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Directorio Revista Mexicana de Odontología Clínica Año 3 • Número V • 2009 Es una publicación mensual editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomé dicas, S.A. de C.V., auspiciada por el Labora torio Siegfried Rhein. Presidente Sr. Eduardo Aicardi Franssens Consejeros Lic. Miguel Zagal C.P. Bernardo Rusakiewicz M. Dra. Diana Alva Alonso Editor responsable Dr. César Erosa González dr.erosa@salud.gob.mx Editor de especialidad Dr. Fernando Ángeles Medina Edición y corrección de estilo Lic. Ángeles Santiago Méndez Diseño y formación D.G. Miguel Emilio Martínez Cárdenas Jurídico Lic. Carlos Javier Huerta Ochoa Traducción de resúmenes Lic. Mónica Andrade García El contenido editorial es responsabilidad de los autores y no necesariamente representa el pensamiento de los editores y/o del Labo ratorio Siegfried Rhein. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio audio o visual, elec trónico o impreso, sin autorización por escrito de los editores. Certificado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo del Título 042009-072410503100-102. Registro ante el Centro Nacional del ISSN 1665-3238. Registro del Sistema de Información Empresarial Mexicano núm. -11800254. Evite la pirate ría. Esta revista fue realizada en plataforma original Adobe Creative Suite Premium N.P. 18040050. Grupo Editorial y Comunicaciones Bio médicas, S.A. de C.V.: Calle Tierra, Mz 1, Lote 7, Oficina 102, Col. Media Luna, Deleg. Coyoacán, México, D.F., 04737, Tel: (55) 5171 6924 • www.medicosmexicanos.com.mx E-mail: revodonto@salud.gob.mx Impresa por: Litográfica Jamsa S.A. de C.V. Santa Anita #372 Col. Evolución, Cd. Neza hualcóyotl, Edo. de México • Tiraje: 25,000 ejemplares más sobrantes. Contenido Presentación de un caso clínico: reemplazo de un diente único (premolar) en el sector izquierdo del maxilar superior (parte 1) 4 TEMAS SELECTOS DE FARMACOLOGÍA Farmacocinética de la combinación amoxicilina/ ácido clavulánico Comparación de los efectos clínicos subgingivales del gel de minociclina hidroclorada vs. el raspado y alisado radicular en el tratamiento periodontal convencional 10 12 Mordida cruzada anterior en dentición temporal 14 Uso de normas de bioseguridad en el consultorio 18 DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOL Editorial Comité científico Odontología Clínica E T l temor de los odontólogos a tratar pacientes con VIH/SIDA se ha enfocado hacia los que presentan la enfermedad ya establecida; no obstante, los individuos aparentemente sanos con anticuerpos al VIH también son potencialmente capaces de infectar a otras personas. Debe enfatizarse que hay varios factores que determinan la naturaleza y extensión de las medidas de control de la infección en la práctica odontológica. No hay manera de establecer si un ser humano tiene la infección por el VIH o por otros agentes como hepatitis B, Micobacterium tuberculosis o Treponema pallidum, entre otros. Por lo tanto, deben tomarse precauciones de rutina para todos los pacientes, así como todos los procedimientos con el fin de prevenir la transmisión de agentes infecciosos. he fear of the odontologists to treat patients with HVI/AIDS has been focused toward those that already have the illness established; nevertheless, the seemingly healthy individuals with antibodies to the HVI are also potentially able to infect other people. It should be emphasized that there are several factors that determine the nature and extension of the control measures of the infection in the odontologic practice. There is not way to establish if a human being has the HVI infection or by other agents like hepatitis B, Micobacterium tuberculosis or Treponema pallidum, among others. Therefore, they should take routine cautions for all the patients as well as all the procedures in order to prevent the transmission of infectious agents. El mejoramiento e intensificación de las normas de asepsia-antisepsia protegen al odontólogo, al personal auxiliar y a los pacientes; brindan tranquilidad y seguridad a los pacientes ante las actuales perspectivas de contagio por medio del instrumental dental; e imprimen una imagen de seriedad y prestigio en el profesional. Cabe resaltar que la labor del odontólogo no es solamente asistencial; su aporte en la educación para la prevención y el control de las infecciones orales es muy importante, por lo que debe aplicar medidas educativas sobre higiene y procedimientos locales de desfocalización (lavados o irrigaciones, destartrajes, alisados radiculares, terapia pulpar, exodoncias y otros), todo lo cual debe apuntar hacia un alivio de la condición oral. The improvement and escalation of the asepsis-antisepsis norms protect the odontologists, the auxiliary personnel and the patients; they offer tranquility and security to the patients in front of the current infection perspectives by means of the dental instrumental; and they print a seriousness and prestige image in the professional. It is necessary to stand out that the work of the odontologist is not only assistance; their contribution in the oral infections prevention and control’s education is very important, so he should apply educational measures on hygiene and local procedures defocusing (washings or irrigations, scaling, radicular sleeks, pulpar therapy, exodontias and other), all which should point toward an oral condition relief. De una u otra manera, el odontólogo debe exponer sus conocimientos sobre SIDA y otras afecciones a sus pacientes, personal auxiliar y base comunitaria cuando le sea solicitado, mediante metodología y lenguaje apropiados para ser comprendido claramente. El VIH, a diferencia de otros agentes infecciosos, sólo se transmite de una persona a otra por contacto directo con sangre o secreciones infectadas (el contacto con sangre o sus derivados, semen, secreciones vaginales, líquido amniótico o líquido cefalorraquídeo). In an or another way, the odontologist should expose his knowledge on AIDS and other affections to his patients, auxiliary personnel and community base when it is requested him by means of proper methodology and language to be clearly understood. The HVI, contrary to other infectious agents, is only transmitted from a person to another by direct contact with blood or infected secretions. It is worth to say, the contact with blood or its derived, semen, vaginal secretions, amniotic liquid or cerebrospinal fluid. El virus se encuentra en toda secreción y excreción humana. La saliva es una de ellas. Sin embargo, se necesita una fuerte concentración del virus en éstas para que sea posible la transmisión, condición que no se da en la salida, aunque sí en la sangre. El contacto de estos fluidos infectados con la piel sana sin herida alguna resulta inofensivo para muchos investigadores. Para que se produzca una infección es necesario el contacto directo con la piel herida o con mucosas. El contacto personal diario no es peligroso. The virus is in all human secretion and excretion. The saliva is one of them. However, it is needed a strong concentration of the virus in these so that it is possible the transmission, condition that is not given in the saliva, although yes in the blood. The contact of these infected fluids with the healthy skin without any wound is inoffensive for many investigators. So that an infection takes place it is necessary the direct contact with the wounded skin or with mucous. The daily personal contact is not dangerous. Algunos investigadores han estudiado el riesgo de infección entre dentistas y personal auxiliar, y han hallado una proporción muy baja de seroconversión. Los Centros para el Control de las Enfermedades de Estados Unidos (USCDS) afirman que la posibilidad de infectarse con el VIH a través de un pinchazo es de 0.4% (cuatro de cada mil), a diferencia de la hepatitis B, cuyo porcentaje varía entre 30 y 60% (tres a