Download Texto de la conferencia sobre El amor terapéutico del Dr. Martínez

EL
AMOR TERAPÉUTICO
PARA UNA
MEDICINA CENTRADA EN EL PACIENTE
Conferencia pronunciada en el ICOMEM, el 27 de Junio de 2013, con
motivo del Acto de Clausura de las Actividades del Curso
Ángel Martínez Pina
Catedrático de Psiquiatría y Psicología Médica
La práctica de la Medicina es una forma de amar, idea defendida por dos de
los más preclaros cerebros que ha tenido la asistencia sanitaria de todos los
tiempos, Hipócrates y Freud.
El día 6 de Diciembre de 1906, Sigmund Freud se dirigió por carta al
entonces su discípulo y amigo, Karl Gustav Jung, y le escribió:
<<La cura terapéutica se fundamenta en el amor, pero sobre todo es una
alianza entre terapeuta y paciente; alianza entre el desorden instintivo que
causa la enfermedad, y el excesivo orden moral, que impide la curación>>
Hipócrates por su parte decía que la enfermedad era <<discrasia>> desorden en el cuerpo y odio en la mente –, y la salud <<eucrasia>> orden en su fisiología y amor en la mente -.
La novedad de hablar sobre el amor terapéutico, un concepto inédito,
requerirá para hacerlo no sólo orden y sistema, para no incurrir en error de
método, sino también basar el trabajo en el soporte que proporciona el
conocimiento de la estructura y proceso asistencial. De esta forma se podrá
ir equiparando los requisitos médicos de la asistencia al paciente, con los
del amor, que no es más que una asistencia técnicamente centrada en él.
Propongo dividir el estudio en cinco partes:
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I.
II.
III.
IV.
V.
NATURALEZA Y TIPOS DE AMOR TERAPÉUTICO.
LOS DIEZ COMPONENTES DEL AMOR TERAPÉUTICO
UNA JERARQUIZACIÓN DE SUS COMPONENTES
LA UTILIDAD DEL CONCEPTO Y DE SU PRÁCTICA
AMOR Y POESÍA
I. NATURALEZA Y TIPOS DE AMOR TERAPÉUTICO
Lo dicho podría avalar que el amor terapéutico es un requisito para
ASISTIR, en tanto la tecnología médica está hecha para CURAR,
constituyendo entre ambos la CIENCIA MÉDICA. Provisionalmente se podría
concluir que, el AMOR TERAPÉUTICO es un cuerpo de requisitos que hacen
posible el ejercicio de la asistencia, siempre que ésta esté centrada en el
paciente. Si esto último no fuera así, se derivaría – de hecho se derivan una cascada de sucesos inconvenientes que viciarían el ejercicio asistencial.
Que son:
EL PROCESO TERAPÉUTICO se fragmenta
LA ENFERMEDAD se cronifica
EL INCUMPLIMIENTO terapéutico se incrementa
LA AUTOMEDICACIÓN se convierte en falsa asistencia
LAS EXPLORACIONES DEFENSIVAS son la norma
LOS TRATAMIENTOS decididos por los pacientes aumentan
EL DESORDEN ASISTENCIAL aparece: equivale a la enfermedad
según
Hipócrates.
A su vez el amor, sea a una persona o a un paciente, es de dos tipos.
El AMOR APOYO, que en la relación humana equivale a dar alimento,
abrazo y conocimiento; y en la relación médica da lugar al amor
terapéutico, con sus requisitos.
El segundo tipo, es EL AMOR POR LA PERSONA MISMA, que en la relación
humana equivale a amar a una persona, por lo que ella es; mientras que en
la relación médica corresponde a la asistencia centrada en el paciente, por
lo que él mismo es – una persona sujeta de derechos básicos -, lo que
conduce a una asistencia adecuada.
El AMOR TERAPÉUTICO impone a quien lo practica, es decir a toda persona
asistente sus rasgos básicos, tres.
