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Christian Brothers Employee Benefit Trust Plan Option: MP 6426 – RX 1010
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
SBC_426_6_1010_20160407
Duración de la póliza: 01/01/2016-12/31/2016
Cobertura de: Individuo+Familia | Tipo de plan: PPO
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la
póliza en www.myCBS.org/health o llamando al 1-800-807-0400.
Preguntas importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Qué es el deducible
general?
En red
$1,000 Individuo / $2,000 Familia
Fuera de la red
$1,000 Individuo / $2,000 Familia
Usted deberá pagar todos los costos hasta el deducible antes de que este plan
comience a pagar por los servicios cubiertos que utiliza. Si un copago se indica
el deducible no se aplica. Su plan es el 1 de enero hasta el 31 de diciembre.
Su deducible comienza cada primer día del ano. Consulte la tabla de la página 2
para determinar cuánto pagas por los servicios cubiertos después de cumplir el
deducible. Deducibles en red y fuera de la red reducen combinados.
El deducible en red no se aplica para servicios de preventivo.
¿Hay otros deducibles para
servicios específicos?
Si.
Usted deberá pagar todos los costos hasta el deducible antes de que este plan
$100 Individuo / $300 Familia para
comience a pagar por los servicios. No hay ostros deducible para servicios
medicamentos. Se aplica a la farmacia y correo. específicos aparte de los medicamentos y los ostros servicios en la página dos.
¿Hay un límite para los
gastos de mi bolsillo?
Médica en red
Si. $5,000 Individuo / $10,000 Familia
Médica fuera de la red
Si. $7,500 Individuo / $15,000 Familia
El límite de bolsillo es lo máximo que puede pagar durante un periodo de
cobertura (generalmente un ano) por su parte del costo de los servicios
cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de atención de salud. Sus
deducibles médicos, copagos y los coaseguros se aplican al límite de bolsillo.
El límite de bolsillo en red y fuera de la red reduce uno a otro.
Medicamentos
Si. $1,850 Individuo / $3,700 Familia
Los copagos y coaseguro por medicamentos se aplican al límite de bolsillo de
medicamentos.
Primas, cargos equilibrio facturados, pena de
¿Cuáles son las expensas
no notificación de ingreso hospitalario y otros
que no cuentan para el
servicios que necesita certificación, y servicios
límite de gastos del bolsillo?
este plan no cubre.
A pesar de pagar estos gastos, ellos no cuentan para el límite de bolsillo.
¿Hay un límite anual general
para lo que paga el plan?
La tabla de la página dos se describen los límites de los servicios cubiertos
específicos.
Este politica no tiene un limite anual de la
cantidad que pagara cada ano.
Si utiliza un médico de la red u otros profesionales de la salud, este plan
Si, su red es BlueCross BlueShield. Visita
pagara todos o algunos de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta
¿Tiene este plan una red de
myCBS.org/ppo-hcsc para obtener una lista
que su médico o hospital de la red puede utilizar profesionales de la salud
proveedores?
de los profesionales de la salud que participan. fuera de la red para algunos servicios. Planes usan las palabras, “en la red”,
“preferido”, o “participantes” para describir los profesionales de la salud de la
Preguntas: Llame al 1-800-807-0400 o visite www.myCBS.org/health o email hbscustomerservice@cbservices.org.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.myCBS.org/health o llame al 1-800-807-0400 y pida una copia.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
SBC_426_6_1010_20160407
Duración de la póliza: 01/01/2016-12/31/2016
Cobertura de: Individuo+Familia | Tipo de plan: PPO
red. Consulte la tabla de la página dos para identificar cómo este plan paga los
tipos de profesionales de la salud.
¿Necesito un referido para
ver un especialista?
No. Usted no necesita una referencia para ver a
una especialista.
Usted puede ver cualquiera especialista sin autorización de este plan.
¿Hay algún servicio(s) que
el plan no cubra?
Si.
Consulte la página cinco para una lista de algunos servicios no cubiertos.
Consulte su póliza o documento del plan para obtener más información de los
servicios excluidos.
• Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
• Coaseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio.
Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coaseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200.
Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
• El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan)
le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar
la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.)
• El plan puede animarlo a que use proveedores cobrándole deducibles, copagos o coaseguro más bajos.
