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Affiliated Physicians & Employers Health Plan C: QualCare
Duración de la póliza: 7/01/2014 –6/30/2015
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los preciosCobertura de: Individuo/Familia| Tipo de plan: Deducible Alto
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o
términos de la póliza en www.qualcareinc.com o llamando al 1-800-670-8135.
Preguntas
importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Qué es el deducible
general?
In la Red/Fuera de la Red:
combinado $2,500 Individual /
$5,000 Familia
Usted debe pagar todos los costos fuera de la red hasta el deducible total antes de que el
plan comience a pagar por los servicios cubiertos. El deducible anual del plan es Enero 1 a
Diciembre 31. Consulte la tabla en la página 2 para obtener el costo por los servicios
cubiertos después de cumplir con el deducible
¿Hay otros deducibles
para servicios
específicos?
No.
¿Hay un límite para los
gastos de mi bolsillo?
Si. En la Red: $6,350
Individual/$12,700 Familia
Si. Fuera de la Red $12,700
Individual /$25,400 Familia
Fuera de la Red -El límite de su bolsillo es lo máximo que podría pagar durante un
período de cobertura (generalmente un año) para su parte del costo de los servicios
cubiertos. Este límite ayuda a planificar los gastos de atención de salud.
Plan de Rx 1,2 & 3; cantidades
no cubiertas por encima de la
programación del plan de tarifa
o cargos permitido o sanciones
pre-autorización.
A pesar de que usted paga estos gastos, no cuentan para el límite total de su bolsillo.
¿Hay un límite anual
general para lo que
paga el plan?
No.
La tabla en la página 2 se describen los posibles límites de lo que el plan va a pagar por los
servicios cubiertos específicos, tales como visitas al consultorio.
¿Tiene este plan una
red de proveedores?
Si.. La Red Qualcare PPO. Vea
www.qualcareinc.com/qcme
wa o llame al 1-888-670-8135;
Fuera de NJ
www.firsthealth.com, o llame al
1-888-685-7774.
Si usted usa un médico de la red u otro proveedor de atención de la salud, este plan va a
pagar parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta, dentro
de la red su médico o hospital puede utilizar un proveedor que no participe en la red para
algunos servicios. Planes usan el término en la red, preferido, o la participación de los
proveedores en su red. Consulte la tabla a partir de la página 2 para saber cómo este plan
paga los diferentes tipos de proveedores.
¿Necesito un referido
para ver un specialista?
No.
Usted puede ver el especialista que usted elija sin la autorización de este plan.
¿Cuáles son las
expensas que no
cuentan para el límite
de gastos del bolsillo?
Preguntas: Llame al 1-888-670-8135 o visite www.qualcareinc.com.
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Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.qualcareinc.com/MEWA/products_mewa_health_plans_APEHP.aspx
o llame al 1-888-670-8135 y pida una copia.
Affiliated Physicians & Employers Health Plan C: QualCare
Duración de la póliza: 7/01/2014 –6/30/2015
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los preciosCobertura de: Individuo/Familia| Tipo de plan: Deducible Alto
Algunos de los servicios que este plan no cubre estan en la página 4. Consulte su póliza o
¿Hay algún servicio(s) Si.
documento del plan para obtener información adicional acerca de los servicios excluidos.
que el plan no cubra?
• Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
• Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa
cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
• El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red
del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le
cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como
saldo de facturación.)
• El plan puede animarlo a que use proveedores participantes cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos.
Eventos médicos
comunes
Si se atiende en la
clínica o consultorio
del proveedor
médico
Si tiene que hacerse
un examen
Sus costos si
usted usa
proveedores no
participantes
Limitaciones y excepciones
$25 Copago
40% Coseguro
Debe cumplir con el deducible
$25 Copago
40% Coseguro
Consulta con otro proveedor de la salud
$25 Copago
(después del
deducible)
40% Coseguro
Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas
Sin Cargo
No está cubierto.
