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LA EXCELENCIA ES EL CAMINO
Cristóbal de la Coba Ortiz
Fernando Carballo Álvarez
Carlos Alberto Arenas
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ISBN10: 84-942121-3-3
ISBN13: 978-84-942121-3-0
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LA EXCELENCIA ES EL CAMINO
Cristóbal de la Coba Ortiz
Fernando Carballo Álvarez
Carlos Alberto Arenas
PRÓLOGO
La crisis económica ha puesto al sistema de salud español en una encrucijada.
Son muchas las tensiones que ha provocado el hecho de haberse agotado un modelo de crecimiento continuo insostenible. Los clínicos están tensionados por el
hecho de tener que seguir atendiendo a los pacientes, en muchas ocasiones, con
menos recursos y menos tiempo. El mayor reto es aumentar la calidad y la excelencia en este entorno. Conseguir la máxima calidad posible, ajustada al entorno
socio-económico en el que vivimos, es llegar a la excelencia. Excelencia es, por tanto, ser eficientes, usar de la mejor manera los recursos disponibles y dar la máxima
calidad de atención tanto en tiempo como en forma con ellos.
Para conseguir este concepto de excelencia que necesitamos, en el que se implican los aspectos sociales, económicos y asistenciales, es absolutamente necesaria
la implicación del profesional. Durante años los gestores y los profesionales clínicos han vivido en mundos distintos manejando conceptos y valores diferentes. Es
necesario que ambas culturas se acerquen; que el gestor entienda cual es la mejor
evidencia disponible y el clínico el coste de oportunidad de cada decisión clínica
que toma. La gestión clínica aúna ambos mundos y se perfila como la futura gobernanza del sistema sanitario donde el clínico tendrá más autonomía de gestión
pero con más responsabilidad gestora. La capacidad de autogestionarse, en el
clínico, será fundamental para conseguir que un sistema de salud con vocación
social y universal como el nuestro, no se colapse por exceso de coste y demoras
asistenciales. La organización excelente es tan fundamental como la excelencia
clínica para conseguir los resultados óptimos, y para ello el clínico deberá conseguir ser también un organizador excelente de su propio trabajo y de la demanda
de sus servicios. Los servicios de salud y los gestores deberán aprender a gestionar
y estimular esa autonomía sin miedo a perder el control, conociendo de primera
mano los resultados a través de sistemas de información transparentes en tiempo
real, teniendo la suficiente flexibilidad para corregir las desviaciones no deseadas
de manera ágil.
Ya no vale ni la libertad clínica absoluta no modulada por el coste de oportunidad social, ni un gerencialismo que se comporte como un capataz de los clínicos
sin estímulo ni liderazgo, pero desgraciadamente sigue existiendo una alta prevalencia de esas actitudes.
Necesitamos hacer una transición hacia un nuevo profesionalismo, tanto en clínicos ganando capacidades organizativas y gestoras, como en gestores, ganando
aptitudes de liderazgo, pedagogía en gestión y capacidad de estímulo, que desemboquen en una gestión clínica responsable que autorregule el sistema desde
dentro y no con recortes impuestos desde fuera.
No hay nada más estimulante para un gestor que descubrir profesionales que
saben organizar su trabajo y se encuentran implicados en mejorar el coste efectividad de sus acciones.
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No hay nada más estimulante para un clínico que tener un gestor que comprende tu trabajo, que más que controlar guía, apoya y estimula, y que entiende
el valor de la innovación coste eficiente.
La monografía que presentamos es un ejemplo de cómo ambos mundos (la
clínica y la gestión) convergen para dar lo mejor a los ciudadanos que tratamos,
pero también a la sociedad que es la que nos financia y por ello nos exige el mayor
rendimiento y el mejor resultado.
Carlos Alberto Arenas
Marzo 2014.
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PREFACIO
Como la mayoría de vosotros he asistido a cambios importantes en la forma de
entender y vivir la medicina en los últimos años. Hace justo 20 años empezaba mi
formación como médico. No es que sea un nostálgico pero los noventa fueron una
gran década. Todavía recuerdo cómo en las prácticas de Historia de la Medicina
el Dr. José María López Piñero, en el año de su jubilación, nos enseñaba a buscar información utilizando un thesaurus. Al poco tiempo configuraba mi primera
cuenta de correo electrónico en la biblioteca de la facultad. Algunos compañeros
discutíamos sobre la utilidad y el futuro de internet y no imaginábamos lo que
iba a suponer la red y la sociedad digital en nuestro futuro como médicos. La
búsqueda de bibliografía, la relación con compañeros y pacientes, la irrupción de
los smartphones y sus múltiples aplicaciones, las redes sociales, todo ha cambiado
y nos ha brindado una gran oportunidad para mejorar nuestra práctica diaria y
nuestra formación.
También recuerdo cuando en cuarto de carrera el Dr. Miguel Bixquert nos hablaba de algo tan raro como la Medicina Basada en la Evidencia. Parecía un término redundante, todos pensábamos que la medicina se basaba en la verdad y en el
método científico. Pero fue durante la residencia, y gracias al trabajo de grandes
compañeros y de las sociedades científicas de nuestra especialidad, cuando entendí el verdadero cambio que había supuesto para el ejercicio de nuestra profesión
la Medicina Basada en la Evidencia, la lectura crítica y la gestión del conocimiento.
Parecía que pocos cambios tan relevantes podían volver a suceder, pero desde
hace unos años se está produciendo una revolución que surge del choque entre
dos realidades muy distintas. Por un lado, la del médico que con recursos suficientes se centraba en el acto médico y en la relación médico-paciente para prestar la
mejor atención posible basada en la evidencia disponible. Por otro, la del médico
del siglo XXI, con exceso de información, evidencia de distinta calidad, cada vez
con menos tiempo para la relación con el paciente y en un entorno de crisis y
pérdida de recursos que impone la aparición de una nueva relación, la relación
gestor-clínico, hasta ahora ignorada en la mayoría de los casos. Podemos olvidarnos de la gestión, volviéndonos con nostalgia hacia aquellos maravillosos años,
preocupándonos solo por nuestro paciente y la evidencia científica, pero al final
nos daremos cuenta de que el coste de oportunidad y la gestión de recursos, procesos, estructuras y resultados van a influir en los cuidados que podamos prestar
al enfermo, en los resultados obtenidos, en la calidad con la que desarrollamos
nuestro trabajo, en nuestra situación laboral y en nuestro bienestar personal.
En este entorno tenemos dos misiones como médicos comprometidos con la
sostenibilidad y la mejor atención al paciente, debemos buscar la excelencia en nuestro
día a día y debemos implicarnos e influir en la gestión de la sanidad. Solo con el
apoyo de nuestras sociedades científicas podemos conseguirlo. Éstas deben alinear esfuerzos para incluir en los programas de formación cursos sobre gestión y
excelencia, deben liderar proyectos para desarrollar, desde el punto de vista de los
profesionales, sistemas de información e indicadores de calidad y seguridad, y, sin
duda lo más importante, deben influir tanto a nivel local, autonómico y nacional,
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para que políticos y gestores asuman que aquellos sistemas que motivan, incluyen
a los profesionales en la toma de decisiones y reconocen sus logros tienen más
posibilidades de ser sostenibles y aportar valor al gasto sanitario.
Los profesionales debemos buscar la excelencia clínica, o lo que es lo mismo, una
atención de calidad, segura, eficiente y orientada hacia los pacientes basada en
el conocimiento y el criterio para juzgar la evidencia disponible, basada en el
profesionalismo y en el humanismo, y basada en la información y la autoevaluación. Cuando los gestores se acercan a estos profesionales excelentes, colaboran
con ellos, comparten herramientas de gestión de la calidad y de procesos, y les
permiten desarrollar su liderazgo con autonomía, hablamos de gestión clínica.
Con este texto pretendemos que os familiaricéis con conceptos relacionados con
la calidad, la excelencia y la gestión, para que os sirva como formación en estas
áreas y sobre todo para que os impliquéis, dentro de vuestras posibilidades, en la
gestión de vuestra actividad.
Por último, me gustaría agradecer la ayuda a Carlos y Fernando, ejemplos de
excelencia y accesibilidad, a Cristina, Vicky y Sara, por su implicación en el proyecto y con la sostenibilidad y la gestión de nuestro sistema sanitario, y por supuesto
a mi familia, Nuria, Adriana y Noa por su paciencia y comprensión.
Cristóbal de la Coba
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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. EXCELENCIA CLÍNICA DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL PROFESIONAL.
- DEFINICIÓN
- ¿CÓMO MEDIMOS O CERTIFICAMOS LA EXCELENCIA CLÍNICA?
3. EXCELENCIA CLÍNICA Y SU RELACIÓN CON LA CALIDAD ASISTENCIAL Y LAS ORGANIZACIONES.
3.1 CALIDAD DE LOS SERVICIOS SANITARIOS. SISTEMAS DE
CALIDAD Y MODELOS DE EXCELENCIA.
- MODELO EFQM
- NORMA ISO 9001:2008
3.2 SISTEMAS DE ACREDITACIÓN DE LA CALIDAD
- ACREDITACIÓN DE LA CALIDAD
- JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
3.3 GESTIÓN CLÍNICA EN CENTROS SANITARIOS.
- GESTIÓN POR PROCESOS
- MEDICIÓN DEL PRODUCTO SANITARIO
- UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA
- PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. VÍAS CLÍNICAS COMO ESTRATEGIA PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD.
VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. GUÍAS DE PRÁCTICA
CLÍNICA
3.4 SATISFACCIÓN EN LOS SERVICIOS SANITARIOS.
3.5 ECONOMÍA DE LA SALUD: EFICIENCIA COMO REQUISITO DE LA EXCELENCIA.
- FARMACOECONOMÍA
3.6 SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y TRANSPARENCIA.
FACTURACIÓN.
- TRANSPARENCIA
- FACTURACIÓN
3.7 SEGURIDAD DEL PACIENTE
4. TRANSICIÓN A UN SISTEMA BASADO EN LA EXCELENCIA.
5. LA EXCELENCIA ES EL CAMINO.
- MEJORA DE LA GESTIÓN
- OPTIMIZAR, ADECUAR Y HUMANIZAR LA ORGANIZACIÓN
- BÚSQUEDA Y RECONOCIMIENTO DE LA EXCELENCIA
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1. INTRODUCCIÓN
A pesar de los esfuerzos por homogeneizar la práctica médica, existen profesionales que sobresalen por encima de los demás. El concepto de excelencia clínica
surge de la necesidad de reconocer a aquellos profesionales sanitarios que aportan un valor añadido a la práctica clínica y a las instituciones a las que pertenecen.
Y puede enfocarse desde una doble perspectiva complementaria, la del profesional y la de la institución o sistema que presta servicios sanitarios.
Hay una práctica clínica de excelencia que tiene que ver con el perfil clínico de
aquel profesional que no se conforma con lo correcto sino que aspira a lo excelente. Esta es una posición de uso del conocimiento, técnica y sobre todo moral,
o ética, que tiene que ver con el proyecto vital y profesional de cada uno. Es, por
decirlo así, ejercer la clínica con sabiduría y prudencia. Un clínico excelente debe
manejar la relación clínica, la información, identificar el bien para el enfermo
de acuerdo a las preferencias de éste, exponer los cursos posibles de acción en
función del conocimiento actualizado y validado y cooperar en la toma de decisiones del curso óptimo ponderando todos los factores, y entre ellos, la eficacia,
la efectividad, la eficiencia, la equidad, la transparencia y la ausencia de conflictos
de interés.
Si hablamos de excelencia en cuanto a la atención sanitaria nos encontramos
con que se ha llevado esta idea a la oferta de servicios basados en la “evidencia”
en los que pueda deducirse efectividad y eficiencia, así como seguridad, y en los
que se busca la difusión de herramientas de apoyo a esta práctica excelente.
Además, estos servicios necesitan unos procedimientos que garanticen que
efectivamente funcionan con ese plus que va más allá de lo convencional. Por eso
existe ese concepto adicional de que además de basar sus decisiones en la mejor
evidencia disponible pueda certificarse o acreditar ese camino hacia la excelencia.
Por tanto, la búsqueda de la excelencia clínica debe ser una meta para el profesional y para los sistemas sanitarios, y en este sentido se han dado pasos necesarios de reconocimiento y acreditación de la calidad y la eficiencia. La excelencia
clínica debe ser el único camino.
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2. EXCELENCIA CLÍNICA DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL
PROFESIONAL
DEFINICIÓN
Es relativamente fácil saber cuáles son los profesionales que se aproximan a la
excelencia en cualquier servicio clínico u hospital preguntando a sus compañeros,
pero resulta complicado definir y medir de forma reproducible esta subjetividad.
La actividad médica y los grandes hospitales universitarios tienen tres misiones
fundamentales que son la asistencia, la docencia y la investigación. Existen sistemas bien establecidos para reconocer y medir la producción en investigación y
para acreditar la calidad en docencia. Además, para promocionar o mejorar las
condiciones laborales se tienen en cuenta baremos que puntúan número de publicaciones o asistencia a cursos, pero pocas veces habilidades clínicas.
En definitiva, existe un vacío a la hora de reconocer a los profesionales que persiguen la excelencia en su práctica clínica diaria. Estos profesionales son imprescindibles por aportar valor a las instituciones o servicios sanitarios, influir en la
formación de nuevas generaciones de médicos, servir de reclamo para nuevos
usuarios y perfeccionar la colaboración entre investigadores y clínicos favoreciendo el discurso intelectual, intercambio de información, traslado de la evidencia
científica más novedosa a la práctica y captación de participantes para ensayos clínicos. Además, suelen formar parte de foros y sociedades médicas, participando en iniciativas de mejora e investigación, brainstorming y creación de corrientes de opinión.
Ignorar y no recompensar a estos profesionales, que suelen ser los que más
carga asistencial soportan, aumenta el riesgo de fuga a otras instituciones o a la
medicina privada y disminuye la motivación y la implicación para conseguir una
mejor atención, afectando seriamente a la asistencia sanitaria, capacidad de formación e investigación1,2. Aquellas organizaciones que pretendan reclutar o retener a profesionales excelentes en la práctica clínica deberán implantar modelos
de reconocimiento, promoción e incentivo.
En la Academia Miller-Coulson de Excelencia Clínica, creada en 2009 en la Escuela Universitaria de Medicina Johns Hopkins en Baltimore, se es consciente de
la relevancia de esta situación y se trabaja para definir, medir y recompensar la
excelencia clínica. Han identificado 7 dimensiones relevantes para el concepto de
excelencia, como son3,4:
1.Habilidad en la comunicación interpersonal. Es fundamental en la relación médico-paciente. Consiste en la capacidad para simplificar conceptos y favorecer
un mejor entendimiento, para escuchar y comunicarte con personas de
diferentes niveles culturales y sociales, para empatizar y manejar situaciones
estresantes. Incluso, en algunos casos, llevar más allá la relación médico-paciente, pasando a una relación de respeto y confianza mutua próxima a la
amistad. Además de comunicarse con los pacientes, el médico debe mantener
estas habilidades en la comunicación con sus compañeros y la administración.
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2.Profesionalismo y humanismo. La relación entre el médico y su paciente
debe ser respetuosa y compasiva. Debe primar la búsqueda del bienestar
del paciente y los principios de autonomía y justicia social. El médico debe
ser sensible a los valores culturales y personales del paciente, además de ser
accesible y cercano.
3.Precisión diagnóstica. Son aquellos profesionales con gran capacidad para la
integración de datos de la historia clínica y la exploración física y complementaria para llegar a un diagnóstico acertado.
4.Habilidad para la negociación con la administración o el sistema sanitario. Una
de las obligaciones del médico es intentar mejorar el sistema en el que
trabaja para conseguir la mejor atención posible para el paciente. En este
sentido resulta imprescindible tener inquietudes relacionadas con la gestión sanitaria y conocer el canal, técnicas y datos relevantes para comunicarse con la administración.
5.Conocimiento. Para muchos es el fundamento de la excelencia clínica en medicina. Son profesionales con grandes conocimientos en epidemiología, clínica y opciones terapéuticas, que además saben trasladarlos a su práctica
clínica diaria para, con los datos disponibles, detectar la mejor opción de
diagnóstico o tratamiento. Estos conocimientos no se deben limitar a una
especialidad sino que deben extenderse a múltiples campos. En este apartado la experiencia es un valor añadido.
6.Condición de experto en la práctica clínica. El médico debe aplicar de forma
juiciosa la evidencia disponible a la hora de tomar decisiones sobre el cuidado del paciente. No es suficiente con conocer y aplicar guías clínicas, se debe
conocer hacia dónde progresa el conocimiento en su especialidad. Significa conocer los últimos avances a través de la lectura y contacto con entornos de creación de conocimiento, y saber aplicarlos en su práctica diaria.
Implica el buen uso de las tecnologías de la información, y conocer lo que
no se sabe y cómo buscar lo que se necesita. Además es fundamental estar familiarizado con normas de lectura crítica, como las normas CASPE, y
discernir qué información de la que recibe debe variar su práctica. Su condición de experto debe incluir la colaboración con grupos de investigación
biomédica para la generación de nuevo conocimiento y la publicación de
este material. Y su actuación debe estar guiada por criterios de eficiencia
y seguridad.
7.Pasión por la clínica. Para muchos la medicina no es solo un trabajo, es una forma
de vida, un reto intelectual y una forma de servir a los demás. Esta pasión les
impulsa a comprender y ayudar, a aprender y escuchar, a mejorar y a superarse. Disfrutan y se entusiasman con el trabajo bien hecho.
Estas siete dimensiones surgen de un estudio3 realizado mediante encuestas completadas por 24 profesionales, y aunque es un diseño cuestionable, estos dominios
son muy parecidos a las seis áreas de competencia que se utilizan para evaluar a
los médicos que finalizan su periodo de formación por el Accreditación Council of
Graduate Medical Education (ACGME) norteamericano.
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¿CÓMO MEDIMOS O CERTIFICAMOS LA EXCELENCIA CLÍNICA?
En la Academia Miller-Coulson se buscaron diferentes formas de transformar
la definición de excelencia en una herramienta útil para poder medirla e identificarla. Mediante un proceso de entrevistas con colegas y grupos de expertos se
desarrolla un currículo o cartera clínica que evalúa ítems subjetivos y otros cuantitativos, puntuándolos para poder medir la excelencia. Entre los cuantitativos
incluyen cuestionarios de evaluación por jefes clínicos, número de publicaciones y
presentaciones clínicas, datos obtenidos del sistema de información del hospital,
número de pacientes que se trasladan desde una determinada distancia para ver
a su médico, etc. Además este currículo es lo suficientemente abierto para adaptarse a las diferentes especialidades médicas.
Se realizaron distintos tests de prueba y los resultados fueron satisfactorios para
este método de detección de la excelencia, incluyendo las opiniones de aquellos
médicos de diferentes especialidades que los habían completado. En la siguiente
imagen podemos distinguir los diferentes componentes del currículo4.
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3. EXCELENCIA CLÍNICA Y SU RELACIÓN CON LA CALIDAD
ASISTENCIAL Y LAS ORGANIZACIONES
La calidad equivale a cero defectos, calidad es hacerlo bien a la primera, calidad es la conformidad con unos requisitos previos, etc. La literatura especializada
muestra la existencia de diferentes definiciones en torno a qué es Calidad5. Reeves y Bednar (1994) sintetizan las diferentes definiciones existentes en cuatro:
(1) calidad como satisfacción de las expectativas, (2) calidad como conformidad
con las especificaciones, (3) calidad como valor, y (4) calidad como Excelencia. Las
diferentes definiciones de calidad condicionan el enfoque adoptado al abordar
su gestión. Concretamente, Dale identifica cuatro etapas o niveles en la evolución de
la Gestión de la Calidad: inspección, control de calidad, aseguramiento de calidad y
Gestión de la Calidad Total6.
La Gestión de la Calidad Total conlleva la aplicación de los principios de gestión de la calidad a todos los aspectos de una organización. Se produce un mayor
énfasis en las personas, una mayor sofisticación de las herramientas y técnicas
empleadas, mayor atención a la gestión del proceso, mayor formación y desarrollo de los empleados, mayores esfuerzos en eliminar actividades que no generen
valor, etc. El proceso se extiende a los proveedores y clientes, con los que se busca
establecer relaciones, y a todos los grupos de interés de la organización. Todas
las actividades finalmente se reorientan para centrarse en el cliente, tanto interno como externo. Finalmente, existe la necesidad de mejora constante hacia la
excelencia6. En resumen, el concepto de Gestión de la Calidad Total se puede definir
como una estrategia de gestión cuyo objetivo es que la organización satisfaga de
una manera equilibrada las necesidades y expectativas de todas las partes implicadas,
clientes, empleados, accionistas y sociedad en general, donde se identifica calidad
con excelencia7.
Por tanto, la excelencia no es una meta sino el camino, supone la implantación de un método o filosofía de mejora continua o calidad total y satisfacción
de expectativas. La adopción de esta filosofía de calidad total implica centrar la
atención en una serie de dimensiones críticas. Estos aspectos o dimensiones críticas son, entre otros, autoevaluación, plan estratégico, compromiso ejecutivo,
adopción de la filosofía, cercanía con los clientes, cercanía con los proveedores,
benchmarking, formación, organización abierta, asignación de derechos de decisión a los trabajadores, mentalidad de cero defectos, producción flexible, mejora
del proceso y medición.
Para llevar a cabo el proceso de adopción de la Gestión de la Calidad Total, y
el desarrollo de sus dimensiones críticas, se han diseñado los denominados modelos de excelencia. Entre los modelos que han alcanzado mayor popularidad se
encuentran el Modelo Deming en Japón, el Modelo Malcolm Baldrige en Norteamérica, el Modelo EFQM (European Foundation for Quality Management) de Excelencia en Europa, o el Modelo Iberoamericano en América del Sur. Todos ellos se
fundamentan en la filosofía, principios y técnicas de la Gestión de Calidad Total.
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La calidad entendida como excelencia es el término más integrador de los existentes, ya que es aplicable indistintamente a procesos, productos, servicios e incluso a la organización en su conjunto. Así, el concepto de excelencia se define
como “una filosofía de trabajo que da lugar a un proceso dinámico de mejora en
el que el objetivo es alcanzar la eficiencia y la eficacia […] cumpliendo, al mismo
tiempo, con las exigencias de los diversos grupos de personas que se relacionen
con la organización […]”8.
En el Plan de Excelencia de la Sanidad Valenciana 2005 podemos leer “... se
articula alrededor de cuatro grandes objetivos. Estos redundarán en un servicio de máximos en eficiencia y en calidad: unos ciudadanos más y mejor informados, un mayor
compromiso social con las personas, una asistencia personalizada y una responsabilidad
compartida […] la implantación de medidas orientadas a la promoción de la calidad, la
eficacia y la eficiencia de los servicios sanitarios […] Una sanidad moderna solo podrá
ser eficiente y exitosa si cuenta con la satisfacción y el compromiso de los usuarios.”.
