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REVISIÓN
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON: UNA VISIÓN
CONTEMPORÁNEA
COLONIC DIVERTICULAR DISEASE: A CONTEMPORARY VISION
AUTORES:
José M. Correa Roveloa, José L. Calderón A.T.c, Víctor J. Visag Castilloc, Juan Jacobo Martínezc,
Marcel A. Sanabria Gonzálezc, Rodrigo Bolaños Jiménez,d Luis P. Alessio R.L.b, Amado J. Athié Ab ,
Raúl Carrillo Espere
a. Director General de Cirugía, Fundación Clínica Médica Sur, México, D.F.
b. Adscrito al servicio de Cirugía General, Fundación Clínica Médica Sur, México, D.F.
c. Médico Residente de Cirugía General, Fundación Clínica Médica Sur, México, D.F.
d. Médico Interno de Pregrado, Fundación Clínica Médica Sur, México, D.F.
e. Jefe de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur, México, D.F.
Dr. José Manuel Correa Rovelo
jcorrea@medicasur.org.mx
Teléfono: 5606-4849
Fax 5606-4849
PALABRAS CLAVE: Enfermedad diverticular, diverticulosis, diverticulitis, colon
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INTRODUCCIÓN
La enfermedad diverticular comprende tanto la presencia de herniaciones adquiridas a través de la capa
muscular del colon, como la inflamación de las mismas asociadas a fiebre, leucocitosis y dolor. La
presencia de divertículos en el colon se denomina diverticulosis y cuando presenta inflamación con
micro o macroperforaciones se llama diverticulitis y acarrea consigo numerosas complicaciones. Toma
mayor relevancia cuando se sabe que cada año ingresan aproximadamente 312,000 pacientes para su
tratamiento en centros hospitalarios de Estados Unidos; mismos que acumulan 1.5 millones de días de
manejo médico-quirúrgico, lo que representa un gasto de más de 2.6 mil millones de dólares
anualmente1 y ello genera una fuerte repercusión económica tanto en el sistema de salud público como
privado.
HISTORIA Y ANTECEDENTES
Aunque la enfermedad diverticular colónica tuvo un incremento en su prevalencia a inicios del siglo
XX, la primera descripción se llevó a cabo en el siglo XVIII por el cirujano francés Alex Littré, quien
la documentó como la presencia de “pequeñas saculaciones adquiridas” en colon.2 En 1899 Graser
introdujo el término “peridiverticulitis”, que sugería de modo acertado que la patogenia de los
divertículos era la herniación mucosa a través de la zona de penetración de los vasos rectos. 3 Beer
propuso en 1904 que el mecanismo fisiopatológico de la diverticulitis consistía en la impactación de
materia fecal en el cuello del divertículo, causando inflamación y formación de abscesos,
predisponiendo a una posible fistulización;4 en el mismo año Mayo y colaboradores describieron el
manejo quirúrgico de la diverticulosis, pero notaron que la gran mayoría de los pacientes no requerían
de procedimientos invasivos para su tratamiento.5 Fue hasta 1927 que Telling y Gruner publicaron el
texto clásico de la enfermedad diverticular complicada6 y en 1971 Painter y Burkitt establecieron la
importancia de la ingesta de fibra en la dieta para la prevención de la diverticulosis.7 En la actualidad
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representa una de las principales causas de abdomen agudo y hemorragia de tubo digestivo bajo en la
población adulta.
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad diverticular colónica es más común en países desarrollados, con tasas de prevalencia de
5-45%, lo que sugiere que factores ambientales y el estilo de vida influyen considerablemente en su
patogénesis. Prueba de ello es que la industrialización y urbanización han generado un aumento en la
tasa de diverticulosis en Singapur y África.1
La localización más frecuente es el colon izquierdo en el 95% de los pacientes, mientras que el 5% se
presenta en colon derecho.8 En países asiáticos es más frecuente la diverticulosis derecha, pero
probablemente se deba a predisposición genética y a diferencias en la alimentación.9
La prevalencia de divertículos en colon aumenta con la edad; antes de los 30 años sólo el 1-2% de los
pacientes la presentan, mientras que pacientes mayores de 80 años de edad muestran una prevalencia
de 50-66%.10,11 En el período de 1998-2005 se incrementaron en un 25% los ingresos hospitalarios por
esta causa y la mayor prevalencia (82%) se dio en pacientes de 14-44 años de edad.1 Las cirugías
electivas por esta causa también se incrementaron en un 29% en éste lapso.1 En nuestro país el
Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán” informó una prevalencia del 4.1% en estudios de
imagen y 1.9% en autopsias,12 contrastando con información obtenida del Hospital Español de México
que reporta una prevalencia de 9.2% en estudios radiográficos,13 probablemente debida a las
diferencias sociales, económicas y raciales de las personas evaluadas.
