Download Registro de Nuevo Paciente

1050 S. Academy Blvd., Suite 140
Colorado Springs, CO 80910
T: (719) 574-7083
F: (719) 574-1226
Registro de Nuevo Paciente
Nombre:__________________________________________ FECHA DE NACIMENTO:_____________________
NSS:_______________________ TEL. #:(_______)__________ EMAIL:_________________________________________
DIRRECION
POSTAL:__________________________________________AREA:__________CIUDAD:____________________________
RAZA:

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

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
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ETNIA:
CAUCASICO
AFROAMERICANO
INDIO AMERICANO O NATIVO DE ALASKA
ASIATICO
CHINO
HISPANO
OTRO:___________________________________





BLANCO
MEXICANO
PUERTO RICQUENO
CUBANO
OTRO:_______________________________
SEGURO PRIMARIA:_______________________________ POLIZA #:________________________________________
PATROCINADOR DE
POLIZA:___________________________________NACIMENTO:____________________NSS:_____________________
RELACION A PATROCINADOR:_________________________
SEGURO SECUNDARIA:_______________________________ POLIZA #:____________________________________
PATROCINADOR DE
POLIZA:___________________________________NACIMIENTO:____________________NSS:____________________
RELACION A PATROCINADOR:_________________________
YO DECLARO QUE LA INFORMACIONPREVISTO ES CORRECTO Y AL CORRIENTE. DOY CONSENTIMIENTO A MI TRATAMIENTO,
O AL MENOR DE EDAD COMO PADRE/GUARDIAN LEGAL, BAJO VALUE CARE HEALTH CLINIC COMO MI MEDICO PRIMARIA.
ENTIENDO QUE BAJO EL HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT OF 1996 (HIPPA), TENGO SIERTOS
DERECHOS SOBRE MI INFORMACION DE SALUD PROTEJIDA.
(INICIALES):___________
YO AUTORIZO A VALUE CARE HEALTH CLINIC DEJAR MENSAJES EN EL BUZON DE VOZ DE CASA O NUMERO ALTERNATIVA
SOBRE MI TRATAMIENTO, INCLUYIENDO OBLIGACIONES FINANCIERAS, CLINICAL, RECETAS, Y RECORDATORIOS DE CITA.
(INICIALES):___________
NOMBRE:__________________________ FIRMA:___________________________
FECHA:______________________
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HISTORIA MEDICAL
PACIENTE:__________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO:_____________________
SI
SI
NO, TIENE ALGUN DOLOR EN ESTE MOMENTO? QUE NUMERO LE DARIA AL DOLOR 1(MIN.) 10 (MAX)? ______
NO, TIENE ALERGIA A UN MEDICAMENTO OR COMIDA? CUAL: ______________________________________
REACION:________________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS
1.________________________DOSIS______ 2._____________________ DOSIS______ 3._____________________DOSIS_______
4.________________________DOSIS______ 5._____________________ DOSIS______ 6._____________________DOSIS______
ATENCION PREVENTIVA
*FAVOR DE APUNTAR LA FECHA DE LA ÚLTIMA VEZ DE LOS SEGUIENTES.