seis de cada 10). Some investigators have studied the infection risk between dentists and auxiliary personnel, and they have found a very low proportion of seroconversion. The United States Control of the Diseases Centers (USCDS) affirms that the possibility to be infected with the HVI through a puncture is of 0.4% (four of each thousand), contrary to the hepatitis B which percentage varies between 30 and 60% (three to six of each 10). Dr. Eduardo Chauca Edwards Dr. Eduardo Chauca Edwards CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI (clínica 1) Dr. Sebastián Cortés Torres HOSPITAL DE LA MUJER Dr. Javier Gutiérrez Tecua HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO Dra. Carolina Torres González HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ” Dr. Manuel Yudovich Burak HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO Dr. Vicente Cuairán Ruidiaz HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO Dr. Carlos Liceaga Escalera HOSPITAL MÉDICA SUR Dr. Enrique Grajeda HOSPITAL MÉXICO Dr. Gustavo Pardo García HOSPITAL NACIONAL HOMEOPÁTICO Dra. Mónica Nezahualcóyotl Almazán INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA Dr. Vicente González Cardín INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA Dr. Octavio Fiorentini Tognola INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN Dr. Carlos Hernández Hernández INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Dra. Herminia González Cruz INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Dr. Eduardo de la Teja Ángeles INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA Dr. Manuel Suárez Aldecoa INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN Dr. José Manuel Salas Martínez SANATORIO DURANGO Dr. José Luis Méndez Limón FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA (UNAM) Dr. Ramiro Jesús Sandoval FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA (UNAM) Mtro. Juan Francisco Sánchez Ruiz UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA Dr. Ricardo Almady Revilak UNIVERSIDAD INTERCONTINENTAL Dr. José Luis Ureña Cirett UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA Juan de Dios Carrillo Rocha UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA Dr. Francisco Magaña Moheno UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MEXICO Dra. Cecilia González Malagón FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNAM Dra. Beatriz Aldape Barrios UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA Dr. Fabián Ocampo Acosta UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN Dr. Elías Romero de León COLEGIO NACIONAL DE CIRUJANOS DENTISTAS (CNCD) Dr. Salvador del Toro Medrano (Presidente) Dr. Miguel Ángel Fernández Villavicencio Dr. Antonio Copin Tovar Dr. Octavio Crespo knoffer Región Centro Dr. Alejandro Vázquez Sandria Región Norte Dr. Jesús Subiría Moreno Región Sur Dra. Beatriz Barceló Canto ASOCIACIÓN DENTAL MEXICANA (ADM) Dr. Víctor Manuel Guerrero Reynosa Dr. Rubén Morán Sánchez Dr. Armando Hernández Ramírez Dr. José Luis Castellanos Suárez Dr. Constantino Ledezma Montes Dra. Laura Díaz Guzmán COMITÉ DE ÉTICA ODONTOLÓGICA • ACADEMIA MEXICANA DE ENDODONCIA • ACADEMIA MEXICANA DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA • ACADEMIA MEXICANA DE ORTODONCIA • ACADEMIA MEXICANA DE PROSTODONCIA • CONSEJO NACIONAL DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA • COLEGIO MEXICANO DE ODONTOPEDIATRÍA CONSEJEROS ESTATALES • ASOCIACIÓN DENTAL CAMPECHANA, A.C. • ASOCIACIÓN DENTAL DE BAJA CALIFORNIA, A.C. • ASOCIACIÓN DENTAL DE COLEGIOS DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADO DE CHIHUAHUA, A.C. • ASOCIACIÓN DENTAL DE DURANGO, A.C. • ASOCIACIÓN DENTAL DEL DISTRITO FEDERAL, A.C. • ASOCIACIÓN DENTAL DEL ESTADO DE MÉXICO, A.C. • ASOCIACIÓN DENTAL DEL ESTADO DE PUEBLA, A.C. • ASOCIACIÓN DENTAL YUCATECA, A.C. • ASOCIACIÓN DENTAL ZACATECANA, A.C. • ASOCIACIÓN ODONTOLÓGICA DE NAYARIT, A.C. • ASOCIACIÓN ODONTOLÓGICA DE QUERÉTARO, A.C. • COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE AGUASCALIENTES, A.C. • COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE BAJA CALIFORNIA SUR, A.C. • COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE COAHUILA, A.C. • COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE MEXICALI, A.C. • COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE OAXACA, A.C. • COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE QUINTANA ROO, A.C. • COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TABASCO, A.C. • COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TUXTLA, A.C. • COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADO DE COLIMA, A.C. • COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL NORTE DEL ESTADO DE GUERRERO, A.C. • COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL PUERTO DE VERACRUZ, A.C. • COLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE MORELOS, A.C. • COLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE NUEVO LEÓN, A.C. • COLEGIO DENTAL POTOSINO, A.C. • COLEGIO DENTAL TAMAULIPECO, A.C. • COLEGIO HIDALGUENSE DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C. • COLEGIO MICHOACANO DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C. • FEDERACIÓN DE COLEGIOS DE CIRUJANOSDENTISTAS DE GUANAJUATO, A.C. • FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES Y COLEGIOS DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADO DE SINALOA • SOCIEDAD ODONTOLÓGICA JALISCIENSE, A.C. RIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOL ABSTRACT T Odontología Clínica he metal ceramic restorations represent a traditional option for the big dental destruction or even lack of teeth treatment, they are able in general to replace the patient’s functional needs, and it is the indirect restoration more requested in most of the prosthesis laboratories. Nevertheless, it is commonly observed in the clinic that the aesthetic results to medium or long term can be committed by the dimness of the cervical margins caused by the metal corrosion and that the lack of light transmission for its structure can hinder the obtaining of the wanted naturalness. Being this way, the following article has as purpose to describe and to discuss based in the specialized literature the carried out restoring protocol using the procera all ceram system in the solution of a clinical case with aesthetic involvement (pigmentation) in the lateral inferior left incisive. Bibliografía 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Andersson B, Taylor A, Lang BR, Scheller H, Scharer P, Sorensen JA, Tarnow D. Alumina ceramic implant abutments used for single-tooth replacement: a prospective 1- to 3-year multicenter study. Int J Prosthodont 2001, sep-oct; 14(5):432-438. Andersson M, Oden A. A new all-ceramic crown. A dense-sintered, high-purity alumina coping with porcelain. Acta Odontol Scand 1993, feb;51(1):59-64. Bergman B, Nilson H, Andersson M. A longitudinal clinical study of procera ceramic-venered titanium copings. Int J Prosthodont 1999, mar-apr;12(2):135-139. Bichacho N, Landsberg CJ. Single implant restorations: prosthetically induced soft tissue topography. 