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Tradicionalmente se ha establecido que existe cierta preponderancia del padecimiento en el género
masculino, pero estudios recientes demuestran que los hombres solamente se encuentran más afectados
si son menores de 50 años, mientras que en el rango de edad de 50-70 años parece haber un leve
incremento de casos en mujeres y existe una marcada preponderancia femenina si son mayores de 70
años.14-16 De las complicaciones, McConnell y colaboradores reportaron que el sangrado diverticular y
la génesis de fístulas es más frecuente en hombres mientras que las adherencias, obstrucciones y
perforaciones son más comunes en mujeres.17
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
El colon, a diferencia del intestino delgado y recto, comprende una sola capa muscular, la capa circular
interna. La capa longitudinal externa se concentra en las 3 tenias cólicas. En conjunto, estas dos capas
conforman la muscular propia del colon. Una de las tenias cólicas se encuentra en la cara mesentérica
mientras que las otras dos en la antimesentérica de manera lateral y medial a 120° de distancia entre
ellas. Los vasos rectos son arterias mesentéricas que proveen de nutrición a la mucosa y submucosa del
colon. La pared colónica tiene como punto débil el sitio de penetración de los vasos rectos entre las
tenias mesentéricas y antimesentéricas, de hecho, estudios microscópicos han documentado atrofia
muscular en estos sitios, lo que los vuelve naturalmente susceptibles a la herniación.18 Los pacientes
con diverticulitis muestran un marcado engrosamiento de la musculatura circular, acortamiento de las
tenias y estrechamiento del lumen colónico. Así mismo, estudios histológicos demostraron que el
contenido de elastina de las tenias cólicas estaba aumentado hasta en un 200% y que se observaron
cruces anormales de colágeno en éstos pacientes;19 lo anterior es factor contribuyente al engrosamiento
de la capa muscular y al decremento en la resistencia a la presión intraluminal.
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Desde 1960 Arfwidsson y colaboradores demostraron mediante estudios manométricos que las
presiones intracolónicas aumentadas constituían un factor predisponente para la enfermedad,20 lo cual
fue confirmado por Painter y colaboradores mediante estudios de cinerradiografía en los que se
observaba segmentación colónica anormal con aumento local de la presión y asociaron un incremento
de este efecto cuando los pacientes estudiados ingerían dietas pobres en fibra.21 Las ondas de presión
normalmente tienen una amplitud de 10 mmHg, pero en pacientes con enfermedad diverticular
sintomática pueden tener amplitudes tan altas como de 90 mmHg.22 Estas presiones predisponen a la
herniación de la mucosa a través de la debilidad mural que existe en la zona adyacente a los vasos
penetrantes. Otros estudios demostraron alteración de los patrones mioeléctricos, ya que pacientes con
diverticulosis presentaban patrones de motilidad de 12-18 ciclos por minuto, contrastando con
pacientes con síndrome de intestino irritable que solamente presentan 3 ciclos por minuto; los
hallazgos previos fueron confirmados por grupos de estudio que evidenciaron un incremento en la
motilidad de los segmentos afectados, desorganización de las ondas y propagación retrógrada de las
mismas.
Investigaciones sobre mediadores químicos en la enfermedad diverticular demuestran que el colon de
pacientes con diverticulosis muestra una mayor innervación por fibras colinérgicas comparada con
sujetos sanos,23 que estímulos inhibidores se observan disminuidos y que no presentan una eficiente
relajación muscular al estímulo con óxido nítrico. Aunque se han estudiado numerosos compuestos
asociados a la motilidad del colon, su rol en la enfermedad diverticular aún queda pendiente de ser
completamente elucidado y correlacionado con la historia natural del padecimiento.
En 1969 se popularizó la teoría de que la enfermedad diverticular se atribuye a una dieta deficiente en
fibra y que la incidencia de diverticulosis podía disminuir si se implementaban cambios dietéticos
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adecuados. La teoría se sustenta en que la fibra disminuye la presión intracolónica, acelera el tiempo
de tránsito intestinal, incrementa el volumen y peso de las heces, contribuye a regular el patrón de
defecaciones y disminuye la intensidad del fenómeno de segmentación; misma que fue corroborada
por Taylor y Duthie quienes reportaron que posterior a la suplementación de tabletas de fibra en la
dieta se incrementaba el peso de las heces, mejoraban patrones mioeléctricos, se desaceleraba el
tránsito gastrointestinal y existía mejoría sintomática.24 Se han comprobado descensos de hasta un 45%
en la incidencia de diverticulosis con ésta modificación dietética.