VISITA DENTAL ____________REVISION DE VISTA ___________NIVEL DE COLESTOROL __________TETANO ___________
A1C (DIABETICOS) ____________ COLONOSCOPIA ____________ MAMOGRAMA __________ PAPANICOLAOU ___________
PROSTATA ___________
DENSIDAD DE HUESO ___________ VACUNA FLU ___________ VACUNA DE NEUMONIA___________
Historia Medical
Asthma
Cáncer
Depresión
Epilepsia
Oído/Nariz/Garganta
Diabetes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
No
No
No
No
No
No
Enfermedades cardíacos
Enfermedad de hígado
Alta presión
Enfermedad respiratorio
Cáncer del ceno
Colesterol elevado
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
No
No
No
No
No
No
Yes
Yes
Yes
No
No
No
Problemas Gastrointestinal
Tuberculosis
Tiroides
Coágulos
Enfermedad mental
Otro:
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Alta presión
Coágulos
Depresión
Yes
Yes
Yes
Historia Familar
Enfermedades cardíacos
Cáncer del colon
Cáncer uterino/ovario
Yes
Yes
Yes
No
No
No
Diabetes
Cáncer del ceno
Tiroides
No
No
No
Historia Quirúrgico
FECHA DE CIRUGIA:______________ TYPO:______________________________________________________________________
FECHA DE CIRUGIA:______________ TYPO:______________________________________________________________________
HISTORIA SOCIAL
SI
NO, FUMA? QUE TANTO? ________ POR CUANTO TIEMPO? ____________
SI
NO, CONSUME ALCOHL? QUE TANTO? _________ POR CUANTO TIEMPO? ___________
SI
NO, USA DROGA RECREACIONALES? QUE TIPO? __________ CANTIDAD? _________
POR CUANTO TIEMPO? __________
SISTEMAS DE REVISION
En el último mes, ha tenido algunas de estas síntomas:
GENERAL
 Subir de peso; cuanto____
 Pérdida de peso; cuanto____
 Fatiga
 Debilidad
SISTEMA NERVIOUSA
 Dolores de cabeza
 Mareos
 Desmayo o pérdida de conciencia
 Entumecimiento u hormigueo
PSIQUIATRICO
 Fiebre
 Pérdida de memoria
 Dificultad con excitarse
sexualmente
 Pobre apetito
 Antojos
 Llorar frecuentemente
 Sudores Nocturnos
MUSCULOS/COYUNTURAS/HUESO
S
 Entumecimiento
 Dolor de coyuntura
ESTOMAGO Y INTESTINOS
 Debilidad de musculo
 Hinchazón de coyuntura
Donde?
 Dolor de estomago
 Vomito
 Ictericia amarillo
 Aumento de estreñimiento
 Diarrea persistente
 Sangre en heces
 Heces negro
OIDOS
 Zumbido de oídos
 Pérdida de audición
 Nausea
 Acidez
OJOS
 Dolor
 Rojez
 Pérdida de visión
 Visión doublé o borrada
 Sequedad
PIEL
 Rojez
 Salpullido
 Nódulos/chichones
 Perdida de pelo
 Cambios de color en pies o
manos
GARGANTA
 Frecuenté dolores de garganta
 Ronquera
 Dificultar de deglutir
 Dolor en la mandibular
SANGRE
CORAZON Y PULMONES
 Dolor de pecho
 Palpitaciones
 Falta de respiración
 Desmayo
 Hinchazón de piernas y pies
 Toz
 Anemia
 Coágulos
RINON/URINE/VEJIGA
 Frecuenté o dolor al orinar
 Sangre en el orín
Solo Mujeres:
 Papanicolaou anormal
 Periodos irregulares
 Sangrando entre periodo
 PMS
HISTORIA REPRODUCTIVA DE MUJER:
Edad cuando tuvo su primer periodo menstrual:
# Embarazos:
# Aborto involuntario:
# Aborto provocado:
¿Ah alcanzado la menopausia? S / N ¿A qué edad?
¿Son regulares sus ciclos menstruales?
S / N
 Depresión
 Preocupaciones en exceso
 Dificultad durmiendo
 Dificultad quedándose dormido
 Sensibilidad
 Pensamientos o intentos de
suicidio
 Estrés
 Irritabilidad
 Pobre concentración
 Pensamientos desorganizadas
 Alucinaciones
 El hablar rápido
 Pensamientos culpables
 Paranoia
 Cambios de humor
 Ansiedad
 Comportamiento arriesgado
OTRAS PROBLEMAS:
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FORMA DE RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO DE HIPPA
Entiendo que bajo el Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPPA), tengo ciertos
derechos a privacidad respeto a mi información de salud protegida. Entiendo que esta información puede y será
usado para:
 Conducir, planear, y dirigir mi tratamiento y seguimientos entre varios médicos que estén
incluidos directamente, o indirectamente con mi tratamiento.
 Obtener pagos de tercer persona pagadores.
 Conducir procedimientos normales de salud como apreciación de calidad o evaluaciones, y
certificaciones de médico.
