstico y tratamiento. La Ruta
Clínica está construida de manera que brinde al Profesional una información actualizada
sobre aspectos epidemiológicos, clínicos, de diagnóstico y tratamiento, con el fin de
cumplir con uno de los objetivos de la Política “Bogotá sin dolor”, la cual es brindar
atención integral e integrada a los pacientes con dolor.
5. POBLACIÓN OBJETO
Todo paciente con dolor de espalda que consulte a los Servicios de Salud pertenecientes a
la Red de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá.
6. ÁMBITO ASISTENCIAL
Esta Ruta de Manejo va dirigida al Recurso Humano que tiene a su cargo la atención de los
pacientes con dolor de espalda, en las instituciones de primero, segundo, tercero y cuarto
nivel, de la Red Distrital de Salud.
Dolor Lumbar
6.1 Definición
El dolor lumbar se define como la presencia de dolor, tensión o rigidez en la zona entre la
reja costal baja y el pliegue glúteo inferior, pudiendo o no, acompañarse de dolor en las
extremidades inferiores (5,6).
6.2 Clasificaciones
En el entendimiento del dolor de espalda hay que tener en cuenta otros factores:
· Relación con el tiempo de evolución:
a) Dolor agudo: aquel que tiene menos de 6 semanas de evolución.
88
b) Dolor sub-agudo: aquel entre 6 y 12 semanas de evolución.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
c) Dolor crónico: aquel con más de 12 semanas de evolución. (5,6)
Esta evolución ayudará a definir la estrategia de estudio y tratamiento. Por ejemplo, en
pacientes con dolor agudo, es muy raro que se requieran estudios para-clínicos,
mientras que en el grupo sub-agudo deberán tenerse en cuenta los factores de
cronificación; el grupo de crónicos, requerirá tratamientos multidisciplinarios.
· Relación con el tipo de dolor :
a. Somático
b. Visceral
c. Neuropático
d. Musculoesquelético
· Mixto
· En Dolor crónico, la diferencia que existe entre DOLOR y DISCAPACIDAD.
DOLOR, según la IASP, Es “Una experiencia Sensorial y afectiva relacionada con daño
tisular, actual o potencial, o definido en esos términos” (7).
DISCAPACIDAD, según la OMS es “Cualquier restricción o pérdida de la habilidad para
realizar una actividad de la manera usual o dentro de un rango de normalidad para un
ser humano, derivada de una lesión”.
6.3 Fisiopatología
No cabe duda, que el progreso en el conocimiento de los factores involucrados en la
fisiopatología del dolor de espalda, ha marcado pasos importantes en la aplicación de las
Ciencias Básicas en la práctica médica diaria.
He aquí, solo algunas citas:
1. Mecanismos Básicos de Dolor muscular en el período agudo :
a) Incremento de las terminaciones nerviosas de pequeño calibre, lo cual conduce a
hiperalgesia y alodinia.
c) Activación de neurokinina 1 y NMDA por sustancia P, Glutamato y óxido nítrico.
2. Mecanismos de Dolor Articular.
a) Los nociceptores tienen actividad dinámica dependiendo de su medio ambiente.
b) Existen mecanismos espinales mediadores de inflamación neurogénica.
3. En los nuevos modelos de dolor neuropático secundario a trauma del sistema nervioso
periférico, se involucra al ganglio de la raíz dorsal.
4. En los modelos de transición del dolor agudo al dolor crónico, se evocan cargas de la
Dolor Lumbar
b) Alteraciones del mecanismo inhibidor descendente en las neuronas del asta dorsal.
89
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
vida diaria que pueden constituirse en fuentes de un dolor crónico, secundario a un
proceso inflamatorio continuado que se traduce en hiperalgesia, a través de
mediadores inflamatorios como citoquinas y taquiquininas.
5. En los mecanismos básicos de dolor muscular en el período crónico se involucran
mecanismos centrales de hiperalgesia secundaria y de alodinia.
6. En los modelos de dolor crónico juegan papel los receptores NMDA, de óxido nítrico y
la sustancia P. Asimismo, los péptidos opioides y los receptores NMDA en la
hiperalgesia inflamatoria a nivel supra espinal.
7. Finalmente, cada vez son mayores las evidencias sobre el papel de la inmunología y la
genética en la enfermedad discal (2)
7. EPIDEMIOLOGÍA
El dolor lumbar compete a todo el personal de la salud y a todos los niveles de la atención
médica alrededor del mundo. La literatura refleja que se trata de un problema común, que
puede afectar a la población de cualquier edad y sexo, clase social o grupo étnico (8). Se
ha estimado que cerca del 75% de las personas han tenido algún episodio de dolor lumbar
durante su vida. En Estados Unidos de América (EUA) cerca del 18% de la población ha
tenido dolor lumbar durante el último mes y cada día se reportan casos de dolor lumbar
que afectan a cerca del 5,6% de los adultos (9). Es cierto que puede presentarse en
cualquier momento de la vida, pero se reconoce que el pico de inicio está entre los 35 y los
55 años, es decir población laboralmente productiva, cuya atención médica y ausencia
laboral generarán inmensos costos al sistema, por lo que se considera un problema de
salud pública.
90
Tasa de prevalencia para dolor
lumbar
Dolor Lumbar
80
HOMBRES
MUJERES
70
60
50
30
40
50
60
Edad (Años)
Figura No. 1. Tasa de prevalencia para dolor lumbar (2)
Al evaluar sujetos con dolor agudo sólo un 15 a 20% presentan causas anatómicas o
físicas relacionables con algún tipo de enfermedad, situación a la que se llama dolor
lumbar específico DLE (10). De ellos, en el estudio de Deyo, el 4% tenían fracturas por
compresión, el 3% espondilolistesis, un 0.7% tumores (primarios o metástasis), un
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
0.03% espondilitis anquilosante y el 0.01% infecciones (11). Esto implica que la gran
mayoría de pacientes con episodios agudos de dolor lumbar, tanto como el 85%, no tienen
una causa fisiopatológica clara en la evaluación inicial, por lo que en esa circunstancia se
ha permitido usar el término dolor lumbar idiopático. Sin embargo para propósitos
diagnósticos y de registro se prefiere utilizar la denominación de dolor lumbar no
específico DLNE (12,13)
La historia natural del DLNE es favorable, observándose que el 60% de los pacientes se
han recuperado en la primera semana, el 80% han retornado a sus actividades normales
en un periodo de 4 a 6 semanas y un 90% lo han hecho a las 12 semanas (14). Sin
embargo, llama la atención que entre los sujetos con dolor lumbar mayor a 12 semanas la
tasa de retorno al trabajo es baja (figuras 2 y 3).
1.0
Porcentaje
0.8
0.6
0.4
0.2
20
40
60
80
100
Días
140
180
300
Figura No. 2. Historia Natural de un episodio de dolor lumbar agudo (14).
80
60
40
20
0
0
10
20
30
40
50
60
Días de Incapacidad
Figura No. 3 Las probabilidades de regresar el trabajo después de una incapacidad mayor a 50
días, son 0, de acuerdo con los datos epidemiológicos (14)
Dolor Lumbar
Probabilidades de regresar
al trabajo en 6 meses
100
91
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Dolor Lumbar
Se calcula que el 5 a 10% de los pacientes con DLNE desarrollarán dolor crónico. Este
subgrupo de pacientes pese a ser relativamente pequeño en porcentaje, representa un
gran número de personas, teniendo en cuenta la alta prevalencia del problema en la
población general. Uno de los grandes problemas con el dolor crónico de espalda frente a
las enfermedades infecciosas o el cáncer es que no es fatal, y por lo tanto, se le ve como
un problema trivial. Sin embargo, dado que la incidencia de dolor lumbar crece,
especialmente en pacientes adolescentes y de tercera edad, es trascendental que se le dé
la importancia que se merece, tanto en su prevención como su adecuado diagnóstico y
tratamiento. Asimismo, que se asignen los recursos suficientes para su atención.
Reportes recientes han demostrado una tendencia al incremento en la ocurrencia de dolor
lumbar crónico, estimando una prevalencia entre 15 y 45% (5). Lawrence reportó, que
entre la población laboralmente activa, 26 millones de estadounidenses entre los 20 y 64
años de edad sufrían de dolor lumbar frecuente, mientras entre la población mayor de 65
años 60 millones estaban en la misma situación (15). En estudios realizados en Carolina
del Norte se observó que en 1992 la prevalencia fue de 3.9% y para el 2006 había
alcanzado el 10.2%, esto en población adulta, en la que las mujeres entre los 21 y 34 años
al igual que los hombres entre 45 y 55 años fueron los grupos con más afectados. Como
explicaciones para este aumento se han postulado factores como el incremento en los
niveles de obesidad y de los índices de depresión, pues se ha encontrado que los sujetos
deprimidos tienen tres veces mayor riesgo de tener dolor crónico que los no deprimidos.
Adicionalmente se ha argumentado el aumento de los empleos industriales, de carga y
construcción (16).
Debido a la naturaleza multifactorial del dolor lumbar no específico y al incremento de los
casos de dolor crónico secundarios, los factores de riesgo ocupacionales, psicosociales y
del estilo de vida merecen una consideración especial. Se calcula que dentro de la fuerza
laboralmente activa el 2 al 8% de los sujetos sufren de dolor lumbar (17). En los países
industrializados, el dolor lumbar crónico es uno de los problemas más comunes en Salud
Ocupacional con una frecuencia estimada entre el 2% y el 5 %, con gran proporción de
pacientes incapacitados en forma crónica.
El impacto del dolor lumbar es muy extenso incluyendo no solo el dolor, la limitación de la
actividad física y la afección emocional del individuo, sino que trasciende al ámbito
familiar y social, con efectos considerables sobre los recursos de los sistemas de salud,
que incluyen costos de diagnóstico y tratamiento, pago de indemnizaciones y pensiones
por invalidez, pérdida de la productividad, gastos por litigios laborales y gastos
administrativos.
Qué hacer frente a un paciente con dolor de espalda?
92
Nunca se hará suficiente énfasis en la importancia de la Historia Clínica y del Examen
Físico. Ellos son y seguirán siendo los pilares de un adecuado diagnóstico y de un buen
programa de tratamiento.
8. IDENTIFICACIÓN DE ASPECTOS CLÍNICOS CENTRALES.
8.1. Abordaje del paciente con dolor de espalda
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
1. Historia Clínica :
Es importante obtener datos sobre eventos relacionados con la aparición del dolor, tiempo
de evolución, posiciones que agravan o alivian el dolor, incidencia en la vida diaria,
incidencia en el sueño, temores que despierta en el paciente, fiebre, pérdida de peso,
antecedentes patológicos y quirúrgicos, antecedentes familiares, tratamientos recibidos y
evolución.
2. Examen físico:
Que debe enfocarse en evaluar el estado general del paciente, actitudes antálgicas, zonas
dolorosas a la palpación, detección de deformidades, marcha, adopción de decúbitos,
cambios de decúbitos, examen neurológico y signos de conducta dolorosa.
Cuando en la aproximación inicial intentamos rotular el DLNE, con el nombre de alguna
clase de patología física, podemos inspirar en el paciente la creencia de que su problema
necesita intervenciones específicas como medicamentos, inyecciones, terapias de
manipulación o incluso procedimientos quirúrgicos, así que en busca del alivio “mágico” el
individuo puede adoptar comportamientos negativos como evitar movimientos y
actividades, hacer múltiples consultas médicas o llegar a depender completamente de los
medicamentos. Por otra parte el atribuir los síntomas a factores emocionales o
psicológicos, puede generar en el paciente una actitud de estrés y de búsqueda de
credibilidad, enfocándose aún más en el dolor para que sea obvio que es “real” (4)
Para el médico es muy importante conocer y expresar al paciente la existencia del dolor
específico y del no específico, explicándole el curso natural esperado, por supuesto
habiendo tenido suficiente juicio en la detección de señales relacionadas con patologías
específicas o de enfermedades serias subyacentes que se hayan manifestado por dolor
lumbar. Es decir, en la aproximación del paciente con dolor lumbar se utilizan anamnesis y
examen físico para ir de lo particular a lo general, teniendo siempre en mente las llamadas
“banderas ROJAS” o señales de alarma entre las que se deben mencionar:
1. Edad de inicio menor de 20 años o mayor de 55 años,
2. historia reciente de trauma,
4. dolor torácico,
5. historia de tumor maligno,
6. uso prolongado de cortico esteroides,
7. abuso de drogas,
8. inmunosupresión,
9. VIH,
Dolor Lumbar
3. dolor progresivo que no ceda con reposo (dolor no mecánico),
10. malestar general,
11. pérdida de peso no explicada,
93
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
12. síntomas neurológicos (incluyendo los de síndrome de cauda equina: anestesia en
silla de montar, ciática bilateral, retención urinaria o incontinencia fecal ),
13. deformidad estructural
14. fiebre (18).
La presencia de cualquiera de estas señales obliga a excluir el diagnóstico de dolor no
específico y a realizar estudios diagnósticos en busca de patologías serias, cuyo
tratamiento será específico.
Entonces una extensa anamnesis y un cuidadoso examen físico permitirán una adecuada
presunción diagnóstica en el 85% de los pacientes con dolor agudo. El 15% restante,
necesitará de métodos para-clínicos para obtener un diagnóstico.
En los grupos con dolor sub-agudo será muy importante la evaluación de los signos de
conducta dolorosa descritos por Waddell y el estudio de ganancias laborales y/o
económicas y/o el refuerzo familiar o terapéutico.
En los grupos con dolor crónico se requiere una cuidadosa evaluación psicológica,
ergonómica y de salud ocupacional, entre otras. Adicionalmente el curso variable e
impredecible del dolor crónico y los costos que se derivan de su atención, hacen que la
detección temprana de señales de cronicidad, que en la literatura se conocen como
“banderas AMARILLAS” revista crucial importancia. Entre ellas se incluyen: actitudes
inapropiadas, como la creencia de que el dolor será peor o potencialmente discapacitante,
alta expectativa de la utilidad de tratamientos pasivos, aprehensión a los movimientos,
problemas relacionados con el trabajo como pobre satisfacción y problemas emocionales
como depresión y ansiedad.
Dolor Lumbar
Existen además factores relacionados con el medio ambiente laboral del paciente que
pueden influir negativamente, lentificando el proceso de recuperación del dolor lumbar
como miedo a perder el trabajo, monotonía o bajo nivel de satisfacción laboral y malas
relaciones con los pares o los supervisores. Estos factores son reconocidos como
banderas AZULES. Por último existen factores ocupacionales y de la sociedad a la que
pertenece el sujeto, que predisponen al inicio del lumbago o al desarrollo de discapacidad
luego de un episodio agudo, que son llamados banderas NEGRAS ver tabla 2 (19).
94
COLOR DE LA BANDERA
SIGNOS Y
SÍNTOMASINFECCIÓN
ABORDAJE
TERAPÉUTICO
Trauma mayor
Referir
tempranamente
el paciente al
especialista
DEFINICIÓN
INDICADOR
Factores
Patología
Enfermedad sistémica
Biomédicos
espinal seria
Cáncer
Alteración Neurológica
mayor
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
COLOR DE LA BANDERA
DEFINICIÓN
INDICADOR
SIGNOS Y
SÍNTOMASINFECCIÓN
Factores
Predisposición Creer que el dolor es
peligroso o potencialmente
Psico- sociales
a una
y de
recuperación discapacitante.
comportalenta
Comportamiento temeroso
miento
con disminución de la
ac vidad.
ABORDAJE
TERAPÉUTICO
Agregar
tratamiento
cogni vo y de
comportamiento
Ac tud nega va y retracción
de las interacción sociales.
Creer que el tratamiento
pasivo será muy efec vo
Factores
socioeconómicos
Predisposición Desempleo
a una
Miedo a perder el trabajo
recuperación
Monotonía o bajo nivel de
lenta
sa sfacción con el trabajo
Malas relaciones con
compañeros o supervisores
Factores
ocupacionales y de
la sociedad
Predisponen
al inicio de
lumbago o a
discapacidad
luego de un
lumbago
agudo
Agregar
educación
ergonómica y
estrategias de
solución de
conflictos
Polí ca de salud adversa
Agregar
estrategias de
Reclamación de
solución de
discapacidad en curso y
conflictos y
búsqueda de compensación
resolver los
Desempleo
problemas legales
Tipo de sistema de seguro
Tabla 2. Sistema de Banderas para el enfoque del paciente con dolor lumbar (19)
8.2. Medicina Basada en la evidencia.
Una revisión a la luz de Medicina Basada en la Evidencia, de los diferentes métodos de
tratamiento que se emplean para el dolor de espalda, ha arrojado conclusiones
interesantes. Las preguntas que se han intentado responder tienen que ver con: ¿cuál o
cuáles son los mejores tratamientos para el dolor de espalda? y ¿Qué sirve realmente?
Dolor Lumbar
Por tratarse de un problema tan común, existen múltiples tratamientos posibles para el
dolor lumbar. Al hacer una búsqueda en Google en abril de 2015 con las palabras low back
pain (como se denomina en inglés), aparecen cerca de 96.000.000 de citas, al refinar un
poco la búsqueda agregando la palabra tratamiento (treatment), esta cifra se reduce a
46.000.000 y si escribimos además (options) la cantidad de citas se reduce a 15.800.000,
cifra que tanto para los médicos como para los pacientes puede cuando menos, crear
desaliento, y por supuesto confusión.
El primer intento para contestar estas preguntas fue hecho por la Quebec Task Force en
1987 (20) quienes hicieron una revisión amplia e independiente de los tratamientos para
el dolor de espalda. La primera respuesta fue, que para la época existía muy poca
95
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
evidencia científica y que la poca que existía, no podía demostrar que la mayoría de los
tratamientos propuestos fueran mejores que la historia natural del dolor de espalda, el
paso del tiempo o ningún tratamiento. Ellos enfatizaron en la importancia de tener más y
mejores estudios aleatorizados, doble-ciegos y controlados.
Un segundo intento fué hecho por The Agency for Health Care Policy and Research
(AHCPR) en 1994 (21). Este estudio revisó, en dos años y con un costo superior al millón
de dólares, más de 10.000 artículos, publicados hasta 1992; Por otra parte, Gordon
Waddell, su grupo de trabajo y el Royal College of General Practitioners han
complementado las revisiones, incluyendo información publicada hasta 1997. Sus
conclusiones están presentadas en el excelente libro de Waddell titulado “ The Back Pain
Revolution “, obra obligada de consulta , publicada por primera vez en 1998(22). A él y a
sus coautores debemos gran parte de los datos referenciados en adelante. Asimismo, a
Alf Nachemson, implacable juez de lo que ha sucedido en el área de la patología espinal
durante al menos 40 años (17).
De acuerdo con el U.S. Preventive Services Task Force (23), la fuerza de la evidencia para
evaluar una intervención se puede clasificar como:
· Buena: cuando la evidencia incluye resultados provenientes de estudios bien
diseñados y conducidos, en poblaciones representativas evaluando directamente
los efectos sobre los resultados en la salud.
· Aceptable (justa): la evidencia es suficiente para determinar los efectos en los
resultados de la salud, pero la fuerza de la evidencia es limitada por el número,
tamaño o consistencia de estudios incluidos.
· Pobre: cuando la evidencia es insuficiente para evaluar los efectos en la salud, por
causa del limitado número o poder de los estudios.
Adicionalmente de acuerdo con el mismo grupo, las recomendaciones sobre
intervenciones dadas en salud se califican con letras A, B, C, D, I, así:
GRADO
Dolor Lumbar
A
96
RECOMENDACIÓN
Se recomienda fuertemente que los médicos consideren ofrecer la intervención a
pacientes elegibles. Se ha encontrado buena evidencia referente al resultado y los
beneficios de la intervención superan a los riesgos.
B
Se recomienda que los médicos consideren ofrecer la intervención a pacientes
elegibles. El panel encontró al menos evidencia justa de que la intervención mejora el
resultado de salud y concluye que los beneficios superan a los riesgos.
C
El panel no hace recomendación a favor ni en contra de la intervención. El panel
encontró al menos evidencia justa de que la intervención puede mejorar el desenlace
en salud. Se concluye que los beneficios superan ligeramente a los riesgos.
D
El panel recomienda en contra de ofrecer la intervención, debido a que el resultado
de la intervención es inefec va o que los riesgos superan a los beneficios Syntax-rom.
I
El panel encontró evidencia insuficiente para hacer una recomendación en contra de
la intervención.
Tabla 3. Grados de recomendación sobre intervenciones en salud (23)
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
8.3 La Evidencia Científica
A continuación se hará mención de lo que la literatura recomienda referente a los diversos
aspectos relacionados con el diagnóstico y tratamiento del dolor lumbar.
· Aproximación al dolor lumbar
Dentro de la historia clínica, hay aspectos que deben enfatizarse:
- La edad del paciente, la descripción y la duración de los síntomas. El impacto de los
síntomas en sus actividades de la vida diaria y el trabajo. La respuesta a los
tratamientos previos, son importantes en la planeación de planes terapéuticos (B).
- La historia clínica inicial puede identificar signos de alarma y pacientes dentro de las
“Poblaciones en Riesgo “. ( B ).
- Signos de síndrome de cauda equina, cuadros neurológicos generalizados o déficit
motor progresivo, son signos de patologías neurológicas severas. ( C )
- La evaluación inicial debe incluir información sobre aspectos psicológicos y
socioeconómicos, dado que ellos pueden complicar tanto la evaluación como los
tratamientos y sus resultados. (B). En nuestra experiencia esto es particularmente
válido en accidentes de trabajo, en accidentes de tránsito y en pacientes con perfiles
psicológicos que tienden a cronificar el dolor. Esto es más importante aún en pacientes
con dolor subagudo. Múltiples trabajos han incrementado la evidencia sobre la
importancia de los factores psicológicos que ponen al sujeto en riesgo de sufrir
cronificación del dolor, al igual que influyen en los pacientes que se presentan ya con
dolor crónico, demostrando que dichos factores deben ser identificados y
diagnosticados en las etapas tempranas del dolor, porque no solo son indicadores de
riesgo de perpetuar los síntomas, sino predictores de los resultados del tratamiento
(25-27). Por otra parte, se debe anotar que no existe ningún estudio aleatorizado
controlado doble ciego que demuestre la efectividad de intervenciones psicológicas en
pacientes con dolor agudo.
- El signo de Lasegue (Dolor al estiramiento de un miembro inferior en decúbito supino,
por debajo de 30 grados) debe siempre buscarse en pacientes jóvenes con cuadro de
dolor radicular. En pacientes mayores con cuadros de canal estrecho, puede ser normal
(B).
- El examen neurológico debe incluir de rutina, los reflejos patelar y aquileano
y la
exploración de la fuerza del tibial anterior y del Extensor del Hallux. Asimismo, la
evaluación de la sensibilidad. (B).
La información adecuada al paciente sobre la naturaleza de los síntomas, su evolución y
las expectativas de tratamiento reducen la ansiedad y mejoran la satisfacción del paciente.
Asimismo, harán que el paciente sea activo en sus planes de tratamiento (2).
Dolor Lumbar
La Historia Clínica y el examen físico constituyen la base para los estudios paraclínicos, el
tratamiento y la remisión de los pacientes. Ellos deben encaminarse a identificar cuales
pacientes con dolor lumbar agudo, pertenecen a los tres subgrupos: aquellos con un dolor
simple no específico, aquellos con dolor radicular sugestivo de hernia discal o estenosis y,
la minoría, aquellos con una patología seria como infección, tumor, etc. (24)
97
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Métodos de Diagnóstico:
El avance en estudios de imágenes y test de laboratorio, han hecho que el médico
disponga de un amplio rango de opciones para solicitar. Por otra parte el incremento en la
cobertura, por parte de los sistemas de salud, que pagan por los estudios de los pacientes
y la masificación de la información en el internet, han hecho a los pacientes conocedores
de dicha situación, generando una gran presión sobre el cuerpo médico en busca de
exámenes que aclaren lo “que está pasando”. Esto ha conducido a un “sobreuso” de las
imágenes diagnósticas que tiene un impacto significativo en el costo de la atención. En
1998 se calculó que el sistema de salud de USA pagó cerca de 90 billones de dólares por
este rubro (28). No obstante, los hallazgos de dichos exámenes no cambian en forma
significativa el manejo, ni el resultado del tratamiento de los pacientes con dolor
inespecífico. Un meta análisis de 6 estudios aleatorizados, involucrando 1804 pacientes
con dolor lumbar agudo o subagudo, sin rasgos de una condición específica en su historia
clínica o en su examen físico, no encontró diferencias en el resultado del cuidado primario
rutinario con o sin imágenes (radiografía, tomografía axial computarizada o resonancia
magnética), respecto al dolor, la función, la calidad de vida y la percepción de los
pacientes sobre la mejoría (29).
Dolor Lumbar
En la radiografía simple de columna, le se debe evaluar la alineación general de la
columna, tanto en el plano sagital como en el coronal permitiendo detectar escoliosis,
cifosis o espondilolistesis. También se apreciarán la forma de los cuerpos vertebrales
prestando especial atención a la disminución de la altura o de la forma (cuña o imagen en
corbatín) que pueden hablar de fractura. Por otra parte la formación de osteofitos y la
alteración del tamaño de los espacios discales hablarán de cambios degenerativos. Por
último se prestará especial atención a la simetría de la imagen ovalada de los pedículos,
que de estar ausente en uno o los 2 lados, puede indicar la presencia de una lesión
tumoral. Es importante recalcar que los estudios de radiología simple no están indicados
en sujetos con dolor lumbar agudo inespecífico sin factores de riesgo, pero son la primera
línea de estudio en la mayoría de los casos con banderas rojas sin síntomas o signos de
alteración neurológica (B).
98
La resonancia magnética es una herramienta muy importante de aproximación al
paciente que como ventajas permite la observación detallada de los tejidos blandos
(músculos, discos, estructuras neurales) y fluidos (líquido cefalorraquídeo, hematomas y
abscesos), además de no exponer al paciente a radiación ionizante. No obstante estar de
moda, su indicación como evaluación primaria está restringida a pacientes con dolor
lumbar agudo con factores de riesgo como fiebre, antecedentes de infección cutánea o
urinaria o de heridas penetrantes cercanas a la columna. También es mandatorio su uso
en casos de déficit neurológico progresivo, ciática bilateral, anestesia en pantalón,
retención urinaria o incontinencia fecal o debilidad en las piernas (28). Teniendo en
cuenta la baja prevalencia de estos síntomas entre la población con dolor lumbar, la
resonancia se convierte en una herramienta de mayor uso en la evaluación secundaria del
paciente con banderas rojas en su historia o que no ha mejorado luego de 6 semanas de
tratamiento.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
La tomografía computarizada tiene la ventaja de caracterizar en una mejor forma las
lesiones óseas y los cambios degenerativos articulares facetarios. Sus indicaciones son
similares a las de la resonancia magnética, es decir no hace parte de la primera línea de
evaluación en sujetos con dolor lumbar no específico. Debido a la exposición del paciente a
dosis enormes de radiación, en la actualidad se reserva para casos en los que esté
contraindicada la resonancia como la presencia de implantes cocleares, clips metálicos
cerebrales para tratamiento de aneurismas, marcapasos o colocación reciente de stents
coronarios.
Muchas alteraciones detectadas por los estudios de imágenes avanzados son hallazgos
comunes en sujetos asintomáticos, por lo que se les debería considerar como signos de
envejecimiento normal. Al revisar resonancias de sujetos asintomáticos mayores
de 60 años, el 36% tenían hernias discales, 21% tenían estenosis y más del
90% enfermedad degenerativa discal (30). Así que para el clínico es fundamental
entender que encontrar alteraciones en los estudios, no significa necesariamente que los
hallazgos sean responsables por los síntomas o que se haya detectado la fuente del dolor.
Entonces la tarea del médico es desarrollar un ejercicio deductivo de enfoque de cada
paciente que lo lleve a tomar decisiones apropiadas respecto al estudio y manejo
necesarios para el buen cuidado del paciente. La alerta sobre la existencia de banderas
rojas, que implican la posibilidad de patología grave subyacente, debe conducir a acciones
de evaluación específicas resumidas en la tabla 4.
Tabla 4. Detección de banderas rojas y estrategia de evaluación (24)
Diagnós co a excluir
Estrategia de evaluación
Sind. de Fractura Cáncer Infección
Cauda
Equina
Edad > 50 años
x
x
Fiebre, Infección urinaria
reciente o infección en piel,
escalofrío, herida penetrante
cerca a la espalda.
x
Trauma significa vo
Anestesia en pantalón, retención
urinaria, incon nencia fecal,
ciá ca bilateral o debilidad en
las piernas
1+
1
2
1
1
1
1
2
1+
2
x
x
Dolor nocturno o dolor en reposo
Déficit motor o sensi vo
progresivo
CH Radiogra a Resonancia
VSG
simple
Lumbar
PCR
x
x
x
1E
x
1E
Pérdida de peso no explicada
x
1+
1
2
Historia de cáncer o fuerte
sospecha de cáncer en curso
x
1+
1
2
Dolor Lumbar
Hallazgos
99
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Hallazgos
Diagnós co a excluir
Estrategia de evaluación
Sind. de Fractura Cáncer Infección
Cauda
Equina
x
Historia de osteoporosis
Inmunosupresión
Uso crónico de cor coesteroides
x
Uso intravenoso de drogas
x
Abuso de sustancias
No mejoría del dolor después de
6 semanas de tratamiento
conservador
x
CH Radiogra a Resonancia
VSG
simple
Lumbar
PCR
1
2
x
1
1
1
x
1
1
2
x
1
1
2
x
1
1
2
x
1+
1
2‡
CH=Cuadro hemático completo. VSG=Velocidad de sedimentación globular. Proteína C
reactiva.RM= resonancia magnética
1 = primera línea de evaluación en la mayoría de los casos. 2 = evaluación de seguimiento. E =
evaluación de emergencia. .
+ Antígeno Prostático Específico puede estar indicado en hombres con sospecha de cancer.
‡—O innecesario.
Por otra parte la difusión de la información llevará a los médicos a un ejercicio que se
ajuste a la mejor evidencia existente, permitiendo racionalizar los recursos evitando
intervenciones y procedimientos innecesarios, protegiendo además a los pacientes de la
exposición a peligros que pueden ser evitables como la radiación ionizante. La tabla 5
resume los consejos del Colegio Médico Americano sobre el uso de imágenes en la
evaluación de pacientes con dolor lumbar.
Tabla 5 Consejos del colegio médico Americano para una mejor práctica. (28)
Enfermedad o condición
Imágenes para dolor lumbar
Audiencia
Médicos generales, familiares e Internistas
Población blanco
Adultos con dolor lumbar
Dolor Lumbar
Radiogra a
100
Intervenciones
Tomogra a computarizada
Resonancia Magné ca
Indicaciones de
imágenes diagnós cas
Inmediatas: paciente con dolor lumbar agudo con factores de riesgo para
cáncer, infección de la columna, factores de riesgo o signos clínicos de
síndrome de cauda equina o en casos de déficit neurológico progresivo.
Luego de intentar tratamiento: pacientes con factores de riesgo menores
de cáncer, factores de riesgo de enfermedad inflamatoria, factores de
riesgo de fractura por compresión vertebral, signos o síntomas de
radiculopa a o de estenosis del canal
Repe r las imágenes: solo en casos de cambio en el patrón de dolor
lumbar o en casos de aparición de un nuevo dolor.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Evidencia de que
extender el uso de
imágenes a pacientes
sin indicación de
realizar imágenes
diagnós cas no
mejora el resultado
Riesgos de las
imágenes innecesarias
Enfoque para superar
las barreras en una
prác ca basada en la
evidencia
Estudios aleatorizados que muestran que el tratamiento convencional sin
estudios de imágenes vs. con estudios de imágenes en pacientes sin
indicación de realizar imágenes sugieren que no hay beneficio significa vo
en el resultado en cuanto a dolo , función, calidad de vida o salud mental.
Estudios que muestran débil correlación entre la mayoría de hallazgos de
imágenes y síntomas, la historia natural favorable del dolor lumbar agudo
con o sin imágenes, la baja prevalencia de condiciones subyacentes, y los
efectos no claros de las imágenes en las decisiones de tratamiento.
Exposición a la radiación. "E quetar" o rotular al paciente con un nombre de
una imagen. Reacciones de hipersensibilidad y nefropa a por contraste (en
casos de TAC contrastada). Asociación potencial con procedimientos
invasivos, costosos y no siempre necesarios.
Expecta vas del paciente o preferencias por las imágenes de ru na: educar
al paciente hablándole sobre las guías basadas en evidencia.
Limitaciones de empo: use información on line o impresa para
suplementar la educación presencial.
Dudas del médico: reconocer la baja posibilidad de enfrentar una
enfermedad seria, si el paciente no ene factores de riesgo. Además de la
evidencia que no muestra beneficios del uso ru nario de imágenes.
Puntos a tratar con el
paciente acerca del
uso de imágenes en
dolor lumbar
La evaluación de factores de riesgo conduce a iden ficar los pacientes que
requieren imágenes.
La baja prevalencia de enfermedades serias en pacientes que no tengan
factores de riesgo.
La historia natural favorable del dolor lumbar agudo, haciendo énfasis en
una nueva evaluación si no ha habido mejoría en 1 mes.
Las imágenes ru narias no mejoran los resultados clínicos pero incrementan
el costo y pueden llevar al paciente a realizarse tratamientos invasivos
innecesarios incluyendo cirugías.
Las alteraciones en las imágenes son extremadamente comunes,
especialmente en adultos mayores, pero se correlacionan poco con los
síntomas.
En la mayoría de casos los tratamientos no cambias después de los estudios
de imágenes.
El uso de radiogra as, se asocia con exposición a la radiación, que puede
aumentar el riesgo de cáncer para casos en que se u licen radiogra as o TAC
- Medicación :
El Paracetamol, solo o en combinaciones con opioides débiles, controlan
adecuadamente el dolor agudo. La comparación de su acción con los Aines es
inconsistente. En las combinaciones deben tenerse en cuenta los efectos secundarios
de constipación y mareos.
Los Aines prescritos en dosis fijas y por tiempo limitado, son efectivos en el
tratamiento del dolor simple de espalda, pero son menos efectivos en el control del
dolor radicular.
Dolor Lumbar
8.4. Tratamiento.
101
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Los diferentes Aines son igualmente efectivos. Ninguno es mejor que otro para el
tratamiento del dolor de espalda simple. Sin embargo, deben tenerse en cuenta sus
efectos secundarios y sus reacciones adversas (31,32)
Las benzodiacepinas reducen efectivamente el dolor agudo. Sin embargo, sus
efectos secundarios y el riesgo de dependencia han desaconsejado su uso. No existen
estudios comparativos de efectividad frente al paracetamol. Los resultados frente a
Aines son contradictorios (2).
Los opioides fuertes no parecen ser más efectivos que los Aines, el paracetamol o el
ácido acetil-salicílico en el control del dolor agudo de espalda y sus efectos adversos
son significativos (31).
Los antidepresivos tricíclicos se usan en dolor crónico, pero hay muy poca
evidencia sobre su efectividad. No se encuentra evidencia sobre su uso en dolor
agudo© (33).
- Reposo en cama.
La evidencia ha demostrado que no es efectivo, aun en pacientes con hernias discales.
Por el contrario, reposo en cama por 2 a 7 días, es peor que placebo o que actividad
ordinaria. El Reposo prolongado en cama conduce a incapacidad crónica y dificultades
en la rehabilitación. No existe evidencia que el reposo en cama en el hospital sea
efectivo de alguna manera (8,32,33,35)
- Permanecer en actividad.
Dolor Lumbar
Aconsejar al paciente continuar con su actividad diaria puede ser equivalente o
conducir a una más rápida recuperación de un ataque agudo, provocando menos
cronificación y menos incapacidad laboral que los “tratamientos tradicionales”, pero
eso sí, con un adecuado control del dolor y dejando que el paciente “continúe con su
actividad a tolerancia de dolor”, hasta que la readquiera completamente. Ayuda
psicológica tiene poco impacto en el tiempo de recuperación, pero si un efecto positivo
sobre la cronificación y la incapacidad laboral y personal (8,32,33,35)
102
- Manipulación. Revisiones sistemáticas han mostrado en 19/36 artículos, que la
manipulación es benéfica en pacientes con dolor agudo de espalda, es decir aquellos
con menos de 6 semanas de evolución. No hay evidencia sobre los beneficios de la
manipulación en pacientes con hernia discal. La evidencia de los resultados de
manipulación en pacientes con dolor crónico es muy conflictiva en sus resultados
finales.
- Ejercicios.
Sobre 28 artículos aleatorizados, doble ciego, controlados, no existe evidencia sobre
los resultados benéficos de ejercicios particulares sobre el dolor lumbar agudo. Los
ejercicios de McKenzie pueden producir algún efecto benéfico a corto plazo en dolor
agudo. Existe alguna evidencia de que los programas de ejercicio y
reacondicionamiento físico pueden mejorar el dolor y los niveles de funcionalidad en
pacientes con dolor crónico.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Existen sólidos argumentos teóricos para comenzar los programas de
reacondicionamiento físico dentro de las primeras 6 semanas. (5, 8,24,32,33,35)
- Agentes y modalidades físicas.
(Hielo, calor, diatermia de onda corta y ultrasonido).
No tienen ninguno efecto sobre el resultado final.
- Tracción.
No tiene efectividad.
- TENS. (Transcutaneous electrical nerve stimulation).
La evidencia sobre su efectividad no es concluyente. ©
- Corsés y soportes lumbares.
No hay evidencia sobre su efectividad en pacientes con dolor agudo.
- Inyecciones de puntos gatillo.
La evidencia es limitada y equivoca, tanto para pacientes con dolor agudo como
aquellos crónicos.
- Acupuntura
Evidencia débil y equívoca indica que la acupuntura puede reducir el dolor e
incrementar la actividad es pacientes con dolor crónico. No se encuentra evidencia
sobre la utilidad de la acupuntura en dolor agudo. (D).
- Inyecciones epidurales de corticoides.
Han mostrado acción efectiva en pacientes con dolor lumbar asociado a radiculopatia
cuando se han comparado con otros métodos. Debe tenerse en cuenta, sin embargo,
que es un método invasivo y puede tener complicaciones raras pero serias. No son de
utilidad en pacientes sin radiculopatia (D).
No se encuentra evidencia concluyente sobre su efecto sobre el dolor ni en pacientes
con dolor agudo ni en poblaciones crónicas. Sin embargo pueden ser utilizadas para
este último grupo de pacientes como una prueba diagnóstica y terapéutica. Presentan
muy raras complicaciones. ©.
- Retroalimentación. ( Bio-feedback ).
No es útil en dolor agudo. La evidencia sobre su uso en dolor crónico es conflictiva. ©.
- Escuelas de Espalda.
Existe una amplia gama de conceptos de Escuelas de Espalda. Existen dos muy buenos
estudios sobre la efectividad de la Escuela Sueca, especialmente desde el punto de
vista ocupacional. Los demás estudios disponibles no permiten sacar conclusiones.
Pueden ser de utilidad en el primer año de seguimiento, pero después su utilidad
declina. (5, 8, 24, 32, 33,35)
Dolor Lumbar
- Inyecciones facetarias.
103
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
- Tratamientos contraindicados.
No se encuentra evidencia sobre la efectividad de los siguientes tratamientos para
dolor lumbar o radiculopatía. En cada caso existen tratamientos más seguros y
simples. Y todos ellos están asociados con riesgos potenciales o complicaciones:
- Opioides por más de dos semanas. (36)
El dolor que necesite opioides para su control, debe ser estudiado cuidadosamente.
Benzodiacepinas por más de dos semanas (36).
Tienen un riesgo alto de dependencia, por eso su uso está muy restringido.
- Esteroides sistémicos. (21).
Los esteroides sistémicos por vía oral son inefectivos para dolor agudo ©, se
presentan serias complicaciones con su uso prolongado, pero no con los períodos
cortos de tratamiento. (D)
- Tracción en cama. (21)
No es efectiva.
- Corsés plásticos. (36)
No son efectivos en dolor agudo.
9. El dolor agudo de espalda.
Dolor Lumbar
Dolor Lumbar agudo.
104
El dolor agudo de espalda usualmente tiene un antecedente inmediato que el paciente
identifica claramente; es un esfuerzo físico, una agachada, un trauma, etc. Es muy
incapacitante y genera alarma en el paciente. Sin embargo, son eventos auto-limitados y
en la mayoría de los casos se controlan bien con analgésicos y programas de terapia física
durante las primeras dos semanas después del evento inicial. Una cuidadosa historia
clínica y un buen examen físico conducirán al diagnóstico adecuado en un 80 % de los
casos, incluso sin requerir exámenes radiológicos complementarios. El 20% restante de
pacientes que tienden a persistir con el dolor por más de dos semanas significa un grupo
en el cual se deben descartar patologías subyacentes o signos de cronificación del dolor.
Estos pacientes deben ser examinados de nuevo y estudiados con exámenes
radiológicos. No deben ser olvidados los parámetros de laboratorio, especialmente si se
sospecha una infección, una enfermedad metastásica o enfermedades primarias como el
mieloma múltiple o los linfomas.
El tratamiento del dolor agudo debe ser dinámico. Hasta la saciedad se ha demostrado
que el viejo concepto del “reposo en cama “solo contribuye a la aparición de los
“Síndromes por desuso”, a la aparición de conductas dolorosas y a la cronificación del
dolor. Nuestro protocolo incluye una explicación clara del cuadro clínico para darle
confianza al paciente, asegurarle que nada catastrófico está ocurriendo y que por el
contrario, con medidas sencillas podría mejorar; con un tratamiento adecuado del dolor,
recurriendo a los opioides si se hace necesario; continuando con sus actividades diarias
a tolerancia.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Su tratamiento debe basarse en cuatro estrategias:
El conocimiento de la patología subyacente (enfatizar en los grupos de riesgo
descritos), información al paciente, control del dolor y reacondicionamiento
muscular.
