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Carta abierta al Consejero de Salud Dr. Jon Darpon
Estimado Consejero:
Han transcurrido ya seis meses desde que se pusieron
en marcha las nuevas Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI) en Osakidetza en el Territorio de Bizkaia.
Nos parece un tiempo suficiente para hacer algunas reflexiones en voz alta que le queremos hacer llegar.
Hace 3 años, nuestras organizaciones, OSALDE y
OSATZEN, fueron invitadas a conocer los resultados de
los primeros meses de trabajo de la OSI del Alto Bidasoa. Participamos del interés, en términos de mejora
de la eficiencia, que producía la experiencia y constatamos que los profesionales de los pequeños hospitales
comarcales y de los centros de salud (tres en el caso
de Alto Bidasoa) estaban satisfechos con la experiencia de mutuo apoyo, de trabajo conjunto y del clima
de confianza en común desarrollada. Entendimos que
los pacientes iban a ser los principales beneficiarios de
la experiencia, sobre todo los pacientes crónicos más
frágiles, permaneciendo estables durante más tiempo,
con menos necesidad de ingresos hospitalarios y con
una calidad de vida adecuada, con seguimiento de sus
médicos de familia y enfermera comunitaria. Observamos que los directivos tanto de los hospitales como de
los centros de salud eran todos y todas especialistas en
Medicina Familiar y Comunitaria, con un importante conocimiento mutuo previo entre ellos.
No obstante, hay que ser muy prudentes a la hora de
considerar la validez externa de las experiencias organizativas realizadas en las OSI guipuzcoanas. Extrapolar
sus resultados a las nuevas OSI que se pusieron en marcha en enero del 2014 en Bizkaia (Barrualde, Basurto-Bilbao y San Eloy), requiere reflexión y debate. Pensamos
que no son experiencias superponibles (tal vez con la
excepción de San Eloy), ni por su tamaño (Hospital de
Basurto y 20 centros de salud en la OSI Bilbao, por ejemplo), ni por la experiencia de trabajo en común previa,
ni por el conocimiento de los valores de la atención primaria de los equipos directivos (en general provienen
de gerencias hospitalarias) y, aún menos, por la confianza mutua desarrollada en los últimos meses.
Además, nos preocupan algunos aspectos concretos
1. El término “Uso racional del medicamento” no tiene el mismo significado entre los profesionales de
los centros de salud y los del Hospital. El aporte a la
eficiencia del gasto farmacéutico y el esfuerzo que
hacen los médicos de familia, con el apoyo de las
farmacéuticas de atención primaria y las comisiones
de evaluación de medicamentos del Dpto. de Salud
(INFAC), es ignorado por la mayoría de los médicos
especialistas del Hospital. En muchos casos, en la
atención especializada, siguen prescribiendo los fármacos de “marca”, las últimas novedades, independientemente de la evidencia científica conocidas y
de las recomendaciones del Departamento de Salud, la comisión de evaluación de los medicamentos
y las Guías de Práctica Clínica de Osakidetza. Dichas
recomendaciones, además de no ser implementadas son tachadas sin rubor de “economicistas”,
como si hubiera dos formas diferentes de usar el
conocimiento científico, lo que crea diariamente
microconflictos en las consultas con los pacientes
ante las contradicciones terapéuticas que aparecen.
Esta vieja situación no solo se mantiene sino que, en
algunos lugares, ha aumentado.
2. Esperábamos planes de interacción, de interconsulta (Unidades de Continuidad asistencial) y de formación continuada, entre los profesionales del hospital
y los profesionales de la Atención Primaria. Que los
profesionales del hospital se desplazasen a los centros de salud a trabajar conjuntamente en la resolución de casos, con pacientes presenciales o no, y,
que los médicos y enfermeras de Atención Primaria
se desplazasen a los distintos servicios del hospital
a informar, a debatir, los casos y la situación de los
pacientes. Ello hubiera podido influir en el conocimiento mutuo, en la formación profesional recíproca y en un mejor seguimiento de nuestros pacientes,
evitando duplicidades y conflictos, cuando no gastos
innecesarios. Pues bien, todo ello no solo no se ha
dado, sino que están aumentando las visitas sin control (organización, dirección, planificación...) de médicos especialistas del hospital a los centros de salud,
patrocinados en muchos casos por laboratorios farmacéuticos con un contenido claramente sesgado.