Es un amor que impone DEBERES. A la persona del terapeuta le
obliga a que practique los requisitos del amor terapéutico – los diez
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que más adelante se exponen -. Pero por su parte al paciente que sea
un buen paciente, que practique con su cuidador la ALIANZA contra la
enfermedad, la RENUNCIA a los beneficios que ésta le pueda dar,
finalmente, que sea capaz de INTEGRAR las partes denigradas, por no
ideales, que pueda ir descubriendo en su tratamiento – por ejemplo
malos hábitos de salud costosos de prescindir -.
Es un amor ABSTINENTE, lo que le hace exento de cualquier
intercambio y negocio humano – económico, social, sexual, etc. -.
Es un amor ASIMÉTRICO , en donde el terapeuta ama – asiste y trata –
, mientras que el paciente, colabora y agradece.
El AMOR TERAPÉUTICO se diferencia entonces del AMOR COMÚN, en tres
rasgos. El amor TERAPEUTA-PACIENTE es asimétrico – uno trata y el otro es
tratado- y abstinente –ausencia de intercambio que no sea el ligado al
tratamiento -; constituye un conocimiento secreto entre terapeuta y
paciente, de manera que ninguno lo declara expresamente, el médico nunca
dice <<paciente mío te quiero>> o viceversa. Finalmente es un amor que
se percibe, pero no se vive.
Por el contrario, el AMOR COMÚN entre dos personas que se aman, tiene tres
características, son: es un amor que se vive, se experimenta; es confesado,
finalmente es un amor en el que hay intercambio y a la vez suele ser
simétrico.
II. LOS DIEZ COMPONENTES DEL AMOR TERAPÉUTICO
En su conjunto conforman los requisitos sin los cuales la ASISTENCIA
MÉDICA es deficiente, lo que equivale a ausencia de amor terapéutico. Para
verificarlo basta con determinar, como PRESENTE o AUSENTE, cada uno de
sus diez componentes.
A.LA VOCACIÓN MÉDICA.
La vocación del médico es un amor primario, de la misma calidad de los
instintos, que son espontáneos e inevitables y de igual naturaleza que la
relación madre-hijo. Es también un amor de APOYO, es decir, que satisface
una necesidad ineludible del paciente, en este caso la de SER ASISTIDO y,
eventualmente, la de SER CURADO. La vocación médica es también un amor
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visible, ya que al médico o personal sanitario que lo practican SE LES NOTA
que quieren a sus pacientes.
B.CONOCIMIENTO de paciente y enfermedad.
Se refiere al buen conocimiento que tenga el médico del PACIENTE y de la
ENFERMEDAD, y que incluye saber acerca del CARÁCTER del enfermo, de la
LESIÓN, de la DISFUNCIÓN y de su SUFRIMIENTO. AMOR y CONOCIMIENTO se
generan mutuamente, no se puede amar aquello que se desconoce, ni se
llega a conocer lo que no se ama.
A su vez, el conocimiento de la enfermedad nace en el VÍNCULO
EMOCIONAL entre terapeuta y paciente, con tres emociones allí implicadas:
el AMOR – compuesto de interés por el paciente, atención y conocimiento,
el derivado del amor -. La segunda emoción implicada es el ODIO, que
destruye la posibilidad del conocimiento. Finalmente el CONOCIMIENTO que
hace posible el AMOR.
Pero el VÍNCULO TERAPEUTA-PACIENTE puede enfermar, por dos razones.
Por ausencia de AMOR TERAPÉUTICO, que impide el conocimiento.
Por ARROGANCIA del terapeuta, tentado a suplir conocimientos con
OPINIONES, IDEOLOGÍA y CREENCIAS.
C. EL PROCESO TERAPÉUTICO.
El proceso es un fenómeno dinámico y diacrónico, extendido en el tiempo,
en donde se integran: la persona del paciente, su enfermedad, el encuadre
en el que se dan ambos – los detalles que hacen posible el tratamiento,
como lugar, hora, etc. -. Finalmente el meta-encuadre, es decir lo que
rodea al encuadre, entre otros y el más frecuente, la FAMILIA y resto de
circunstancias que rodean al paciente.
Que no existe AMOR TERAPÉUTICO sin la atención, cuidado y buena
dirección del PROCESO, ideado y dirigido por el médico y aceptado
por el <<buen paciente>>, sin él no hay proceso. Sin él no hay
proceso.