Múltiples factores de riesgo predisponen a la aparición de enfermedad diverticular (Tabla 1). Destaca
el papel del proceso inflamatorio, pues aún en pacientes sin manifestaciones clínicas de diverticulitis,
existe inflamación en muestras histológicas analizadas; además, si son tratados con medicamentos
antiinflamatorios como mesalazina o 5-ASA se logra un efecto benéfico que desacelera el curso
natural del padecimiento.25 El uso de AINEs además de asociarse a complicaciones gastrointestinales
altas, se ha correlacionado al desarrollo de diverticulosis y sus complicaciones (sobretodo hemorragia)
en más del doble que en pacientes que no los consumen. El tabaquismo es también predisponente a un
mayor riesgo de complicaciones, como lo demostró Papagrigoriadis en un estudio en donde el 53% de
los pacientes con enfermedad diverticular complicada eran fumadores contrastando con el 71% de no
fumadores con enfermedad no complicada.26 A su vez, el sedentarismo y la obesidad incrementan el
riesgo de padecer diverticulitis en una relación inversamente proporcional. Si a ello le aunamos el
consumo de cafeína y alcohol, sabiendo que estimulan las secreciones del intestino delgado y afectan
el tiempo de tránsito intestinal, puede que sean un factor asociado de riesgo; pero en estudios recientes
llevados a cabo por Aldoori y colaboradores no se demostró una clara correlación entre la enfermedad
y estos factores.27
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CUADRO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN NATURAL
Aproximadamente un 10-25% de los pacientes con diverticulosis desarrollarán síntomas (Tabla 2),
yendo desde diverticulitis aguda hasta episodios de dolor abdominal episódico con alteraciones en la
motilidad intestinal; de ellos el 50% presentará un período prodrómico breve previo al ingreso
hospitalario y un 60% tendrá ataques recurrentes;28 de los pacientes que tienen su primer episodio y
responden a tratamiento médico solo el 10% recurrirá y necesitara manejo intrahospitalario. Las
manifestaciones clínicas dependen en gran medida de la presencia o ausencia de complicaciones y de
la extensión de las mismas.
Se cree que el mecanismo primario que genera la sintomatología es la erosión de la pared diverticular
por la presión intraluminal elevada o por partículas de comida impactadas en el lumen del divertículo;
lo anterior predispone a necrosis focal y sobrecrecimiento bacteriano. El proceso inflamatorio
desencadenado por microperforaciones inicialmente es contenido por la grasa pericólica o el
mesenterio. Si el proceso persiste, puede producirse un absceso localizado o involucrar a órganos
adyacentes mediante una fístula o una obstrucción. En el caso de una macroperforación, no se puede
contener el proceso inflamatorio de manera local y se desarrolla peritonitis generalizada de origen
purulento o fecaloide, que solamente se presenta en el 1-2% de los pacientes.29 Los organismos
anaerobios (bacteroides, peptoestreptococos, clostridium y fusobacterium) son los más frecuentemente
aislados en cultivo, aunque organismos aerobios Gram-negativos como E. Coli o bacterias facultativas
Gram-positivas como los estreptococos también se han observado.30
El 93-100% de los pacientes debuta con dolor abdominal difuso con predominio en el cuadrante
inferior izquierdo y estreñimiento de varios días de evolución; solamente el 17% presentan síntomas en
las primeras 24 horas previas al internamiento. Puede asociarse peritonismo, náusea y vómitos (20-
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62%), estreñimiento (50%) y diarrea (25-35%). Algunos pacientes con diverticulosis se quejan de
cólicos, distensión abdominal, flatulencias y patrones irregulares de defecación; sin embargo, aún no
queda claro si ésta sintomatología es atribuible a la diverticulosis o a un síndrome de colon irritable
coexistente. En ocasiones se suma la presencia de sintomatología urinaria como tenesmo, poliaquiuria
y disuria (10-15%), que habitualmente se debe a la irritación que genera la masa inflamatoria en las
cercanías del tracto genitourinario.31 En el 50% de los casos existe melena o hematoquezia
asintomáticas que usualmente son autolimitadas y se presentan predominantemente en pacientes
mayores de 60 años.31 Dada la relación de los divertículos con los vasos rectos se explica la presencia
de sangrados; sin embargo, los divertículos en colon derecho tienden a presentar cuellos y paredes más
grandes, lo que expone más fácilmente a los vasos rectos y explica el por qué es más alta la incidencia
de sangrado en divertículos del lado derecho.
A la exploración abdominal pueden presentarse variaciones, desde un cuadro de exploración sin
hallazgos patológicos a una peritonitis difusa, dolor a la palpación en fosa iliaca izquierda (70%) o en
fosa iliaca derecha (<5%), masa palpable (20%) y distensión abdominal aunado a alteraciones
sistémicas, como lo es en el 57-100% de los casos la presencia de fiebre y en el 69-83% leucocitosis,
aunque su ausencia no descarta el diagnóstico.
Los factores de riesgo para presentar complicaciones son los ataques recurrentes, masa dolorosa
persistente en fosa iliaca izquierda, disuria, rápida progresión clínica de los síntomas clásicos, ser
menor de 50 años y pertenecer al género masculino.32 Debe tenerse en cuenta que las consecuencias de
la enfermedad son más severas en pacientes inmunocomprometidos o que estén tomando
corticoesteroides, pues pueden presentar signos y síntomas atípicos; por ello son más susceptibles a
padecer perforaciones libres y es menos probable que respondan a manejo conservador.