Además, en este plan la Generalitat Valenciana se marca dos grandes retos “... la personalización de sus servicios, mediante su constante adaptación a las preferencias de los
ciudadanos, y el compromiso con la calidad percibida y técnica de estos servicios.” y la
necesidad de atender varias cuestiones como “... la efectividad de la asistencia prestada,
la eficiencia en el manejo de los recursos de la sociedad, la accesibilidad a las prestaciones, la aceptabilidad de éstas por sus destinatarios, su adecuación a las necesidades
de la población, el respeto a la capacidad de elección entre alternativas disponibles, la
disponibilidad de información y la garantía de la competencia técnica de todos los participantes en el proceso asistencial. [...] y sólidamente fundamentado en la implicación
de los profesionales, agentes últimos de la calidad de la asistencia sanitaria.”.
También podemos encontrar otros ejemplos en el Plan Andaluz de Urgencias y
Emergencias en el Documento Marco sobre Estándares de Calidad de la Atención
Urgente del año 2012 “... los objetivos del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
son la mejora de la satisfacción de la población atendida por los servicios de urgencias,
el aumento de la calidad científico-técnica de la asistencia urgente y la mejora de su eficiencia en términos de costes y resultados.”.
Sin duda en estos párrafos encontramos los conceptos que definen una asistencia sanitaria excelente, aunque deberíamos resumirlos en los fundamentales,
calidad, satisfacción, eficiencia, seguridad o minimización de los riesgos para el
paciente e información y transparencia.
Debemos conseguir un sistema que cumpla con los mejores estándares de calidad basados en la evidencia científica y que por cada euro gastado consiga el
mejor resultado para el paciente. De este modo, diseñaremos un sistema sostenible y que aumenta el valor de la atención prestada. Este sistema debe satisfacer
las expectativas de los usuarios y debe ser transparente en información y gasto.
También debe reconocer y premiar a los profesionales que son los responsables
últimos de conseguir estos objetivos.
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3.1 CALIDAD DE LOS SERVICIOS SANITARIOS. SISTEMAS DE
CALIDAD Y MODELOS DE EXCELENCIA
Los servicios son intangibles y heterogéneos, siendo los resultados de su prestación muy variables. También son indisociables, no podemos separar la prestación
del servicio del usuario, por tanto la interacción entre médico y paciente afecta
considerablemente a la calidad y a su evaluación.
La evaluación de la calidad debe hacer referencia tanto a los resultados como a
los procesos de prestación de servicios. Y debemos prestar atención tanto a la calidad percibida o extrínseca (seguridad, fiabilidad y accesibilidad) como a la calidad
cientifico-técnica o intrínseca (eficacia y efectividad).
La calidad cientifico-técnica, referida a la capacidad de solucionar los problemas de la salud de forma aceptable mediante el uso del conocimiento y de la
técnica, incluye todo lo que concierne al soporte físico, los medios materiales,
organización interna, y sería la dimensión de lo que el consumidor recibe.
La calidad percibida supone la integración de la calidad cientifico-técnica, la
calidad funcional y la imagen corporativa.
La calidad funcional se corresponde con la forma en que el consumidor es tratado en el desarrollo del proceso de producción del servicio, sería la dimensión del
cómo el consumidor lo recibe, el trato y la información recibida.
La calidad percibida incluye el concepto de satisfacción de los usuarios. El proceso de evaluación de la satisfacción implica, como mínimo, la intervención de dos
estímulos: un resultado y una referencia o estándar de comparación. La satisfacción puede ser analizada desde un punto de vista economicista o psicológico, y
está modulada por factores cognitivos y emocionales complejos.
La mejora de la calidad significa tanto una búsqueda de la excelencia como la
reducción de inequidades en las prestaciones y en la atención sanitaria. Conceptos importantes a tener en cuenta en la evaluación de la calidad de los servicios
sanitarios son la accesibilidad, la equidad, la interacción con la organización, la
participación del usuario (el usuario influye en el servicio que recibe porque participa en él) y la humanización de la asistencia.
A pesar de esta complejidad, la calidad es evaluable y existen varios sistemas
para ello; los más extendidos son el modelo EFQM y los Sistemas de gestión de la
Calidad o Normas ISO.
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MODELO EFQM
El modelo EFQM de excelencia basa su desarrollo en la autoevaluación de las
organizaciones como método de mejora continua.
Los conceptos fundamentales de la excelencia para el modelo EFQM, que pueden ser considerados como el compendio de las “mejores prácticas” en el ámbito
de la gestión de las organizaciones, son9:
1.Orientación hacia los resultados. La excelencia depende del equilibrio y la
satisfacción de las necesidades de todos los grupos de interés relevantes
para la organización (las personas que trabajan en ella, los clientes, los
proveedores y la sociedad en general, así como todos los que tienen intereses económicos en la organización).
2.Orientación al cliente. El cliente es el árbitro final de la calidad del producto y del servicio, así como de la fidelidad del cliente. El mejor modo de
optimizar la fidelidad y retención del cliente y el incremento de la cuota
de mercado es mediante una orientación clara hacia las necesidades de las
clientes actuales y potenciales.
3.Liderazgo y constancia en los objetivos. El comportamiento de los líderes
de una organización suscita en ella claridad y unidad en los objetivos, así
como un entorno que permite a la organización y las personas que la integran alcanzar la excelencia.
4.Gestión por procesos y hechos. Las organizaciones actúan de manera más
efectiva cuando todas sus actividades interrelacionadas se comprenden y
gestionan de manera sistemática, y las decisiones relativas a las operaciones en vigor y la mejoras planificadas se adoptan a partir de información
fiable que incluye las percepciones de todos sus grupos de interés.
5.Desarrollo e implicación de las personas. El potencial de cada una de las
personas de la organización aflora mejor porque existen valores compartidos y una cultura de confianza y asunción de responsabilidades que fomentan la implicación de todos.
6.Aprendizaje, innovación y mejora continuos. Las organizaciones alcanzan su
máximo rendimiento cuando gestionan y comparten su conocimiento dentro de una cultura general de aprendizaje, innovación y mejora continuos.
7.Desarrollo de alianzas. La organización trabaja de un modo más efectivo
cuando establece con sus partners unas relaciones mutuamente beneficiosas
basadas en la confianza, en compartir el conocimiento y en la integración.
8.Responsabilidad social. El mejor modo de servir a los intereses a largo
plazo de la organización y las personas que la integran es adoptar un enfoque ético, superando las expectativas y la normativa de la comunidad
en su conjunto.
Estos conceptos se reinterpretan en el Modelo EFQM de Excelencia 2013: seis conceptos han sido mejorados y revisados, se introducen dos conceptos nuevos y desaparecen los conceptos “Gestionar por procesos” y “Desarrollar alianzas”:
18
Conceptos Fundamentales de la Excelencia. Juan García del Valle.
www.visionceg.com/index.php/modelo-efqm-2013
La aplicación de este modelo a una unidad clínica, servicio, área y en general
cualquier organización, consiste en realizar una evaluación de los diferentes elementos que la integran (valores, modelo de gestión, procesos, resultados, etc.) y
comparar los resultados con el referente teórico definido por la EFQM. Esta comparación permite, fundamentalmente, identificar los puntos fuertes y las áreas de
mejora de la unidad que se evalúa y facilita una visión de su situación respecto
a la excelencia sostenida definida por el modelo. Desde esta perspectiva el Modelo EFQM de Excelencia puede ser considerado como una herramienta de identificación de oportunidades de mejora, pero con la ventaja de que al utilizar un
referente permite realizar una evaluación global, en profundidad y sistemática,
sin descuidar ninguno de los aspectos importantes que pueden determinar la calidad de la organización. Además, la información suministrada por la evaluación
resulta de gran ayuda para comprender y analizar los motivos de las deficiencias
detectadas, promueve la identificación de soluciones creativas y facilita la puesta en
marcha de acciones de mejora. Basándose en esta filosofía de la mejora continua, el
modelo orienta a la organización sobre los reajustes que debe acometer en sus recursos, actividades y objetivos para la consecución de una organización más eficiente10,11.
En definitiva, el Modelo de Excelencia sostiene que los enfoques tradicionales
que basan la mejora en el análisis de aspectos parciales de la organización, tales como
los resultados, no son suficientes para conseguir organizaciones competitivas
capaces de adaptarse a los cambios del entorno, siendo necesaria la consideración
de otros aspectos sintetizados en la siguiente premisa: “La satisfacción de clientes
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y empleados y la obtención de un impacto positivo en la sociedad se consiguen
mediante un adecuado liderazgo de los directivos en el proceso de transformación de la organización mediante el establecimiento de oportunas políticas y estrategias, un adecuado aprovechamiento de los recursos y alianzas de todo tipo
y una buena gestión de sus procesos, todo lo cual lleva a conseguir la visión de la
organización con excelentes resultados de negocio.”
El modelo EFQM nos ayuda a ver hasta que punto una organización es excelente, desarrollando los principios previamente comentados. Por tanto, parte de una
determinada idea de excelencia. Según esta idea:
• Una organización excelente es la que tiene buenos resultados y no aisladamente: tiene buenas tendencias, cumple sus objetivos (que están establecidos de acuerdo con una lógica) y, si se compara con otras (a ser posible de
su sector), siguen siendo buenos.
• Los resultados no vienen solos: vienen de cómo está estructurada y cómo funciona la organización. En terminología EFQM, a esto se le llama “Agentes”.
• Lo que une a los “Agentes” con los “Resultados” son los procesos; éstos
deben estar relacionados con la Política y Estrategia de la organización,
deben ser medidos y mejorados, y deben proporcionar, en último término,
los resultados deseados.
Una organización es un sistema. Todo está relacionado y todo depende de
todo, y en último término, de la política de la organización y del liderazgo. Los
resultados dependen de una cadena de inductores, que hay que conocer y sobre
los que hay que actuar.
Este modelo está compuesto por nueve criterios, diferenciándose claramente
dos partes: el grupo formado por los llamados “Criterios o Agentes Facilitadores”,
que se refieren a lo que la hace organización y cómo lo hace, e incluye el liderazgo, las personas, la política y estrategia, las alianzas y recursos, los procesos, productos y servicios (www.clubexcelencia.org); y el grupo de criterios “Resultados”,
que dan cuenta de los logros obtenidos por la organización respecto a todos los
grupos de interés (clientes, trabajadores, sociedad) y en relación a los objetivos
globales. La premisa establecida por el modelo explica que los Agentes Facilitadores son los determinantes de los Resultados alcanzados y los procesos son los
medios por los cuales la organización utiliza el valor de sus empleados para producir estos resultados. Como puede observarse, esta formulación no difiere de
la clásica conceptualización de estructura, proceso y resultados propuesta por
Donabedian que resulta más familiar en los servicios sanitarios11,12. El planteamiento genérico de cada uno de los criterios se especifica mediante un conjunto
de subcriterios, hasta completar un total de 32, que detallan su contenido.
De igual forma, en cada subcriterio se recogen las llamadas áreas a abordar o de
interés, que aclaran, a modo de ejemplo de las mejores prácticas de gestión, cuál
es el significado y alcance de cada criterio. A continuación se describe brevemente
el concepto de cada criterio10:
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• Liderazgo. Se refiere a la responsabilidad ineludible de los equipos directivos de ser los promotores de conducir la organización hacia la excelencia.
Los líderes deben mostrar claramente su compromiso con la mejora continua, desarrollando la misión y la visión y actuando como modelo para
el resto de la organización, implicándose con los clientes y colaboradores y
reconociendo los esfuerzos y logros de los empleados.
• Política y estrategia. Revisa en qué medida la misión, visión y valores de la
organización están fundamentadas en la información procedente de indicadores relevantes (rendimiento, investigación, creatividad y comparación con
las mejores prácticas, etc.), así como en las necesidades y expectativas de clientes y otros grupos de interés. También analiza la estructura de procesos que
desarrollan la política y estrategia y cómo se transmite a toda la organización.
• Personas. Considera la gestión de los recursos humanos de la organización
y los planes que desarrolla para aprovechar el potencial de los profesionales. También estudia los sistemas de comunicación, reconocimiento y
distribución de responsabilidades.
• Recursos y alianzas. Evalúa cómo gestiona la organización los recursos más
importantes (financieros materiales, tecnológicos, información), con excepción de los Recursos Humanos, y las colaboraciones que establece con
organizaciones externas.
• Procesos, productos y servicios. Se refiere al diseño y gestión de los procesos, productos y servicios implantados en la organización, su análisis y
cómo se orientan a las necesidades y expectativas de los clientes.
• Resultados relativos a los clientes. Se refiere tanto a la percepción que los
clientes tienen de la organización, medida a través de encuestas o contactos directos, como a los indicadores internos que contempla la organización
para comprender su rendimiento y adecuarse a las necesidades de los clientes.
• Resultados relativos al personal. Se refiere a los mismos aspectos que el criterio anterior, pero en referencia a los profesionales de la organización. De
igual manera se contemplan medidas de percepción de la organización por
parte de las personas que la integran, e indicadores internos de rendimiento.
• Resultados relativos a la sociedad. Analiza los logros que la organización
alcanza en la sociedad. Para ello considera la repercusión de la organización sobre el medio ambiente, la economía, educación, bienestar, etc.
• Resultados clave. Evalúa los logros de la organización respecto al rendimiento planificado, tanto en lo que se refiere a objetivos financieros como a
los relativos a los procesos, recursos, tecnología, conocimiento e información.
Este modelo reúne una serie de características que le hacen particularmente
robusto y que han favorecido el creciente interés con el que se contempla en
nuestro entorno. Es un instrumento genérico y muy flexible de forma que puede
ser utilizado en cualquier tipo de organización o empresa, independientemente
del tamaño, sector de negocio, o carácter público o privado, y puede referirse tanto a
la totalidad de la organización como a diferentes divisiones, unidades o servicios10,11.
21
Tiene un carácter no prescriptivo, en el sentido de que la aplicación del modelo
no dicta lo que hay que hacer sino que debe ser cada unidad la que decida las
acciones a emprender, reconociendo que las propias características y singularidades de cada organización pueden determinar el camino a seguir para mejorar la
eficiencia de una organización.
El hecho diferenciador con otros enfoques, como la acreditación o la certificación, con los que el modelo frecuentemente es comparado (y a veces confundido),
se debe a que fundamenta su estrategia en la autoevaluación13. Este abordaje
indica claramente el compromiso de la propia organización por el aprendizaje y
la mejora continua, centrando en estos aspectos los objetivos de la propia evaluación, en lugar del reconocimiento externo11.
La ventaja que aporta la utilización del modelo como instrumento de identificación de oportunidades de mejora es que la autoevaluación que propone tiene
un carácter sistemático, periódico y altamente estructurado, de forma que se revisan de una forma lógica y ordenada todos los aspectos críticos de una organización que pueden tener influencia en la calidad, representados por los 9 criterios y
32 subcriterios en los que está estructurado el modelo. La atención se dirige a la
globalidad de la organización siendo más enriquecedora, realista y eficiente que
los abordajes que se dirigen a aspectos concretos o parciales14. La incorporación
del aprendizaje adquirido tras la evaluación en desarrollo de planes de mejora,
confieren al modelo un carácter dinámico que posibilita adaptarse a las necesidades cambiantes de los clientes y de otros grupos de interés, a la disponibilidad
de recursos de cada tiempo y la detección y ajuste de deficiencias potenciales. De
esta forma se supera el carácter estático que establece el aseguramiento de un
determinado nivel de calidad. Este carácter dinámico se refleja en el esquema del
modelo, de forma que la innovación y aprendizaje actúan potenciando los agentes facilitadores, dando lugar a una mejora de los resultados15.
Modelo EFQM de excelencia 2013. Juan García del Valle.
www.visionceg.com/index.php/modelo-efqm-2013
22
Las características que se acaban de describir hacen que el Modelo EFQM de
Excelencia sea considerado como un valioso instrumento de ayuda a la gestión
ya que la sistemática que incorpora redunda en una planificación más sólida, fundamentada y acorde con las necesidades de cada momento, facilitando la transformación de las organizaciones que los nuevos retos exigen16-21.
El objetivo fundamental de la autoevaluación mediante el Modelo EFQM no es
tanto la obtención de una puntuación que, sobre todo en etapas iniciales, puede
apartarnos de los objetivos perseguidos, sino la identificación de una serie de
puntos fuertes y de áreas de mejora como bases para la revisión de la estrategia
que se viene practicando22. No obstante, el modelo permite obtener una puntuación
con la finalidad fundamental de conocer el lugar que ocupa la organización en el
viaje a la excelencia, de analizar su propia evolución a lo largo del tiempo y de compararse con otras unidades u organizaciones en busca de modelos ejemplarizantes11.
Si se decide otorgar una puntuación, se recomienda aplicar la denominada Matriz
de Puntuación REDER (en inglés RADAR) que es el procedimiento utilizado por la
EFQM para la valoración de las solicitudes al Premio Europeo de la Calidad. La amplia
implantación de este sistema hace que se pueda considerar como un estándar, por lo
que su utilización posibilita el ejercicio de la comparación con otras organizaciones.
El esquema REDER considera cuatro elementos que sintetizan lo que una organización necesita realizar: resultados, enfoque, despliegue y evaluación-revisión.
Estos elementos mantienen un claro paralelismo con cada una de las fases del
conocido ciclo Plan – Do – Check – Act (PDCA), de forma que el enfoque es el
equivalente a la Planificación (P), el Despliegue se refiere a la ejecución (D), y la
evaluación y revisión corresponden a las fases de Control (C) y Ajuste (A)23,24.
El elemento “Resultados” se refiere al grado en que los resultados obtenidos
por la organización obedecen a la planificación de la organización, alcanzan los
objetivos planteados, abarcan las áreas más relevantes y cuál es su evolución en
el tiempo.
El “Enfoque” evalúa en qué medida la planificación realizada por la organización responde a las necesidades de los grupos de interés, tiene una lógica clara, se
identifican procesos bien definidos y apoya la política y estrategia.
El “Despliegue” considera lo que hace una organización para llevar a cabo lo
que ha planificado, valorando en qué medida se ha implantado lo que se ha planificado y la forma en que se ha realizado.
La “Evaluación y Revisión” se refiere a las actividades de evaluación contempladas por la organización, a la periodicidad de su aplicación, y la utilización de los
resultados obtenidos para emprender acciones de mejora.
23
Esquema REDER. Juan García del Valle.
www.visionceg.com/index.php/modelo-efqm-2013
La valoración de los criterios del Modelo EFQM de Excelencia mediante estos
elementos se realiza en función del bloque en el que estén incluidos, de forma
que cada uno de los subcriterios de los agentes facilitadores se evalúan mediante
los elementos Enfoque, Despliegue y Evaluación-Revisión, mientras que a los subcriterios del grupo de resultados deben aplicarse el elemento Resultados.
Cada subcriterio se puntúa de 0 a 100 en función del grado de evidencia existente en la información recogida sobre los atributos considerados por los diferentes elementos. La puntuación de cada criterio se obtiene calculando la media
aritmética de las puntuaciones de los subcriterios correspondientes.
La puntuación final se obtiene ponderando el valor que alcanza cada criterio por el peso específico asignado por la EFQM a cada uno de ellos y sumando
posteriormente todas las puntuaciones corregidas de los criterios. Los Agentes
Facilitadores determinan el 50% de la puntuación total, mientras que los Resultados
dan cuenta del otro 50%. La puntuación que finalmente se obtiene estará dentro de
una escala de 0 a 1000, con Reconocimientos de Excelencia17 200+, 300+, 400+ y 500+.
Es conveniente señalar que la aplicación del modelo EFQM en el sector sanitario implica dificultades como la comprensión del lenguaje utilizado para la descripción del contenido de los criterios, la gran exigencia de tiempo y dedicación
con un esfuerzo continuo que muchas veces resulta incompatible con la carga
asistencial, y el hecho de ser un modelo excesivamente teórico diseñado para la
industria y el mundo de la empresa.
24
NORMA ISO 9001:2008
Los sistemas calidad nacen con la intención de proponer modelos de gestión
que ayuden a las organizaciones a procurar la satisfacción de las expectativas de
sus diferentes grupos de interés. Así surgen, por ejemplo, las familias de normas
UNE-EN-ISO 9000 (sistemas de gestión de la calidad) y UNE-EN-ISO 14000 (sistemas
de gestión medioambiental), además de los estándares OHSAS 18000 (sistemas de la
gestión de la seguridad y salud en el trabajo).
La implantación de sistemas de gestión, a partir de estos modelos, ha tenido un
impacto significativo y es una práctica extendida debido, en cierta medida, a su
carácter certificable, aspecto que permite a las organizaciones la demostración de
buenas prácticas en la gestión de la función técnica asociada al grupo de interés
objeto de atención25.
La diferencia fundamental entre el sistema de gestión de la calidad ISO 9000 y
el modelo EFQM, es que el primero incluye criterios de actuación, es decir, además
de evaluar qué hay que mejorar establece cómo hacerlo. Por ello, estos modelos
o sistemas de gestión son el complemento ideal para los modelos de excelencia,
siendo ambos de implantación voluntaria.
La familia de normas UNE (norma española)-EN (norma europea)-ISO (International Standard Organization) 9000, del año 2008, está constituida por tres
normas básicas, complementadas con un número reducido de otros documentos
(guías, informes técnicos y especificaciones técnicas). Las tres normas básicas son:
• UNE-EN-ISO 9000:2000: Sistemas de gestión de la calidad. Fundamentos y vocabulario. Describe los fundamentos de los sistemas de gestión de la calidad y especifica la terminología para los sistemas de gestión de la calidad.
• UNE-EN-ISO 9001:2000: Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos. Especifica los requisitos para los sistemas de gestión de la calidad aplicables a
toda organización que necesite demostrar su capacidad para proporcionar
productos que cumplan los requisitos de sus clientes y los reglamentos que
le sean de aplicación, y su objetivo es aumentar la satisfacción del cliente.
En base a ella se puede obtener la certificación.
• UNE-EN-ISO 9004:2000: Sistemas de gestión de la calidad. Directrices para
la mejora del desempeño. Proporciona directrices que consideran tanto
la eficacia como la eficiencia del sistema de gestión de la calidad y así
acercarse a la excelencia, muy en la línea de lo que son los modelos de
excelencia. El objetivo de esta norma es la mejora del desempeño de la
organización y la satisfacción de los clientes y de otras partes interesadas.
Las ventajas de la implantación de un Sistema de Gestión de la Calidad son
lograr una estandarización de las tareas, mejorar la conciencia de la calidad, obtener mejoras organizativas (eficacia interna, claridad en las responsabilidades,
implicación de los empleados) y mejoras en la relación con los clientes (confianza
25
de los clientes). Y, por tanto, los beneficios o efectos de la gestión de la calidad
son un mayor ahorro, productividad, rentabilidad, mejora de la imagen, adopción
de nuevos sistemas de producción y satisfacción de los empleados26.