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Presentación de un caso clínico: reemplazo de un diente único (premolar) en el sector izquierdo del maxilar superior (parte 1) Presentation of a clinical case: Replace of a unique tooth (premolar) in the superior maxillary’s left sector (part 1) • Alexis E. Méndez Odontólogo. Buenos Aires, Argentina Descripción del caso clínico Se trata de un individuo de 50 años que acude a la consulta por presentar un resto radicular a nivel de la pieza 2.5, producto del fracaso de una corona metalocerámica por recidiva de caries. No mostraba particularidades sistémicas que impidieran o complicaran la cirugía o el pronóstico del implante. Se incorporó al paciente al programa de control de placa bacteriana y se realizó el tratamiento periodontal pertinente. El espacio oclusal tanto en sentido mesio-distal como ápico-coronal era adecuado para la restauración pro- tésica a través de la instalación de un implante inmediato a la exodoncia y posteriormente se colocaría una corona cerámica pura cementada (sistema procera all ceram). La disponibilidad ósea era suficiente en sentido vertical y en sentido vestíbulo-palatino. Según el diagnóstico clínico y radio gráfico realizado previamente, se indicó la colocación de un implante de 4 mm de diámetro por 13 mm de longitud en forma inmediata a la exodoncia. Como se trata de una zona de alto compromiso estético, se siguieron los protocolos quirúrgicos en tal sentido que consisten en sumer gir el cuello del implante 2 a 3 mm por encima del límite amelocemen tario de las piezas vecinas (si no tienen pérdida de inserción) en sentido vertical y 1 mm por dentro de la línea que une ambos dientes contiguos a nivel del cuello en sentido vestíbulo-palatino. Se tuvo especial cuidado en la conservación del hueso a nivel de los dientes vecinos para dar apoyo a la papila dental. RIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR Exteriorización del implante y colocación del tapón de cicatrización obtuvo así el modelo definitivo para la elección del pilar a utilizar y la confección de la corona. En la etapa rehabilitadora, seis meses posteriores a la instalación de la fijación, tiempo de espera necesario para lograr la oseointegración deseada, optamos por la colocación de un tapón de cicatrización RP de 3 mm de alto por 4 mm de plataforma. Se observó radiográ ficamente que el mismo había sido posicionado correctamente. Este pilar de cicatrización permitirá ir modelando los tejidos blandos en forma gradual hasta alcanzar los contornos gingivales deseados (emergencia gingival). Confección del provisional Conformación del embudo periimplantario y toma de impresiones Al cabo de 30 días se decidió retirar el pilar y continuar con la toma de impresiones para la confección de la corona definitiva. Para ello elegimos una transferencia para cubeta abier ta y el análogo correspondiente al implante que habíamos instalado. Una vez elegidos los insumos protéticos necesarios, llevamos a cabo la transferencia en el lugar del im plante, confirmamos radiográfica mente su adaptación y con una cubeta perforada, estándar o individualizada para el paciente, y una silicona, procedimos a tomar la impresión. Cuando se logró la polime rización de la silicona, retiramos el tornillo pasante de la transferencia y, posteriormente, de la impresión. En la misma, posicionamos el análogo y continuamos con el vaciado. Se Debido a los tiempos de espera para la instalación de la corona definitiva y al compromiso estético que debíamos afrontar, una vez retirado el tapón de cicatrización y tomada la impresión, elaboramos en forma directa un provisorio utilizando un pilar UCLA calcinable, de 4 mm de diámetro con hexágono y tornillo Ti Hex y un diente de stock con características similares al pretendido y del color apropiado. Dicho pilar se ajustó al implante con el tornillo pa sante y se cortó en el largo adecuado. Tapamos la entrada del tornillo con cera y ahuecamos el diente de stock abriendo la cara oclusal, de modo tal que coincidiera el eje del pilar y así poder ajustar el provisorio en boca. Con una piedra asprizamos el calcinable y lo pincelamos con monómero. Al diente de stock lo rebasamos con acrílico del color apropiado, recortamos los excesos, pulimos correctamente y terminamos con pasta de alto brillo. En oclusal se obturó la chimenea con una torunda de algodón y gutapercha, de modo que, llegado el momento de retirar el provisorio, con sólo quitar el tapón y posteriormente el tornillo de fijación, fue suficiente. Ante el requerimiento estético de parte del paciente, optamos por eliminar la antigua amalgama de la pieza 2.4 y reemplazarla por una incrustación cerámica. Así mismo, el paciente, al ver el resultado estético conseguido con dicha restauración, solicitó que la prótesis fija fuera una corona sin metal, por lo que se le ofreció una cerámica pura de alta resistencia elaborada a través del sistema CADCAM (procera all ceram). Procedimiento en imágenes Foto 1. Imágenes pre y posoperatorias de la exodoncia del RR de la pieza 2.5 DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOL Odontología Clínica Foto 2. Ubicación del implante con respecto al cuello de los dientes vecinos Foto 3. Tapón de cicatrización de 3 mm de alto para un implante RP Foto 6. Elemento protésico para la realización del modelo Foto 7. Colocación de la transferencia y control radiográfico de su adaptación abierta Foto 4. Control radiográfico Foto 8. Toma de impresión con cubeta Foto 5. Embudo periimplantario definitivo Foto 9. Vista de la impresión una vez retirada de la boca RIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR Foto 10. Posicionamiento del análogo Foto 14. Recorte del pilar instalado Foto 11. Modelo definitivo con Gingifast Foto 15. Provisorio en la pieza 2.5 Foto 12. Imagen en la que se observa la amal gama preexistente en pieza 2.4 Foto 13. Pilar UCLA posicionado UCLA calcinable Foto 16. Modelo con la incrustación cerámica en la pieza 24 Foto 17. Incrustación cerámica instalada en la pieza 24 DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOL Odontología Clínica RIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOL TEMAS SELECTOS DE FARMACOLOGÍA Odontología Clínica María Saglimbeni Catedrática de la Universidad Central de Venezuela Esmeralda Salazar de Plaza Profesora asociada de la cátedra de farmacología y terapéutica y coordinadora de investigación de la Universidad Central de Venezuela L a amoxicilina es absorbida adecuadamente en el tracto gastrointestinal y presenta el nivel máximo en suero entre los 60 a 90 minutos. Aproximadamente 90% de la dosis oral administrada se absorbe determinando un nivel pico en suero, el cual es directamente proporcional a la dosis suministrada. El ácido clavulánico también es absorbido apropiadamente en el tracto gastro intestinal y muestra los niveles máximos en suero entre los 40 a 120 minutos. Cuando ambas drogas son utilizadas juntas, demuestran concentraciones séricas eficaces y tienen una vida media dentro del mismo rango reportado cuando cada una es administrada por separado. En un estudio realizado por Witkowsky en 1982, se determinó que las cinéticas de la amoxicilina y el clavulanato potásico son habitualmente las mis mas tras la administración de ambos compuestos individuales o en combinación. La absorción de la amoxicilina y del ácido clavulánico en los adultos no es afectada por la ingestión simultánea de alimentos, leche o antiácidos. Los desórdenes gastrointestinales pueden alterar la farmacocinética de ambas drogas, por ejem plo, en enfermedades celíacas; en los pacientes que sufren de vagotomía se ha reportado una disminución de la absorción de la amoxicilina. En cuanto al metabolismo y excreción, la amoxicilina es excretada a través de la orina; después de una dosis oral, el porcentaje de excreción renal a las seis horas es de 50-85% y para el ácido clavulánico es de 20-60%. ? 