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CLASIFICACIÓN
Actualmente no existe un sistema de clasificación universalmente aceptado, pero en términos generales
se puede clasificar a la enfermedad diverticular según sus características clínicas en enfermedad
asintomática, sintomática no complicada, sintomática recurrente y complicada (hemorragia, absceso,
flegmón, perforación, peritonitis, estenosis, fístula, adherencias) o de acuerdo a criterios radiológicos
por tomografía, siendo la más aceptada la clasificación de Hinchey (Tabla 3), que ha sido susceptible
de modificación para lograr un estadiaje más acertado. A su vez Krukowski y Matheson modificaron la
clasificación elaborada por Hugues sobre hallazgos laparotómicos, que puede resultar útil en el manejo
quirúrgico y puede correlacionarse con la propuesta por Hinchey:
-Grado I: diveritculitis aguda flegmonosa
-Grado II: peritonitis localizada/absceso
-Grado III: peritonitis purulenta difusa
-Grado IV: peritonitis fecaloidea difusa
DIAGNÓSTICO
En la gran mayoría de los casos basta una adecuada anamnesis, exploración física meticulosa, una
radiografía simple de abdomen, biometría hemática y un examen general de orina para asentar el
diagnóstico; si es basado exclusivamente en la clínica resultaría incorrecto en el 33% de los
pacientes.33 Cabe tener en mente los diagnósticos diferenciales que por su naturaleza pueden asemejar
a la enfermedad diverticular, tal como son apendicitis, colitis isquémica, trastorno funcional digestivo,
carcinoma intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal o la enfermedad inflamatoria pélvica, entre
otros.
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El procedimiento diagnóstico a elegir será diferente según el momento evolutivo de la enfermedad. En
la etapa aguda se prefieren métodos no invasivos tal como la tomografía axial computarizada (TAC),
radiografías simples de abdomen y ultrasonografía, mientras que en casos no agudos se pueden realizar
métodos invasivos como sigmoidoscopia flexible o colonoscopia, ya que si se utilizan en la etapa
aguda se incrementa el riesgo de perforación o de exacerbación del proceso. Aunque el estudio de
imagen de elección para diverticulitis aguda es la TAC con contraste oral e intravenoso,34 es común
que inicialmente se realicen radiografías simples de tórax y abdomen en casos de dolor abdominal
agudo. En estos últimos estudios, que resultan anormales en el 30-50% de los casos, se puede
evidenciar aire libre en cavidad abdominal por un divertículo perforado, obstrucción intestinal,
opacidades sugestivas de abscesos y se puede incrementar su sensibilidad si se utilizan contrastes
hidrosolubles para resaltar la morfología del colon, sin embargo, carece de la sensibilidad y
especificidad necesaria para establecer por completo el diagnóstico y catalogar la severidad del mismo.
Por ello, la TAC resulta especialmente útil ya que además de proveer un diagnóstico y estadificar la
severidad del padecimiento, puede servir para realizar una intervención terapéutica tal como una
punción guiada de absceso cuando éste es accesible o para dar seguimiento a la resolución de la
enfermedad. Tiene una sensibilidad del 97% con una especificidad del 100%. Entre los hallazgos que
se pueden observar por tomografía se incluye el incremento en la densidad de la grasa pericólica en el
98%, divertículos en el 84%, engrosamiento de la pared colónica mayor a 4 mm en el 70% y masas o
colecciones líquidas en el 35% de los pacientes. Además, también puede identificar las complicaciones
mayores de la enfermedad diverticular como peritonitis, fístulas y obstrucciones.34
Otro estudio de imagen útil en la valoración de un paciente es la ultrasonografía de alta resolución, que
estuvo en boga en la década de los noventas y que tiene como hallazgo común la visualización de un
segmento colónico con engrosamiento de la pared mayor a 4 mm que involucra mínimo a 5 cm de
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longitud del mismo, esto se encuentra presente en el 85% de los pacientes. En una toma transversal se
puede observar un colon engrosado en imagen de tiro al blanco, abscesos murales, gas y abscesos
peridiverticulares. Este estudio tiene una sensibilidad aproximada de 85% con una especificidad de
80%, aunque es operador dependiente y pueden incrementarse ambos parámetros por encima del
90%.36
Si logra resolverse el episodio de diverticulitis aguda, es necesaria una evaluación extensiva a todo el
colon para descartar lesiones coexistentes como pólipos, enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer;
ya que el cáncer puede mimetizar un cuadro de diverticulitis en un 3–5 % de los casos, ello se logra
mediante el uso de colonoscopia con toma de biopsias o con sigmoidoscopia flexible. La
recomendación de los expertos es que se realicen estos procedimientos al menos 6 semanas posteriores
al evento agudo. El colon también puede ser evaluado mediante una colografía por TAC, pero la
colonoscopia sigue siendo el método de elección en estados no agudos actualmente.