La implantación de sistemas de calidad aporta gran número de beneficios a las
organizaciones, no solo reducen sus costes de manera razonable sino que, además, aumentan el grado de satisfacción de sus clientes y mejoran la motivación
de sus empleados.
Existen ocho principios de gestión de la calidad identificados en la norma UNEEN-ISO 9000:2005 como principios en los que se debe basar una organización
cuando decida implantar un sistema de gestión de la calidad. Son en estos principios en los que se fundamenta la familia de normas internacionales, cuya finalidad es la de conducir y operar una organización de forma exitosa a través de una
gestión sistemática y transparente. Estos principios son los siguientes:
• Organización enfocada al cliente: Las organizaciones deben encaminar sus
esfuerzos a comprender las necesidades actuales y futuras de los clientes, en
definitiva, a satisfacer los requisitos de los clientes.
• Liderazgo: El personal de la organización ha de estar involucrado totalmente en el logro de los objetivos establecidos por la empresa. Esta implicación del personal lo consiguen los líderes, que son quienes establecen
unidad de propósito y dirección de la organización.
• Participación del personal: La implicación total del personal hace que sus
habilidades sean usadas para beneficio de la organización.
• Enfoque basado en procesos: El logro de todos los objetivos planteados por
la organización se consigue considerando todos los recursos y las actividades de la empresa como procesos, gestionando la calidad a través de los
procesos identificados.
• Gestión basada en sistemas: Identificar, entender y gestionar un sistema
de procesos interrelacionados para un objetivo dado, mejora la eficacia y
eficiencia de una organización.
• Mejora continua: La mejora continua conseguida mediante la medición y
análisis de los procesos.
• Toma de decisiones basada en hechos: Las decisiones eficaces se basan en el
análisis de los datos y la información.
• Relación mutuamente beneficiosa con el proveedor: La organización ha
de mantener una estrecha relación con sus proveedores, de esta manera
se intensifica la capacidad de ambos para crear valor.
26
La estrategia de implantación de un sistema de gestión de calidad basado en
normas ISO es compleja y precisa una serie de requisitos iniciales como disponer
de una estructura organizativa madura y clara, tener una política de calidad ya
en marcha, tener bien definidos los procesos internos, líderes y empleados comprometidos, etc. Una vez se ha decidido implantar un Sistema de Gestión de la
Calidad basado en Normas ISO 9000 se dan una serie de pasos establecidos, que a
modo de resumen serían27:
• Diagnóstico de la situación actual. Para preparar trabajos posteriores, fijar
objetivos, informar del inicio del proceso y reunir toda la información y documentación necesaria.
• Diseño e implantación del sistema. La organización debe cumplir unos requisitos generales como la identificación de procesos, asegurar la eficacia
y control de éstos, medir y analizar los procesos para su mejora continua y
conseguir los resultados planificados. Además debe cumplir unos requisitos acerca de la documentación, siendo fundamental el diseño de un manual
de calidad y el control y registro de la documentación. Según las Normas
ISO 9000, el Sistema de Gestión de la Calidad debe organizarse en cuatro
áreas o pilares, que son:
--Responsabilidad de la Dirección. Política y Estrategia de la organización,
política de calidad, enfoque hacia el cliente, planificación y compromiso,
responsabilidad, autoridad y comunicación.
--Gestión de los recursos. Recursos humanos, infraestructura y ambiente de
trabajo.
--Realización del producto o prestación del servicio. Planificación, procesos relacionados con el cliente, diseño y desarrollo, prestación de servicios, control de los dispositivos de seguimiento y medición.
27
--Medición, análisis y mejora. Seguimiento, medición, análisis de datos y
mejora, programación de auditorías internas.
• Auditorías del sistema de aseguramiento de la calidad.
--Auditorías internas.
--Auditorías externas. Certificación y Acreditación.
En cuanto a los Sistemas de gestión de Calidad en sanidad, los servicios centrales y especialmente los laboratorios clínicos son los que presentan un mayor grado
de certificación para Normas ISO. Para estos últimos existe una norma específica, la
Norma ISO 15189:2007. Sin embargo, en servicios clínicos complejos donde la estandarización de procedimientos y tareas es muy complicada resulta de difícil aplicación.
3.2 SISTEMAS DE ACREDITACIÓN DE LA CALIDAD
ACREDITACIÓN DE LA CALIDAD
La acreditación, definida como un “procedimiento reservado, periódico y voluntario que evalúa los recursos institucionales, la forma como éstos se organizan,
se articulan y los resultados que con ellos se logran”, tiene como finalidad garantizar a los usuarios que los establecimientos acreditados cuenten con los recursos
y la capacidad para optimizar la calidad de atención, minimizando los riesgos
atribuibles y de responsabilidad de los servicios.
La acreditación lleva implícito un proceso de evaluación de la estructura, proceso
y resultados, de cada uno de los servicios que integran el establecimiento de salud.
El proceso de acreditación debe estimular la mejora continua, mejorar la atención y la seguridad del paciente, reducir los costes y aumentar la eficacia, aumentar la confianza pública y la posibilidad de incorporación a redes sanitarias, y
mejorar la financiación.
A nivel local determinadas CCAA tienen sus propios sistemas de acreditación.
La Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad Valenciana encomienda al sistema sanitario valenciano tanto la promoción de la educación sanitaria como la
prevención de la enfermedad y la atención sanitaria a los ciudadanos enfermos, y
ello como plasmación de unos principios rectores de universalización de la asistencia, de
concepción integral de la salud, de descentralización, desconcentración y coordinación
en la gestión de los servicios, de participación de la comunidad y de mejora continua de
la calidad de los servicios. Y además, determina que, para la adquisición y mantenimiento de la calidad óptima del sistema de salud de la Comunidad Valenciana, se implantarán sistemas de garantía de calidad y acreditación de los centros y servicios sanitarios.
Esta preocupación por la calidad en el ámbito sanitario valenciano queda plasmada en el Plan de Calidad Total de la Asistencia Sanitaria en la Comunidad Valenciana publicado en el año 2002. En él se asume la calidad total como estrategia
global, cuyos principios de satisfacción de las necesidades de los pacientes, de
orientación a los procesos, de motivación del personal y de aplicación de la mejo-
28
ra continua, permite dinamizar una organización sanitaria, haciendo así más asequible el objetivo de lograr una mejor asistencia al ciudadano con el menor coste.
Una de las líneas estratégicas más importantes de este plan consiste en definir
y promover un sistema de acreditación de centros, servicios y prácticas sanitarias
para someterlos, con carácter periódico, a procedimientos de evaluación y acreditación de la calidad. Para ello se crea, por decreto del Gobierno Valenciano, el Instituto para la Acreditación y Evaluación de las Prácticas Sanitarias (INACEPS), dependiente de la Consejería de Sanidad. Este instituto ha desarrollado un sistema
de acreditación de la calidad de las organizaciones sanitarias como instrumento
fundamental en la búsqueda de la excelencia, y en la promoción, desarrollo y evaluación de la calidad, siendo pieza clave en el desarrollo de un sistema de salud
moderno provisto de los rasgos de universalidad, integridad, eficiencia y equidad
que promulga la normativa.
En el año 2004 la Consejería de Sanidad publica el “Manual de Acreditación de
Organizaciones y Prácticas Sanitarias” con el fin de evaluar la calidad de las instituciones donde se efectúen prácticas sanitarias. El manual es elaborado por un comité
de expertos y técnicos de la Consejería. La evaluación de la calidad se realiza a
través del estudio de diez dimensiones :
• Dirección y gestión de la organización. Órganos de gobierno, plan estratégico, liderazgo, organigrama, gestión eficaz y eficiente, comunicación,
evaluación y monitorización.
• Gestión de los recursos humanos. Planificación de los recursos humanos.
Transparencia y adecuación en la incorporación del personal. Formación,
evaluación y satisfacción del personal (motivación, reconocimiento, promoción, igualdad de oportunidades, condiciones económicas y condiciones de empleo, implicación en equipos de mejora, huelgas). Responsabilidad y reconocimiento.
• Gestión de las funciones logísticas.
• Gestión de la información y del conocimiento. Confidencialidad e integridad, información basada en el conocimiento, integración con otros sistemas de información, historia clínica.
• Gestión y mejora continua de la calidad. Política y plan de calidad. Evaluación y Gestión de la calidad.
• Relación con los pacientes y aspectos éticos. Código ético. Acceso a la asistencia. Información, comunicación y derechos. Consentimiento informado
y ensayos clínicos. Atención social y educación al paciente.
• Proceso asistencial. Gestión de pacientes. Procedimientos y recursos diagnósticos y terapéuticos. Uso racional del medicamento.
• Continuidad de la asistencia. Acceso a la asistencia adecuada e integrada.
Continuidad asistencial entre atención especializada y atención primaria.
Continuidad de la asistencia domiciliaria.
29
• Gestión y control de los acontecimientos adversos. Prevención de Riesgos.
Control de riesgo infeccioso. Vigilancia sanitaria.
• Resultados. Satisfacción. Resultados económicos. Resultados asistenciales. Plan
asistencial.
Estas diez dimensiones incluyen, sin lugar a dudas, los criterios y características
que debe perseguir un sistema sanitario de calidad que tiene como objetivo final
la excelencia.
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
La Joint Commission es una organización no gubernamental, independiente y sin
ánimo de lucro, que acredita a más de 20 000 organizaciones a nivel mundial,
organizaciones que solicitan la acreditación de forma voluntaria, tanto hospitales
como servicios de salud, servicios a domicilio, servicios ambulatorios, transporte
sanitario, laboratorios, etc. La información y la experiencia obtenidas al evaluar
estas organizaciones se utiliza a su vez para actualizar estándares.
Su misión es mejorar la seguridad y la calidad de la atención en salud en la comunidad internacional a través de la disponibilidad de educación, publicaciones,
consultoría y evaluación de los servicios.
La Joint Commission es la agencia americana de acreditación y en 1996 nace
la división internacional, Joint Commission International (JCI). Desde 1999 acredita hospitales en Europa, Asia, Pacífico y Oriente Medio. Desarrolla estándares
internacionales basados en la literatura científica, resultados de investigaciones y
recomendaciones de expertos. Estos estándares internacionales de la JCI incluyen
criterios ISO 9000 y criterios EFQM, además de estándares para el control de las
infecciones nosocomiales, de seguridad contra el fuego, deseos y derechos del
paciente, manejo del dolor, seguridad del paciente e identificación de errores
médicos, infraestructura y cuerpo médico, etc. Los estándares deben ser verdaderamente realizables, centrados en el paciente y culturalmente adaptables. Se han
desarrollado 368 estándares con 1033 elementos medibles.
Recientemente la JCI ha establecido un nuevo programa de certificación de
atención a patologías específicas, como diabetes o ictus. Es importante diferenciar
la certificación de la acreditación: la primera se ofrece a unidades o servicios individuales y la segunda es una evaluación global de una organización.
En España la acreditación de la JCI la lleva a cabo la Fundación para la Acreditación y Desarrollo Asistencial (FADA).
Como vemos, la acreditación y/o certificación de la calidad se puede realizar por un
instituto autonómico o por una organización internacional (JCI, ISO,...) a través
de empresas acreditadas para ello (Aenor, Lloyds, Bureau Veritas, SGS, etc...).
Pero en todos los casos, el camino para acreditar la calidad es parecido, iniciar un
proceso de autoevaluación y de evaluación externa, disponer de un sistema de
información fiable, estimular la mejora continua y la gestión de la calidad, y tener
como objetivos la satisfacción, calidad, seguridad, transparencia y eficiencia.
30
3.3 GESTIÓN CLÍNICA EN CENTROS SANITARIOS
La gestión clínica debe sustentarse en la Medicina Basada en la Evidencia y las
Guías de buena práctica clínica y permitir tomar decisiones básicas en todos los
aspectos de la actividad con gran repercusión sobre el gasto y la calidad.
Los objetivos de la gestión clínica deben ser asegurar la calidad asistencial, la
toma de decisiones seguras, disminuir la variabilidad clínica, utilizar los recursos
disponibles de forma eficiente, favorecer la efectividad en la toma de decisiones
y promover la continuidad de cuidados como elemento clave para garantizar la
calidad asistencial.
La base de la Gestión Clínica es una buena gestión de los procesos asistenciales.
GESTIÓN POR PROCESOS
Una organización dispone de sistemas de gestión con el propósito de asegurar
sus objetivos y cumplir con su misión. Los objetivos especifican y orientan el trabajo de la organización hacia aquello que desean lograr. Para alcanzar sus propósitos se deben precisar las responsabilidades (quién), los recursos (con qué), las metodologías (cómo), los cronogramas (cuándo) y cualquier aspecto adicional que el
nivel directivo considere que debe integrar el mando general de la organización
para asegurar los resultados que esta desea alcanzar.
El proceso es la unidad funcional indispensable para poder llevar a cabo los
objetivos de la organización y su modificación es clave para poder conseguir una
mejora continua y satisfacer las expectativas de los clientes en la consecución de
la excelencia.
Los procesos cruzan uno o varios límites organizativos funcionales, transitan
por la organización horizontal y verticalmente, e interactúan con otros procesos
y con los recursos necesarios para su ejecución. Según Ponjuán, un proceso puede
definirse como un “… símbolo de actividad. Quiere esto decir que todo proceso
implica una actividad, una transferencia, un movimiento, un cambio”28.
El modelo EFQM (European Foundation for Quality Management) define un
proceso como la “sucesión de actividades en el tiempo con un fin definido; organización lógica de personas, materiales, energía, equipos y procedimientos en
actividades de trabajo diseñadas para generar un resultado específico; secuencia
de actividades que añaden valor mientras se produce un determinado producto o
servicio a partir de determinadas aportaciones. Los procesos pueden ser tangibles,
por ejemplo, la introducción de la información en bases de datos, e intangibles,
como sucede con los análisis de contenidos. Estos personifican a la organización
mediante cada una de las etapas en que se realizan, ofrecen claridad sobre su
buen o mal funcionamiento, permiten el perfeccionamiento y mejoramiento de
la eficacia general de toda organización en tanto se gestionen debidamente hacia
la consecución de una meta”29.
31
El enfoque basado en procesos o gestión por procesos en las organizaciones es
la forma más eficaz para desarrollar acciones que satisfagan las necesidades de
los usuarios internos y externos. Mediante el enfoque basado en procesos pueden
identificarse y gestionarse numerosos procesos interrelacionados, analizar y seguir coherentemente el desarrollo de los procesos en su conjunto, así como obtener la mejora continua de los resultados por medio de la erradicación de errores y
procesos redundantes en las diferentes funciones de la organización.
Durante mucho tiempo, las organizaciones se acostumbraron a la tradicional
división de funciones por departamentos; por eso, la adaptación de los sistemas a
la gestión por procesos significa un cambio paradigmático en el que, aún cuando
se comprenda su utilidad, es difícil de interiorizar por los miembros de una institución cualquiera. El liderazgo es un factor importante en el logro de los cambios
organizativos porque dirige e impulsa las políticas y estrategias, las personas, las
alianzas, los recursos y los procesos.
Para evaluar la eficacia y la eficiencia de los procesos se emplea frecuentemente el
ciclo de Deming o PHVA (planificar, hacer, verificar y actuar) donde, según la Norma
ISO 9001:2008, en la fase “P” se establecen los objetivos y los procesos de acuerdo con
los requerimientos y políticas de la organización; en la fase “H” se ejecuta aquello
que se planificó y en la fase “V” se siguen y evalúan los procesos y resultados; finalmente, en la fase “A” se desarrollan acciones para mejorar el proceso. El concepto
de PHVA conduce a mejorar continuamente los procesos de cualquier organización27.
La Norma ISO 9000:2005, en su apartado 3.4.1, define un proceso como el “conjunto
de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan para transformar elementos
de entrada en resultados”30. Luego, añade que los elementos de entrada para un proceso
son generalmente el resultado de otros procesos.
Más explícitamente, cada proceso tiene un punto de inicio (entradas) y un punto final
(salidas), en los que puede producirse una relación entre el sistema y el ambiente, con
otros procesos, vinculados con determinadas áreas de la organización, sean departamentos, grupos de trabajo, secciones, etc. En este caso, los procesos se denominan internos,
porque cada uno suministra insumo a otro o a otros procesos.
La gestión por procesos debe abarcar la totalidad, desde los usuarios, sean internos o externos, hasta todos aquellos que intervienen y apoyan los procesos
fundamentales de la cadena de valor.
Algunas de las diferencias entre organizaciones orientadas a los procesos y
aquellas con una organización funcional tradicional serían31:
•
•
•
•
•
32
Procesos: de complejos a simples.
Actividades: de simples a complejas.
Indicadores: de desempeño a resultados.
Personal: de controlado a facultado.
Directivo: de controlador a entrenador/líder.
El conocimiento de los tipos de procesos ofrece la claridad necesaria para identificar prioridades y no perder de vista el objetivo-meta del sistema de gestión en
el que se aplica la gestión por procesos. Existe una gran variedad de clasificaciones
en la agrupación de los procesos, muchos de ellos se clasifican por su alcance o por
su repercusión en la calidad aunque, desde distintos enfoques, generalmente se
mencionan tres tipos de procesos: estratégicos, operativos y de soporte o apoyo.
Los procesos estratégicos se ejecutan en las organizaciones para planificar, organizar y controlar los recursos. Los procesos operativos constituyen las actividades primarias de la cadena de valor y afectan el objetivo central de la organización
en relación con la satisfacción del cliente. Finalmente, los procesos de soporte o
de apoyo son las actividades secundarias de la cadena de valor que tienen clientes
internos o apoyan los procesos operativos32.
Porter clasifica las cadenas de valor de una organización en dos tipos: básicas u
operativas y de soporte o de apoyo. Las actividades básicas son aquellas que crean
valor para los clientes, mientras que las de apoyo ayudan a la coordinación, la infraestructura de la empresa, el desarrollo tecnológico, etc., con el objetivo común
de obtener beneficios para los clientes de la empresa32.
A partir de la identificación de los procesos que conforman el sistema de gestión, las organizaciones deberán considerar tres etapas principales para implementar la gestión por procesos. Estas son33:
• Definir los procesos clave.
• Coordinar y controlar su funcionamiento.
• Gestionar su mejora por medio de la aplicación del ciclo de Deming.
La gestión por procesos genera a cualquier organización múltiples beneficios, como
reducir costes innecesarios (actividades sin valor añadido), revelar los procesos estratégicos y los redundantes e improductivos, definir el grado de satisfacción del
cliente interno o externo, identificar necesidades, entender las diferencias entre
la mejora orientada a los procesos (qué y para quién se hacen las cosas) y aquella
dirigida a los departamentos o a las funciones (cómo se hace), anular las divisiones
de las funciones por departamentos o unidades organizativas, asignar responsabilidades a cada proceso, etc. Los miembros de las organizaciones reconocen estos
beneficios; no obstante, acostumbrados a algunos de los paradigmas dominantes
hasta el momento, como el organigrama y la jerarquía, son –en ocasiones– los que
frenan el desarrollo de esta nueva forma de gestionar la organización.
Es necesario meditar sobre los incuestionables beneficios que la aplicación del
enfoque de la gestión por procesos genera a las organizaciones, a partir del aumento de la satisfacción de sus clientes, con la integración de personas y procesos
y el incremento de la productividad y la competitividad32.
Desde el punto de vista sanitario, un proceso es el conjunto de actividades que
iniciamos al solicitar la atención y finaliza cuando el paciente recibe el alta. El valor añadido será la obtención de la salud. La asistencia sanitaria es el resultado de
33
un método operativo que produce prestaciones de salud. La consecuencia lógica
de la aplicación de la Gestión por procesos a las organizaciones sanitarias es dejar
atrás el modelo caduco de organización en departamentos o servicios y buscar
la reconversión a unidades de gestión clínica por procesos o grupos de enfermedades y la creación de unidades de atención multidisciplinar, siendo su principal
objetivo prestar una atención sanitaria que aporte valor y orientada a satisfacer
las expectativas del paciente.
MEDICIÓN DEL PRODUCTO SANITARIO
Nuestro producto no es tangible y no tenemos una clara frontera entre productos finales e intermedios por lo que tenemos dificultades para evaluar a la organización a partir de su producción en términos de resultados. La organización produce tantos productos como pacientes atiende. Es por lo tanto necesario reducir
el número así infinito de posibles casos a un número menor, más manejable desde
el punto de vista de la gestión. Esta situación es la que ha motivado el desarrollo
de sistemas de medición del Case-Mix (casuística de pacientes atendidos) basados en
la creación de grupos de pacientes homogéneos en relación con los aspectos relevantes desde el punto de vista de la finalidad para la que han sido concebidos7.
La elección de los criterios de clasificación depende del objetivo para el que vaya a
usarse el sistema, ya que en cada caso se tratará de eliminar factores de confusión que
puedan intervenir. De los sistemas de clasificación de pacientes que se han utilizado
para medir el Case-Mix: Disease Staging, Apache II, Severity Index, Patient Management categories, Grupos relacionados con el diagnóstico (GRD); éstos últimos son
actualmente los más extendidos en la evaluación de la producción hospitalaria.
Los GRD son la consecuencia de un largo proceso de investigación desarrollado
en la Universidad de Yale, iniciado en los años 60 y finalizado con las características actuales a principios de los 80 con el soporte de la Health Care Administration.
Conforman un sistema de clasificación de los episodios de hospitalización en clases de
isoconsumo de recursos (unidades de coste) a fin de establecer una tipología basada
en la recepción de una cantidad similar de servicios hospitalarios por parte de los pacientes. Entre sus ventajas destacan:
• Número limitado. Solo hay 470 GRD frente a los 18 000 códigos de la CIE9-MC.
• Sencillez de construcción a expensas de información fácilmente disponible
en la historia clínica.
• Implicación de los médicos en la gestión del producto final hospitalario.
• Facilidad de comprensión por médicos y personal no facultativo.
Actualmente los GRD constituyen una norma en cuanto a sistemas de clasificación de medición del Case-Mix. Su generalización ha supuesto en la práctica la
cristalización de un consenso acerca del producto final hospitalario y la posibilidad de gestionarlo. Tienen un importante potencial como instrumento de gestión
y ya suponen unidades razonablemente homogéneas de costos, dotadas además
de significación clínica. Ello les hace especialmente adecuados para el estableci-
34
miento de estrategias de mejora de la efectividad, implicando a los profesionales
sanitarios en las funciones gestoras relacionadas con el coste.
Una de las grandes ventajas de los GRD es que se basan en información disponible en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). El CMBD incluye información
de diagnósticos y procedimientos junto con variables demográficas y de estancia
hospitalaria. Cada GRD se define en términos de una o más de las siguientes variables contenidas en el CMBD: diagnóstico principal, diagnósticos secundarios,
procedimientos quirúrgicos, patología acompañante y complicaciones, edad y, en
algunos casos, el estado en el momento del alta.