10 ç Farmacocinética de la combinación amoxicilina/ácido clavulánico Luego de la administración de amoxicilina/ácido clavulánico, las concentraciones urinarias de amoxicilina pueden ser 10 veces superiores a las obtenidas al suministrar amoxicilina sola debido al efecto protector del ácido clavulánico contra la acción destructora de las betalactamasas. Concentraciones tisulares La amoxicilina y el ácido clavulánico actúan muy bien dentro del fluido pleural y alcanzan los niveles máximos a las cuatro y seis horas después de la administración oral, que se corresponde con 46-91% de los niveles en suero. En una investigación realizada por Croydon en 1983, se concluye que la combinación de amoxicilina/ácido cla vulánico a razón de 500 mg de amoxicilina y 125 mg de clavulanato potásico, penetra a concentraciones eficaces en el líquido peritoneal, el líquido pleural y la bilis. Un estudio a cargo de Kitzis (1981) en 11 pacientes que presentaron úlceras isquémicas, infectadas, purulentas y severas a nivel de las piernas y secundarias a vascu lopatías periféricas, demostró la eficacia en la penetra ción de amoxicilina y ácido clavulánico en la pus de las úlceras. También se comprobó que el ácido clavulánico protege a la amoxicilina contra su hidrólisis por las betalactamasas. Todas estas investigaciones confirman una farmacocinética favorable para la asociación amoxi cilina/ácido clavulánico con los siguientes resultados: • Muestra una tasa de absorción elevada no in fluenciada por la presencia de alimentos. • El ácido clavulánico en asociación con la amoxicilina no modifica las cualidades de ésta con respecto a su absorción y biodisponibilidad. • La biodisponibilidad resultante es: amoxicilina 96%, ácido clavulánico 70%. • Existe una débil unión proteica: amoxicilina 17%, ácido clavulánico 22%. • Los parámetros farmacocinéticos de los dos componentes de la asociación amoxicilina/ácido clavulánico (instante de pico sérico, volumen de distribución, biodisponibilidad, tasa de eliminación) se comportan de manera similar. • Hay una excelente difusión en los tejidos y líquidos orgánicos. Acta Odontológica Venezolana vol. 40, núm. 3/2009 RIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR 11 DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOL ABSTRACT T he dentoalveolar traumatisms are events that generate big changes in the anatomical structures and originate, in their majority, defects of the soft and bony tissue that cause their modification. A clinical study is carried out in which diverse biomaterials are used to preserve the alveolar edges in such a way that the newly formed tissues of unbeatable quality are obtained for their consequent prosthetic and implantology rehabilitation. Comparación de los efectos clínicos subgingivales del gel de minociclina hidroclorada vs. el raspado y alisado radicular en el tratamiento periodontal convencional Odontología Clínica Comparison of the sub-gingivals clinical effects of the hydrochloride minocycline gel vs. the radicular scrape and sleek in the conventional periodontal treatment Referencias bibliográficas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 LaPorta VNJ, et al. Minocycline associated intra-oral soft-tissue pigmentation: clinicopathologic correlations and review. Journal of Clinical Periodontology 2005;32:119-122. Schenkein H, et al. The pathogenesis of periodontal diseases. Journal of Clinical Periodontology 1999;70:457-470. Feres-Filho EJ, et al. Treatment of chronic perio dontitis with systemic antibiotics only. Journal of Clinical Periodontology 2006;33:936-937. Haffajee AD. Systemic antibiotics: to use or not to use in the treatment of periodontal infections. That is the question. Journal of Clinical Periodontology 2006;33:359-361. 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Journal of Clinical Periodontology 2006;33:141-150. • Carolina Castillo Camacho Residente del posgrado de periodoncia de la Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Tamaulipas • Karina Juliette Castillo Bautista Periodoncista dedicada a la práctica privada • Aída Angélica Zamora López Periodoncista y profesora invitada al posgrado de periodoncia de la Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Tamaulipas • Héctor Téllez Jiménez Periodoncista adscrito al posgrado de periodoncia de la Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Tamaulipas • Fermín Guerrero Del Ángel Cirujano maxilofacial y coordinador del posgrado de periodoncia de la Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Tamaulipas Resumen Los traumatismos dentoalveolares son eventos que generan grandes cambios en las estructuras anatómicas y originan, en su mayoría, defectos del tejido blando y óseo que provocan la modificación del mismo. Se realiza un estudio clínico en el que se utilizan diversos biomateriales para la preservación de los rebordes alveolares de manera que se obtengan tejidos neoformados de inmejorable calidad para su consiguiente rehabilitación protésica e implantológica.1-4 Introducción El control de la placa subgingival resulta de vital importancia en el tratamiento de las enfermedades periodontales.5, 6 El papel del manejo antibiótico mediante liberación 12 RIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR subgingival sostenida requiere un estudio a profundidad. El objetivo es evaluar la efectividad clínica de la aplicación de minociclina en gel en la terapia periodontal.7-9 Materiales y métodos Se llevó a cabo un ensayo clínico ciego simple en 30 pacientes (con un rango de 27 a 66 años, sistémicamente sanos), con diagnóstico de periodontitis de moderada a severa para comparar los efectos de la aplicación subgingival de minociclina en gel con los del raspado subgingival, y 15 personas a las que se les realizó exclusivamente raspado y alisado radicular, con el mismo rango de edad, diagnóstico periodontal y sanas. Se empleó un diseño de forma que cada individuo recibiera los tratamientos simultáneamente (Fotos 1 y 2). Foto 1. Confirmación de la presencia de bolsa periodontal al sondeo Foto 2. Curetaje periodontal con raspado y alisado radicular Por otro lado, se trataron cuadrantes seleccionados aleatoriamente y se efectuó el sondeo periodontal correspondiente con una combina ción de raspado/alisado radicular y aplicación de minociclina en gel, previa anestesia del área; se proce dió con hemostasia, seguida de la administración de minociclina en gel, la cual se colocó en el fondo del surco, se aisló por tres minutos y se retiró el excedente suavemente. Posteriormente se dieron instrucciones posoperatorias al paciente y se programó una segunda valoración de los índices periodontales a los 21 días. Foto 4. Minociclina hidroclorada en consistencia de gel para su fácil manipulación Resultados Los resultados obtenidos en la terapia periodontal combinada con la aplicación de gel de minociclina fueron estadísticamente significativos y se registró una reducción de 39% de índice de placa dentobacteriana. En el índice de sangrado gingival hubo una disminución de 66%, que estadísticamente fue significativa, y se observó un marcado descenso de la profundidad al sondeo periodontal de los órganos dentarios tratados. Foto 3. Minociclina hidroclorada en gel dispuesta en jeringas y puntas listas para su aplicación Foto 5. Colocación de la minocicli na hidroclorada en gel dentro del surco gingival y bolsa periodontal presente Conclusiones Los índices clínicos periodontales se redujeron significativamente a los 21 días después de la administración local de minociclina en gel, misma que demostró ser un fármaco efectivo en la terapia periodontal (Fase I). El manejo clínico del gel de minociclina es sencillo y no provoca malestar al paciente ni lesión local. El empleo de la minociclina en gel no originó reacciones adversas locales ni sistémicas. Los pacientes involucrados en el estudio no refi rieron datos de hipersensibilidad posterior a la aplicación del gel de minociclina, que es un fármaco de uso local coadyuvante en el pos operatorio inmediato. 13 DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOL ABSTRACT T Odontología Clínica he orthodontic anomalies early treatment, with and without skeletal components, has been for long time object of controversy. The intervention proposals, of many kinds, have in common the objective of to intercept or to correct malocclusions in early temporary or mixed teething, or at least to diminish the complexity and the duration of eventual treatments in an advanced age. However, the evidence of the effectiveness of these early measures is as scarce as the studies that offer useful information as for the incidence of these frames in temporary and mixed teething. The present work discusses a clinical case within that problem. Bibliografía 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Adams CP, Kerr JW. The design, construction and use of removable appliances. 