Download Impacto de las alarmas clínicas en la seguridad del paciente

Impacto de las
alarmas clínicas en la
seguridad del paciente
American College of Clinical Engineering
Healthcare Technology Foundation
(AHTF)
Limitaciones de los sistemas de alarmas clínicas
y “99.4% de las alarmas fueron determinadas como falsas, con menos de un 1% de las alarmas que resultaron cambiar el manejo del paciente.”
y
American Journal of Emergency Medicine, 2006 y Alarmas falsas/Alarmas molestas
y Procedimiento
y Condición del paciente
y Diseño
y Altas tasas de falsos‐positivos Æ Perdida de credibilidadÆ Des habilitación de las alarmas por parte del personal medico
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Acknowledgement to AHTF Clinical Alarms Task Force and Fletcher Allen Health Care
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Tobey Clark, MSEE, CCE
University of Vermont
USA
Agenda – Hora 2
Ingeniería Clínica
„
–
Ejemplo de un proyecto para la mejora de la
seguridad en pacientes
„
ACCE Healthcare Technology Foundation
–
Gestión de alarmas clínicas y Integraciones
Programas de seguridad en Hospitales
„
–
–
–
General
El objetivo del ambiente del cuidado
Gestión de la Seguridad en dispositivos
médicos
„
Ejemplo de programa en un Hospital de enseñanza
Limitaciones de los sistemas de alarmas clínicas
y Dificultad en aprender mas de 6 clases diferentes de alarmas
y En el ambiente de Cirugía y UCI >> 6 diferentes tipos de alarmas
y Dificultad al discernir entre una alarma de alta y baja prioridad
y La percepción de la urgencia de las alarmas puede no ser consecuente con la importancia de la situación.
y “Mejor seguro que lamentar” nuestra mentalidad incrementa el numero de alarmas incluidas en los dispositivos
y Algunos dispositivos no necesitan alarmas y Mas problemas que beneficios
Reporte de problemas con alarmas clínicas
Medio ambiente
y Mucho ruido de fondo
y Alarmas Conflictivas
y Mal diseño de la instalación
y Condición del paciente
Mantenimiento
y Falla de alarmas
y Interconectores deficientes
Diseño
y Las Alarmas pueden ser acalladas/apagadas
y Alarmas posiblemente falsas
a sas
y Condición del paciente
y Un diseño pobre
y Los tonos y displays de las alarmas no son reconocidos
y Un diseño pobre ante los factores humanos
y Una integración pobre
Page 1
y Atender a otros pacientes
y Ignorar
y Confundirse respecto a la fuente de la alarma
y Volumen bajo o en silencio
y Alarma incorrectamente programada
y Prioridad de la alarma no reconocida
y Entrenamiento inadecuado
y Recursos del personal inadecuados
y Sobre dependencia de los sistemas de alarmas
Muertes por año
Estándares de diseño
y IEC 60601‐1‐8
y Requerimientos generales para sistemas de alarmas
y Solamente enfocado en estadales de Alarmas y Definir señales visuales y auditivas de las alarmas que pueden ser usadas para priorizar el grado de urgencia
y No totalmente implementado en los EE.UU
y Algunos dispositivos tienen la opción de emplear el IEC‐
Al
di
iti ti
l ió d l l IEC
Tonos de alarma definidos y Estándar de referencia adoptado por la FDA
y Estándares Actuales AAMI/ANSI y No se refieren a la necesidad de priorizar las alarmas emitidas de diferentes dispositivos
y Las alarmas son generalmente manejadas de acuerdo a las especificaciones básicas del dispositivo.