A fin de garantizar una interpretación clínica, todos los códigos de diagnósticos principales están condensados en 23 Categorías Diagnósticas Mayores (CDM),
mutuamente excluyentes y exhaustivas. La categoría a la que se asigna un determinado diagnóstico está en función del sistema orgánico afectado de manera
predominante, o del especialista que normalmente lo trataría.
El Sistema Geclif (Gestión Clínico-Financiera) puede ser un instrumento base en
el control de la gestión clínica debido a que los GRD no incluyen en su peso el uso
de tecnologías de última generación y permite conocer coste por proceso. Puede
ser útil para facilitar la creación de unidades clínicas de gestión.
UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA
El objetivo de estas unidades consiste en situar la Gestión Clínica en el núcleo de
la organización e incorporar al profesional sanitario a la gestión de los recursos
utilizados en su propia práctica clínica.
Este modelo de gestión se basa en la descentralización de la organización hospitalaria para la creación de unidades asistenciales autónomas que mediante el
acuerdo responsable de los profesionales en la consecución de objetivos consigan
disminuir los costes en el cuidado de la salud manteniendo la calidad.
El modelo se desarrolla alrededor de tres fundamentos básicos:
• La orientación hacia el proceso asistencial mediante:
– Protocolización de procesos asistenciales.
– Atención integral.
– Sistemas de información basados en el CMBD.
– Mejora continua.
• Autoevaluación mediante análisis de:
– Calidad de cuidados médicos y enfermeros ofertados.
– Procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados.
– Recursos utilizados.
– Resultados clínicos obtenidos.
• Autonomía de gestión en:
– Recursos humanos y materiales.
– Presupuesto.
35
Las unidades de gestión clínica deben disponer de Cartera de Servicios, o conjunto de prestaciones que se van a ofertar a la sociedad y a la administración, y
Cartera de Clientes, que son los usuarios potenciales que pueden ser atendidos en
dicha unidad.
PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
VÍAS CLÍNICAS COMO ESTRATEGIA PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD.
VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
La correcta práctica clínica y la reducción de la variabilidad clínica exigen la utilización de protocolos y guías clínicas que deberán ser de recomendada aplicación
por los propios profesionales y conocidos por todos ellos, debiendo ser actualizados
de forma periódica.
El centro deberá establecer medidas para conocer el grado de adherencia y
seguimiento de los protocolos en las distintas áreas del centro.
Es necesario diferenciar entre vía clínica, guía de práctica clínica y protocolo. Estos tres instrumentos comparten como objetivo la estandarización de la práctica
clínica y deben cumplir ciertos atributos como validez, aplicabilidad, flexibilidad,
claridad, revisión sistemática, documentación explícita, ser desarrollados con o
por profesionales clínicos, con métodos integradores de la investigación y las opiniones documentadas, basados en la información disponible y ser detallados, específicos y ampliamente diseminados34. Sin embargo no son equivalentes ya que
presentan una utilidad y un ámbito de aplicación claramente diferenciados35.
Las vías clínicas son mapas asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patología, y que presentan un curso clínico predecible. Su validez es
local ya que solo sirven para un escenario clínico concreto y fuera de la institución
donde se diseñaron su contenido puede no ser aplicable36.
Contrariamente las guías de práctica clínica son un conjunto de recomendaciones
diseñadas para ayudar a profesionales o pacientes en la selección de las mejores
opciones diagnósticas y terapéuticas para una condición clínica específica35. En general suelen elaborarlas las sociedades científicas o gubernamentales por lo que su
validez y aplicabilidad puede ser nacional e incluso internacional. Estas herramientas
no implican la obligatoriedad de cumplir sus recomendaciones sino que presentan la
base científica para que el profesional tome las mejores decisiones clínicas en diferentes contextos y situaciones clínicas.
Los protocolos son planes precisos y detallados para el estudio de un problema
biomédico o para el tratamiento de una determinada enfermedad. Su principal
diferencia con las guías de práctica clínica radica en que comportan la obligatoriedad de seguir los principios que rigen una actividad y deben ser aplicados por
todos los profesionales a todos los pacientes sin exclusión35.
Las vías clínicas o mapas de asistencia son instrumentos para planificar y coordinar la secuencia de procedimientos médicos, de enfermería y administrativos
36
(test diagnósticos, medicación, consultas, educación, planificación del alta...) necesarios para conseguir la máxima eficiencia en el proceso asistencial. Su carácter
de instrumento organizativo y multidisciplinario permite la estandarización de los
cuidados para un grupo de pacientes con una misma patología y un curso clínico
previsible37. Su formato habitual es el de una matriz de tareas-tiempo, tipo diagrama de Gantt38, cuyas columnas contienen las divisiones por días u horas y cuyas
filas identifican los principales componentes de los cuidados39,40.
Su origen se remonta a los años 50 cuando la industria norteamericana las desarrolló como herramientas para coordinar a todos los participantes en proyectos
complejos, identificando la secuencia de acciones clave o “critical paths” (vías críticas) para llevarlos a cabo en el tiempo y con los resultados requeridos41. Las vías
clínicas se emplearon por primera vez en sanidad durante los años 80 cuando en
EE.UU. se generalizaron los métodos de pago prospectivo que obligaban a mejorar la eficiencia y reducir los costes de la asistencia sanitaria39. Son instrumentos
multidisciplinarios que integran el conjunto de actividades de todos los profesionales que intervienen en la asistencia sanitaria42.
La rápida diseminación de las vías clínicas en los EE.UU. fue debida a la alta
competitividad de su mercado sanitario y a la creciente evidencia de variabilidad
no deseable en la práctica clínica. Estos factores justificaron que desde los años 90
más del 60% de los hospitales usen vías clínicas para sus procesos más frecuentes43.
En nuestro país el interés por las vías clínicas aparece en los últimos diez años
como respuesta a la evolución de nuestro sistema sanitario, cuya sostenibilidad
obliga a optimizar su eficiencia. La generalización de sistemas de información que
permiten clasificar los episodios de hospitalización mediante GRD y la expectativa
de un futuro pago prospectivo por GRD han contribuido a aumentar el interés por las
vías clínicas en nuestro medio, justificando el crecimiento de la demanda de formación e investigación en este campo36.
La principal dificultad para desarrollar vías clínicas es la ausencia de una metodología rigurosa y reproducible, encontrando en la literatura más consideraciones
teóricas que fundamentos prácticos para el diseño e implantación. Los escasos trabajos sobre metodología presentan grandes variaciones entre autores, siendo paradójico que los métodos para diseñar instrumentos que reduzcan la variabilidad clínica
estén sujetos también a gran variabilidad.
Tradicionalmente las vías clínicas se han aplicado a diagnósticos y procedimientos de elevada frecuencia y coste, especialmente en los que existían variaciones
que comprometían la eficiencia del proceso asistencial44. Por estas razones han
conseguido su máxima implantación en procedimientos quirúrgicos como la cirugía coronaria, la prótesis total de cadera, el parto vaginal o la cesárea45.
En esto radica su primera limitación práctica ya que pueden resultar difíciles de
aplicar con éxito a muchos de los diagnósticos médicos habituales: esto se debe a
la gran heterogeneidad de estos pacientes y a la dificultad de prever su evolución.
En este sentido, algunas organizaciones han observado múltiples problemas al
37
intentar implantarlas en procedimientos o diagnósticos médicos debido a que la
diversidad de su curso clínico no pudo planificarse en una simple vía clínica46. A
pesar de esto, el perfeccionamiento en su diseño ha facilitado su aplicación con
éxito en algunos diagnósticos médicos específicos como el infarto agudo de miocardio, el accidente vascular cerebral o la trombosis venosa profunda42.
Se les atribuye la capacidad de reducir la estancia hospitalaria, los costes, las
complicaciones, las readmisiones y el número de pruebas diagnósticas, mejorando la actuación terapéutica y la satisfacción de los enfermos y los profesionales.
Todas estas ventajas son teóricas ya que se fundamentan más en resultados descriptivos o en opiniones de expertos que en estudios controlados y aleatorios. Esta
falta de estudios controlados con un adecuado diseño es el factor que más limita
la diseminación de estos instrumentos36.
La variabilidad debe ser considerada como una condición intrínseca de la medicina, en ocasiones enriquecedora, siendo únicamente no deseable cuando ocasione resultados que se alejen de la buena práctica clínica.
Este tipo de variabilidad no justificada, fruto de la incertidumbre que caracteriza la actividad médica, produce diariamente graves perjuicios para los sistemas
sanitarios. Existen innumerables ejemplos como el publicado por Pickering47 referente a la prescripción de ciprofloxacino entre la población geriátrica. Este autor
observó que la variabilidad en la prescripción de dicha quinolona producía un
23% de prescripciones no indicadas y un 49% de indicaciones en la que existía una
alternativa igual de efectiva y más barata.
Estudios recientes sugieren la utilidad de las vías clínicas para disminuir las variaciones en los resultados que se alejan de los estándares aceptados como, por
ejemplo, en la estancia media hospitalaria.
Las vías clínicas deben diseñarse mediante una racional combinación de la experiencia de los profesionales y la mejor evidencia científica disponible. Esto requiere
de un proceso de discusión y consenso del equipo multidisciplinar que debe seguir un
riguroso método de validación que necesita, generalmente, varios meses de reuniones y un estudio piloto para corregir errores en su diseño48.
Se disponen de cuatro métodos para desarrollar vías clínicas: el método informal de consenso, el método formal de consenso, el basado en la evidencia y los
métodos explícitos49. El método ideal es combinar el método formal de consenso,
para valorar la experiencia interna, con el basado en la revisión crítica de la evidencia científica, para valorar la experiencia externa, utilizando técnicas de trabajo
en grupo como la Delphi, el Program Evaluation and Review Technique (PERT), la
nominal de grupos de Delbecq o los diagramas de flujos50.
De este modo se disminuyen incertidumbres y se aporta rigor metodológico y
solidez a las decisiones clínicas, generando documentos que deben denominarse
vías clínicas basadas en la evidencia51. Con esta estrategia es más fácil conseguir
tanto validez interna relacionada con la eficacia (obtención de los objetivos en
38
condiciones ideales) de las intervenciones como validez externa a partir del análisis objetivo de los resultados publicados sobre su efectividad (eficacia en la práctica diaria) y su eficiencia o impacto en los costes. Debido al coste de la realización
de una vía clínica basada en la evidencia, seleccionaremos procesos con resultados
mejorables que comporten un elevado riesgo y coste y que afecten a muchos pacientes36. Cuando existan varios temas que cumplan los citados criterios puede ser
útil la escala de selección de Hanlon y Wiliamson modificada para priorizar con
mayor objetividad50.
Para la producción, implantación y evaluación de vías clínicas basadas en la evidencia se deben cumplir rigurosamente siete etapas36:
• Reclutamiento del equipo multidisciplinar. No se puede excluir a ningún estamento implicado en la asistencia.
• Combinar la experiencia interna de los profesionales (análisis de pasos intermedios clave mediante PERT, Delbecq, Delphi...) con la revisión crítica
de la experiencia externa (consulta de guías clínicas, otras vías clínicas y
protocolos).
• Responder a las preguntas clínicas restantes mediante técnicas de medicina basada en la evidencia o métodos explícitos.
• Diseño de la vía clínica provisional y de indicadores para su evaluación.Como
mínimo deben incluirse indicadores relativos a dimensiones esenciales de
la calidad como eficacia, seguridad, satisfacción y eficiencia.
• Realizar estudio piloto y vía clínica definitiva.
• Implantar la vía clínica definitiva.
• Medir el impacto y revaluarla.
En la actualidad las vías clínicas tienen ventajas teóricas y limitaciones reales.
Su verdadero potencial para la mejora de la calidad depende de dos factores
clave, la investigación y la imprescindible participación de los profesionales. La
colaboración entre gestores y clínicos debe promover el uso de estas herramientas
preferentemente para la mejora de la calidad y no como instrumento centrado
únicamente en reducir los costes. No podemos olvidar que la participación de los
pacientes debe tenerse en cuenta en el diseño de las vías clínicas, para mejorar la
calidad percibida y dotar de valor añadido a la asistencia sanitaria52.
Por tanto, uno de los objetivos últimos de guías clínicas, protocolos y vías clínicas es reducir la variabilidad de la práctica médica para obtener una asistencia
sanitaria más segura y de mayor eficiencia y calidad. En este sentido, es interesante destacar la creación en nuestro país del Grupo Atlas VPM (de Variaciones en la
Práctica Médica). El propósito de este grupo es conocer los beneficios o riesgos
de la exposición a los servicios sanitarios por el hecho de vivir en un determinado
lugar. Se evalúa la asistencia sanitaria recibida por más de 35 millones de españoles en 180 áreas sanitarias de 16 CCAA y dispone de datos clínicos (CMBD) de 3
millones de altas hospitalarias anuales desde el año 2002.
39
Atlas VPM supone, por primera vez en el Sistema Nacional de Salud, considerar
la perspectiva poblacional para evaluar los servicios sanitarios e informar de las
decisiones en política y gestión. Este proyecto, cuyo antecedente académico es el
Darmouth Atlas of Health Care, analiza las variaciones injustificadas de la práctica
médica, asumiendo que éstas pueden tener problemas de calidad por infrautilización
de cuidados efectivos, sobre utilización de cuidados sensibles a la oferta de servicios
(cuidados inefectivos e ineficientes) y acceso desigual a cuidados necesarios53.
Tanto las guías clínicas como los protocolos tranquilizan las conciencias de médicos y gestores y se intenta premiar su cumplimiento o seguimiento. Pero las
recomendaciones que surgen de las guías clínicas pueden presentar evidencia no
actualizada, por ello es fundamental reconocer la labor de médicos excelentes y
sociedades científicas que fomentan el intercambio de información y la creación
de grupos de expertos para resolver las dudas que se plantean en el día a día y
que surgen de la práctica en las unidades más reconocidas y avanzadas, creando
corrientes de conocimiento, investigación e innovación. Por tanto, hay que tener
en cuenta que construir indicadores a partir de guías clínicas puede retrasar la práctica clínica más avanzada y penalizar la excelencia. Además, no existe evidencia clara
acerca de que seguir guías clínicas y protocolos mejore los resultados en salud54,55.
Por otro lado, recordar que existe una variabilidad enriquecedora intrínseca a
la medicina y relacionada con la excelencia, y querer homogeneizar la práctica clínica hasta las últimas consecuencias y como fin último, puede ser contraproducente.
Por ello los algoritmos corporativos de indicación terapéutica no deben imponerse
y limitar las opciones del médico. Más que como un sistema de imposición y control
deben utilizarse como un sistema de información que nos permita revaluar y mejorar la
práctica clínica. Debemos evaluar y gestionar los resultados, objetivos logrados, errores
evitados y eficiencia, y no controlar o acotar cada uno de los pasos de la práctica médica.
3.4 SATISFACCIÓN EN LOS SERVICIOS SANITARIOS
El estudio de la satisfacción de la sociedad respecto a sus servicios sanitarios
se ha convertido en un instrumento de valor creciente para la investigación en
servicios sanitarios56. La satisfacción del paciente es un resultado importante del
trabajo realizado por los profesionales y un factor asociado a la utilización y a la
conducta del paciente; esto justifica que se haya incorporado como una medida
de la mejora de la calidad.
Existen tres razones por las que se debería considerar la satisfacción como una
medida importante de resultado del proceso asistencial. Primero, hay trabajos que
demuestran que la satisfacción es un buen predictor del cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes y de la adhesión a la consulta y al proveedor de servicios.
En segundo lugar, la satisfacción es un instrumento útil para evaluar las consultas y
modelos de comunicación, como, por ejemplo, el éxito en informar o involucrar a
los pacientes en la toma de decisiones sobre el tipo de atención. Y, en tercer lugar, la
opinión del paciente puede utilizarse sistemáticamente para mejorar la organización
de los servicios a proveer.
40
Así, la medida de la satisfacción56 es un instrumento cuyo valor va en aumento
en todas las organizaciones, sean públicas o privadas, de producción o de servicios, y la idea de que el éxito de una organización depende de la capacidad de
satisfacer las necesidades de sus clientes se ha generalizado hasta tal punto que
se ha llegado a modificar la definición de calidad.
La satisfacción56 con los servicios sanitarios es un concepto complejo que está
relacionado con una gran variedad de factores como son el estilo de vida, las
experiencias previas, las expectativas de futuro y los valores del individuo y de la
sociedad. La satisfacción con la atención médica está influenciada por el grado
en que la actuación del médico se corresponde con la expectativa del paciente.
El concepto de satisfacción se basa en la diferencia entre las expectativas del paciente y la percepción de los servicios que ha recibido. Las experiencias negativas
influyen en la satisfacción más que las positivas.
En general, se identifican tres aspectos que los pacientes valoran de la asistencia
sanitaria, el aspecto instrumental (aplicación de los conocimientos técnicos y capacidad para resolver los problemas), el expresivo (comportamiento respecto a los aspectos afectivos de la relación) y la comunicación (dar y recibir información). A grandes
rasgos podríamos considerar que los contenidos del proceso asistencial relacionados
con la satisfacción deben incluir, al menos, tres dimensiones diferentes de la atención:
• La ciencia de la medicina. Aspectos técnicos instrumentales de la asistencia.
• El arte de la asistencia. Aspectos comunicativos.
• Las comodidades de la asistencia.
La medida de la satisfacción56 será la medida de las diferentes dimensiones
que la conforman. Estas tres dimensiones son coincidentes en la totalidad de los
cuestionarios de medida de la satisfacción, aunque algunos autores incluyan otros
aspectos relacionados con el proceso de atención.
A la complejidad de la definición de la satisfacción hay que añadir la labilidad
del sujeto de análisis, su falta de conocimiento científico-técnico, su estado físico
o mental, la rapidez del proceso asistencial, etc. Esto explica la resistencia de algunos autores a incluir la satisfacción entre los criterios de calidad asistencial.
La calidad56 es un concepto que depende de las características de los pacientes,
varía con la edad, el sexo, el nivel educativo y socioeconómico y los cambios del estado de salud. Además, las características de los pacientes influyen en la actitud de los
profesionales que repercute en la satisfacción de la población.
Sin embargo, existen una serie de consideraciones éticas, desde el punto de
vista del paciente, que justificarían que la satisfacción se incluya en la evaluación
de la calidad:
• El principio hipocrático, según el cual el bienestar del paciente ha de ser el
interés máximo de la atención médica.
• El principio democrático, según el cual aquéllos a los que concierne una
decisión han de estar implicados en ella.
41
• Los derechos del consumidor, por los que tiene derecho a decidir aquello
que él quiere.
• El concepto de enfermedad, que debería desplazarse del concepto biológico estricto al concepto experimental de la misma, teniendo en cuenta los
sentimientos además de una valoración externa objetiva.
Aunque la medicina no siempre puede curar, sí que puede ser útil a los pacientes y satisfacer sus necesidades. Por esta razón el médico debe conocer cuales son
las necesidades y experiencias del paciente, y una forma de alcanzar este conocimiento es, en parte, a través del análisis de la satisfacción.
El objetivo del análisis de la satisfacción será, pues, facilitar información a los
profesionales y a los gestores y administradores del sistema sanitario sobre aquellos aspectos de la organización sanitaria que son percibidos por la población
como insatisfactorios y susceptibles de mejora mediante la modificación de circunstancias, comportamientos o actitudes de la organización que intervienen en
el proceso asistencial.
Los investigadores56 de este ámbito de conocimiento han avanzado en el diseño de
instrumentos de medida de la satisfacción para evaluar la calidad de los servicios. Un
ejemplo de estos avances son los cuestionarios derivados del “SERVQUAL” para su uso en
el ámbito hospitalario que combinan las medidas de las expectativas y las percepciones, o el “Consumer/Provider Survey” que mide las experiencias y las percepciones en
la atención y resolución de problemas concretos en la atención primaria, desde una
doble perspectiva, la del usuario y la del proveedor.
3.5 ECONOMÍA DE LA SALUD: EFICIENCIA COMO REQUISITO DE LA
EXCELENCIA
La economía de la salud trata de diferentes aspectos de la distribución de recursos57,58:
• En primer lugar, valora la salud y evalúa la relación entre la salud y sus
determinantes sociales y económicos, por ejemplo, a través del análisis de
la relación entre el estado de salud y la renta.
• En segundo lugar, se ocupa de estudiar la oferta y la demanda de cuidados
de salud, por ejemplo, mediante el estudio de los mercados de la salud y
de las maneras de influir sobre la demanda y sobre sus patrones de uso,
a través de la actuación sobre los precios y la creación de incentivos (por
ejemplo, para aumentar las tasas de vacunaciones).
• En tercer lugar, mide los recursos necesarios para ofrecer determinados
servicios y analiza las distintas alternativas para suministrarlos. Así, contribuye a la gestión de los servicios de salud, por ejemplo, mediante la
evaluación de necesidades, tanto a través de la estrategia epidemiológica
descriptiva tradicional como con la aplicación del análisis marginal; ésta es
la llamada evaluación microeconómica, que se ocupa de valorar los costes
42
y los beneficios socialmente relevantes, en comparación con los resultados
de salud (eficiencia).
• En cuarto lugar, valora los servicios de salud desde una perspectiva macroeconómica, a través del análisis de las funciones de compra, aseguramiento y provisión, así como la planificación, financiación, regulación y
supervisión de los servicios sanitarios, por ejemplo mediante la realización
de estudios comparativos internacionales.
• En quinto lugar, analiza el grado de eficiencia y equidad que alcanza el sistema sanitario a partir de unos recursos que, por definición, son limitados,
y analiza su distribución entre los diferentes segmentos sociales.
Una de sus principales áreas de interés es la distribución equitativa de los recursos de salud entre los diferentes estratos sociales. La noción de equidad procede
de la observación de que los recursos no están igualmente distribuidos entre los diferentes segmentos sociales.
La lógica de cualquier análisis económico se basa en la noción de escasez, que
significa que las necesidades superan los recursos. Los recursos son el personal, el
tiempo, los edificios, el capital, la buena voluntad, los equipamientos, el poder y
todo lo necesario para cubrir una necesidad. Para adquirir estos recursos y servicios se usa dinero, y por este motivo, con frecuencia, el término “recursos” se usa
como sinónimo de dinero.
Dado que los recursos son escasos, es necesario elegir no solo las necesidades
que se desea cubrir y las que no, sino también hasta qué punto se van a cubrir.
Cada decisión de usar un recurso implicará, pues, un sacrificio, porque cuando se
usan los recursos para un fin determinado no se pueden usar para otros fines.