1. El conocimiento de las patologías subyacentes permitirá descartar la posibilidad de
tener un dolor agudo asociado a una patología seria.
2. El informar al paciente permitirá quitarle de encima los temores y la ansiedad que
siempre despierta el dolor lumbar agudo.
3. El control del dolor, es obviamente una prioridad. De acuerdo con la información
disponible, no existen razones para utilizar medicamentos distintos del paracetamol,
sus combinaciones con opioides y los Aines. Solos o en combinación. Por períodos fijos
y no más allá de la primera semana. La dipirona es una buena alternativa teniendo en
cuenta su actividad analgésica.
4. El reacondicionamiento muscular es otro pilar importante. No incapacitar al paciente,
no enviarlo a “reposo en cama “; por el contrario, mantenerlo activo, ojalá en su lugar
de trabajo, con actividad “a tolerancia de dolor “por los primeros 3 ó 4 días. Y luego,
con incremento de la actividad física, apoyado por un programa de Terapias física y
ocupacional. No se requieren intervenciones psicológicas.
Los estudios para clínicos no están indicados en las primeras 4 semanas de los síntomas.
Sin embargo, si el paciente no mejora en la primera o en la segunda semana, deberá reevaluarse y reorientar su diagnóstico y su programa terapéutico.
10. Dolor subagudo y Dolor crónico de espalda
Dolor Subagudo.
En este grupo de pacientes, lo más importante es el diagnóstico de factores de riesgo para
cronificación:
1.
2.
3.
4.
Historia Previa de Dolor lumbar.
Número total y días de incapacidad en el último año.
Dolor irradiado a MM II.
Test de Lasegue positivo.
Dolor Lumbar
Especial atención en la evaluación, se prestará a los pacientes de avanzada edad, que no
necesitan de grandes fuerzas deformantes para fracturarse. Un cambio de posición en la
cama, agacharse o levantar un peso pueden ser a veces los únicos antecedentes
relacionados con la aparición del dolor. En este grupo etáreo a diferencia de los jóvenes,
este dolor no puede ser considerado como de origen muscular y requiere de mayor interés
en cuanto a exámenes diagnósticos y al plan de tratamiento. Por no ser objeto del
presente capítulo, no nos detendremos en los protocolos de tratamiento que manejamos
para pacientes con fracturas asociadas a osteoporosis.
105
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Signos neurológicos
Imbalances musculares
Pobre preparación muscular
Pobre estado físico.
Tabaquismo
Estrés psicológico y depresión
Conducta Dolorosa
Bajo grado de satisfacción en el trabajo.
Problemas personales: alcoholismo, financieros, maritales.
Demandas médico-legales.
Actitudes y creencias acerca del dolor.
Búsqueda de compensaciones.
Refuerzo familiar o laboral para la conducta dolorosa.
Una vez diagnosticados, es necesario tratarlos. Por eso, en pacientes que tienden a
cronificar el dolor o en aquellos que se presentan con un dolor subagudo establecido, se
hace necesaria la intervención psicosocial (25,26).
11. Dolor crónico
El dolor lumbar crónico es mucho más complejo, no es fácil estimar su prevalencia, pero
se calcula que un 10 a 15% de pacientes con dolor agudo lo desarrollará, pero de ellos
solo entre 1 y 2 % tienen verdadera incapacidad secundaria al dolor, están casi
permanentemente incapacitados y consumen el 80% de los recursos en estudios y
tratamientos.
En efecto, factores más allá de la mera nocicepción juegan papel importante en la
expresión del síntoma doloroso. Ya lo han enfatizado John Loeser y su Escuela de Espalda
de Washington (Seattle, USA) y más recientemente, Gordon Waddell: El modelo biofisio -psico-social propone involucrar todos los aspectos relacionados con el dolor,
especialmente en sus etapas sub-agudas y crónicas.
Dolor Lumbar
Conducta
dolorosa
Sufrimiento
Dolor
Nocicepción
106 Figura No. 4 Modelo propuesto por Loeser y cols.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Medio ambiente social
Conducta
dolorosa
Impacto
psicológico
Actitudes y
creencias
Dolor
Figura No. 5 Modelo propuesto por Waddell
El grupo de pacientes con dolor lumbar crónico, tiene características especiales, siendo la
objetivación de sus síntomas un serio problema. Los mapas de dolor han resultado en la
práctica muy útiles para ayudarles a la descripción de su problema y también a los
tratantes para poder entender las quejas. De otra parte, se impone la realización de
pruebas psicométricas y de estudios sociales, laborales, familiares, etc. que permitan
aproximarse de la mejor manera al diagnóstico y claro, a los programas terapéuticos.
Dolor Lumbar
El dolor crónico de espalda puede acompañarse o no de síntomas neurológicos. En el
primer grupo se pueden encontrar pacientes con síndromes de canal estrecho cervical y
lumbar. En el segundo grupo es frecuente encontrar pacientes con artrosis facetarias,
deformidades “de novo” (escoliosis degenerativas) y espondilo artropatías. Inyecciones
facetarias guiadas por TAC pueden proporcionar alivio a estos pacientes.
Figura No. 6. Mapa de Dolor de un paciente con Síndrome de Canal Estrecho.
Escala Visual análoga: 7 / 10
107
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Figura No. 7. Mapa de Dolor de un Paciente con Dolor crónico. Nótese la falta de correlación con
un patrón dermatómico o miotómico y la Escala Visual Análoga de 8/10.
Estudios recientes en pacientes con dolor crónico de espalda, han brindado nueva
información sobre su fisiopatología (37):
t Se acompaña de atrofia cerebral e implica procesos tálamo-corticales.
t Pacientes con Dolor Lumbar crónico muestran 5 a 11 % menos volumen de sustancia
gris neo-cortical que sujetos normales. Esta magnitud de pérdida equivale a lo que
perdería un anciano en 10 a 20 años de su proceso normal de envejecimiento.
t Se ha demostrado reducción de los niveles de N-Acetil Aspartato y glucosa en la
corteza pre frontal dorsolateral cerebral. Estos hallazgos muestran alteraciones
químicas cerebrales relacionadas con dolor crónico.
Dolor Lumbar
t Las imágenes funcionales del cerebro muestran patrones diferentes de actividad en
pacientes con dolor crónico. El tálamo, la corteza pre frontal y el Cíngulo están
involucrados.
t Modelos animales de dolor crónico muestran también alteraciones químicas en la
médula espinal.
Los objetivos de tratamiento en pacientes con dolor crónico son:
1. Reducir el uso inadecuado de medicamentos y procedimientos médicos invasivos.
2. Maximizar y mantener la actividad física diaria.
3. Mantener o retornar a la actividad diaria productiva, bien sea en casa o en el trabajo.
108
4. Incrementar la capacidad de los pacientes para manejar el dolor y los problemas
asociados a él.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
5. Reducir la intensidad subjetiva del dolor.
6. Reducir o detener el uso de los servicios de salud para asistencia.
7. Prestar asistencia en la resolución de conflictos médico-legales.
8. Minimizar los costos sin sacrificar la calidad de la atención.
Medicación
En pacientes con dolor crónico, no es claro el papel de la medicación. Van Tulder y cols
(1996) encontraron moderada evidencia sobre la efectividad de los Aines dados por cortos
periodos de tiempo, en el alivio del dolor. Ellos sugieren que se pueden utilizar para
permitir la rehabilitación. Existe poca literatura que resista la metodología de análisis
propuesta, sobre uso de medicación en dolor crónico de espalda. La que existe, sugiere
que no hay evidencia sobre el beneficio de la utilización de relajantes musculares, opioides
o antidepresivos. Estos últimos pueden ser de alguna utilidad en pacientes con claros
signos de depresión o con trastornos del sueño (33,35).
Las inyecciones epidurales no tienen tanto efecto como en pacientes con dolor agudo. Un
estudio propio, ha demostrado que la eficacia de los bloqueos epidurales en pacientes con
dolor lumbar asociado a canal estrecho es menor que en pacientes con hernias discales y
que su efecto es menos duradero. Asimismo, contrario a lo que sucede en dolor agudo, las
manipulaciones no tienen ninguna influencia sobre el resultado final en pacientes con
dolor crónico. Al igual que en dolor agudo, las tracciones, los TENS, los corsés y la
retroalimentación electromiográfica carecen de valor. La utilidad de la acupuntura es muy
dudosa. Otra vez, los estudios sobre este último recurso son muy pobres desde el punto de
vista metodológico (33).
Terapia Física
Muy pocos estudios muestran efectos positivos en pacientes con dolor crónico. Es más, no
existe diferencia a un año de seguimiento en pacientes que han recibido programas
formales de terapia física y aquellos a quienes se recomendó un programa casero de
ejercicios. Solo en un pequeño grupo de pacientes con muy buena preparación muscular,
quienes mantienen un programa diario de ejercicios (33, 35,38)
Además del reacondicionamiento físico, el paciente debe recibir instrucción sobre
mecanismos posturales y ergonomía. Asimismo, debe ser hecho un análisis de su puesto
de trabajo. Idealmente, el paciente debe recibir instrucción para que sea capaz de
mantener un programa de actividad física diaria en casa. Los programas de Terapia
Ocupacional le ayudarán a mantenerse o regresar más pronto al trabajo. Asimismo, debe
ayudar al paciente con consejos vocacionales y de reacondicionamiento al trabajo.
Escuelas de Espalda
Existe evidencia de que aquellas que combinan programas de reacondicionamiento físico
con modificaciones conductuales-cognoscitivas y modificaciones ocupacionales, dan buen
resultado. Aquellas que solamente dan instrucción y educación al paciente no brindan
Dolor Lumbar
Combinación de Terapia Física y Terapia Ocupacional
109
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
tales resultados. Sin embargo, ninguna Escuela de Espalda tiene un beneficio sobre el
dolor crónico a largo tiempo de seguimiento. Sus resultados comienzan a declinar
después del año. El otro problema es la relación costo/beneficio, que ha hecho que
muchas de ellas hayan sido cerradas por no ser eficaces desde el punto de vista balanza
de resultados (33,35,38)
Tratamientos Psicológicos
Existen tres Escuelas:
1. Terapéutica conductual.
2. Terapéutica conductual/cognoscitiva.
3. Terapéutica psico-fisiológica.
Obviamente cada una de ellas clama por mejores resultados. Pero la verdad, no hay clara
conclusión de que una sea mejor que la otra.
Nosotros tenemos experiencia con la modificación conductual cognoscitiva y sus
resultados se engloban en los resultados generales. No se practica como terapéutica
única sino que hace parte de un contexto de grupo multidisciplinario. Pero en general, la
tendencia actual es tomar aspectos de tratamiento de cada una de las tres Escuelas,
cuyos hallazgos comunes son:
1. Un nuevo entendimiento de los conceptos de dolor e incapacidad.
2. Una aproximación terapéutica positiva y optimista.
3. Una meta clara para combatir la desmoralización, incrementando la confianza del
paciente.
4. Terapia en grupo con aproximaciones individuales de refuerzo.
5. Participación activa y responsable de cada paciente.
6. Adquisición de estrategias, habilidades y entrenamiento.
7. Participación activa de la familia.
PSICOSOCIAL
Temores,
Creencias
Dolor Lumbar
Actitudes,
Retorno laboral
110
Actividades de la
Vida diaria
MODIFICACIÓN
CONDUCTUAL
COGNOSCITIVA
Refuerzo positivo, para
actividades sociales y
vocacionales
Manejo de recidiva
dependencia a los
medicamentos
de
Figura No. 8. Modelo de tratamiento conductual cognoscitivo en pacientes con dolor crónico de
espalda.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Tratamiento Invasivos
Los bloqueos periféricos y centrales deben ser utilizados en pacientes muy seleccionados y
sólo como coadyuvantes para el tratamiento del dolor antes del reacondicionamiento
físico (figuras 9 a 11). No deben ser utilizados en forma aislada solo para manejo
sintomático.
Figura No. 9. Bloqueo Facetario guiado por fluoroscopia, con artrografía previa.
Dolor Lumbar
Figura No. 10 A. Bloqueo Facetario guiado por TAC.
Figura No. 10 B . Bloqueo Facetario guiado por TAC + Artrografía
111
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Figura No. 11. Bloqueo de la articulación Sacro-ilíaca. Técnica de la Doble Aguja
12. Recomendaciones sobre el tratamiento del dolor:
La juiciosa revisión de las diferentes guías de manejo del dolor lumbar, nacionales y
continentales, han demostrado la existencia de múltiples alternativas de estudio y
manejo, que reflejan la complejidad del problema y la forma en que cada sociedad
pretende abordarlo (24, 32, 35 y 38).
Como resumen de la revisión, las recomendaciones comunes a las diferentes guías son:
· Diagnóstico
- Categorizar al paciente dentro de uno de estos grupos: dolor lumbar no específico,
síndrome radicular y patología seria subyacente.
- Utilizar el sistema de banderas rojas para detectar las patologías serias
Dolor Lumbar
- Examen físico para evaluar el estado neurológico (incluyendo la maniobra de
Lasegue)
- Considere las banderas amarillas (factores psico-sociales) en caso de no mejoría.
- No indique de rutina estudios de imágenes para dolor lumbar no específico.
· Tratamiento
Dolor Agudo y sub agudo:
- Tranquilice a los pacientes, dándoles la información sobre el pronóstico favorable.
- Aconséjeles mantenerse activos
112
- Prescriba medicación si es necesario, por periodos cortos. En primer lugar
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
acetaminofén, en segunda línea Aines. Considere los relajantes musculares,
opioides o antidepresivos y anticonvulsivantes como adyuvantes para aliviar el
dolor.
- Informe y explique a los pacientes el NO permanecer reposando en cama.
- No aconseje programas de ejercicios supervisados.
· Dolor Crónico:
- Disuada a los pacientes sobre el uso de modalidades como ultrasonido y
electroterapia.
- Prescriba ciclos cortos de medicación y manipulación.
- Recomiende la terapia de ejercicios supervisada.
- Recomiende la terapia conductual cognoscitiva.
- Siempre trate al paciente en forma multidisciplinaria.
13. Prevención
De acuerdo con un estudio Israelí publicado en 2007 (39), las
recomendaciones para prevenir la cronificación del dolor lumbar:
siguientes son
1. Ejercicio en la fase aguda del dolor para prevenir incapacidades, prolongación
innecesaria de la recuperación o recaídas. (Evidencia Nivel A). Sin embargo, no hay
evidencia consistente para recomendar determinado tipo de ejercicio. (Nivel C)
2. Información y educación al paciente, basada en principios bio-psico-sociales. (Nivel C).
3. No se recomienda dar información basada solamente en modelos biomédicos o
biomecánicas. (Nivel C).
4. La información proveniente de Escuelas de Espalda, basada en principios biomédicos o
biomecánicos tampoco se aconseja en la prevención del dolor de espalda. (Nivel A).
6. No se recomiendan fajas ni soportes lumbares. (Nivel A)
7. No hay evidencia suficiente para recomendar sillas ergonómicas o colchones
específicos para prevenir dolor lumbar, aunque se pueden recomendar colchones
semiblandos en vez de duros. (Nivel C).
8. No hay evidencia para recomendar tratamientos de manipulación en la prevención de
dolor lumbar. (Nivel D ).
9. El uso de plantillas no tiene evidencia (Nivel A).
Dolor Lumbar
5. Programas de ejercicio intenso, educación y manejo de habilidades pueden ser
recomendados para pacientes con recurrencias y dolor lumbar persistente. (Nivel B)
113
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
10. Existe evidencia insuficiente para la compensación de las discrepancias de los
miembros inferiores en la prevención de dolor de espalda. (Nivel D).
11. A pesar de lo atractivo de la idea, no existe evidencia de que la prevención del dolor de
espalda en los niños, tenga influencia en su aparición en la edad adulta. (Nivel D).
CONSIDERACIONES FINALES
El dolor lumbar agudo debe ser tratado en forma eficaz para evitar la cronificación. Se
deben usar dosis apropiadas de medicamentos para el adecuado control del dolor,
incluso opioides si fuere necesario, de acuerdo con la intensidad del dolor. Los antiinflamatorios no esteroides de uso tan común, deben administrarse en las dosis mínimas
efectivas y por periodos de tiempo fijos. Los nuevos relajantes musculares parecen tener
menos efectos colaterales, debido a su mecanismo de acción, especialmente en relación
con sedación. No existe evidencia para la utilización de corticoides ni de benzodiacepinas.
El ejercicio es parte integral del tratamiento y tiene influencia sobre el rápido retorno al
trabajo, que debe ser una de las metas del tratamiento; por lo tanto, las incapacidades
deben restringirse al máximo, pues ellas pueden actuar también como factores
perpetuadores del dolor.
Dolor Lumbar
El dolor lumbar agudo de origen benigno tiene una historia natural buena y tiende a la
curación en las primeras semanas. Por ello, si persiste, debe llamar la atención del
tratante sobre la existencia de alguna patología subyacente o inadecuado tratamiento
como causa de la persistencia. El paciente debe ser, entonces, re-evaluado y sometido a
estudios paraclínicos, de acuerdo con el flujo grama de los cuadros No. 1 y 2. En la
consulta inicial se debe poner especial énfasis en la historia clínica y en ella, en los datos
sobre poblaciones en riesgo y pacientes en quienes el dolor puede ser potencialmente de
origen no benigno.
114
En el tratamiento de pacientes con dolor recurrente, episódico o crónico, se requiere un
manejo interdisciplinario, en el cual la medicación juega un papel secundario al
ejercicio, las modificaciones conductuales cognoscitivas y a los aspectos sociales y
laborales, los cuales deben ser estudiados en conjunto para proponer protocolos de
tratamiento adecuados para cada paciente en particular. Estos pacientes requieren
atención en los niveles III y IV. Los niveles I y II actúan como tratantes de las recaídas con
dolor agudo, en el triage y en la remisión adecuada.
En el futuro será importante la implementación de herramientas como el cuestionario
Nijmegen para toma de decisiones en el manejo de dolor lumbar crónico, creado por el
grupo holandés liderado por de Kleuver, para identificar aquellos sujetos que pueden ser
referidos apropiadamente a un especialista quirúrgico de la columna, derivando aquellos
con factores de riesgo de mal pronóstico a otras especialidades, evitando así
intervenciones innecesarias o aquellas con alta probabilidad de falla (40).
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
LUMBALGIA
Tratamiento específico
1.
2.
3.
4.
5.
Historia Clínica y eximen sico:
Duración de los síntomas, factores de
riesgo.
Síntomas de radiculopa a o estenosis
Déficits neurológicos
Factores de riesgo psicosociales
Interconsulta
especializada
Hacer estudios para iden ficar la causa.
NO
Sospecha de enfermedad
Potencialmente seria
NO
SI
Dolor leve, sin
repercusión funcional
Recomendaciones sobre autocuidados,
instrucciones sobre mo vos para regresar
SI
NO
Recomendaciones sobre
autocuidado; Medicación y
Terapi a no farmacológica
SI
4 SEMANAS
Mejoría del dolor o
Resolución
NO
Cuadro No. 1. Algoritmo para el estudio y tratamiento del Dolor de Espalda (parte 1)
Si
No
Reconsiderar
diagnós co,
medicación, terapia,
estudios de imágenes
Resolución
Si
No
Alta con
recomendaciones
Solicitar
estudios de
imágenes:
RNM o TAC
Interconsulta
especializada
para
procedimiento
invasivo vs
cirugía
Cuadro No. 2. Algoritmo para el estudio y tratamiento del Dolor de Espalda (parte 2)
Dolor Lumbar
Signos o síntomas de
radiculopa a o estenosis
115
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Direccionamiento administrativo del paciente dentro de la institución
(flujo grama)
Paciente con
dolor agudo de
espalda
Paciente con dolor
crónico de espalda
Nueva crisis /
agudización
Servicio de
Urgencias
Niveles I y II
No Reagudización
Consulta
Externa Niveles
I y II
Tratamiento
+
Evaluación /
Triage
Re-evaluación
+
Dolor Lumbar
Alta
116
-
Remisión Nivel
III y IV
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
BIBLIOGRAFÍA
1. Manchikanti L, Singh V, Datta S, Cohen SP, Hirsch JA. Comprehensive Review of
Epidemiology, Scope, and Impact of Spinal Pain. Pain Physician 2009; 12:E35-E70
2. Ochoa G. Dolor lumbar: una re-evaluación de los conceptos. MedUnab 2001; 4:1-14
3. Camargo D, Jiménez J, Archila E, Villamizar M. El dolor: una perspectiva
epidemiológica. Salud UIS 2004; 36:2-13.
4. Segura J. Etiología y Epidemiología del dolor lumbar. En: Ramírez JF, Anzola LK et al.
Dolor Lumbar desde la perspectiva del clínico a las Imágenes diagnósticas. 1ª Edición
2010. Capítulo 1 pag: 15-22.
5. Kinkade Scott. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician
2007; 75:1181-8.
6. Koes BW, Van Tulder MW, Thomas W. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ
2006; 332:1430–4.
7. Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by
H. Merskey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, ©1994.
8. Shen FH, Samartzis D, Andersson G. Nonsurgical Management of Acute and Chronic
Low Back Pain. J Am Acad Orthop Surg 2006; 14:477-487
9. Loney PL, Stratford PW. The prevalence of low back pain in adults: a methodological
review of the literature. Phys Ther 1999; 79:384-96
10. Hart GL, Deyo RA, Cherkin DC. Physician office visits for low back pain: frequency,
clinical evaluation, and treatment. Patterns from U.S. national survey. Spine 1995; 20
(1):11-19.
12. Dillon C, Paulose-Ram R, Hirsch R, Gu Q. Skeletal muscle relaxant use in the United
States: data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES III). Spine 2004; 29:892-6.
13. Kelsey JL, Mundt DJ, Golgen AL. Epidemiology of low back pain. In: Jayson MIV, Dixon
AJ, eds. The Lumbar Spine
14. AnderssonGB, Svensson HO, Oden A: The intensity of work recovery in low back pain.
Spine 1983;8:880-884)
15. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC. Estimates of the prevalence of arthritis and
selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998; 41:778799
Dolor Lumbar
11. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us
about low back pain? JAMA 1992; 268:760-5.
117
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
16. Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, Jackman AM, Darter JD, Wallace AS et al. The
rising prevalence of chronic low back pain. Arch Intern Med 2009; 169:251-258
17. Nachemson AL. Newest knowledge of low back pain. A critical look. Clin Orthop1992;
279:8-20.
18. Van Tulder, Becker A, Bekkering T, Breen A, Gil del Real MT, Hutchinson A et al. Chapter
3 European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in
primary care. Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 2): S169–S191.
19. Brunner F, Weiser S, Schmid A, Nordin M. Non-specific Low Back Pain. In: Boss N, Aebi
M. Spinal Disorders. Chapter 21, pag:585-602.
20. Spitze WO, Leblanc FE, Dupuis M. A monograph for physicians. Report of the Quebec
Task Force on Spinal disorders. Spine 1987;12(Suppl 7):S1-59.
21. Acute low back problems in adults: assessment and treatment. Agency for Health Care
Policy and Research. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin. 1994 Dec;(14):iii-iv, 1-25.
22. Waddell G. The Backpain revolution. 2nd Edition. Edinburgh, Churchill Livingstone,
2004
23. Harris R, Helfand M, Woolf S, et.al. Methods Work Group, Third US preventive
Services Task Force. Current methods of the US Preventive ServicesTask Force: a
review of the process. Am J Prev Med. 2001; 20:21-35.
24. Chou R, Qaseem A, Snow V et al (2007) Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of
the American College of Physicians American College of Physicians American Pain
Society Low back pain Guidelines Panel Diagnosis and treatment of low back pain: a
joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the
American Pain Society. Ann Intern Med 147(7):478–491.
25. Coste J, DelecoeuillerieG, Cohen de Lara A, Le Parc JM, Paolaggi JB. Clinical course and
prognostic factors in acute low back pain: an inception cohort study in primary care. Br
Med J 1994; 308: 577-80.
Dolor Lumbar
26. Deyo Ra, Diehl AK. Psychosocial predictors of disability in patients with low back pain.
J Reumathol 1988;15:1557-64.
27. Frymoyer JW. Predicting disability from low back pain. Clin Orthop 1992;279: 101-9.
28. Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P (2011) Diagnostic Imaging for Low Back
Pain: Advice for High-Value Health Care from the American College of Physicians. Ann
Intern Med. 2011; 154:181-189.
29. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain:
Systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009; 373:463-72.
118
30. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A
prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:403-8.
31. Van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2006 ;(2):CD000396.
32. Van Tulder MW, Becker A, Bekkering T, et al. European guidelines for the management
of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15(Suppl
2):S169–191.
33. Airaksinen O, Brox JL, Cedraschi C, et al. European guidelines for the management of
chronic nonspecific low back pain in primary care. COST B13 Working Group on
Guidelines for Chronic Low Back Pain, European Commission, 2005. Eur Spine J
2006;15(Suppl 2):S192-300.
34. Chou R, Loeser JD, Owens DK, et al. Interventional therapies, surgery, and
interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence-based clinical practice
guideline from the American Pain Society. Spine 2009; 34:1066–77.
35. Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S. Synthesis of recommendations for the assessment
and management of low back pain from recent clinical practice guidelines
Spine J.
2010 Jun;10(6):514-29.
36. CSAG. Back Pain. Clinical Standards Advisory Group Report. HMSO, London 1994.
37. Langevin H, Sherman KJ. Pathophysiological model for chronic low back pain
integrating connective tissue and nervous system mechanisms. Medical Hypotheses
(2007) 68, 74–80.
38. Koes BW, van Tulder M, Lin Chin. An updated overview of clinical guidelines for the
management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J (2010)
19:2075–2094.
40. Van Hooff ML, van Loon J, Van Limbeek J, de Kleuver M (2014) The Nijmegen Decision
Tool for Chronic Low Back Pain. Development of a Clinical Decision Tool for Secondary
o r Te r t i a r y S p i n e C a r e S p e c i a l i s t s . P L O S O N E 9 ( 8 ) : e 1 0 4 2 2 6 .
doi:10.1371/journal.pone.0104226
Dolor Lumbar
39. Lahad A, Sarig-Bahat H; Israeli L. B.P. Guideline Work Group. Israeli guidelines for
prevention of low back pain. Harefuah. 2007 Apr;146(4):253-7, 320.
119
120
Capítulo
Rutademanejoclıńicodelos
pacientesconDolorNeuropá tico
121
122
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Enf. Nelcy Miranda Pineda, MSc., Dr. Mario Andrés Leotau Rodríguez, MSc.
Capítulo
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Definición del Dolor Neuropático y sus componentes
Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP),
el dolor Neuropático, es el que se origina por daño o enfermedad del
sistema nervioso somato sensorial; entendiéndolo como una
descripción clínica más no diagnóstica, la cual requiere de una lesión
demostrable o una enfermedad, en la que se establece
satisfactoriamente los criterios diagnósticos neurológicos (1,2).
El dolor Neuropático involucra componentes físicos que incluyen
procesos patológicos dados en nervios periféricos, ganglios sensitivos, raíces espinales o
estructuras del Sistema Nervioso Central SNC; psicológicos, relacionados con ansiedad,
depresión (se da en un 30-60% de la población que cursa con este tipo de dolor),
minusvalía, alteraciones en el patrón de sueño, entre otros; sociales, relacionados con
síndrome del cuidador, sobrecarga del costo en el sistema de seguridad social,
incapacidades parciales o totales, pérdida de años de vida saludable en población
laboralmente activa, entre otros (3, 4), siendo determinantes en la respuesta terapéutica
instaurada.
1.2 Fisiopatología del Dolor Neuropático
Procesos patológicos como los traumatismos, trastornos vasculares, metabólicos,
infecciones bacterianas o víricas, inflamación, crisis autoinmune, anomalías genéticas,
neurotóxicas, entre otros, pueden conducir a lesión de los nervios por desmielinización
segmentaria del mismo o por axopatías relacionadas con el déficit del transporte
metabólico y axoplásmico o axotomía de la fibra nerviosa (5).
Dentro de los procesos fisiopatológicos del dolor Neuropático periférico, la participación
de las fibras nerviosas periféricas tiene gran importancia ya que en estas se ha producido
la lesión y los cambios fisiopatológicos primarios. Por otra parte, la mayoría de los
cambios en el sistema nervioso central se dan por la transmisión anormal del impulso
nervioso del sistema nervioso periférico (5).
En la sensibilización periférica, se da un aumento de la respuesta en las terminales de las
fibras nociceptivas, produciendo una disminución del umbral ante estímulos térmicos y
mecánicos (4). Para tal efecto, componentes tales como la piel o la fibra nerviosa
periférica interviene en dicho proceso.
Dolor Neuropático
Las lesiones o enfermedades de los nervios conducen a cambios moleculares y celulares
en la piel, en las fibras nerviosas, en el ganglio de la raíz dorsal, en la médula espinal y en el
cerebro, conduciendo finalmente a un aumento de la excitabilidad de las neuronas o la
disminución de la actividad inhibitoria de las mismas (5).
123
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
¿Cuál es el rol de la piel en el dolor Neuropático? (6)
t En la dermis se encuentran los receptores al calor, frío, tacto suave, presión profunda
y dolor. Los keratinocitos, las células de Merkel y las células de Langerhans, unen los
nervios aferentes y contienen diferentes receptores que, una vez activados, pueden
producir una sensibilización en la fibra nociceptiva periférica.
Ÿ
Los Keratinocitos forman uniones estrechas entre los nervios aferentes y
contienen las células de Langerhans y los linfocitos intradérmicos dentro de la
epidermis. Además contienen los receptores cannabinoides, purinérgicos,
neurokinina-1, TRPV1 (potencial transitorio del receptor vaniloide), TRPV3,
TRPV4 y canales de Na+ (v).
Ÿ
Las células de Merkel juegan un rol importante en la sensación mecánica,
censando el tacto suave y se encargan de la discriminación de formas y texturas.
Ÿ
Las células de Langerhans expresan receptores para activación de
adenilatociclasa, polipéptidos tipo I, II y III, péptido relacionado con gastrin.
Además de diferenciación en vías de expresión de IL-6 (interleucina-6), NGF
(factor de crecimiento neuronal) y FGF (factor de crecimiento de fibroblastos).
Ÿ
Las neuronas aferentes primarias expresan receptores nociceptores tales como el
TRPV1 y canales de Na+ (v) voltaje-dependientes, fundamental en la transmisión
del dolor.
Dolor Neuropático
t En la epidermis se puede observar una activación por neuropéptidos (neurocinina-1,
sustancia P, interleucina-1b y bradicinina) y/o una proliferación de keratinocitos, posterior
a estímulo nocivo, conduciendo a un aumento en la expresión de NGF y de TRPV1 en las
aferencias cutáneas, llevando a una despolarización de la neurona y sensibilización de la
misma.
124
Ÿ
Los receptores TRPV1, activados por T° > 43°C, protones, capsaicina y
componentes inflamatorios tales como la bradicinina, ATP (adenosin trifosfato) y
NGF, conducen a un aumento de la permeabilidad de la neurona, llevándola a
despolarización, permitiendo la transmisión de la sensación dolorosa a la médula
espinal.
Ÿ
Posterior a la lesión de un nervio, se observa una disminución en la expresión de
TRPV1 en la fibra nerviosa lesionada y un aumento en la expresión de estos
receptores en las fibras C no lesionadas. La nueva expresión de TRPV1 y la
sensación adicional al calor, por la señal intracelular de transducción, podría
conducir a una actividad espontanea del nervio inducido por la T° normal del
cuerpo, menor a 38°C.
¿Cuál es el rol de la fibra nerviosa lesionada en el desarrollo del dolor
neuropático?
t Dentro del proceso de regeneración exitosa de la fibra nerviosa seccionada, en el
Sistema Nervioso Periférico, se observa la formación de un endobulbo, generando un
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
brote en el extremo proximal de la fibra nerviosa lesionada; la porción distal del nervio
lesionado forma el tubo endoneural a partir de células de Schwann, cubiertas por una
lámina basal; a través del tubo endoneural, la parte proximal de la fibra nerviosa,
mediante las proteasas, extiende su cono de crecimiento a través de este, produciendo
regeneración de la fibra nerviosa que se conectará con la diana adecuada. La conexión
con la diana, está directamente relacionada con la producción de factor de crecimiento
de los fibroblastos (FCF), factor neurotrófico derivado de la glía (GDNF) y factor de
crecimiento del nervio (NGF) producidos en la porción distal del nervio lesionado (5, 7).
t El fracaso en el proceso de regeneración nerviosa se da mediante la formación de un
neuroma en la terminación del nervio proximal lesionado, la generación de un
crecimiento desorganizado de axones en la porción proximal del nervio lesionado y el
cruce de estos axones a través del hiato hasta contactar, de manera desorganizada, la
porción distal del nervio lesionado, este proceso se asocia con descargas de baja
frecuencia. En la porción distal del nervio lesionado se forman micro neuromas que
impiden el aporte neurotrófico, lo cual genera cambios en el fenotipo eléctrico y
neuroquímico en la neurona, produciendo híper-excitabilidad ectópica de la misma
(5,7).
t Una de las características fisiopatológicas del dolor neuropático es la actividad
ectópica, la cual se define como la actividad anormal, tanto espontanea como
provocada, que NO se origina en la terminación periférica sensitiva sino en el bulbo
terminal, los parches de desmielinización y el soma celular (5).
En la sensibilización central se produce una conducción amplificada anormal de la señal
en el SNC. Este proceso se da mediante (5):
•
Descargas constantes de las fibras aferentes periféricas.
•
Liberación de aminoácidos excitatorios y neuropéptidos dentro del asta posterior de la
medula.
•
Cambios post-sinápticos en la neurona de segundo orden.
•
Fosforilación de los receptores NMDA (N-metil D-aspartato) y AMPA (ácido alfa-amino3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico) o expresión de canales de Na+ (v), inducen
Dolor Neuropático
En la neurona de primer orden, posterior a la lesión del nervio, se produce (por actividad
nociceptiva espontanea) un aumento de mRNA, conduciendo a un cambio en la
transcripción genética de los canales de Na+ (v), aumentando su expresión en áreas
lesionadas y no lesionadas, llevando a una disminución del umbral del potencial de acción,
generando la actividad ectópica. Otros canales voltaje-dependientes pueden alterarse
como los canales de K+ (v) contribuyendo a la excitabilidad de la membrana. Se puede dar
tanto en axones mielinizados como en los no mielinizados. La tasa de disparo es mayor en
las fibras A que en las C. El disparo de la fibras A suele ser rítmico, interrumpido por pausas
silenciosas dando origen al patrón ON-OFF (autorritmicidad interrumpida). La actividad
ectópica es la principal causa de disestesias y dolor.
125
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
hiperexcitabilidad neuronal de las fibras aferentes mecano-sensitivas de umbral bajo,
Aβ y Aδ (por lo que estímulos inocuos tales como el rose o el pinchazo desencadenan
dolor – alodinia).
•
Activación de las neuronas nociceptivas de segundo orden.
Contribuyen a la actividad ectópica del nervio y a la sensibilización central (5):
•
La inflamación por liberación de citocinas pro-inflamatorias, incluyendo TGFα (factor
de crecimiento tumoral α) dentro del ganglio de la raíz dorsal.
•
Activación de la microglía dentro del SNC liberando inmuno-moduladores.
•
Pérdida de interneuronas inhibitorias GABA-érgicas (ácido gamma-amino butírico) en
el asta posterior de la médula produciendo hiperalgesia térmica y mecánica.
•
También contribuyen a incrementar el dolor las lesiones que afectan los sistemas
inhibitorios descendentes opioidérgicos, monoaminérgicos.
Signos y síntomas del dolor Neuropático (4)
Dentro de los signos y síntomas característicos del dolor neuropático encontramos:
Parestesias espontáneas, disestesias y dolor franco.
Dolor evocado por la carga normal, el movimiento y la palpación profunda.
Sensibilidad a los estímulos en la parte del cuerpo parcialmente denervada
(alodinia, hiperalgesia).
Dolor descrito en términos de estímulos naturales (quemazón, calambres,
sensación de "agujas").
Dolor paroxístico, dolor tipo corrientazo e hiperpatía.
1.4 Clasificación del Dolor Neuropático
Según su localización, el Dolor Neuropático se puede clasificar en (4):
Dolor Neuropático
a) Neuropatías periféricas dolorosas
126
• Dolor del miembro fantasma.
• Dolor en los nervios por sección parcial o completa.
• Neuroma (postraumático o postoperatorio).
• Neuralgia postraumática.
• Síndrome de atrapamiento de nervios.
• Síndrome posmastectomía.
• Síndrome postoracotomía.
• Cicatrices dolorosas.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
• Herpes zóster y neuralgia pos herpética.
• Mono neuropatía diabética.
• Neuropatía diabética amiotrófica.
• Neuropatía isquémica.
• Borreliosis.
• Enfermedades del tejido conectivo (vasculitis).
• Neuralgia amiotrófica.
• Tumores de los nervios periféricos.
• Plexopatías.
• Síndrome doloroso post-radiación.
• Neuritis de los plexos (idiopática o hereditaria).
• Neuralgia del trigémino o glosofaríngeo.
• Síndromes de compresión vascular.
b) Poli neuropatías
• De origen nutricional o metabólico: Diabetes,
hipotiroidismo, beri beri, pelagra.
alcoholismo, amiloidosis,
• Relacionadas con medicamentos: Antirretrovirales, oxaliplatino con cisplatino,
disulfi carnero, etambutol, isoniazida, nitrofurantoína, talidomida, methylthiouracil,
vincristina, cloranfenicol, metronidazol, taxanos.
• Secundaria a toxinas: Acrilamida, arsénico, clioquinol, dinitrofenol, óxido de etileno,
pentaclorofenol, talio.
• Hereditarias: Neuropatía amiloide, enfermedad de Fabry, enfermedad de CharcotMarie-Tooth tipo 5 y 2B, neuropatía hereditaria sensorial y autonómica tipo 1 y 1B.
• Infecciosa o post infecciosa, inmunológica: Polirradiculoneuropatía inflamatoria
aguda o inflamatoria (síndrome de Guillan-Barré), Borreliosis, VIH.
• Otras Poli neuropatías: Eritromelalgia, neuropatía idiopática de pequeñas fibras,
pie de trinchera (daño por frío).
c) Síndromes de dolor central
• Lesiones vasculares en el cerebro (en particular, el tronco cerebral y el tálamo) y la
médula espinal, secundarias a infartos, hemorragias o malformaciones vasculares.
• Esclerosis múltiple, mielitis causadas por virus.
• Lesiones traumáticas de la médula espinal incluyendo cordotomía iatrogénica.
Dolor Neuropático
• Maligno: Neuropatías asociadas a carcinomas paraneoplásicos periféricos,
mieloma.
127
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
•
Lesión cerebral traumática.
•
Siringomielia y siringobulbia.
•
Tumores o abscesos.
•
Sífilis, epilepsia, enfermedad de Parkinson.
d) Síndromes de dolor regional complejo tipo I y II
1.5 Epidemiología
A continuación se presenta la prevalencia de las patológicas más frecuentes que generan
dolor de características neuropáticas.
Tabla 1. Prevalencia de algunos síndromes dolorosos neuropáticos según etiología.
ENTIDAD
Dolor de miembro fantasma
Neuropa a diabé ca
PORCENTAJE*
42.2% - 78.8% **
-Diabetes po II: 20%
-Diabetes po I: 5%
***
Neuralgia Post-herpé ca
10% - 70%
Neuralgia del trigémino
Incidencia de
†
27/100000
personas-año
‡
Dolor de origen central
40% - 75%
‡
Síndrome doloroso regional complejo po I y II
-Tipo I: 0.03% - 37%
-Tipo II: 2% - 14%
Dolor Neuropático
'’
128
* Porcentaje de pacientes afectados, del total de pacientes que cursa con cada una de las
entidades mencionadas.
M:H= Razón de mujeres vs. Hombres.
** Pain Res Treat. 2011; 2011:864605.*** Diabetes Metab. 2011 Nov.; 37(5): 377-88. †BMC
Infect Dis. 2011 Nov. 1; 11:302.
‡. Am J Med. 2009 Oct; 122(10 Suppl):S13-21. '' Eur J Neurol. 2010 May; 17(5):649-60.
2. OBJETIVOS
2.1 Comprender los conceptos teóricos generales del Dolor Neuropático, en los que se
incluye su definición, componentes y fisiopatología, al igual que la epidemiología de
las entidades más frecuentes.
2.2 Estandarizar la práctica médica a la hora de realizar la anamnesis y el examen físico de
un paciente, que este cursando con un posible dolor de origen neuropático.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
2.3 Ofrecer herramientas que permitan a los profesionales de la salud, hacer un correcto
diagnóstico del Dolor Neuropático, de manera oportuna.
2.4 Identificar los medios diagnósticos apropiados, que ayuden en la confirmación del
diagnóstico de Dolor Neuropático, tiendo en cuenta la utilidad según la patología de
base y el uso racional de los mismos.
2.5 Facilitar la realización de un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno en los
pacientes que cursan con Dolor Neuropático.
2.6 Permitir al Grupo Interdisciplinario de Dolor, instaurar un tratamiento farmacológico y
no farmacológico, acorde a las necesidades individuales de cada paciente, sustentado
en la mejor evidencia científica, teniendo en cuenta la disponibilidad actual de
medicamentos analgésicos, insumos y tecnologías útiles en el tratamiento del Dolor
Neuropático, en Colombia.