He sido informado de VCHC del Aviso de Prácticas de Privacidad conteniendo una descripción más completa
de los usos y divulgaciones de mi información de salud (disponible en la oficina con más detalle). He revisado
tal Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento, y reconozco que he estudiado las
Prácticas de Privacidad antes de firmar.
Entiendo que puedo meter solicitud por escrito que esta organización restringe como mi información privada es
usada o revelado para llevar a cabo mi tratamiento, o prácticas de salud. También entiendo que la organización
no es obligada a estar de acuerdo con mi solicitud, pero si están de acuerdo, abundan en cumplir tales
restricciones.
Entiendo que en cualquier momento puedo revocar este consentimiento por escrito, menos en que la
organización ha tomado acción en confiar con él.
__________________________
Nombre del Paciente
_____________________________________
Firma (Paciente o Representante Legal)
_____________________________________
Relación del Representante con el Paciente
__________________
Fecha de Nacimiento (MM/DD/AA)
__________________________
Fecha
Medicaid Accountable Care Collaborative Program
Primary Care Medical Provider (PCMP) Choice Form
Para que es esta forma?
Como miembro de Medicaid Accountable Care Collaborative (ACC), es necesario que elige un medico
principal. Esta forma lo permite a que le informe quien lo es. Puede escoger cualquier médico que sea parte de
la programa ACC. Si usted ya se a comunicado con HealthColorado y Medicaid ya sabe quién es su médico
principal, no ocupa llenar esta forma.
Que si todavía no estoy listo(a) a escoger mi médico principal?
No lo ocupa escoger hoy. Todavía puede ser atendida hoy si no llena esta forma, y el médico no le puede
negar servicios por no completarlo.
Que si cambio mi decisión y quiero cambiar de medico principal después?
Si en este tiempo escoge este médico como suyo, y después decide cambiar, háblele a HealthColorado a
303-839-2120 en el área de Denver, o 1-888-367-6557 afuera de Denver. La llamada es gratis.
Si usted no está seguro(a) que quiere ser parte del programa ACC o quiere más detalles de otros seguros
médicos disponibles a usted, hable al HealthColorado. Cualquier plan de Medicaid que escoja, puede
descargarse por cualquier razón dentro los primeros 90 días.
Fecha: _______________
Yo escojo a Value Care Health Clinic como mi médico principal (PCMP) para la programa de Medicaid ACC.
Los números de Medicaid están abajo:
Medicaid ID#
(son 7 números)
#Seguro Social o Fecha
de Nacimiento
Nombre Entero
Firma
Cancelaciones/Perdida de Citas
1. Cancelación/No llegar a las citas con la clínica
Entendemos que hay veces que tiene que faltar en una cita debido a emergencias o obligaciones
de trabajo o familia. Sin embargo, cuando usted no habla para cancelar la cita, podría estar
previniendo que otro paciente reciba tratamiento que sea muy necesaria. A la inversa, tal vez
llegue la situación en la cual otro paciente falla en cancelar su cita, y no podamos atenderlo a
usted por tener el calendario lleno.
Si una cita no es cancelada por lo menos de dos (2) horas antes de la cita, será considerada
como perdida de cita.
Si un paciente tiene más de tres (3) citas perdidas,
incluyendo citas con nosotros o adonde ha sido referido por
nosotros, será terminado como paciente de Value Care
Health Clinic.
2. Citas
Entendemos que los retrasos ocurren, sin embargo tenemos que mantener a los médicos y otros
pacientes a tiempo.
Si llega 15 minutos después de su cita, tendremos que darle otra cita y también será
considerada como cita perdida.
3. Balances de cuenta
Se requiere que pacientes sin seguro médico, paguen su balance por completo antes de recibir
más de nuestros servicios. Pacientes que tienen preguntas sobre su cuenta, o quisieran hablar de
un arreglo de pagos pueden hablarnos y pedir hablar con alguien. Pacientes que tienen un
balance de $20.00 o más, tienen que tener un arreglo de pagos antes de ser atendido de nuevo
con nosotros.
________________________
Nombre
_________________________
___________________
Firma
Fecha