El concepto económico de coste y de beneficio deriva de este principio. El beneficio
es lo que se gana al cubrir la necesidad que se ha decidido cubrir, y el coste es el
beneficio que se habría obtenido si los mismos recursos se hubieran empleado de
manera diferente. Por esta razón, en la evaluación económica los costes que se
intentan medir se denominan costes de oportunidad, para recordar que el coste
de las acciones desplegadas es el de los beneficios no obtenidos por no haber
desplegado otras acciones alternativas. Por lo tanto, la lógica de los análisis
económicos de la salud se basa en la elección, la manera de hacerla y sus consecuencias.
Las presiones económicas sobre los sistemas de atención a la salud59, la innegable visibilidad de la cuantía del consumo de medicamentos60 y, en Estados Unidos,
la creciente competencia por el mercado de la atención a la salud61, han contribuido a propiciar el desarrollo de métodos para evaluar los costes y resultados de la
atención. La farmacoeconomía es el estudio de los costes y beneficios de los tratamientos y tecnologías médicas. Combina la economía, la epidemiología, el análisis
de decisiones y la bioestadística. Y como hemos comentado, la eficiencia se ocupa
de valorar los costes y los beneficios socialmente relevantes, en comparación con
los resultados de salud.
43
Los costes de la atención se suelen clasificar en costes directos, indirectos e intangibles. Se consideran costes directos a los cambios en la utilización de recursos
requeridos o atribuibles a la intervención estudiada, incluye componentes médicos (personal sanitario, gastos hospitalarios, medicación, pruebas diagnósticas o
reacciones adversas) y no médicos (transporte o subsidios); costes indirectos son
los derivados de la morbimortalidad por la enfermedad o el valor monetario de
los cambios en la productividad del paciente (por ejemplo horas laborales perdidas por baja laboral, transporte o espera); y costes intangibles son los correspondientes al dolor y el sufrimiento causados por la enfermedad62.
Los resultados de una intervención pueden ser expresados de cuatro formas:
eficacia, efectividad, utilidad y beneficio. Eficacia es el efecto producido en la
variable a evaluar cuando la intervención es aplicada en condiciones ideales, experimentales, o de laboratorio. Efectividad es el efecto producido cuando el procedimiento es aplicado en condiciones medias habituales. Utilidad es el resultado
obtenido medido en términos de calidad de vida y su duración. Beneficio es el
resultado expresado en unidades monetarias63.
FARMACOECONOMÍA
En farmacoeconomía existen cuatro tipos principales de análisis: coste-beneficio, coste-efectividad, coste-utilidad e identificación de costes57,59,60,64. Los cuatro
miden los costes de los cuidados de salud, pero difieren entre sí en la medida y la
expresión de los beneficios obtenidos con estos cuidados. Con cada uno de estos
diseños se pueden producir cuatro tipos de resultados: una mejoría del resultado
a coste menor (lo que indicaría que la estrategia debe ser adoptada), un empeoramiento de resultados con incremento del coste (que implicaría que la nueva
estrategia debe ser rechazada), una mejoría de resultados a mayor coste, o bien
resultados peores a menor coste; las dos últimas posibilidades requieren ulteriores
consideraciones, más detalladas, sobre subgrupos de pacientes u otras circunstancias en las que pudiera cambiar la dirección de los resultados.
En el análisis coste-beneficio se compara el coste de una intervención médica con el
beneficio que produce. Tanto los costes como los beneficios son medidos con las mismas unidades monetarias. Puede usarse, básicamente, para dos fines: para comparar
los costes y los beneficios totales de un tratamiento con los de otro, o bien para comparar los costes y beneficios adicionales asociados al uso de uno u otro tratamiento.
Cuando se desea comparar los costes y beneficios asociados al uso de un tratamiento
que podría sustituir a otro que ya se está aplicando, se valoran el incremento del coste
de este tratamiento y el de los beneficios que produce. El incremento de coste de un
nuevo tratamiento es el coste de este tratamiento comparado con el del tratamiento
convencional. Análogamente, el incremento de beneficio resulta de comparar el beneficio obtenido con el nuevo tratamiento con el del tratamiento convencional. Para
las comparaciones de costes y beneficios totales se suele preferir el análisis de incremento de costes, porque permite precisar las diferencias entre dos modalidades de
tratamiento57,64. Una de las principales limitaciones del análisis coste-beneficio es que
los resultados (el beneficio aportado por el tratamiento) pueden ser difíciles de medir
en términos monetarios. Además, plantea numerosos problemas éticos derivados de
44
asignar valores monetarios a los resultados del tratamiento.
El análisis coste-efectividad compara los costes de una intervención, expresada en términos monetarios, con su efectividad, medida en términos clínicos (por
ejemplo, número de muertes evitadas, o cambio en una variable clínica intermedia). Los resultados del análisis coste-efectividad suelen presentarse como una
razón entre costes y efectos clínicos (por ejemplo, en dólares por vida salvada,
o dólares por disminución general media de un 10% de la presión diastólica). Al
igual que con el análisis coste-beneficio, se pueden comparar los incrementos de
los costes totales y de la efectividad clínica de un nuevo tratamiento con los del
tratamiento convencional61.
En el análisis coste-utilidad los costes de una intervención son medidos y expresados en unidades monetarias, y los resultados son medidos como lo que los pacientes ganan con el tratamiento médico. En este tipo de análisis los resultados no
son medidos con variables clínicas objetivas, sino con las valoraciones subjetivas
que los pacientes hacen del efecto del tratamiento. Este tipo de análisis requiere,
por lo tanto, que se asigne un valor, que los economistas denominan utilidad, a
los resultados globales del tratamiento. Un valor de utilidad es una medida de las
preferencias de los pacientes en relación con su estado de salud, o con el resultado de una intervención determinada. En investigación los valores de utilidad se
usan para crear un criterio o escala de medición de resultados, ajustados por la
calidad (por ejemplo, con una escala de 0 a 10 en la que 0 fuera el peor estado
de salud imaginable y 10 el correspondiente a una salud perfecta). La unidad de
medición en estos análisis, los años de vida ajustados por calidad de vida (QALY,
quality-adjusted life years), se calcula a partir de datos de supervivencia y de preferencias del paciente: si un paciente viviera durante 10 años con una enfermedad
que se asocia a un estado de salud de 0,8, tendría 8 QALY. Combinan la cantidad
de vida con la calidad de vida, reflejan la importancia no solo de la expectativa de
vida sino también de su calidad. Se ha seguido desarrollando el análisis coste-utilidad, y se han definido diferentes tipos de “utilidades” genéricamente conocidas
como medición de la calidad de vida relacionada con la salud (healthrelated-qualityof-life, HRQOL). El impacto del deterioro del estado de salud en la calidad de vida
define la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). La CVRS es fundamental
para la realización del análisis de coste-utilidad y, además, tiene valor predictivo
en cuanto al uso de recursos sanitarios65 y es un buen marcador del efecto de las
intervenciones terapéuticas sobre la enfermedad66.
En cualquier caso, uno de los principales retos del análisis coste-utilidad es el
desarrollo y la validación, en cada caso, de sistemas de valoración por el paciente. Para ello se han desarrollado diversos instrumentos que se usan en ensayos
clínicos, como escalas de calidad de vida y de bienestar. Algunas de estas escalas
evalúan la capacidad funcional en diferentes áreas y, a continuación, combinan
estas mediciones para producir una puntuación única de utilidad, basada en las
preferencias de los pacientes por cada uno de los componentes de los diferentes
estados de salud incluidos en la escala. También se pueden usar otros sistemas de
puntuación, basados en pedir a los pacientes que valoren su estado de salud en
una escala numérica (de 0 a 10, de 0 a 100, donde 0 es la peor salud imaginable
45
y 10 o 100 corresponden a la mejor60,61,67. Las técnicas más utilizadas para la evaluación de la CVRS son los cuestionarios, que pueden ser genéricos o específicos;
como ejemplo de cuestionario genérico podemos nombrar el EuroQol de cinco
dimensiones (EuroQol-5D)68.
El análisis de identificación de costes enumera, simplemente, los costes necesarios para la atención médica, e ignora los resultados. Sirve para determinar los
costes de maneras alternativas de dar un servicio. Los resultados se expresan típicamente en términos de coste por unidad de servicio prestado. Dado que no mide
los resultados, el análisis de identificación de costes solo es adecuado cuando se
sabe que los resultados del tratamiento o su efecto beneficioso son equivalentes.
Al igual que con otras disciplinas, la moda de la farmacoeconomía ha dado
lugar a un incremento exponencial del número de publicaciones sobre evaluación
económica y, como ha ocurrido antes con otras disciplinas nacientes, la calidad
no ha sido uniforme. Así, por ejemplo, se ha comprobado que los estudios financiados por compañías farmacéuticas tenían ocho veces menos probabilidades de
alcanzar conclusiones cualitativas desfavorables y 1,4 veces más probabilidades
de alcanzar conclusiones favorables, en comparación con los estudios no financiados69. Desde hace años, el sistema de seguridad social australiano solo financia
los nuevos fármacos para los que los análisis farmacoeconómicos demuestren una
relación coste-efectividad, por lo menos en algunos pacientes. Como se ha visto
anteriormente, estos análisis deben relacionar “cualquier mejoría de las consecuencias del tratamiento con los costes asociados a su empleo”. Investigadores
australianos, que tuvieron acceso a toda la información presentada para obtener la financiación, observaron que de 326 documentos presentados entre 1994 y
1997, dos terceras partes presentaban “problemas graves de interpretación”; en
ocasiones no había ensayos clínicos, o los que había eran de mala calidad o carecían de poder estadístico, los análisis eran defectuosos o llegaban a conclusiones
no justificadas por los resultados, los modelos aplicados no eran apropiados, se partía
a menudo de supuestos no fundamentados y los cálculos de los costes y los resultados
no eran transparentes70,71. Esto ha conducido a la formulación de diversas recomendaciones sobre la publicación de estudios farmacoeconómicos.
Hay que tener en cuenta que la evaluación económica está, en principio, sujeta
a sesgos, tanto o más que las evaluaciones clínicas, porque si las primeras implican
muchos costes intangibles y no cuantificables con las mismas unidades, las segundas tienen, en muchas ocasiones, poco interés por los valores que interesan al paciente, que no siempre coinciden con los medidos por un protocolo de investigación.
La evaluación económica requiere una inversión importante de recursos y exige
que los ensayos clínicos se realicen bajo normas estrictas de diseño y con la potencia estadística necesaria. Los estudios de eficiencia son fundamentales, sobre todo
cuando nos ocupa la evaluación de tratamientos nuevos o tecnologías innovadoras. Tanto desde la administración como desde las sociedades científicas se deben
estandarizar y promover este tipo de estudios, con el fin de obtener indicadores y
estándares de calidad que incluyan y fomenten como objetivo la eficiencia.
46
3.6 SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y TRANSPARENCIA.
FACTURACIÓN
Sin ninguna duda, la búsqueda de la excelencia tiene su pilar básico en la información. La autoevaluación, la mejora continua, la gestión, el benchmarking, la seguridad y la eficiencia deben sustentarse en una información fiable, actualizada,
accesible, pública, extrapolable y comparable. Es la clave del éxito de la gestión,
no podemos mejorar si no sabemos qué hacemos, cómo lo hacemos, si lo hacemos
mejor que nuestro entorno y qué demanda nuestra sociedad.
Un claro ejemplo de éxito basado en la información lo encontramos en la filosofía empresarial de Inditex, compañía española líder mundial en fabricación y
venta de moda textil. Cada una de sus tiendas en el mundo dispone de dispositivos informáticos que transmiten en tiempo real información de lo que demandan
sus clientes, esta información se analiza dos veces por semana, permitiendo variar
la fabricación y el diseño según las necesidades reales de sus clientes.
Esto sería fundamental para la consecución de la excelencia en los servicios
sanitarios. Debemos disponer de un dispositivo informático para la recogida de
indicadores en cada consulta, cada quirófano y cada habitación. De este modo,
tendríamos información valiosísima en tiempo real, datos epidemiológicos que
nos permitirían conocer, a ciencia cierta, los problemas de salud que más recursos
demandan, datos acerca de la satisfacción de los pacientes, criterios de seguridad,
compromiso por parte de los profesionales con protocolos, guías y vías clínicas,
resultados clínicos de la atención, solicitud de exploraciones complementarias,
eficiencia y coste asociado a resultado, continuidad asistencial, morbimortalidad,
formación y motivación del personal, docencia e investigación, datos de actividad
asistencial (como los recogidos en el CMBD: altas totales y codificadas, estancia
media, índice de estancia media ajustada, media de diagnósticos,...), etc.
La mayoría de los planes de calidad no salen de las puertas de la consejería o
de las múltiples reuniones en diferentes direcciones generales. El verdadero reto
es llevar la calidad a toda la organización, no solo a reuniones de gestores o directores implicados en la gestión de la calidad. La dirección es la opuesta, no del
pasillo de gerencia a la consulta del médico, sino de cada consulta a gerencia. La
información que se genera en cada acto médico es vital. Para afrontar este gran
reto es imprescindible la motivación e implicación voluntaria y recompensada de
los profesionales sanitarios y, sobre todo, disponer de un sistema de información
consistente y eficaz que debe recoger información, monitorizar indicadores, analizar los resultados y buscar la causa de las disfunciones aparecidas, planteando,
acto seguido, las correspondientes medidas de mejora y todo ello contando con la
participación de todos los profesionales implicados. Además de contar con dispositivos informáticos en cada rincón de la organización que dispongan de programas y aplicaciones rápidas e intuitivas.
Un sistema de gestión de la información debe ser integral, debe tener en cuenta las distintas características y requerimientos de tratamiento que presentan los
distintos tipos de información generada por la actividad sanitaria, esto es, la pu-
47
ramente clínica, la administrativa y la técnico-científica basada en la evidencia y
el conocimiento, procurando la implicación de todas las instancias de la organización en el mismo.
El sistema de información debe ser confidencial, utilizar los instrumentos de
medición, las herramientas de estadística y los métodos de análisis de los datos
para convertirlos en información relevante, evitar los sesgos en la recogida de los
datos, ayudar a interpretar los datos y la información y utilizar indicadores en la
evaluación y mejora de los sistemas y procesos. Cabe añadir que consideramos
indicador de calidad al objeto de estudio y estándar de calidad al resultado admitido.
El proceso de gestión de la información coordina la recogida de información, la
conectividad con otros sistemas distintos, organiza los datos, los analiza, los interpreta y los clarifica. Ha de permitir el uso de datos y de información específica del
paciente para facilitar su asistencia, servir de registro, ayudar en la investigación
clínica, apoyar el proceso de decisión, mejorar la actuación profesional y de la organización. Para ello, el sistema debe recuperar los datos históricos del paciente a
la vez que suministra datos sobre el proceso actual.
Desde que finalizó la descentralización de la gestión de las competencias sanitarias en el año 2002, cada comunidad desarrolla de forma autónoma y en función
del nivel de implantación de sus sistemas de gestión de la información, programas
específicos para la evaluación de la calidad y crean o eligen sus propios indicadores. Esta falta de homogeneidad y coordinación impide, en muchos casos, poder
disponer de una información global y comparable entre comunidades, generando
ineficiencias y multiplicando el gasto.
Este error lo podemos encontrar, incluso, entre hospitales de una misma comunidad o entre la atención primaria y especializada de un mismo área. Por tanto, la
creación de un sistema de información válido debe ser coordinado a nivel nacional
e, incluso, europeo, debido al enorme coste que genera la búsqueda y revisión de
indicadores útiles y la realización de estudios de coste-efectividad y eficiencia72.
Un claro ejemplo de como un sistema de información puede cambiar la dinámica de un hospital es el sistema Florence desarrollado en el Hospital de Torrevieja
(www.florencesalud.es). Florence es una historia clínica global que incluye historia
hospitalaria y de atención primaria, aplicaciones departamentales, herramientas
de gestión, utilidades para la gestión de datos generados por el sistema clínico,
telemedicina, sistemas de información radiológica (RIS), sistemas de ayuda a la
decisión, facturación, costes y retribución variable. Este sistema permite ahorrar
costes, mejorar la información y satisfacción de los pacientes, mejorar indicadores
asistenciales y retribuir a los profesionales según su rendimiento. Otros sistemas
de información son el Green Cube desarrollado por TICH consulting para ASISA, el
programa HORUS en la Comunidad de Madrid, el Proyecto REBECA del Ministerio
de Sanidad o el Proyecto ENEIDA del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de
Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU).
48
TRANSPARENCIA
El concepto de transparencia se asimila al de rendición de cuentas, imparcialidad o gobernanza73. La transparencia es el mejor antídoto contra la corrupción y
permite que tanto ciudadanos como organizaciones independientes puedan evaluar, inspeccionar, intervenir y modificar la acción de gobierno. Según un reciente
estudio del Quality of Government (QOG) Institute74, las tres principales dimensiones de la transparencia gubernamental son:
• Gobierno abierto/Acceso a la información.
• Protección de los informadores (denunciantes).
• Publicidad (probabilidad de exposición/difusión).
Detrás de todo ello se encuentra la idea clave del Open Data (Gobierno Abierto), es decir, el acceso universal a los datos recopilados por los diferentes gobiernos,
instituciones y organizaciones. Se trata de un enfoque muy pertinente para el
ámbito público, que debería permitir el acceso de todos los ciudadanos a las bases
de datos no confidenciales de Ayuntamientos, Comunidades Autónomas, Universidades, Servicios de Salud, etc73.
Según el Open Government Working Group (USA) los ocho principios clave del
Open Data son:
• Públicos/Completos: Se recomienda abrir todos los datos públicos.
• Detallados/Primarios: Publicar los datos originales, con el nivel de desagregación más detallado posible.
• Actualizados: Los datos deben ser puestos a disposición de los usuarios con la
frecuencia necesaria para que no pierdan valor.
• Accesibles: Es necesario hacer accesibles los datos al mayor número de
usuarios posible.
• Automatizados: Los datos deben ser procesados automáticamente (sin intervención humana manual).
• Sin registro: los datos deben estar disponibles para todo el mundo sin necesidad de registro previo.
• Abiertos: Se recomienda la utilización de formatos no propietarios.
• Libres: Los datos deben ser de uso 100% libres para los usuarios.
Siguiendo esta orientación, en nuestro país el mejor ejemplo es el portal Open
Data Euskadi, cuyos objetivos son generar valor y riqueza, al permitir el análisis y
evaluación de la propia administración pública y hacer accesibles los datos públicos del Gobierno vasco73.
En 1993 se funda Transparencia Internacional, con sede en Berlín. Es una organización no gubernamental internacional dedicada a combatir la corrupción política, cuya herramienta fundamental es la divulgación y difusión de información.
49
Transparencia internacional impulsa campañas de concienciación sobre los efectos
de la corrupción, promueve la adopción de reformas políticas, el establecimiento
de reuniones internacionales sobre la materia; alienta la adhesión a las mismas y
luego observa la implementación de dichos acuerdos por parte de los gobiernos,
corporaciones y empresas. Además, monitoriza el desempeño de algunas instituciones claves y ejerce presión para la adopción no partidista de las reformas que
sean necesarias. Por otro lado, no denuncia casos individuales de corrupción sino
que orienta sus esfuerzos a la prevención y reforma de los sistemas.
Desde 1995 publica el índice de percepción de la corrupción que mide, en una
escala de cero (muy corrupto) a diez (ausencia de corrupción), los niveles de percepción de corrupción, en el sector público, de un país determinado.
Transparencia internacional España comenzó a trabajar en el año 2000 y está
gestionada por la Fundación Ortega-Marañón. A finales de 2012 presenta el Índice de Transparencia de las Comunidades Autónomas (CCAA) (INCAU 2012). Este
índice pretende el doble objetivo de realizar una evaluación del nivel de transparencia de los Gobiernos de las diferentes CCAA y, por otra parte, impulsar y
propiciar el aumento de información que estas instituciones ofrecen a los ciudadanos y a la sociedad en su conjunto. De acuerdo con la información que han
facilitado las CCAA a la organización, el estudio determina que el País Vasco y
la Rioja son las regiones españolas más transparentes, con una puntuación de
97,5 sobre 100 cada una; Canarias (63,8), Valencia (63,8), Castilla-La Mancha
(58,8) y Murcia (55) son las peor situadas. Además, seis CCAA empeoran sus
resultados con respecto a 2010: Murcia, Madrid, Castilla- La Mancha, Cataluña,
Canarias y Asturias.
Manuel Villoria, catedrático de la Universidad Rey Juan Carlos y miembro del
Consejo de Dirección de Transparencia Internacional ha recordado que, “en lo que
se refiere a la rendición de cuentas, las administraciones públicas españolas están
muy por debajo de otras como las alemanas, insistiendo en que la transparencia
es, entre otras cosas, un aspecto clave para salir de la crisis porque es la imagen
lo que está en juego”. La transparencia se traduce en credibilidad y confianza73.
En el ámbito sanitario la transparencia es doblemente necesaria. Por un lado
necesitamos transparencia presupuestaria, para saber a qué se destina cada euro
gastado y, por otro, transparencia en datos e indicadores asistenciales, epidemiológicos y demográficos, de calidad y resultados, de eficiencia y satisfacción, para
saber si cada euro gastado genera valor añadido.
Según la Organización Mundial de la Salud75, la gobernanza en el ámbito sanitario se refiere a «la participación de actores a los cuales les concierne la definición
e implementación de políticas, programas y prácticas que promueven sistemas de
salud equitativos y sostenibles». Para ello, la información debe ser relevante y fácilmente accesible para los políticos, gestores, profesionales sanitarios y el público
general. A todos los niveles, el buen gobierno sanitario requiere transparencia,
responsabilidad e incentivos para promover la participación76. La sanidad española es una de las más opacas de Europa.
50
El buen gobierno de la Sanidad en España se ve acechado por un conjunto de
limitaciones muy variado, de las cuales entre las más nocivas destacan77:
• La restricción de la transparencia y el secretismo en el proceso de toma de
decisiones, que casi nunca puede justificarse por la relevancia estratégica
del asunto sustraído al control público o por la confidencialidad de los
datos manejados.
• La extensión desmedida de burocracia y paternalismo injustificado por sus
resultados, expresado en las limitaciones de la capacidad de elección por los
usuarios de centros o profesionales.
• Aparición de “nuevas formas de gestión” sin que se evalúe la eficiencia de cada
opción ni se rindan cuentas sobre su aplicación, algo especialmente grave.
• Entorno de opacidad y falta de rendición de cuentas que favorece intereses partidistas y electoralistas que se autoperpetúan y mantienen actitudes
indebidas e ineficiencias.
La transformación más relevante en el gobierno sanitario ha sido el proceso de
transferencias de la gestión de la asistencia sanitaria a las CCAA. Con la consiguiente centrifugación de las competencias sobre salud pública, la atomización del
Sistema Nacional de Salud, configurado como una mera aposición de servicios autonómicos, perdiendo potenciales fortalezas como su carácter de red, coordinación,
conocimientos y eficiencia, y la pérdida de equidad para el ciudadano, dependiendo la asistencia recibida de su lugar de residencia. Cabe recordar que el derecho a la protección a la salud pertenece a los ciudadanos y no a los territorios,
y esta división en servicios autonómicos puede impedir que ciudadanos que viven
en lugares diferentes tengan asegurada una misma atención.