Que la RUPTURA del proceso equivale a la DISCRASIA hipocrática, al
desorden – el odio -, y en definitiva a la vuelta de la enfermedad.
D. TIEMPO Y ESPACIO EN EL PROCESO TERAPÉUTICO
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El AMOR TERAPÉUTICO, y con él la CALIDAD DE LA ASISTENCIA, desaparecen
en dos circunstancias.
Por exceso de TIEMPO entre las diferentes partes del proceso. Por
ejemplo cuando ver a un especialista conlleva 100 días o más de
espera.
Con el exceso de DISTANCIA para el cumplimiento de cualquier
diligencia. Por ejemplo kilómetros que, unido al tiempo de espera,
destruye la CALIDAD DE LA ASISTENCIA.
E. RECONOCIMIENTO
En este caso reconocimiento del SUFRIMIENTO del paciente, de su
IDENTIDAD como persona y de las CIRCUNSTANCIAS individuales que le
rodean. El reconocimiento se alcanza a través de la EMPATÍA, que es la
capacidad de penetrar emocionalmente en el paciente; y se ha de distinguir
de la SIMPATÍA, o identificación con él.
La empatía, como INSTRUMENTO, equivale a la COMPRENSIÓN del paciente,
que se desglosa en la capacidad que tenga el médico de hacerle pensar a
través de: CONFRONTARLE – dos ideas -; AFIRMARLE – en lo que diga -;
ACONSEJARLE – oportunamente -; APRECIARLE – puntualmente -;
ESTIMULARLE A ELABORAR –cualquier supuesto -; ayudarle a CONSTRUIR –
su pasado, por ejemplo - y CLARIFICAR cualquier situación.
Un
MODO de practicar el reconocimiento es que el médico sea capaz de
CAPTAR al paciente en lo que es su esencia – como individuo y como
sufriente -, para lo que conviene emplear los CINCO SENTIDOS.
OBSERVANDO MÁS QUE VIENDO
ESCUCHANDO MÁS QUE OYENDO
SINTIENDO MÁS QUE TOCANDO
DISTINGUIENDO MÁS QUE PERCIBIENDO
SABOREANDO MÁS QUE DEGUSTANDO
F. DIÁLOGO TERAPEUTA-PACIENTE
El DIÁLOGO es el instrumento del
niveles.
VÍNCULO TERAPEUTA-PACIENTE,
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con dos
NIVEL I. Contenidos verbales referidos a circunstancias, hechos y
emociones comunicables, no interferidos por el PUDOR.
NIVEL II. Contenidos de conciencia donde la
interferir la comunicación de la intimidad.
VERGÜENZA
puede
Lo deseable es que el respeto hacia el paciente esté presente en el diálogo
de NIVEL I, para que facilite la llega del NIVEL II.
G. PEDAGOGÍA TERAPÉUTICA.
A mayor DESCONOCIMIENTO que el paciente tenga de su enfermedad, mayor
SUFRIMIENTO y peor PRONÓSTICO, con lo que se le priva al paciente de ser
agente terapéutico activo. Pero conviene que la pedagogía que se haga al
paciente sea de los contenidos que pueda soportar, aunque también aquellos
para ayudarle a asumir la responsabilidad de su enfermedad.
En definitiva, PEDAGOGÍA y ALIANZA TERAPÉUTICA son factores que dan
calidad al pronóstico de la relación terapeuta-paciente.
H. LOS DOS COMPONENTES DE LA AFECTIVIDAD EN LA RELACIÓN.
Las emociones son el instrumento que da calidad a la RELACIÓN
TERAPÉUTICA, con dos tipos de ella. La TRANSFERENCIA, como conjunto de
afectos – positivos y negativos – del paciente hacia su terapeuta, ambos
precisos de afrontar, los buenos y los malos. Por oposición a
CONTRATRANSFERENCIA, constituida por los sentimientos del terapeuta
hacia su paciente, que es necesario silenciar pero, elaborarlos también para
obtener la mejor terapia.