La formación continuada debería tener un soporte
decidido y bien definido por parte de las OSI, en relación con una buena planificación docente independiente de farmaindustria y acorde con las necesidades de los profesionales, el proyecto integrador, la
cultura de compartir el conocimiento y la eficiencia
en la prescripción y la utilización de pruebas complementarias, incorporando siempre conceptos de la
“seguridad clínica” como son la prevención de errores y la reparación (evitación de yatrogenia, prevención cuaternaria...).
más comunitaria, evitando ingresos hospitalarios y
mejorando el cuidado del paciente en su domicilio
y en el centro de salud.
3. Los previstos nuevos Consejos de Gobierno dejan
fuera la “Salud Pública”, la promoción de la Salud
y las estructuras y nuevos espacios de participación ciudadana, y de participación Comunitaria.
Sería recomendable trabajar en este sentido.
6. Tanto OSATZEN (y la SEMFyC) y OSALDE (y la
FADSP) hemos defendido la necesidad de la coordinación de niveles de atención y la necesidad de
desburocratizar los procesos de gestión de nuestros centros. Asimismo, hace ya muchos años hemos defendido la oportunidad de integrar niveles
de atención, actividades de salud y procesos de
prevención y asistencia. Asimismo hemos defendido la importancia creciente de la participación
comunitaria y el empoderamiento ciudadano en
salud. Nuestros pacientes son los mismos en casa,
en el centro, en Urgencias o ingresados en el hospital. Nuestro apoyo pues a las modificaciones en
Osakidetza que lleven esa línea, pero, puesto que
la hegemonía de la cultura sanitaria hospitalocentrista no va en esa dirección, decimos que el cambio no será posible sin la atención primaria.
4. Ante las denominadas “Gerencias únicas de área”
y la desaparición de los equipos directivos y las
referencias para la Atención Primaria (desaparición hace ya dos legislaturas de la Subdirección de
Atención Primaria, desaparición de las Comarcas
de atención primaria como unidades de gestión...),
estamos atentos al trabajo y los objetivos de las
nuevas OSI y, en particular, de las Direcciones de
Integración Asistencial (que recaen en profesionales médicos de atención primaria ) ubicadas en los
hospitales.
La integración de la atención, que supone un cambio respecto a la dicotómica atención por niveles
asistenciales, no debe suponer un menoscabo del
papel de la atención primaria: una cultura de atención integrada no es incompatible con un ponderación adecuada del papel de la atención primaria en
el sistema, es más, este cambio de gestión no tendrá éxito, ni será sostenible, si esto no se entiende.
No existe, al parecer, un presupuesto propio para
atención primaria o un marco especifico propio
de políticas de personal. Vemos, asimismo, un
retroceso en políticas de incentivos para los y las
profesionales más involucrados o con mejores resultados. Incentivar en tiempos de crisis no es sólo
cuestión económica también es cuestión de imaginación, de explorar y escuchar las preferencias
individuales.
5. La fascinación tecnológica de los médicos y la
frecuencia del uso de pruebas diagnósticas trasciende la lógica de nuestro conocimiento médico,
de las necesidades de los pacientes para el diagnóstico y de la evidencia científica en dicho uso.
La coordinación entre la atención primaria y la
atención especializada, tal como se observó en
las OSI de Mendaro y Alto Bidasoa, deben bajar el
consumo innecesario de pruebas diagnósticas. El
hospital debe ser consciente que otra cultura clínica es posible y que la relación con los profesionales de la atención primaria va a enriquecer su
práctica profesional al incorporar la prudencia en
la prescripción de pruebas, lo que redundará en la
seguridad del paciente, y en establecer una cultura
También para nosotros Osakidetza es cosa de todas y
de todos. En las consultas y en los centros de salud,
además de en los hospitales y en Urgencias, es donde se
ofrece la imagen de la calidad de la sanidad pública vasca, de la que formamos parte, y que defendemos cada
día. Si se nos preguntase posiblemente no tendríamos
las ideas muy acabadas sobre si las OSI contribuyen a
colocar al paciente en el centro del sistema. Tal vez se
podría intentar lo mismo sin modificaciones organizativas tan importantes. Lo que sí tenemos claro que debemos superar las culturas verticales de trasmisión de
la información, la falta de trasparencia en el conjunto
del sistema y especialmente en la OSI, y buscar experiencias de trabajo en común, buscar sinergias en los
procesos de trabajo y en las culturas y el conocimiento médico compartido, evaluar dichas experiencias y si
fueran exitosas para la atención a nuestros pacientes,
que se sientan mejor, establecer las estructuras que hagan permanecer los mejor de la confianza acumulada
en el trabajo en común. Pero nos tememos que aún
falta recorrido, que necesariamente podríamos hacer
juntos.
OSALDE
Asociación por el derecho a la salud
OSATZEN
Sociedad de medicina familiar
y comunitaria del País Vasco