3. ANTECEDENTES
La información aquí suministrada, pretende dar una visión general, al Grupo
Interdisciplinario de Dolor, de las diferentes herramientas disponibles en Colombia y su
uso racional, a la hora de instaurar un tratamiento para los pacientes que cursan con
Dolor Neuropático. Dicha información está fundamentada en revisiones, guías de
manejo clínico, recomendaciones clínicas internacionales y se aclara que la toma de
decisiones a la hora de prescribir, a un paciente, un tratamiento para el Dolor Neuropático,
debe hacerse bajo estricto criterio médico, atendiendo al grado de complejidad del
paciente y teniendo en cuenta la respuesta individualizada de los pacientes frente a los
diferentes tratamientos disponibles.
Dando cumplimiento a la política “Bogotá Sin Dolor”, como parte de la implementación de
la misma, se hace necesaria la elaboración de Rutas de Manejo, que permitan hacer un
abordaje clínico, acorde con las necesidades específicas de los pacientes que sufren Dolor
Neuropático, que sean de uso práctico, por parte del Grupo Interdisciplinario de Dolor, en
los diferentes niveles de atención en salud, de la red distrital de salud de Bogotá, D.C.
Sin desconocer la individualidad del paciente, esta Ruta de Manejo pretende controlar la
variabilidad en la práctica clínica, haciendo uso racional, desde el punto de vista clínico y
económico, de los recursos disponibles en Colombia, para el tratamiento del Dolor
Neuropático. Por otra parte, pretende unificar instrumentos disponibles para la evaluación
del Dolor Neuropático e instaurar los indicadores de calidad de la atención en salud, en los
pacientes que cursan con Dolor Neuropático.
Dolor Neuropático
4. JUSTIFICACIÓN
129
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
5. POBLACIÓN OBJETO
La población objeto de esta Ruta incluye, todo paciente que cumpla con los criterios
diagnósticos para Dolor Neuropático, que requiera y acepte tratamiento especializado.
6. ÁMBITO ASISTENCIAL
Esta Ruta de Manejo va dirigida al Grupo Interdisciplinario de Dolor, de las instituciones de
primero, segundo, tercero y cuarto nivel, que esté prestando atención directa a los
pacientes que cursan con dolor de características neuropáticas.
7. IDENTIFICACIÓN DE ASPECTOS CLÍNICOS CENTRALES
7.1 Generalidades
Desde una aproximación holística se recomienda, a la hora de tratar un paciente con Dolor
Neuropático, involucrar los siguientes aspectos:
• Hacer un diagnóstico apropiado de la causa del dolor
• Identificar el tipo de dolor
• Evaluar sus componentes
• Determinar el tratamiento apropiado
7.2 Elaboración de historia clínica
La correcta elaboración de la historia clínica de un paciente con dolor neuropático
permite, entre otros:
• Identificar los diagnósticos de base que puedan contribuir en el incremento de la
percepción del estímulo doloroso.
• Emitir un diagnóstico correcto de dolor.
• Identificar interacciones o contraindicaciones de medicamentos analgésicos, en
relación con medicamentos que viene consumiendo el paciente previamente.
• Establecer la pertinencia de estudios complementarios (RM, electromiografía,
gammagrafía ósea, entre otros).
Dolor Neuropático
• Analizar la suficiencia y efectividad de los tratamientos recibidos por el paciente.
130
• Orientar el plan de manejo posterior.
• Identificar problemas de tipo social tales como: Familiares, que interfieran de
manera positiva o negativa en el proceso de recuperación del paciente;
analfabetismo en el paciente o cuidador, lo cual puede ser determinante en la
seguridad para el paciente, a la hora de consumir medicamentos analgésicos
(opioides, anticonvulsivantes, antidepresivos); conflictos de tipo laboral no
resueltos que influyan en el proceso de recuperación del paciente.
• Educar al paciente, su familia o cuidadores, en cuanto al estado actual de su
enfermedad, objetivos del tratamiento de dolor y pronóstico.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
• Facilitar el proceso de registros estadísticos y procesos de investigación clínica.
• Facilitar la comunicación con otras especialidades.
En esta Ruta de Manejo, se presenta un esquema general de elaboración de Historia
Clínica, la cual contiene los elementos básicos que se deben incluir a la hora de su
elaboración, en un paciente con dolor neuropático (ver anexo 1).
7.3 Examen físico
• Investigar características del dolor que incluyan tiempo de evolución, cualidad,
localización, intensidad y causa (13, 14).
• Hacer examen médico general
• Identificar todos los signos de disfunción neurológica mediante la evaluación
motora, sensorial y fenómenos autonómicos (13, 14).
R Motor: fuerza, tono, reflejos, trofismo muscular, adaptación de posiciones que
disminuyan el dolor, movimientos anormales y disfunción de los movimientos
activos y pasivos.
R Sensitivo: alodinia, hiperalgesia, propiocepción
vibratorios (ver tabla 2).
y percepción de estímulos
R Sistema nervioso autónomo: temperatura regulación vasomotora, sudoración,
reacciones pilomotoras, cambios tróficos, entre otros.
• Evaluar signos y síntomas negativos (pérdida sensorial – hipoestesia, hipoalgesia) y
positivos (hiperalgesia, alodinia, disestesia) (13).
• Si el dolor es unilateral, se debe hacer examen comparativo con el área contralateral
al área dolorosa (7).
• Si el dolor es bilateral, el examen debe hacerse comparativo entre el área afectada y
en otra área en el eje proximal y distal (7).
• Identificar si los hallazgos sensoriales anómalos son neuroanatómicamente lógicos
y compatibles con un sitio definido de la lesión (13).
TIPO DE FIBRA
Aβ
Aδ
C
SENSACIÓN
INSTRUMENTOS DE ENSAYO CLÍNICO
Tacto
Cepillo suave, dedos, una mota de algodón
Vibración
Diapasón (64 a 128 Hz)
Pinchazo, dolor agudo
Palo de madera pun agudo
Frío
Objeto frio (20°C)
Calor
Objeto caliente (40°C)
Tomado de: IASP. Diagnosis and Classification of Neuropathic Pain. Pain Clinical Update. Vol.
XVIII, Issue 7. September 2010.
Dolor Neuropático
Tabla 2. Herramientas para evaluar la función sensorial
131
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
7.4 Herramientas para la evaluación del dolor neuropático
A continuación se presentan los cuestionarios con mejor evidencia, para establecer el
diagnóstico de dolor neuropático (Douleur Neuropathique4 questions), realizar la
evaluación de síntomas de dolor neuropático (Neuropathic Pain Symptom Inventory),
evaluar el grado de alteración en la dimensión afectiva y sensorial y la respuesta del
paciente con relación al tratamiento instaurado (Impresión Global del Cambio por el
Paciente).
7.4.1 Cuestionario DN4
De origen francés, este cuestionario consta de 4 preguntas que generan 10 puntos, a
cada respuesta positiva se le asigna el valor de 1, a cada respuesta negativa se le asigna
un valor de 0. Un puntaje mayor o igual a 4/10 se considera positivo para afirmar la
presencia de dolor neuropático (13,15) (ver anexo 2).
7.4.2 Cuestionario NPSI
Este cuestionario incluye 10 descriptores del dolor, cuya intensidad se mide en una escala
numérica de 0 a 10, estos descriptores incluyen las 5 dimensiones clínicamente relevantes
que incluyen: dolor y sensación de ardor espontáneo, dolor espontáneo profundo,
paroxismos de dolor, dolor evocado y parestesias o disestesias; y dos elementos de
temporalidad que evalúan el tiempo de duración del dolor espontáneo constante y el
número de paroxismos de dolor en las 24 horas (13, 16) (ver anexo 3).
7.4.3 Cuestionario SF-MPQ
Cuestionario que se usa para evaluar el impacto del dolor en la calidad de vida del
paciente con dolor neuropático. Consta de 15 descriptores (11 sensoriales y 4 afectivos)
que se clasifican en una escala de intensidad de 0 = ninguno, 1 = leve, 2 = moderado, 3=
severo, una escala visual análoga (VAS) y un índice de dolor actual (Present Pain Index,
PPI) (13, 16, 17) (ver anexo 4).
Dolor Neuropático
7.4.4 Cuestionario PGIC
Útil en la evaluación de la efectividad del tratamiento instaurado en los pacientes que
cursan con dolor neuropático. Se trata de una escala Likert con 7 descriptores
(comenzando con “ha mejorado muchísimo” hasta “ha empeorado muchísimo”) los
cuales evalúan la evolución del estado general del paciente desde el inicio del tratamiento,
hasta el momento en que se realiza la evaluación (13,19) (ver anexo 5).
7.5 Proceso diagnóstico del Dolor Neuropático
A continuación se presenta un esquema general del proceso diagnóstico de un paciente
que cursa con dolor Neuropático, dicho proceso incluye la aplicación del cuestionario
DN4, la evaluación clínica y las ayudas diagnósticas que pueden complementar el
diagnóstico en el paciente (ver gráfico 1).
132 Gráfico 1. Proceso diagnóstico del Dolor Neuropático
Hallazgos de hipo o
hiperestesia; alodinia al
cepillado, caloro frío;
disestesias
Escala verbal numérica
(VRS 0-10), Escala visual
análoga (VAS)
Evaluar intensidad
del dolor
Realizar cuestionario
NPSI (Nueuropathic pain
symptom Inventory)
Evaluar síntomas del
dolor neuropático
Cuestionario SF-MPQ
(Short from McGill Pain
Questionnaire)
Complementar
Diagnóstico Clínico
según patología de base
-Resonancia Magnética
-Electromiografia
-Potenciales evocados
somasensoriales
-Gamagrafía ósea
(según e ología
(según
ologíadede
dolorneuropá
neuropá co)
dolor
co)
Dolor con una distribución neuroanatómica, el cual se relaciona con H.C., que
sugiera lesión o enfermedad en el sistema somatosensasorial.
Evaluar grado de
alteración en dimensión
afectiva y sensorial
Paraclinicos
Paraclinicos
Evaluación Clínica
Realizar exploración
fisica en región
dolorosa que incluya:
Tacto, Vibración, frío,
calor, sensibilidad al
dolor
Dolor Neuropático
Aplicar cuestionario Dn4
(Douleur Neuropathique 4
questions)
Puntaje >4/10
confirmatorio para dolor de
características neuropáticas
Aplicación de
cues onario para Dx.
diferencial
PROCESO DIAGNÓSTICO DEL DOLOR NEURÓPÁTICO
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
133
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
7.6 Patologías más frecuentes
7.6.1 Neuropatía Diabética
7.6.1.1 Definición
Presencia de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en las personas con
diabetes, tras haber excluido otras causas (20).
7.6.1.2 Signos y síntomas
• El dolor generalmente se da en reposo y puede ser de moderada a severa
intensidad.
• Se incrementa en las noches.
• Puede mejorar con la deambulación sin calzado.
• Puede ser espontáneo o desencadenado por algunos estímulos externos.
• El paciente puede presentar alodinia inducida por el contacto directo de la ropa o
por un estímulo térmico no doloroso.
• Algunos pacientes pueden presentar hiperalgesia.
• Con frecuencia los pacientes pueden referir parestesias y disestesias, incluyendo
sensación de hormigueo o presión.
• Puede presentarse uno o más de los anteriores síntomas (20).
• Las lesiones anatomopatológicas de la neuropatía diabética dolorosa incluyen (21):
R Lesión mixta, simétrica y distal, de predominio sensitivo.
R En su etapa inicial no hay alteración de las fibras vegetativas.
R Lesión uniforme de las fibras pequeñas (A-δ y c).
R Con el paso del tiempo se lesionan las fibras gruesas (A-β).
R Acumulación de productos glicosilados y alcoholes como el sorbitol, sobre las
fibras nerviosas.
Dolor Neuropático
7.6.1.3 Diagnósticos diferenciales
134
• Enfermedad arterial periférica
• Mononeuritis
• Estenosis del canal espinal adquirido o congénito
• Insuficiencia venosa
• Síndrome de piernas inquietas
• Las co-morbilidades deben ser monitoreadas: insuficiencia venosa, condropatías
de rodilla o cadera y trastornos musculares (9)
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
7.6.1.4 Tratamiento no farmacológico
TENS: Nivel de evidencia B. En áreas limitadas (20, 21).
7.6.2 Síndrome doloroso de miembro fantasma
7.6.2.1 Definición
El dolor del muñón es el que se da en la porción residual de la extremidad amputada; la
sensación fantasma es la sensación no dolora experimentada en la parte del cuerpo que ya
no existe. El dolor de miembro fantasma es el dolor percibido por la región del cuerpo que
ya no existe (8), la cual se da posterior a amputación o deaferentación (22) de cualquier
parte del cuerpo, incluidos los ojos, dedos, lengua, nariz, mamas, intestino, vejiga, pene,
siendo el más común el que se presenta posterior a la amputación de las extremidades (8).
• Su prevalencia es mayor en mujeres que en hombres.
• Más frecuente en amputaciones de miembros superiores que en miembros
inferiores.
• Su manifestación puede darse en el primer mes post-amputación o pasado un año de
la misma.
• Los factores de riesgos para desarrollar dolor de miembro fantasma son:
R Sexo femenino
R Amputación previa de la extremidad
R Presencia de dolor previo a la amputación
R Dolor residual en el muñón
R Tiempo después de amputación
En la actualidad se han planteado diversas teorías que podrían explicar el dolor de
miembro fantasma, a saber:
R Mecanismos periféricos: En el muñón y por hiperactividad de los neuromas.
R Mecanismos centrales: Sensibilización del cordón espinal. Reorganización
cortical y disociación sensorial cortical-motora. Esquema corporal.
R Mecanismos psicogénicos.
• Dolor intermitente.
• El dolor es más frecuente en la porción distal de la extremidad amputada.
• Los ataques individuales de dolor pueden durar desde unos segundos hasta horas.
• El dolor en el miembro fantasma es descrito usualmente como quemante, calambre,
hormigueo, punzada con agujas, punzante como cuchillos, opresión, descarga
aguda, insoportables.
• El dolor en el muñón puede ser descrito como ardor, pulsátil, presión, punzante o
corriente eléctrica. Además puede acompañarse de movimientos espontáneos del muñón
Dolor Neuropático
7.6.2.2 Signos y síntomas
135
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
que van desde espasmos dolorosos, movimientos mioclónicos apenas visibles hasta
contracciones clónicas severas que pueden durar de horas a días (23).
7.6.2.3 Diagnósticos diferenciales
Si el dolor de miembro fantasma se incrementa se debe descartar complicaciones tales
como:
•
Dolor radicular
•
Aparición o reactivación de otras patologías tales como Herpes Zoster
•
Angina de pecho
•
En pacientes con amputaciones debidas a enfermedades malignas, se debe descartar
enfermedad metastásica (23).
7.6.2.4 Tratamiento no farmacológico
Dentro de los tratamientos no farmacológicos descritos en la literatura, pero sin la
suficiente evidencia, se ha encontrado que algunas técnicas podrían proveer alivio del
dolor. Estas técnicas incluyen (8):
•
Terapia con TENS
•
Terapia del espejo
•
Métodos de comportamiento, integrativos y Bio-feedback
7.6.3 Neuralgia post-herpética
7.6.3.1 Definición
Dolor neuropático que aparece en los dermatomas afectados por la infección del virus de
la varicela zoster, que persiste más allá de la fase aguda de un episodio de herpes zoster
(10) y cuyo tiempo es superior a tres meses (24).
7.6.3.2 Signos y síntomas
•
Distribución por dermatomas comprometidos
Dolor Neuropático
R Dermatomas torácicos entre T4-T6 (50% de los casos).
136
R Rama oftálmica del trigémino, otros nervios craneales y dermatomas craneales
(10% – 20%).
R Dermatomas del sacro (2%-8%).
•
Dolor persistente en los dermatomas comprometidos e incluso en áreas adyacentes.
•
El dolor es descrito como tipo quemada, pulsátil, como descarga eléctrica.
•
En más del 90% de los casos el paciente presenta alodinia, además de hiperalgesia y
anestesia.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
•
Pocos pacientes pueden presentar prurito.
•
En casos severo se puede observar puntos gatillo miofasciales, atrofia muscular,
disminución de la amplitud de los movimientos
•
Depresión, ansiedad e insomnio
•
Pérdida de la función física debido a:
R Fatiga
R Anorexia
R Pérdida de peso
R Movilidad reducida
•
Se puede presentar meses o incluso años después del episodio de herpes zoster.
•
Puede haber recurrencia del herpes zoster en los dermatomas comprometidos.
•
No siempre existe una historia clara en los pacientes, de haber presentado rash en la
fase aguda.
•
El diagnóstico se puede confirmar con evaluación serológica, test cuantitativos
sensoriales, biopsia de piel y estudios de conducción nerviosa (24).
7.6.3.3 Prevención
•
Vacuna de varicela zoster
•
Tratamiento en la fase aguda con antirretrovirales
•
Adecuado control de dolor durante la fase de la neuralgia aguda herpética.
•
Instaurar manejo farmacológico antineuropático (amitriptilina) en la fase aguda
herpética (24).
7.6.3.4 Tratamiento no farmacológico
•
La terapia cognitivo-conductual y los tratamientos psicosociales, a pesar que no tiene
evidencia clara deben ser usadas en los pacientes que lo requieren (24).
7.6.4.2 Criterios diagnósticos
Dolor Neuropático
7.6.4 Neuralgia del trigémino
Dolor paroxístico, punzante, que afecta a una o más ramas del nervio trigémino y
cumple completamente los dos criterios siguientes.
137
7.6.4.1 Definición
Episodios de dolor localizados en la distribución de una o más ramas del nervio trigémino,
de presentación súbitas, usualmente unilateral, de severa intensidad y breve duración, de
características lancinantes y que se da de manera recurrente (25).
•
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
•
Dolor con, por lo menos una de las siguientes características:
R Intenso, cortante, superficial o punzante.
R Precipitado desde áreas gatillo o por factores gatillo
•
Ataques estereotipados en cada paciente
•
No existe evidencia clínica de déficit neurológico
•
No se atribuye a otra alteración (26)
7.6.4.3 Diagnósticos diferenciales
•
Ojo
R Abrasiones cornéales
R Iriditis, uveítis anterior
R Neuritis óptica
R Glaucoma agudo de ángulo cerrado
R Tolosa-Hunt
R Migraña oftalmopléjica
R Síndrome de Raeder
•
Otorrinolaringológico
R Sinusitis
R Otitis externa
R Otitis media
•
Orodental
R Enfermedad de las glándulas salivales
R Trastornos temporomandibulares
R Enfermedad Odontológica
•
Neuralgias
R Trigémino
Dolor Neuropático
R Glosofaríngeo
138
R Nervio Intermedio
R Laríngeo Superior
R Postherpética
R Pretrigeminal
R SUNCT
R Cefalea en racimo
R Neuralgia del geniculado (Ramsay-Hunt)
R Hemicránea paroxística
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
•
Idiopático
R Dolor facial idiopático persistente
•
Vascular
R Arteritis de células gigantes
R Migraña
R Aneurisma
•
Neoplasia
R
•
Seno, fosa posterior, oído
Referido
R De otros órganos (26)
7.6.5 Síndrome doloroso regional complejo tipo I y II
7.6.5.1 Definición
Se describe como una variedad de trastornos dolorosos, tras una lesión, que aparecen
regionalmente, de predominio distal , que excede la magnitud y duración del curso clínico
esperado del evento inducido, dando lugar con frecuencia a un empeoramiento
significativo de la función motora, y mostrando una progresión variable a lo largo del
tiempo. En el síndrome doloroso regional complejo tipo I (distrofia simpática refleja) las
lesiones leves o fracturas de una extremidad preceden al inicio de los síntomas. El
síndrome doloroso regional complejo tipo II (causalgia) se desarrolla después de la lesión
de un nervio periférico importante (27).
7.6.5.2 Criterios clínicos diagnósticos
1. Dolor continuo, el cual es desproporcionado a cualquier evento desencadenante.
2. Debe reportar por lo menos un síntoma, en tres de las cuatro categorías siguientes:
R Sensorial: Reporte de hiperestesia y/o alodinia
R Sudomotor/edema: Reporte de edema y/o cambios en la sudoración y/o sudoración
asimétrica.
R Motor/trófico: Reporte de disminución en los rangos de movimiento y/o disfunción
motora (debilidad, temblor o distonía) y/o cambios tróficos (vello, uñas, piel).
3. Debe presentar por lo menos un signo en el momento de la evaluación, en dos o más
de las siguientes categorías:
R Sensorial: evidencia de hiperalgesia (a pinchazo) y/o alodinia (a tacto suave y/o
tacto profundo y/o movimiento articular).
Dolor Neuropático
R Vasomotor: Reporte de asimetría en la temperatura y/o cambios en la coloración de
la piel y/o asimetría en la coloración de la piel.
139
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
R Vasomotor: evidencia de asimetría en la temperatura y/o cambios en el color de la
piel y/o asimetría en el color de la piel.
R Sudomotor/edema: evidencia de edema y/o cambios en la sudoración y/o
asimetría en la sudoración
R Motor/trófico: Evidencia de disminución de los rangos de movimiento y/o
disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (vello, uñas,
piel).
4. No hay otros diagnósticos que expliquen mejor los signos y síntomas (28).
7.6.5.3 Diagnósticos diferenciales
a) Enfermedades reumatológicas
b) Enfermedades inflamatorias (artritis, infección posterior a cirugías de huesos,
neuritis)
c) Enfermedades tromboembólicas
d) Síndrome compartimental
e) Síndrome de nervio lesionado (12)
7.6.5.4 Profilaxis
•
Vitamina C a dosis de 500 mg por 50 días, posterior a lesiones por fracturas (12).
7.6.5.5 Tratamiento no farmacológico
•
Fisioterapia
•
Drenaje linfático
•
Terapia ocupacional
•
TENS (según tolerancia del paciente) (12)
7.6.6 Dolor de origen central
Dolor Neuropático
7.6.6.1 Definición
El dolor central resulta del daño del cordón espinal o daño de las estructuras
supraespinales, por ejemplo, el que ocurre después de un accidente cerebrovascular (29).
7.6.6.2 Diagnóstico
•
Puede ser producido por (30):
o Lesiones de la médula espinal (30%)
o Esclerosis múltiple (28%)
o Enfermedad de Parkinson (10%)
o Accidente vascular cerebral (8.4%)
140
o Epilepsia (2.8%)
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
•
Puede ser de localización extensa y está relacionado con el área lesionada (30):
o
Lesiones en región talámica ventroposterior o en el miembro posterior de la
cápsula interna: Dolor hemicorporal
o
Lesiones amplias de la médula espinal: Dolor bilateral que afecta a las regiones
corporales inervadas por los segmentos caudales a la lesión.
o
Lesiones vasculares cerebrales en la médula oblonga (causadas principalmente
por trombosis en la arteria cerebelar posteroinferior): Dolor central en ambos
hemicuerpos, la cabeza y la cara.
o
Lesiones que afectan el tracto espinotalámico en la médula espinal: Dolor en el
lado contralateral.
o
En siringomielia: Dolor restringido a un lado del tórax, puede ser más extenso e
incluir el brazo e incluso zonas de la mitad inferior del cuerpo.
•
El paciente lo puede referir como superficial o profundo y con mayor frecuencia es de
características urente, lancinante, punzante, lacerante, opresivo.
•
El dolor puede ser constante o puede variar.
•
El dolor puede iniciar inmediatamente después de la lesión, puede tardar 2 a 3
semanas o incluso puede aparecer 2 ó 3 años después de la misma (30).
7.7 Medios diagnósticos
Teniendo en cuenta que no existen pruebas específicas para el diagnóstico del dolor
neuropático y que este es fundamentalmente clínico, los estudios complementarios
contribuyen en la confirmación del diagnóstico y deben ser ordenados por el especialista
de dolor, atendiendo al costo-utilidad de los mismos (31).
Estudios neurofisiológicos como los potenciales evocados somato sensoriales y las
imágenes neurofuncionales como la tomografía de emisión de positrones (PET) o la
Resonancia magnética, no cuentan con la suficiente evidencia pero en algunos consensos
de expertos se recomienda su uso (13).
El principal objetivo del tratamiento en un paciente que cursa con dolor, debe ser reducir
efectivamente el dolor mientras mejora su función y se reduce el sufrimiento psicosocial
(32).
A la hora de instaurar un tratamiento, se debe tener en cuenta que las intervenciones
multimodales y el uso de programas interdisciplinarios deben ser parte de su estrategia.
Está demostrado que los programas interdisciplinarios son efectivos en la reducción de la
intensidad del dolor reportado por el paciente (nivel de evidencia A2) (32).
Los programas multidisciplinarios deben tener un seguimiento a largo plazo, teniendo en
cuenta que el dolor del paciente y su estado de salud puede cambiar con el tiempo,
requiriendo evaluación y cambios en el tratamiento (32).
Dolor Neuropático
7.8 Intervenciones en el paciente con Dolor Neuropático
141
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Se aclara que la información presentada a continuación, derivada de la revisión de la
literatura disponible, relacionada con las diferentes alternativas de tratamiento del dolor
neuropático, debe estar sujeta al criterio médico en cada una de las instituciones,
fundamentado en la historia clínica elaborada, el examen físico realizado y la evaluación
diagnóstica requerida para establecer un plan de tratamiento individualizado.
7.8.1 Tratamiento farmacológico en el paciente con dolor neuropático
A continuación se presenta los diferentes mecanismos del dolor neuropático y sus dianas
terapéuticas, relacionadas con los respectivos medicamentos analgésicos (Tabla 3 ).
Tabla 3. Mecanismos del dolor neuropático, dianas terapéuticas y farmacoterapia.
MECANISMO
DIANA
Sensibilización periférica
TRPV1
Alteración en la expresión,
distribución y función de los
canales iónicos
Canales de K+ voltajedependientes
Dolor Neuropático
Capsaicina
Canales de Na+ voltajedependiente
Anestésicos locales (lidocaína);
an epilép cos (carbamazepina,
oxcarbazepina, lamotrigina,
lacosamida)
Canales de Ca++ voltajedependientes
Gabapen na, Pregabalina,
zicono de
Receptores P2X
-
Canales HCN
Ketamina
Incremento de la
excitabilidad central
Receptores NMDA
Reducción de la inhibición
espinal
Receptores opioides
Morfina, Oxicodona, tramadol
Receptores GABA
Baclofeno, ácido valproico
Receptores Nk1
Receptores de Glicina
142
MEDICAMENTO
-
-
Control irregular
supraespinal
Monoaminas
An depresivos tricíclicos
(amitrip lina); inhibidores de la
recaptación de noradrenalina y
serotonina (duloxe na, venlafaxina,
tramadol)
Par cipación del sistema
inmune
Citocinas
An inflamatorios no esteroides
Alteraciones en las células
de Schwann
TNF-?
-
Microglia
-
Factor de crecimiento
neuronal
-
Tomado y modificado de (33): Anthony H. Dickenson, Lucy A. Bee. Neurobiological Mechanisms
of Neuropathic Pain. En: Jeffrey Mogil, Editor. Pain 2010 - An Updated Review: Refresher Course
Syllabus. Seattle - USA. IASP Press – International Association for the Study of Pain. Pág.: 272.
TRPV1: Receptor de potencial transitorio, número 1; P2X: receptor purinérgico ionotrópico;
HCN: Hyperpolarization-activated cyclic nucleotide-gated; NMDA:
N-metil-D-aspartato;
NK1: Neurokinina 1; GABA: ácido gamma-amino butírico; TNF-α: factor de necrosis tumoral
alfa; CB: receptor cannabinoide; AChR: receptor de acetilcolina.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Recomendaciones:
• El manejo farmacológico se incluye dentro de las estrategias globales del tratamiento
del paciente que cursa con dolor neuropático y está contemplado dentro del marco de
la multimodalidad.
• Se debe contar con estrategias que aseguren el seguimiento del paciente de manera
periódica.
• Se recomienda plantear estrategias de monitorización y manejo de efectos
secundarios, efectos adversos y complicaciones antes de instaurar un tratamiento
farmacológico.
• A pesar que no existe suficiente evidencia para el uso de medicamentos tópicos tales
como lidocaína al 5% y capsaicina, estos medicamentos pueden ser útiles en algunos
pacientes que cursan con dolor de características neuropáticas.
Como se mostró en la tabla 4, el manejo farmacológico en los pacientes con dolor
neuropático incluye: anticonvulsivantes, antidepresivos, bloqueadores de los receptores
NMDA, opioides y agentes tópicos. A continuación se presenta un resumen, el cual
contiene los medicamentos de primera y segunda línea para el tratamiento del dolor
neuropático, las dosis recomendadas, las entidades dolorosas en las cuales pueden tener
utilidad y los efectos secundarios (tabla 4).
Tabla 4. Medicamentos para el tratamiento del Dolor Neuropático ¥
MEDICAMENTOS
DOSIS
UTILIDAD
ANTIDEPRESIVOS
TRICÍCLICOS
10 - 125
mg/día
Neuropa a diabé ca
Neuralgia postherpé ca
25 - 75
mg/día
Fibromialgia
NNTB 4.6
Dolor central
(primera línea de
manejo)
Dolor neuropá co
post-quirúrgico o posttraumá co
Dolor neuropá co
por cáncer
4.1
(Para un efecto
secundario)
28**
Dolor Neuropático
Amitrip lina
(segunda línea)
143
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
MEDICAMENTOS
DOSIS
UTILIDAD
INHIBIDORES SELECTIVOS
Eventos adversos
Duloxe na
(noradrenalina
y serotonina)
60 - 120
mg/día
Neuropa a diabé ca
NNTB 5
Dosis de 60 mg
RR 1.15 (1.10 a 1.20)
Dolor neuropá co
central
NNTB 6
Venlafaxina
(noradrenalina 75 - 225 mg
y serotonina)
Dosis de 120 mg
RR 1.19 (1.09 a 1.30)
Dolor neuropá co
no especificado
OR 1.59, 95%
(0.57 - 5.2)
9.6*
16.2**
NNTB 5.1
6.6
-
NNTB 4
(cefalea, mareo y
somnolencia)
Polineuropa a
diabé ca dolorosa
ANTICONVULSIVANTES
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CA++
150 mg
300 mg/día
600 mg/día
Pregabalina
300 mg/día
600 mg/día
600 mg
Dolor Neuropático
Gabapen n
144
600 - 3600
mg/día
Neuralgia postherpé ca NNTB 6.9
Neuropa a diabé ca
NNTB 7.5
NNT 6.3
Dolor central
NNTB 5.6
Neuralgia postherpé ca NNTB 7.5
9.2
Neuropa a diabé ca
NNTB 5.8
Somnolencia y
sedación
Dolor de miembro
fantasma RR: 2.6
IC 95% (2.9-31)
7.0 Mareo
Dolor central
19 Edema
13
Ataxia y trastornos
de la marcha
Dolor neuropá co
por cáncer
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE NA++
Neuralgia del
trigémino
Carbamazepina 1000 - 2400
mg***
RR: 5.87 IC 95%
(3.58-9.61)
Neuropa a diabé ca
RR 8,5 IC 95%
(2.15-33.62)
2.40
(Por lo menos para uno
de los siguiente: vér go,
mareo, inestabilidad y
somnolencia)
Sangrado
gastrointes nal y
lesiones en piel
asociadas con
síndrome de
Stevens-Johnson.
Reporte de muertes
por carbamazepina
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
MEDICAMENTOS
DOSIS
UTILIDAD
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE NA++
Neuralgia del
trigémino
Oxcarbazepina
300 - 1800
mg / día
Neuropa a diabé ca
dolorosa
Reducción del 30% de
dolor NNTB 6.1
IC 95% (3.1 - 113.6)
-
17.4
IC 95% (11- 42)
Reducción del 50% de
dolor NNTB 6.0
IC 95% (3.3 - 41.0)
Lacosamida
400 mg/día
Neuropa a diabé ca
dolorosa
-
16
Abandono de
tratamiento
(dosis de 200 mg)
-
-
-
-
-
-
NNTB 10
Lamotrigina
200 - 400
mg día
Neuropa a diabé ca
RR 1.1
IC 95% (0.8 a 1.4)
Dolor central
(segunda línea)
Neuropa a por HIV
Lidocaína
Parche 5%
(no
recomenda
do como
primera
línea de
manejo)
Neuralgia
Postherpé ca
RECEPTORES GABA
Ácido
Valproico
500 - 1200
mg/día
Dolor neuropá co no
especificado
OR 0.03
IC 95% (-1.33 a 0.91)
Morfina
Liberación
sostenida
Liberación
inmediata
Oxicodona
Liberación
sostenida
Metadona
9 mg - 60
mg día
Dolor de miembro
fantasma
Estreñimiento NNTD 4,0
10 - 80 mg
Dolor neuropá co
mixto
Náuseas NNTD 6,3
IC 95% (4,0 - 12,5)
5 - 80 mg
día
Alivio de por lo menos
el 33% para dolor
espontáneo
(segunda línea de
manejo)
Somnolencia NNTD 7,1
IC 95% (4,0 - 33,3)
70 - 300
mg día
IC 95% (3,0 a 5.6)
-
Dolor Neuropático
RECEPTORES OPIOIDES
145
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
MEDICAMENTOS
DOSIS
UTILIDAD
RECEPTORES OPIOIDES
Dihidrocodeina
Codeína
30 -240
mg/día
IC 95% (2.7- 7.7)
Mareos NNTD 7,1
IC 95% (5,6 - 10,0)
120 mg día Alivio de por lo menos
el 50% para dolor
espontáneo
NNTB 5,9 IC 95%
(3,0-50,0)
Poli neuropa a
diabé ca dolorosa
(segunda línea de
manejo)
Fentanilo Alfentanilo
Vómitos
NNTD 12,5
IC 95% (6,7 - 100,0)
Neuralgia
Postherpé ca
(segunda línea de
manejo)
Dolor central
(segunda línea de
manejo)
Neuropa a diabé ca
(segunda línea de
manejo)
Tramadol
50 mg por
dosis.
Dolor de miembro
fantasma
400 mg/día
Dolor central
(segunda línea de
manejo)
4.3
7.8
-
-
Dolor neuropá co
por cáncer
RECEPTORES TRPV1
Capsaicina
Dolor Neuropático
Parche 8%
146
Neuropa a
postherpé ca
(segunda línea)
NNTB 7.0
IC 95% 4.6 – 15
Neuropa a por HIV
(segunda línea de
manejo) NNTB 5.8
IC 95% (3.8 - 12)
¥ Referencias: 34, 35, 36, 37, 38, 40, 41, 42, 43, 44, 45.
*Somnolencia, mareo, boca seca, estreñimiento, náusea, retención urinaria, sudoración, cefalea, visión borrosa,
palpitaciones, irritabilidad y ataxia.
**Hipotensión postural, bloqueo cardiaco, arritmias.
*** Inicia acción después de dos semanas de instaurado el tratamiento.
NNTB: Número necesario a tratar para obtener beneficio adicional; NNTH o NNTD: Número necesario a tratar para un
resultado que genere daño.
- Imipramina: Pobre evidencia para manejo de dolor neuropático (39).
-- Topiramato: Sin evidencia de eficacia en neuropatía diabética dolorosa (46);
Dihidrocodeina, alfentanil, no disponibles en Colombia.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
7.8.2 Procedimientos intervencionistas para manejo de dolor neuropático
A continuación se presentan los procedimientos intervencionistas que se realizan en
pacientes con diferentes patologías dolorosas de origen neuropático. Al hablar de fuerza
de recomendación para este tipo de intervenciones, es claro que a la luz de la evidencia
disponible en la actualidad las recomendaciones emitidas son poco concluyentes y en
algunos casos a pesar de que la calidad de los estudios es aceptable, la recomendación es
débil, por lo tanto, estos procedimientos pueden formar parte de las estrategias
planteadas para el manejo del dolor cuando no ha habido respuesta a terapias analgésicas
con mejor evidencia disponibles (ver tabla 5) (32, 47).
(Ver Tabla 5). Siguiente página
7.8.3 Otras recomendaciones de manejo en dolor neuropático
7.8.3.1 Estimulación eléctrica transcutánea de nervio (TENS):
Recomendada en síndrome doloroso de miembro fantasma.
7.8.3.2 Terapia física
A pesar de la poca evidencia existente, recomiendan el uso de fisioterapia y gimnasia, en el
manejo de los pacientes con dolor crónico.
7.8.3.3 Tratamiento psicológico
A pesar de la poca evidencia existente, recomiendan el uso de terapia cognitivo
conductual, biofeedback, técnicas de relajación, psicoterapia, terapias de grupo y
consejería, como parte de la terapia integral de los pacientes con dolor crónico.
•
Se debe hacer un diagnóstico completo orientado a prevenir futuro daño en los
nervios, así como tratar la causa del dolor, ya que esto podría conducir al alivio del
mismo.
•
Educar al paciente a cerca del tipo de dolor que tiene y plan de tratamiento
(expectativas del tratamiento y posibles efectos secundarios).
•
Evaluar patrón de sueño, calidad de vida-actividad social, ansiedad y depresión.
•
A la hora de instauras una terapia farmacológica se debe establecer un adecuado
balance entre riego-beneficio en cuanto a efectos secundarios, comorbilidades e
interacción con medicamentos.
•
Teniendo en cuenta la complejidad del Dolor Neuropático, el uso de terapias no
farmacológicas concomitantes tales como la terapia cognitivo conductual, terapia
física y terapia ocupacional, puede proveer alivio del dolor.
•
No olvidar la analgesia multimodal.
•
Se debe recordar que los antidepresivos, anticonvulsivantes y opioides requieren de
aumento de la dosis gradual o titulación de la misma, hasta alcanzar la dosis
analgésica efectiva, con los menores efectos secundarios posibles.
Dolor Neuropático
7.9 Consideraciones especiales
147
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Dolor Neuropático
Tabla 5. Procedimientos intervencionistas según patología, calidad de la evidencia y fuerza de
recomendación.
148
Tomado y modificado de: Dworkin RH, O'Connor AB, Kent J, Mackey SC, Raja SN, Stacey BR, Levy RM, Backonja M, Baron R,
Harke H, Loeser JD, Treede RD, Turk DC, Wells CD; International Association for the Study of Pain Neuropathic Pain Special
Interest Group. Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations. Pain. 2013 Nov; 154(11):
2249-61. (47)
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
•
En adultos mayores, hay mayor riesgo de caídas, confusión y lesiones, por mareo y
sedación, secundaria al consumo de medicamentos analgésicos tales como
anticonvulsivantes, antidepresivos u opioides, por lo que se deben tomar las medidas
correspondientes de seguridad para el paciente.
•
A parte de la vacuna para el virus de la varicela zoster, no hay estrategias médicas que
prevengan la aparición de dolor neuropático.
•
En cuanto a los procedimientos intervencionistas, las guías internacionales sugieren el
uso de guía con fluoroscopia, TAC o ecografía durante la realización del procedimiento,
con el ánimo de garantizar la ubicación anatómica correcta.
•
Se debe tener presente que un alivio del 30%, ya es clínicamente significativo a la hora
de evaluar la efectividad de un tratamiento.
8.DIRECCIONAMIENTO ASISTENCIAL DEL PACIENTE CON DOLOR
NEUROPÁTICO
A continuación se presenta el flujo grama correspondiente al direccionamiento del
paciente con dolor neuropático, según el tipo de tratamiento que requiera.
*Según la severidad del cuadro clínico de dolor neuropático, queda bajo criterio médico la
remisión inmediata del paciente a Clínica Interdisciplinaria de Dolor, en tercer o cuarto nivel.
**Se sugiere remisión inmediata de pacientes con diagnóstico de Síndrome doloroso regional
complejo y neuralgias del trigémino.
Dolor Neuropático
Flujo grama 1. Direccionamiento de los pacientes con dolor neuropático, en los niveles de
complejidad I y II.
149
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Anexo 1. Elaboración de la historia clínica paciente con dolor neuropático.
HISTORIA CLÍNICA
Nombre: ______________________________________________ Edad: _______
Sexo: ______
Dirección de residencia: _____________________________________ Teléfono: _________________
Ocupación: _______________________________________________ Natural de: _______________
Vive con: _________________________________________________ Procedente de: ____________
Remitido por: _________________________________________________ Alfabetizado: __________
Ha sido valorado(a) por una Clínica de dolor previamente: SI _____ NO _____
Antecedentes
Patológicos:
Farmacológicos: (Incluyendo uso o mal uso de los mismos)
Quirúrgicos
Toxico-alérgicos: (Incluyendo uso de sustancias no lícitas)
Trasfusiones:
Familiares:
FUR:
Enfermedad actual:
Área de localización del dolor:
Tiempo de evolución del dolor:
Caracterís cas del dolor:
Describir área (s):
Intensidad del dolor:
NRS: ___/10
Dolor Neuropático
Signos y síntomas generales
150
Astenia
Adinamia
Hiporexia
Insomnio
Animo triste
Retención urinaria
Estreñimiento
Náusea
Vómito
Mareo
Pérdida del equilibrio
Alucinaciones
Alteración en la vida sexual
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICO PREVIO
Medicamento
Dosis/día
Tiempo de
utilización
Respuesta
terapéutica
Efectos
secundarios
PROCEDIMIENTOS PREVIOS REALIZADOS
Tipo de
procedimiento
Fecha de
realización
Alivio del
dolor en
porcentaje
Tiempo de
duración
del alivio
Complicaciones
derivadas del
procedimiento
TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS (física, acupuntura, TENS, terapia neural, etc.)
Número de
sesiones
REVISIÓN POR SISTEMAS:
Alivio del dolor en
porcentaje
Tiempo de alivio
Dolor Neuropático
Tipo de terapia
151
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
CONCEPTO EMITIDO POR MÉDICO(S) TRATANTE (S)
(Medicina Interna, Ortopedia, Reumatología, Cirugía, etc.)