6th Ed. Wright Londres 1990, p. 6-20, 21-35. Binder RE. En: Forrester DJ. Pediatric dental medicine. Phila, Lea y Febiger, 1981, p. 247-283. Clifford E. Crossbite correction in the deciduous dentition. Am J Ortho 59:343;1975. Croll TP. Riesenberg RE. Anterior crossbite correction in the primary dentition using fixed inclined planes. I Technique and examples. Quint Int 18:847-53 1987. Escobar F. Odontología pediátrica. Segunda ed. Caracas. Amolca 2004, p. 411-431. Ferguson FS. Prevalence of labio-lingual and vertical malocclusión in the primary dentition. J Pedod 1980 4:187-191. Frey CJ, Full CA. Correction of combined anterior and posterior crossbites in the primary dentition with fixed appliances: case report. Ped Dent 1988 10:105-107. Grewe JM, Owen D. En: Forrester DJ. Pediatric dental medicine. Phila, Lea y Febiger 1981, p. 509-534. 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Las propuestas de intervención, de muchos tipos, tienen en común el objetivo de interceptar o corregir maloclusiones en dentición temporal o mixta temprana, o por lo menos disminuir la complejidad y la duración de eventuales tratamientos en una edad más avanzada. Sin embargo, la evidencia de la eficacia de estas medidas tempranas es tan escasa como los estudios que brindan información útil en cuanto a la incidencia de estos cuadros en dentición temporal y mixta. El presente trabajo discute un caso clínico relacionado con esta problemática. Revisión de la literatura En la literatura universal hay cierto consenso para indicar la terapéutica temprana en casos de mordida cruzada anterior y lateral, en maloclusiones de clase III y posiblemente en distooclusiones extremas y mordida abierta. También existe evidencia en cuanto a la influencia positiva para el normal desarrollo craneofacial y de la dentición, criterio que se ha planteado como fundamentación para estos tratamientos desde hace mucho tiempo. La prevalencia de estas maloclusiones es relativamente imprecisa, con grandes variaciones entre las diversas publicaciones; en el caso de mordida cruzada anterior, Ferguson la estima presente en 3% de los niños, lo cual coincide con la cifra hallada en Concepción, Chile, en una muestra de 234 infantes entre tres y seis años de edad. Según Moyers, estas maloclusiones deben ser tratadas con la finalidad de eliminar los obstáculos para el desarrollo facial y de la oclusión y para mantener o restaurar la función normal. Efectivamente, hay notables cambios en la trayectoria mandibular que podrían ser agentes negativos para el desarrollo; de esa manera el tratamiento temprano de la mordida cruzada anterior puede evitar el movimiento ante- 14 RIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR rior de acomodo de la mandíbula y eventual bruxismo en el sector frontal, lo cual puede producir desgastes importantes en el esmalte de los incisivos involucrados, en la búsqueda mediante adelantamiento mandibular de mayor contacto en máxima intercuspidación. La clave para el tratamiento exitoso de una mordida cruzada anterior es la identificación del problema y su naturaleza, ya que puede ser el resultado de una displasia esquelética, relación dentaria anormal, interferencias funcionales o una combinación de las tres. ble con un patrón esquelético de neutroposición (Foto 1), el mismo tipo de relación que presentan sus padres. El paciente muestra dentición temporal completa y sana, el examen de la oclusión revela una mordida cruzada anterior. La maloclusión compromete los cuatro incisivos maxilares y el canino iz quierdo (Fotos 2a, 2b y 2c). Foto 1. Aspecto facial del paciente Si se determina un patrón esquelético normal, una oclusión en clase I o pseudoclase III, el tratamiento tiene posibilidades de ser exitoso, actitud que debe adoptarse tempranamente para evitar los efectos negativos ya descritos. El marco ético está dado por las limitaciones y las competencias del profesional responsable de proveer la mejor terapéutica para sus pacientes. El propósito de esta investigación es ejemplificar, mediante un caso clínico, una modalidad de tratamiento de mordida cruzada anterior y discutir las implicaciones operativas y de supervisión del desarrollo. Foto 3. Posición de máxima retrusión mandibular. Los incisivos maxilares muestran facetas de desgaste ves tibular Fotos 2a, 2b y 2c. Vista de los arcos en oclusión frontal y laterales iz quierda y derecha A 30 días de la primera consulta, se inserta un aparato maxilar remo vible, con dos resortes digitales de Adams, cruzados, para protruir los cuatro incisivos maxilares y un asa anterior cuyo diseño permite aplicar una ligera presión hacia lingual de los cuatro incisivos mandibulares, con el fin de obtener un movimiento recíproco capaz de contribuir a la corrección de la mordida cruzada. Se agregan planos de mordida a nivel de molares para facilitar el movimiento dentario (Fotos 4 y 5). Después de siete días de colocado e ste dispositivo, Felipe no logra adaptarse a su uso y se decide reem plazarlo por otro diseño menos invasivo a la semana siguiente. Se solicita al niño relajar la musculatura facial y se presiona la mandíbula hasta obtener su posición más retruida. En esa situación casi se Al final de ese mismo mes de inicio del tratamiento, se inserta un nuevo dispositivo, el cual contempla dos resortes helicoidales para propulsar Caso clínico Felipe, un niño normal y sano de tres años 11 meses, hijo único de fa- milia bien constituida, es traído a la clínica por su madre, quien está preocupada por su forma de morder. La evaluación de su perfil por medios clínicos, según un procedimiento de rutina, es compati alcanza el vis a vis; la forma del arco maxilar es ovoide, sin un aplanamiento del grupo anterior, lo cual hace pensar inicialmente en la posibilidad de una auténtica mesioposición. La cara vestibular de los incisivos centrales presenta una extensa faceta de desgaste en esmalte que compromete gran parte del tercio incisal (Foto 3). 15 DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOL Odontología Clínica los incisivos maxilares y planos de mordida a nivel molar. La retención se obtiene con retenedores de Adams y abrazaderas simples en los caninos. los incisivos centrales desgastados (Fotos 9 y 10). En las próximas dos semanas se logra estabilizar la posición del canino maxilar iz quierdo (Fotos 11 y 12). Foto 6. Segundo aparato. Obsérvese el plano de mordida a nivel molar; en el otro lado ha sido eliminado al haberse conseguido la corrección de la mordida cruzada Fotos 4 y 5. Vista frontal y oclusal del primer aparato utilizado. Asa anterior modificado para retruir los incisivos mandibulares. Resortes digitales de Adams para protruir incisivos maxilares. Obsérvese la protección de alambre para asegurar el punto de aplicación de las fuerzas Esta vez el diseño resulta adecuado para el niño, quien manifiesta entusiasmo con el tratamiento y se adapta rápidamente a las funciones de deglución, masticación y fonación, ejercidas sin problemas en las primeras 48 horas. Seis semanas más tarde se ha logrado descruzar los incisivos, aunque persiste una posición levemente cruzada del canino izquierdo (Foto 6). Se modifica el mismo dispositivo, al cual se agrega un resorte protegido de 0.5 mm de diámetro para vestibulizarlo; al mismo tiempo se agrega acrílico en el borde anterior del aparato para contener la nueva posición del grupo incisal (Fotos 7 y 8). Paralelamente, se restauran con composite Fotos 10 y 11. Restauración de los in cisivos maxilares con composite para devolver altura y grosor normales Foto 7. Corrección de mordida cru zada de incisivos. Persiste posición poco