La gestión sanitaria es una actividad todavía inusual, siendo dominante la mera
“administración sanitaria” basada en criterios políticos, y que desprecia criterios
científicos y de eficiencia. La buena gestión es fruto de la necesidad de sobrevivir. Con presupuestos inerciales, poca medición de costes, menos de resultados y
ausencia de autonomía y responsabilidad, muchas organizaciones sanitarias se
comportan como meros servicios ordinarios de la Administración. Forzando esta
deriva, se llega al penoso discurso que sostiene que la mejor administración sanitaria es la que no lleva a cabo la Administración, reconocimiento de ineptitud que
tampoco lleva a adoptar las medidas que tales conclusiones aconsejan.
Las concesiones administrativas y fundaciones pueden verse como vehículos para
la huida del derecho administrativo y para evitar la transparencia y el control
externo, aunque esta huida también puede explicarse por la baja flexibilidad, la
burocracia y el inmovilismo que genera ineficiencia y comportamientos perversos
y oportunistas. Por otro lado, la empresa pública tiene múltiples objetivos, doble
relación de agencia (ciudadano, político, gestor), propiedad difusa y una suficiencia financiera que no depende de la competencia sino de decisiones políticas.
Aun así, concesiones, fundaciones y empresas públicas pueden beneficiarse de
una mayor flexibilidad, herramientas gestoras potentes y estructuras de personal
y procesos más eficientes, y someterse a la evaluación de resultados (con el ejem-
51
plo de IASIST). Por tanto, como venimos comentando, lo importante es el control
de los resultados, toma de decisiones y la eficiencia.
Necesitamos una mejor política para una mejor gestión, y ambas para una mejor clínica. Transparencia, meritocracia, movilidad e incentivos adecuados surgen
de nuevo como términos clave en la clínica, en un contexto, eso sí, de un profesionalismo tan cambiante como necesario y cuya esencia organizativa es la de
disponer de un ámbito decisorio, diagnóstico y terapéutico, autónomo dentro de
la organización sanitaria a la cual pertenezca. Organización que, a su vez, vive
influida por la forma en que la sanidad esté estructurada y financiada77.
La salida de la crisis requiere eliminar la corrupción de los engranajes sociales
de España. Tal corrupción no se refiere únicamente al abuso del poder político
o de los recursos gubernamentales para el beneficio ilícito de terceros. Corrupción
también significa echar a perder o depravar nuestras instituciones perdiendo capacidad para dar respuesta a las exigencias de eficiencia y productividad que el
entorno actual exige. Para aumentar la productividad, como cualquier estudioso
de la economía sabe, se requiere:
• Mejor capital humano, atraer talento y mejorar la educación. Por tanto,
incentivos a aprender y una sociedad más meritocrática y menos “digitalizada” en sus mecanismos de selección y promoción.
• Menores costes de los servicios. Por tanto, reguladores independientes no
capturados por las empresas ni los partidos políticos.
• Inversión pública acertada. Hay que evaluar políticas públicas, generalizar
la habitual pregunta de si la producción de salud no será más costosa de lo
necesario y si la salud que se produzca no se valora menos que lo que cuesta.
• Movilidad de personas y capitales: estimular la competitividad y la meritocracia.
• Parece evidente que la política no es el problema, sino la solución. Pero se
necesita una mejor política para una mejor gestión y, por tanto, a través
del fomento de la transparencia.
• Para progresar en el gobierno de la sanidad necesitamos:
• Un grado suficiente de competencia entre productos o servicios, aunque se trate
de una competencia referencial o competencia por comparación.
• Objetivos claros y medidas de eficiencia: central de resultados, central de
balances y similares, transparentes, con auditorías a posteriori.
• Presión de los usuarios gracias al acceso a la información y la libertad de
elección, que pueden conseguir que las organizaciones sufran los costes de la
“no calidad” o, como mínimo, de su componente subjetiva.
• Que ese buen gobierno tenga importancia “económica” para el país, comparable.
• Separar la función del Estado como propietario de la función, del Estado
como regulador: la financiación ha de ser competitiva.
52
• Existencia de una agencia que represente la propiedad del Estado, que
responda ante el parlamento.
• Consejo de administración profesional, independiente, basado en capacidades.
• Proceso público y meritocrático de contratación de directivos.
Además de la mejora de la gestión y la democratización del sector, una de las
razones más importantes para fomentar e incrementar la transparencia del sistema sanitario es, sin duda, la promoción de la autonomía y corresponsabilidad
de los pacientes, facilitándoles la información necesaria para poder ejercer una
adecuada toma de decisiones.
Sin embargo, en el epígrafe “Transparencia” de la página del Ministerio de
Sanidad podemos encontrar únicamente acceso a una información agregada de
carácter general (e incompleta) de los considerados como indicadores claves del SNS a
través del Portal Estadístico del SNS, advirtiendo con una serie de cautelas excesivas
acerca de la protección de datos73. En la otra cara de la moneda podemos encontrar la página web de L´Observatori del Sistema de Salut de Catalunya (OSSC) con un
servicio de Open Data, central de resultados, indicadores de salud y hospitalarios,
objetivos del plan de salud, etc. Aunque se echa en falta mayor comparación de
resultados con estándares internacionales y benchmarking.
Queda mucho camino por recorrer y, de momento, en lo que se refiere a la
transparencia de nuestro sistema sanitario, nos encontramos en una posición de
desventaja, poco prestigio, poca credibilidad y pérdida de confianza. Se permite
un sistema opaco y compartimentalizado que impide la libre elección, la libre
circulación de personas y capitales, castiga la excelencia y el talento, conlleva un
retroceso en competitividad, buen gobierno y sostenibilidad, y nos aleja de la
oportunidad que supone un sistema de salud integrador, que aúna esfuerzos y
energías, de calidad e innovador con capacidad para atraer inversiones, alianzas,
profesionales y pacientes.
FACTURACIÓN
Disponer de un sistema de facturación es un paso más en la implantación de un
sistema de información; es necesario para conocer costes reales y para la realización de estudios de eficiencia. Tanto la administración, como el médico, como el
paciente, deben conocer el coste real y directo de cada acto médico. Además de
permitir el traslado de estos costes a terceros, como aseguradoras, otros servicios
de salud, etc.
Las unidades administrativas deben tener procedimientos para gestionar adecuadamente los aspectos de tarificación y facturación. Estos procedimientos incluyen la información que los pacientes deben recibir sobre su situación económica
y administrativa. Se debe llevar a cabo un comportamiento comercial ético, proporcionando información que refleje de manera segura y completa el nivel de
servicios y costes.
53
3.7 SEGURIDAD DEL PACIENTE
La seguridad del paciente es un componente esencial del desarrollo de la calidad
asistencial. Una práctica clínica segura exige identificar qué procedimientos clínicos
diagnósticos y terapéuticos son los más seguros y eficaces, asegurar que se aplican a
quien los necesita y realizarlos correctamente y sin errores78.
El interés por los riesgos de la asistencia sanitaria se generaliza tras la publicación de distintos estudios que sitúan la tasa de Efectos Adversos (Eas) en pacientes
hospitalizados entre un 4 y un 17%, de los que hasta un 20% fallece como consecuencia de estos. Estos sucesos prolongan la estancia hospitalaria una media de
8,5 días y un 50% se consideran evitables79-82.
En 1999 se publica el informe del Instituto de Medicina estadounidense To Err is
Human: Building a Safer Health System83; extrapola los resultados de dos estudios para
enfatizar que de 33,6 millones de pacientes ingresados en hospitales norteamericanos al año, entre 44 000 y 98 000 mueren como resultado de un error médico,
siendo superior al número de muertes atribuibles a los accidentes de tráfico, accidentes laborales o al cáncer de mama, por ejemplo. Además, estima el coste
total de los Ea entre 17 y 29 billones de dólares. Gracias a este informe se resalta
la verdadera magnitud del problema, convirtiendo así la seguridad del paciente
en el centro de las políticas sanitarias de los países desarrollados y de diversas
organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud o la
Comisión Europea.
Aún así parece que las estimaciones del informe del Instituto de Medicina de
Estados Unidos son muy bajas, y no toman en consideración la totalidad de los
errores. Se considera que es solo la punta del iceberg; por ejemplo, en un estudio
realizado en unidades de cuidados intensivos neonatales el 97,9% de los errores
comunicados, a través de internet, a un sistema voluntario no produjeron ningún
daño u ocasionaron solo morbilidad menor84. Los estudios calculan el coste de los
errores en torno a los 2,5-4 millones de dólares/100 camas al año. Un simple Ea de
medicación puede suponer un coste adicional de 4000 dólares85.
En el ámbito español se lleva a cabo en 2005 el Estudio Nacional sobre los
efectos adversos ligados a la hospitalización (ENEaS)86 con el apoyo del Ministerio
de Sanidad y Consumo. Los resultados de dicho estudio establecieron que la incidencia de pacientes con efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria
en hospitales fue del 8.4%. Es de destacar que según el informe ENEaS, el 37.4%
de los Ea estaban relacionados con la medicación, las infecciones nosocomiales de
todos los tipos representaban el 25.3% del total y el 25% estaban relacionadas
con problemas técnicos durante los procedimientos que se le realizan a los pacientes. Además, un 31.4% de los Ea identificados, tuvieron como consecuencia
un incremento de las estancias. De los 1063 pacientes que desarrollaron un Ea, el
66.3% precisó procedimientos adicionales y un 69.9% tratamientos adicionales.
Por último, el 42,8% de los Ea se consideraron como evitables.
El coste de los errores médicos supera el de la prevención de los mismos. Estos
54
costes derivan de procedimientos y tratamientos adicionales, estancias de hospital más prolongadas, reclamaciones por daños y pérdida de la confianza, etc. De
hecho, las iniciativas de seguridad del paciente representan una de las mejores
oportunidades para obtener un retorno de la inversión positivo para los hospitales. Además del ahorro en costes por prevención, muchos cambios de proceso que
se derivan de medidas de seguridad tienen como efecto adicional la mejora de la
productividad y ventajas en los costes87. En definitiva, existen buenos argumentos
para que las organizaciones implementen iniciativas de seguridad del paciente.
La reducción de efectos adversos requiere un abordaje organizativo y multidisciplinar; los profesionales de enfermería, dados los tipos de Ea evitables (errores en la
medicación, lesiones por presión, flebitis, falta de información del paciente, infecciones nosocomiales, etc.), desempeñan un papel importante en los resultados de
salud que se obtienen de la asistencia sanitaria y, por tanto, están muy implicados
en la seguridad del paciente. En este sentido se han publicado estudios que ponen de manifiesto la relación entre la atención prestada por los profesionales de
enfermería y la seguridad del paciente88.Estudios llevados a cabo en Estados Unidos89 y Canadá90 sugieren que una provisión adecuada de personal de enfermería
y un apoyo organizativo a las enfermeros/as son clave para mejorar la calidad
del cuidado del paciente. Entre los resultados más relevantes de estos estudios
encontramos que en los hospitales con altos ratios paciente/enfermera, los pacientes quirúrgicos presentaron tasas más altas de mortalidad ajustada por riesgo
mensual, y mayores tasas de mortalidad por complicaciones, y que contar con profesionales mejor formados produce mejores resultados en los pacientes, incluido
un menor riesgo ajustado de muerte. Es importante lograr reducir los errores y los
resultados negativos en salud mediante la inversión en recursos, por parte de los
hospitales, para mejorar el entorno laboral, especialmente en la enfermería y en
la gestión de servicios de enfermería91.
Las áreas de trabajo más habituales para adoptar estrategias de fomento de
la seguridad son: el uso de medicamentos; cirugía y anestesia como áreas de alto
nivel intervencionista; la identificación inequívoca de los pacientes; la higiene de
manos; la comunicación efectiva entre profesionales que actúan sobre un paciente
determinado; la infección nosocomial; la comunicación a los pacientes y familiares.
La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) en Estados Unidos y The National Patient Safety Agency (NPSA) en Inglaterra lideran los esfuerzos por promover
una cultura de seguridad del paciente y desarrollan herramientas para identificar, analizar y prevenir los errores médicos. En España un ejemplo es el Instituto Universitario Avedis Donabedian, que colabora con organizaciones públicas
y privadas en diferentes proyectos para impulsar la seguridad de los pacientes.
Con el Ministerio de Sanidad desarrolla un prototipo de sistema de notificación
y aprendizaje para la seguridad del paciente; y con el Departament de Salut de la
Generalitat de Catalunya coordina algunos proyectos de la Aliança per a la seguretat
dels pacients desde el año 2009.
La cultura de seguridad del paciente debe significarse como objetivo primordial
de cualquier sistema sanitario, implicar a todos los niveles de gestión y atención,
55
y ser inherente a la búsqueda de la excelencia, pues pretende el mejor resultado
para el paciente, evitar o minimizar los daños y conseguir una atención eficiente
al ahorrar los costes derivados de errores evitables.
La implementación de un sistema de información y comunicación de errores,
fomentando un ambiente de diálogo y colaboración y no de represión o de culpabilidad, es el primer paso para buscar un entorno seguro para el paciente. La
anestesia es la especialidad médica en la que mayores avances se han producido en la seguridad del paciente en las últimas décadas92. La utilización de
sistemas de comunicación de incidentes ha proporcionado información que ha
sido determinante93, entre otras causas94, para que la mortalidad anestésica haya
descendido desde 1 por 10 000 a comienzos de la década de los ochenta a 1 por
80 000 en la actualidad95.
Otros sistemas complejos como la aviación y la industria química, en los que la
utilización de sistemas de comunicación de incidentes está muy extendida, han
conseguido alcanzar un objetivo de calidad de 6 sigma (menos de 3,4 errores por
millón de oportunidades), algo a lo que, de entre todas las áreas de la medicina,
solo se aproxima la anestesia. Todo ello ha llevado a que los sistemas de comunicación de “cosas que van mal”, sean sucesos adversos, errores o incidentes, se
hayan convertido en elemento central de la mayor parte de procesos de gestión
de riesgo96, y su uso, una de las recomendaciones cardinales de todos los informes
que tratan de mejorar la calidad y seguridad de la asistencia sanitaria97.
La AHRQ y el Centro de Práctica Basada en la Evidencia de las Universidades de
Stanford y California (Stanford-UCSF EPC) desarrollan indicadores de seguridad del
paciente (PSIs, Patient Safety Indicators), utilizados cada vez en un mayor número de
organizaciones y hospitales. El objetivo de estos indicadores es detectar posibles
Eas, y están diseñados para detectar solo aquellos eventos que son realmente evitables: por ejemplo, el PSI del neumotórax yatrogénico excluye aquellos casos en
los que por las condiciones del paciente existe un riesgo mucho mayor de neumotórax. Distintos estudios encuentran asociación estadísticamente significativa entre los
PSIs y el aumento de mortalidad, estancia media y costes98,99. Cabe diferenciarlos de
los eventos centinelas, eventos muy raros o que no deben producirse, que sirven de
alarma para indicar que debemos iniciar un proceso de análisis y mejora.
Los PSIs permiten la comparación de resultados entre organizaciones o sistemas. Su principal fortaleza reside en su bajo coste y la facilidad para su obtención
y análisis. Además, incluyen datos acerca de procesos y estructura, por lo que
son importantes para la evaluación y aprendizaje en la organización o en unidades
concretas. Son más útiles si forman parte de un sistema de información más amplio.
En definitiva, el análisis de datos relacionados con la seguridad, como los PSIs, son
solo el inicio de todo el trabajo que hay que desarrollar para conseguir una atención
sanitaria más segura. Además, su uso dentro de un ambiente no punitivo y de colaboración entre profesionales y gestores contribuye a generar una cultura de seguridad
del paciente, aprendizaje y búsqueda de la excelencia100.
56
4. TRANSICIÓN A UN SISTEMA BASADO EN LA
EXCELENCIA
El objetivo de cualquier sistema de salud no debe ser minimizar los costes sino
aportar valor en la atención sanitaria prestada y fomentar la innovación y la excelencia.
Se entiende valor como resultados en salud obtenidos por cada euro gastado101. El
valor siempre debería definirse en torno al paciente. Si el valor depende de los
resultados y no de las entradas al sistema y el valor de la atención sanitaria se
mide por los resultados obtenidos y no por el volumen de los servicios prestados, el principal reto es trasladar el foco de interés del volumen a la creación
de valor. La gestión para crear valor añadido es un paso más en la gestión por
procesos102.
Si al definir valor relacionamos resultados y costes, estamos incluyendo la definición de eficiencia. Por tanto la característica fundamental de un sistema basado
en crear valor es la eficiencia. El análisis de la relación entre resultados y costes es
la única forma de poder tomar las decisiones adecuadas y mantener o mejorar la
calidad reduciendo costes. Existen estudios que demuestran que la atención de
alta calidad es habitualmente menos costosa103. Es importante reseñar que reducir
costes sin prestar atención a los resultados es peligroso y provoca un falso ahorro.
Siempre debemos mantener o mejorar los resultados. En ocasiones para reducir
costes es necesario aumentarlos, invertir en ciertos servicios puede reducir gastos
en otros102.
El incremento del valor en la atención sanitaria solo puede lograrse contando
con los profesionales101. Debemos olvidar un sistema hipertrofiado que no premia
ni reconoce la excelencia, que evita la libre competencia y la innovación, y cuya
gestión se basa en criterios políticos y no científicos. Los facultativos deben liderar
el reto de la transición a un modelo basado en la excelencia y en la satisfacción
de las necesidades del paciente, deben liderar la reforma del sistema sanitario a
un sistema basado en la creación de valor. Éste tipo de sistema debe asimilar tres
principios básicos101:
1) El objetivo es aportar valor al paciente.
Basar el sistema en aportar valor al paciente consigue alinear los intereses de
pacientes, profesionales, servicios de salud y gobernantes. Los pacientes buscan buenos resultados con pocas visitas y pocas exploraciones o procedimientos. Si los profesionales se comprometen a aportar valor, los servicios de salud
deben buscar nuevas formas de contratación y retribución. En muchos sistemas de salud el profesional pierde mucho tiempo por falta de coordinación,
falta de herramientas de apoyo, duplicidades, trabajo redundante y pérdida
de información104. Tiempo que se podría dedicar a la atención del paciente. La
mayoría de profesionales han experimentado cómo sus esfuerzos individuales
son minados por déficits en la organización.
57
2) Organización en base a condicionantes médicos.
Resulta fundamental cambiar la estructura actual de las organizaciones sanitarias divididas en especialidades médicas estancas, fragmentadas e independientes. Debemos buscar una asistencia integral basada en condicionantes
médicos, síntomas o grupos de enfermedades, dentro de unidades multidisciplinares de atención o ciclos de cuidados, orientadas hacia el paciente y sus
necesidades. Estas unidades precisan facultativos y otros profesionales de la
salud para que la atención sea lo más integral posible, y deben incluir áreas de
promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y atención
para procesos agudos y enfermos crónicos. Las distinciones o separaciones entre pacientes ingresados y ambulatorios o pacientes agudos y crónicos o en rehabilitación impiden una asistencia integral. El valor lo aporta a los pacientes
la secuencia completa de atención y no ningún servicio individual en particular. Además, la reorganización en unidades integrales ha demostrado mejorar
los resultados finales y ahorrar costes105. Un ejemplo es la organización de
pacientes en centros según el tipo de cáncer que padecen o en unidades multidisciplinares de atención de enfermedades cardíacas u oculares. Sin duda,
estos cambios deben llevarse a cabo empezando por entidades prevalentes o
que consuman muchos recursos. Esta organización en base a condicionantes
médicos es un gran cambio para los facultativos, pero esta reorganización es
más efectiva si los profesionales están apoyados por la organización, motivados y orientados para conseguir aportar valor a la atención de los pacientes.
Para pacientes con patologías poco frecuentes o con comorbilidades complejas se necesita un segundo nivel de organización en el que existirán profesionales encargados de la atención integral del paciente y de la coordinación
entre unidades.
3) Control de resultados.
No es posible conseguir una atención que aporte valor al paciente si no evaluamos los resultados. Se deben estudiar resultados tanto asistenciales (mortalidad,
morbilidad, complicaciones, tiempo de demora..) como costes. Lo ideal es que se
midan a lo largo de todo el ciclo de cuidado y no solo por acto médico o servicios individuales. El desarrollo de indicadores de resultados no es nada sencillo
ni barato, pero ha demostrado su utilidad. Tanto facultativos como sociedades
médicas deben implicarse en su creación. Aquellas organizaciones que miden sus
resultados y estudian por qué se producen y cómo mejorarlos se benefician de un
aprendizaje que les conduce a la calidad y la eficiencia106. El estudio de los costes
en materia sanitaria tiene que mejorar107. Es importante que se lleven a cabo
más estudios para comprobar la eficiencia de tratamientos y tecnología sanitaria,
pero también es vital conocer los costes a nivel individual de cada paciente y por
cada ciclo de cuidados completo. Los médicos no necesitan gestores ni controladores, solo necesitan información y análisis de resultados para poder tomar
las decisiones correctas y mejorar la calidad y la eficiencia del sistema108. La
práctica médica debe ser controlada por profesionales médicos. Para determinar
qué grupo de resultados debemos medir se tienen que seguir unos principios102.
Hay que estudiar las circunstancias más relevantes del paciente, incluir resultados
a corto y a largo plazo, y debemos tener en cuenta factores de riesgo o condi-
58
cionantes iniciales para poder ajustar los resultados al riesgo de cada paciente.
La complejidad de las medidas a realizar aumenta al relacionar resultados, por
ejemplo, seguridad a corto plazo frente a funcionalidad a largo plazo. Porter,
como podemos ver en las siguientes figuras102, propone tres escalones jerarquizados para el análisis de resultados, siendo el primer escalón el más importante.
Dentro de cada escalón encontramos, además, dos niveles que estudian diferentes dimensiones de resultados. En el primer escalón la supervivencia es un
nivel importante, aunque en ocasiones aumentar el tiempo de vida no es el
resultado más importante, especialmente en ancianos. En el segundo escalón
estudiamos el grado de recuperación y debemos incluir indicadores acerca del
estado funcional o la calidad de vida, retraso en el diagnóstico, complicaciones del tratamiento, etc. El tercer escalón estudia resultados a largo plazo,
analizando si el tratamiento ha sido el adecuado, si existen recaídas o complicaciones a posteriori. Mejorar los resultados de solo una de las dimensiones
puede beneficiar al resto, y los esfuerzos para mejorar deberían respetar también
cada una de estas dimensiones.