CONCEPTO EMITIDO POR PSIQUIATRÍA:
EXAMEN FÍSICO:
APLICACIÓN DE ESCALAS Y CUESTIONARIOS
DN4: ___/10
Cuestionario NPSI
Cuestionario SF-MPQ
PGIC: ___/7
PARACLÍNICOS:
Dolor Neuropático
VALORACIÓN PSICOSOCIAL
152
*Información acerca de presencia de síntomas psicológicos (ansiedad, depresión o
ira), desordenes psiquiátricos, rasgos de personalidad y mecanismos de
afrontamiento.
*Evaluación del impacto del dolor en el desarrollo de las actividades de la vida diaria.
*Evaluar la influencia del dolor y el tratamiento en el humor, patrón de sueño,
comportamiento adictivo.
*Evaluar relaciones interpersonales.
*Registrar profesión u oficio, composición familiar, asuntos legales en proceso y
procesos de rehabilitación que haya seguido el paciente.
*Registrar expectativas del paciente y otros significantes tales como las relaciones con
su empleador, abogados, entre otros relevantes.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
CONCEPTO:
PLAN DE MANEJO:
RESPONSABLES:
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Anexo 2.
CUESTIONARIO Dn4
Responda a las cuatro preguntas siguientes marcando sí o no en la casilla
correspondiente.
ENTREVISTA AL PACIENTE
Pregunta 1: ¿Tiene su dolor alguna de estas características?
1. Quemazón
SI
NO
2. Sensación de frío doloroso
3. Descargas eléctricas
Pregunta 2: ¿Tiene en la zona donde le duele alguno de estos síntomas?
4. Hormigueo
SI
NO
5. Pinchazos
6. Entumecimiento
7. Escozor
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE
Pregunta 3: ¿Se evidencia en la exploración, alguno de estos signos en la zona
dolorosa?
SI
NO
SI
NO
8. Hipoestesia al tacto
Pregunta 4: ¿El dolor se provoca o intensifica por?
10. El roce
Confirmatorio de diagnóstico de Dolor Neuropático: Cuatro o más ítems positivos.
Tomado de (48): Concepción Pérez, Rafael Gálvez, Silvia Huelbes, Joaquín Insausti, Didier Bouhassira,
Silvia Díaz and Javier Rejas. Validity and reliability of the Spanish version of the DN4 (Douleur
Neuropathique 4 questions) questionnaire for differential diagnosis of pain syndromes associated to a
neuropathic or somatic component. Health and Quality of Life Outcomes 2007, 5:66.
Dolor Neuropático
9. Hipoestesia al pinchazo
153
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Anexo 3. Cuestionario NPSI - Neuropathic pain symptom inventory.
Cuestionario NPSI
Inventario de síntomas del dolor Neuropático
Fecha:
Nombre:
Apellido:
Sexo:
Edad:
Está sufriendo dolor debido a una lesión o enfermedad del sistema nervioso. Este dolor puede
ser de diferentes pos. Usted tal vez ene dolor espontáneo, es decir, dolor sin que haya ninguna
es mulación, que puede ser duradero o producirse en forma de breves ataques. Puede tener también
dolor provocado o aumentado por rozar, presionar o tener contacto con cosas frías en el área de dolor.
Puede sen r uno o varios pos de dolor. Este cues onario ha sido desarrollado para ayudar a su médico
a evaluar y tratar mejor los dis ntos pos de dolor que siente.
Nos gustaría saber si siente dolor espontáneo, que es dolor sin ninguna es mulación. Para cada una de
las siguientes preguntas, por favor seleccione el número que mejor describa la gravedad media de su
dolor espontáneo durante las úl mas 24 horas. Seleccione el número 0 si no ha sen do este po de
dolor (circule sólo un número).
Q1. ¿Siente su dolor como un ardor?
Ningún
ardor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
El peor ardor
imaginable
9
10
El peor
ardor
imaginable
9
10
La peor
presión
imaginable
Q2. ¿Siente su dolor como si le apretaran?
Ningún
ardor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Q3. ¿Siente su dolor como una presión?
Ninguna
presión
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Q4. Durante las úl mas 24 horas, su dolor espontáneo ha estado presente:
Dolor Neuropático
Seleccione la respuesta que mejor describa su caso
154
Permanentemente
Entre 8 y 12 horas
Entre 4 y 7 horas
Entre 1 y 3 horas
Menos de 1 hora
|__|
|__|
|__|
|__|
|__|
Nos gustaría saber si ene ataques breves de dolor. Para cada una de las siguientes preguntas,
por favor seleccione el número que mejor describa la gravedad media de sus ataques de dolor durante
las úl mas 24 horas. Seleccione el número 0 si no ha sen do este po de dolor (circule sólo un número).
Q5. ¿Siente su dolor como una descarga eléctrica?
Ninguna
0 1
descarga eléctrica
2
3
4
5
6
7
8
9
10 La peor descarga
eléctrica imaginable
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Q6. ¿Siente su dolor como una punzada?
Ninguna
punzada
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
La peor punzada
imaginable
Q7. Durante las úl mas 24 horas, ¿cuántos ataques de dolor de este po ha tenido? Seleccione
la respuesta que mejor describa su caso
Más de 20
Entre 11 y 20
Entre 6 y 10
Entre 1 y 5
Ningún ataque de dolor
|__|
|__|
|__|
|__|
|__|
Nos gustaría saber si siente dolor provocado o aumentado por rozar, presionar, tener contacto
con cosas frías o calientes en el área de dolor. Para cada una de las siguientes preguntas, por favor
seleccione el número que mejor describa la gravedad media de su dolor provocado durante las úl mas
24 horas. Seleccione el número 0 si no ha sen do este po de dolor (circule sólo un número).
Q8. ¿Su dolor es provocado o aumentado por rozar el área de dolor?
Ningún
dolor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
El peor dolor
imaginable
Q9. ¿Su dolor es provocado o incrementado por presionar el área de dolor?
Ningún
dolor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
El peor dolor
imaginable
Q10. ¿Su dolor es provocado o aumentado por tener contacto con algo frío en el área de dolor?
Ningún
dolor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
El peor dolor
imaginable
Nos gustaría saber si siente sensaciones anormales en el área de dolor. Para cada una de las siguientes
preguntas, por favor seleccione el número que mejor describa la gravedad media de sus sensaciones
anormales durante las úl mas 24 horas. Seleccione el número 0 si no ha sen do este po de sensación
(Circule sólo un número).
Ningún
0
hormigueo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
El peor hormigueo
imaginable
7
8
9
10 El peor entumecimiento
imaginable
Q12. ¿Siente entumecimiento?
Ningún
0 1
entumecimiento
2
3
4
5
6
Tomado de(49): Villoria J, Rodríguez M, Berro MJ, Stern A, Sánchez-Magro I. Psychometric
validation of the neuropathic pain symptom inventory for its use in Spanish. J Pain Symptom
Manage. 2011 Jul;42(1):134-46. Epub 2011 Mar 12.
Dolor Neuropático
Q11. ¿Siente hormigueo?
155
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Anexo 4. Cuestionario SF-MPQ.
CUESTIONARIO SF-MPQ
A. Por favor describa su dolor en los úl mos 7 día (marque solo un cuadro en cada línea)
Ninguno
0
1.
Pulsante
2.
Punzante
3.
Lancinante
4.
Lacerante
5.
Tipo cólico
6.
Tirante
7.
Caliente/quemante
8.
Aguijoneante
9.
Pesadez
Leve
1
Moderado
2
Severo
3
10. Sensibilidad
11. Sensación de
resquebrajamiento
12. Extenuante
13. Enfermante
14. Atemorizante
15. Cruel
B. Mida su dolor durante los úl mos 7 días
La siguiente línea representa el dolor, con una intensidad que va aumentando desde “ausencia de
dolor” hasta el “peor dolor posible”. Coloque una marca sobre la línea horizontal en el lugar que
mejor describa el dolor que ha sufrido en los úl mos 7 días.
No dolor
El peor dolor posible
Dolor Neuropático
___________Puntaje en mm
156
C. Intensidad actual del dolor
0 Sin dolor
1 Leve
2 Incómodo
3 Estresante
4 Horrible
5 Insoportable
Tomado de (50): Comité de Redacción de la RID. Diagnóstico del Dolor Neuropático: Un gran
Desafío. Revista Iberoamericana del Dolor N°3, 2007. Pág. 48- 54
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Anexo 5. Escala para evaluación de la respuesta al tratamiento instaurado en los
pacientes con Dolor Neuropático.
IMPRESIÓN GLOBAL DEL CAMBIO POR EL PACIENTE (PGIC)
Instrucción: Aplique el cuestionario valorando el dolor que perciba en el área identificada
en la primera visita, durante la última semana.
Marque la casilla que considere que describe con más exactitud cualquier cambio que
haya notado desde que empezó a recibir el tratamiento para el dolor.
Tenga en cuenta todos los cambios, le parezca o no que se deban enteramente al
tratamiento. Elija sólo UNA respuesta.
Desde el comienzo del tratamiento, mi estado general:
1 = Ha mejorado muchísimo
2 = Ha mejorado mucho
3 = Ha mejorado mínimamente
4 = No ha cambiado
5 =Ha empeorado mínimamente
6 = Ha empeorado mucho
7 = Ha empeorado muchísimo
Dolor Neuropático
Tomado y adaptado de (51): Guy W. Clinical Global Impression (CGI). ECDEU Assessment Manual
for psychopharmacology. 1976. Rockville, MD, U.S. Department of Health, Education, and Welfare.
157
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
BIBLIOGRAFÍA
1. John D. Loeser, M.D. Chair, IASP Taxonomy Working Group. IASP Taxonomy. Last
U p d a t e d :
7 1 4 2 0 1 1 .
h t t p : / / w w w . i a s p pain.org/Content/NavigationMenu/Gener alResourceLinks/PainDefinitions/default.ht
m
2. IASP. Diagnosis and Classification of Neuropathic Pain. Pain Clinical Update. Vol.
XVIII, Issue 7. September 2010.
3. Mark P. Jensen, PhD; Marci J. Chodroff, MD; and Robert H. Dworkin, PhD. The impact
of neuropathic pain on health-related quality of life. Review and implications.
NEUROLOGY 68 April 10, 2007: 1178-1182
4. Ralf Baron, Andreas Binder, Gunnar Wasner. Neuropathic pain: diagnosis,
pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol 2010; 9: 807–19.
5. Devor Marshall. Respuesta de los nervios a la lesión en relación con el dolor
neuropático. En: Stephen B. McMahon, Martin Koltzenburg, editores. Wall y Melzack.
Tratado del Dolor. 5ª edición. Elsevier España, S.A. 2007. Pág. 927-951.
6. Gordon Irving. The role of the sking in peripheral neuropathic pain. European Journal
of pain Supplements. 2010. 157-160
7. IASP. Diagnosis and Classification of Neuropathic Pain. Pain Clinical Update. Vol.
XVIII, Issue 7. September 2010
8. Subedi B, Grossberg GT. Phantom limb pain: mechanisms and treatment approaches.
Pain Res Treat. 2011; 2011:864605.
Dolor Neuropático
9. Hartemann A, Attal N, Bouhassira D, Dumont I, Gin H, Jeanne S, Said G, Richard JL;
Working Group on the Diabetic Foot from the French-speaking Society of Diabetology.
Painful diabetic neuropathy: diagnosis and management. Diabetes Metab. 2011 Nov;
37(5):377-88.
158
10. Cebrián-Cuenca AM, Díez-Domingo J, San-Martín-Rodríguez M, Puig-Barberá J,
Navarro-Pérez J; Herpes Zoster Research Group of the Valencian Community.
Epidemiology and cost of herpes zoster and postherpetic neuralgia among patients
treated in primary care centers in the Valencian community of Spain. BMC Infect Dis.
2011 Nov 1; 11:302.
11. Haanpää ML, Backonja MM, Bennett MI, Bouhassira D, Cruccu G, Hansson PT, Jensen
TS, Kauppila T, Rice AS, Smith BH, Treede RD, Baron R. Assessment of neuropathic
pain in primary care. Am J Med. 2009 Oct;122(10 Suppl):S13-21.
12. Maihöfner C, Seifert F, Markovic K. Complex regional pain syndromes: new
pathophysiological concepts and therapies. Eur J Neurol. 2010 May; 17(5):649-60.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
13. Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal N, Baron R, Garcia-Larrea L, Haanpaa M, Jensen
TS, Serra J, Treede RD. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised
2009. Eur J Neurol. 2010 Aug; 17(8):1010-8.
14. Redondo Fernández M, Costillo Rodríguez J, Jiménez Rodríguez M. Dolor neuropático:
certezas en el diagnóstico. Unidad de Evaluación y Tratamiento de Dolor. Badajoz
[Internet]. Mayo 2007. http://www.medicinageneral.org/revista_95/pdf/230237.pdf.
15. Comité de Redacción de la RID. Diagnóstico del Dolor Neuropático: Un Gran Desafío.
Rev. Iberoamericana del Dolor N°3, 2007. Pág. 48 -54.
16. Didier Bouhassira, Nadine Attal. Diagnosis and assessment of neuropathic pain: The
saga of clinical tools. PAIN 152 (2011) S74–S83.
17. Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain. 1987 Aug; (2):191-7.
18. Wright KD, Asmundason GJ, et al. Factorial validity of the short-form McGill pain
questionnaire. European Journal of Pain 5:279-284.
2001 [Internet]
http://www.bago.com/bago/bagoarg/biblio/dolor98web.htm.
19. Rockville. Clinical Global Impression (CGI). Guy W, editor. ECDEU Assessment Manual
for Psychopharmacology. 1976.
20. Soler Pedrola, M, Homs Riera, M, Monerris Tabasco, M.M, Samper Bernal, D. Etiología
y manejo de la neuropatía diabética dolorosa. Rev Soc Esp Dolor 17 (2010); 6:286 –
296.
21. Stephan A. Botez, David N. Herrmann. Sensory neuropathies, from symptoms to
treatment. Neurology 2010, 23:502–508.
22. Giummarra MJ, Moseley GL. Phantom limb pain and bodily awareness: current
concepts and future directions. Curr Opin Anaesthesiol. 2011 Oct; 24(5):524-31.
23. Laxmaiah Manchikanti, Vijay Singh. Managing Phantom Pain. Pain Physician. 2004;
7:365-375,
25. Zakrzewska JM, McMillan R. Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of
this excruciating and poorly understood facial pain. Postgrad Med J. 2011 Jun;
87(1028):410-6.
26. Joanna M. Zakrzewska, Benjamin C. Lopez. Neuralgia del trigémino y del
glosofaríngeo. En: Stephen B. McMahon, Martin Koltzenburg, editores. Wall y
Melzack. Tratado del Dolor. 5ª edición. Elsevier España, S.A. 2007. Pág 1027-1036.
27. Ralf Baron. Síndromes de dolor regional complejo. En: Stephen B. McMahon, Martin
Koltzenburg, editores. Wall y Melzack. Tratado del Dolor. 5ª edición. Elsevier
España, S.A. 2007. Pág. 1037-1053.
28. Harden RN, Bruehl S, Perez RS, Birklein F, Marinus J, Maihofner C, Lubenow T,
Dolor Neuropático
24. Philip A, Thakur R. Post herpetic neuralgia. J Palliat Med. 2011 Jun; 1 4(6):765-73.
159
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Buvanendran A, Mackey S, Graciosa J, Mogilevski M, Ramsden C, Chont M, Vatine JJ.
Validation of proposed diagnostic criteria (the "Budapest Criteria") for Complex
Regional Pain Syndrome. Pain. 2010 Aug; 150(2):268-74.
29. M. Soledad Cepeda, Michael J. Cousins, Daniel B. Carr. Fast Facts: Chronic Pain.
Health Press Limited. Oxford, UK. 2007. Pág. 51.
30. Jörgen Boivie. Dolor central. Stephen B. McMahon, Martin Koltzenburg, editores.
Wall y Melzack. Tratado del Dolor. 5ª edición. Elsevier España, S.A. 2007. Pág 10851102.
31. Acevedo JC, Amaya A, Casasola Ode L, Chinchilla N, De Giorgis M, Florez S, Genis MA,
Gomez-Barrios JV, Hernández JJ, Ibarra E, Moreno C, Orrillo E, Pasternak D, Romero S,
Vallejo M, Velasco M, Villalobos A. Guidelines for the diagnosis and management of
neuropathic pain: consensus of a group of Latin American experts. J Pain Palliat Care
Pharmacother. 2009; 23(3):261-81.
32. American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management;
American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Practice guidelines for
chronic pain management: an updated report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society
of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology. 2010 Apr; 112(4):810-33.
33. Anthony H. Dickenson, Lucy A. Bee. Neurobiological Mechanisms of Neuropathic
Pain. En: Jeffrey Mogil, Editor. Pain 2010 - An Updated Review: Refresher Course
Syllabus. Seattle - USA. IASP Press - International Association for the Study of Pain.
Pág: 272.
34. Ralf Baron, Andreas Binder, Gunnar Wasner. Neuropathic pain: diagnosis,
pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol 2010; 9: 807–19.
35. Moore RA,Derry S, Aldington D, Cole P,Wiffen PJ. Amitriptyline for neuropathic pain
and fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012.
Dolor Neuropático
36. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, Aldington D, Cole P, Rice ASC, Lunn MPT, Hamunen K,
Haanpaa M, Kalso EA. Antiepileptic drugs for neuropathic pain and fibromyalgia - an
overview of Cochrane reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013.
160
37. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA. Lamotrigine for chronic neuropathic pain and
fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013.
38. Lunn MPT, Hughes RAC, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic
pain or fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014.
39. Hearn L, Derry S, Phillips T, Moore RA, Wiffen PJ. Imipramine for neuropathic pain in
adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014.
40. Rudroju N, Bansal D, Talakokkula ST, Gudala K, Hota D, Bhansali A, Ghai B.
Comparative efficacy and safety of six antidepressants and anticonvulsants in painful
diabetic neuropathy: a network meta-analysis. Pain Physician. 2013 NovDec;16(6):E705-14. Erratum in: Pain Physician. 2014 Mar-Apr;17(2):203.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
41. McNicol ED, Midbari A, Eisenberg E. Opioids for neuropathic pain. Cochrane Database
Syst Rev. 2013 Aug 29.
42. Attal N1, Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T. EFNS
guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision.
European Journal of Neurology 2010, 17: 1113–1123.
43. Zhou M, Chen N, He L, Yang M, Zhu C, Wu F. Oxcarbazepine for neuropathic pain
(Review). Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28; 3:CD007963.
44. Derry S, Sven-Rice A, Cole P, Tan T, Moore RA. Topical capsaicin (high concentration)
for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;
2:CD007393.
45. Khaliq W, Alam S, Puri N. Topical lidocaine for the treatment of postherpetic neuralgia.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18; (2):CD004846.
46. Wiffen PJ1, Derry S, Lunn MP, Moore RA. Topiramate for neuropathic pain and
fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 30; 8:CD008314.
47. Dworkin RH, O'Connor AB, Kent J, Mackey SC, Raja SN, Stacey BR, Levy RM, Backonja
M, Baron R, Harke H, Loeser JD, Treede RD, Turk DC, Wells CD; International
Association for the Study of Pain Neuropathic Pain Special Interest Group.
Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations. Pain.
2013 Nov; 154(11): 2249-61.
48. Concepción Pérez, Rafael Gálvez, Silvia Huelbes, Joaquín Insausti, Didier Bouhassira,
Silvia Díaz and Javier Rejas. Validity and reliability of the Spanish version of the DN4
(Douleur Neuropathique 4 questions) questionnaire for differential diagnosis of pain
syndromes associated to a neuropathic or somatic component. Health and Quality of
Life Outcomes 2007, 5:66.
49. Villoria J, Rodríguez M, Berro MJ, Stern A, Sánchez-Magro I. Psychometric validation of
the neuropathic pain symptom inventory for its use in Spanish. J Pain Symptom
Manage. 2011 Jul; 42(1):134-46. Epub 2011 Mar 12.
51. Guy W. Clinical Global Impression (CGI). ECDEU Assessment Manual for
Psychopharmacology. 1976. Rockville,MD, U.S. Department of Health, Education, and
Welfare
52. Martinez-Salio. Anamnesis del paciente con dolor neuropático. En: Serra Catafau,
editor. Tratado de dolor neuropático. Editorial Médica Panamericana. Madrid –
España. 2007. Página 165.
Dolor Neuropático
50. Comité de Redacción de la RID. Diagnóstico del Dolor Neuropático: Un gran Desafío.
Revista Iberoamericana del Dolor N°3, 2007. Pág. 48- 54
161
162
Capítulo
Capítulo
Rutademanejoclın
́ icodelos
pacientesconDolorMú sculo
Esquelé tico
163
164
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Capítulo
Capítulo
Capítulo
Dr. Juan Diego Monsalve, Dr. Fernando Ortiz, Dr. Abel Hernández
1. INTRODUCCIÓN
El dolor músculo esquelético se presenta en la vida de cualquier
persona, es una de las razones más comunes para que la
persona se auto medique (1). Cuando una persona con dolor
músculo-esquelético consulta al sistema de salud, sus quejas
pueden ser minimizadas, ignoradas, no comprendidas y en
algunos casos puede recibir tratamiento inoportuno o
inefectivo y generarle limitación física. La importancia de los
desórdenes músculo esqueléticos ha sido manifestada en la
década del Hueso y articulación 2000-2010 –(2)
El dolor músculo esquelético crónico es un problema
significativo y costoso tanto de los países desarrollados como de
los países en desarrollo, teniendo graves consecuencias sociales como
interrupción de la vida familiar, deserción laboral y disminución de la productividad.
A pesar de los enormes gastos en el sistema de salud, se describe que hasta en un
60% a 80% de los pacientes no están satisfechos con sus médicos, tratamientos e
instituciones, por lo cual las aproximaciones terapéuticas deben ser realizadas por
equipos multidisciplinarios o interdisciplinarios de profesionales de la
salud.
1.2 Clasificaciones
Según el tiempo de evolución el dolor músculo-esquelético varía desde que presenta
un:
- comienzo agudo (desde el inicio hasta 4 semanas);
- subagudo(4-12 semanas) y
- crónico (más de 12 semanas).
Pero en forma práctica se dividen en agudo hasta los 3 meses (comprende agudo y
subagudo) y crónico más de 3 meses, que son los subtópicos que vamos a describir
(3,4 )
1.2.1 Dolor músculo-esquelético agudo.
El dolor músculo-esquelético agudo es un síntoma biológico de un aparente
estímulo nociceptivo del proceso fisiopatológico que involucra el daño tisular, la
enfermedad o la disfunción. Por sí mismo es limitado y como estímulo nociceptivo el
dolor decrece. Un manejo apropiado es usualmente asociado con resultados
sintomáticos y funcionales. El dolor músculo-esquelético agudo es tan común como
para ser considerado, por algunos, como una parte normal de la vida (2)
Dolor Músculo - Esquelético
1.1 Definición
El dolor músculo-esquelético es el que se produce por disfunciones o enfermedades
de alguno de los componentes del aparato locomotor como huesos, articulaciones,
músculos, tendones y ligamentos
165
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
El dolor músculo-esquelético agudo es unidimensional, la meta primaria de la
terapia es el tratamiento de la enfermedad subyacente. Los analgésicos se usan
como adyuvantes para proveer comodidad a corto plazo e impedir comportamientos
que alteren la recuperación. El manejo exitoso del dolor en la fase aguda es
esencial para prevenir la transición a dolor crónico, el que presenta una carga
significativa individual, social y económica.
1.2.2 Dolor músculo-esquelético crónico:
El dolor crónico es reportado en el 35% a 50% de la población adulta. La prevalencia
de la mayoría de las condiciones del dolor músculo-esquelético crónico incrementa
con la edad. La localización más común es la región lumbar, con una prevalencia del
20-25% en la población general. Es importante reconocer que la mitad de estos
casos están asociados con dolor crónico difuso o generalizado.
El dolor crónico es multidimensional y comprende una compleja interrelación entre
factores físicos, psicológicos, y sociales que alteran los síntomas y el curso de los
síndromes dolorosos.
Es probable que el desarrollo del dolor músculo-esquelético crónico sea el resultado
de pequeños cambios acumulativos en el estilo de vida, que se han hecho para hacer
frente al dolor musculo esquelético agudo (5). La intensidad, la duración y el carácter
del dolor influyen en la respuesta psicosocial y la respuesta psicosocial a su vez
influye, en el curso de los acontecimientos.
De acuerdo a los grupos más comunes de enfermedades músculo-esqueléticas,
estas las podemos clasificar en:
- Condiciones articulares: Artritis reumatoide y osteoartritis
- Osteoporosis: Fracturas por osteoporosis
- Desórdenes de columna: Lumbalgia
-Traumas músculo-esqueléticos: Ejemplo fracturas de extremidades,
tendinitis.
- Desórdenes de la niñez
Dolor Músculo - Esquelético
2. EPIDEMIOLOGÍA
166
El dolor músculo esquelético comprende un grupo heterogéneo de condiciones que
son muy comunes en la población, afecta a millones de personas, contribuye en
forma importante en los indicadores de morbilidad y discapacidad, y tiende a
aumentar su prevalencia.
El dolor músculo-esquelético afecta 1 de cada 4 personas adultas. Cuando el dolor
músculo-esquelético agudo no se resuelve adecuadamente persiste en forma
crónica, siendo este, el tipo de dolor crónico y de discapacidad física más común.
El dolor músculo-esquelético crónico es considerado el mayor problema de salud en
la mayoría de los países industrializados, produciendo como consecuencias,
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
problemas de salud y pérdida del trabajo (siendo la mayor causa de incapacidades o
ausencias laborales por enfermedad entre las naciones industrializadas),
constituyéndose así en la mayor amenaza para la salud pública (1). De las personas
con un retiro temprano del trabajo, más del 60% presentan dolor músculoesquelético crónico, resultando este en un significante costo en recursos sociales y
de la salud, contando con una cuarta parte del costo global de la enfermedad a una
escala global. Al mirar solamente en EEUU, el costo incrementó 18% durante los
años 2002 a 2007, alcanzando $ 254 billones. Excluyendo a las lesiones por trauma,
las condiciones músculo-esqueléticas son responsables del 25% del gasto total de
enfermedad en los países desarrollados. En una gran cantidad de países abarca más
del 20% del sistema de cuidado primario. Hay evidencia de que el dolor músculoesquelético es más común de lo que fue hace más de 40 años (2).
El dolor músculo-esquelético crónico es un problema clínico en el cual el dolor
persiste en el tiempo, con alguna frecuencia en este no se encuentran hallazgos
patogénicos en huesos, articulaciones o músculos. El 40% de los pacientes que
sufren un dolor crónico reportan un inadecuado manejo de su problema
de dolor.
3. OBJETIVOS
2.
3.
Brindar información general sobre el dolor musculo esquelético
como
la expresión más frecuente de dolor en la vida diaria.
Llamar la atención sobre la importancia epidemiológica que tiene el
dolor músculo esquelético y la incapacidad que produce en el ámbito
laboral y los costos de su atención.
Enfatizar la importancia de un adecuado diagnóstico
y tratamiento del dolor agudo, para prevenir el dolor crónico.
4.
Exponer los dolores musculo esqueléticos más comunes.
5.
Brindar información sobre la importancia del manejo
interdisciplinario
(Modelo biopsicosocial) en el manejo del dolor crónico y
principalmente en el dolor difuso.
6.
Servir como un recurso pedagógico para el personal en formación
que permita facilitar la toma de decisiones en la atención del
paciente.
Dolor Músculo - Esquelético
1.
167
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
4. ANTECEDENTES
El aspecto fundamental de la ruta de dolor musculo-esquelético es fortalecer las
competencias de los diferentes profesionales de salud en el D.C sobre la
importancia del dolor musculo-esquelético agudo y crónico, lo que ayudará a
incrementar la certeza diagnóstica de los médicos, así como el tratamiento
por parte de los diferentes profesionales de los grupos multi o interdisciplinarios
vinculados a la red de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, los capacitará para
utilizar en forma racional y pertinente las herramientas diagnósticas y terapéuticas
y así formular tratamientos basados en la evidencia actual.
Un aspecto fundamental de la Política es el fortalecimiento de las competencias del
talento humano del sector de la salud en el D.C. para la atención integral de
personas con dolor musculo-esquelético, incluyendo, como líneas de acción, el
diseño, elaboración y validación de rutas de manejo de personas con dolor, con
inclusión de las diferentes modalidades de atención y la implementación,
divulgación y seguimiento a la aplicación de las guías de manejo de dolor, en el
Distrito Capital.
5. JUSTIFICACIÓN
Se ha querido escribir este capítulo con el objetivo de concientizar al equipo de
salud en la importancia de un tratamiento adecuado y oportuno de dolor músculoesquelético agudo, brindando alternativas de tratamiento farmacológico y no
farmacológico a la luz de la medicina basada en la evidencia, implementando
políticas de atención interdisciplinaria, evitando que el dolor se cronifique y por
ende que se aumenten los costos de atención.
6. POBLACIÓN OBJETO
Dolor Músculo - Esquelético
PACIENTES
Adultos con dolor músculo-esquelético agudo y crónico, en todos los niveles de
complejidad.
168
ÁMBITO ASISTENCIAL
Todos los profesionales que participen en el manejo interdisciplinario del paciente
con dolor músculo-esquelético dependiendo del nivel de atención donde se
encuentren (primero, segundo o tercer nivel):
- Médicos generales y especialistas
- Enfermeras
- Terapeutas físicas
- Terapeutas ocupacionales
- Psicólogos
- Trabajadoras sociales
- Administradores en salud
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
7. ASPECTOS CLÍNICOS CENTRALES
7.1 Dolores Músculo-esqueléticos comunes
El dolor músculo-esquelético común, los síntomas sensitivos, el dolor lumbar, la
Cervicobraquialgia y las enfermedades articulares degenerativas son consultas
comunes en el nivel básico de atención. Estos dolores músculo-esqueléticos ocupan
el 30% de la consulta médica general y son el principal motivo de consulta en
medicina laboral (6). Estos síntomas se repiten a diario con una frecuencia solo
superada por las enfermedades respiratorias altas. Algunas condiciones como las
lesiones deportivas afectan principalmente a los jóvenes activos y el trauma de
extremidades secundario a caídas se presenta más comúnmente en los adultos
mayores.
Para la atención de los dolores musculo-esqueléticos comunes la formación médica
ha sido insuficiente. La evaluación clínica de los síndromes dolorosos del hombro,
del dolor lumbar, del dolor de rodillas, entre otros, han sido descuidados en los
programas de medicina de pregrado y postgrado. Los programas de formación
médica dedican más tiempo a los casos clínicos inusuales. En el currículo médico, las
enfermedades músculo-esqueléticas mejor estudiadas son la artritis reumatoide, la
osteoartritis, la artritis gotosa y las enfermedades del tejido conectivo. Los
denominados reumatismos de tejidos blandos (bursitis, epicondilitis, neuropatías de
atrapamiento), el dolor lumbar, la cervico-braquialgia y la osteoporosis reciben
menor interés.
Mientras que el dolor nociceptivo tiene un origen estructural y fisiopatológico bien
definido, en las enfermedades músculo-esqueléticas comunes, los eventos
fisiopatológicos subyacentes no están completamente entendidos ya que existen
múltiples factores psicosociales que influyen en su origen y evolución. Estos
factores, son en muchos casos de naturaleza psicosocial y no se ajustan bien al
modelo tradicional de los tratamientos médicos. Se sabe que el dolor de origen
Musculoesquelético tiene dos componentes: el dolor nociceptivo y el dolor
neuropático. Ambos tipos de dolor están fuertemente relacionados con los
problemas emocionales del paciente (8).
Dolor Músculo - Esquelético
La OMS ha propuesto unos temas esenciales de la medicina músculo-esquelética
que deben ser desarrollados en los programas de formación médica. Dentro de
estos temas se incluyen las competencias básicas en evaluación clínica y diagnóstica
(historia clínica, examen físico, habilidades médicas de actitud y comunicación), la
detección de problemas específicos (urgencias y signos de alarma, problemas
traumáticos y no traumáticos de las extremidades, problemas de columna, y
problemas manifestados por síntomas) y el manejo de enfermedades músculoesqueléticas que son más significativas por su alta prevalencia o por su gravedad
(fracturas, luxaciones, dolor y trauma de tejidos blandos, trauma raquimedular,
enfermedades articulares inflamatorias y degenerativas, dolor lumbar y
radiculopatías, enfermedades óseas metastásicas y tumores óseos primarios (7).
169
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
El dolor neuropático, por otro lado, se origina en el sistema nervioso central o
periférico. En el dolor neuropático se produce una generación y transmisión
anómala de señales dolorosas, que no siempre están relacionadas con el evento
nociceptivo. En el dolor neuropático el evento nociceptivo puede desencadenar los
síntomas y las señales anómalas del sistema nervioso continúan transmitiendo
información a diferentes segmentos del sistema nervioso central, aún sin la
presencia del daño fisiológico o estructural. En modelos animales experimentales
se ha demostrado la generación de estos impulsos nerviosos anómalos en el nervio
periférico, la raíz y en la médula espinal. Sin embargo, aunque en el dolor
neuropático debe existir una alteración biológica, los factores emocionales ocupan
un papel fundamental (8). Este tipo de consideraciones se deben tener presentes
en la evaluación de los pacientes con dolores regionales músculo-esqueléticos.
A causa de la formación curricular insuficiente, los nuevos programas de formación
médica en todo el mundo están intentando orientar las escuelas de medicina a los
problemas de la comunidad. El dolor músculo-esquelético es un problema
frecuente en la comunidad. Por esta razón se han tratado de incluir en los
programas de educación médica las estrategias de detección de los trastornos
emocionales del paciente con dolor musculo-esquelético (9).
Dolor Músculo - Esquelético
Finalmente, los pacientes con dolores musculo-esqueléticos regionales o difusos a
veces consultan por debilidad. Generalmente la debilidad referida por estos
pacientes no es por una enfermedad neuromuscular sino que es una debilidad
relacionada con depresión, sensación de malestar y sueño no reparador, entre
otros. Sin embargo, es una obligación del médico descartar una enfermedad
neuromuscular. Se deben tener presente varias enfermedades en este grupo:
enfermedad motoneuronal, polineuropatía, enfermedad de la placa
neuromuscular (miastenia gravis), o una enfermedad primaria de la fibra muscular
(miopatías inflamatorias, distrofias musculares). El paciente con alguna de estas
enfermedades puede referir dificultad para levantarse de una silla, imposibilidad
para subir escaleras, fatigabilidad que progresa a lo largo del día, discapacidad para
realizar las actividades cotidianas y dolor.
170
7.2 Cervicobraquialgias
El dolor cervical y el dolor de la extremidad superior son muy comunes en la
consulta general y en medicina laboral. La prevalencia estimada es de 31.4%,
para el dolor del hombro, 11.2% para el dolor de codo y 17.5% para el dolor de la
mano o muñeca. Entre un 30 y 40% de las personas han consultado a medicina
general por la presencia de algunos de estos síntomas (10). El 8% de la población
(incluyendo todos los grupos de edad) consulta al menos una vez en el año por
síntomas cervicales o de la extremidad superior (11). Hasta un 13% de las personas
presentan síntomas dolorosos en la mano de más de tres meses de evolución (11).
Los pacientes con dolor cervical tienen una mayor prevalencia de dolor lumbar
dentro de la población general (12).
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
7.3 Dolor cervical
El dolor cervical debe ser tratado por el médico general dentro de un enfoque
biopsicosocial. En el caso del dolor de hombro, el interrogatorio y el examen físico
ayudan a identificar la mayor parte de las etiologías. El dolor cervical es un síntoma
común en la población. Un 70% de las personas han presentado dolor cervical en
algún momento de la vida y entre un 12 y 34% lo han experimentado en el último
año (13).
En el estudio del dolor cervical, se realiza un enfoque similar al utilizado en el dolor
lumbar: Lo primero es descartar los signos de alarma (antecedente de cáncer,
edades menores a 20 años y mayores a 50 años, signos y síntomas
constitucionales). Luego, mediante el interrogatorio y el examen físico se intenta
descartar el diagnóstico de una radiculopatía cervical (14). Generalmente la
radiculopatía cervical afecta a personas mayores de 50 años. Los síntomas
sensitivos y el dolor severo que se propaga por la extremidad superior orientan al
diagnóstico. En los casos más severos se puede observar debilidad en algunos
grupos musculares y arreflexia.
Es importante precisar el antecedente de trauma. En el llamado síndrome de
latigazo, existe el antecedente de una colisión vehicular desde atrás. En los días y
meses siguientes el paciente refiere un dolor cervical difuso y no se puede confirmar
una lesión orgánica.
7.4 Dolor del hombro
La estructura anatómica del hombro permite un movimiento articular amplio que
depende de músculos y tendones para su estabilidad. La osteoartritis del hombro es
rara, pero las lesiones crónicas de tejidos blandos son muy comunes. El dolor de
hombro es un problema frecuente en la población adulta y puede causar una
discapacidad severa en todas las actividades diarias de las personas. En países
desarrollados la prevalencia del dolor de hombro está entre 70 a 260 por 1000. En el
40% de los casos atendidos en el nivel básico el dolor de hombro dura más de un
año. El grupo de edad más afectado se encuentra entre los 56 y 60 años de
edad(15). Más de un 70% de los casos de dolor de hombro son ocasionados por las
lesiones del manguito rotador secundarias a desgarros crónicos propios del
envejecimiento o a trauma. Otras causas de dolor de hombro son la capsulitis
adhesiva (se encuentra una limitación en todos los arcos de movimiento), la
osteoartrosis o el dolor referido de la columna cervical.
Dolor Músculo - Esquelético
Si los síntomas de dolor cervical tardan más de 1 mes en resolverse, si existen signos
de alteración neurológica o si se encuentran signos de alarma se deben solicitar
exámenes complementarios: cuadro hemático con VSG, resonancia de columna
cervical y electromiografía. Las radiografías convencionales de columna cervical no
son muy útiles. Como regla general, los hallazgos radiográficos de la columna
cervical no se relacionan con los síntomas del paciente y en la mayor parte de los
casos no se puede identificar una lesión orgánica responsable del dolor.
171
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
La tendinitis del hombro es una inflamación sintomática o degenerativa de los
tendones del manguito rotador o del bíceps. Para la definición de caso se considera
una tendinitis del manguito rotador si existe dolor en la región deltoidea y
dolor provocado por uno o más movimientos activos resistidos (abducción del
supraspinatus, rotación externa del infraspinatus y teres minor, y rotación interna
del subescapularis). Se define un caso de tendinitis bicipital si el paciente refiere
un dolor en la región anterior del hombro y dolor provocado por la flexión activa
resistida del codo o por la supinación activa resistida del antebrazo (16).
En la evaluación del paciente con dolor de hombro se debe seguir un protocolo
ordenado que incluya la evaluación de las funciones corporales (arcos de
movimiento, fuerza muscular, dolor provocado mediante pruebas clínicas) y la
evaluación de la discapacidad.
Las pruebas clínicas (Neer, Hawkins, Speed) tienen una confiabilidad regular y son
altamente dependientes del examinador(17). En el síndrome de pinzamiento, las
pruebas de Neer y Hawkins son sensibles pero poco específicas (18). Debido a la
pobre confiabilidad de la mayoría de pruebas clínicas y a su baja exactitud
diagnóstica para las patologías del manguito rotador, se ha propuesto que en el
diagnóstico diferencial se tengan en cuenta tres grupos: signos y síntomas de
patología inflamatoria, síndromes dolorosos inespecíficos y la
enfermedad del manguito rotador. En este último caso no se pretende buscar
una estructura específica afectada.
Dolor Músculo - Esquelético
En la capsulitis adhesiva (hombro congelado) existe el antecedente o la presencia
actual de dolor en el hombro asociado a la limitación de todos los arcos de
movimiento. (Rotación externa > abducción> rotación interna)(16).
Se debe investigar inestabilidad del hombro si el paciente refiere dolor en
presencia de arcos de movimientos normales. Es más común en adultos jóvenes. El
antecedente de trauma aumenta la probabilidad de una inestabilidad del hombro
como consecuencia de lesión del labrum. El labrum es la estructura cartilaginosa que
aumenta la profundidad de la articulación.
172
7.5 Epicondilitis y dolor inespecífico del antebrazo
La epicondilitis es una lesión del origen de los extensores, en el epicóndilo lateral del
húmero que causa dolor epicondilar lateral y dolor con los movimientos de extensión
resistida del carpo. Entre un 0.4% y un 1% de las personas adultas presentan un
episodio nuevo de epicondilitis anualmente. La enfermedad es más frecuente en las
personas que realizan trabajo físico y en individuos mayores de 55 años.
Si existe antecedente de trauma reciente, obviamente se debe descartar una
fractura. En la evaluación clínica, con el paciente sentado, se le pide que flexione los
hombros a 90º y desde esta posición debe extender y supinar el antebrazo. La
capacidad para extender completamente el codo descarta una fractura con una
sensibilidad del 95% en adultos y niños (19).
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Con alguna frecuencia se encuentran pacientes (generalmente trabajadores
manuales) que refieren un dolor difuso en el antebrazo no asociado a cambios
orgánicos que se puedan identificar. Aunque es un diagnóstico de exclusión, es una
entidad clínica que definitivamente existe (16).