Debe cumplir con el deducible
En la Red: Quiropráctico 30 visitas
máximas por año del plan; Fuera de
la red: Quiropráctico no está
cubierto.
Servicios preventivos no cubiertos
fuera de la red
0% Coseguro
40% Coseguro
0% Coseguro
40% Coseguro
Los servicios que podría necesitar
Consulta con su médico principal para tratar
una condición o herida
Consulta con un especialista
Exámenes de diagnóstico (radiografías,
análisis de sangre)
Imágenes (CT/PET scan, MRI)
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Preguntas: Llame al 1-888-670-8135 o visite www.qualcareinc.com.
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Duración de la póliza: 7/01/2014 –6/30/2015
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los preciosCobertura de: Individuo/Familia| Tipo de plan: Deducible Alto
Sus costos si
Sus costos si
Eventos médicos
usted usa
usted usa
Los servicios que podría necesitar
Limitaciones y excepciones
proveedores
proveedores no
comunes
participantes
participantes
RX1 - $6/$15;
Todos planes de prescripción cubre
RX2 - $20/ $50;
hasta un suministro de 30 días(con
RX3 - $15/ $37.50;
receta al por menor); suministro de
RX4 -deducible, $6/
90 días (con receta por correo);
Si necesita un
Medicamentos genéricos
deducible,
$15;
Retail Refill Allowance, Step Therapy
No
está
cubierto
medicamento
RX5-deducible,$15/
o Dispense as Written pueden
deducible,$37.50
aplicar. Llame a Express Scripts para
Para más información
RX6-No
Beneficios
preguntas.
sobre la cobertura de
RX1 - $25/$62.50;
RX 3&5 - mínimo pago al miembro
medicamentos visite
RX2
$40/
$100;
al por menor es $ 25, máximo $ 500.
www.Medco.com o
RX3 – 50%/ 50%;
Ordenes por Correo mínima $ 62,50,
Llame a
RX4-deducible,$25/
máximo $ 1,250. Un suministro de
ExpressScripts/Medco Medicamentos de marca preferidos
No está cubierto
deducible, $62.50;
30 días (al por menor); un suministro
al (800) 818-6634 para
RX5-deducible,50%
de 90 días (por correo) Retail Refill
preguntas.
/deducible, 50%;
Allowance, Step Therapy o Dispense
RX6- No Beneficios
as Written puede aplicar.
Hay múltiple opciones
de planes en esta
RX1 - $40/$100;
RX 3&5 - mínimo pago al miembro
sección. Contacte a
RX2 - $70/ $175;
al por menor es $ 25, máximo $ 500.
QualCare si usted no
RX3 – 50%/ 50%;
Ordenes por Correo mínima $ 62,50,
sabe cuál es su opción
RX4-deducible,$40/
máximo $ 1,250. Un suministro de
Medicamentos de marca no preferidos
No está cubierto
de plan de
deducible, $100;
30 días (al por menor); un suministro
medicamentos.
RX5-deducible,50%
de 90 días (por correo) Retail Refill
deducible, 50%;
Allowance, Step Therapy o Dispense
RX6- No Beneficios
as Written puede aplicar.
Necesita
Sujeto a revisión deben ponerse en
Medicamentos especiales
No está cubierto
autorización
contacto con ExpressScripts.
$ 1,000 máximo permisible en una
Arancel del centro (clínica)
0% Coseguro
40% Coseguro
instalación independiente Fuera de la
Si le hacen una
red
cirugía ambulatoria
Tarifa del médico/cirujano
0% Coseguro
40% Coseguro
Debe satisfacer el deducible
Preguntas: Llame al 1-888-670-8135 o visite www.qualcareinc.com.