I.OBSERVAR Y MIRAR AL PACIENTE
La tecnología médica pone de manifiesto, preferentemente, lo INAPARANTE
de la enfermedad. Por el contrario, en el AMOR TERAPÉUTICO prevalece lo
aparente, la OBSERVACIÓN y la MIRADA, con un doble objetivo.
Captar elementos de semiología emitidos por un “cuerpo que
habla”.
Expresar amor terapéutico con sus dos niveles de diálogo.
J. DESPRENDIMIENTO
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Es la capacidad del terapeuta de impulsar al paciente a que asuma la
libertad y responsabilidad de su PROYECTO PERSONAL, siendo el momento
de mayor grandeza y educación científica del terapeuta. Si no lo hace, y lo
RACIONALIZA con falsos argumentos en contra, se convierte en un problema
contratransferencial, de adhesividad patológica del terapeuta con su
paciente, y aunque este último esté también “adherido” a su terapeuta, es
sólo responsabilidad de este último el solucionarlo.
La capacidad de ser desprendido con el paciente, y al estar mediado por
factores inconscientes y de adhesividad consciente del terapeuta, se
convierte en vicio asistencial que a veces no va paralelo con el nivel
profesional y buena imagen pública de quien trata.
Para conceptualizar la cualidad de ser desprendido, se ha de tener en cuenta
que, el proceso terapéutico pasa por tres fases, y que cada una de ellas
tiene una naturaleza y peso en cuanto a la ADHESIVIDAD terapeuta- paciente.
Son estas:
Donde prevalece la ciencia, la racionalidad y la
alianza, pero sin que estén presentes las emociones tan importantes
en todo proceso terapéutico. Es la base de la asistencia, suma de
racionalidad y afectividad, ambas orientadas al trabajo y
colaboración terapeuta-paciente.
FASE DE TRABAJO.
FASE DE CONFLICTO Y AFECTIVIDAD,
FASE ADHESIVA,
cuando el proceso terapéutico
se fragmenta, el trabajo disminuye y la afectividad es negativa. Es el
momento en que el terapeuta debe de usar de su mejor técnica y
conocimiento para enderezar el curso fragmentado o roto del
proceso.
que si el terapeuta no la sabe reconducir – que
debiera para así salvar el proceso -, el paciente pierde su libertad y el
terapeuta su obligado buen hacer. Ambos pueden quedar
enganchados, o lo que en la práctica es mejor, que sólo uno lo esté,
y acabe en enfrentamiento y en libertad impuesta, siempre en
beneficio del tratamiento.
JERARQUÍA DE LOS COMPONENTES DEL AMOR
TERAPÉUTICO
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Los componentes del amor terapéutico estudiados no tienen la misma
jerarquía a la hora de ser aplicados a la asistencia al paciente. Conviene
subdividirlos en tres grupos, de importancia decreciente en lo que se refiere
a la necesidad de ser tenidos en cuenta.
GRUPO A.
Lo componen: vocación asistencial, conocimiento del paciente,
los requisitos de tiempo, de espacio asistencial y la dirección del proceso.
Por la importancia que tienen, su ausencia imposibilidad el amor
terapéutico.
Incluye, el reconocimiento del paciente, el diálogo I y II, la
pedagogía. Su ausencia caracteriza la situación actual de la asistencia, que
preferentemente es una Medicina centrada en la tecnología médica y en el
desorden del proceso, teniendo el paciente un papel secundario al no ser, él
mismo, el centro de la asistencia. No hay amor terapéutico.
GRUPO B.
compuesto de afectividad y su manejo, de observar y mirar al
paciente y de mostrar desprendimiento. Su ausencia no impide, pero sí
empobrece la exploración y calidad asistencial.
GRUPO C.,
EL RESULTADO DE AMAR AL PACIENTE
Cuando concluye la visita terapéutica donde ha habido amor terapéutico, el
médico o cuidador experimenta un deseo callado de que el paciente vuelva.
Y cuando lo hace, el terapeuta SIENTE PLACER, si la evolución ha sido
satisfactoria, y AFLICCIÓN si no fue así. Y en todos los casos en que se
practica una asistencia sin amor terapéutico se constata que ha habido un
déficit de sus componentes, de mayor responsabilidad para el terapeuta si
es que han faltado los del GRUPO A, para decrecer en el B y C.