Eventos médicos
comunes
Si se atiende en la clínica
o consultorio del
proveedor médico
Los servicios que podría
necesitar
Sus costos si usted usa
proveedores
participantes
Sus costos si usted usa
proveedores no
participantes
Limitaciones y excepciones
Consulta con su médico
principal para tratar una
condición o herida
$25 de Copago/visita
40% de Coaseguro/visita
Ninguno.
Consulta con un especialista
$50 de Copago/visita
40% de Coaseguro/visita
Consulta con otro proveedor de
la salud
20% de Coaseguro/visita
40% de Coaseguro/visita
En la red inyecciones para la alergia $25
Copago / visita.
Limite maximo a 12 visitas por ano,
combinada para todos los proveedores,
incluyendo per no limitatdo a
acupunturista o masaje terapia.
Preguntas: Llame al 1-800-807-0400 o visite www.myCBS.org/health o email hbscustomerservice@cbservices.org.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.myCBS.org/health o llame al 1-800-807-0400 y pida una copia.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Si tiene que hacerse un
examen
Si necesita un
medicamento
Para más información
sobre la cobertura de
medicamentos visite
www.myCBS.org/health o
llame a Express Scripts al
1-800-718-6601.
Duración de la póliza: 01/01/2016-12/31/2016
Cobertura de: Individuo+Familia | Tipo de plan: PPO
Sus costos si usted usa
proveedores
participantes
Sus costos si usted usa
proveedores no
participantes
Limitaciones y excepciones
Servicios
preventivos/evaluaciones/vacun
as
Sin cargo
Se aplican las directrices de reforma de
salud. El pago fuera de la red puede ser
diferente basado el lugar de servicio.
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de
sangre)
Análisis de laboratorio –
Sin Cargo
Radiología - 20%
Coaseguro
Medico primaria 40%
Coaseguro/visita
Clínica independiente
40% Coaseguro
Imágenes (CT/PET scan, MRI)
20% Coaseguro
Medicamentos genéricos
$10 / Recetas (por la
Igual que en la red +20%
farmacia)
pena de coaseguro
$25 / Recetas (por correo)
Medicamentos de marca
preferidos
$25 / Recetas (por la
Igual que en la red +20%
farmacia)
pena de coaseguro
$60 / Recetas (por correo)
Los servicios que podría
necesitar
Medicamentos de marca no
preferidos
Medicamentos especiales
Si le hacen una cirugía
ambulatoria
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Arancel del centro (clínica)
Tarifa del médico/cirujano
40% Coaseguro
40% Coaseguro
$50 / Recetas (por la
farmacia)
Igual que en la red +20%
$125 / Recetas (por
pena de coaseguro
correo)
Genéricos
10% hasta máximo $150
Preferidos
20% hasta máximo $150
No Preferidos
20% hasta máximo $250
20% Coaseguro
40% Coaseguro
20% Coaseguro
40% Coaseguro
Deducible para en trabajo de laboratorio
de la red. Limitado al servicio hecho fuera
de la oficina del médico. El pago puede
ser diferente basado el lugar de servicio.
Limitado al servicio hecho fuera de la
oficina del médico. El pago puede ser
diferente basado el lugar de servicio.
Necesita certificación o aplica una pena
de 25% hasta $300.
Cubre hasta 30 días (receta de la
farmacia) o 90 días (receta por correo)
Medicamentos de mantenimiento
comprados en la farmacia pueden ser
limitados a un llenado inicial y dos
recargas. Miembros que siguen comprar
de la farmacia tendrán que pagar el
copago del pedido postal pero se limitan a
una receta de 30 días.
Consulte su póliza o documento del plan
para obtener más información.
Ninguno.
Ninguno.