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Duración de la póliza: 7/01/2014 –6/30/2015
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los preciosCobertura de: Individuo/Familia| Tipo de plan: Deducible Alto
Sus costos si
Sus costos si
Eventos médicos
usted usa
usted usa
Los servicios que podría necesitar
Limitaciones y excepciones
proveedores
proveedores no
comunes
participantes
participantes
Servicios no de emergencia no están
Servicios de la sala de emergencias
0% coseguro
0% Coseguro
cubiertos. Debe satisfacer el
deducible
Si necesita atención
Servicios no de emergencia no están
inmediata
Traslado médico de emergencia
0% coseguro
0% Coseguro
cubiertos. Debe satisfacer el
deducible
Cuidado urgente
0% coseguro
40% Coseguro
Debe satisfacer el deducible
Servicios que requieren
Arancel del hospital (habitación)
0% Coseguro
40% Coseguro
preautorización. Debe satisfacer el
Si lo admiten al
deducible
hospital
Tarifa del médico/cirujano
0% Coseguro
40% Coseguro
Debe satisfacer el deducible
Servicios ambulatorios de salud mental y de
0% Coseguro
40% Coseguro
Debe satisfacer el deducible
la conducta
Servicios que requieren
Servicios de salud mental y de la conducta
0% Coseguro
40% Coseguro
preautorización. Debe satisfacer el
Si tiene problemas
para pacientes internados
deducible
psiquiátricos, de
conducta o de abuso Tratamiento ambulatorio para el abuso de
0% Coseguro
40% Coseguro
Debe satisfacer el deducible
de sustancias
sustancias
Servicios que requieren
Tratamiento para el abuso de sustancias para
0% Coseguro
40% Coseguro
preautorización. Debe satisfacer el
pacientes internados
deducible
$25 Copago
El copago se aplica solo a la visita
Cuidados prenatales y post parto
(después del
40% Coseguro
inicial.
deducible)
Si está embarazada
Servicios que requieren
Parto y todos los servicios de internación
0% Coseguro
40% Coseguro
preautorización. Debe satisfacer el
deducible
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los preciosCobertura de: Individuo/Familia| Tipo de plan: Deducible Alto
Sus costos si
Sus costos si
Eventos médicos
usted usa
usted usa
Los servicios que podría necesitar
Limitaciones y excepciones
proveedores
proveedores no
comunes
participantes
participantes
Dentro de la red: max 60 visitas por
Cuidado de la salud en el hogar
0% Coseguro
No está cubierto
año / No exceda de 4 horas por
visita . Debe satisfacer el deducible
Máximo 60 días por enfermedad.
Servicios de rehabilitación
0% Coseguro
40% Coseguro
Debe satisfacer el deducible
60 visitas combinadas máximo cada
$25 Copago
40% Coseguro
año del plan. Debe satisfacer el
Si necesita servicios Servicios de recuperación de las habilidades
deducible
de recuperación u
otras necesidades
Máximo 60 días por enfermedad.
Cuidado de enfermería especializado
0% Coseguro
40% Coseguro
especiales
Debe satisfacer el deducible
Servicios que requieren
Equipo médico duradero
0% Coseguro
No está cubierto
preautorización. Debe satisfacer el
deducible
Servicios que requieren
Cuidado de hospicio
0% Coseguro
40% Coseguro
preautorización. Debe satisfacer el
deducible
Servicio no rutina Copago $25,
Examen de la vista
No es cubierto
No está cubierto
Debe satisfacer el deducible.
Si su hijo necesita
servicios dentales o
Anteojos
No es cubierto
No está cubierto
de la vista
Se puede proporcionar un paquete
Consulta dental
No es cubierto
No está cubierto
de beneficios por separado.
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.)
• Cirugía Cosmética
• Aparatos ortopédicos del pie
• Programa de ejercicios
• Tratamiento de la infertilidad
• Servicios que no sean de emergencia cuando
• Cuidado rutina de los pies
• Audífonos
viaja fuera de los EE.UU.
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)
•
Acupuntura (cuando se considere
médicamente necesario sustituir las formas de
anestesia o tratamiento del dolor)
•
La atención quiropráctica (Dentro de la red
solamente)
• Bypass gástrico o cirugía de Banda Gástrica
(cuando sea médicamente necesario para la
obesidad mórbida)
Preguntas: Llame al 1-888-670-8135 o visite www.qualcareinc.com.