estable del canino izquierdo Foto 8. Modificación del aparato; se agregó resorte helicoidal protegido para vestibulizar el canino Fotos 12, 13 y 14. Vistas frontal y laterales del caso terminado Foto 9. Aparato en boca mostrando acción del resorte agregado para el canino Se observa normalidad en overbite y overjet (Fotos 13 y 14). Se retira el aparato, se da de alta al paciente y se le cita para control 16 meses más tarde. Después de verificar que no ha acudido espontáneamente, se 16 RIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR detecta una relación anteroposterior normal de los incisivos; la dentición se encuentra en el primer periodo de recambio y una lesión cariosa proximal ha sido tratada en fecha indeterminada. Felipe exhibe un estado de higiene oral insatisfactorio. Discusión El uso de los aparatos removibles requiere de atención cuidadosa en el diseño y ejecución para asegurar la estabilidad, el control de la aplicación de las fuerzas, la resistencia provista por el anclaje y el bienestar del paciente. Muchos de los fracasos en su utilización se deben a estos aspectos más que a errores en la fase de diagnóstico e indicación. En el presente caso, el primer aparato cumplía con todos estos requisitos, pero excedió la capacidad de adapta ción en el corto plazo dada la poca edad del infante. Es posible que en un periodo más largo se hubiera logrado la aceptación de uso, pero se consideró conveniente cambiar el diseño para no perder el interés y motivación del niño en su tratamiento. El segundo aparato permitió preservar ese importante aspecto: la cooperación del paciente. Existe la posibilidad de ejecutar estos tratamientos con aparatos fijos mediante resortes soldados a arcos palatinos, por ejemplo, o mediante planos inclinados o coronas de acero cementadas al revés, como ilustran abundantemente Croll y Reisenberg. La decisión de usar aparatos como los colocados en este paciente, se basa en la menor complejidad en cuanto a ejecución y la menor agresividad que resulta al poner un dispositivo removible, por lo tanto, con la opción de retirarlo sin dificultades si se estima necesario. La situación es diferente si se opta por aparatos fijos, a los cuales se deben problemas de estética y comodidad al emplear planos inclinados y coronas de acero. Además, en estos casos la mordida permanece alterada durante todo el curso del tratamiento, ya que según quienes lo proponen, se continúan usando por cuatro a seis semanas una vez conseguida la corrección. El aparato utilizado en el presente caso fue retirado tan pronto se obtuvo el resultado esperado, dado que se había consolidado aún más la relación de overbite y overjet al momento de restaurar los incisivos, consiguiendo al mismo tiempo una mejor apreciación estética por el niño y sus padres. de las articulaciones temporomandibulares. 3. Restaurar la forma y función normales, mejorando la postura labial y el aspecto facial del paciente. Foto 15. Oclusión del paciente al momento del alta Foto 16. Control 16 meses más tarde: favorable relación incisal Resumen y conclusiones Se corrigió una mordida cruzada anterior en un paciente con dentición temporal mediante el uso de aparatos removibles, procedimiento que fue completado con restauración de los incisivos maxilares, que presentaban desgaste causado por la misma maloclusión. Después del tratamiento se espera: 1. Evitar el desgaste anormal y las fuerzas traumáticas sobre los dientes involucrados. 2. Evitar potenciales efectos adversos en el crecimiento mandibular y porción anterior de la maxila, así como del desarrollo Es fundamental enfatizar la necesidad de un control periódico del tratamiento y el requisito del cumplimiento de las medidas de autocuidado, lo cual no ocurrió a cabalidad en este paciente, especial mente cuando no hay un diagnóstico exacto del eventual patrón de crecimiento facial, favorable en este caso, pero que pudo haber sido de otro modo. Por esta razón, siempre resulta necesario advertir sobre la posibilidad de una evolución desfavorable de la base esqueletal durante las fases de crecimiento prepuberal. 17 DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOL Odontología Clínica ABSTRACT ESTUDIO CLÍNICO I n dentistry, the control of infections must be practiced in thorough way, for the oral cavity keeps one of the biggest concentrations of microbes of the body. It has been calculated that a drop of saliva may have up to 600.000 bacteria. All the professional working in the oral health dentists, dentistry students, hygienists, cleaning staff, and laboratory technicians, are exposed to the presence of these microorganisms; in the same way, the patient attending the dental office is also at this risk, and because of this it is necessary to perform all the procedures that can minimize such risk Bibliografía 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Del Valle S. Normas de bioseguridad en el consultorio odontológico. Acta Odontológica Venezolana 2002,40(2):213-216. Mc Carthy G. Risk of transmisión of viruses in the dental office. J Can Dent Assoc 2000; 66:554-557. OPS. La salud bucodental: repercusión del VIH/SIDA en la práctica odontológica. Oficina Sanitaria Panamericana. Papone V. Normas de bioseguridad en la práctica odontológica 2000. Ministerio de la Salud Pública. Facultad de Odontología. Universidad de la República Oriental del Uruguay. www.odon.edu.uy Laskin D. 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Lima. www.odontomarketing.com/numeros%20anteriores/art50mayo2002.htm Uso de normas de bioseguridad en el consultorio Use of bio-security norms in the clinic • Elsa La Corte Odontóloga adscrita a la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela Resumen En la práctica odontológica se debe mantener de manera meticulosa el control de infecciones, ya que la cavidad bucal presenta una de las mayores concentraciones microbianas del organismo. Se ha calculado que una gota de saliva puede contener hasta 600 000 bacterias. Todos los profesionales de la salud bucal, incluidos los odontólogos, estudiantes de odontología, higienistas, personal de limpieza y técnicos de laboratorio, se encuentran expuestos ante la presencia de estos microorganismos. De la misma manera, este riesgo es igual para el individuo que asiste a la consulta dental, razón por la cual es necesario poner el material contaminado en un lugar específico del consultorio odontológico. Objetivo. Evaluar el cumplimiento de normas de bioseguridad por el personal de limpieza que labora en las salas de los posgrados de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Métodos. El nivel de esta investigación es descriptivo. Lo que se desea es mostrar la situación de las salas clínicas en cuanto a normas de bioseguridad y control de infecciones. Se incluyó al personal de limpieza, constituido por nueve individuos. Los datos recopilados en este trabajo fueron procesados mediante el paquete estadístico SPSS 10.0 en su versión en español para sistemas operativos Windows. Resultados. En el total del personal de limpieza de las diferentes salas clínicas de los diversos posgrados de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, 55% (5/9) fue del género masculino, 55.6% estuvo vacunado contra la hepatitis B, la mayoría –88.9%– (8/9) no usaba tapaboca; sólo 55.66% (5/9) utilizaba guantes (tipo industrial) para realizar la limpieza y manipular los desechos. Cien por ciento (9/9) llevaba a cabo la desinfección de los pisos y superficies, 77.8% (7/9) 18 RIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR desechaba adecuadamente el material contaminado, 88.9% (8/9) colocaba el material punzocortante en las bolsas de basura y 55.6% (5/9) limpiaba la escupidera apropiadamente. Conclusiones. Es necesario que todo el equipo de salud que labora en el consultorio odontológico (odontólogos, higienistas de limpieza y técnicos) reciba entrenamiento sobre