7.6 Dolores musculo esqueléticos de la mano
7.6.1. Enfermedades articulares
La osteoartritis y la artritis reumatoide causan síntomas discapacitantes en las
manos. Estas enfermedades son tratadas extensamente en los cursos de
reumatología. La limitación para la extensión del carpo y los signos de inflamación
articular sugieren una artritis reumatoide. Además de la búsqueda de los signos
de inflamación articular, en todos los pacientes se debe examinar como mínimo la
flexión de las articulaciones interfalángicas. Todo paciente con evidencia de
enfermedad articular inflamatoria debe ser remitido a una consulta
especializada de reumatología. Sin embargo, en la consulta médica general, se
debe evaluar la respuesta a los tratamientos mediante el examen físico y mediante la
aplicación de cuestionarios de síntomas y de funcionalidad.
7.6.3. Tenosinovitis de Quervain
Es una tenosinovitis que afecta los tendones del abductor pollicis longus y extensor
pollicis brevis en el primer compartimiento extensor. La enfermedad es frecuente en
mujeres entre los 40 y 50 años de edad y se asocia a las actividades repetitivas de la
muñeca que se realizan en las labores del hogar (lavar ropa). El síntoma principal es
un dolor a la altura de la estiloides radial.
La prueba clínica es el dolor con la extensión resistida del primer dedo o el dolor
provocado por la desviación ulnar pasiva de la muñeca (signo de Finkelstein). La
ecografía permite identificar el engrosamiento de los tendones afectados (20).
Dolor Músculo - Esquelético
7.6.2. Tenosinovitis de la muñeca
La tenosinovitis es una inflamación de las vainas tendinosas flexoras o extensoras en
la muñeca. Exceptuando el tendón del flexor carpi ulnaris, los demás tendones que
atraviesan la muñeca tienen una vaina tendinosa. El síntoma clave es el dolor que se
presenta al realizar un movimiento de la muñeca. El dolor se puede reproducir al
realizar movimientos activos de flexión o extensión de la muñeca con el antebrazo
estabilizado. El paciente puede ser tratado con base en el diagnóstico clínico
evaluando las condiciones ocupacionales (sobreuso por actividades repetitivas),
formulando férulas en posición funcional para la articulación radio carpiana y
ordenando fisioterapia. Los casos agudos, incapacitantes, necesitan reposo y
formulación de AINES. En algunos casos se puede solicitar una ecografía de la
muñeca la cual sirve para identificar la presencia de fluido en los casos agudos y el
engrosamiento del tendón y de la vaina tendinosa en los casos subagudos y crónicos
(20).
173
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
7.6.4. Tenosinovitis estenosante
La tensosinovitis estenosante o dedo en gatillo tiene una prevalencia del 2% en las
personas adultas. El primer dedo es el más afectado. La enfermedad es más común
en diabéticos. En el interrogatorio el paciente refiere que los dedos se le bloquean y
ocasionalmente en la consulta pueden reproducir la alteración. El manejo inicial es
con infiltraciones y fisioterapia. Los casos que no mejoran pueden requerir
tratamiento quirúrgico.
7.6.5. Síndrome de Túnel del Carpo (STC)
EL síndrome de túnel carpiano es la neuropatía focal más común. Es una
enfermedad muy frecuente en la consulta de medicina general. El diagnóstico se
apoya en la evaluación clínica y electrofisiológica.
El STC es más frecuente en mujeres (relación entre 5 y 8 a 1) alrededor de los 50
años de edad. Los estudios basados en la población han mostrado una prevalencia
de STC del 3% (según criterios clínicos y electrofisiológicos) en personas mayores
de 25 años. Esta prevalencia alcanza más del 7% en población trabajadora (21).
En la evaluación inicial se deben identificar síntomas y signos de patologías
inflamatorias o neoplásicas tales como síntomas constitucionales, dolores óseos
atípicos o signos sugestivos de sinovitis activa (calor local, dolor, edema). Se debe
llevar a cabo un tamizaje músculo-esquelético que incluya las pruebas para
cervicobraquialgia, epicondilitis y tenosinovitis de DeQuervain.
Dolor Músculo - Esquelético
La definición de caso no es uniforme entre los especialistas que tratan el STC.
Para la definición de caso de un STC se acepta que existen niveles de incertidumbre.
En principio, un diagnóstico de atrapamiento del nervio mediano a nivel del carpo
se basa en unos síntomas característicos y una prueba electrofisiológica de
anormalidad. Existen sin embargo, personas sanas completamente asintomáticas,
con valores extremos o atípicos (superiores a 2.5 o 3 desviaciones estándar) para
los tiempos de latencia sensitiva y/o motora del nervio mediano. Así mismo, en
algunos pacientes con un cuadro clínico típico de STC los estudios de
neuroconducción son normales.
174
El cuadro clínico típico es la paciente entre 45 y 55 años de edad que consulta por
parestesias en las manos de predominio nocturno. La sensibilidad y especificidad de
las pruebas clínicas no son altas. Si se encuentra una alteración sensitiva bien
definida en el territorio del nervio mediano (hipoestesia o hipoalgesia) o atrofia del
abductor pollicis brevis, se puede considerar que la enfermedad es muy probable y
que se encuentra en una fase avanzada (Tabla 1).
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Síntoma
Descripción
Clásico/Probable
Adormecimiento, hormigueo, quemazón o dolor en al menos dos de los dedos
1º, 2º o 3º. Es seguido de dolor en la palma, dolor en la muñeca o irradiación
proximal a la muñeca.
Posible
Adormecimiento, hormigueo, quemazón o dolor en al menos uno de los dedos
1º, 2º o 3º.
Improbable
No hay síntomas en los dedos 1º, 2º o 3º.
Tabla 1. Niveles clínicos de probabilidad (22).
La clasificación clínica sirve para evaluar la severidad de la enfermedad así como para
medir la respuesta a los tratamientos (tabla 2).
0
1
2
3
4
5
No hay síntomas sugestivos de STC (solo si no hay parestesias u otros síntomas en las 2 semanas
anteriores
Parestesias solo en la noche o al despertarse, en cualquier parte o todo el territorio inervado por el
mediano en la mano
Parestesias diurnas incluso en el caso de síntomas transitorios después de movimientos repetitivos
o posturas prolongadas
Cualquier grado de déficit sensitivo usando un copo de algodón comparando la superficie palmar de
los dedos 3 y 5
Hipotrofia (comparativa con la otra mano) y/o debilidad (evaluada por la abducción del pulgar
contra resistencia) de los músculos tenares inervados por el mediano
Atrofia completa o plejía de los músculos tenares inervados por el mediano
Tabla 2. Clasificación clínica (HiOb) del STC(23).
El otro diagnóstico diferencial es el atrapamiento del nervio cubital en el codo.
Generalmente existe algún antecedente de trauma o fractura antigua en el codo. Los
síntomas sensitivos se localizan en el 5º dedo y de acuerdo a la gravedad del daño
axonal se puede observar atrofia del 1er interóseo dorsal. Los estudios de
neuroconducción son muy útiles para demostrar la lesión del nervio y su nivel. Más
raro, es el atrapamiento del nervio cubital en el canal de Guyón. Esta patología se debe
sospechar en ciclistas que consultan por debilidad de la mano. En el examen físico se
observa atrofia de los interóseos y del abductor digiti minimi.
7.6.6. Evaluación de la discapacidad en dolor de la extremidad superior
Para pacientes con enfermedades crónicas músculo-esqueléticas de la mano existen
diferentes instrumentos de evaluación funcional.
Dolor Músculo - Esquelético
Se debe ser cuidadoso en la interpretación de los hallazgos clínicos y
electrofisiológicos y del perfil epidemiológico del STC. Por ejemplo, un paciente de
sexo masculino de más de 60 años que refiere parestesias en toda la extremidad
asociadas a un dolor cervicobraquial, presenta un riesgo elevado de tener una lesión
radicular cervical por una hernia discal. Así mismo, un paciente joven de menos de 30
años de edad, con síntomas sensitivos, es poco probable que tenga un STC y se deben
tener en cuenta otros diagnósticos (por ejemplo una polineuropatía).
175
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
El m-SACRAH (Modified Score for the Asses- ment and quantification of Chronic
Rheumatic Affection of the Hands) es un cuestionario sencillo de aplicar (24).
Consta de 3 dominios y 11 preguntas. Para la calificación de cada ítem se utiliza la
escala análoga visual. Para el dominio de función se utilizan los siguientes ítems
(¿qué tanta dificultad tiene?): abrir o cerrar una puerta, abotonarse o
desabotonarse, abrir la llave del grifo, subir o bajar una cremallera, amarrarse los
zapatos, destapar la crema dental, pasar las páginas del periódico, escribir a mano.
Para el dominio de rigidez los ítems son (¿qué tanta rigidez presenta?): rigidez en la
mañana, rigidez después de un período de descanso. Para el dominio de dolor los
ítems son (¿qué tanto dolor tiene?): dolor durante el trabajo pesado y dolor durante
el reposo. El cuestionario ha sido validado al idioma español (25).
El instrumento más rápido y de fácil aplicación para evaluar la discapacidad de los
pacientes con enfermedades cervicobraquiales es el DASH resumido
(QuickDash) (26) (tabla 3). Es un instrumento muy útil en la cuantificación de la
discapacidad de pacientes con dolor cervical, dolor de hombro, epicondilitis e
incluso síndrome de túnel del carpo. Se encuentran varias versiones en idioma
español (http://www.dash.iwh.on.ca/available-translations).
Tabla 3. Cuestionario Quick DASH. Puntaje de discapacidad y síntomas= (suma
total/número de respuestas)-1)x25
Por favor señale su capacidad para realizar las siguientes actividades en la última semana:
Dolor Músculo - Esquelético
1.Abrir un frasco nuevo
2.Realizar los oficios pesados
de la casa (lavar pisos, limpiar
paredes y ventanas)
3.Cargar un talego del
mercado o llevar una maleta
4.Lavarse la espalda
5.Usar un cuchillo para cortar
la comida
6.Usar un martillo
176
7. ¿Durante la última semana
que tanto su hombro, brazo o
mano interfirió con sus
actividades sociales normales
con su familia, vecinos o algún
grupo?
8. Durante la última semana
estuvo limitado en su trabajo o
en sus actividades diarias
normales a causa del problema
de su hombro, brazo o mano?
Ninguna
dificultad
1
1
Dificultad
leve
2
2
Dificultad
moderada
3
3
Dificultad
severa
4
4
Incapacidad
total
5
5
1
2
3
4
5
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
1
2
3
4
5
Nada
1
Un poco
2
Regular
3
Bastante
4
Totalmente
5
Ninguna
limitación
1
Limitación
leve
2
Limitación
moderada
3
Limitación
severa
4
Limitación
total
5
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Señale la severidad de los
siguientes síntomas en la
última semana
9.Dolor en el brazo, hombro o
mano
10. Hormigueo
(adormecimiento, sensación
de corriente eléctrica) en su
hombro, brazo o mano
11. ¿Durante la última semana
que tanta dificultad tuvo para
dormir a causa de dolor en su
hombro, brazo o mano?
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
Extermo
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Ninguna
dificultad
1
Dificultad
leve
2
Dificultad
moderada
3
Dificultad
severa
4
Incapacidad
total
5
7.7 Dolor lumbar
En el presente libro se ha hecho una revisión extensa del dolor lumbar. Aquí solo se
mencionarán brevemente algunos comentarios sobre la evaluación funcional.
Entre un 85 y 90% de los pacientes con dolor lumbar no se logra demostrar ninguna
lesión orgánica causante de la sintomatología. Estos casos se clasifican como
lumbalgias funcionales, desgarros musculares, o espasmos musculares, o dolores de
origen postural. Por otro lado, entre un 5% y 10% de los pacientes es posible
demostrar una hernia discal lumbar, la cual además del dolor puede o no causar
síntomas neurológicos en miembros inferiores debido a una compresión radicular.
Finalmente, en menos del 1% de pacientes con dolor lumbar existe una causa no
mecánica la cual tiene implicaciones más serias en el diagnóstico clínico ya que
involucra las patologías inflamatorias y neoplásicas.
En el 90% de los casos el dolor lumbar es de origen funcional y no se puede demostrar
ninguna lesión orgánica. La primera parte del interrogatorio y de la exploración clínica
está destinada a descartar las enfermedades inflamatorias, infecciosas o neoplásicas
las cuales aunque se presentan en menos del 1% de los casos, implican una condición
de peor pronóstico. Los hallazgos en la historia y el examen físico son los mejores
predictores de una enfermedad grave inflamatoria o neoplásica. En el diagnóstico de
radiculopatías lumbosacras, el síntoma de dolor propagado a la extremidad es muy
sensible pero poco específico mientras que varias de las pruebas clínicas (arreflexia
aquiliana o rotuliana unilateral, hipoestesia en dermatomas, debilidad de grupos
musculares) son más específicas, que sensibles. Aunque los signos de alarma están
plenamente validados, sirven de guía en la consulta básica y especializada.
Dolor Músculo - Esquelético
En la mayor parte de los casos, el dolor lumbar desaparece espontáneamente
en las primeras seis semanas. Solo en un porcentaje menor de los casos el cuadro
clínico sigue un curso subagudo o crónico, caracterizado por un dolor permanente o
por presentaciones episódicas con características severas e incapacitantes. Las
recurrencias se presentan entre un 20% y 44% en el primer año y durante toda la vida
hasta en un 85% de los casos. (Anderson Lancet 1999).
177
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Si bien, las medidas del dolor (escala análoga visual) son útiles en la evaluación y el
seguimiento del paciente con dolor lumbar, no sirven para determinar el impacto de
la enfermedad en la esfera funcional. El cuestionario Roland Morris que está validado
en español, es un instrumento desarrollado para medir la discapacidad del paciente
con dolor de espalda (Tabla 4).
Tabla 4, Versión en español del instrumento Roland-Morris para la evaluación de las
actividades del paciente con dolor lumbar.(1)
Esta lista contiene alguna de las frases que la gente usa para explicar cómo se
encuentra cuando le duele la espalda (o los riñones). Cuando las lea, puede que
encuentre algunas que describan su estado de hoy. Cuando lea la lista, piense en
cómo se encuentra usted hoy.
Dolor Músculo - Esquelético
Cuando lea usted una frase que describa cómo se siente hoy, póngale una señal. Si la frase no describe
su estado de hoy, pase a la siguiente frase. Recuerde, tan solo señale la frase si está usted seguro, de
que describe, cómo se encuentra usted hoy.
1.- Me quedo en casa la mayor parte del tiempo por mi dolor de espalda.
2.- Cambio de postura con frecuencia para intentar aliviar la espalda.
3.- Debido a mi espalda, camino más lentamente de lo normal.
4.- Debido a mi espalda, no puedo hacer ninguna de las faenas que habitualmente hago en casa.
5.- Por mi espalda, uso el pasamanos para subir escaleras.
6.- A causa de mi espalda, debo acostarme más a menudo para descansar.
7.- Debido a mi espalda, necesito agarrarme a algo para levantarme de los sillones o sofás.
8.- Por culpa de mi espalda, pido a los demás que me hagan las cosas.
9.- Me visto más lentamente de lo normal a causa de mi espalda.
10.- A causa de mi espalda, sólo me quedo de pie durante cortos períodos de tiempo.
11.- A causa de mi espalda, procuro evitar inclinarme o arrodillarme.
12.- Me cuesta levantarme de una silla por culpa de mi espalda.
13.- Me duele la espalda casi siempre.
14.- Me cuesta darme la vuelta en la cama por culpa de mi espalda.
15.- Debido a mi dolor de espalda, no tengo mucho apetito.
16.- Me cuesta ponerme los calcetines - o medias - por mi dolor de espalda.
17.- Debido a mi dolor de espalda, tan solo ando distancias cortas.
18.- Duermo peor debido a mi espalda.
19.- Por mi dolor de espalda, deben ayudarme a vestirme.
20.- Estoy casi todo el día sentado/a causa de mi espalda.
21.- Evito hacer trabajos pesados en casa, por culpa de mi espalda.
22.- Por mi dolor de espalda, estoy más irritable y de peor humor de lo normal.
23.- A causa de mi espalda, subo las escaleras más lentamente de lo normal.
24.- Me quedo casi constantemente en la cama por mi espalda.
178
7.8. Dolor de miembros inferiores
Existen diversas condiciones músculo-esqueléticas que afectan la extremidad
inferior. Las enfermedades articulares degenerativas e inflamatorias tienen un
amplio espectro de severidad. La osteoartrosis de cadera y rodilla tienen una
prevalencia elevada. En la rodilla las lesiones de meniscos y ligamentos se presentan
como consecuencia del trauma.
Además de estas condiciones comunes existen otros síndromes dolorosos de la
extremidad inferior con los que el médico está menos familiarizado. Sucede así con el
síndrome doloroso del trocánter mayor, la bursitis isquiática y anserina y
la fascitis plantar.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
7.8.1. Síndrome doloroso del trocánter mayor
En el síndrome doloroso del trocánter mayor se incluyen la cadera en resorte, la
bursitis trocantérica y las tendinitis del glúteo medio y del glúteo menor.
El hallazgo clínico es dolor que se puede evocar con la palpación de la región
trocantérica. El dolor se puede evocar con la rotación interna o externa resistidas.
Es posible encontrar el signo de trendelenburg.
La meralgia parestésica se puede incluir en este grupo, aunque la alteración
sensitiva en el territorio del nervio femorocutáneo lateral contribuye a identificar
este diagnóstico.
En la osteoartrosis de cadera el dolor se presenta en la región inguinal y la
rotación interna de la cadera está disminuída. En los síndromes dolorosos
trocantéricos el dolor se presenta en la región externa de la cadera y la movilidad
articular es normal.
7.8.2. Bursitis anserina y tendinitis de la banda iliotibial
La inserción tendinosa de los músculos sartorius, gracilis y semitendinoso en la
superficie anterior y media de la tibia forman la bursa anserina. La inflamación de
esta estructura se presenta como consecuencia del sobre uso. La enfermedad se
puede confundir con una osteoartritis del compartimiento medial de la rodilla. El
dolor se puede evocar con un valgo forzado de la rodilla.
En el examen físico se encuentra dolor a la palpación en la cara medial de la rodilla
posterior y distal a la línea articular.
La tendinitis de la banda iliotibial se produce por fricción de la banda iliotibial sobre
el cóndilo femoral lateral. Se presenta en atletas y ciclistas. En el examen físico
se encuentra dolor a la palpación 3 cm proximal al cóndilo lateral del fémur.
Otra causa muy común de molestias en los pies es la fascitis plantar. El cuadro
clínico típico es una paciente obesa, que refiere dolor plantar en el momento de
iniciar la marcha. Anteriormente los síntomas se atribuían a un espolón calcáneo.
Finalmente, en las metatarsalgias secundarias al neuroma de Morton se
presenta un dolor bien definido en la superficie plantar del antepié. El dolor se
exacerba al apretar el antepié. En los casos de enfermedad articular de las
metatarso falángicas, el dolor aumenta al forzar la flexión plantar de las
articulaciones metatarsofalángicas
Dolor Músculo - Esquelético
7.8.3. Fascitis plantar
La primera causa de síntomas dolorosos en el pie es el calzado inadecuado,
especialmente en las mujeres. El tacón elevado coloca al pie en desventaja
mecánica para los brazos de palanca que se requieren en los movimientos de
dorsiflexión y plantiflexión del pié durante el ciclo de la marcha.
179
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
7.9 Evaluación funcional
La evaluación funcional generalmente se pasa por alto en la consulta de medicina
general y especializada. En la consulta de medicina músculo-esquelética, la
recomendación es que después de evaluar las funciones corporales (dolor, arcos de
movimiento), se determine el impacto de la patología en las actividades del
paciente. Para la aplicación de cuestionarios se requiere tiempo necesitándose una
consulta adicional, otra opción es solicitar la ayuda de fisioterapia. Lo
importante es contar con un puntaje basal antes de iniciar los
tratamientos.
Para la evaluación funcional de las enfermedades músculo-esqueléticas de la
extremidad inferior se utiliza el WOMAC (Western Ontario and McMaster
Universities Osteoarthritis Index), que sirve para explorar la discapacidad del
paciente con osteoartrosis de cadera o rodilla (27). El WOMAC Osteoarthritis
Index contiene 24 ítems agrupados en 3 dominios:
Dolor (5 items),
Rigidez (2 items) y
Capacidad funcional (17 items).
Cada ítem se contesta con una escala tipo verbal o Likert de 5 niveles. El WOMAC se
encuentra validado en español, en su versión completa o en la versión corta(28,
29). La versión corta solo incluye los ítems 1, 2, y 4 del dominio de dolor y los
items 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9 y 15 del dominio de función (28).
Otro examen funcional que sirve para la evaluación y seguimiento de la
osteoartrosis de rodilla es la prueba up & go test (30).
Dolor Músculo - Esquelético
7.10. Síndrome miofascial
El síndrome miofascial es un cuadro de dolor regional muscular agudo o crónico
localizado en un músculo o grupo muscular, se caracteriza por una banda tensa
indurada y dolorosa en cuyo interior se localiza una zona hipersensible (punto
gatillo) que de manera espontánea o a la presión produce dolor local y a distancia
(31). La banda muscular tensa es un grupo de fibras musculares con tono
aumentado por contracción sostenida. El punto gatillo es una zona de 3 a 6 mm de
diámetro de músculo hipersensible dentro de la banda tensa que al ser presionado
desencadena dolor referido.
180
En la fisiopatología del síndrome miofascial se sospecha una despolarización
anormal de la placa motora dada por liberación excesiva de acetilcolina, defectos
de la enzima acetilcolinesterasa y aumento en la actividad del receptor nicotínico
de la acetilcolina, los cuales generan una contracción mantenida en reposo y
acortamiento de la sarcómera. La contracción mantenida puede conducir a
isquemia e hipoxia por alteración del flujo sanguíneo y disminución en el aporte
tisular de electrolitos, nutrientes y ATP a nivel local, necesarios para la relajación
muscular.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
El síndrome miofascial está relacionado con factores biomecánicos como sobre
carga o sobre utilización muscular, micro traumas repetitivos, desequilibrio
mecánico, alteraciones posturales y desacondicionamiento físico. También se ha
especulado la relación del síndrome con déficit de vitaminas y minerales, alteración
del sueño, estrés psicológico y enfermedades articulares que favorezcan micro
traumatismos.
7.11. Enfermedades músculo-esqueléticas de origen reumatológico
La Osteoartrosis (OA) es la más común de las condiciones músculo-esqueléticas
específicas que causa alteración de la función articular y dolor en el sistema músculo
esquelético. Las radiografías de osteoartrosis de la cadera evidencian una
prevalencia del 3-8% en los adultos mayores, y la osteoartrosis de rodillas tiene una
prevalencia del 14-30% (32). La artritis reumatoide es significativamente menos
común que la osteoartrosis, pero el impacto es mayor en las personas que afecta,
por ser una enfermedad sistémica. La prevalencia en Europa es de 0.5 %, otra causa
importante, es la osteoporosis, que compromete a mujeres postmenopáusicas con
factores de riesgo, como la menopausia temprana e ingesta crónica de esteroides.
La fibromialgia tiene una prevalencia del 0.5-5% en los diferentes estudios, está
caracterizada por dolor muscular y fatiga y predomina más en la mujer (33).
La osteoartrosis y los problemas de dolor crónico a menudo son manejados en el
primer nivel de atención. Las enfermedades reumáticas como la AR requieren
remisión al especialista. La posibilidad de manejo de las condiciones músculoesqueléticas en el cuidado primario depende de la organización y fuentes disponibles
para estos diferentes problemas.
El especialista en medicina física y rehabilitación (Fisiatra) participa activamente en el
manejo de rehabilitación de las enfermedades músculo-esqueléticas de origen
reumatológico, como la osteoartrosis, que es el desorden músculo-esquelético más
común de estas, también es importante describir su intervención en el manejo de
esta, el cual incluye la prevención, el diagnóstico, la evaluación y un amplio rango de
intervenciones en los programas de rehabilitación.
En la prevención, es importante considerar la evaluación de los factores de
riesgo para la incidencia y progresión de la OA. Se ha encontrado una buena
evidencia de la asociación de la edad, el género, la actividad física, el alto índice de
masa corporal, la densidad ósea, los traumas previos y la terapia hormonal con la
incidencia de la OA de la rodilla y de la edad con la incidencia de la OA de mano y
cadera.
Dolor Músculo - Esquelético
El diagnóstico del síndrome miofascial es clínico basado en la anamnesis que
reporta dolor muscular local y referido, que generalmente se aumentan con la
actividad. Se deben identificar bandas de tensión y puntos gatillo. La identificación de
puntos gatillo se puede realizar mediante la palpación plana con la punta de los dedos
aplicando presión, localizando zonas induradas y dolorosas o mediante la palpación
en pinza en la que los dedos pulgar e índice toman parte del músculo y lo deslizan
identificando las bandas de tensión y puntos gatillo.
181
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Los factores de riesgo modificables son.
- la obesidad,
- los deportes
- los aspectos mecánicos,
- la debilidad muscular
- las cargas anormales,
- los factores nutricionales y hormonales
- los factores ocupacionales,
Hay que intervenir sobre los estilos de vida para evitar o reversar estos riesgos, es
posible tener un efecto positivo en prevenir el daño articular, reducir el dolor y otros
deterioros y así mejorar la función, las actividades y la participación social del
paciente.
El rol del fisiatra es tener una estrategia comprensiva para orientar un programa de
cuidado. El diagnóstico de OA es un diagnóstico clínico, incluyendo la
historia del paciente, el examen físico, la investigación clínica y las técnicas de
imagen.
Dolor Músculo - Esquelético
Las estrategias para la evaluación y las medidas están basadas en el modelo
biopsicosocial como se describe en la Clasificación Internacional del
Funcionamiento, discapacidad y salud (CIF) de la OMS, la cual sirve como un
modelo excelente para direccionar las evaluaciones propias también como las
intervenciones. En este aspecto el fisiatra debe conocer muy bien la CIF. Estas
estrategias pueden ser aplicadas para la evaluación de pacientes con OA, la cual
nos permite medir el impacto de la enfermedad sobre el individuo y las poblaciones
182
La clasificación internacional del funcionamiento, discapacidad y salud CIF de la
OMS ha sido desarrollada para lograr una perspectiva biopsicosocial que es
necesaria para describir el impacto de las diferentes condiciones médicas en la salud
del individuo. La percepción de salud no es solamente la alteración de la función
debido a cambios en las funciones corporales y estructuras (el dolor, la fatiga, el
rango de movilidad, la debilidad muscular, el déficit de coordinación), sino también
las limitaciones en las actividades (la movilidad, el agarrar y sostener objetos, las
actividades de la vida diaria) y las restricciones en la participación (la ejecución
vocacional, las relaciones familiares, la recreación y el ocio, la vida social),
modificada por los factores contextuales (los factores medio-ambiental y personal,
el comportamiento de la salud, las estrategias de afrontamiento, la comorbilidad, la
edad y el género) también como en la calidad de vida.
El núcleo de la CIF mostrado en la tabla 5 subraya la evaluación primaria y los puntos
de tratamiento en los pacientes con OA también como las intervenciones
apropiadas del fisiatra.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
La CIF sirve como un modelo excelente para direccionar las evaluaciones propias
también como las intervenciones. En este aspecto el fisiatra evalúa no solo el
impacto de las funciones corporales y estructuras (el dolor, el rango de movilidad, la
debilidad muscular, el déficit de coordinación), sino también las limitaciones en las
actividades (la movilidad, el agarrar y sostener objetos, las actividades de la vida
diaria) y las restricciones en la participación (la ejecución vocacional, las relaciones
familiares, la recreación y el ocio, la vida social), modificada por los factores
contextuales (los factores ambiental y personal, el comportamiento de la salud, las
estrategias de afrontamiento, la comorbilidad, la edad y el género) también como la
calidad de vida. El núcleo de la CIF mostrado en la tabla 5 subraya la evaluación
primaria y los puntos de tratamiento en los pacientes con OA también como las
intervenciones apropiadas del fisiatra (34).
Tabla 5. Conjunto básico para la osteoartrosis, problemas relacionados y soluciones
de Medicina Física y Rehabilitación (35)
Categorías CIF
Código
Problemas de Influencia
Intervenciones de MF y R
Categoría
Funciones corporales
b 280
Sensación de dolor
Dolor en
articulaciones
afectadas
Intervenciones de manejo del dolor en MF y
Rehabilitación
b 710
Movilidad de articulaciones,
función
Movilidad y
función alterada
Ejercicio y otras medidas
b 730
Funciones de fuerza muscular
Debilidad
muscular
Ejercicios de fortalecimiento
s 730
Estructura de la extremidad
superior
Cambios
degenerativos
relacionados a
OA
Enfoque farmacológico y no farmacológico
s 750
Estructura de la extremidad
inferior
Cambios
degenerativos
relacionados a
OA
Enfoque farmacológico y no farmacológico
s 770
Estructuras musculo esqueléticas
adicionales relacionadas al
movimiento
Problemas con
huesos,
articulaciones,
tendones,
músculos y
ligamentos extra
articulares
Rehabilitación músculo esquelética
Dolor Músculo - Esquelético
Estructuras corporales
183
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Actividades y participación
D 445
Uso de mano y brazo
Asociado con
autocuidado y
actividades de la
vida doméstica,
las cuales
pueden ser
adversamente
afectadas por OA
Intervenciones apropiadas por Medicina
Física y Rehabilitación
d 450
Caminar
Limitaciones en
la habilidad de
caminar
Entrenamiento en movilidad
D 540
Vestirse
Restricción en
actividades de la
vida diaria
Entrenamiento en actividades de la vida diaria
Factores ambientales
e 115
Productos y tecnología para uso
personal en la vida diaria
Pueden facilitar
el funcionamiento
Dispositivos asistidos
e 150
Diseño, productos de construcción
y tecnología de construcción para
uso público
Pueden ser
facilitadores o
barreras para el
funcionamiento
Modificaciones apropiadas
e 310
Familia inmediata
Pueden ser
facilitadores para
el funcionamiento
Educación
e 580
Políticas, sistemas y servicios de
salud
Pueden ser
facilitadores para
el funcionamiento
Mejoría de servicios de salud relacionados a OA
Dolor Músculo - Esquelético
7.12. Prevención de los dolores músculo-esqueléticos
184
7.12.1 Dolor musculo esquelético agudo
Prevención: para minimizar la ocurrencia de un dolor músculo-esquelético agudo, se
deben estimular los estilos de vida saludables, estos incluyen: la actividad física para
mantener un entrenamiento físico, el mantenimiento de un peso ideal, de una dieta
adecuada, la prevención de accidentes, la creación de un ambiente seguro en casa,
el minimizar los riesgos adquiridos a través del lugar de trabajo, así como la
escogencia de un estilo de vida que sean conducentes a una buena salud y
bienestar general evitar el alcohol, el cigarrillo. La conciencia pública e individual de
los problemas que se relacionan con la salud músculo-esquelética son esenciales
para minimizar el dolor músculo-esquelético (2).
7.12.2. Prevención del dolor musculo-esquelético recurrente
Para asegurar la prevención del dolor musculoesquelético agudo recurrente y otras
complicaciones, se debe hacer énfasis en una recuperación exitosa mientras se
monitorea el estilo de vida y los riesgos adicionales que podrían contribuir a una
recaída del dolor musculoesquelético. Permitir que la persona asuma la
responsabilidad de su autocuidado con el apoyo continuo de la familia y del médico,
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
así como del empleador y otras personas involucradas en el proceso. Los servicios de
salud y el sector del voluntariado deben proporcionar información, asesoramiento y
facilidades para que las personas manejen los episodios recurrentes de dolor
músculo-esquelético agudo y den orientaciones sobre la conveniencia de cuándo,
buscar consejo médico (2).
7.12.3. Prevención para evitar que el dolor músculo-esquelético
agudo se convierta en dolor músculo-esquelético crónico
Una de las razones más importantes para el tratamiento de forma adecuada del
dolor musculoesquelético agudo es prevenir la progresión a dolor crónico.
Para limitar la posibilidad de la disminución de la salud debido al dolor músculoesquelético crónico, el estado de la salud actual del paciente debe ser medido y
monitoreado a largo plazo.
El conocimiento del médico de las banderas rojas y amarillas, así como de otros
factores que influencian el progreso del dolor músculo-esquelético agudo, son
imprescindibles para la prevención y la identificación precoz de condiciones más
serias. Todos los aspectos de la vida del paciente, desde la salud global hasta los
riesgos, deben ser reevaluados durante todo el tratamiento y la recuperación.
Cuando sea necesario, el tratamiento médico y quirúrgico debe ser reevaluado y
adaptado para controlar el dolor de manera eficaz y eficiente. Debería haber
Información accesible para las personas con dolor músculo-esquelético sobre cómo
reducir el riesgo de desarrollar dolor crónico (2).
Prevención del dolor musculo-esquelético crónico
Para minimizar la aparición del dolor musculo-esquelético crónico, uno podría
identificar las personas en riesgo durante el cuidado del dolor musculoesquelético
agudo y responder con una intervención adecuada, prestando especial atención a la
intervención psicosocial y a los factores ocupacionales (banderas
amarillas). Es importante mantener un estilo de vida saludable; esto incluye el
monitoreo del peso y de la dieta, riesgos adquiridos en el lugar de trabajo y
actividades recreativas, así como los estilos de vida que favorezcan una buena salud y
bienestar general. En caso de un desorden musculo-esquelético crónico específico
por ejemplo la osteoartrosis, el cuidado apropiado de la enfermedad subyacente y el
tratamiento del dolor adaptado son cruciales para evitar un mayor deterioro no
somático (2).
7.14. Diagnóstico
Anamnesis/ Evaluación del dolor
Para encontrar el origen y la etiología del dolor musculo-esquelético agudo de una
forma eficiente y efectiva se debe realizar una historia médica y un examen físico
completos, así como un buen análisis de la situación social. Los prestadores de salud
proveen unas banderas rojas para identificar condiciones que requieren evaluación
urgente, tales condiciones incluyen:
Dolor Músculo - Esquelético
7.13. Dolor musculo-esquelético crónico
185
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
BANDERAS ROJAS:
-Neoplasia o absceso espinal,
-Historia médica de malignidad,
-Historia reciente de traumatismo,
-Fractura vertebral compresiva,
-Dolor constante que empeora
con el tiempo y que no alivia
con el reposo o con el cambio de posición,
-Uso prolongado de corticoides,
-Uso de drogas intravenosas ilegales
- herniación discal,
- síntomas neurológicos
- deformidad estructural
evidente de la column a vertebral
- dolor sacro
- masa abdominal
- disminución de pulsos distales
- aneurisma de aorta abdominal.
- Malestar general,
Las áreas del dolor deben ser examinadas cuidadosamente especialmente las de la
columna y las estructuras neurológicas.
Para poder evaluar adecuadamente el tipo de dolor y descartar una condición seria
se deben realizar estudios imagenológicos y exámenes de laboratorio,
evaluar si es una condición médica o quirúrgica. Para tomar estas decisiones debe
haber una buena comunicación entre los profesionales tratantes, el paciente y su
familia.
En el dolor músculo-esquelético agudo hay que estudiar el tipo y severidad del
dolor (medición por escalas análogas), evaluar la naturaleza del dolor y realizar el
tratamiento adecuado, para así lograr que el retorno a su vida normal sea lo más
pronto posible.
Dolor Músculo - Esquelético
En un paciente con historia previa de consultas, el término de banderas amarillas
identifica factores psicosociales y ocupacionales que pueden incrementar el riesgo
de cronicidad en los pacientes, las cuales se deben intervenir oportunamente para
disminuir los riesgos de que el dolor se cronifique.
Estas BANDERAS AMARILLAS son:
186
Obesidad, bajo nivel socioeconómico, estrés, conducta depresiva, insatisfacción
laboral, angustia, ansiedad, disfunción cognitiva, trabajos monótonos, actividades
que incluyan levantamiento de objetos o cargas o flexión de la columna hacia
adelante, que sean repetitivas, que obliguen al paciente a adoptar posturas estáticas
o que tengan que ver con vibración.
El fisiatra, en conjunto con la evaluación del psicólogo y el consejero vocacional,
debe evaluar y documentar el comportamiento observado por el dolor y el nivel de
angustia, la motivación, la preparación y las expectativas para el tratamiento,
además de discutir temas relacionados con el retorno al trabajo y los niveles
anteriores de funcionalidad que tenía el paciente.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
En muchos casos, se cree que los comportamientos de discapacidad pueden
perpetuarse por recompensas financieras, profesionales, y psicológicas
relacionadas con no trabajar o '' estar enfermo”. '' Este concepto de '' ganancia
secundaria '' puede ser equiparado erróneamente con la simulación, de hecho, es
más apropiado para relacionar ganancia secundaria tener en cuenta
consideraciones psicosociales más complejas (tabla 6) (35). Las obras de Gatchel,
Fishbain y Kwan han descrito estos conceptos de '' ganancia y pérdida secundaria ''
y '' ganancia y pérdida terciaria '' (tabla 7).(35). En este sentido, '' pérdidas '' o ''
ganancias '' asociadas con la enfermedad y la discapacidad pueden afectar al
paciente, a la familia o a los compañeros de trabajo de éste.(35).
Pérdidas económicas, la pérdida de las relaciones sociales en la red de trabajo y
apoyo, la pérdida de la aprobación de la comunidad, el estigma social de ser
discapacitado, sanciones negativas de la familia, la culpa por discapacidad, la pérdida
de actividades recreativas, la pérdida de respeto por parte de los familiares.
El fisiatra debe desarrollar la confianza y la relación con el paciente para entender
los obstáculos a la recuperación (es decir, las relaciones conflictivas que involucran a
la familia, el empleador, el administrador del caso, y el sistema legal) que
potencialmente pueden conducir a retraso de la mejoría clínica y la resolución de
casos.
Aunque la administración de medicamentos analgésicos suele ser el enfoque
principal al iniciar el tratamiento farmacológico del dolor agudo, se debe emplear un
enfoque más racional como es el modelo multidisciplinario o idealmente
interdisciplinario para tratar más efectivamente los efectos multidimensionales
del dolor crónico. Este enfoque ayuda a simplificar y coordinar el uso de una serie de
medicamentos con numerosos mecanismos dirigidos a la consecución de la
analgesia, mejor estado de ánimo y el sueño reparador.
Dolor Músculo - Esquelético
Tabla 6. Ganancias secundarias comunes
187
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Tabla 7. Ejemplos de las ganancias y pérdidas terciarias comunes
Ganancias terciarias Familia - cuidador
La gratificación de las necesidades altruistas
Medios de estar enfermo desarrollan dependencia de cuidador
Ganar la simpatía de la red social sobre el miembro de la familia enfermo
Resultados financieros
Cuidador profesional (es decir, médico, enfermera, administrador de casos)
Admiración y respeto por parte de los pacientes o de sus grupos de apoyo
Las recompensas financieras asociadas con un mayor grupo de clientes
Pérdidas terciarias Familia - cuidador
El aumento de las responsabilidades
Efecto emocional de experimentar el sufrimiento de un ser querido
Las dificultades económicas
Cuidador profesional
Ser visto por colegas u otros como deshonroso o contribuir a pacientes
discapacitados
La presencia de estos factores también requieren intervención.
7.15. Evaluación Clínica del dolor músculo-esquelético crónico
Dolor Músculo - Esquelético
El dolor crónico, como síntoma común que trastorna gravemente la calidad de vida
de la población debe ser “buscado” activamente en los pacientes que acuden a los
hospitales desde el primer hasta el tercer nivel. Además, en la evaluación clínica
inicial y en las consultas de seguimiento del paciente afectado de dolor crónico, debe
utilizarse un protocolo mínimo y uniforme para evitar disparidades en la
atención y mejorar la eficacia de las intervenciones propuestas. A continuación se
exponen las recomendaciones sobre evaluación del paciente con dolor crónico:
188
- En la visita inicial de cualquier persona al servicio de salud, un profesional de
la salud deberá valorar la presencia de dolor crónico.
- Una valoración adecuada del paciente con dolor debe incluir una historia
clínica (tabla 8) y un examen físico completos, así como una revisión de
pruebas complementarias que permitan realizar un diagnóstico definitivo,
establecer un plan terapéutico y, si es posible, un pronóstico.
- La descripción inicial del dolor debe incluir características como su
intensidad, frecuencia (o patrón), localización, duración y factores que lo
precipitan o alivian.
- En la evaluación inicial se debe incluir una historia de la medicación
analgésica recibida y el resultado de la misma, incluyendo “remedios
naturales”.
- La evaluación inicial también debe incluir una valoración de la discapacidad
funcional asociada al dolor, incluyendo actividades de la vida diaria.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
- En la visita inicial de cualquier persona al servicio de salud, un profesional de la salud
deberá valorar la presencia de dolor crónico.
- Una valoración adecuada del paciente con dolor debe incluir una historia clínica (tabla 8) y
un examen físico completos, así como una revisión de pruebas complementarias que
permitan realizar un diagnóstico definitivo, establecer un plan terapéutico y si es posible, un
pronóstico.
- La descripción inicial del dolor debe incluir: características como su intensidad, frecuencia
(o patrón), localización, duración y factores que lo precipitan o alivian; se debe incluir una
historia de la medicación analgésica recibida y el resultado de la misma, incluyendo
“remedios naturales”.
- Debe incluir una valoración de la discapacidad funcional asociada al dolor, incluyendo
actividades de la vida diaria.
- Se debe evaluar el impacto del dolor sobre el estado emocional y sobre las relaciones
familiares y actividades socio-laborales.
- Debe recogerse una valoración cuantitativa de la intensidad del dolor (escala visual
numérica o analógica) que será utilizada en las visitas de seguimiento.
- Deben ser reevaluados regularmente acerca de la mejoría o deterioro; acerca de
complicaciones atribuidas al tratamiento. La frecuencia de las revisiones debe estar en
función de la severidad del dolor y de los potenciales efectos adversos del tratamiento.