Preguntas: Llame al 1-800-807-0400 o visite www.myCBS.org/health o email hbscustomerservice@cbservices.org.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.myCBS.org/health o llame al 1-800-807-0400 y pida una copia.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría
necesitar
Sus costos si usted usa
proveedores
participantes
SBC_426_6_1010_20160407
Duración de la póliza: 01/01/2016-12/31/2016
Cobertura de: Individuo+Familia | Tipo de plan: PPO
Sus costos si usted usa
proveedores no
participantes
Servicios de la sala de
20% Coaseguro
emergencias
Traslado médico de emergencia 20% Coaseguro
Si necesita atención
inmediata
Si lo admiten al hospital
Cuidado urgente
Arancel del hospital (habitación) 20% Coaseguro
Tarifa del médico/cirujano
Servicios ambulatorios de salud
mental y de la conducta
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso de
sustancias
Si está embarazada
Medico primaria - $25
Copago
Clínica independiente 20% Coaseguro
Sala de emergencia 20% Coaseguro
Servicios de salud mental y de
la conducta para pacientes
internados
Tratamiento ambulatorio para el
abuso de sustancias
Tratamiento para el abuso de
sustancias para pacientes
internados
Cuidados prenatales y post
parto
Parto y todos los servicios de
internación
Limitaciones y excepciones
Ninguno.
Ninguno.
Medico primaria - 40%
Coaseguro/visita
Clínica independiente 40% Coaseguro
Sala de emergencia –
20% Coaseguro
40% Coaseguro
El pago puede ser diferente basado el
lugar de servicio. Esto se aplica a la sala
de emergencia o servicios de cuidado
urgente.
Necesita certificación o aplica una pena
de 25% hasta $2,000.
Ninguno.
20% Coaseguro
Especialista - $50
Copago / visita
Centro ambulatorio 20% Coaseguro
40% Coaseguro
Especialista - 40%
Coaseguro /visita
Centro ambulatorio –
40% Coaseguro
20% Coaseguro
40% Coaseguro
Necesita certificación o aplica una pena
de 25% hasta $2,000.
Especialista - $50
Copago / visita
Centro ambulatorio 20% coaseguro
Especialista - 40%
Coaseguro /visita
Centro ambulatorio –
40% Coaseguro
El pago puede ser diferente basado el
lugar de servicio.
20% Coaseguro
40% Coaseguro
Necesita certificación o aplica una pena
de 25% hasta $2,000.
100% después de $25 de
Copago /visita
40% Coaseguro /visita
Copago se aplica a la visita prenatal
inicial (cada embarazo).
20% Coaseguro
40% Coaseguro
Ninguno.
El pago puede ser diferente basado el
lugar de servicio.
Preguntas: Llame al 1-800-807-0400 o visite www.myCBS.org/health o email hbscustomerservice@cbservices.org.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Si necesita servicios de
recuperación u otras
necesidades especiales
Si su hijo necesita
servicios dentales o de la
vista
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Duración de la póliza: 01/01/2016-12/31/2016
Cobertura de: Individuo+Familia | Tipo de plan: PPO
Los servicios que podría
necesitar
Sus costos si usted usa
proveedores
participantes
Sus costos si usted usa
proveedores no
participantes
Cuidado de la salud en el hogar
20% Coaseguro
40% Coaseguro
Servicios de rehabilitación
20% Coaseguro
40% Coaseguro
Servicios de recuperación de
las habilidades
Límite máximo a 100 visitas por año.
El pago puede ser diferente basado el
lugar de servicio.
No cubierto
Cuidado de enfermería
especializado
20% Coaseguro
40% Coaseguro
Equipo médico duradero
20% Coaseguro
40% Coaseguro
Cuidado de hospicio
Examen de la vista
Anteojos
Consulta dental
20% Coaseguro
40% Coaseguro
No cubierto
No cubierto
No cubierto
Limitaciones y excepciones
No cubierto.
Límite máximo a 120 días para todos
confinamientos que resultan de la misma
o relacionada enfermedad o herida.
Consulté las limitaciones en el documento
de plan.
Límite máximo a 180 días por año.
A menos cubiertos por su plan de visión.
A menos cubiertos por su plan de visión.
A menos cubiertos por su plan dental.
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.)
