Download g4034294/advance care plan - End of Life Care Tennessee

CUIDADO ADVANCE PLAN
(Tennessee)
Yo, ____________________________________, por este medio doy estas instrucciones anticipadas sobre como quiero ser tratado
por mis médicos y otros proveedores de atención médica cuando ya no puedo tomar esas decisiones de tratamiento de mí mismo.
Agente: Quiero que la siguiente persona para que tome decisiones de atención médica por mí. Esto incluye cualquier decisión de
atención de la salud que podría haber hecho por mí mismo, si puede, excepto que mi agente debe seguir mis instrucciones a
continuación:
Nombre: ___________________________
Teléfono #: _____________ Relación: _____________________
Dirección: ___________________________________________________________________________________
Agente alterno: Si la persona arriba mencionada no puede o no tomar decisiones de atención médica por mí, designo como
alternativa la siguiente persona para que tome decisiones de atención médica por mí. Esto incluye cualquier decisión de atención
de la salud que podría haber hecho por mí mismo, si puede, excepto que mi agente debe seguir mis instrucciones a continuación:
Nombre: ___________________________
Teléfono #: _____________ Relación: _____________________
Dirección: ___________________________________________________________________________________
Mi agente es también mi representante personal para los propósitos de las leyes de privacidad federales y estatales, incluyendo
HIPAA.
Cuando Efectiva (marque uno):  Yo doy mi permiso agente para tomar decisiones de atención médica por mí en cualquier
momento, aunque tenga la capacidad de tomar decisiones por mí mismo.  No doy ese permiso (esta forma se aplica sólo cuando
ya no tengo la capacidad).
Calidad de vida: Al marcar "sí" a continuación, me han indicado condiciones yo estaría dispuesto a vivir con si se les da la
atención adecuada comodidad y el manejo del dolor. Al marcar "no" siguientes condiciones, que he indicado que no estaría
dispuesto a vivir con (que me crearía una calidad de vida inaceptable).

Sí

Sí

Sí

No

No

No

Sí

No
Permanente Condición inconsciente: me vuelvo totalmente inconsciente de las personas o entorno con pocas
posibilidades de despertar del coma.
Confusión permanente: no soy capaz de recordar, comprender o tomar decisiones. No reconocer a sus seres
queridos o no puedo tener una conversación clara con ellos.
Dependiente en todas las actividades de la vida diaria: Ya no soy capaz de hablar o comunicarse con claridad o
moverse sola. Yo dependo de otros para alimentarse, bañarse, vestirse y caminar. Rehabilitación o cualquier otro
tratamiento restaurador no le ayudará.
Etapa Final Enfermedades: Tengo una enfermedad que ha llegado a su fase final, a pesar de un tratamiento
completo. Ejemplos: cáncer generalizado que ya no responde a los tratamientos; corazón y los pulmones crónica y /
o dañado, donde se necesita oxígeno mayor parte del tiempo y las actividades están limitadas debido a la sensación de
asfixia..
Tratamiento: S i mi calidad de vida se convierte en inaceptable para mí (indicado por una o más de las condiciones de marcado
"no" más arriba) y mi condición es irreversible (es decir, que no va a mejorar), ordeno que el tratamiento sea médicamente
apropiado proporcionado de la siguiente manera. Al marcar "sí" a continuación, he indicado el tratamiento que quiero. Al marcar
"no" el tratamiento más adelante, he indicado no quiero.
 
CPR (Resucitación Cardiopulmonar): Para hacer que el corazón lata de nuevo y restaurar la respiración después de
Sí
No
que se ha detenido. Por lo general, se trata de una descarga eléctrica, las compresiones de pecho y respiración
asistida.
 
Soporte Vital / Otros Soporte Artificial: El uso continuo de la máquina de respiración, fluidos intravenosos,
Sí
No
medicamentos, y otros equipos que ayuda a los pulmones, el corazón, los riñones y otros órganos para seguir
trabajando.
 
Tratamiento de las Nuevas Condiciones: El uso de la cirugía, transfusiones de sangre, o antibióticos que se ocupará
Sí
No
de una nueva condición, pero no ayudarán a la enfermedad principal.
 
Fluidos La alimentación por sonda / IV: El uso de tubos para entregar alimentos y agua para el estómago de un
Sí
No
paciente o el uso de líquidos por vía intravenosa en una vena, lo que incluiría artificialmente entregan la nutrición y la
hidratación.
Revision November, 2012
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Otras instrucciones, tales como los arreglos del entierro, los cuidados paliativos, etc.:
(Adjunte páginas adicionales si es necesario)
Donación de órganos: Después de mi muerte, me wis h para hacer el regalo anatómico siguiente (marque uno):
 Cualquier órgano / tejido
 Mi cuerpo entero
 Sólo los siguientes órganos / tejidos:
 Ningún órgano / donación de tejidos.
FIRMA
Su firma o bien debe ser presenciado por dos adultos o notariada competentes. Si testigo, ni testigo puede ser la persona que usted
nombró como su representante o suplente, y al menos uno de los testigos debe ser alguien que no esté relacionado con usted o derecho
a ninguna parte de su patrimonio.
Firma: _______________________________________
(Paciente)
Testigos:
FECHA:
1. Soy un adulto competente que no es nombrado como el agente.
Fui testigo de la firma del paciente en este formulario.
2. Soy un adulto competente que no es nombrado como el agente.
Yo no soy pariente del paciente por sangre, matrimonio o
adopción y no tendría derecho a ninguna parte de los bienes del
paciente tras su muerte bajo cualquier testamento o codicilo
existente o por ministerio de la ley. Fui testigo de la firma del
paciente en este formulario.
____________________
Firma del testigo número 1
Firma del testigo número 2
Este documento puede ser notariado en lugar del testigo:
ESTADO DE TENNESSEE
CONDADO DE
Soy un Notario Público en y para el Estado y el Condado nombrado arriba. La persona que firmó este instrumento es conocido
personalmente para mí (o me demostró sobre la base de evidencia satisfactoria) para ser la persona que firmó como el "paciente." El
paciente compareció personalmente ante mí y firmó por encima o por indicación de la firma anterior como su propio. Declaro bajo
pena de perjurio que el paciente parece estar en su sano juicio y bajo ninguna presión, fraude o influencia indebida.
Mi comisión vence:
Firma del Notario Público
QUÉ HACER CON ESTA DIRECTIVA POR ANTICIPADO
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606940.1v9
Proporcione una copia a su médico (s)
Guarde una copia en sus archivos personales en un lugar accesible a los demás
Informe a sus familiares y amigos más cercanos lo que está en el documento
Proporcione una copia a la persona (s) que usted nombró como su agente de atención médica
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