- Los pacientes deben ser instruidos para utilizar una hoja o diario de dolor en el que anoten
regularmente la intensidad, respuesta al tratamiento, uso de medicación y actividades
asociadas.
- Los pacientes, deben ser reevaluados regularmente acerca de la mejoría, deterioro o
complicaciones atribuidas al tratamiento. La frecuencia de las revisiones debe estar en
función de la severidad del dolor y de los potenciales efectos adversos del tratamiento.
- En las revisiones: deberán utilizarse las mismas escalas cuantitativas, se incluirá una
evaluación de la correcta utilización de analgésicos, de sus efectos adversos y de problemas
de cumplimiento; se incluirá una evaluación de los efectos positivos y negativos de los
tratamientos no farmacológicos.
En la anamnesis se debe hacer una muy buena historia clínica (Tabla 4)
Historia del dolor:
· Cronología
· Factores asociados al comienzo
· Localización
· Características cualitativas (opresivo, sordo, urente, punzante, etc.)
· Ritmo (mecánico, inflamatorio, mixto)
· Intensidad (escala visual analógica o numérica)
· Factores agravantes o que inducen alivio
· Impacto del dolor sobre el sueño, emociones, actividades de la vida diaria,
relaciones familiares y sociales
·Síntomas acompañantes
Historial terapéutico (incluyendo remedios “naturales”)
Historia psicológica
Investigar posible historia de ansiedad y depresión, adicción a fármacos o
drogas, trastorno somato morfo, trastorno de personalidad, etc.
Historia Clínica General
Dolor Músculo - Esquelético
Tabla 8. Historia Clínica (37)
189
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Examen físico
El fisiatra puede servir como el líder del equipo de rehabilitación integral. La
evaluación inicial de los pacientes, se enfoca en un examen físico músculoesquelético integral, incluyendo la evaluación postural compensatoria e
imbalances musculares, que pueden ayudar a perpetuar el dolor y la disfunción.
Se aconseja un examen general y una valoración minuciosa de las zonas que
provocan dolor.
Cuando se considere adecuado se realizará un examen físico completo que debe
incluir (tabla 9) (37):
Tabla 9. Examen físico
Dolor Músculo - Esquelético
Examen músculo-esquelético
• Postura
• Marcha·
Exploración articular: simetría, amplitud de movimiento, tamaño,
signos inflamatorios, estabilidad ligamentosa y maniobras de provocación del
dolor.
Exploración vertebral: simetría, amplitud de movimiento, dolor
a la palpación o estiramiento, maniobras de provocación
Exploración muscular: presencia de amiotrofias, dolor o tumefacción, fuerza,
puntos gatillo
Examen neurológico
· Estado mental
· Pares craneales y nervios periféricos (en el dolor neuropático puede
existir una respuesta exagerada a estímulos dolorosos (hiperalgesia)
o dolor provocado por estímulos normalmente indoloros (alodinia)
· Reflejos musculares
Examen psicológico
· Evaluación básica para depresión, ansiedad, abuso de fármacos
o consumo de drogas.
· En pacientes con síndromes de dolor complejos y/o historia
de abuso de alcohol, drogas o adicción y/o historia psiquiátrica
previa significativa, se recomienda evaluación especializada.
Evaluación funcional
· Capacidades y déficits funcionales
190
7.16. Diagnósticos diferenciales
En el dolor músculo-esquelético siempre se deben tener en cuenta los diagnósticos
incluidos en las banderas rojas, los cuales siempre debemos tener en mente:
neoplasia o absceso espinal, historia médica de malignidad, historia reciente de
traumatismo, fractura vertebral compresiva, dolor constante que empeora con el
tiempo y que no alivia con el reposo o con el cambio de posición, uso prolongado
de corticoides, uso de drogas intravenosas ilegales, malestar general, pérdida de
peso inexplicable, síntomas neurológicos herniación discal, deformidad estructural
evidente de la columna vertebral, dolor sacro, masa abdominal, disminución de
pulsos distales y aneurisma de aorta abdominal.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
8. TRATAMIENTO
8.1. Tratamiento dolor músculo-esquelético agudo
La primera meta en el proceso de rehabilitación en respuesta al dolor músculo
esquelético agudo es restablecer la función y la movilidad al nivel preexistente. El
potencial funcional podría considerarse un estado pre mórbido así como el resultado
de las limitaciones inducidas por las lesiones músculo-esqueléticas.
En el manejo temprano del dolor musculo-esquelético agudo (desde el
comienzo hasta 4 semanas) (38), las guías recientes recomiendan planes de manejo
destinados a facilitar el progreso a través de períodos de dolor agudo y la reanudación
temprana de actividades normales (39) (40). Para estos fines, tales guías incluyen
recomendaciones que asisten al clínico (médico) proveer información (explicando el
dolor), garantía (que recuperación es esperada y no hay mayor problema),
consejo/estímulo para gradualmente reasumir las actividades normales de la vida
diaria, y algunas formas de aliviar el dolor, usualmente medicamentos como el
acetaminofén o antiinflamatorios no esteroideos.
Después de la fase aguda, un programa de reactivación graduado, posiblemente
usando ejercicios, es a menudo recomendado para restaurar el movimiento articular y
la fuerza muscular (41).
En el dolor músculo-esquelético agudo no específico: Hay que disminuir los riesgos
para una declinación en la salud, el síndrome de desacondicionamiento físico y las
contracturas resultantes de este y realizar el tratamiento adecuado, para así lograr
que el retorno a su vida normal sea lo más pronto posible
Para la mayor parte de las patologías músculo-esqueléticas, el interrogatorio con
énfasis en la detección de los problemas emocionales, la búsqueda de los signos de
alarma de enfermedad inflamatoria o neoplásica y el examen físico detallado son
suficientes para tener un diagnóstico e iniciar un manejo en el nivel básico de
atención. La gran mayoría de condiciones clínicas relacionadas con
patologías músculo-esqueléticas comunes se pueden resolver en el nivel
básico de atención solamente con educación al paciente y sin necesidad de
exámenes complementarios.
Las enfermedades articulares inflamatorias y los dolores lumbares complicados así
como algunos síndromes dolorosos crónicos deben ser atendidos en consultas
especializadas. Solo algunos pacientes requerirán de otros servicios de apoyo tales
como psicología y fisioterapia y la formulación de exámenes especializados.
Muchos dolores musculo esqueléticos son transitorios y se resuelven sin intervención
médica. En el dolor que tiene un origen nociceptivo bien definido son muy
útiles los analgésicos antiinflamatorios.
Dolor Músculo - Esquelético
8.2. Tratamiento de los dolores musculo-esqueléticos comunes
191
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Algunos tratamientos utilizados durante muchos años para el manejo del dolor
lumbar y la osteoartritis han probado ser ineficaces. El acetaminofén cada día pierde
más terreno en el tratamiento del dolor músculo-esquelético (42). Los beneficios del
manejo quirúrgico del canal lumbar continúan en la incertidumbre (43).
Para el tratamiento de algunas tenosinovitis (tensosinovitis de Quervain) se utilizan
las infiltraciones, las férulas y la fisioterapia. El manejo quirúrgico se puede
considerar si no hay respuesta favorable al tratamiento conservador. Se ha
demostrado que las infiltraciones y el tratamiento quirúrgico mejoran los síntomas
del STC. La infiltración con corticoides produce disminución de los síntomas hasta un
mes después de la aplicación. Más allá de este tiempo no ha sido demostrada la
eficacia de los corticoides.
La historia natural del síndrome de túnel carpiano indica que un porcentaje de
casos leves o moderados se resuelven espontáneamente. Por esta razón, el manejo
conservador (férulas) es una opción válida.
Para los esguinces agudos de los músculos o ligamentos, la sabiduría
convencional es que el tratamiento debe incluir reposo, inmovilización inicial,
aplicación de frío, y el ejercicio posterior.
En ausencia de lesiones, algunas intervenciones tradicionales han demostrado ser
válidas cuando se somete a escrutinio científico. Los agentes anti-inflamatorios
no esteroideos no siempre son más eficaces que el paracetamol (acetaminofén) o
placebo. Las inyecciones de esteroides pueden ser efectivos por un par de
semanas, pero no son necesariamente más eficaces que las inyecciones de
anestésico local solo, u otros tratamientos.
Dolor Músculo - Esquelético
El activo terapéutico es la historia natural favorable de dolor músculo-esquelético
agudo. Esto necesita ser explicado de manera convincente a los pacientes como una
intervención terapéutica. A partir de entonces, el paciente debería instar y ayudar a
reanudar y mantener la actividad normal, incluyendo el trabajo.
Para el dolor agudo en el cuello, la mejor evidencia sugiere tranquilizar al
paciente, realizar sus actividades normales, así como promover la realización de
ejercicios para mantener la movilidad del cuello.
192
Para el dolor lumbar agudo, hay fuerte evidencia que apoya el explicar y
tranquilizar, y que este se mantenga activo como el régimen más eficaz de
tratamiento. Terapias pasivas deben ser evitadas.
Tratamiento del síndrome miofascial
El tratamiento del síndrome miofascial es multidimensional e involucra
educación, modificaciones en las actividades, corrección de imbalances,
estiramiento muscular, medios físicos, analgesia e infiltraciones.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Existen varias técnicas que pueden ser empleadas por el médico en el manejo del
punto gatillo. Estas técnicas buscan la inactivación de puntos gatillos activos o
latentes y la disminución de la descarga de neuronas gamma.
Las técnicas más empleadas son:
Técnica de compresión isquémica: se basa en la aplicación sostenida de presión
sobre el punto gatillo el cual al ser liberado de la presión se muestra de color blanco y
presenta luego una reacción de hiperemia secundaria. Esta técnica ha mostrado su
efectividad en asocio al estiramiento muscular (44).
Técnica de energía muscular de Mitchell: El médico coloca el músculo en
posición de estiramiento y pide al paciente una contracción suave de
aproximadamente 5 segundos mientras que simultáneamente opone una resistencia
proporcional (contracción isométrica), después de la cual en la fase de relajación el
médico realiza estiramiento del músculo hasta alcanzar una nueva barrera motriz.
Esto se repite 3 a 5 veces.
Técnica tensión- contra tensión de Jones: El médico localiza y presiona el
punto gatillo desencadenando dolor, llevando luego al músculo a una posición en la
que desaparezca el dolor, en esta posición debe mantener la presión sobre el punto
gatillo durante aproximadamente 90 segundos y retornar a la posición inicial para
evaluar el resultado.
La infiltración de puntos gatillo puede ser punción seca o infiltración con
anestésico local, corticoide o toxina botulínica. La evidencia sobre el uso de aguja
seca es contradictoria. En una revisión sistemática, se encuentra evidencia limitada
para el uso de aguja seca derivada de un estudio que concluye que la aguja seca fue
superior a no tratamiento, en dos estudios los resultaron fueron contradictorios y en
cuatro no se encontró efecto superior al placebo, sin embargo el tamaño de las
muestras y la pobre calidad de los estudios no permite obtener mayores resultados
(45).
En un estudio en pacientes, con síndrome miofascial cervical, que fueron tratados
con infiltración de anestésico local comparado con aguja seca, en los que se
evaluaron los parámetros de dolor medido por escala visual análoga, rangos de
movimiento articular medidos por goniometría y nivel de depresión medido con el
Inventario de Depresión de Beck, se encontró mejoría significativa en los parámetros
evaluados con ambos tipos de tratamiento, sin diferencia significativa entre los dos
tipos de tratamiento (46).
Dolor Músculo - Esquelético
El manejo de los puntos gatillo se debe complementar con fisioterapia para el
reacondicionamiento muscular que incluye propiocepción, estiramiento,
fortalecimiento, postura y neurodinamia, además de la aplicación de medios físicos
como calor, frio y estimulación eléctrica.
193
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
La toxina botulínica ha sido aplicada directamente en puntos gatillo, los estudios y
revisiones sistemáticas muestran resultados inconsistentes con evidencia no
concluyente para su uso (47,48 ).
Uno de los aspectos más importantes del manejo del síndrome miofascial para
evitar recaídas es la eliminación de los factores desencadenantes o
perpetuadores como trauma repetitivo, sobre utilización muscular, tensión
postural, inmovilidad, hipotiroidismo, déficit nutricional, hipoglicemia,
hiperuricemia, ansiedad, depresión, trastorno del sueño, infecciones virales,
infecciones bacterianas.
En Conclusión: el manejo del síndrome miofascial es multimodal y depende de
la severidad, la localización y los factores desencadenantes, involucra la
eliminación de estos factores, la inhibición de los puntos gatillo con técnicas
manuales, fisioterapia, medios farmacológicos, infiltraciones con anestésicos
locales, corticoides, toxina botulínica y punción con aguja seca.
8.3Tratamiento del dolor musculo-esquelético crónico
8.3.1. Objetivos del tratamiento
Los objetivos de tratamiento para pacientes con dolor musculo-esquelético crónico
han sido diversamente especificados en la literatura y recomendados en varias
guías clínicas, consistentes con estas, el tratamiento y las metas de tratamiento
para cada caso podrían incluir (49):
- Mejoría de la
función física (ejemplo: incrementar arcos de movilidad,
marcha)
- Mejoría del estado funcional general (ejemplo: incrementar actividades de la
vida
diaria, sociales- actividades recreacionales, hogar-actividades
domésticas)
- Incremento en el automanejo del dolor crónico
Dolor Músculo - Esquelético
- Mejoría del estado vocacional, estado de discapacidad (ejemplo: retornar al
194
trabajo, comenzar entrenamiento en el trabajo, comenzar clases)
- Reducir/descontinuar opiáceos y sedantes hipnóticos
-Reducir la utilización de cuidados de la salud para el dolor crónico (ejemplo:
reducir procedimientos médicos, admisiones intrahospitalarias o
ambulatorias).
- Reducción del nivel de dolor en EVA (ej.: reducir los puntajes en la escala
análoga visual, verbal)
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
El programa de rehabilitación se fundamenta en dos pilares: evaluación
diagnóstica integral y manejo por un equipo de profesionales de la salud
generalmente coordinado por un especialista el área. El fisiatra es el especialista en
los programas de rehabilitación y es el profesional idóneo que coordina el equipo,
que desde cada una de sus especialidades ayuda al paciente a una capacitación
integral, utilizando idealmente el modelo interdisciplinario de atención (50).
El dolor músculo-esquelético crónico es multidimensional y comprende una
compleja interrelación entre factores físicos, psicológicos, y sociales que alteran
los síntomas y el curso de los síndromes dolorosos, por tanto el manejo debe ser de
Rehabilitación interdisciplinaria.
En el dolor músculo-esquelético crónico se pueden presentar dos situaciones:
1. Puede existir evidencia de un claro evento nociceptivo en el pasado pero los
síntomas actuales son desproporcionados, lo que se puede demostrar en el examen
físico y en los estudios paraclínicos.
2. No existir evidencia física de un daño estructural.
Ambos se relacionan con problemas emocionales, psicosociales o laborales y
tienen una pobre respuesta al manejo médico convencional. En los pacientes con
dolor músculo-esquelético crónico el alivio completo del dolor usualmente no es
alcanzable con el solo tratamiento médico, recibiendo todo tipo de tratamientos con
medicamentos analgésicos, neuromoduladores o terapias de distintas modalidades
pero la respuesta generalmente no es satisfactoria con un solo enfoque de
intervención, por lo que se deben atender otros riesgos que pueden estar
contribuyendo a la discapacidad y sufrimiento por el dolor
Por todo lo anterior el dolor crónico se debe manejar con el modelo
biopsicosocial, el cual fue descrito por Engel (51), quien describió una
conceptualización de enfermedad en la cual los síntomas fueron considerados ser el
resultado de una interacción dinámica entre variables psicológicas, sociales y pato
fisiológicas.
Este modelo biopsicosocial aplicado al dolor, incorpora las nociones que en el dolor
presenta cambios a nivel fisiológico (nocicepción) iniciados por el trauma o
patología; variables psicológicas que son reflejadas en la atención y la evaluación de
sensaciones internas; estas evaluaciones y respuestas comportamentales son a su
vez influenciadas por variables sociales o ambientales (52).
Dolor Músculo - Esquelético
La población con dolor músculo- esquelético crónico se asocia con varios factores de
riesgo en la vida social y la vida laboral, considerándose que esta población presenta
en forma común ausencia laboral por enfermedad y discapacidad, es por esto que
las primeras intervenciones en el lugar de trabajo han demostrado reducir las
incapacidades laborales, aunque hay factores que contribuyen a que el dolor no
mejore y que ya los vimos como banderas amarillas.
195
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Medicación,
Ejercicio,
Cirugía,
Sueño
Cognición,
Emociones,
Comportamiento
Cuidado
de la
Salud, Familia,
Trabajo
La Rehabilitación es una metodología clínica en salud que incluye un
conjunto de intervenciones y procedimientos dirigidos a ayudar a una persona a
alcanzar o recuperar el más completo potencial físico, psicológico, social,
vocacional, laboral y educacional compatible con su deficiencia anatómica,
fisiológica o sintomática y sus limitaciones medioambientales. En contraste a la
terapéutica médica clásica, la cual enfatiza el diagnóstico y tratamiento contra un
proceso patológico, la rehabilitación produce múltiples intervenciones dirigidas a
ambos: la causa y los efectos secundarios del daño y de la enfermedad, por lo que
en esta se aplica el modelo Biopsicosocial. Rehabilitar (que proviene del latín
“habilitas”) significa “hacer hábil de nuevo” y en resumen es el proceso
por medio del cual se ayuda a un enfermo a conseguir los máximos
niveles posibles de funcionalidad, independencia y calidad de vida,
tomando en cuenta sus capacidades y aspiraciones de vida (50).
Dolor Músculo - Esquelético
Para poder realizar este modelo de rehabilitación biopsicosocial en el paciente con
dolor músculo-esquelético crónico, se debe realizar el manejo por un grupo de
profesionales que nos permita hacer el manejo integral, para esto es importante
diferenciar muy bien los dos tipos de manejo de rehabilitación por grupo de
profesionales que se pueden dar y que mencionaremos a continuación:
196
8.3.2. Rehabilitación multidisciplinaria Vs interdisciplinaria del dolor
músculo esquelético crónico
Para empezar, una clara distinción debe hacerse entre rehabilitación
multidisciplinaria versus interdisciplinaria del dolor. A menudo hay confusión
en la literatura sobre las diferencias entre manejo del dolor multidisciplinario e
interdisciplinario, lo que resulta en los términos que se utilizan indistintamente.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Multidisciplinario connota la participación de varios profesionales de la salud
(médico, psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, trabajadora social), no
obstante, la integración de sus servicios, así como la comunicación entre estos,
puede estar limitada debido a que estos no pueden estar situados en el mismo
hospital o incluso estando en el mismo hospital no se tienen en cuenta los objetivos
de las otras disciplinas. La atención interdisciplinaria consiste en una mayor
coordinación de los servicios del programa de rehabilitación integral y la
comunicación frecuente entre los profesionales del equipo de salud, todo el
cuidado se proporciona en el mismo hospital. Los ingredientes claves para la
atención interdisciplinaria son una filosofía común de la rehabilitación, la
comunicación diaria y constante entre los profesionales acerca de la situación del
dolor crónico en el paciente, y la participación activa del paciente. Un verdadero
programa integral asegura la mejor atención del paciente y enfatiza la coordinación
regular de los servicios (52).
Los integrantes de estos equipos son:
El paciente y su familia: se consideran los miembros más importantes del
equipo.
Médico especialista en Dolor: El médico especialista en el estudio y manejo
del dolor. Estructura el equipo multidisciplinario y el plan de tratamientos e
intervenciones. Es el responsable directo del enfermo y su médico de cabecera.
El fisiatra coordina el equipo y los servicios de cuidados del paciente junto con los
demás miembros del equipo. El fisiatra se centra en la recuperación de las funciones
en las personas con dolor tratando deficiencias, discapacidades (limitaciones en las
actividades de la vida diaria), y complicaciones a nivel de los diferentes sistemas
orgánicos. En conjunto con los otros profesionales del equipo interdisciplinario
revisa la esfera emocional, el ambiente social y su impacto a nivel familiar, laboral y
comunitario. Adicionalmente proporciona al enfermo instrumentos adaptativos,
modifica el entorno y enseña al paciente y a su familia a adaptarse a los cambios en
el estilo de vida generados por la incapacidad. Realiza las siguientes funciones:
1. Coordina el tratamiento médico del paciente proporcionado por otros
profesionales de la salud.
2. Proporciona una comunicación constante y efectiva entre todo el personal de
tratamiento.
3. Asiste a las reuniones formales del equipo de tratamiento interdisciplinario para
revisar el progreso del paciente.
4. Evalúa y monitorea los resultados del tratamiento.
Dolor Músculo - Esquelético
Fisiatra (especialista en Medicina Física y rehabilitación): El médico
especialista que evalúa y trata a los pacientes en rehabilitación.
197
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
El fisiatra puede encontrar las necesidades de los pacientes con dolor músculoesquelético, tanto de tejidos blandos, como de trauma, como de enfermedades
articulares y óseas en las fases aguda, crónica y en las secuelas, usando los
enfoques de la Medicina Física y rehabilitación incluyendo:
1) evaluación basada en el modelo comprensivo del funcionamiento, la
clasificación internacional de la funcionalidad, la discapacidad y la salud (CIF), que
los capacita en las áreas de la función deteriorada, con el fin de aplicar las medidas
necesarias;
2) diagnóstico adecuado usando procedimientos diagnósticos instrumentales,
además del examen clínico;
3) resultados de medidas disponibles;
4) evidencia basada en tratamientos farmacológicos y no farmacológicos y
5) mantenimiento de la participación social incluyendo “retorno al trabajo” basado
en la restauración de la función, todo esto, eventualmente resultará en mejoría de
la calidad de vida de los pacientes (53).
Dolor Músculo - Esquelético
El Fisiatra actúa a nivel de enfermedades en fase aguda, crónica, evitando y
tratando deficiencias, incapacidades y complicaciones a nivel de los diferentes
sistemas orgánicos, esfera emocional, ambiente social y su impacto a nivel familiar,
laboral y comunitario. Adicionalmente proporciona al enfermo instrumentos
adaptativos, modifica el entorno y enseña al paciente y a su familia a adaptarse a
los cambios en el estilo de vida generados por la incapacidad.
198
Enfermera: profesionales y técnicos con experiencia en cuidados de
rehabilitación y en ayudar a los pacientes a conseguir la máxima independencia
posible, sobre todo en lo relativo a cuidados médicos, prevención de las
complicaciones y educación del paciente y su familia. Realiza las siguientes
funciones:
1. Proporciona un seguimiento de todos los procedimientos (inyecciones,
bloqueos nerviosos, etc.)
2. Puede interactuar como administrador de casos de pacientes
3. Mantiene una comunicación efectiva con el equipo de tratamiento
4. Asiste a las reuniones formales del equipo de tratamiento interdisciplinario
para revisar el progreso del paciente
5. Evalúa y monitorea los resultados del progreso del tratamiento
Fisioterapeuta: Terapeuta que ayuda a los pacientes con problemas
relacionados con el movimiento, la fuerza muscular, el ejercicio y el funcionamiento
de las articulaciones. Realiza las siguientes funciones:
1. Enseña una mecánica corporal adecuada
2. Mantiene una comunicación efectiva con el equipo de tratamiento
3. Asiste a las reuniones formales del equipo de tratamiento interdisciplinario para
revisar el progreso del paciente
4. Evalúa y monitorea los resultados del tratamiento
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Terapeuta ocupacional: Terapeuta que ayuda a los pacientes con problemas
relacionados con las actividades cotidianas, incluyendo el trabajo, la escuela, la
familia y las actividades sociales y recreativas. Realiza las siguientes funciones:
1. Soluciona problemas vocacionales y determinantes físicos de la discapacidad
2. Enseña técnicas de analgesia, para el manejo del dolor en el trabajo
3. Contacta empleadores para obtener la descripción del trabajo / reentrenamiento
oferta de trabajo
4. Mantiene una comunicación efectiva con el equipo de tratamiento
5. Asiste a las reuniones formales del equipo de tratamiento interdisciplinario para
revisar el paciente
Psiquiatra, psicólogo o neuropsicólogo: Médico o profesional que realiza la
evaluación cognoscitiva (de pensamiento y aprendizaje) del paciente y que ayuda
tanto al paciente como a su familia a adaptarse a la discapacidad. Realiza las
siguientes funciones:
1. Proporciona una evaluación psicosocial completa
2. Evaluar las fortalezas y debilidades psicológicas del paciente
3. Utiliza enfoque de tratamiento cognitivo-conductual de los problemas
psicosociales
4. Mantiene una comunicación efectiva con el equipo de tratamiento
5. Asiste a las reuniones formales del equipo de tratamiento interdisciplinario para
revisar pacientes.
Trabajador social clínico: Asesor profesional que trabaja como enlace entre el
paciente, su familia y el equipo de tratamiento de rehabilitación. Ayuda a
proporcionar apoyo y coordina los planes hospitalarios, ambulatorios y las
remisiones a otros especialistas, puede también coordinar la asistencia con las
empresas prestadoras de salud.
El tratamiento interdisciplinario del dolor se divide en manejo farmacológico y no
farmacológico:
8.3.3. Manejo farmacológico
En la ARTROSIS el acetaminofén en dosis de dos o más gramos al día es superior al
placebo, con tasas de seguridad similares, por lo que se considera de primera
elección. La dosis debe disminuirse en pacientes con hepatopatía o nefropatía
severas y en consumidores de etanol. I A
Si no hay respuesta positiva al acetaminofén a dosis de hasta 4 g/d, se deberá
considerar el tratamiento con AINES orales teniendo en cuenta la seguridad
gastrointestinal. I A
Dolor Músculo - Esquelético
A continuación mencionaremos los medicamentos que se utilizan con su nivel de
evidencia (37):
199
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Cuando se administran AINES se debe tener especial precaución con los
pacientes de riesgo: edad avanzada, insuficiencia renal, riesgo cardiovascular
elevado, diátesis hemorrágica e hipersensibilidad. También se debe tener en cuenta
la aparición de interacciones. II B
La toxicidad es un factor limitante y los efectos secundarios están relacionados con
la dosis y la duración de la terapia. Los efectos adversos más habituales son la
toxicidad gastrointestinal, la retención de líquidos y la hipertensión. I A
Se deben tener en cuenta las siguientes premisas durante la administración de Aines
(II B):
· Utilizar la mínima dosis efectiva que alivie los síntomas
· No utilizar más de un Aine al mismo tiempo.
· Utilizar gastroprotección, en todos los pacientes mayores de 65 años y antes de
esta edad en pacientes con antecedentes documentados de úlcera péptica,
consumo concomitante de glucocorticoides, anticoagulantes y antiagregantes y en
pacientes con comorbilidad grave.
La coprescripción de gastroprotectores en los pacientes tratados con AINES, fuera
de las indicaciones del apartado anterior, no ha demostrado que mejore la relación
de costo-efectividad frente a la no coprescripción y por tanto, no se recomienda. IIIC
En los pacientes con riesgo gastrointestinal elevado se puede contemplar la
prescripción de un inhibidor selectivo de COX 2 (COXIB), previo examen riguroso del
riesgo cardiovascular, incluido el control de tensión arterial antes y durante el
tratamiento. I A
En el momento actual no se conoce con seguridad la relación de los Aines con el
riesgo cardiovascular, por lo que este deberá ser evaluado y tenido en cuenta
también antes de la prescripción de Aines, no solamente con los Coxibs. IV D
Dolor Músculo - Esquelético
En pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas, los Aines y Coxibs son
eficaces en el control del dolor, pero no modifican el curso de la enfermedad, excepto
en la Espondilitis Anquilopoyética en la que existen evidencias moderadas que
sugieren, que reducen la progresión del daño estructural. II B
200
En pacientes con enfermedades articulares inflamatorias crónicas se deben utilizar
Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad (FARME) precozmente y
reducir la dosis o retirar los AINE o COXIB en cuanto se controle la actividad
inflamatoria II B.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
En pacientes con enfermedades articulares inflamatorias crónicas, los
corticoides administrados vía oral o intraarticular son eficaces a corto plazo, cuando
los síntomas no están controlados con Aines y FARME. No se deben administrar más
de 3-4 veces al año de forma intraarticular para evitar posible daño estructural. II B
En la artrosis, no deben utilizarse los corticoides por vía sistémica (oral,
intramuscular o intravenosa). Sin embargo, en los episodios de reagudización
pueden ser muy eficaces por vía local, tanto intraarticular como epidural. III C
El ácido hialurónico intraarticular puede ser eficaz para el alivio del dolor en
artrosis leve-moderada de rodilla, aunque su eficacia a largo plazo y su relación de
coste-efectividad frente a Aines no ha sido establecida. III C
Los llamados fármacos orales de acción sintomática lenta en artrosis, es decir,
glucosamina, condroitín sulfato y diacereina mejoran el dolor y la amplitud de
movimiento en artrosis de rodilla, aunque por el momento no han demostrado
acciones modificadoras de la enfermedad a largo plazo. La eficacia de estos
productos en otras localizaciones de la artrosis y en otras enfermedades o
localizaciones no ha sido claramente establecida. I A
La prescripción de fármacos anticomiciales (carbamacepina, oxcarbacepina,
gabapentina, pregabalina y topiramato), como monoterapia o asociados a otros
productos, pueden ser una buena opción en dolor neuropático rebelde a las medidas
básicas y analgésicos simples o Aines.
Otros fármacos coadyuvantes, como los antidepresivos o los miorelajantes,
pueden ser útiles en determinados casos, aunque se recomienda tener precaución
con sus efectos adversos, sobre todo somnolencia o cansancio, que pueden retrasar
la recuperación funcional del paciente. II B
La capsaicina tópica ha mostrado eficacia analgésica a corto plazo y su acción
potencia la de los Aines, por lo que puede ser una opción cuando no haya respuesta
suficiente al Aines por vía oral III C.
La codeína y el tramadol pueden ser considerados cuando no haya mejoría en el
dolor con paracetamol, analgésicos no opioides o Aines. En estos casos, se
recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas y ascendentes en función de la
respuesta y efectos adversos. A dosis altas, ambos fármacos presentan efectos
adversos con relativa frecuencia, por lo que constituye una limitación, en pacientes
con respuesta parcial a dosis bajas III C.
Dolor Músculo - Esquelético
Los Aines tópicos han mostrado alivio sintomático débil a corto plazo (hasta 4
semanas), pero a largo plazo no han mostrado diferencias significativas frente a
placebo I A.
201
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Los opioides mayores (morfina, fentanilo TD, buprenorfina TD, entre otros)
constituyen una alternativa eficaz en los pacientes con dolor crónico que no han
respondido a los métodos terapéuticos anteriores. II B
El clínico responsable de la prescripción de opioides mayores debe estar
familiarizado con la farmacología de estos productos, sobre todo dosis (tabla 10),
titulación, efectos adversos (tabla 11) y prevención de la adicción. IV D
Es posible sustituir un opioide por otro alternativo con el objetivo de disminuir su
toxicidad y mejorar su efecto analgésico. Si el cambio se indica por toxicidad o
intolerancia se recomienda disminuir un 25 % la dosis equianalgésica teórica. IV D
La retirada del opioide debe ser gradual para evitar la aparición de un síndrome de
abstinencia o una irrupción del dolor que motivó su prescripción. IV D
Dolor Músculo - Esquelético
En pacientes en los que han fracasado las medidas anteriores, se deberá realizar
una valoración de la indicación de técnicas intervencionistas de tratamiento del
dolor crónico por una unidad especializada. IV D
Si habitualmente se utilizan terapias complementarias y alternativas, estas deben
incorporarse (en caso en que se decida no incorporarlas esto debe justificarse).
202
Medicamento
Dosis de inicio
Dosis de
mantenimiento
Dosis máxima
Tramadol oral
Opioide débil
25 mg c/6 hr
25 a 50 mg c/6hr
100 mg c/6 hr
Es opioide débil con
techo terapéutico
Codeína oral
Opioide débil
30 mg c /6hr
30 mg c/4-6 hr
Hidrocodona oral
Opioide débil
5 mg c/6 hr
5 mg c/6 hr
Oxicodona oral de
liberación
controlada.
Opioide potente
10 mg c/12hr
Variable , según cada
paciente
60 mg c/4-6 hr
Es opioide débil con
techo terapéutico
5mg c/4-6 hr
Es opioide débil con
techo terapéutico
Variable
Buprenorfina
transdermica
parches de 35
mcrgr
¼ (8.75mcrgr)
a ½ ( 17.5) parche
cada 72 horas
Variable
1 parche cada 72 hr
Hidromorfona
Opioide potente
2.5 mg cada 4-6hr
Variable
Es opioide agonista
parcial con techo
terapéutico
variable
Consideraciones
Controlar, nausea
vomito. No administrar si
hay arritmia; si produce
cefalea , retirar
Controlar somnolencia y
nauseas
Controlar somnolencia y
nauseas
De responsabilidad para
dolor crónico no
oncológico riesgo de
adicción
Opioide potente , riesgo
de adicción
Tabla N 10 Fármacos opioides en el tratamiento del dolor crónico músculo esquelético.
Es necesario hacer titulaciones, ya que por el metabolismo y genética individual de los pacientes, hay variabilidad en las dosis.
El uso de opioides potentes orales en dolor crónico no oncológico, requiere de control médico estricto y consentimiento
informado a los pacientes por el riesgo de adicción.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Estreñimiento
Incrementar la ingesta de frutas, verduras, fibra y líquidos.
Laxantes: bisacodilo, lactulosa, polietilenglicol (granulado)
Nausea y vomito
Suelen pasar en los 3 primeros días ; Metoclopramida , y si no
cede, iniciar ondansetron
Somnolencia
Suelen pasar en los 3 primeros días, si no cede, revisar dosis o
rotar el opioide.
Alucinaciones
Puede existir interacciones medicamentosas o disminuir o rotar el
opioide.
Disforia
Reducir el opioide o rotarlo
Retención urinaria
Sondaje , pequeñas dosis de Naloxona (0.12mg)
Sudoración
Si es profusa y se está usando un parche, rotar a otro opioide
Tabla N 11. Síntomas secundarios de los opioides y tratamiento
8.3.4. Manejo No farmacológico.
En el paciente con dolor crónico cuando el manejo farmacológico no le sirve, toma
más importancia el manejo no farmacológico, el que se divide en las siguientes
categorías (41):
Educación
Actividad física, ejercicio.
Técnicas físicas (ej.: manipulación, analgesia hiperestimulación)
Técnicas psicológicas (ej.: consejos, terapia comportamental cognitiva,
hipnosis, relajación, meditación
e. Intervenciones socio ambientales (ej.: grupos de soporte en la comunidad,
cambios en el trabajo)
f. Otras técnicas
a.
Educación: Educación/provisión de información: La habilidad de
los pacientes para hacer frente al dolor puede ser reforzada si ellos
comprenden porque están sufriendo y que esperan en el futuro. La
educación es más que solo la provisión de información y es mejor
cuando se da de una forma interactiva donde el paciente tiene la
posibilidad de hacer preguntas y el profesional de la salud puede
chequear la comprensión de la información dada al paciente por medio
de preguntas que le realice a éste.
b.
Ejercicio, actividad física: Lo cual incluye caminar, correr,
ejercicio aeróbico, ciclismo y natación pueden mejorar estiramiento
muscular, resistencia, rango de movimiento, balance, capacidad
aérobica, calidad de vida puede reducir el dolor, fatiga, depresión, y
peso corporal en personas con artritis, con dolor lumbar crónico.
Dolor Músculo - Esquelético
a.
b.
c.
d.
203
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
c.
Técnicas Físicas: Estas incluyen terapias manuales, estimulación
eléctrica y métodos de ejercicio. Los enfoques usados pueden
depender de la cronicidad del dolor. Típicamente el dolor relacionado a
traumas músculo-esqueléticos es dividido en tres fases: agudo (desde
el comienzo hasta 4 semanas); subagudo(4-12 semanas) y crónico
(más de 12 semanas) (38). De acuerdo a este tiempo de evolución se
utilizarán los agentes físicos, los cuales mencionaremos más adelante.
d.
Técnicas psicológicas: Mientras el cuidado de todos los pacientes
con dolor requieren el uso de técnicas psicológicas (ej; escucha activa,
proveer consejos y estímulos), algunos pacientes necesitan
intervención psicológica adicional, requiriendo la atención de
profesionales, tales como el psicólogo o el psiquiatra.
Tópicos que pueden ser incluidos en una evaluación psicológica de un paciente con
dolor (41):
Dolor Músculo - Esquelético
- Una historia del dolor de la persona, los tratamientos recibidos y sus
resultados, y sus detalles demográficos (ej.: edad, género, familia,
cultura/lenguaje, estado en su trabajo, estado de compensación)
- Sus metas y expectativas
- El patrón de dolor
- La comprensión de la persona de su dolor
- Sus respuestas al dolor
- Estado de ánimo actual
- Consecuencias del dolor en el paciente (roles en el hogar, trabajo, social y
seguridad financiera, expectativas para el futuro)
- Respuestas de otros significativos al dolor (familia, lugar de trabajo, otros
proveedores de cuidados)
204
Terapias cognitivas comportamentales
Las terapias cognitivas comportamentales incluyen un rango de intervenciones que
varía en detalle de acuerdo a la naturaleza evaluada de un problema y la evidencia
disponible de su eficacia, pero todos comprometen la aplicación sistemática de
principios psicológicos: patrones cognitivos, emociones y comportamientos (41)
a. Intervenciones socio ambientales (ej.: grupos de soporte en la
comunidad, cambios en el trabajo). Las intervenciones psicosociales y
ocupacionales son especialmente importantes en el trabajo. La
población con dolor músculo esquelético se asocia con varios factores
de riesgo en la vida social y la vida laboral, y también es una causa
común de ausencia por enfermedad y discapacidad. Las primeras
intervenciones en el lugar de trabajo han demostrado reducir las
incapacidades por enfermedad.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
f. Otras técnicas : Agentes físicos
En la prescripción de agentes físicos para el tratamiento del dolor crónico, dos
aspectos esenciales deben ser considerados:
En primer lugar, aunque los agentes pueden ser útiles en una variedad de
maneras para tratar el dolor crónico, son con frecuencia implementados para la
atenuación temporal de las sensaciones de dolor (54). La administración de agentes
físicos para el alivio paliativo del dolor crónico es controversial—(55) y deben ser
considerados en cada caso en forma individual. Para un paciente dado, proveer un
alivio temporal a través de agentes físicos puede crear una ventana terapéutica de
oportunidad para el terapeuta movilizar tejidos o dirigir movimientos (55).
La segunda consideración se refiere a la suposición respecto al lugar de generación
del dolor y como combinar adecuadamente el agente físico con la patología,
síntomas derivados de esa situación o el proceso generador del dolor. Por ejemplo,
un agente tal como el ultrasonido, cuyo valor terapéutico es ayudar en la resolución
de la inflamación a nivel del tejido local, es de poco o ningún valor para el tratamiento
de dolor talámico central.
Los agentes físicos más usados son:
Termoterapia: En rehabilitación es la aplicación terapéutica de calor suave
superficial para aumentar la circulación, mejorar la curación, aumentar la
extensibilidad del tejido blando y controlar el dolor. El calor puede ser entregado a los
tejidos superficiales a través de los siguientes mecanismos:
El calor Superficial: En forma de compresas calientes, parafina e hidroterapia, ha
sido ampliamente evaluada, su efectividad en el tratamiento de la artritis
reumatoide, aunque seis estudios controlados han descubierto que es un
complemento benéfico (57), dos han encontrado que es ineficaz (58) (59). Estudios
Grado II no controlados comparativos reportan efectos benéficos del calor
superficial para el dolor lumbar crónico (60), cuello y hombro doloroso (61), y de
puntos gatillo dolorosos en el cuello y la espalda (62).
Dolor Músculo - Esquelético
Conducción (por ejemplo, bolsas de agua caliente, paquetes de parafina,
microondas, cojines de calefacción eléctrica),
Convección (por ejemplo, la hidroterapia, fluido terapia), o
radiación (por ejemplo, lámparas de infrarrojos para el tratamiento de úlceras
dérmicas y psoriasis) (56)
205
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Las contraindicaciones para la termoterapia incluyen la aplicación de calor
sobre las regiones de lesión aguda, inflamación, áreas hemorrágicas,
malignidad, sensibilidad alterada, tromboflebitis; áreas hemorrágicas; útero
grávido; o pacientes que manifiestan alteraciones cognitivas relevantes (63).
Debe tenerse precaución en la aplicación de calor sobre las zonas con problemas
de circulación, edema, o superficies con implantes metálicos o heridas abiertas;
con los pacientes manifestando una mala regulación térmica, insuficiencia
cardíaca, o trastornos inflamatorios agudos (64); o con los pacientes hipotensos
o pacientes propensos a síncope al calentar grandes áreas del cuerpo (63).
La Crioterapia: En un contexto de rehabilitación, la crioterapia retira calor del
cuerpo mediante el uso de agentes de enfriamiento superficiales leves.
La crioterapia se utiliza para controlar el dolor, el edema y la inflamación;
para mejorar el movimiento; y para atenuar la espasticidad (56). La
superficie del cuerpo puede estar expuesta al frío aunque la conducción (por
ejemplo, bolsas de hielo, masaje con hielo, prendas compresivas combinando frío
con compresión), la convección (por ejemplo, la inmersión en jacuzzi frío, baños de
contraste), o la evaporación (por ejemplo, aerosoles vapocoolant). Aunque la
literatura existente apoya firmemente la eficacia de la crioterapia en el manejo del
trauma agudo, la crioterapia puede jugar un papel en el tratamiento de condiciones
de dolor crónico. Dos estudios comparativos no controlados (65) y estudios de
casos (66) han informado que la crioterapia puede tener un efecto coadyuvante
positivo en el tratamiento de los espasmos musculares y el dolor miofascial.