En los casos que presentan inicialmente un episodio de sangrado, debe considerarse el uso de estudios
de imagen para tratar de localizar el sitio del mismo, ya que el 30% evolucionan a un segundo
sangrado y de ellos el 50% presentarán un tercer episodio. Entre los estudio útiles se encuentra la
angiografía que requiere que el sangrado sea de 1-1.4 ml/min o un estudio de gamagrafía con
radioisótopos que puede detectar sangrados de hasta 0.1 ml/min hasta 36 horas después de su
administración. La exactitud de estos estudios varía ampliamente, desde el 24-91%, ya que requieren
que el sitio de hemorragia esté activo al momento del estudio. También puede considerarse la
colonoscopia para detectar la fuente de sangrado, aunque se recomienda que al menos transcurran de
12-24 horas posteriores a la limitación del mismo.34-35
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TRATAMIENTO
El manejo de la enfermedad diverticular debe abordarse desde el punto de vista conductual, médico y/o
quirúrgico dependiendo de la presentación clínica y las variables individuales de cada paciente. Los
objetivos principales del tratamiento incluyen mejoría sintomatológica, resolver la infección o las
consecuencias de la inflamación, evitar la reaparición de los síntomas y prevenir, limitar o resolver las
complicaciones. El manejo quirúrgico tradicionalmente se encuentra reservado cuando se trata de
diverticulitis aguda, recurrente o complicada; sin embargo dados los recientes avances en la terapéutica
médica e intervencionista, no siempre resulta un recurso necesario.
Los pacientes con enfermedad asintomática usualmente no requieren terapia. Numerosos facultativos
recomiendan la adopción de dietas ricas en fibra, bajas en carbohidratos e incremento de la actividad
física para su manejo
Cuando se presenta enfermedad sintomática no complicada, el manejo inicial debe ser terapia
farmacológica, ya que más del 90% de los pacientes responden y no requieren manejo quirúrgico.36 La
primera etapa de manejo para síntomas leves a moderados incluye la modificación de la dieta, ingesta
de suplementos de fibra y terapia antibiótica para prevenir el sobrecrecimiento bacteriano (Tabla 4).
La elección del antibiótico se basa en la experiencia clínica, ya que estudios comparativos y bien
controlados con respecto al manejo antimicrobiano en diverticulitis son escasos. El tratamiento
ambulatorio se considera apropiado cuando los pacientes acuden con sintomatología leve a moderada,
no hay evidencia de enfermedad complicada, no es recurrente, toleran la vía oral, no han presentado
fiebre, náusea, vómito, peritonitis y existe la franca posibilidad de dar seguimiento al caso. En este tipo
de pacientes se deben administrar antibióticos de amplio espectro durante 7-10 días, esperando mejoría
clínica en las primeras 48-72 horas. Si es necesario administrar analgésicos, es preferible el uso de
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meperidina, ya que la morfina causa espasmos colónicos y ello puede acentuar la segmentación
colónica, así agravando la sintomatología.37 En años recientes se ha demostrado que el uso de
anticoloinérgicos como terapia adjunta ayuda a reducir el dolor causado por los espamos y la
hipermotilidad del colon. La American Society of Colon and Rectal Surgeons recomienda en el
manejo de la enfermedad no complicada cefalosporinas de 3ª generación (27%) y ampicilinasulbactam (16%).38 No está recomendado el uso de esquemas de monoterapia, ya que no proveen
cobertura amplia contra todo el espectro de microorganismos potencialmente involucrados.
Si los pacientes presentan enfermedad diverticular que no responde a manejo ambulatorio, son
ancianos, inmunosuprimidos, con múltiples comorbilidades y que no cuentan con una adecuada red de
apoyo social, son candidatos a manejo intrahospitalario. A todos los pacientes hospitalizados se les
debe de requisitar una tomografía axial computada dentro de las primeras 48 horas de su ingreso, pues
no sólo confirma el diagnóstico, sino que ayuda a evaluar el riesgo de complicaciones y además cuenta
con potencial terapéutico. Se recomienda que se administren antibióticos de amplio espectro vía
intravenosa a todos los pacientes a su ingreso. Una vez que se resuelve el episodio agudo, se aconseja
mantener una dieta rica en fibra y en algunas ocasiones, continuar con manejo antibiótico durante 7-10
días.37 El pronóstico posterior al manejo médico usualmente es bueno y ha demostrado resolver la
patología en el 70-90%. Dentro del manejo del paciente con diverticulitis aguda complicada, se debe
contemplar en los pacientes que no son candidatos a cirugía de urgencia, el drenaje percutáneo guiado
por imagen; ya que más del 30% de las diverticulitis tienen abscesos pericolónicos. Se ha observado
que aproximadamente el 75% de los pacientes pueden ser manejados exitosamente por este método. El
tiempo para la intervención quirúrgica dependerá de la rapidez de la resolución del fenómeno
inflamatorio local.
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Posterior al tratamiento del evento agudo, si hay respuesta al manejo médico o se realiza drenaje
percutáneo de absceso, deberá evaluarse qué pacientes son candidatos a cirugía electiva o profiláctica.
Entre los elementos a considerar se encuentran factores como: edad menor a 40 ó mayor a los 80 años,
comorbilidades asociadas, número de episodios y severidad de los mismos, dolor abdominal crónico,
fístulas (colovesicales, colovaginales o colocútaneas) y otros factores externos dependientes del estilo
de vida del paciente (profesión, accesibilidad a servicios de salud, etc).