•
•
•
•
•
La cirugía bar iátrica
Cirugía estética
Atención dental (adulto)
Visita dental (niño)
Examen de la vista/lentes (niño)
•
•
•
•
•
Servicios de habilitación
Aparato del oído
Tratamiento de la infertilidad (excepto el
diagnóstico inicial)
Cuidado a largo plazo
Enfermería privada
•
•
•
•
•
Cuidado rutinario de la vista (adulto)
Cuidado rutinario de los pies
Programas de pérdida de peso
Anticonceptivos
Esterilización o el aborto
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)
•
Atención que no sea de emergencia cuando viaja fuera de los Estados unidos (solo cuando en la asignación por ER)
Preguntas: Llame al 1-800-807-0400 o visite www.myCBS.org/health o email hbscustomerservice@cbservices.org.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.myCBS.org/health o llame al 1-800-807-0400 y pida una copia.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
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Duración de la póliza: 01/01/2016-12/31/2016
Cobertura de: Individuo+Familia | Tipo de plan: PPO
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si pierde la cobertura bajo el plan, entonces, dependiendo de las circunstancias, federales y estatales pueden brindar protecciones que le permiten mantener la
cobertura de salud. Cualquiera de esos derechos pueden ser limitados en el tiempo y requieren que usted pague una prima, que puede ser significativamente mayor
que la prima que se paga mientras está cubierto bajo el plan también pueden aplicarse otras limitaciones a sus derechos para continuar su cobertura. Para más
información sobre sus derechos para continuar, comuníquese con el plan en 1-866-444-3272 o 1-800-807-0400. También puede comunicarse con el departamento
de seguros del estado, el departamento de trabajo de los Estados Unidos los beneficios de los empleados en la administración de seguridad 1-866-444-3272 o
www.dol.gov/ebsa, o los Estados Unidos Departamento de salud y servicios humanos en 1-877-267-2323 x61565 o www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus
derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con 1-800-807-0400.
¿Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser
“cobertura esencial mínima.” Este plan o esta póliza ofrecen cobertura esencial mínima.
¿Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60%
(valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee.
––––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. ––––––––––
–––––––––
Preguntas: Llame al 1-800-807-0400 o visite www.myCBS.org/health o email hbscustomerservice@cbservices.org.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.myCBS.org/health o llame al 1-800-807-0400 y pida una copia.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan
los servicios en situaciones distintas. Úselos para
tener una idea de cuánta cobertura económica
podría obtener el paciente del ejemplo de los
distintos planes.
Ésta no es una
herramienta de
cálculo de costos
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios médicos
que usted reciba y los precios
pueden ser distintos a los
mencionados en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos, consulte
la página siguiente.
SBC_426_6_1010_20160407
Duración de la póliza: 01/01/2016-12/31/2016
Cobertura de: Individual+Familia | Tipo de plan: PPO
Control de la diabetes
Nacimiento
(control rutinario de la enfermedad)
(parto normal)
 El proveedor cobra: $7,540
 El plan paga: $5,220
 Usted paga: $2,320
 El proveedor cobra: $5,400
 El plan paga: $3,510
 Usted paga: $1,890
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebe)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos
Radiografías
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
Ejemplo de los costos:
Medicamentos
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorios y procedimientos
médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coaseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$1,020
$0
$1,150
$150
$2,320
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coaseguro
Límites o exclusiones
Total
Preguntas: Llame al 1-800-807-0400 o visite www.myCBS.org/health o email hbscustomerservice@cbservices.org.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.myCBS.org/health o llame al 1-800-807-0400 y pida una copia.
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
$1,100
$530
$180
$80
$1,890
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
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Duración de la póliza: 01/01/2016-12/31/2016
Cobertura de: Individuo+Familia | Tipo de plan: PPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen de
estos ejemplos?
•
•
•
•
•
•
Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes del
Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. y que no son
específicos para una zona geográfica o un
plan.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coaseguro. También le
ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá
que pagar usted porque no están cubiertos o
porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis propias
necesidades?
 No. Los tratamientos que mencionamos son
solo ejemplos. El tratamiento que usted
podría recibir para esta condición tal vez sea
distinto, según cuál sea el consejo de su
médico, su edad, la gravedad de su caso y
otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis gastos
futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted no
puede usar el ejemplo para estimar el costo del
cuidado de su condición. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus costos
reales dependerán de los servicios que reciba,
del precio del proveedor y del reembolso que
autorice el plan.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de cobertura.
Cuando compare los planes, fíjese en el
casillero titulado “Usted paga” de cada
ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor
será la cobertura ofrecida por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros costos al
comparar los planes?
 Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea la
prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coaseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que
le ayudan con los gastos del bolsillo.
Preguntas: Llame al 1-800-807-0400 o visite www.myCBS.org/health o email hbscustomerservice@cbservices.org.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.myCBS.org/health o llame al 1-800-807-0400 y pida una copia.
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