normas de bioseguridad y control de infecciones. El odontólogo debe realizar supervisiones periódicas para garantizar la aplicación de dichas normas y evitar de esta forma las infecciones cruzadas. Palabras clave. Personal de limpieza, bioseguridad, control de infecciones. Introducción Los profesionales de la odontología y el personal que trabajan en el consultorio odontológico están expuestos a una gran variedad de microorganismos desde esporas, bacterias, hongos, virus y protozoarios que pueden encontrarse en la sangre y/o saliva de los pacientes. Cualquiera de estos microorganismos puede causar una enfermedad infectocontagiosa a través de pinchazos y/o salpicaduras producidas por el aerosol utilizado en la práctica dental y de una manera indirecta en el momento de limpiar el instrumental o eliminar los desechos. Por otro lado, los microorganismos más comunes son virus como el de la influenza, hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC)< hepatitis simple (tipo I y II) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Existen otros virus que pueden ser transmitidos en el consultorio odontológico, entre ellos están la rubeola, varicela zoster, Epstein-barr, citomegalovirus, papi loma humano (VPH) y adenovirus. También se deben mencionar las bacterias como estafilococos, estreptococos y el Mycobacterium tuberculosis. El contagio puede establecerse por contacto directo con sangre, fluidos orales u otras secreciones, o por contacto indirecto con instrumentos, equipos y superficies ambientales contaminadas. Sin embargo, para que exista una infección se requiere que tres condiciones estén presentes (cadena de la infección): 1) Un huésped susceptible. 2) Un agente patógeno en número suficiente para producir la enfermedad. 3) Una puerta de entrada en el huésped. A partir de 1978, gracias a la preocupación por la infección causada por el virus de la hepatitis B, la Asociación Dental Americana emitió las prime ras directrices sobre el control de infecciones en la odontología, pero no fue sino hasta 1986 cuando el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta (CDC), en Estados Unidos de Norteamérica, da a conocer su primera declaración sobre precauciones universales, las cuales fueron introducidas para minimizar la transmisión de los patógenos que viven en la sangre de individuos infectados a trabajadores de la salud. Actualmente, el CDC ha establecido el uso de barreras protectoras, manejo del instrumental e indicaciones para la desinfección y esterilización del instrumental. Las precauciones universales o de bioseguridad son particularmente relevantes en los procedimientos odontológicos, pues éstos pueden involucrar sangre y/o saliva conta minadas. Tales recomendaciones para el control de infecciones son de vital importancia para el odontólogo y el personal que trabaja en el consultorio odontológico. A partir de 1996, el CDC ha actualizado el protocolo para el control de infecciones y ha incluido un número mayor de precauciones universales para la prevención de transmisiones de patógenos que viven en la sangre, expandiendo así los principios de bioseguridad a todos los fluidos corporales para minimizar el riesgo de infección cruzada entre pacientes y trabajadores de la salud. Así mismo, las normas de bioseguridad surgieron con el fin de controlar y prevenir la transmisión de enfermedades infectocontagiosas, las cuales cobraron mayor importancia con la aparición del VIH y que son todos aquellos principios, procedimientos y cuidados que se deben practicar al atender pacientes y/o manipular instrumental, equipos y espacios contaminados para evitar el riesgo de infección. 19 DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOL Odontología Clínica La bioseguridad debe entenderse como una doctrina de comportamientos encaminada a promover actitudes y conductas que reduzcan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral. Los principios de la bio seguridad se pueden resumir de la siguiente manera: A) Universalidad: las medidas deben involucrar a todos los pacientes de todos los servicios, independientemente de si se conoce o no su serología. Todo el personal que labora en el ambiente odontológico debe prevenir la exposición de la piel y de las membranas mucosas a elemen tos contaminados. B) Uso de barreras: es fundamental evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos orgánicos potencialmente contaminados mediante la utilización de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. El uso de estas barreras no descarta los accidentes laborales, pero sí disminuye el riesgo y las consecuencias de los mismos. C) Medio de eliminación de material contaminado: comprende el conjunto de procedimientos mediante los cuales son deposi tados y eliminados sin riesgo los materiales utilizados en la atención de los pacientes. Hace nueve años se creó el Centro de Atención a Personas con VIH y otras Enfermedades Infectocontagiosas (CAPEI/UCV), centro multidisciplina rio que forma parte de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela y brinda atención odontológica integral y especializada a personas que presentan enfermedades infectocontagiosas. Este organismo forma recursos humanos en el área de padecimientos infectocontagiosos (estudiantes de pregrado, posgrado e higienistas dentales), en odonto logía general, endodoncia, cirugía, medicina bucal, periodoncia, prótesis, odontología restauradora e infantil. Las medidas de bioseguridad y control de infecciones se basan en los siguientes puntos: 1. Inmunización del personal. 2. Barreras protectoras. 3. Lavado y cuidado de las manos. 4. Utilización racional del instrumental punzante. 5. Desinfección y esterilización del instrumental. 6. Limpieza y desinfección de superficies contaminadas. 7. Eliminación de desechos y material contaminado. Inmunización del personal de salud La hepatitis B es considerada una de las infecciones de mayor riesgo para los profesionales de la salud. Por esta razón, el CDC les recomienda, incluidos los odontólogos y su personal auxiliar, que dado que están expuestos a sangre o fluidos corporales contaminados con sangre, sean inmunizados contra el VHB. Se han establecido tres dosis: la segunda y la tercera a un mes y seis meses de la primera, respectivamente; sin embargo, para acelerar la inmunización se indica la segunda y la tercera al mes y dos meses de la primera, y una dosis adicional al año. La vacuna de la hepatitis B reduce a más de 95% la posibilidad de una infección frente a una exposición ocupacional con el VHB. Barreras protectoras Las salpicaduras de productos biológicos contaminados de origen bucal suponen un riesgo de contagio cuando entran en contacto con la mucosa conjuntival, o bien, el tejido cutáneo que presente solución de continuidad o procesos inflamatorios que faciliten la penetración de un posible agente microbiano a la dermis. El CDC y la ADA recomiendan emplear sistemáticamente diversas barreras biomecánicas como métodos de prevención. El uso de estas barreras se ha arraigado cada vez más en la conducta del odontólogo y de su personal auxiliar a través de diversas técnicas que comprenden la protección de los ojos, las manos, la boca y la nariz (utilización de guantes, tapaboca y máscara, entre otros). Guantes. La principal vía de transmisión en las infecciones cruzadas son las manos; en ese sentido, el empleo de los guantes es una de las barreras mecánicas más eficaces. El personal de limpieza de las salas clínicas debe limpiar y desinfectar el instrumental y las superficies. Los guantes pueden ser desinfectados y reusados. Tapaboca. El tapaboca o mascarilla protege principalmente la mucosa nasal y bucal e impide la penetración en el aparato respiratorio o digestivo de los dentritus, aerosoles y salpicaduras que se producen durante la limpieza del consultorio dental. El tapaboca protege de las posibles inhalaciones de las microgotas