Como regla general: cuando hay AMOR TERAPÉUTICO la enfermedad
evoluciona mejor, y cuando por su gravedad no pudo ser así, el sufrimiento
de paciente y familiar son menores, siendo la evolución de lo irreparable
insospechadamente más llevadera.
SIN AMOR TERAPÉUTICO
NO PUEDE HABER CALIDAD ASISTENCIAL
UN CASO CLÍNICO
Es bien sabido que los médicos basamos la asistencia en el caso clínico,
único, o en el estudio estadístico de grupos de casos, y aquí viene el que
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presento como ejemplo de falta de amor terapéutico y cierre de lo que se
ha querido decir.
LA FALANGE INFLAMADA DE UN PIE DEL PACIENTE
La inflamación de la falange del dedo gordo del pie derecho de un paciente
llevaba varios días de evolución. Fue debida a un traumatismo reiterado al
caminar, a causa de un calzado inapropiado, reconociendo el paciente que
fue una de sus manías que practicaba en exceso. Cuando la inflamación
alcanzó cierta importancia, la uña se amorató y empeoró la función, pidió
hora a su médico de Familia que se la concedió dos días más tarde.
Le expone al terapeuta el caso y experimenta una sensación de frialdad,
distancia y silencio. A pesar de ello se sobrepone y le relata no poder
apoyar la parte anterior del pie, así como una hinchazón que empieza a
preocuparle. Se pone en decúbito, descubre la parte enferma, el médico se
aproxima a ella con gesto de repugnancia propio de cuando se observa algo
maloliente. Palpa fugazmente la zona, vuelve a su asiento y con lenguaje
telegráfico le extiende dos volantes: para Dermatólogo – con tres meses de
dilación - y una Radio de pie – con mes y medio -. La inflamación
continuaba su plena actividad. Da por concluida la visita, sin protección
medicamentosa alguna que hubiera bloqueado la evolución de la
inflamación.
La impresión del paciente fue devastadora, hasta el grado que en los
primeros segundos no fue capaz de articular palabra. Estaba convencido de
que una molestia de estas características necesitaba de un tratamiento
urgente para bloquear la inflamación, que probablemente no podría
soportar hasta que le hicieran las pruebas. Con el mayor tacto posible, le
sugirió al médico que le diera medicación para poder salir del paso; a lo
que esté contestó con un gesto de negación, sin articular palabra, sin
mirarle. Al cabo de dos días la inflamación había subido y la musculatura
de la pierna estaba contracturada.
La CONSECUENCIA fue doble: la RUPTURA del proceso asistencial, que el
paciente abandonó; y sobre todo su decepción de estar sufriendo una
asistencia de tal naturaleza.
A la vista del caso que me relató el interesado, por ser un paciente mío, me
pareció que era un buen supuesto para observar en él los diez componentes
descritos del amor terapéutico, y verificar el resultado de observar el
cumplimiento de los mismos, una vez estructurados en grupos – A, B, C -.
El resultado fue que el mencionado profesional incumplió rigurosamente
los diez componentes del amor terapéutico; con una salvedad, que el
último de ellos, el DESPRENDIMIENTO faltó a él de manera particular ya que
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con su forma anómala de conducir el proceso y su baja calidad asistencial,
expulsó al paciente de la relación terapéutica.
LA NATURALEZA DEL AMOR ES ÚNICA,
SEA GLOSADA POR UN INDIVIDUO QUE AMA,
POR UN CIENTÍFICO QUE LA INVESTIGA,
POR UN PROFESIONAL DE LA MEDICINA QUE LA PRACTICA
O POR UN FUNCIONARIO QUE LLEVA A CABO SU TRABAJO CON RIGOR
NOTA BIBLIOGRÁFICA
Al ser un tema inédito, su redacción ha sido fruto de la experiencia del autor,
recogiendo sólo las ideas y afectos que no le han planteado duda alguna y desechando lo
probable y opcional.
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