Estudios Comparativos grado II encontraron que la crioterapia es una herramienta
coadyuvante benéfica en el tratamiento del dolor de espalda (67), y la artrosis
crónica (68).
Dolor Músculo - Esquelético
Las contraindicaciones para la crioterapia incluyen: urticaria por frío,
intolerancia al frío por hipersensibilidad, enfermedad o fenómeno de Raynaud,
crioglobulinemia o criohemoglobinuria paroxística, heridas profundas abiertas,
regeneración de nervios periféricos, las áreas de compromiso circulatorio o
enfermedad vascular periférica y áreas de la piel de discriminación somatosensorial
deteriorada (56).
206
Ultrasonido terapéutico: En contraste con los agentes superficiales, los agentes
de calor profundo son capaces por elevaciones de temperatura penetrar a
profundidades del tejido de 3 cm o más a través de conversión de una fuente de
energía no térmica en calor dentro del tejido (56,63). Uno de los agentes de
calor profundo más utilizados es el ultrasonido, varios autores informan que
es el agente físico más utilizado disponibles para los clínicos (56).
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
El ultrasonido terapéutico se utiliza clínicamente en tres formas:
Continúo, para elevar la temperatura del tejido profundo;
Pulsada, para activar efectos fisiológicos no térmicos; y como un agente de
Conducción para sonoforesis: administración transdermica de medicamento
Estudios controlados grado I han encontrado que el ultrasonido es útil en el
tratamiento de lesiones de los tejidos blandos (69), el dolor de hombro (70), y
capsulitis adhesiva del hombro (71), osteoartritis (72), el síndrome del túnel carpiano
(69), tendinitis calcificada del hombro (73), y epicondilitis en los codos,
investigaciones de grado I se dividen en los que reportan los beneficios del
ultrasonido y los que no lo hacen.
Las contraindicaciones para el ultrasonido incluyen aplicación sobre lesiones
malignas, úteros grávidos, implantes de plástico, regiones hemorrágicas, zonas
cementadas de prótesis articulares, regiones isquémicas, áreas insensibles,
lesiones infectadas, implantes electrónicos (incluyendo neuroestimuladores), áreas
que han estado expuestas a la radioterapia en los últimos 6 meses, fracturas, placas
de crecimiento epifisarias en pacientes con esqueleto inmaduro, áreas trombóticas,
órbitas de los ojos, la médula espinal después de laminectomía (56, 63). El efecto
adverso más común es el dolor perióstico del ultrasonido continuo (63), aunque
algunos autores consideran que es el indicador de que la temperatura terapéutica se
ha alcanzado en el tejido profundo (74).
Diatermia: Es el uso de onda corta (longitud de onda de 3-30 m, frecuencia de 10100 MHz) o en el microondas (longitud de onda 0,001-1 m, frecuencia de 300 MHz a
300 GHz) la radiación electromagnética para producir calor dentro del tejido corporal
a través de la conversión (63). La Comisión Federal de Comunicaciones de Estados
Unidos ha asignado 13.56, 27.12, y 40.68 MHz para aplicaciones médicas de MHz en
onda corta y 2450 para aplicaciones médicas de microondas (56, 63). La diatermia
de onda corta (DOC) que se genera normalmente utiliza la banda de 27,12 MHz
(56, 63).
Dolor Músculo - Esquelético
Aunque la evidencia de la eficacia para la aplicación terapéutica de la ecografía es
variada, el ultrasonido se utiliza ampliamente por los terapeutas físicos como un
complemento del tratamiento del dolor y la inflamación (75) (76). Aparte del posible
efecto placebo, sus acciones terapéuticas son casi exclusivamente a nivel del tejido,
esto hace que sea una herramienta potencial para el dolor nociceptivo, pero de
limitado o ningún uso para el dolor central o dolor crónico exacerbado por
remodelación neuroplástica. La prescripción de su uso en los pacientes con dolor
crónico debe ser el resultado de pruebas razonables de que el dolor es, al menos en
parte, generado por una lesión activa a nivel nociceptivo.
207
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Las contraindicaciones para DOC incluyen el embarazo, tumor maligno, y la
aplicación sobre regiones insensibles de la piel, ojos, testículos, o placas epifisarias
de crecimiento en pacientes con esqueleto inmaduro.
Láser: La terapia con láser utiliza la luz que es monocromática, coherente y muy
bidireccional (56). Usos propuestos para la terapia con láser en los entornos de
rehabilitación física incluyen la promoción de la cicatrización de heridas y el
tratamiento del dolor (56, 63). Aunque la terapia con láser se ha utilizado
ampliamente en Europa durante más de una década (77), no fue hasta febrero de
2002 que en los EE.UU. se aprobó el uso terapéutico de la terapia con láser para el
alivio temporal del dolor. Propiedades especiales de la luz láser permiten la
posibilidad de la entrega directa de energía de la luz electromagnética a
profundidades de tejido ligeramente por debajo de la dermis y posibles efectos
fisiológicos indirectos en los niveles más profundos (78).
Los estudios de eficacia relacionados con las aplicaciones de láser dan resultados
variados. De 17 estudios en inglés para revisar el impacto clínico de la aplicación en
heridas cutáneas y úlceras, 14 han demostrado resultados beneficiosos (79) (80)
Dolor Músculo - Esquelético
La principal contraindicación para el uso del láser es la exposición del ojo
a la luz láser, contraindicaciones adicionales incluyen la exposición de cualquiera
de los siguientes regiones a la luz láser: glándulas endocrinas (63); áreas
fotosensibles de la piel; áreas hemorrágicas; cualquier área donde se dio
tratamiento de radioterapia (4 a 6 meses después del tratamiento); lesiones
neoplásicas; o sobre el corazón, nervio vago, o rutas de inervación simpática del
corazón (56, 63).
208
Corriente eléctrica: Tradicionalmente, el uso de corrientes eléctricas para
modular el dolor es a través de estimulación eléctrica trans-cutánea (TENS). A
diferencia de los agentes físicos, cuyo principal lugar de acción es en el control del
dolor a nivel de los tejidos, el TENS actúa facilitando interrupción de la
transmisión neural del dolor (). Técnicamente es la transmisión de energía
eléctrica a través de la superficie de la piel y su interrelación con los nervios
periféricos. Se ha basado en la teoría del control de la compuerta propuesta por
Melzack y Wall en 1965, la cual propone la existencia de un mecanismo de ingreso y
bloqueo a las astas dorsales de la médula espinal en donde se produce una
interacción entre las fibras C amielinicas de poco diámetro, que conducen la
sensación del dolor, y las fibras A mielinizadas de gran diámetro, que median la
sensación de tacto superficial y presión; ambos tipos de fibras hace sinapsis con
interneuronas de la lámina II y III de Rexed, que envían impulsos inhibidores a la
lámina V del asta, de allí la señal pasa al fascículo espinotalámico contralateral y
asciende hasta núcleos en el tálamo y otras áreas del cerebro medio para
posteriormente ser analizadas e interpretadas por la corteza cerebral sensitiva. La
llegada de impulsos dolorosos únicos a la sustancia gelatinosa abre la compuerta y
permite el ascenso de la aferencia, si existen simultáneamente aferencias
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
dolorosos y no dolorosas (fibras A), estas últimas serán más fáciles de estimular,
predominando e inhibiendo las neuronas ínter sinápticas del asta, cerrando la
compuerta para el dolor, no permitiendo el ascenso de la aferencia dolorosa.
La eficacia clínica de la literatura relacionada con la aplicación de TENS en dolor
crónico es extensa y ha arrojado hallazgos relativamente consistentes. Seis estudios
controlados han demostrado eficacia clínica significativa del TENS en el
manejo del dolor asociado con la osteoartrosis. Otras condiciones para los
que el TENS ha demostrado eficacia en estudios grado I incluyen dolor
posterior a la amputación, el dolor del miembro fantasma (82,83 ) , dolor de cuello
—(84), el dolor por neuropatía periférica (85), hombro doloroso secundario a
accidente cerebrovascular (86). Resultados mixtos se han reportado para la artritis
reumatoide (87), dolor lumbar (88), y el dolor miofascial (89).
Dolor Músculo - Esquelético
Las contraindicaciones para el uso de TENS incluyen aplicación en la región
cervical anterior, senos carotídeos, corazón, área transtorácica, piel insensible, útero
grávido; pacientes con marcapasos, desfibrilador implantado, o cualquier otro
dispositivo eléctrico implantado; durante las pruebas de ECG; y para los pacientes
con trombosis o tromboflebitis venosa o arterial (56, 63). Se deben tomar
precauciones de la aplicación de TENS sobre tejidos susceptibles a hemorragia o
hematoma; en regiones craneofaciales, para los pacientes con un historial de
accidentes o ataques cerebrovasculares; en pacientes que tienen trastornos de
control de movimiento, trastornos cognitivos, tumores malignos, la osteoporosis o
cardiopatías; La iontoforesis es específicamente contraindicada para utilizar sobre
las lesiones cutáneas abiertas y para los pacientes con sensibilidad conocida a la
terapéutica con iones (56). Se deben tomar precauciones para evitar daños en la piel
debido a irritantes adhesivos y cambios electroquímicos de pH menores de los
electrodos.
209
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE
OSTEOARTRITIS DE RODILLA
Principió básico y Fudamental
La combinación de modalidades de tratamiento, incluyendo terapias no farmacológicas y
farmacológicas es fuertemente recomendado.
Fundamental: información / educación; pérdida de peso si el caso; programa de ejercicios,
fortalecimiento.
Paso 1: Tratamiento de base
Referir al fisioterapeuta para:
Control de mala alineación
Si es sintomático
-
Acetaminofén
Condroitín sulfato y/o
Glucosamina sulfato +
Acetaminofén
braces o plantillas
si está sintomático adicionar:
Si continua sintomático
-
- Aines tópicos
- Capasaicina
agentes térmicos
ayudas para caminar
terapia manual
acupuntura
encintado patelar
Paso 2: Manejo farmacológico avanzado si el paciente persiste con dolor
Aines intermitentes o continuos orales:
lRiesgo GI
Riesgo GI norma
incrementado*
Aines no selectivos
Aines selectivos cox2
con IBP
con IBP
Aines selectivos cox2
(considerar IBP)
Evitar aines no
selectivos
*incluyendo el uso de
dosis bajas de asa
IBP.: inhibidor de bombas
de protones
Incrementado riesgo
Riesgo CV
renal
incrementado
Preferir Naproxeno
Evitar cualquier aines+
Evitar diclofenaco a
altas dosis o
ibuprofeno(si esta con
dosis bajas de asa)
Dolor Músculo - Esquelético
Si sigue sintomatico: hialuronidasa intraarticular / corticoides intraarticular
210
Paso 3: Últimos intentos farmacológicos
-Opioides débiles
-Duloxetina
Paso 4: Manejo de la enfermedad en última fase- cirugía
Si está severamente sintomático y altera mucho su calidad de vida
Reemplazo articular
si está contraindicada:
Opioides
Algoritmo para el tratamiento de osteoartritis de rodilla
Tomado de : Olivier B et al .Seminars in Arthritis and Rheumatis 44 (2014) 253–263
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Dolor músculo-esquelético(DME) Agudo: Flujograma 1
Paciente con DME agudo
Presenta banderas rojas para
e ología secundaria
Si
No
Valoración por especialidad
de acuerdo a patología(ej:
oncología, neurocirugía)
Evaluación, diagnós co y
tratamiento temprano
Respuesta adecuada al
tratamiento
No respuesta al
tratamiento
Presenta banderas amarillas
para cronificación de dolor
Alta con recomendaciones
Si
Recomendaciones y seguimientos
con médico tratante
Abordaje de factores de
riesgos psicosociables
No respuesta
Buena respuesta
Alta con recomendaciones
Manejo y seguimiento por
grupo interdisciplinario
Dolor músculo-esquelético(DME) Crónico: Flujograma 2
Evaluación y manejo por cada uno de los
profesionales del equipo mul o
interdisciplinario
Buena respuesta
No respuesta
Seguimiento o alta con
recomendaciones
Evaluación por el equipo interdisciplinario
con obje vo común de tratamiento
(Farmacológico, no farmacológico y/o
intervencionista)
Dolor Músculo - Esquelético
Paciente con DME crónico
211
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Dolor Músculo - Esquelético
BIBLIOGRAFÍA
212
1. Eccleston C. Role of psychology in pain management. British Journal of
Anaesthesia. 2001;87(1):144-52.
2. Walsh NE, Brooks P, Hazes JM, Walsh RM, Dreinhöfer K, Woolf AD, et al. Standards of
care for acute and chronic musculoskeletal pain: the Bone and Joint Decade
(2000–2010). Archives of physical medicine and rehabilitation. 2008;89(9):1830-45.
e4.
3. Bonica JJ. The management of pain. The American Journal of the Medical Sciences.
1954;227(5):593.
4. Merskey H, Albe-Fessard D, Bonica J, Carnmon A, Dubner R, Kerr F. The need of a
taxonomy: pain terms: a list of definitions and notes on usage. Pain. 1979;6:247-52.
5. Linton SJ. Why does chronic pain develop? A behavioral approach. Pain research and
clinical management. 2002;12:67-82.
6. Weevers HJ, van der Beek AJ, Anema JR, van der Wal G, van Mechelen W. Workrelated disease in general practice: a systematic review. Family practice.
2005;22(2):197-204.
7. Woolf A, Walsh N, Åkesson K. Global core recommendations for a musculoskeletal
undergraduate curriculum. Annals of the rheumatic diseases. 2004;63(5):517-24.
8. Harter M, Reuter K, Weisser B, Schretzmann B, Aschenbrenner A, Bengel J. A
descriptive study of psychiatric disorders and psychosocial burden in rehabilitation
patients with musculoskeletal diseases. Archives of physical medicine and
rehabilitation. 2002;83(4):461-8.
9. Murinson BB, Nenortas E, Mayer RS, Mezei L, Kozachik S, Nesbit S, et al. A new
program in pain medicine for medical students: integrating core curriculum knowledge
with emotional and reflective development. Pain Med. 2011;12(2):186-95.
10. Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences,
consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain. 2003;102(1-2):167-78.
11. Bot SD, van der Waal JM, Terwee CB, van der Windt DA, Schellevis FG, Bouter LM, et
al. Incidence and prevalence of complaints of the neck and upper extremity in general
practice. Annals of the rheumatic diseases. 2005;64(1):118-23.
12. Guez M, Hildingsson C, Nasic S, Toolanen G. Chronic low back pain in individuals
with chronic neck pain of traumatic and non-traumatic origin: a population-based
study. Acta orthopaedica. 2006;77(1):132-7.
13. Bovim G, Schrader H, Sand T. Neck pain in the general population. Spine.
1994;19(12):1307-9.
14. Carette S, Fehlings MG. Clinical practice. Cervical radiculopathy. The New England
journal of medicine. 2005;353(4):392-9.
15. Chard MD, Hazleman R, Hazleman BL, King RH, Reiss BB. Shoulder disorders in the
elderly: a community survey. Arthritis and rheumatism. 1991;34(6):766-9.
16. Harrington JM, Carter JT, Birrell L, Gompertz D. Surveillance case definitions for
work related upper limb pain syndromes. Occupational and environmental medicine.
1998;55(4):264-71.
17. Ostor AJ, Richards CA, Prevost AT, Hazleman BL, Speed CA. Interrater
reproducibility of clinical tests for rotator cuff lesions. Annals of the rheumatic diseases.
2004;63(10):1288-92.
18. Calis M, Akgun K, Birtane M, Karacan I, Calis H, Tuzun F. Diagnostic values of clinical
diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Annals of the rheumatic
diseases. 2000;59(1):44-7.
19. Appelboam A, Reuben AD, Benger JR, Beech F, Dutson J, Haig S, et al. Elbow
extension test to rule out elbow fracture: multicentre, prospective validation and
observational study of diagnostic accuracy in adults and children. BMJ.
2008;337:a2428.
20. Daenen B, Houben G, Bauduin E, Debry R, Magotteaux P. Sonography in wrist
tendon pathology. Journal of clinical ultrasound : JCU. 2004;32(9):462-9.
21. Dale AM, Harris-Adamson C, Rempel D, Gerr F, Hegmann K, Silverstein B, et al.
Prevalence and incidence of carpal tunnel syndrome in US working populations: pooled
analysis of six prospective studies. Scandinavian journal of work, environment & health.
2013.
22. Rempel D, Evanoff B, Amadio PC, de Krom M, Franklin G, Franzblau A, et al.
Consensus criteria for the classification of carpal tunnel syndrome in epidemiologic
studies. American journal of public health. 1998;88(10):1447-51.
23. Giannini F, Cioni R, Mondelli M, Padua R, Gregori B, D'Amico P, et al. A new clinical
scale of carpal tunnel syndrome: validation of the measurement and clinicalneurophysiological assessment. Clinical neurophysiology : official journal of the
International Federation of Clinical Neurophysiology. 2002;113(1):71-7.
24. Sautner J, Andel I, Rintelen B, Leeb BF. Development of the M-SACRAH, a modified,
shortened version of SACRAH (Score for the Assessment and Quantification of Chronic
Rheumatoid Affections of the Hands). Rheumatology (Oxford). 2004;43(11):1409-13.
25. Arreguin Reyes R, Lopez Lopez CO, Alvarez Hernandez E, Medrano Ramirez G,
Montes Castillo Mde L, Vazquez-Mellado J. Evaluation of hand function in rheumatic
disease. Validation and usefulness of the Spanish version AUSCAN, m-SACRAH and
Cochin questionnaires. Reumatologia clinica. 2012;8(5):250-4.
26. Beaton DE, Wright JG, Katz JN. Development of the QuickDASH: comparison of three
item-reduction approaches. The Journal of bone and joint surgery American volume.
2005;87(5):1038-46.
27. McConnell S, Kolopack P, Davis AM. The Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index (WOMAC): a review of its utility and measurement properties.
Arthritis and rheumatism. 2001;45(5):453-61.
28. Bilbao A, Quintana JM, Escobar A, Las Hayas C, Orive M. Validation of a proposed
WOMAC short form for patients with hip osteoarthritis. Health and quality of life
outcomes. 2011;9:75.
29. Escobar A, Quintana JM, Bilbao A, Azkarate J, Guenaga JI. Validation of the Spanish
version of the WOMAC questionnaire for patients with hip or knee osteoarthritis.
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index. Clinical rheumatology.
2002;21(6):466-71.
30. Piva SR, Fitzgerald GK, Irrgang JJ, Bouzubar F, Starz TW. Get up and go test in
patients with knee osteoarthritis 1, 2. Archives of physical medicine and rehabilitation.
2004;85(2):284-9.
31. Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual:
Lippincott Williams & Wilkins; 1992.
Dolor Músculo - Esquelético
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
213
Dolor Músculo - Esquelético
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
214
32. Petersson IF, Jacobsson LT. Osteoarthritis of the peripheral joints. Best Practice &
Research Clinical Rheumatology. 2002;16(5):741-60.
33. Bremander A, Bergman S. Non-pharmacological management of musculoskeletal
disease in primary care. Best Practice & Research Clinical Rheumatology.
2008;22(3):563-77.
34. Ilieva E, Oral A, Küçükdeveci A, Varela E, Valero R, Berteanu M, et al. Osteoarthritis.
The role of physical and rehabilitation medicine physicians. The European perspective
based on the best evidence. A paper by the UEMS-PRM Section Professional Practice
Committee. European journal of physical and rehabilitation medicine. 2013;49(4):57993.
35. Dersh J, Polatin PB, Leeman G, Gatchel RJ. The management of secondary gain and
loss in medicolegal settings: strengths and weaknesses. Journal of Occupational
Rehabilitation. 2004;14(4):267-79.
36. Fishbain DA. Secondary gain concept: Definition problems and its abuse in medical
practice. APS Journal. 1995;3(4):264-73.
37. Asturias DGdOdlPSCdSySSdpd. Guia de recomendaciones Clinicas. Dolor Cronico
Musculoesqueletico. 2006.
38. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain, IASP Task Force on Taxonomy.
Seattle, WA: International Association for the Study of Pain Press(Also available online
at www iasp-pain org). 1994.
39. Group AAMPG. Evidence-Based Management od Acute Musculoskeletal pain
Guidelines fos Clinicians. Australian Academic Press. 2004.
40. Van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, Gil del Real MT, Hutchinson A, et al.
Chapter 3 European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain
in primary care. European Spine Journal. 2006;15:s169-s91.
41. Nicholas MK. Pain management in musculoskeletal conditions. Best Practice &
Research Clinical Rheumatology. 2008;22(3):451-70.
42. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, Pinheiro MB, Lin CW, Day RO, et al. Efficacy
and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and
meta-analysis of randomised placebo controlled trials. Bmj. 2015;350:h1225.
43. Machado GC, Ferreira PH, Harris IA, Pinheiro MB, Koes BW, van Tulder M, et al.
Effectiveness of surgery for lumbar spinal stenosis: a systematic review and metaanalysis. PloS one. 2015;10(3):e0122800.
44. MOT KK. Effect of Ischemic Compression Followed by Stretching on Myofascial
Trigger Points. International Journal of Scientific and Research Publications.5(1):1 - 6.
45. Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Acupuncture and
dry needling in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review
and meta-analysis of randomised controlled trials. European Journal of Pain.
2009;13(1):3-10.
46. Ay S, Evcik D, Tur BS. Comparison of injection methods in myofascial pain
syndrome: a randomized controlled trial. Clinical rheumatology. 2010
29(1):19-23.
47. Avendaño-Coy J, Gómez-Soriano J, Valencia M, Estrada J, Leal F, Ruiz-Campa R.
Botulinum toxin type a and myofascial pain syndrome: A retrospective study of 301
patients. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2014;27(4):485-92.
48. Soares A, Andriolo RB, Atallah AN, da Silva EM. Botulinum toxin for myofascial
pain syndromes in adults. The Cochrane database of systematic reviews.
49. Sanders SH, Harden RN, Vicente PJ. Evidence based clinical practice guidelines for
interdisciplinary rehabilitation of chronic nonmalignant pain syndrome patients. Pain
Practice. 2005;5(4):303-15.
50. Rodriguez, CH. Rehabilitación en Dolor Crónico. Instituto nacional de cancerologia.
2010.
51. iCarrió FB. El modelo biopsicosocial en evolución. Medicina Clínica. 2002;119(5):1759.
52. Gatchel RJ, McGeary DD, McGeary CA, Lippe B. Interdisciplinary chronic pain
management: Past, present, and future. American Psychologist. 2014;69(2):119.
53. Oral A, Ilieva E, Küçükdeveci A, Varela E, Valero R, Berteanu M, et al. Local soft tissue
musculoskeletal disorders and injuries. The role of physical and rehabilitation medicine
physicians. The European perspective based on the best evidence. A paper by the UEMSPRM Section Professional Practice Committee. European journal of physical and
rehabilitation medicine. 2013;49(5):727-42.
54. Association APT. Guide to physicaltherapy practice. 2001.
55. Galer B, Schwartz L, Allen R. Complex regional pain syndromes—type I: reflex
sympathetic dystrophy, and type II: causalgia. Bonica's Management of Pain.
2001;3:388-411.
56. Cameron MH. Physical agents in rehabilitation: from research to practice: Elsevier
Health Sciences; 2012.
57. Ayling J, Marks R. Efficacy of paraffin wax baths for rheumatoid arthritic hands.
Physiotherapy. 2000;86(4):190-201.
58. Dellhag B, Wollersjö I, Bjelle A. Effect of active hand exercise and wax bath treatment
in rheumatoid arthritis patients. Arthritis & Rheumatism. 1992;5(2):87-92.
59. Harris R, Millard J. Paraffin-wax baths in the treatment of rheumatoid arthritis. Annals
of the rheumatic diseases. 1955;14(3):278-82.
60. Constant F, Collin JF, Guillemin F, Boulange M. Effectiveness of spa therapy in chronic
low back pain: a randomized clinical trial. Journal of rheumatology. 1995;22(7):1315-20.
61. CORDRAY YM, Krusen Jr E. Use of hydrocollator packs in the treatment of neck and
shoulder pains. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1959;40(3):105-8.
62. McCray RE, Patton NJ. Pain relief at trigger points: a comparison of moist heat and
shortwave diathermy. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1984;5(4):1758.Dermatol.
63. Bélanger A. Evidence-based guide to therapeutic physical agents: Lippincott Williams
& Wilkins; 2002.
64. Harris Jr ED, McCroskery PA. The influence of temperature and fibril stability on
degradation of cartilage collagen by rheumatoid synovial collagenase. New England
Journal of Medicine. 1974;290(1):1-6.
65. Travell J. Ethyl chloride spray for painful muscle spasm. Archives of physical medicine
and rehabilitation. 1952;33(5):291.
66. Albe-Fessard DG, Bonica JJ. Advances in pain research and therapy: Raven Pr; 1984.
67. Landen B. Heat or cold for the relief of low back pain? Physical therapy.
1967;47(12):1126.
68. Halliday S, Littler T, Littler E. A trial of ice therapy and exercise in chronic arthritis.
Physiotherapy. 1969;55(2):51-6.
69. Ebenbichler GR, Resch KL, Nicolakis P, Wiesinger GF, Uhl F, Ghanem A-H, et al.
Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome: randomised “sham”
controlled trial. Bmj. 1998;316(7133):731-5.
Dolor Músculo - Esquelético
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
215
Dolor Músculo - Esquelético
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
216
70. Munting E. Ultrasonic therapy for painful shoulders. Physiotherapy. 1978;64(6):180.
71. Roden D. Ultrasonic waves in the treatment of chronic adhesive subacromial bursitis.
Journal of the Irish Medical Association. 1952;30(178):85-8.
72. Falconer J, Hayes KW, Chang RW. Effect of ultrasound on mobility in osteoarthritis of
the knee. A randomized clinical trial. Arthritis & Rheumatism. 1992;5(1):29-35.
73. Ebenbichler GR, Erdogmus CB, Resch KL, Funovics MA, Kainberger F, Barisani G, et
al. Ultrasound therapy for calcific tendinitis of the shoulder. New England Journal of
Medicine. 1999;340(20):1533-8.
74. Lehmann JF. Therapeutic heat and cold: Williams & Wilkins; 1990.
75. Strong J, Unruh A, Wright A, Baxter G. Pain: a textbook for therapists: Elsevier
Churchill Livingstone; 2002.
76. Ter Haar G, Dyson M, Oakley E. The use of ultrasound by physiotherapists in Britain,
1985. Ultrasound in medicine & biology. 1987;13(10):659-63.
77. Baxter G, Bell A, Allen J, Ravey J. Low level laser therapy: Current clinical practice in
Northern Ireland. Physiotherapy. 1991;77(3):171-8.
78. Anderson RR, Parrish JA. The optics of human skin. Journal of Investigative ogy.
1981;77(1):13-9.
79. Santoianni P, Monfrecola G, Martellotta D, Ayala F. Inadequate effect of helium-neon
laser on venous leg ulcers. Photo-dermatology. 1984;1(5):245-9.
80.LUDENBERG T, MALM M. Effect of low power He-Ne laser on healing of leg venous
ulcers. Ann Plastic Surg. 1991;27:537-9.
81.Snyder-Mackler L. Electrical stimulation for pain modulation. Clinical
electrophysiology: electrotherapy and electrophysiologic testing 2nd ed Baltimore (MD):
Williams & Wilkins. 1995:333-58.
82.Finsen V, Persen L, Lovlien M, Veslegaard E, Simensen M, Gasvann A, et al.
Transcutaneous electrical nerve stimulation after major amputation. Journal of Bone &
Joint Surgery, British Volume. 1988;70(1):109-12.
83. Katz J, Melzack R. Auricular transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
reduces phantom limb pain. Journal of pain and symptom management. 1991;6(2):7383.
84. Nordemar R, Thörner C. Treatment of acute cervical pain—a comparative group
study. Pain. 1981;10(1):93-101.
85. Kumar D, Marshall HJ. Diabetic peripheral neuropathy: amelioration of pain with
transcutaneous electrostimulation. Diabetes care. 1997;20(11):1702-5.
86. Leandri M, Parodi C, Corrieri N, Rigardo S. Comparison of TENS treatments in
hemiplegic shoulder pain. Scandinavian journal of rehabilitation medicine.
1989;22(2):69-71.
87. Abelson K, Langley G, Sheppeard H, Vlieg M, Wigley R. Transcutaneous electrical
nerve stimulation in rheumatoid arthritis. The New Zealand medical journal.
1983;96(727):156-8.
88. Melzack R, Vetere P, Finch L. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Low
Back Pain A Comparison of TENS and Massage for Pain and Range of Motion. Physical
Therapy. 1983;63(4):489-93.
89. Graff-Radford SB, Reeves JL, Baker RL, Chiu D. Effects of transcutaneous electrical
nerve stimulation on myofascial pain and trigger point sensitivity. Pain. 1989;37(1):1-5.
Capítulo
Rutademanejoclıńicodemujeres
conDolorPé lvicoCró nico
217
218
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Dr. Pio Ivan Gómez Sánchez
Epidemiología: El DPC es un problema mucho más frecuente en mujeres que
en hombres y la complejidad de éste, hace que se creen equipos multi e
interdisciplinarios para el estudio y manejo del DPC en la mujer. Usualmente el
(la) profesional de la salud se ve limitado(a) para abordar aisladamente una
mujer con DPC y requiere el concurso de profesionales de otras áreas tales como:
Psicología, Psiquiatría y Trabajo social, pero de acuerdo a cada caso en particular
se pueden requerir otras áreas como: Anestesiología, Ortopedia,
Gastroenterología, etc.
El DPC es una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios de
Ginecología llegando a ser hasta del 30%. En Estados Unidos el 12% de las
600000 histerectomías que se realizan anualmente tienen como indicación el
DPC y del 15 al 40% de las laparoscopias realizadas en ese país, se hace en
mujeres que consultan por DPC.
2. OBJETIVOS
Esta ruta de manejo permitirá brindar un abordaje integral a la mujer que
consulta por dolor pélvico de más de seis meses de duración.
Dolor Pélvico
Capítulo
1.
INTRODUCCIÓN
Definición: Dolor localizado en la pelvis de más de seis
meses de duración.
Clasificación:
El dolor pélvico se clasifica en agudo y crónico. Este último es
diferente al agudo, ya que no se trata de un dolor pélvico
agudo que persiste. El agudo es percibido en el sistema
nervioso central proveniente de estímulos dolorosos que se
originan en estructuras abdomino-pélvicas lesionadas o
irritadas y la intensidad del dolor es directamente
proporcional al daño tisular. En éste, la anamnesis, examen
físico, paraclínicos, imágenes diagnósticas e incluso la laparoscopia usualmente
son suficientes para detectar la causa del dolor.
En el dolor pélvico crónico (DPC), la detección de la causa del dolor es difícil y no
siempre la posible causa encontrada es suficiente para explicar la magnitud del
mismo, razón por la cual con frecuencia se trata de explicar especialmente en la
mujer por causas psicológicas, entrando a la dicotomía psique – cuerpo, que
tanto daño ha hecho a los enfoques de servicios de salud, pues la mujer no es
solo cuerpo o mente, sino que los elementos psíquicos y físicos se funden en una
sola unidad funcional que se ve influenciada por aspectos socioculturales y
ambientales del entorno que la rodea.
219
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
3. ANTECEDENTES
Usualmente el enfoque diagnóstico y terapéutico de la mujer con DPC, presenta
grandes variaciones por lo que se hace necesario tener una ruta de enfoque y
manejo. Se espera tener recomendaciones generales que ayuden a profesionales
de la salud a entender mejor las mujeres que consultan con DPC:
4. JUSTIFICACIÓN
La gran variabilidad existente en el enfoque y manejo de las mujeres con DPC
contribuye a que no haya mejoría de su cuadro clínico y se encarezcan los costos de
atención.
La mujer con DPC debe ser vista integralmente en sus aspectos bio-sico-sociales
interrelacionados. Por lo anterior no solo se trata del síntoma dolor, sino que se
convierte en una enfermedad que afecta el estado físico, emocional (con frecuencia
depresión y ansiedad) y social, alterándose con frecuencia la vida de pareja (alta
incidencia de disfunciones sexuales), vida familiar, vida laboral y en general la
interrelación con otras personas (amistades, compañeros(as) de trabajo, etc.).
No es infrecuente encontrar mujeres que sufren DPC en las que no hallamos una
posible causa suficiente que explique su dolor y nuestro objetivo como
profesionales de la salud no se limita a desesperarnos, por no encontrar la etiología,
sino que debemos enfocar nuestros esfuerzos a rehabilitar la paciente, vale decir,
reintegrarla a la sociedad para que su DPC se disminuya (aunque no desaparezca) y
pueda vivir mejor una relación de pareja, que pueda laborar y disfrutar de su vida
familiar.
5. POBLACIÓN OBJETO
Para mujeres con Dolor localizado en la pelvis de más de seis meses de duración.
Dolor Pélvico
6. ÁMBITO ASISTENCIAL
220
Profesionales de la medicina (medicina general o especialistas en
ginecología/urología). Puede aplicarse en todos los niveles de atención de acuerdo
a los servicios habilitados.
7. IDENTIFICACIÓN DE ASPECTOS CLÍNICOS CENTRALES
Prevención:
En revisiones sistemáticas se han descrito algunos factores predisponentes cuyo
control (cuando es posible) pudiera prevenir la aparición de DPC. Con dismenorrea
se ha asociado el bajo índice de masa corporal, tabaquismo, menarquia temprana
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
(menores de 12 años), ciclos más largos, hipermenorrea, nuliparidad, síndrome
premenstrual, esterilización, sospecha clínica de enfermedad inflamatoria pélvica,
abuso sexual y síntomas psicológicos. Como factores protectores para dismenorrea
se han descrito: edad menor en el primer parto, ejercicio y uso de anticonceptivos
orales. Con dispareunia se ha encontrado asociación con menopausia, enfermedad
inflamatoria pélvica, abuso sexual, ansiedad y depresión. Para dolor pélvico acíclico
se ha reportado asociación con: abuso de drogas o alcohol, aborto, hipermenorrea,
enfermedad pélvica inflamatoria, cesárea previa, patología pélvica, abuso sexual y
comorbilidad psicológica.
Diagnóstico: Anamnesis/Evaluación del dolor: La caracterización del DPC es de
gran importancia en el enfoque diagnóstico, por ende se debe siempre interrogar
cuidadosamente su localización, intensidad, relación con el ciclo menstrual (dolor
cíclico o acíclico), así como los sitios a donde se propaga.
Localización: El DPC de origen ginecológico puede estar localizado en la región
ventral o dorsal. La zona ventral se localiza en una zona que no va más arriba del
nivel de las espinas iliacas antero superiores; la zona dorsal se localiza en la mitad
superior del sacro extendiéndose lateralmente hacia los glúteos. El dolor puede ser
central (originado en Útero, cérvix, ligamentos útero sacros y/o fondo de saco
posterior), o puede ser lateral (originado en anexos).
Intensidad y relación con ciclo menstrual: La intensidad del dolor es muy
variable y puede tener fluctuaciones durante el ciclo menstrual, siendo en algunos
casos típica su aparición al momento de la ovulación (síndrome de Mittelschmerz);
un dolor que se vuelve gradualmente más severo hacia el final de la menstruación es
sugestivo de endometriosis; en algunos casos raros como el dolor ocasionado por
parametritis o por retroversión uterina son más intensos en el periodo premenstrual
y disminuyen al comienzo de la menstruación. Se debe recordar que ocasionalmente
un dolor de origen ortopédico puede mostrar variaciones en los periodos
premenstruales o menstruales. Un síntoma muy frecuente al interrogar pacientes
con DPC es la dispareunia superficial y/o profunda, relacionándose generalmente la
segunda, con alteraciones orgánicas.
Dolor Pélvico
Propagación: El dolor de origen ginecológico especialmente el originado en el útero
y menos frecuentemente originado en los anexos, tiende a propagarse a la parte
anterior del muslo, muy rara vez a la parte interna o externa del mismo y nunca hacia
la parte posterior. La propagación hacia la parte alta del abdomen casi nunca tiene
origen ginecológico. La propagación a otros sitios puede ser debida indirectamente a
entidades que por extenderse fuera de la pelvis (p.ej. tumor gigante de ovario) o que
al comprometer otras estructuras (p.ej. cáncer ovárico con obstrucción intestinal),
ocasionan sintomatología de acuerdo a su localización y al órgano comprometido.
221
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Medición del dolor: El dolor es una experiencia subjetiva que depende del
aprendizaje cultural, la interpretación de la causa, el estado emocional y muchas
otras variables psicológicas. Por ende, medir el grado de dolor es muy difícil, sin
embargo existe la algesimetría clínica. La evaluación subjetiva mide
cualitativamente el dolor mediante métodos psicológicos específicos en humanos.
Estos métodos enfatizan en la medición de la intensidad del dolor, la cual se puede
evaluar con diferentes escalas de medición, bien sean verbales (leve, moderado,
severo), usando imágenes (caras felices, tristes, etc.), numéricas (0-10, 0-100 etc.),
o escalas análogas visuales (EAV). La EAV consiste en una línea recta, horizontal o
vertical, de 10 CMS, uno de cuyos extremos se marca como “no dolor” y el otro como
“mayor dolor posible”. Se le solicita al(a) paciente que marque sobre la línea el punto
al que corresponda el nivel de intensidad de dolor que siente. La distancia en
centímetros entre el extremo inferior y la marca del paciente, se utiliza como un
índice numérico de la severidad del dolor. De igual forma se puede marcar esta
misma línea de 0 a 10 para mayor objetividad. La EAV es la que con mayor
frecuencia utilizamos en la evaluación de DPC y es sensible a procedimientos
farmacológicos y no farmacológicos que alteran la experiencia de dolor y se
correlaciona muy bien con el dolor medido con otro tipo de escalas. Las desventajas
del método, son que solo puede utilizarse en personas con un nivel educativo que
le permita entender la escala y que da la aparente suposición de que el dolor es una
experiencia unidimensional.
Dolor Pélvico
Historia Clínica: Es necesaria la creación de equipos multidisciplinarios para el
estudio y manejo del DPC. Usualmente estos grupos establecidos como Clínica de
Dolor reciben remisión de dos tipos de pacientes: 1. Pacientes con causa de dolor
desconocida, para estudio y manejo. 2. Pacientes con etiología de dolor conocida,
pero inmodificable con la terapéutica convencional. La historia clínica se sugiere que
esté en un formato pre codificado y debe incluir interrogatorio sobre aspectos
psicógenos y orgánicos interrelacionados entre sí. Como mínimo debe incluir los
siguientes aspectos:
222
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Identificación del(a) paciente.
Historia del dolor.
Antecedentes.
Historia Ginecobstétrica y/o Urológica
Historia Psiquiátrica
Examen físico y mental.
Ayudas diagnósticas.
Evaluación y seguimiento.
Evolución y anotaciones del(a) médico(a).
El enfoque del DPC, se basa en una historia clínica muy detallada, enfatizando en las
características, localización e irradiación del dolor.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Métodos diagnósticos:
Desde el advenimiento de la video-endoscopia ginecológica (LaparoscopiaCervico-histeroscopia), gran parte de los dolores pélvicos tienen etiología específica.
Así la Video endoscopia, se convierte en el mejor recurso diagnóstico para el
estudio del DPC, desde el punto de vista orgánico, excluyendo previamente con
buen criterio clínico los padecimientos psicológicos, gastrointestinales, ortopédicos,
urológicos y neurológicos. Adicionalmente la Video laparoscopia, nos permite hacer
tratamiento de algunas entidades en el mismo acto operatorio, como es el caso de la
endometriosis. Hay que llamar la atención a la presencia cada vez más frecuente de
endometriosis atípica, donde no se observan las lesiones clásicas "en grano de
pólvora" o "quistes de chocolate", en su lugar podemos encontrar lesiones que
varían desde imágenes cicatriciales blancuzcas, pasando por lesiones con apariencia
de mucoceles, hasta lesiones en "llama". Ocasionalmente encontramos soluciones
de continuidad en el peritoneo, llamadas "bolsillos u hojales peritoneales", los cuales
en más de la mitad de los casos son asiento de lesiones endometriósicas
generalmente atípicas. Se requiere que el video-laparoscopista haga una excelente
exploración de la cavidad pélvico-abdominal, para que estas lesiones no pasen
desapercibidas. Una gran ventaja del abordaje video-laparoscópico, además de
permitir en un solo procedimiento el diagnóstico y tratamiento, es que es un
Dolor Pélvico
Conociendo que Salud, no es solo la ausencia de enfermedad sino el estado de
bienestar bio-psico-social, se debe enfatizar en el abordaje del DPC desde estas tres
esferas, pues no debemos dar solo un enfoque biológico, ya que la etiología es mixta
casi siempre (bio-psico-social) y de igual forma el tratamiento debe ser integral. Por
ejemplo una mujer con DPC y endometriosis de varios años de evolución tendrá no
solo como queja el Dolor, sino alteraciones del sueño, estado de ánimo, de su
sexualidad (por dispareunia, disminución del deseo, etc.). Por ende, el tratamiento
médico o quirúrgico de la endometriosis no mejorará su calidad de vida hasta que se
aborden los problemas sexuales, de estado de ánimo y de sueño, entre otros.
En toda paciente que consulte por DPC, así tenga una causa orgánica evidente, debe
hacerse valoración por el grupo de Psicología Clínica y/o Psiquiatría, ya que la
paciente como consecuencia de los trastornos producidos por el dolor crónico, como
las alteraciones en el sueño, puede tener periodos de depresión y/o ansiedad que
deben manejarse, pues el enfoque del grupo de dolor está orientado a reintegrar
totalmente la paciente a sus actividades, que pueden haberse modificado. Toda
paciente con etiología psíquica u orgánica es susceptible de verse favorecida por
psicoterapia de grupo y/o individual, anotando que en la mayoría de pacientes con
DPC generalmente la etiología es mixta, con predominio de factores orgánicos o
psíquicos, pero rara vez aparecen aislados.