Las indicaciones para cirugía de urgencia (Tabla 5) incluyen peritonitis generalizada, sepsis, estadio
Hinchey III-IV, deterioro clínico agudo y ausencia de mejoría clínica posterior a 48-72 hrs de
tratamiento médico.37-39 Considerar que pacientes con diabetes, VIH, que se encuentran bajo
quimioterapia, dependientes de esteroides o se encuentran inmunosuprimidos pueden presentar
manifestaciones clínicas que no necesariamente se correlacionan con la gravedad de la enfermedad;
además un alto porcentaje de ellos no responderán al manejo médico convencional, por lo que podrían
requerir estabilización inicial y cirugía temprana.
Existen varios y controvertidos procedimientos quirúrgicos para tratar el proceso agudo, pero los
principios quirúrgicos que se deben de cumplir son los siguientes: 1. Resecar el sitio de infección, 2.
Resecar los segmentos engrosados y estenosados, 3. Resecar el sigmoides distal y no dejar tejido
sigmoideo para poder extender una anastomosis al recto superior, 4. Resecar el colon descendente
cuando se encuentre comprometido, 5. Segmentos de colon con diverticulitis aislada, aparte del
sigmoides, no deberían ser resecados.40 De los procedimientos quirúrgicos más comúnmente utilizados
para el manejo de la enfermedad diverticular Hinchey III-IV, la sigmoidectomía con colostomía
temporal es considerado como el éstandar,40 aunque en la actualidad se ha dejado de practicar este
procedimiento ya que existe dificultad para la reconexión por cirujanos no expertos y tiene una
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morbilidad más alta que las cirugías de un solo tiempo. Las cirugías con reconexión primaria son
adecuadas para diverticultis leves a moderadas con procesos inflamatorios locales o abscesos que
pueden ser excluidos del sitio de anastomosis, previendo esencialmente que no predisponga a sepsis
severa posterior al evento quirúrgico. Sin embargo, revisiones sistemáticas de más de 50 estudios
controlados han demostrado que la resección y anastomosis primaria en casos de peritonitis fecaloide o
purulenta tienen una tasa de filtración de la anastomosis del 4% con morbilidad y mortalidad similares
a las presentadas por pacientes que fueron sometidos a cirugía de dos tiempos.41 Cabe mencionar que
estos resultados deben ser interpretados con cautela, pues en pacientes que demuestren signos de
enfermedad severa, falla orgánica múltiple y shock, no es tan recomendable pensar primariamente en
la realización de cirugía de un solo tiempo. En nuestra experiencia, siempre será recomendable realizar
cirugías de un solo tiempo cuando el paciente y sus condiciones lo permitan, aunque una colostomía
con procedimiento de Hartmann siempre debe ser tenida en cuenta. En las anastomosis primarias
inclusive el realizar una ileostomía de protección resulta una buena elección. Es necesario recordar que
si se puede tratar el evento agudo y mejorar las condiciones generales del paciente previo al
procedimiento quirúrgico, el resultado posterior será más favorable. La American Society of Colon
and Rectal Surgeons propone que la cirugía es recomendable posterior al segundo evento de
diverticulitis para prevenir recurrencias o la necesidad de un estoma. Sin embargo, la colectomía no
garantiza por completo la desaparición de la enfermedad, presentándose tasas de recurrencia del 313%.42
En la actualidad el uso de las nuevas tecnologías como la cirugía de mínima invasión hace posible las
resecciones de colon con menores complicaciones; los procedimientos laparoscópicos utilizan puertos
de 5mm para acceder a la cavidad abdominal y por medio de éstos se pueden ligar vasos, realizar
cortes y anastomosis de colon de manera intracorpórea. La única razón para realizar una incisión más
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grande es para extraer la pieza quirúrgica. El uso de estas nuevas técnicas resulta en beneficios
importantes para el paciente como menor dolor, menores complicaciones pulmonares, disminución en
el índice de infecciones de la herida quirúrgica, menor íleo postquirúrgico y finalmente una corta
estancia intrahospitalaria. La mayoría de los reportes son de pacientes con enfermedad recurrente no
complicada, aunque también existen reportes de pacientes con enfermedad complicada con buenos
resultados.43 Sameem y Cols. observaron que en comparación de las complicaciones, en cirugía
laparoscópica hay una menor tasa de íleo postoperatorio, menor pérdida sanguínea transoperatoria, así
como disminución de requerimientos de transfusión sanguínea.
RESUMEN
La enfermedad diverticular es una entidad que puede cursar con un espectro clínico muy variado y
debido a esto el tratamiento se nos presenta con múltiples opciones, desde el manejo médico y
ambulatorio hasta los procedimientos quirúrgicos ya descritos; sin embargo, el criterio quirúrgico de
cada cirujano juega un papel preponderante para lograr mejores resultados y así evitar complicaciones.
La cirugía de mínima invasión es una opción validada para el manejo de estos pacientes y puede ser en
algún momento considerada como el estándar de manejo quirúrgico.44
REFERENCIAS
1. Etzioni DA, Mack TM, Beart RW Jr, Kaiser AM. Diverticulitis in the United States: 1998-2005:
changing patterns of disease and treatment. Ann Surg 2009; 249:210.