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y No responder a las alarmas
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Gestión del cuidado
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Reporte de problemas con alarmas clínicas
Revision de la Base de datos FDA MAUDE
y La base de datos FDA MAUDE fue revisada (2002‐
2004) usando los siguientes parámetros:
y “Alarma” En el campo de Producto con problema
y “Muerte” Como el tipo de evento seleccionado
y 237 reportes fueron encontrados y De 139 eventos que pudieron ser analizados:
y
y
58 (42%) Fueron relacionados con la educación y entrenamiento del operador
67 (48%) Fueron relacionados con las condiciones de trabajo o problemas personales
Metas de la Joint Commission en seguridad de alarmas
y Alerta de eventos centinela • Febrero 26, 2002
y Incidentes con ventiladores relacionados con alarmas clínicas
y Metas nacionales de la seguridad en pacientes de 2003 y 2004
y Mantenimiento y Gestión del Cuidado y Centrarse en si la seguridad en alarmas fue efectiva en:
Aumentar la sensibilidad acerca de las muertes y lesiones que ocurren debido a las alarmas ineficientes o al uso inadecuado de las mismas
y Promocionar un mejor entendimiento de la importancia de unas estrategias efectivas en la gestión de alarmas
A pesar de los dos años enfocados en el mejoramiento de alarmas, la gestión de alarmas clínicas todavía requiere atención
y
Encuesta de Alarmas Clínicas
La encuesta fue completada por 1,327 individuos
y Casi todos de Hospitales Generales y Mas de la mitad de los encuestados fueron enfermeras M d l it d d l t d f
f
registradas (RN’s)
y Uno de tres fueron de unidades de cuidados críticos
y 2/3 Tenían más de 11 años de experiencia
Page 2
y
y
Reducción de la atención y respuesta Perturbación del cuidado y reducción en la confianza de las alarmas
y El apoyo de la mayoría:
y “Alarmas inteligentes” y sistemas de integración en alarmas
No reportado como significativo:
y El entrenamiento de alarmas
Observaciones
y Si hay un buen diseño, Dispositivos de alarmas con comunicación remota pueden ser de gran valor
y Los problemas ocurren cuando son utilizados métodos primarios de alertas
y Los estándares IEC/ISO son vistos por muchos como un modo importante para mejorar las alarmas:
y Estandarizando alarmas audibles y visuales
y Priorización y diferenciación de parámetros
y El problema con las alarmas son los sistemas y las acciones hacia áreas especificas que estos pueden afectar, se deben consideradar con su impacto en el sistema
Recomendaciones del cuidado de la salud
y Repasar y revisar pólizas existentes relacionadas con la gestión de alarmas clínicas:
y Uso de parámetros predeterminados, el cambio de los limites de las alarmas, respuestas clínicas esperadas debido a condiciones de alarmas, & considerar las estandarizaciones institucionales/departamentales.
y Desarrolle frecuentes rondas de monitoreo para las alarmas y
y
y
y
clínicas, para alertar a los usuarios acerca de cualquier variación en las especificación de las guías
Desarrolle herramientas de auditorias para medir el cumplimiento de las pólizas establecidas relativas al manejo de alarmas clínicas
Desarrolle una lista completa de tareas asociadas al manejo de alarmas clínicas, y documente su cumplimiento cada cambio de turno
Conduzca entrenamientos en‐servicio y simulaciones asociadas con nuevos equipos
Mejore las evaluaciones de las alarmas de dispositivos antes de la compra
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Alarmas molestas.
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y El tema mas significativo: Alarmas falsas y Advanced Clinical Engineering Workshop - Healthcare Risk Management and Safety
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Resumen de los resultados obtenidos en la encuesta de alarmas clínicas
Observaciones
y El numero y complejidad de los sistemas de alarmas en ambientes de cuidados intensivos reta los limites humanos de reconocimiento y respuesta
y Las alarmas en ambientes de cuidados críticos puede que no afecten significativamente las decisiones administrativas del cuidado
y Las alarmas son herramientas en la evaluación de la condición del paciente
y Deben ser usadas en conjunto con mediciones clínicas directas y observaciones
y Desacuerdo acerca en el papel que juega el operador en el funcionamiento de sistemas de alarmas
y Alarmas falsas‐ Constantemente reportadas como el mayor problemas.
Acciones para mejorar Alarmas
Diseño
Gestión del cuidado
y Alarmas inteligentes
y Cambiar procesos
y Integración
y Entrenamientos
y Estándares
y Monitoreos (rounds)
y Operacionalidad/Factores y Usar las mejores guías de humanos
Ambiente
„
„
„
Mejor diseño de las
instalaciones
Monitoreo (rounds)
Comunicaciones
– Alarmas integradas a,
celulares, beepers etc.