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Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.qualcareinc.com/MEWA/products_mewa_health_plans_APEHP.aspx
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los preciosCobertura de: Individuo/Familia| Tipo de plan: Deducible Alto
Su derecho para continuar con la cobertura:
“Muestra de seguro de salud individual -
“Muestra de seguro de salud para grupos –
Las leyes federales y estatales pueden brindar una protección que le
permiten mantener la cobertura de seguro de salud, siempre y cuando
pague su prima. Hay excepciones, sin embargo, tal como si:
Si pierde la cobertura bajo el plan, entonces, dependiendo de las
circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proveer
protecciones que le permiten mantener la cobertura de salud. Todos
estos derechos pueden ser limitados en el tiempo y requerirá el pago de
una prima, que puede ser significativamente mayor que la prima que se
paga mientras está cubierto por el plan. Otras limitaciones en sus
derechos para continuar su cobertura también se pueden aplicar.
Para obtener más información sobre sus derechos a continuar su
cobertura, comuníquese con el plan al 1-888-670-8135. Usted también
puede contactar su departamento estatal de seguros, el Departamento
de Trabajo de EE.UU, Administración de Seguridad de Beneficios del
Empleado al 1-866-444-3272 o www.dol.gov/ebsa o Departamento de
Salud y Servicios Humanos de EE.UU al 1-877- 267-2323 x61565 o
www.cciio.cms.gov
• Comete fraude
• La aseguradora deja de ofrecer servicios en el Estado
• Si se muda fuera del área de cobertura
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar su
cobertura, comuníquese con la compañía de seguros en 1-888-670-8135.
También puede comunicarse con el departamento de seguros del estado
1-800-446-746 Departamento Estatal de Seguros .
o
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas
sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con Servicio al Cliente (888) 670-8135.
La Ley de Asistencia Asequible requiere que la mayoría de las personas que tienen cobertura de salud que califica como "cobertura mínima esencial". Este
plan o póliza si proporcionar cobertura mínima esencial.
¿Esta Cobertura Alcanza el Importe Mínimo Estándar?
La Ley de Asistencia Asequible establece un valor mínimo estándar de los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es de 60% (valor
actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el valor mínimo estándar de los beneficios que proporciona.
––––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. –––––––––––––––––––
Preguntas: Llame al 1-888-670-8135 o visite www.qualcareinc.com.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los preciosCobertura de: Individuo/Familia| Tipo de plan: Deducible Alto
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas. Úselos
para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo de los distintos planes.
Ésta no es una
herramienta
de cálculo de
costos
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios pueden ser
distintos a los mencionados
en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Nacimiento
Control de la diabetes (control
(parto normal)
rutinario de la enfermedad)
El proveedor cobra: $7,540
El plan paga: $4,955
Usted paga: $2,585
El proveedor cobra: $5,400
El plan paga: $2,550
Usted paga: $2,850
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebe)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$7,540
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,500
$85
$0
$0
$2,585
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
Ejemplo de los costos:
Medicamentos
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorios y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
$2,500
Copagos
$350
Coseguro
$0
Límites o exclusiones
$0
Total
$2,850
Nota: Estas cifras suponen que el paciente
participa en nuestro programa de bienestar
diabetes. Si usted tiene diabetes y no participan
en el programa de bienestar, sus costos pueden
ser más altos. Para obtener más información
sobre el programa de bienestar de la diabetes,
por favor contactar a: 1-888-670-8135.
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Duración de la póliza: 01/01/2014 –12/31/2014
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Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?
•
•
•
•
•
•
•
Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. y que no son
específicos para una zona geográfica o un
plan.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También
le ayudan a ver cuáles son los gastos que
tendrá que pagar usted porque no están
cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted no
puede usar el ejemplo para estimar el costo
del cuidado de su condición. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio del proveedor y del
reembolso que autorice el plan.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos del bolsillo.
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