Survival
Tier 1
Health status
achieved
or retained
Degree of health or recovery
Time to recovery and time to return
to normal activities
Tier 2
Process
of recovery
Disutility of care or treatment process
treatment-related discomfort, compli-
Sustainability of health or recovery
and nature of recurrences
Recurrences
Long-term consequences of therapy
(e.g., care-induced illnesses)
Care-induced
illnesses
Tier 3
Sustainability
of health
Figure 1. The Outcome Measures Hierarchy.
59
Primary Acute Knee Osteoarthritis
Requiring Replacement
Breast Cancer
Dimensions
Survival rate (1-yr, 3-yr, 5-yr, longer)
Survival
Remission
Functional status
Breast preservation
Breast-conservation-surgery outcomes
Degree of health or recovery
Functional level achieved
Pain level achieved
Extent of return to physical activities
Ability to return to work
Time to recovery and time to return
to normal activities
Time to treatment
Time to return to physical activities
Time to return to work
Time to remission
Time to achievement of functional
and cosmetic status
Nosocomial infection
Nausea or vomiting
Febrile neutropenia
Limitation of motion
Breast reconstruction discomfort or
complications
Depression
Cancer recurrence
Consequences of recurrence
Sustainability of functional status
Incidence of second primary cancers
Brachial plexopathy
Premature osteoporosis
Disutility of care or treatment process
treatment-related discomfort, compli-
Sustainability of health or recovery
and nature of recurrences
Long-term consequences of therapy
(e.g., care-induced illnesses)
Mortality rate (inpatient)
Pain
Length of hospital stay
Infection
Pulmonary embolism
Deep-vein thrombosis
Myocardial infarction
Immediate revision
Delirium
Maintained functional level
Ability to live independently
Need for revision or reoperation
Loss of mobility due to inadequate
rehabilitation
Risk of complex fracture
Susceptibility to infection
complication
Regional pain syndrome
Figure 2. Outcome Hierarchies for Breast Cancer and Knee Osteoarthritis.
Otra de las características imprescindibles de un sistema basado en la excelencia
es la libre competencia. La competitividad dentro de un sistema de salud estimula
la innovación, procura valor y es el motor de la adaptación y evolución del sistema101. Para fomentar la competitividad, debemos permitir que el paciente pueda
elegir libremente de acuerdo con la calidad y eficiencia de los servicios prestados.
Y para que el paciente pueda ejercer su derecho de libre elección dispondremos
un sistema de información fiable, accesible, actualizado y comparable. Así premiamos la innovación, la excelencia, los buenos resultados y la satisfacción, mejorando el servicio a la sociedad y beneficiando al paciente con una mejor atención,
al profesional con el reconocimiento de la excelencia y al sistema por reducir los
costes innecesarios y que no generan valor.
Sin embargo la competitividad mal entendida y disfuncional puede ser perjudicial. Encontramos claros ejemplos en hechos recientes, se intenta reducir costes
aumentando otros, como trasladando la gestión de servicios públicos a empresas
privadas. Se intenta mejorar la productividad de los profesionales culpabilizándoles de las miserias del sistema, reduciendo el tiempo empleado en la asistencia
de los pacientes y masificando las consultas, disminuyendo sus salarios, e impi-
60
diéndoles formar parte de la solución, como hemos visto en el conflicto médico
asturiano. Estas medidas no suelen añadir valor a la asistencia sino que extraen
valor a los profesionales y servicios públicos para aportarlo a otros actores, no a
los pacientes.
Tampoco sería útil una competencia autodestructiva, debemos coordinar esfuerzos y mejorar resultados manteniendo la equidad del sistema. Un ejemplo lo encontramos en un tipo de hormiga que ha conseguido extenderse por prácticamente todos los entornos. La clave de su éxito adaptativo consiste en que cuando
dos hormigueros coinciden no luchan por el territorio destruyéndose, sino que el
que está más preparado o es más eficiente acepta a las otras hormigas como parte
de su hormiguero y pasa a gestionarlas y a utilizar sus recursos. Del mismo modo,
cuando tengamos dos unidades de atención que compiten por pacientes y recursos, si alguna de las dos es claramente más eficiente y obtiene mejores resultados
debería pasar a gestionar los recursos y el área de la menos eficiente. Para poder
tomar estas decisiones es imprescindible un sistema de indicadores de calidad y
resultados y medir el flujo de pacientes.
En el Reino Unido encontramos un ejemplo de transición hacia un modelo basado en la excelencia. En 2004 el gobierno británico introduce un sistema basado
en la calidad y el análisis de resultados109. Este sistema pone en marcha un programa voluntario de incentivos para los médicos de atención primaria analizando
136 indicadores que estudian el manejo de enfermedades crónicas, aspectos organizativos y experiencia de los pacientes110. De este modo se busca recompensar
cómo se cuida a los pacientes y no a cuántos se atiende. La mayoría de los médicos
decide participar en este nuevo sistema que obtiene resultados interesantes. En
noviembre de 2006 The Commonwealth Fund Survey reconoce al Reino Unido
como líder en el mundo en manejo eficiente de enfermedades crónicas111. En 2007
diferentes publicaciones muestran cómo la atención del asma y de la diabetes
han mejorado rápidamente desde la introducción del nuevo sistema112. En 2009 se
encarga al National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) la tarea de
desarrollar, validar y revisar nuevos indicadores de calidad y resultados en salud,
basados en la evidencia científica y en estudios de coste-efectividad, dirigiendo
de forma independiente y transparente la creación de un menú nacional de indicadores. También debe decidir en qué áreas se debe priorizar esta tarea, aplicar
metodologías que permitan añadir datos de eficiencia o coste-efectividad y tener en cuenta prioridades locales y de los estratos sociales más vulnerables y con
más necesidades asistenciales. Otras funciones del NICE son, además113, orientar
al servicio de salud británico para la promoción de la buena salud, la prevención y tratamiento de las enfermedades, desarrollar guías de práctica clínica y de
evaluación de tecnologías sanitarias, y el desarrollo de informes sobre evidencia
científica y de productos orientados a la calidad, como estándares e indicadores
de calidad.
El Centro de Información para la Salud y Cuidados Sociales se encarga de publicar anualmente los indicadores de calidad y resultados, la prevalencia de los
problemas de salud y diferentes estadísticas sobre práctica médica.
61
El sistema de indicadores incluye cuatro dominios: clínicos, organizativos, experiencia del paciente y servicios adicionales. Cada dominio, a su vez, incluye distintos indicadores. La importancia de cada dominio se establece para una puntuación máxima de 1000 puntos, y se divide en indicadores clínicos (650 puntos),
organizativos (167.5 puntos), experiencia del paciente (146.5 puntos) y servicios
adicionales (36 puntos). La mayoría de los indicadores clínicos se puntúan por el
porcentaje de pacientes que lo cumplen, por ejemplo, porcentaje de pacientes
con enfermedad coronaria que están recibiendo tratamiento con betabloqueantes.
Todo nuevo indicador requiere evidencia sobre coste-efectividad o coste-utilidad.
Se consideran coste-efectivos si el beneficio neto es mayor que cero, siendo el beneficio neto el resultado de restarle al beneficio obtenido en QALYs el coste del tratamiento o intervención asociado al indicador. Para el NICE se considera coste-efectivo
un coste por QUALY de unas 20 000-30 000 libras.
El objetivo último de este sistema es mejorar la atención al paciente, reducir
las faltas de equidad del sistema y aumentar los años vividos con calidad de vida
por paciente. Además, este sistema de información y análisis de resultados permite disponer de la mayor base de datos de prevalencia del mundo y adecuar los
recursos a las necesidades reales.
Cuando los indicadores refuerzan conductas que pasan a formar parte de la
práctica habitual y generalizada de los médicos suelen dejar de estar incentivados
o recompensados.
Esta reforma basada en el desarrollo y revisión de indicadores de calidad y
pago por resultados es cara pero parece coste-efectiva, con un beneficio entre
-165 y 6.48 billones de libras109. El gobierno británico invirtió 1 billón de libras
para ponerla en marcha y maximizar el beneficio en salud logrado por cada libra
gastada, alineando los esfuerzos para incentivar la calidad y la necesidad de salud.
Por otro lado, encontramos aspectos de este sistema criticados y puntos a mejorar,
como el que solo un 5% de los indicadores estudien datos sobre prevención primaria.
En 2009 se publica un análisis de los resultados obtenidos por este sistema de
pago por resultados en el que podemos observar cómo los indicadores clínicos
para el manejo de la diabetes, el asma y la enfermedad coronaria mejoran claramente si comparamos periodos previos a la instauración del sistema y periodos
posteriores a ella114. Aunque detectan un estancamiento en el ritmo de mejora
y un empeoramiento de aquellos indicadores que dejan de estar recompensados.
Probablemente sea más útil recompensar la calidad de la atención en todo el proceso
asistencial y no por indicadores aislados.
Sin embargo, como vemos en la tabla114 no encuentran que hayan mejorado
otros indicadores de calidad que dependen de la percepción del paciente como
la accesibilidad, la continuidad asistencial y la comunicación médico-paciente. Por
tanto, parece evidente que la satisfacción de los pacientes no va a depender, en
muchos casos, de criterios clínicos.
62
En el artículo también ven como negativo que la mejoría en el manejo de la
enfermedad coronaria incluso disminuya en el último periodo analizado, aunque
probablemente tenga que ver con la complejidad de esta entidad y la probable
necesidad de un manejo más especializado.
Existen otros estudios que sugieren que los incentivos generan una escasa mejoría
en la calidad de la atención115,116, aunque sí han demostrado mejorar la equidad117.
Como cabría esperar, este sistema no es perfecto y se plantea solo como un
primer paso en la búsqueda de la excelencia. Debemos tener en cuenta más aspectos, la asistencia sanitaria es compleja y existen múltiples matices a considerar.
Por ejemplo, es importante determinar para qué actividades es más eficiente la
atención primaria y para cuáles la especializada. La atención primaria es especialmente útil en el seguimiento y cuidado de enfermos crónicos, en la atención
personal y familiar al enfermo terminal, en vigilar la salud de grupos homogéneos, como embarazadas, lactantes, ancianos y grupos expuestos a riesgos ambientales o laborales, en la detección precoz de ciertas patologías, en educar a la
comunidad en materia de salud, en proveer de servicios preventivos a la comunidad (planificación familiar, vacunación, salud dental infantil), en prevención de
63
enfermedades cardiovasculares, en la atención a enfermedades crónicas, como
hipertensión arterial, diabetes, EPOC, etc.
También es útil destacar cómo la experiencia o la curva de aprendizaje mejora el resultado de la atención. Existe evidencia de que el valor de la atención
aumenta si el médico o el equipo médico que la presta tiene la experiencia suficiente o ha atendido un volumen de casos suficiente, especialmente en ciertas
entidades médicas o en procedimientos quirúrgicos118. El volumen permite mantener equipos especializados, diseñar soluciones a medida, tener menos errores y
complicaciones, mejorar la experiencia de los pacientes, mejorar el conocimiento
sobre nuevas tecnologías, etc. Esta superespecialización no debe ser excluyente ni
estar aislada sino redirigirse y formar parte de unidades de atención integral para
aumentar el valor de los cuidados para el paciente y el resultado final119,120. Este
punto vital en la calidad de la atención y en la seguridad del paciente se olvida
fácilmente por los gestores y políticos españoles que, en general, orgullosos de
inaugurar múltiples hospitales y unidades en su región sin ningún criterio científico y múltiples criterios electoralistas, ignoran que accesibilidad y equidad no es
sinónimo de tener un hospital en la puerta de casa sino de disponer de unidades
de alta especialización y eficiencia donde realmente se necesitan, así como evitar
medidas de desigualdad y penalización de la enfermedad. Además, ignoran el
riesgo que supone para el paciente ser atendido por médicos sin la formación,
tiempo de aprendizaje y volumen de pacientes necesario.
Otro ejemplo de transición hacia un sistema eficiente y de pago por resultados lo encontramos en Estados Unidos. En 2010, la Affordable Care Act (ACA)
o regulación para la sostenibilidad del sistema americano, se plantea tres retos:
mejorar la accesibilidad, mejorar la calidad y contener el gasto121. Sin contener el
gasto no se puede mejorar la accesibilidad, y el coste más elevado de un sistema
de salud lo representa la atención al paciente hospitalizado122. Por ejemplo, las
complicaciones hospitalarias potencialmente prevenibles o evitables aumentan
el gasto por paciente hospitalizado alrededor de un 9,5%123. En Florida, el 6,98%
de los ingresos en hospitales de agudos se identificaron como readmisiones potencialmente prevenibles ocurridas en los 15 días posteriores al alta124. Estos resultados negativos son difíciles de eliminar porque resultan en un mayor pago a los
hospitales que los producen, por ello la ACA pone en marcha un sistema de pago
por resultados que penaliza a los hospitales con resultados negativos, como reingresos y Eas evitables. Se decide pagar para evitar resultados negativos y no por
resultados positivos o adherencia a protocolos o guías clínicas por varios motivos.
Por un lado, como ya hemos comentado, no existe evidencia de que la adherencia
a protocolos o vías clínicas consiga mejorar los resultados54,55. Además, medir los
resultados por procesos independientes es una tarea inabarcable que supondría
una gran cantidad de recursos. Sin embargo, conseguir que resultados negativos
como reingresos o complicaciones hospitalarias tengan consecuencias es relativamente fácil. Este sistema de pago por resultados intenta mejorar los resultados a
través de la reducción de resultados negativos122.
El Inpatient Prospective Payment System (IPPS) basado en GRDs, previo a este sistema, redujo el gasto sanitario más que cualquier otra reforma previa125, consi-
64
guiendo un ahorro de 10 a 18 billones de dólares126. Aunque también produjo
un mayor porcentaje de pacientes inestables al alta, los pacientes se daban de
alta más rápido y más enfermos127, pero no aumentó la mortalidad ni empeoró
los resultados de los pacientes hospitalizados128. De todos modos, este potencial
impacto negativo en la calidad de la asistencia hizo necesario replantearse la financiación de la sanidad y diseñar un nuevo sistema de pago por resultados, Payfor-Outcomes en inglés (P4O).
Para poner en marcha cualquier sistema de pago por resultados necesitamos
contar con unos indicadores y unos estándares de calidad o eficiencia para compararnos; en el caso del IPPS los estándares se basaban en los GRD y en el caso del
P4O en el porcentaje de resultados negativos, como complicaciones y reingresos.
Esta reforma, más que basada en el paciente, se centra en el hospital como ente
del que depende la calidad y la generación de valor añadido. Y aunque podemos
pensar que solo obtiene un descenso de reingresos y complicaciones, esta reforma
incentiva a los hospitales para que mejoren la calidad, el valor de la asistencia, la
seguridad, la reposición del estatus funcional, la inversión en unidades multidisciplinares de atención integral, la reducción del dolor y el tiempo de incapacidad
laboral, estimulando las políticas de calidad y excelencia102,122. Al año de implementar la reforma, en el estado de Maryland se redujo la frecuencia de complicaciones potencialmente prevenibles en un 11,9% generando un ahorro de 62,5
millones de dólares129.
Uno de los cambios más importantes que plantea esta reforma es medir los
resultados por hospital y no por paciente. La individualización del análisis por resultados genera un mayor gasto administrativo, favorece una medicina defensiva
por miedo a acusaciones de mala praxis, retrasa la identificación de problemas y
la puesta en marcha de soluciones, distrae esfuerzos del objetivo fundamental
que es mejorar los resultados y olvida que una atención óptima también puede tener resultados negativos. De todos modos, las metodologías utilizadas para
identificar los resultados negativos deben ser transparentes, accesibles y precisas
clínicamente y deben permitir conocer los resultados también por cada paciente
a nivel individual122.
Para que esta reforma sea justa e imparcial, resulta imprescindible añadir métodos que ajusten los resultados, dependiendo del grado de complejidad y gravedad de los pacientes atendidos124.
Por otro lado, el incentivar los resultados globales del hospital, y no de profesionales aislados, implica a todo el equipo asistencial en las políticas de calidad122.
En resumen, el P4O supone una evolución natural del IPPS, reduce costes, mejora resultados y establece como unidad funcional de la calidad y eficiencia al
hospital.
Y en España, ¿necesitamos un NICE?¿Y un sistema de pago por resultados? En
España disponemos del Plan de Calidad para el Sistema Nacional 2010. Según dice
en su presentación “El Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS) está
65
dirigido a la ciudadanía e impulsa una atención sanitaria de excelencia centrada en los
pacientes y sus necesidades. Apoya al personal sanitario en el fomento de la excelencia
clínica y también en la adopción de buenas prácticas basadas en el mejor conocimiento
científico disponible. Durante los primeros años del Plan de Calidad los esfuerzos se han
concentrado en las áreas de promoción de la salud, equidad, excelencia clínica, historia
clínica digital y sistemas de información. El método que se ha seguido ha sido el trabajo
conjunto con expertos, comunidades autónomas, sociedades científicas y asociaciones
de pacientes y sociales, buscando el acuerdo y la implicación de todas las partes... La seguridad de pacientes y la mejora de la práctica clínica son otras áreas prioritarias del Plan de
Calidad.”.
El Plan de Calidad se centra en seis áreas o en seis grandes objetivos:
•
•
•
•
•
Protección, promoción de la salud y prevención.
Fomento de la equidad.
Apoyo a la planificación y el desarrollo de los recursos humanos en salud.
Fomento de la excelencia clínica.
Utilización de las tecnologías de la información para mejorar la atención a los
ciudadanos.
• Aumento de la transparencia.
En el plan se reconoce que el fomento de la excelencia clínica es uno de los
grandes retos de nuestro sistema de salud y establece cinco estrategias para conseguirlo:
• Evaluar las tecnologías y procedimientos clínicos como soporte a las decisiones
clínicas y de gestión. Estas evaluaciones pueden ser muy útiles tanto a la hora de
asegurar la efectividad, la utilidad y la eficiencia de las tecnologías y los procedimientos, como a la hora de aconsejar o no su inclusión en las carteras de servicios
que se financian con fondos públicos.
• Acreditar y auditar centros y servicios sanitarios. Para de esta forma fomentar
la calidad de los mismos, estableciendo los requisitos básicos y las garantías de
seguridad y calidad que deben ser cumplidas.
• Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del
SNS. Realizando el Estudio Nacional de Efectos Adversos, dotando de fondos a la
investigación básica y aplicada en seguridad, diseñando herramientas de gestión
clínica y seguridad, estableciendo sistemas de notificación de efectos adversos,
implantando proyectos que impulsen y evalúen prácticas seguras en áreas específicas y reforzando medidas de seguridad en Centros de Transfusión y Trasplantes.
• Mejorar la atención a los pacientes con determinadas patologías. Las patologías
más prevalentes y que suponen una mayor carga asistencial, familiar y social están siendo objeto de especial atención. En los países desarrollados las patologías
crónicas afectan a porcentajes cada vez mayores de la población y durante más
tiempo. Se han puesto en marcha estrategias sobre cáncer, cardiopatía isquémica, diabetes, salud mental, ictus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
enfermedades raras.
66
• Mejorar la práctica clínica. Documentar la variabilidad de la práctica clínica, analizar sus causas, diferenciar la variabilidad aceptable de la considerada inaceptable, adoptar estrategias orientadas a eliminar esta última, así como medir el impacto final sobre la calidad de vida de una serie de actuaciones y procedimientos,
han demostrado ser iniciativas que inducen mejoras sustanciales en la práctica
de los profesionales y en el comportamiento de las instituciones sanitarias y que
fomentan la calidad. Entre las estrategias que se pueden desarrollar destacan la
elaboración de guías para la práctica clínica y el acceso a información de calidad,
tanto para profesionales como para pacientes. Ambas contribuyen de manera
significativa a que la toma de decisiones se realice basada en el mejor conocimiento científico existente. En España el Proyecto GuíaSalud, apoyado por el
Ministerio de Sanidad y Política Social, recopila guías de práctica clínica (GPC), las
evalúa y las difunde a través de un portal. También presta apoyo metodológico
a las organizaciones que elaboran las GPC y desarrolla un programa formativo.
Todas estas medidas son fundamentales y están bien orientadas, pero hay que
dar un paso más. Disponemos de Plan de Calidad, de Agencia de Calidad del SNS,
de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos
III, del Proyecto GuíaSalud, del Proyecto REBECA de sistemas de información, del
Proyecto Europeo ECHO y el Grupo Atlas de Variaciones en la Práctica Médica,
Estándares y Recomendaciones de Calidad para diferentes grupos de enfermedad, Indicadores Clave del SNS basado en el CMBD al alta hospitalaria, etc. Pero
necesitamos centrar las políticas de calidad en el profesional y en el hospital de
área como unidad funcional e independiente, desarrollar un sistema de reconocimiento y reparto de recursos según resultados y eficiencia, y crear una Agencia o
Instituto Nacional que decida y desarrolle junto a profesionales, expertos, sociedades científicas y ciudadanos temas clave como:
• Definición de Área de salud. Número de habitantes que debe atender un
Hospital de área, teniendo en cuenta edad y dispersión. Decidir la cartera
de servicios de un hospital de área y las unidades multidisciplinares de
atención integral que debe incluir.
• Volumen mínimo de pacientes para creación de unidades especializadas y
dotación en tecnologías sanitarias.
• Creación de ciudades sanitarias nacionales de referencia, con campus de
investigación, innovación y tecnologías asociados.
• Desarrollo de menú nacional de indicadores y estándares de calidad, de
resultados y de eficiencia tanto para organizaciones públicas como privadas. Normas de colaboración de entidades público-privadas y de contratación de unidades privadas eficientes.
• Establecer tiempo mínimo de atención por acto médico, tiempo máximo
de demora, clasificación de grados de complejidad de cada acto médico.
• Procedimiento de transmisión de recursos y gestión de áreas ineficientes a
eficientes.
• Procedimiento para pago por resultados y complejidad a los profesionales y reconocimiento del mérito y la excelencia.
67
• Normativa para oferta de plazas según necesidades en unidades específicas.
• Desarrollo de guías clínicas, protocolos y vías clínicas. Que permitan homogeneizar la atención en los procesos más frecuentes de las diferentes
especialidades y establezcan indicadores a valorar y recursos a utilizar en
cada caso. Compromiso claro del sistema de salud para apoyar estas vías
e informar a los ciudadanos de estas medidas necesarias para la sostenibilidad del sistema.
• Fomentar la continuidad asistencial, la equidad, el humanismo y la accesibilidad.
• Normativa para el derecho de libre elección y segunda opinión.
• Establecer porcentaje de tiempo dedicado a labores asistenciales, formación, docencia y colaboración con programas de calidad.
Hemos visto cómo la transición hacia un modelo basado en la excelencia y en el
análisis y pago por resultados puede ser muy complejo y caro, demasiado complejo
y caro para una región, una autonomía e incluso un país, por lo que se vuelve imprescindible la toma de conciencia e implicación de todos los países de la Unión Europea,
e incluso colaboraciones entre diferentes regiones y grandes consorcios público-privados. Pero este reto tiene múltiples ventajas.