practicas
Ingeniería Clínica
„
„
„
Evaluar productos comprados
para operacionalidad
Evaluar las alarmas en su
ambiente
Pruebas de software y
configuración
Recomendaciones de la industria /estándares
y La industria de dispositivos médicos debe enfocarse en reducir las alarmas falsas
y Reconocimiento preciso de parámetros
y Alarmas inteligentes que empleen procesamiento avanzado de señales, incluso reconocimiento de d d ñ l i l i i
d parámetros/ integración de alarmas
y Operacionalidad/ Diseño de factores humanos
y Considerar las bases científicas y el valor de las normas IEC 60601‐1‐8 y Priorización
y Anunciación
y Audible y visual
Page 3
Patient
Safety
Healthcare
Providers
Public,
Public
Patients
Constructors,
manufacturers,
Vendors
Temas de seguridad en el cuidado de la salud
y Patógenos en la sangre
y Control de infecciones
y Seguridad eléctrica
y Seguridad química
y Seguridad en radiaciones
y Seguridad contra incendios
y Seguridad en láseres
Tecnología en el cuidado de la salud Actividades para la seguridad del paciente
Planeación
y Evaluación de la seguridad y riesgos en la tecnología
y Pre‐compra
y Factores humanos y seguridad del diseño
F
h
id d d l di
y Antecedentes de seguridad
y Producto para mejorar la seguridad
y Aceptación de la evaluación de seguridad
y Instalación para reducir riesgos, errores y para mejorar la seguridad
y Modo de falla y análisis de efectos (FMEA)
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Equipment
E i
t
Users
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Maintenance
providers
Government
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Tecnología del cuidado del la salud
Gestión y Seguridad del paciente
Programa integrado del cuidado de la salud
y Manejo de riesgos
y Manejo de la seguridad
y Seguridad del empleado
y Seguridad del medio S
id d d l di ambiente
y Seguridad del paciente
y Calidad y Puntos de referencia
y Mediciones
y Mejoramiento
Estructura de seguridad en el Hospital
Tecnología en el cuidado de la salud Actividades para la seguridad del paciente
Ciclo de vida
„
„
„
Monitoreo de la seguridad del paciente, reportaje y
acciones
– Gerencia del cuidado
– Educación
– Mantenimiento
– Instalaciones
Investigación de eventos adversos
– Análisis de las causas principales
– Acciones
Educación
Page 4
•Inspecciones basadas en el riesgo
•Educación
•Reportes/ sistemas de alarmas
•Análisis de la causa de incidentes &
cuasi accidentes
•Solución de sistemas
El ambiente del comité del cuidado
y Reuniones mensuales de:
y Presidencia, vice presidente de servicios de soporte
y Lideres de las siete áreas
y También seguridad en pacientes, control de También seguridad en pacientes control de infecciones, enfermería, especialistas de seguridad, educación
y Reportes trimestrales de cada área
y Reportes mensuales de ingeniería clínica sobre llamados y alertas
FAHC = Fletcher Allen Health Care; Burlington VT USA
Gestión de Equipos Médicos
Joint Commission International Standard
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•Diseño de factores
humanos/Operacionalidad
humanos/
Operacionalidad
•Investigación
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•Revisión de Evaluaciones/Adqusicion
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Instituciones del cuidado de la salud/ Esfuerzos de sistemas para mejorar la seguridad del paciente
Comité de seguridad en hospitales
y Comité del ambiente del cuidado
y Focalizado en siete áreas de seguridad
y
Seguridad, Vigilancia, Materiales peligrosos, Emergencias, Fuego, Utilidades, y Equipos medico
y Trabajo basado en el continuo mejoramiento de la calidad y la necesidad de cumplir con regulaciones, acreditaciones y normas
y
Joint Commission
Gestión de Equipos Médicos
Joint Commission International Standard
Gestión de Equipos Médicos
y Alcance del programa:
y El plan de manejo de equipos médicos es destinado a describir practicas, procedimientos y y p
q p
sistemas relacionados al uso y soporte de equipos utilizados en el cuidado del paciente. El plan es destinado a guiar, identificar, evaluar y mejorar el proceso asociado con crear un ambiente seguro y vigilado para todas las personas que utilizan los servicios del Fletcher Allen Health Care. Page 5
los equipos médicos al momento de la adquisición y antes de ser utilizado en el FAHC.
y Asegurarse del mantenimiento de equipos de inventario para controlar, rastrear, mantener y i
t i t l t
t
manejar todos los equipos directamente asociados con el cuidado del paciente. y Revisar estrategias de mantenimiento incluyendo intervalos de inspecciones para minimizar el riesgo físico en pacientes y el personal encargado del equipo medico.
y Asistir/dar soporte en la educación del personal para una operación y uso adecuado del equipo medico.
Gestión de equipos médicos y Metas Básicas del Subcomité 2007 :
y Mantener la consolidación del equipo medico existente en el inventario para incluir los servicios de Mult‐Vendor de Philips, y los servicios de p ,y
soporte de equipos médicos contratados/ comprados.
y Revisar y proponer cambios para el plan de manejo de equipos médicos y mantener una póliza completa de mantenimiento de equipos médicos. y Usar el proceso de evaluación de riesgos y establecer una prioridad de equipos para definir/ justificar mantenimientos preventivos (PM) y inspecciones requeridas.