2. Finney J MT. Diverticulitis and its surgical treatment. Proc Interstate Post-Grad Med Assembly North
Am. 1928; 55:57-65.
3. Graser E. Das Falsche Darmdivertikel. Arch klin Chir. 1899;59:638-647.
CORREA R, JM
17
4. Beer E. Some pathological and clinical aspects of acquired diverticula of the intestine. Am J Med Sci.
1904; 128:135-145.
5. Mayo, WJ, Wilson, LB, Giffin, HZ. Acquired diverticulitis of the large intestine. Surg Gynecol Obstet
1907; 5:8.
6. Telling WH, Gruner OC. Adquired diverticula, diverticulitis, and peridiverticulitis of the large
intestine. Br J Surg 1917; 4:468-530.
7. Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon, a 20th century problem. Clin Gastroenterol
1975; 4: 3-21.
8. Fischer MG, Farkas AM. Diverticulitis of the cecum and ascending colon. Dis Colon Rectum 1984;
27:454.
9. Chan CC, Lo KK, Chung EC, et al. Colonic diverticulosis in Hong Kong: distribution pattern and
clinical significance. Clin Radiol 1998; 53:842.
10. Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. Clin Gastroenterol 1975; 4:53.
11. Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. A review of 251 cases. BMJ 1969;4:5369.
12. De la Vega JM, Naves J, Ponce de León A. Colonic diverticula. In: Haubrich WS, Schaffner F, Berk
JE, eds. Bockus. Gastroenterology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1976. pp. 976-980.
13. Raña-Garibay R, Méndez-Gutiérrez T, Sanjurjo-García JL, Huerta-Iga F, Amaya T. Guías clínicas de
diagnóstico y tratamiento en la enfermedad diverticular del colon. Etiología, fisiopatología,
epidemiología en México y el mundo. Rev Gastroenterol Mex 2008;73:255-257.
14. Rodkey GV, Welch CE. Changing patterns in the surgical treatment of diverticular disease. Ann Surg
1984; 200:466.
15. Acosta JA, Grebenc ML, Doberneck RC, et al. Colonic diverticular disease in patients 40 years old or
younger. Am Surg 1992; 58:605.
CORREA R, JM
18
16. Schauer PR, Ramos R, Ghiatas AA, Sirinek KR. Virulent diverticular disease in young obese men. Am
J Surg 1992; 164:443.
17. McConell EJ, Tessier DJ, Wolff BG. Population-based incidence of complicated diverticular disease
of the sigmoid colon based on gender and age. Dis Colon Rectum 2003; 46:1110-1114.
18. Meyers MA, Alonso DR, Gray GF, Baer JW. Pathogenesis of bleeding colonic diverticulosis.
Gastroenterology 1976; 71:577.
19. Wess L, Eastwood MA, Wess TJ, et al. Cross linking of collagen is increased in colonic diverticulosis.
Gut 1995; 37:91.
20. Arfwidsson S. Pathogenesis of multiple diverticula of the sigmoid colon in diverticular disease. Acta.
Chir. Scand 1964; Suppl., 342
21. Painter NS, Truelove SC, Ardran GM, Tuckey M. Segmentation and the localization of intraluminal
pressures in the human colon, with special reference to the pathogenesis of colonic diverticula.
Gastroenterology 1965; 49:169.
22. Trotman IF, Misiewicz JJ. Sigmoid motility in diverticular disease and the irritable bowel síndrome.
Gut 1988; 29:218-222.
23. Golder M, Burleigh DE, Belai A, et al. Smooth muscle cholinergic denervation hypersensitivity in
diverticular disease. Lancet 2003; 361:1945.
24. Taylor I, Duthie HL, Bran tablets and diverticular disease. Br Med J 1976; 1(6016): 988-990.
25. Gatta L, Vakil N, Vaira D, Pilotto A, Curlo M, Comparato G, et al. Efficacy of 5-ASA in the treatment
of colonic diverticular disease. J Clin Gastroenterol 2010; 44(2):113-119.
26. Papagrigoriadis S, Macey L, Bourantas N, et al. Smoking maybe associated with complications in
diverticular disease. Br J Surg 1999; 86:923-926.
27. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, et al. A prospective study of alcohol, smoking, caffeine, and
the risk of symptomatic diverticular disease in men. Ann Epidemiol 1995; 5:221.
CORREA R, JM
19
28. The standards task force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters
for sigmoid diverticulitis – supporting documentation. Dis Colon Rectum 1995; 38:126-132.
29. Ambrosetti P, Robert JH, Witzig JA, et al. Acute left colonic diverticulitis: a prospective analysis of
226 consecutive cases. Surgery 1994; 115:546.
30. Vignati PV, Welch JP, Cohen JL. Long-term management of diverticulitis in young patients. Dis
Colon Rectum 1995; 38:627-629.
31. Zaidi E, Daly B. CT and clinical features of acute diverticulitis in an urban U.S. population: rising
frequency in young, obese adults. AJR Am J Roentgenol 2006; 187:689.
32. Rodkey GV, Welch CE. Changing patterns in the surgical treatment of diverticular disease. Ann Surg
1984; 200:466.