Un recurso importante es la evaluación por Trabajo Social, que nos permite saber
cómo se desenvuelve la paciente en el entorno familiar y nos ayuda para el
tratamiento no solo de la paciente, sino a veces del grupo familiar.
223
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
procedimiento ambulatorio, estético, con baja incidencia de complicaciones (en
manos expertas) y con una recuperación rápida y satisfactoria. Hoy está tomando
mucho auge la micro-laparoscopia con sólo anestesia local para lograr con la
colaboración de la mujer, un mapeo más real del dolor.
En algunos casos es necesario recurrir a otras pruebas diagnósticas como
venografía pélvica, ecografía y otros exámenes radiológicos especializados, de
acuerdo a la evaluación individualizada de cada paciente.
En la literatura médica se ha discutido el papel de la depresión en el DPC. Algunas
investigaciones consideran que este tipo de dolor puede ser una manifestación de
depresión o ansiedad preexistentes, mientras que otros sostienen que la depresión
puede ser consecuencia del dolor. Algunos estudios evidencian que los
antidepresivos son eficaces en el tratamiento del DPC. Algunas publicaciones
afirman que el Dolor Crónico es una expresión física de la depresión y que los
antidepresivos modifican los síntomas incluyendo el dolor, al dirigirse al sustrato
biológico de la depresión, específicamente mediante el bloqueo de la reabsorción de
norepinefrina; otras mencionan que el alivio se logra, al elevar los niveles de serótina.
Entre las mujeres con DPC existe alta frecuencia de disfunción familiar con tendencia
a repetir esquemas de crianza y estructuras familiares, habiendo rasgos similares en
tres generaciones: figuras de autoridad ausentes, padrastrismo y compañeros
ocasionales. Hay presencia de violencia cotidiana con maltrato físico y psicológico.
Hay problemas de dependencia y desconfianza en las relaciones interpersonales.
Diagnósticos diferenciales
Las causas del DPC son usualmente mixtas (bio-psico-sociales) y pueden ser no
ginecológicas y ginecológicas.
Dolor Pélvico
CAUSAS NO GINECOLÓGICAS DE DPC
224
Psicológicas asociadas a:
• Depresión
• Desordenes de la Personalidad
• Trastornos del Sueño
• Abuso Sexual
Urológicas
• Neoplasia Vesical
• Infección Urinaria Crónica
• Cistitis Intersticial
• Cistitis Recurrente
• Cistitis por Radiación
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Litiasis
•
•
•
•
Vejiga Inestable
Divertículo Uretral
Carúncula Uretral
Síndrome Uretral Crónico
Musculo esqueléticas
• Síndrome Miofascial
• Mialgia del Piso Pélvico
• Síndrome del Piriforme
• Hernias
- Obturatriz
- Ciática
- Inguinal
- Femoral
- Umbilical
• Trauma
• Imbalance Muscular
• Coxigodinia Crónica
• Espondilolistesis
• Osteoporosis
• Tuberculosis Ósea
• Hernia Discal
• Malformaciones Sacras
• Iliítis Condensante
• Necrosis Vertebral Aséptica
Neurológicas
• Atrapamiento Nervioso
- Ileohipogástrico
- Ileoinguinal
- Genitofemoral
- Femoral Cutáneo Lateral
• Hernia Discal
• Enfermedad Degenerativa Crónica Vertebral
Dolor Pélvico
Gastrointestinales
• Síndrome de Intestino Irritable
• Colitis Ulcerativa
• Enfermedad Diverticular
• Cáncer Intestinal
• Hernias
• Ciego Móvil
• Constipación Crónica
• Apendicitis Crónica
225
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
•
•
•
•
•
Infección por Herpes Zoster
Neoplasia de Nervio Sacro
Espondilosis
Migraña Abdominal
Epilepsia Abdominal
CAUSAS GINECOLOGICAS
Las causas ginecológicas de DPC pueden agruparse en aquellas que producen dolor
cíclico recurrente y aquellas que producen un dolor acíclico.
Dolor Pélvico
DOLOR CICLICO RECURRENTE
• Dismenorrea primaria
• Dismenorrea secundaria a:
- Endometriosis
- Adenomiosis
- Miomatosis
- Dismenorrea obstructiva
- Congénita
- Adquirida
- DIU bioactivo
- Psicógena
• Síndrome Mittelschmerz
• Síndrome de tensión premenstrual
226
DOLOR ACICLICO
• Compromiso Anexial:
- Enfermedad Pélvica inflamatoria
- Parametritis crónica
- Salpingooforitis crónica,
- Salpingitis Tuberculosa
- Embarazo ectópico crónico
- Endosalpingiosis
- Síndrome de ovario remanente
- Ooforitis escleroquística
- Ooforitis, periooforitis crónica
- Tumores ováricos
- Síndrome ovario residual
- Distrofia ovárica
- Síndrome de Várices pélvicas
• Compromiso Uterino:
- Prolapso Genital
- Retroversión Uterina
- Miomatosis
- Pólipos Endometriales
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
8. Tratamiento
Farmacológico:
Dependiendo de la etiología se pueden utilizar; antiprostaglandínicos,
hormonoterapia, anticonvulsivantes (Carbamazepina, Oxcarbamazepina),
antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina) u otros antidepresivos como coadyuvantes
analgésicos.
No farmacológico:
Psicoterapia individual y/ o de grupo.
Medidas dietéticas, suplementos vitamínicos (se han reportado en dismenorrea).
En algunos casos se pueden utilizar TENS (estimuladores eléctricos transcutáneos),
acupuntura y en los dolores parietales, bloqueos de nervio íleo hipogástrico, así como
resección de focos endometriósicos en pared abdominal. Histerectomía solo en casos
aislados como miomatosis gigante con degeneración hialina y ocasionalmente
ablación de nervios uterosacros.
Rehabilitación
Así no se logre llegar en algunos casos a la ausencia total del dolor, si se puede lograr
la disminución del mismo, permitiendo que la mujer pueda reincorporarse a su vida
social, familiar y laboral. En este proceso es muy importante además del tratamiento
médico, el apoyo psicológico y de trabajo social.
Consideraciones especiales
La posibilidad de que el DPC se genere como una respuesta aprendida o condicionada
a los síntomas menstruales sugiere la necesidad de estudiar tanto la historia
menstrual, como sexual de la paciente y sus actitudes respecto al sexo y la
menstruación.
Los conflictos relacionados con las funciones sexuales y la feminidad, a menudo
mezclados con sentimientos de culpa e ira, pueden ser la base del DPC.
Dolor Pélvico
Las pacientes con DPC presentan frecuentemente abuso sexual temprano y
teniendo en cuenta que a veces esta información puede tardar mucho tiempo en
obtenerse, hasta que haya confianza con el personal de salud, se debe explicar a la
mujer, la posible relación entre experiencia sexual traumática y DPC.
227
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
- Con relación a los violadores, un 16 %fueron desconocidos, en el 18 % fue el ex
marido, 12 % un amigo, 10 % un pariente de la mujer, 6 % el novio, 5 % el
padrastro, 3 % el padre de la víctima, 2 % el hermano, otro 2 % el jefe y 1 % un
pariente del esposo.
En la actualidad, la violencia contra las mujeres ocurre en todos los países y grupos
sociales, culturales, económicos y religiosos. Según un informe del Banco Mundial,
las violaciones y la violencia contra las mujeres suponen una pérdida del 5% de los
años de vida saludables en edad reproductiva. En Canadá, este tipo de violencia
conlleva un gasto de 1.600 millones de dólares anuales, incluyendo atención médica
de las víctimas y perdida de la productividad. En Estados Unidos se han calculado
pérdidas anuales entre 10.000 y 67.000 millones de dólares por estas mismas
razones.
La violencia contra las mujeres se caracteriza por su grave impacto en el corto y
largo plazo sobre su salud y su bienestar. Las mujeres que sufren abusos tienen una
peor salud mental y física, más lesiones y mayor necesidad de recursos médicos
que las mujeres no abusadas. Las sobrevivientes de abuso suelen exhibir conductas
de salud negativas, incluyendo el consumo de alcohol y drogas.
Dolor Pélvico
Los problemas crónicos de salud a causa del abuso incluyen: dolor crónico (cefalea,
lumbalgia, dolor pélvico crónico, trastornos neurológicos, gastrointestinales y
cardiacos).
228
La violencia durante el embarazo ha sido asociada a demoras en la obtención de
atención prenatal, mayor consumo de tabaco, drogas y alcohol durante el
embarazo, insuficiente aumento de peso materno, abortos en condiciones de
riesgo, abortos espontáneos, mortinatos, bajo peso al nacer, mortalidad neonatal, y
en el futuro, dolor pélvico, infección vaginal, dismenorrea, disfunciones sexuales,
fibromas, enfermedad pélvica inflamatoria, dispareunia, infección del trato urinario,
infertilidad y depresión. La literatura ha reportado que los determinantes más
relevantes de la violencia intrafamiliar son haber sido víctima o testigo de violencia
en el hogar materno y estar casada o unida a un hombre que consume alcohol de
manera frecuente y elevada.
Lamentablemente en la Ends del 2010 se encontró que el 73 % de las mujeres
maltratadas físicamente, no ha denunciado la violencia a la cual se vieron
enfrentadas. En este punto se deben focalizar muchas campañas y proyectos
encaminados a la disminución de la violencia intrafamiliar en Colombia.
Además, se debe ofrecer una completa capacitación y entrenamiento al personal de
las instituciones para que puedan manejar en forma eficiente estos problemas y
orientar adecuadamente a las mujeres.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
DIRECCIONAMIENTO ADMINISTRATIVO DEL PACIENTE
DENTRO DE LA INSTITUCIÓN
Flujograma 1
DOLOR PELVICO CRONICO
DIAGNOSTICO
¿RELACION CON LA MENSTRUACION?
SI
PRESENTE DESDE LA MENARQUIA?
SI
NO
DISMENORREA 1ª.
DISMENORREA 2ª.
MEJORIA
SI
NO
VIDEOENDOSCOPIA
HALLAZGOS+
HALLAZGOS-
TTO.
VENOGRAFIA
+
TTO.
-
CLINICA DE DOLOR
Dolor Pélvico
TRATAMIENTO.
229
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
RELACION CON LA MENSTRUACION?
SI
DISPAREUNIA PROFUNDA
Y/O
DOLOR POSTCOITO?
SI
NO
EVIDENCIA PATOLOGIA
NO GINECOLOGICA
ENDOSCOPIA
HALLAZGOS+
HALLAZGOSNO
TTO.
VENOGRAFIA
Dolor Pélvico
+
230
-
TTO. CLINICA DOLOR
SI
TTO.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
1. Abercrombie P. Providing holistic care for women with chronic pelvic pain.
Beginnings. 2010 Winter;30(1):20-1.
2. Bader P, Echtle D, Fontey, Fonteyne V et al. Guía Clínica sobre el tratamiento
del Dolor. Asociación Europea de Urología, 2010
3. Bordieu P. La Violencia Simbólica En Respuesta para una Antropología
Reflexiva. Grijalvo. México, 1992
4. Cepeda S, Carr D. Women experience more pain and require more
morphine than men to achieve a similar degree of analgesia. Anesth Analg
2003;97:1464-1468
5. Ee Carolyn. Primary Dysmenorrhea. Evidence for complementary medicine.
Australian Family Physician. 2006: 35(11):869
6. Encuesta Nacional de Demografía y Salud. Profamilia, 2010.
7. Encuesta Nacional de Demografía y Salud. Profamilia, 2005.
8. Fall M. Baranowski AP, Elneil S et al. Guía Clínica sobre el Dolor Pélvico
Crónico. Asociación Europea de Urología, 2010
9. Gómez P.I., Sánchez S. Capítulo 22: Sexualidad y derechos reproductivos de
la mujer. En Libro: Planificación familiar una visión integral. Edit:
Universidad Nacional de Colombia. 1998:
10. Gómez PI, Hernández JJ. Dolor en la Mujer. ACED, 2008
11. Gómez PI. Dolor Pélvico Crónico. Capítulo 22 en Libro Dolor y Cuidados
Paliativos.
Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB).Fondo
Editorial. 2005.
12. Gómez PI, Constantin A, Villegas VE. Violencia contra la mujer. En Libro
Texto Integrado de Ginecología. Editorial Médica Panamericana. 2005.
13. Gómez P.I., Medina A., Fernández R., Riaño J. Experiencia Clínica de Dolor
Pélvico Crónico en Bogotá, Primeros 100 casos. Revista Mexicana de
GinecologÍa y Obstetricia. 1991; 59 (1): 63.
14. Gómez P.I., Fisiopatología del dolor pélvico crónico en endometriosis.
Revista Controversias en Ginecobstetricia. 1998; 2(9):20-29
15. Gómez P.I. Clínica de Dolor Pélvico Crónico del Instituto Materno Infantil de
Bogota. 10 años de Experiencia, Revista Colombiana de Obstetricia y
Ginecología, 1999;4(19): 54-57
16. Gómez P.I. Dolor Pélvico Crónico en Libro Temas de Interés en Ginecología
y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia 1998: 359-372
17. Guía de atención a la mujer maltratada. Resolución 412 de 2000. Ministerio
de Salud de Colombia. Diario oficial del 31 de Marzo de 2000, páginas: 145152
18. Hassan S., Muere A., Einstein G. Ovarian hormones and Chronic Pain:
Comprehensive review. PAIN.2014; 155:2448-2460
Dolor Pélvico
BIBLIOGRAFÍA
231
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Heise, Lori. Violencia Contra la Mujer: La Carga Oculta sobre la Salud,
1999
20. Jarrell JF, Vilos GA, Allaire C, Burgess S, Fortin C, Gerwin R, Lapensée L, Lea
RH, Leyland NA, Martyn P, Shenassa H, Taenzer P, Abu-Rafea B.Consensus
guidelines for the management of chronic pelvic pain. J Obstet Gynaecol
Can. 2005 Sep;27(9):869-910
21. Latthe P, Mignini L, Gray R, Hills R, Khan K. Factors predisposing women to
chronic pelvic pain: systematic review. BMJ 2006;332:749
22. Sharma D, Dahiya K, Duhan N, Bansal R Diagnostic laparoscopy in chronic
pelvic pain. Arch Gynecol Obstet. 2010 Jan 14
23. Siedentopf F. Chronic pelvic pain in women from a gynecologic viewpoint.
Urologe A. 2009;48(10):1193
24. Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá. Guía de consenso
Dismenorrea Primaria. 2005
25. University of Texas at Austin, School of Nursing, Family Nurse Practitioner
Program. An evidence based practice guideline for the treatment of primary
dysmenorrhea. Austin (TX): University of Texas at Austin, School of
Nursing; 2010: 16
26. Wesselmann U. Chronic pelvic pain and urogenital pain syndromes. Pain
Clin Updates 2008;16:1-4
27. Yunker A, Steege J. Practical guide to laparoscopic pain mapping. J Minim
Invasive Gynecol. 2010;17(1):8-11
Dolor Pélvico
19.
232
Capítulo
Capí
tulo
Rutademanejoclın
́ icodelos
pacientesconCefalea
233
234
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
tulo
Capí
Capítulo
Capítulo
Dr. Luis Alfonso Zarco Montero
1. INTRODUCCIÓN
La cefalea es uno de los síntomas más frecuentes de
consulta en la práctica médica. Aun cuando la mayoría
de las veces, la cefalea es causada por una patología
benigna, el clínico debe familiarizarse con la tarea de
diferenciar entre una condición benigna subyacente con
otras etiologías que constituyen una amenaza potencial
para la vida del paciente o para la integridad de su
función neurológica. (1) Una historia clínica de cefalea
completa, con un examen físico general y neurológico
apropiado, son usualmente suficientes para
diagnosticar la causa de la gran mayoría de las cefaleas, sin necesidad de
recurrir a estudios diagnósticos.
El uso racional de los estudios diagnósticos, cuando está indicado, es
esencial para diferenciar una cefalea primaria, de una cefalea secundaria.
(2)
Definición:
Las cefaleas secundarias por el contrario son producidas por lesiones
estructurales y procesos infecciosos en el sistema nervioso central, administración
de sustancias o su supresión, alteraciones sistémicas (3), las cuales pueden
colocar en riesgo la integridad del paciente. Ante la ausencia de pruebas
confirmatorias, para el diagnóstico de las cefaleas primarias, el clínico se enfrenta
con la necesidad de considerar una o más causas de cefaleas secundarias que
pueden simular una cefalea primaria.
Dolor Cefalea
Las cefaleas primarias son producidas por la disfunción de las estructuras del
encéfalo, que se encargan de la transmisión del dolor, principalmente en los
circuitos subcorticales descendentes, que modulan el procesamiento de la
nocicepción, mediante la reducción de la inhibición o el incremento en la
facilitación de la transmisión de las señales relacionadas con el dolor. (4) Las
cefaleas primarias representan una condición benigna su diagnóstico está
basado principalmente en la historia clínica y en la exclusión de otras
patologías.
Clasificaciones Las cefaleas se clasifican en primarias y secundarias VER
TABLAS 1 Y 2
235
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
TABLA 1 Cefaleas primarias :
Migraña
Cefalea tipo tensión
Cefalea en Racimos y otras cefaleas autonómicas trigeminales
Otras cefaleas primarias:
Primaria tipo lancetazo
Tipo trueno
Asociada al ejercicio
Asociada a la actividad sexual
Hypnica
Asociada a la tos
Hemicránea continua
Diaria persistente de novo
TABLA 2 Cefaleas secundarias :
Atribuida a trauma cráneo-cervical
Atribuida a patología vascular cráneo cervical
Atribuida a patología cráneo-cervical no vascular
Atribuida a administración o suspensión de sustancias
Atribuida a infección
Atribuida a desordenes de la homeostasis
Atribuida a patología facial, ocular, de oídos, nariz, senos paranasales, dientes
Dolor Cefalea
Atribuida a enfermedad psiquiátrica
236
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
2. EPIDEMIOLOGÍA: La cefaleas más frecuentes en la población general son las
primarias, de todas ellas, la más prevalente es la cefalea tipo tensión y se asocia a
gran discapacidad, algunos estudios poblacionales han mostrado una prevalencia a lo
largo de la vida de un 78%. La mayoría corresponde a cefalea tipo tensión episódica,
que no acude a atención médica. Sin embargo 37% de estos pacientes presentan
cefalea tipo tensión varias veces al mes. 10% presenta cefalea todas las semanas y un
3% de la población presenta cefalea crónica todos los días.
La segunda cefalea primaria más frecuente es la migraña, se estima que el 18% de
las mujeres y el 6% de los hombres sufren de migraña.
3. OBJETIVOS:
1. Dar a conocer al cuerpo médico vinculado a la Secretaria Distrital de Salud de
Bogotá la clasificación actual de las cefaleas según la International
Headache Society.
2. Capacitar al médico, para realizar un abordaje clínico ordenado y sistemático
basado en la anamnesis y el examen físico que le permita diferenciar entre
una cefalea primaria y una cefalea secundaria
3. Capacitar, en el manejo de un sistema de diagnóstico diferencial de cefaleas,
mediante la identificación de banderas rojas en la historia clínica, que se
constituyen en criterios de alarma, para el diagnóstico de cefaleas
secundarias.
4. Dar a conocer, los criterios diagnósticos de la International Headache Society
para migraña, cefalea tipo tensión y cefalea en racimos.
5. Proporcionar recomendaciones, sobre
las indicaciones y utilidad de los
estudios diagnósticos en cefalea.
6. Proporcionar recomendaciones, para la prevención y tratamiento de la
migraña, cefalea tipo tensión y cefalea en racimos basadas en la evidencia.
5. JUSTIFICACION: La cefalea es uno de los síntomas más frecuentes de consulta,
en la práctica médica. Aun cuando la mayoría de las veces la cefalea es causada por
una patología benigna, el clínico debe familiarizarse con la tarea de
diferenciar entre una condición benigna subyacente, de otras etiologías
que constituyen una amenaza potencial para la vida del paciente o para la
integridad de su función neurológica. Los métodos diagnósticos utilizados en cefalea
como TAC, Resonancia Magnética cerebral suelen ser costosos para el sistema de
salud y se usan con mucha frecuencia, siendo a veces exagerada, en pacientes que
no requieren estudios paraclínicos, por cuanto presentan claramente cefaleas
Dolor Cefalea
4. ANTECEDENTES: La aplicación de esta guía de cefalea ayudara a incrementar
la certeza diagnostica de los médicos vinculados a la red de la Secretaria Distrital de
Salud de Bogotá, los capacitará para utilizar en forma racional y pertinente las
herramientas diagnósticas y formular tratamientos basados en la evidencia actual.
237
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
primarias Las prescripciones para el tratamiento de las cefaleas primarias son muy
variables y no suelen ajustarse a la efectividad del medicamento y al riesgo de
cefalea de rebote y al abuso de analgésicos que poseen, quienes padecen de
migraña y cefalea tipo tensión , esto influye en forma importante, en la evolución de
la patología hacia la cronificación.
6. POBLACIÓN OBJETO
Todos los pacientes con cefalea, que acudan en procura de atención médica, a la
Red Hospitalaria Distrital de Bogotá DC.
ÁMBITO ASISTENCIAL: La guía va dirigida a los profesionales de la salud
dedicados al cuidado primario de los pacientes que acuden a la red de la Secretaria
de Salud de Bogotá por presentar cefalea, en los niveles uno, dos y tres, en los
servicios de urgencias, consulta externa y hospitalización. Estos profesionales son
principalmente: médicos generales, médicos especialistas en urgencias, médicos
especialistas en medicina familiar y médicos especialistas en medicina interna.
7. IDENTIFICACIÓN DE ASPECTOS CLÍNICOS CENTRALES
(Diagramas de flujo)
Aproximación Diagnóstica
Características
de la
Cefalea
No Cefalea
previa.
Cefalea previa.
Dolor Cefalea
Similar a la
actual.
238
Distinta a la
actual
Sugiere
Cefalea
Primaria
Síntomas de
ALARMA
Cefalea
Secundaria
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
7.1.
Prevención
El objetivo del tratamiento preventivo es:
1. Reducir la frecuencia, intensidad y duración de los episodios de cefalea
2. Mejorar la respuesta al tratamiento agudo del dolor de cabeza
3. Mejorar la función y reducir la discapacidad del individuo
A continuación se describen las indicaciones de tratamiento profiláctico:
1. Cefalea recurrente, que en opinión del paciente, interfiere en forma
significativa con su rutina diaria, a pesar del tratamiento agudo
2. Contraindicación, falla o abuso del tratamiento agudo
3. Eventos adversos con las terapias agudas
4. Cefaleas frecuentes
5. Costo de los tratamientos agudos
6. Preferencias del paciente
7. Presencia de algunas condiciones infrecuentes como: migraña basilar,
migraña hemipléjica, migraña con aura prolongada, infarto migrañoso.
Recomendaciones generales con relación al tratamiento profiláctico de
las cefaleas primarias:
Se debe crear un plan de tratamiento individualizado considerando los factores
precipitantes del dolor: estrés, cambios de clima, horarios de sueño, horarios de
comida, dieta, consumo de alcohol
Tratamientos profilácticos para cefaleas primarias con nivel de evidencia ver Tablas
3, 4
Dolor Cefalea
1. Iniciar la terapia con medicamentos que tengan el nivel de evidencia más
alto en relación a la eficacia clínica.
2. Iniciar la terapia con la dosis efectiva más baja posible del medicamento
elegido, incrementarla lentamente hasta obtener el beneficio clínico
evitando en lo posible efectos adversos.
3. Administrar cada medicamento durante el periodo apropiado, usualmente
esperar tres meses hasta obtener el beneficio clínico.
4. Utilizar presentaciones de medicamentos de larga duración lo cual puede
incrementar la adherencia al tratamiento
239
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Medicamento
Nivel de evidencia
Divalproato de sodio
Grado A
Topiramato
Grado A
Amitriptilina
Grado A
Propranolol
Grado A
Timolol
Grado A
Metisergida
Grado A
Tabla 3 Terapias preventivas en migraña
Tabla 4 Tratamiento preventivo de la cefalea tipo tensión
Medicamento
Nivel de evidencia
Amitriprilina
Grado A
Mirtazapina
Grado A
Venlafaxina
Grado A
Clorimipramina
Grado A
Dolor Cefalea
7.2 Diagnóstico
El diagnóstico de las cefaleas primarias está basado en la presencia de los
criterios diagnósticos de la IHS (Sociedad Internacional de Cefalea), los
cuales implican un número mínimo de episodios de cefalea a lo largo de la
vida del paciente, es difícil realizar el diagnóstico de una cefalea primaria
con solo uno o dos episodios de dolor de cabeza. Las cefaleas secundarias
pueden en ocasiones tener presentaciones clínicas sugestivas de una
cefalea primaria, por tal motivo, en algunas ocasiones aun cuando el
paciente reúna los criterios diagnósticos de la IHS para cefaleas primarias,
se requiere practicar estudios complementarios que excluyan etiologías
ominosas de la cefalea.
240
¿Cuándo debería un paciente con dolor de cabeza ser estudiado
con estudios complementarios? Una estrategia importante para
resolver esta pregunta es identificar en la historia clínica, el examen físico
general y neurológico la presencia de banderas rojas que alarmen sobre la
presencia de una posible etiología secundaria. La presencia de estas
banderas rojas (VER TABLA 5), incrementa la posibilidad de identificar
una condición neurológica o medica seria y debe conducir al clínico a
practicar oportunamente, los estudios diagnósticos pertinentes.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
1.2 Examen físico:
El examen físico del paciente con cefalea debe incluir signos vitales: tensión
arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura,
exploración general y neurológica completa y de rutina. Debe hacerse
hincapié en el examen de fondo de ojo, signos meníngeos, y déficit focal.
Cualquier anormalidad detectada en el examen neurológico indica la
presencia de una cefalea secundaria que deberá estudiarse apropiadamente
7.4 Métodos diagnósticos
Indicaciones de estudios complementarios en pacientes con cefalea:
El clínico está obligado a practicar estudios complementarios siempre que sospeche
la presencia de una cefalea secundaria. El primer paso en el abordaje de los pacientes
con cefalea, es realizar una historia clínica detallada y un examen físico general y
neurológico completo. El clínico deberá establecer si la cefalea que aqueja al paciente
es primaria o secundaria, el diagnostico de cefalea primaria implica la presencia en
forma estricta, de los criterios de la IHS (International Headache Society), por lo
tanto se deberán aplicar esos criterios para el diagnóstico de migraña, cefalea tipo
tensión, cefalea en racimos y otras cefaleas primarias. (VER TABLA 6, 7, 8,9);
Siempre que el paciente, no reúna en forma estricta los criterios de cefalea primaria o
el examen físico o neurológico, sea anormal o se identifique la presencia de una
bandera roja de las anteriormente mencionadas, deberá sospecharse la presencia de
una cefalea secundaria y en esa circunstancia el paciente deberá ser sometido a los
estudios pertinentes que confirmen la impresión diagnostica de cefalea secundaria.
En general las herramientas más sensibles para el diagnóstico de la cefalea son los
estudios de neuroimagenes y el examen de líquido cefalorraquídeo. Existen algunas
Dolor Cefalea
Anamnesis/ Evaluación del dolor
Aspectos que se deben tener en cuenta al elaborar una Historia Clínica
completa de cefalea:
— Tiempo de Evolución
— Localización
— Modo de aparición
— Tipo de dolor
— Intensidad del dolor
— Curso del dolor: episódico , continuo, progresivo
— Duración de los episodios y número de episodios
— Fenómenos que modifican la intensidad del dolor
— Antecedentes de dolor, otros tipos de dolor
— Factores desencadenantes: ejercicio, tos, actividad sexual
— Fenómenos asociados: Nausea, vomito, fotofobia, fono fobia, fiebre,
Disautonomia trigeminal , relación con el sueño
— Antecedentes de Cáncer, VIH, Inmunosupresión
— Medicamentos para el tratamiento de otras patologías
241
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
consideraciones especiales que pueden guiar al clínico a preferir una tomografía
axial computarizada o a una resonancia magnética cerebral e incluyen: en
lesiones traumáticas o sospecha de hemorragia aguda se prefiere practicar
TAC de cráneo, en la evaluación de patología ubicada en la fosa posterior se
prefiere la resonancia magnética cerebral. En general el costo y la
accesibilidad hacen de la tomografía cerebral una herramienta disponible en la
mayoría de las instituciones de salud, sin embargo la resonancia magnética es más
sensible en identificar patología intracraneal.
En los pacientes con sospecha de neoplasia primaria o metastásica, lesiones
infecciosas como: abscesos, empiema, cerebritis, u otras lesiones como:
Malformación de Arnold Chiari, apoplejía pituitaria, síndrome de hipotensión de
líquido cefalorraquídeo, se prefiere practicar resonancia magnética cerebral.
Ante la sospecha de trombosis de senos venosos y venas cerebrales se sugiere
practicar Resonancia magnética cerebral con venografia cerebral.
Ante la sospecha de hemorragia cerebral o lesiones relacionadas con trauma se
sugiere practicar TAC de cráneo.
Dolor Cefalea
En los casos de aneurismas intracraneales, disección de vasos del cuello o sospecha
de vasculitis la investigación apropiada deberá realizarse con una pan- angiografía
cerebral convencional o con angiotac.
El estudio citoquímico de líquido cefalorraquídeo está indicado en todo paciente
con sospecha de hemorragia subaracnoidea, que tenga TAC de cráneo sin evidencia
de sangrado, pues hasta un 5% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea
pueden cursar con TAC de cráneo normal.
El estudio citoquímico y bacteriológico de líquido cefalorraquídeo permite confirmar
el diagnóstico de meningitis, encefalitis, meningoencefalitis y establecer la etiología
mediante: cultivos, tinciones, pruebas de látex y PCR específicos. También es
fundamental, en el diagnóstico de etiologías inflamatorias no infecciosas como
vasculitis de sistema nervioso central, en meningitis neoplásica mediante citología
de LCR y citometria de flujo.
El análisis del líquido cefalorraquídeo, también permite confirmar el diagnóstico de
síndrome de hipertensión intracraneal idiopática. (1)
242
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Bandera roja
Consideraciones Diagnósticas
Trauma cráneo cervical
Hematoma epidural, sub-dural, intraparenquimatoso,
hemorragia subaracnoidea, disección arterial,
trombosis de senos venosos.
Inicio reciente, cambio en el
patrón de cefalea pre-existente
Neoplasia, hematoma sub-dural, meningo-encefalitis,
abuso de analgésicos
Inicio súbito
Hemorragia sub-aracnoidea, cefalea centinela,
trombosis de senos venosos, disección, apoplejía
pituitaria, SVCR, quiste coloide del tercer ventrículo,
Desencadenada por la tos o
maniobra de valsalva
Neoplasia de la fosa posterior, malformación de Arnold
Chiari
Desencadenada por el ejercicio
Neoplasia de fosa posterior, Arnold Chiari, disección
arterial, HSA
Desencadenada por la
actividad sexual
Hemorragia sub-aracnoidea, disección, aneurisma
intracraneal, equivalente anginoso, feocromocitoma
Embarazo y puerperio
Pre-eclampsia, hipertensión intracraneal idiopática,
ACV, trombosis de senos venosos, angiopatia cerebral
post-parto, apoplejía pituitaria, cefalea por hipotensión
de LCR
Edad mayor a 50 años
Neoplasia, arteritis de células gigantes
Fiebre
Meningo-encefalitis, infección sistémica
Cáncer
Metástasis, meningitis neoplasica, trombosis venosa
Sensibilidad arterial en cuero
cabelludo
Arteritis de células gigantes
Inmunosupresión
Infección oportunista
Viajes recientes
Meningo-encefalitis
Tabla No. 6 Criterios de la IHS para el diagnóstico de Migraña Sin Aura
Al menos 5
De 4 a 72 horas
Hemicráneano
Pulsátil
Que interfiera con las actividades
del individuo
Que se incremente con la
actividad
física:
subir
las
escaleras o una rutina similar
Al menos uno de los siguientes fenómenos
Nausea o vomito
asociados
Fotofobia o fonofobia
Examen físico y neurológico normal, el dolor no se debe atribuir a otra patología
Dolor Cefalea
Número de episodios de dolor en la vida
Duración de los episodios de dolor
Características del dolor:
Al menos dos de las siguientes
243
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Tabla No. 7 Criterios de la IHS para el diagnóstico de Migraña Con Aura
Número de episodios de dolor en la vida
Duración de los episodios de dolor
Características del dolor:
Al menos dos de las siguientes
Al menos 5
De 4 a 72 horas
Hemicráneano
Pulsátil
Que interfiera con las actividades
del individuo
Que se incremente con la
actividad
física:
subir
las
escaleras o una rutina similar
Al menos uno de los siguientes fenómenos
Nausea o vomito
asociados
Fotofobia o fonofobia
Examen físico y neurológico normal, el dolor no se debe atribuir a otra patología
Tabla No. 7 Criterios de la IHS para el diagnóstico de Migraña Con Aura
Número de episodios de
dolor en la vida
Duración de los episodios de
dolor
Características del dolor:
Al menos dos de las
siguientes
Al menos 2
De 4 a 72 horas
Hemicráneano
Pulsátil
Que interfiera con las actividades del individuo
Dolor Cefalea
Al menos uno de los
siguientes fenómenos
asociados
Características del aura, al
menos 1 de la siguientes
244
Que se incremente con la actividad física: subir las
escaleras o una rutina similar
Nausea o vomito
Fotofobia o fonofobia
Síntomas visuales positivos o negativos, síntomas
sensitivos positivos o negativos, disfasia. Todos ellos
completamente reversibles y de instauración gradual.
Duración del aura
Más de 5 minutos y menos de 1 hora
Relación temporal entre el
No más de 1 hora de diferencia entre dolor y el aura
dolor y el aura
(El ataque puede iniciar con el dolor o con el aura o
en forma simultánea dolor y aura )
El dolor no debe ser explicado por otra patología
Tabla No. 8 Criterios de la IHS para el diagnóstico de Cefalea tipo tensión
Número de episodios de dolor en la vida
Duración de los episodios de dolor
Características del dolor:
Al menos dos de las siguientes
Al menos 10
De 30 minutos a 7 días
Bilateral
No pulsátil
Duración del aura
Relación temporal entre el
dolor y el aura
Más de 5 minutos y menos de 1 hora
No más de 1 hora de diferencia entre dolor y el aura
(El ataque puede iniciar con el dolor o con el aura o
en forma simultánea dolor y aura )
El dolor no debe ser explicado por otra patología
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Tabla No. 8 Criterios de la IHS para el diagnóstico de Cefalea tipo tensión
Número de episodios de dolor en la vida
Duración de los episodios de dolor
Características del dolor:
Al menos dos de las siguientes
Al menos 10
De 30 minutos a 7 días
Bilateral
No pulsátil
e a moderada
Intensidad de leva
que no interfiera con las
actividades del individuo
Al menos uno de los siguientes fenómenos
asociados
Que no se incrementa con la
actividad
física:
subir
las
escaleras o una rutina similar
No nausea ni vomito
Fotofobia o fonofobia, pero no
ambas
El dolor no debe ser explicado por otra patología
Tabla No. 9 Criterios de la IHS para el diagnóstico de Cefalea en
racimos (Cefalea tipo Cluster)
Número de episodios de dolor en la vida
Duración de los episodios de dolor
Características del dolor:
Al menos 5
De 15 a 180 minutos
Hemicráneano
Pulsátil
Al menos uno de los siguientes fenómenos
disautonómicos asociados
Lagrimeo o inyección conjuntival
Rinorrea
Edema palpebral
Sudoración facial
Ptosis palpebral o miosis
El dolor no se debe atribuir a otra patología
Los objetivos del tratamiento agudo en las cefaleas primarias son:
1.
2.
3.
4.
Controlar en forma rápida y consistente el dolor de cabeza sin recurrencia
Restaurar las habilidades funcionales del paciente
Minimizar el uso de medicamentos de rescate
Optimizar el autocuidado del paciente y obteniendo con ello el uso
racional de los recursos
5. Propender por un tratamiento costo –efectivo
6. Obtener con el tratamiento, un mínimo de efectos adversos
Dolor Cefalea
7.5. Tratamiento
Farmacológico
245
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Las recomendaciones generales en el tratamiento agudo de la migraña son.
1. Seleccionar una ruta de administración del medicamento no oral para los
pacientes que cursen con nausea o vómito. Utilizar antieméticos como
metoclopramida intramuscular o intravenosa en estos casos.
2. En pacientes con ataques severos de migraña utilizar agentes específicos
como triptanes
3. Evitar el uso de medicamentos asociados a alto riesgo de abuso y de
cefalea de rebote como: opiáceos, derivados del ergot, preparaciones con
cafeína, acetaminofén
4. Educar al paciente sobre su condición médica y tratamiento
MEDICAMENTO
NIVEL DE EVIDENCIA
Naratriptan
Grado A
Sumatriptan oral, subcutáneo ,
Grado A
inhalado
Naproxeno sódico
Grado A
Ibuprofeno
Grado A
Aspirina
Grado A
Dexametasona
Grado C
Diclofenaco IM
Grado A
Tratamiento agudo de la migraña.
Tabla 11 Tratamiento agudo de la cefalea tipo tensión
Dolor Cefalea
MEDICAMENTO
246
NIVEL DE EVIDENCIA
Naproxeno sódico
Grado A
Diclofenaco
Grado A
Ibupofeno
Grado A
Aspirina
Grado A
Ketoprofeno
Grado A
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Terapia
Cefalea en racimos
Aguda
Oxigeno
Esteroides
Verapamilo
SUNCT
A
Sumatriptan
Preventiva
Hemicránea
paroxística
A
A
Indometacina A
Lamotrigina
C
A
Carbonato de litio y
topiramato B
Acido valproico C
Tabla 12 Tratamiento profiláctico y agudo de las cefaleas autonómicas
SUNCT: Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and
Tearing (cefalea unilateral neuralgiforme de breve duración con reacción conjuntival y lagrimeo)
Estos tratamientos están indicados en las siguientes circunstancias:
1. Preferencias del paciente hacia medidas no farmacológicas
2. Poca tolerancia a tratamientos farmacológicos específicos
3. Contraindicaciones médicas para tratamientos farmacológicos específicos
4. Respuesta insuficiente a los tratamientos farmacológicos
5. Embarazo o expectativa de embarazo
6. Estrés intenso
7. Historia de abuso de analgésicos.
Las terapias recomendadas en forma alternativas son:
Técnicas de relajación, Biofeedback térmico, Biofeedback electromiográfico,
terapia cognoscitiva conductual.
Las técnicas de relajación, ayudan al paciente a reconocer y controlar la tensión
que se origina en el curso de sus actividades diarias, mediante ejercicios de
meditación y respiración.
El Biofeedback(retroalimentación), ayuda al paciente a reconocer y controlar la
tensión muscular, al proporcionarle información continua sobre su actividad
muscular, el entrenamiento del paciente con estas técnicas le permite en el largo
plazo controlar la tensión muscular, sin la ayuda del Biofeedback.
La terapia cognoscitiva y conductual enseña al paciente a identificar pensamientos
y creencias que contribuyen a generar estrés y agravan su cefalea. Estos
pensamientos se cambian y se generan conductas adaptativas alternas.
La acupuntura no está recomendada en el tratamiento de los pacientes con
cefalea. Un meta análisis publicado en el 2008 mostro que no es eficaz en el
tratamiento de cefalea tipo tensión.
Rehabilitación: Terapia física cervical sedativa.
Dolor Cefalea
No farmacológico.
247
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
DIRECCIONAMIENTO ADMINISTRATIVO DEL PACIENTE DENTRO DE
LA INSTITUCIÓN (Flujograma)
PACIENTE CON CEFALEA
Presenta banderas rojas para etiología
secundaria?
NO
SI
Valoración urgente por Neurología
Reúne criterios de cefalea primaria?
NO
SI
Tratamiento agudo
según el tipo de cefalea
(migraña, tipo tensión,
Valoración ambulatoria por neurología
logía
autonómica trigeminal u
otro tipo) basado en la
evidencia CONSULTE
Dolor Cefalea
GUIA
248
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
BIBLIOGRAFÍA
Dolor Cefalea
1. De Luca GC, Bartleson J.D. When and How to investigate the Patient with
Headache. Seminars in neurology 2010; 30:131-144
2. Evans R, Diagnostic testing and secondary causes of headache. Continiun
learning in neurology
3. Headache Classification Subcommittee of the International classification of
headache disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24 (Sipple 1): 1-160
4. Holland PR Modulation of trigeminovascular processing: novel insights into
primary headaches disorders. Cephalalgia 2009: 29 Suppl 3, 1-6
5. Bordignon KC, Arruda WO. CT scan findings in mild head trauma: a series of
2.000 patients. Arq. Neuropsiquiatr 2002; 60: 204-210
6. Duarte J, Sempere AP, Delgado JA, Naranjo G, Sevillano MD, Clavería LE,
Headache of recent onset in adults: a prospective population based study.
Acta Neurol. Scand 1996; 94(1): 67-70
7. Silberstein SD, Practice parameter: Evidence based guidelines for migraine
headache (an evidence based review): Report of the Quality Standars
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000;
55:754-765
8. Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas D, Sandrini G, Schoenen J EFNS
guideline of the treatment of tensión type headache Report of an EFNS task
forcé European Journal of Neurology 2010, 17: 1318- 1325.
249