Gestión de equipos médicos Metas especificas del subcomité 2007 y Objetivos:
y
Completar las notificaciones de llamados y clausurar el proyecto de mejoramiento junto con IS, Cadena de Suministros, y el Subcomité de equipos médicos.
y
Revisar la clasificación de dispositivos con problemas “DAÑADOS”. Desarrollar medidas preventivas. Objetivo: Clasificar <10% de las ordenes de trabajo como dañados.
y
Mejorar el conocimiento del personal en el área de procedimientos cuando un dispositivo falla. Objetivo: >90% de respuestas correctas en las evaluaciones de conocimiento que se le hacen al personal. Advanced Clinical Engineering Workshop - Healthcare Risk Management and Safety
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y Supervisar la identificación y evaluación de todos Advanced Clinical Engineering Workshop - Healthcare Risk Management and Safety
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y Objetivos del Subcomité:
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Gestión de Equipos Médicos
Gestión de Equipos Médicos
y Objetivo del subcomité:
y Asegurarse del desarrollo y utilización de métodos para identificar y reportar el manejo de p
q p ,
y
problemas en equipos, fallas y errores de usuarios. y Asegurarse que el FAHC cumpla con el acta de requerimientos de seguridad en equipos médicos (SMDA). y Cumplir con el cumplimiento de la guía relacionada con la Joint Commission EC.6.10, 6.20, and HR.2.20.
y Cumplir con las metas de seguridad en pacientes que afectan equipos médicos.
Gestión de equipos médicos y Metas Básicas del Subcomité 2007 :
y Educar a los usuarios de los equipos respecto a requerimientos de PM, requerimientos de inspecciones, métodos adecuados para sacar de q p
servicio equipos cuando están dañados o son inoperables, y a asistir con re‐educación del personal en equipos cuando errores de uso parecen ser el causante de la falla del equipo. y Supervisar, coordinar, y proveer respuestas escritas a todo llamado y reporte de JCAHO o evento centinela identificado por FAHC que involucre equipos médicos.
y Proveer asesorías técnicas y soporte a comités de selección de equipos médicos.
Gestión de equipos médicos Metas especificas del subcomité 2007 y Objetivos :
y
Comunicación activa con los departamentos respecto a PM / inspecciones en equipos para el soporte de vida y mejorar los protocolos de acceso en dispositivos. Objetivo: 100% de PM/inspecciones en equipos para el soporte de vida.
g
p
y
Asistir el Comité de educación en seguridad para el desarrollo de módulos educativos de alarmas clínicas . Objetivo: Desarrollo del Modulo
y
Continuar apoyando el proceso de selección y adquisición especialmente relacionado con el proyecto para remplazar los dispositivos de infusión.
y
Monitorear, revisar y mejorar los indicadores de calidad para mantenimiento, uso, educación, regulación/ acreditación , y seguridad de dispositivos médicos.
Page 6
6. Disposición de JCAHO/CMS 7. Temas específicos en equipos
y
y
y
y
Reducción de daños en dispositivos
Proyecto de remplazo y mejoras en dispositivos de infusión
Mejoramiento en la educación del personal
Termómetros – variabilidad entre las técnicas 8. Nuevos negocios
Manejo de reportes en equipos médicos
Corrective Work Order Counts Detail
(04/01/06 - 6/30/07 by Quarter)
Work Order Counts
140
120
100
80
Maintenance
Use Error
Damaged
60
40
No Problem Found
20
0
6/30/06
9/30/06
12/31/06
3/31/07
6/30/07
Quarter Ending
Manejo de reportes en equipos médicos
Damaged Work Orders By Device Type 4/1/07-6/30/07
(Excludes Devices With Inventory Count <15)
8.00%
7.00%
6.00%
5.00%
4.00%
3.00%
2.00%
1.00%
0.00%
Criteria is less than 10 %
Corrective Work Order Counts by Work Order Type
(04/01/06 - 6/30/07 by Quarter)
500
Work Order Count
Discutir acerca de cambios en los reportes de seguridad
Manejo de reportes en equipos médicos
400
Maintenance
300
Random
Use Error
200
Damaged
No Problem Found
100
0
6/30/06
9/30/06
12/31/06
3/31/07
6/30/07
Quarter Ending
Manejo de reportes en equipos médicos
% Errors Per Devic
ce Type
Per Quarterr
y
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Mejoramiento del Sistema de llamados
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y
33. Indicadores de rendimiento
4. Evaluación de alarmas
5. Incidentes de seguimiento y reportes de equipo clínico
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Agenda reciente:
1. Aceptación de los minutos previos de la reunión
2. Revisión de los llamados
% Damaged Per De
evice Type
Per Quarte
er
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Gestión de equipos médicos
Subcomite
User Error and No Problem Found Work Orders By Device Type 4/1/07 6/30/07
(Excludes Devices With Inventory Count <15)
13.00%
12 00%
12.00%
11.00%
10.00%
9.00%
8.00%
7.00%
6.00%
5.00%
4.00%
3.00%
2.00%
1.00%
0.00%
Criteria is less than 10 %
Manejo de reportes en equipos médicos: Llamados
New
Contact
Date
Description
Priority
Action
Status
Philips
Information
Centers
Letter
dated July
2007
It is possible for a
networked
Information Center to
incorrectly associate
one patient’s 12-lead
capture with multiple
patients on
Information Centers
connected to the
same database server.