Para el médico, mejora el resultado de su labor. Y aunque no todos los médicos pueden ser excelentes, el médico medio mejorará gracias a este ambiente
de calidad. Además, la necesidad de mejora continua y de estar preparados para
competir hará que los mejores se asocien, que diferentes unidades cooperen y que
se creen lazos profesionales que contribuyan a mejorar la atención de los pacientes y
las posibilidades de innovación e investigación. Este ejemplo se puede ver hoy en
día en la acción de las diferentes sociedades científicas que, tanto a nivel nacional
e internacional, promueven la excelencia, la investigación y la formación101,119.
Para el paciente, mejora el valor y el resultado de la atención. Ambientes de calidad y atención integral buscan cambiar el rol del paciente de receptores pasivos
a pacientes activos y responsables, aumentando la interacción médico-paciente y
la adherencia a tratamientos y medidas de prevención y promoción de la salud101.
Aspecto vital para mejorar los resultados y más coste-efectivo que algunos de los
más innovadores tratamientos o tecnologías. Permite la libre elección basada en los
resultados y la eficiencia. Minimiza el riesgo de la atención y los errores médicos.
Para los sistemas de salud, permite mejorar la eficiencia. La reorganización de la
atención, el análisis de los resultados y la implicación en la gestión de la calidad de
los profesionales permite reducir el número de cargos públicos y administradores
encargados de gestionar e intervenir la práctica médica. Permite dejar de ser un
sistema de mero control de gastos para enfocar sus energías hacia la promoción
de la excelencia y la mejora de los resultados. Implica desarrollar sistemas para
premiar el mérito y la eficiencia, decidiéndose por opciones más coste-efectivas.
Consigue generar ingresos al promover un sistema sanitario excelente que atrae
68
inversiones en servicios de apoyo, aumenta la circulación de pacientes y capitales, define el turismo sanitario como una oportunidad y no como un problema.
La creación de unidades de atención integral y la implicación del médico en la
gestión del gasto permite reducir costes innecesarios y duplicidades. Gracias a la
información y medir el flujo de pacientes puede derivar recursos a las unidades
y profesionales que realmente sean eficientes y sostenibles. Permite adecuar los
planes de salud a las necesidades existentes al disponer de un sistema de información en tiempo real. Evita los riesgos de un modelo simplista de único pagador
solo interesado en recortar gastos, injusto, sin equidad, que subvenciona gastos y
necesidades creadas e ineficiencias, con gastos en burocracia y administración no
asumibles, con gastos en infraestructuras innecesarias, que restringe el acceso a
tratamientos caros, que castiga a las clases más desfavorecidas y vulnerables, sin
libre competencia, que no quiere afrontar el reto y traslada la gestión sin saber si
esta opción es más eficiente, enemigo de la innovación y la excelencia, paternalista, politizado y partidista.
Sin duda la calidad y la excelencia son objetivos que requieren una gran cantidad de recursos, pero la factura de años de mediocridad, opacidad, corrupción y
políticas cortoplacistas, que ya estamos pagando, es mucho mayor.
69
5. LA EXCELENCIA ES EL CAMINO
La importancia de la excelencia radica en el camino que debemos recorrer para
conseguirla, en el proceso de su búsqueda. Todo camino comienza con un primer
paso y a cada paso le sigue un nuevo reto. Este camino debería sustentarse en
cuatro grandes pasos:
•
•
•
•
Mejora de la gestión.
Optimizar, adecuar y humanizar la organización.
Búsqueda y reconocimiento de la excelencia.
Implantación de una cultura de seguridad del paciente.
MEJORA DE LA GESTIÓN
Gestionar es sinónimo de tomar decisiones, y para poder tomarlas de forma
adecuada precisamos información, podríamos decir que la gestión sin información no sirve de nada. Por tanto, el primer paso para conseguir mejorar la gestión
es crear un sistema de información. Sistema de información que no debe limitarse
a una historia clínica digital y una receta electrónica, además tiene que permitirnos medir, analizar y comparar indicadores de calidad, seguridad y resultados, y
conocer la prevalencia de las diferentes entidades o problemas de salud.
Una de las características fundamentales de este sistema tiene que ser la transparencia, la información que emana de él debe ser accesible y permitir al paciente
ejercer su derecho a la libre elección, derecho que fomenta la competencia y la
innovación. Por otro lado, el acceso a esta información permite al usuario auditar
la gestión. Este sistema debe ser el mismo para todo el Sistema Nacional de Salud, o al menos con indicadores comunes definidos a nivel nacional con la misma
metodología, para así poder comparar resultados y poder atender a un mismo
paciente en cualquier punto del territorio.
Incluiremos un sistema de facturación y tarificación, para poder conocer los
costes y la eficiencia de nuestras decisiones. Este apartado es fundamental para
permitir el acceso de pacientes de otros sistemas de salud a nuestro sistema sanitario. Constituyendo una oportunidad única para aumentar la competencia de
nuestro sistema y captar recursos de otros países.
La implantación de un sistema de este tipo no tiene que suponer, necesariamente, un gasto importante en hardware y software, sino ser accesible con aplicaciones rápidas, intuitivas y fiables desde cualquier dispositivo, especialmente
teléfonos móviles, tabletas y ordenadores portátiles.
Sobre la información que emana del proceso asistencial deben sustentarse la
gestión, las políticas de calidad y la planificación de recursos humanos, y no al
revés. Así evitaremos que decisiones arbitrarias, y en ocasiones electoralistas, de
consejeros, gerentes, directores o jefes de servicio supongan, como actualmente
ocurre, un enorme coste de oportunidad.
70
Con este sistema se podrá desarrollar un modelo de redistribución de recursos
y de pago por resultados y/o por complejidad. Hay que encontrar y negociar con
las partes implicadas una fórmula para incentivar resultados tanto individuales
como por unidades y hospitales, premiando a aquellos que trabajen más y mejor.
Para los profesionales el cambio a este nuevo modelo de retribución debe ser
voluntario y no será necesario que cambie la vinculación laboral del profesional con
la organización. Exigir estos cambios no forma parte de un modelo basado en la
excelencia, incluso puede ser contraproducente para sus objetivos. Por otra parte, el profesional debe asumir el reto y la responsabilidad de este cambio como
compromiso con la sostenibilidad y la eficiencia, aunque antes sería interesante
corregir las debilidades que amenazan este compromiso, como la falta de confianza
en la clase política, la burocratización y politización de la gestión de la sanidad, las
diferencias entre comunidades autónomas, la pérdida de prestigio del profesional y
el temor a que los sistemas de información no trasladen el valor real y la complejidad
de la atención sanitaria. Necesitamos que se pongan en marcha pruebas piloto con
sistemas de información potentes para que el profesional pueda comprobar su eficacia facilitando su implicación con los nuevos modelos, además de exigir un pacto
nacional por la sostenibilidad y eficiencia de la sanidad.
Aquellas entidades privadas que lo soliciten serán evaluadas y acreditadas y
pasarán a formar parte de estos sistemas de información y si demuestran obtener
mejores resultados a un mismo precio o el mismo resultado con un menor coste,
podrán gestionar recursos públicos o ser contratadas para prestar servicios concretos.
Por otra parte, la creación de estos sistemas de información, el desarrollo de las
aplicaciones necesarias, su mantenimiento, comprobación y mejora debe permitir inversiones públicas y privadas productivas y la creación de empleo.
La complejidad de este tipo de gestión llevará asociada, indefectiblemente, la
profesionalización de los candidatos a puestos de alta dirección. Por un lado los
profesionales deberán formarse en los métodos y herramientas de la gestión y los
gestores deberán profesionalizarse, despolitizarse y dotar de autonomía a los profesionales, manteniendo el control de los resultados y la unidad en los objetivos en un
ambiente de colaboración y aprendizaje mutuo.
Al analizar el proceso de transferencia de las competencias en sanidad a los
gobiernos autonómicos observamos un claro ejemplo de falsa descentralización.
Necesitamos una descentralización localista, con el objetivo de que cada hospital
de área se transforme en la unidad funcional de la calidad y la excelencia de su
área de salud. Para ello debemos cambiar el modelo dotando de autonomía a gestores y profesionales, creando consejos de dirección o administración formados
por el gerente del área, el director clínico o director de directores, directores de
unidades de gestión clínica y servicios médicos, profesionales seleccionados tras
concurso de méritos y profesionales elegidos democráticamente por los profesionales y ciudadanos o asociaciones del área. El gerente del área será el único cargo
de libre designación o cargo político, pero deberá demostrar sus méritos.
71
Este podría ser un primer paso para intentar la despolitización de la atención sanitaria, adelgazar la maquinaria administrativa autonómica y conseguir que el liderazgo de los profesionales, tanto médicos como gestores, sea el motor de la reforma.
Los profesionales son los principales interesados en que exista un sistema eficiente y sostenible que obtenga buenos resultados y satisfaga a los pacientes.
“Los médicos no necesitan gestores ni controladores, solo necesitan información
y análisis de resultados para poder tomar las decisiones correctas y mejorar la
calidad y la eficiencia del sistema85. La práctica médica debe ser controlada por
profesionales médicos”. El médico debe ser el garante de la mejora de la gestión.
No deberíamos permitir que los planes de calidad se queden en los despachos y
áreas de dirección sin implicar al profesional.Cualquier profesional debe sentir
que forma parte del sistema. Cada profesional debe aportar para mejorar los resultados. Sería interesante crear en cada hospital un Foro de Ideas, para fomentar
la participación y la calidad. A su vez existirían foros a otros niveles para analizar
qué ideas deben estudiarse y concretarse en actuaciones.
Además de esta descentralización y de convertir el hospital en la verdadera
unidad de calidad debemos llevar a cabo una recentralización de la gestión y
toma de decisiones, contando con una estructura de decisión, control, análisis y
apoyo presupuestario nacional, y seguramente europea. Una Agencia Nacional
con las funciones que comentamos en el apartado anterior y con la capacidad de
redireccionar recursos entre unidades y desarrollar políticas vinculantes, de la que
dependa cada área de salud y su cartera de servicios. Esta Agencia debe fomentar la
competencia entre unidades y hospitales tanto públicos como privados a través del
flujo de información, pacientes y recursos.
En resumen, las bases de la gestión clínica son liderazgo de los profesionales,
autonomía y descentralización, responsabilidad y autoevaluación, accesibilidad y
continuidad, orientación hacia el paciente y gobierno clínico. El gobierno clínico
incorpora los elementos de la buena gestión de las organizaciones con búsqueda
de una mejora continua de la calidad, gestión enfocada a los pacientes, gestión
de calidad y costes y gestión por procesos.
OPTIMIZAR, ADECUAR Y HUMANIZAR LA ORGANIZACIÓN
No solo la capacidad individual de los profesionales influye en los resultados en
salud, también es determinante la estructura de la organización. La mayoría de
nuestros hospitales mantienen la misma organización y jerarquía desde hace décadas. Es una organización rígida y fragmentada que impide la adaptación a los
cambios surgidos en el ámbito asistencial y en el de la investigación y la colaboración entre centros. Una organización que depende, en muchas ocasiones, del
esfuerzo individual de profesionales excelentes para obtener sus resultados, esfuerzo
para el que en muchas ocasiones la propia organización es una traba y no un apoyo.
El Sistema Nacional de Salud no debe concentrar sus esfuerzos en reducir costes, sino en que cada euro gastado aporte el máximo valor posible dentro de unos
criterios mínimos de coste-efectividad y humanismo. Resulta imprescindible cam-
72
biar la estructura actual de las organizaciones sanitarias basándonos en el objetivo
de aportar valor a la atención sanitaria prestada y en lograr una asistencia integral a
través de unidades multidisciplinares o áreas de atención integral orientadas hacia el
paciente y sus necesidades. Estas unidades o redes asistenciales atenderán tanto a pacientes agudos, subagudos o crónicos, desde su domicilio hasta el hospital, contando,
además, con estructuras de atención sociosanitaria especialmente diseñadas para el
tratamiento de pacientes crónicos y ancianos. El gasto en estos pacientes es elevado
por el número de consultas, reingresos, riesgo de complicaciones y vulnerabilidad
social. Por ello, mejorar su atención contribuye a mejorar la eficiencia del sistema.
Las ofertas de empleo público, como se realizan actualmente, no tienen sentido dentro de un sistema descentralizado, basado en la excelencia y organizado
en áreas o unidades de atención integral. Cada hospital, de acuerdo con la cartera
de servicios y de unidades establecida a nivel central, publicaría qué profesionales
necesita, realizándose un proceso de selección y concurso solo para esas vacantes.
El profesional seleccionado pasaría a tener contratos de largo plazo o más estables,
cuando demuestre la calidad y eficiencia de su labor durante un periodo de tiempo de al
menos 3 o 4 años. Por tanto, debemos evaluar y medir la actividad del profesional, y usar
toda esa información para lograr una mejora continua y no para sancionar o culpabilizar.
Los cargos intermedios son fundamentales para el buen funcionamiento de
una organización, y por ello también se debe evaluar su gestión mediante indicadores de resultados y consecución de objetivos y plantear políticas de buen
gobierno y asunción de responsabilidades.
En este punto debemos recordar que la productividad no es proporcional al
número de horas trabajadas. La flexibilidad y capacidad de adaptación es imprescindible para mejorar la calidad de atención y la implicación del profesional en el
modelo de gestión. Se deben poner en marcha medidas de optimización, conciliación y flexibilidad. Por ejemplo, cada médico debería disponer de un despacho
donde pasar consulta en cualquier momento, con la posibilidad de gestionar citas
con escaso tiempo de margen y sin la limitación de un horario y sí de unos objetivos.
También sería interesante desarrollar sistemas de priorización por diagnóstico,
gravedad, riesgo de reingreso o necesidad de atención hospitalaria. Aunque estos
sistemas no han demostrado en todos los casos mejorar el índice de diagnóstico, por ejemplo de cáncer de colon en colonoscopias priorizadas por síntomas,
promueven una cultura de mejora continua, seguridad, colaboración y calidad.
Por otra parte, pueden evitar la congestión de servicios sobrecargados, como las
urgencias hospitalarias, con unidades orientadas a la atención temprana, ya sea
domiciliaria o en urgencias, de pacientes crónicos con alto riesgo de reingreso o
gravedad al alta.
Otros aspectos a potenciar serían la labor de la enfermera dentro de consultas
de enfermería y programas de seguridad del paciente; la orientación de la atención primaria a aquellas funciones para las que es más eficiente y obtiene mejores
resultados; y la continuidad asistencial.
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La continuidad asistencial es crucial para la calidad percibida por el paciente,
para una atención segura y para la obtención de resultados, además de ser un
indicador de calidad por sí misma. El paciente debe tener un profesional asignado
que será el responsable de la información y la relación con el resto del equipo y
de unidades. La continuidad asistencial, más una información adecuada y la humanización de la atención, son requisitos de un sistema que busca la satisfacción
del paciente y la implicación del paciente en su proceso asistencial.
Se necesitan grandes centros o ciudades sanitarias; la medicina y la investigación biomédica de más alto nivel no puede llevarse a cabo en cada hospital de
área. Estos centros serán accesibles a cualquier ciudadano o profesional y estarán
gestionados a nivel central para evitar intereses partidistas o localistas. Se decidirá
a qué áreas se destinan estos centros según los problemas de salud y las necesidades de la población. Permitiendo la inversión y la interacción con empresas,
universidades y organizaciones sanitarias de cualquier país.
Por último, no debemos permitir que la enfermedad suponga un quebranto
para la economía de las familias y se constituya como una causa de vulnerabilidad
o exclusión social, por lo que se evitarán copagos y existirán medidas de apoyo
social, convenios para traslados y alojamiento, siempre en caso de necesidad real
y con estudio individualizado. De este modo mejoramos la accesibilidad y aseguramos la equidad.
BÚSQUEDA Y RECONOCIMIENTO DE LA EXCELENCIA
Es fundamental establecer métodos para reconocer y fomentar la excelencia y el mérito, tanto de profesionales como de unidades de atención u
organizaciones; contar con las sociedades científicas y los profesionales más
reconocidos que son la base de la creación y gestión del conocimiento; atraer
a profesionales excelentes, tanto para tareas asistenciales como de gestión,
evitando la selección endogámica y la pérdida de profesionales de calidad; y
buscar acreditaciones y certificaciones externas como ISO, Joint Commission,
The Commowealth Fund...
La búsqueda de la excelencia supone una oportunidad de creación de riqueza a través del desarrollo de servicios de apoyo, centros de investigación,
colaboración con entidades privadas, turismo sanitario, etc. Mantener un sistema de información basado en indicadores de calidad, eficiencia y resultados,
apoyado y reconocido por institutos nacionales e internacionales y sociedades
científicas, y accesible para cualquier ciudadano del mundo, es, sin duda, el
mejor reclamo para convertir nuestro sistema sanitario en motor de la economía mediante la captación de pacientes, recursos y profesionales de cualquier
región. Las condiciones de equidad, accesibilidad y tiempo de demora serán
iguales para todos los pacientes, pudiendo variar la cobertura, forma de pago
y el precio final. Sin olvidar que establecer normas de buen gobierno y asunción de responsabilidades permite regenerar el sistema y mejorar su capacidad
de adaptación.
74
IMPLANTACIÓN DE UNA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
La cultura de seguridad del paciente debe ser inherente a la búsqueda de la excelencia, pretende el mejor resultado para el paciente, evitar o minimizar los daños y
conseguir una atención eficiente al ahorrar los costes derivados de errores evitables.
La salud es una necesidad básica de la población y no puede depender de criterios políticos o electoralistas. Solo una gestión profesional y transparente, basada
en la información, que busque la eficiencia y la excelencia, liderada por profesionales y orientada a la generación de valor, a la atención integral y a la minimización del riesgo para el paciente puede justificar la factura sanitaria. Si no es así no
deberíamos gastar ni un euro más en un sistema que no lo merece.
Al médico le queda un camino difícil, además de su papel de servidor público y su
necesidad de formación continuada, se añade el deber de sobresalir en facetas
como humanismo, profesionalismo, habilidad para la comunicación y negociación, precisión diagnóstica, conocimiento, liderazgo y gestión clínica. El político
debe seguir el mismo camino. Ha de iniciar las reformas que demandan la población y los profesionales. La crisis actual nos brinda la oportunidad de empezar de
nuevo y aprender de los errores cometidos, pero no esperemos a que sea demasiado tarde.
La excelencia, constituida por calidad, eficiencia, generación de valor, transparencia, información, seguridad, meritocracia, humanismo, profesionalismo,
competencia, adaptación, equidad, accesibilidad y satisfacción, es el camino.
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EPÍLOGO
GESTIONANDO LOS INTERESES DE NUESTROS PACIENTES
Gestionar algo implica realizar actividades conducentes a alcanzar un determinado objetivo. La gestión sanitaria se ocupa de las organizaciones sanitarias.
Su espectro puede por tanto ir desde lo macro a lo meso, y sus herramientas, en
general, tenderán a agrupar la información y las decisiones en estos niveles agregados. Un ejemplo paradigmático de este tipo de gestión meso-macro puede ser
el extendido uso de los denominados grupos relacionados de diagnóstico (GRDs)
frente a la difícil y poco extendida monitorización real de costes y resultados de
los múltiples procesos clínicos desagregados que caracterizan las actividades de
los servicios clínicos y centros de salud. Hacer gestión sanitaria implica ocuparse
de las organizaciones sanitarias y por tanto, típicamente, de los servicios de salud
(macro) y de los centros asistenciales (meso). Sin duda, desde una perspectiva racional, los servicios de salud deberían ser gestionados con criterios empresariales
y no políticos, si bien asumiendo que el nivel político define el marco de lo que
debe ser ejecutado. Y esto no es una realidad efectiva. Todavía peor es la realidad
percibida por los propios directivos sanitarios, refiriéndonos en este caso especialmente a los que gestionan los centros sanitarios, típicamente hospitales y áreas
de salud, de que carecen de la suficiente independencia técnica para la ejecución
de las actividades sanitarias encomendadas. Reclaman, y con razón, que la dirección sanitaria se profesionalice y despolitice. Para ello es imprescindible que los
criterios de nombramiento y cese de estos directivos se ajusten a criterios técnicos
y no políticos. Las palabras mágicas son selección acorde a proyecto, que incluye
obviamente una creíble planificación estratégica, capacidad ejecutiva vinculada a
una efectiva dirección estratégica y evaluación basada en objetivos.
El problema es que no basta con tener buenos directivos sanitarios profesionales, y esta monografía aborda el corazón de este problema. En paralelo a la
gestión sanitaria existe la gestión clínica. Hacer gestión clínica implica ocuparse
de las unidades clínicas. Las unidades clínicas las gobiernan los clínicos. Se gestionan de hecho, aunque el conocimiento que subyace en ello permanezca tácito.
El pensamiento clínico define el marco de acción, y todo intento centralizado de
control del mismo está abocado al fracaso, precisamente porque el simple conocimiento de lo meso, aun aceptando que sea técnico y no político, es incapaz de
gestionar eficientemente lo micro. De esta pugna puede en ocasiones derivarse
ahorro, pero difícilmente eficiencia vinculada a resultados de calidad. La máxima
eficiencia reside en la excelencia. La excelencia es, efectivamente, el camino. Los
directivos y políticos ubicados en lo macro deberían promover una gestión sanitaria profesional que a su vez incluyera la efectiva descentralización de la toma de
decisiones hacia esas unidades clínicas. Si se entiende la gestión clínica, tal como
defienden los profesionales en recientes documentos marco, como la toma de
decisiones de gestión en el ámbito clínico dirigida a una eficiencia vinculada a la
excelencia, debería disiparse todo recelo y hacer caer todo prejuicio hacia la pérdida de protagonismo del directivo en un entorno de gestión clínica real. Basta
con reservarse el nivel de la gestión sanitaria sin necesidad de ahogar por exceso
de dirigismo y control las iniciativas de gestión clínica autónomas.
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El epílogo es que solo desde la agregación de la excelencia individual dentro de
unidades clínicas con gestión eficiente, orientada estrictamente a las necesidades
de salud, y evaluadas en orden a obtener resultados de calidad, y no a la ejecución
de directivas, puede conseguirse la excelencia de la práctica clínica en el terreno
donde la interacción del sistema y el ciudadano se consagra. Y solo con la integración profesional y operativa de los directivos sanitarios y los gestores clínicos puede conseguirse la excelencia organizativa que debería por su propia virtud disipar
cualquier duda del nivel político. Y todo esto no es más que cumplir con nuestro
encargo, el de todos los implicados en la atención sanitaria, que es, nada más y
nada menos, gestionar eficientemente los intereses de nuestros pacientes y no los
de cualquier otro señor.
Fernando Carballo
Abril 2014
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