33. Rodríguez M, Artigas V, Trias M, et al. Enfermedad diverticular: revisión histórica y estado actual. Cir
Esp 2001; 70:253-260.
34. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Helical CT with only colonic contrast material for diagnosing
diverticulitis: prospective evaluation of 150 patients. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:1445.
35. Hachigian MP, Honickman S, Eisenstat TE, et al. Computed tomography in the initial management of
acute left-sided diverticulitis. Dis Colon Rectum 1992; 35:1123.
36. Schwerk WB, Schwarz S, Rothmund M. Sonography in acute colonic diverticulitis. A prospective
study. Dis Colon Rectum 1992; 35:1077.
37. Floch MH, White JA. Management of diverticular disease is changing. World J Gastroenterol 2006;
12:3225.
38. The standards task force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters
for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2006; (49)7:939-944.
39. Chautems R, Ambrosetti P, Ludwig A. Long-term follow-up after first acute episode of sigmoid
diverticulitis: Is surgery mandatory? Dis Colon Rectum 2001; 44:A5.
CORREA R, JM
20
40. Wolff, B, Chapman, J. Complicated diverticulitis: it is not yet time to rethink the rules!. Ann Surg
2006; 243:708.
41. Chautems RC, Ambrosetti P, Ludwig A, et al. Long-term follow-up after first acute episode of sigmoid
diverticulitis: is surgery mandatory?: a prospective study of 118 patients. Dis Colon Rectum 2002;
45:962.
42. Horgan AF, McConnell EJ, Wolff BG, et al. Atypical diverticular disease: surgical results. Dis Colon
Rectum 2001; 44:1315.
43. Dharmarajan S, Hunt SR, Birnbaum EH, et al. The efficacy of nonoperative management of acute
complicates diverticulitis. Dis Colon Rectum 2011; 54(6): 663-671
44. Monson JRT. Management of acute diverticulitis: Is less more? Dis Colon Rectum 2001; 54(1): 126.
TABLAS
Tabla 1
FACTORES DE RIESGO
Dieta baja en fibra
Dieta alta en carbohidratos refinados
Inflamación
Ingesta de alcohol
Ingesta de cafeína
Ingesta de AINEs
Sedentarismo
Estreñimiento
Obesidad
Tabaquismo
Consumo de AINEs
Tabla 2
CUADRO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR
SINTOMAS
HALLAZGOS FÍSICOS
Peritonismo o peritonitis
Dolor en fosa iliaca izquierda
Dolor en fosa iliaca izquierda
Cólicos
Masa palpable
Estreñimiento
Distensión abdominal
Náusea
Fiebre
Vómito
Distensión abdominal
Flatulencias
Pujo y tenesmo
Irregularidad en las defecaciones
Hematoquezia asintomática
Síntomas urinarios
CORREA R, JM
Tabla 3
CLASIFICACIÓN DE HINCHEY
ESTADIO I
Absceso pericólico o confinado al mesenterio
21
ESTADIO II
a) Absceso accesible mediante drenaje
percutáneo
b) Absceso complejo asociado o no a fístula
ESTADIO III
ESTADIO IV
Diverticulitis perforada con peritonitis purulenta
Diverticulitis perforada con peritonitis fecal
La severidad de la diverticulitis se evalúa según los criterios de Hinchey, aunque esta clasificación no
toma en cuenta efectos coexistentes de otras patologías para determinar la severidad del padecimiento.
El riesgo de muerte es menor del 5% para pacientes en estadios I-II, aproximadamente del 13% para
el estadio III y cercano al 43% para el estadio IV.
Tabla 4
TRATAMIENTO EMPÍRICO ANTIBIÓTICO PARA PATÓGENOS GRAM NEGATIVOS Y
ANAEROBIOS
Monoterapia con beta lactámicos e inhibidores de beta lactamasa:
Ampicilina/Sulbactam (3gr c/6 horas).
Piperacilina/Tazobactam (3.375gr c/6 hrs).
Ticarcilina/Clavulanato (3.1gr c/4 hrs).
Cefalosfporina de 3° Generación (1gr c/24hrs) + Metronidazol (500mg c/8hrs).
Tratamiento empírico alternativo:
Fluoroquinolona (e.g. Ciprofloxacino 400mg IV c/12 hrs ó levofloxacino 500mg IV c/24hrs) +
Metronidazol (500mg IV c/8hrs).
Monoterapia con carbapenemicos:
Imipenem (500 mg c/6 hrs)
Meropenem (1gr c/8 hrs)
Ertapenem (1gr/día)
Tabla 5
INDICACIONES PARA CIRUGÍA EN DIVERTICULITIS AGUDA
Absolutas
Relativas
Complicaciones de la diverticulitis

Peritonitis

Absceso (con fallo de drenaje percutáneo)

Fístula

Obstrucción
Deterioro clínico o falla de mejoría con terapia médica
Episodios recurrentes
Sintomatología Intratable
Imposibilidad para descartar carcinoma
Estenosis Sintomática
Inmunosupresión
Diverticulitis derecha
Paciente joven