High
Contact Philips for software
upgrade. While awaiting
software correction, use
Interim operation
‘Interim
procedures’ to avoid this
problem.
PENDING: Philips
Medical Systems
contacted. Awaiting
information on software
correction.
Medtronic
LifePak 500
Automated
External
Defibrillators
August 10,
2007
ECRI
AEDs with software
High
version 4.4 and
below may deliver a
shock of 100J when
the AED set to
flexible energy
protocol. The
minimum factory
default setting is 200J.
AEDs need to be set to fixed
energy protocol to avoid this
problem. Contact Medtronic
for possible software fix.
PENDING: Affected
units identified. Greg
Ward contacted. All
LifePak 500 AEDs will
be set to fixed energy
sequence to be consitent
throughout the hospital.
Page 7
Description
Priority
Action
Status
Smiths, Level
1 H-1200 Fast
Flow
Fl Fluid
Fl id
Warmers
June 1,
2007
ECRI
Quick reference guide
released including
warnings
i
related
l t d to
t a
February 2007 recall.
Normal
Verify the safety alert letter
and guide has been received.
Attach
Att h guide
id to
t all
ll machines.
hi
COMPLETED: Quick
reference guides attached
t units.
to
it
Acknowledgement form
faxed to Smiths Medical.
Smiths, Level
1 H-1200 Fast
Flow Fluid
Warmers
May 25,
2007
ECRI
The plastic clamp slot
door latch may break
or bend. Alarm will
occur. Related to
February 2007 recall.
High
Priority
Verify the safety alert letter
received and discontinue use
of any unit with a bent or
broken door latch.
COMPLETED:
Replacement metal door
latches received from
Smiths. Door latches
installed on units.
Acknowledgement form
faxed to Smiths Medical.
Investigación de incidentes:
Irrigador de Artroscópia
y Incidente: El irrigador no paro la infusión, expandiendo la y
y
y
y
unión del hombro del paciente causando así una lesión en el nervio.
Revisión del reporte: Cinco incidentes similares fueron p
encontrados en la FDA Maude database. Reportes de problemas con unidades especificas fueron encontrados en ECRI.
Herramienta: Medidor de presión digital con salida análoga.
Análisis: Falla no reproducida. Problema de diseño encontrada – Escape de sobrepresión ajustado a 500mmHg, se recomienda 250mmHg
Recomendación: Retornar al productor para futuras evaluaciones. En el futuro, usar irrigadores con escape de sobrepresión ajustado a una presión menor de 250mmHg
Resumen de Seguridad, Riesgos y Gestión de Calidad
y La seguridad y fidelidad en el cuidado de la salud es peor que en muchas otras industrias.
y La tecnología en el cuidado de la salud ha traído beneficios y riesgos
y Esfuerzos específicos deben ser tomados para mejorar la seguridad y reducir riesgos
y Seguridad y riesgos son un subconjunto de todo el mejoramiento de calidad en el cuidado de la salud
y El requerimiento principal para el cambio es un Liderazgo fuerte y El mejoramiento de la calidad, reduce riesgos y da una mejor seguridad
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Contact
Date
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Manejo de reportes en equipos médicos: Llamados
Eventos médicos adversos
Actividades investigativas
yMuertes
yLesiones graves
yOtro tipo de lesiones
yUn mal funcionamiento que se repite puede causar uno de los anteriores
yOtras llamadas parecidas
Prueba de configuración para un Irrigador
&
Preguntas
Comentarios
Discusiones
Page 8