de 20 RIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR 21 DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOL Odontología Clínica agua que están en el ambiente del consultorio producto de la formación de aerosoles al ponerse en contacto el agua con la saliva del paciente (la saliva es un medio contaminado) o por la inhalación de microgotas de sangre que se pueden generar en algunos procedimientos clínicos. El tapaboca también evita la inhalación de vapores de ciertas sustancias tóxicas, irritantes o alergenas que se hallan en el consultorio. Protección ocular. Todo el equipo de salud odontológica debe utilizar protección ocular, ya que es la forma de prevenir traumas o infecciones a nivel ocular con salpicaduras, aerosoles o microgotas flotantes en el ambiente. Los ojos, por su limitada vascularidad y baja capacidad inmunitaria, son susceptibles de sufrir lesiones microscópicas. Los lentes protectores son insuficientes, pues no cubren por completo la cara del operador y personal auxiliar. Esto ha llevado a implantar un mecanismo de protección más seguro; se trata de la máscara, la cual debe sobrepasar por lo menos 8 cm por debajo del mentón y debe ser de plástico semirígido para impedir su deformación. La máscara tiene la ventaja de permitir el uso de los lentes correctores debajo de ésta. La utilización de la máscara no exime del empleo del tapaboca para la protección de aerosoles contaminados. Este tipo de elementos debe cumplir con las siguientes características: proporcionar protección periférica, poderse desinfectar, no distorsionar la visión, ser ligeros y resistentes. Gorro. Se recomienda que el odon tólogo y su personal auxiliar usen gorro en el lugar de trabajo, ya que existe clara evidencia de la contaminación del cabello y el cuero cabellu do con el aerosol o microgotas de saliva producidos durante la práctica dental. Además, evita la caída de algún cabello en la boca del pacien te. El gorro puede ser de tela o de material desechable, sin embargo, en cualquiera de los casos debe ser eliminado después de terminadas las labores. Bata. Su finalidad es evitar la contaminación de la ropa normal durante la limpieza del consultorio. La bata ideal es aquella elaborada con material impermeable o de algodón poliéster, de manga larga, con puños elásticos, cuello redondeado y de corte alto, sin bolsillos, ni pliegues, ni dobleces que permitan la retención de material contaminado; debe abarcar hasta el tercio medio de la pierna. Las batas deben ser cambiadas diariamente o cuando se vea sucia o contaminada por fluidos, y no debe utilizarse fuera del ambiente de trabajo. Calzado. Debe ser cómodo, cerra do y de corte alto, no debe tener ninguna parte del pie expuesta al medio ambiente y debe ser de uso único, es decir, sólo para estar dentro de las instalaciones de la labor odontológica. Lavado de las manos La piel intacta y saludable provee la mejor protección contra los microorganismos. En la piel de los trabaja dores de la salud se pueden encontrar microorganismos residentes y transitorios. La flora residente o saprófita se halla en la capa superficial de la piel y tiene poca virulencia. En cambio, la flora transitoria es aquella que se adquiere al entrar en contacto con pacientes con enfermedades infectocontagiosas. El lavado adecuado de las manos podrá remover o inhibir a ambas poblaciones de microorganismos, sin embargo, la flora transitoria es removida más fácilmente por los jabones, y la flora residente es mucho más lábil a los antisépticos. El lavado de las manos es el procedi miento más importante para reducir la cantidad de microorganismos presentes en la piel y uñas, por lo tanto, se ha convertido en el método de prevención por excelencia. Todos los trabajadores del equipo de salud odontológica deben lavarse las manos antes y después de realizar sus labores, antes y después de colocarse los guantes, después de tocar cualquier objeto inanimado susceptible a la contaminación con sangre, saliva o secreciones respiratorias provenientes de algún paciente. La zona que se halla por debajo de las uñas puede albergar microorga nismos y sangre residuales hasta por un periodo de cinco días cuando no se utilizan sistemáticamente los guantes, es por ello que durante el lavado de las manos se debe poner atención especial al área por debajo de las uñas y la cutícula. Para la higiene de las manos en procedimientos no invasivos es adecuado el uso de agua y jabón común, aunque se pueden emplear igualmente antimicrobianos (como hexaclorofeno al 3%), cloruro de benzalcónico o yodopovidina al 0.75%. En ambos casos es recomen dable el lavado con agua fría, ya que ésta provoca el cierre de los poros de las manos. La presentación líquida 22 RIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR de los jabones es la más segura, pues la presentación sólida o en barra puede favorecer el crecimiento bacteriano y las infecciones cruzadas. Cuidado de las manos Cuando la piel está irritada, sus propiedades como elemento de barre ra natural se ven comprometidas, lo cual la hace más susceptible a la penetración de cuerpos extraños de cualquier índole. En consecuencia, los integrantes del equipo odontológico que presenten lesiones exudativas o cualquier tipo de dermatitis en las manos, no deben exponerse directamente a los fluidos del paciente. No obstante, cualquier corte o abrasión debe ser cubierto con algún adhesivo o similar antes de la colocación de los guantes. Las cremas evanescentes para las manos, hidratantes, lubricantes o emolientes de la piel se recomiendan para aliviar la resequedad producida por el lavado de manos frecuente y evitar la dispersión de los microbios de la piel al medio ambiente. Una zona importante es la cutícula, la cual al recortarse o eliminarse totalmente se puede convertir en una puerta de entrada para hongos, virus y bacterias, por lo que es fundamental prepararla por lo menos 48 horas antes de acudir al lugar de trabajo con el fin de que el tejido epitelial se regenere. Limpieza y desinfección de superficies contaminadas Las superficies del consultorio odontológico se contaminan fácilmente a través de salpicaduras generadas por el aerosol producido durante los trata- mientos odontológicos. Dependiendo de la naturaleza de los patógenos y de las características del ambiente, como temperatura y humedad, estos agentes pueden sobrevivir en las superficies por periodos desde pocos minutos a varias semanas e, inclusive, meses. El contacto con superficies contaminadas puede contaminar directamente las manos. Algunos autores señalan que estas salpicaduras pueden afectar el área del antebrazo del operador, la región del cuello y del pecho del paciente, por lo que se recomienda la utilización de la alta succión en los procedimientos que involucren producción de aerosoles. La eficiencia de la desinfección de- pende principalmente de establecer un protocolo para el uso del producto seleccionado y la aplicación de éste regular y correctamente. Las superficies deben ser desinfectadas después del tratamiento de cada paciente y al final del trabajo diario. Para desinfectar las zonas contaminadas con sangre o fluidos corporales, se recomienda proceder con guantes industriales, colocando primero el papel y/u otro material absorbente y descontaminar luego con una solución desinfectante de nivel alto o intermedio. Si la cantidad de sangre o material fuera mucha, se puede verter primero la solución de desinfectante de alto nivel, dejar actuar por 10 minutos y proceder luego al lavado. Para este tipo de contaminación no es conveniente el uso de alcohol, ya que se evapora rápidamente y coagula los residuos orgánicos sin penetrar en ellos. Se deben limpiar y desinfectar paredes, pisos, estantes y la unidad diariamente con una solución de desinfectante de nivel intermedio. Se ha comprobado que existe acumulación de microbios en las líneas de agua de las unidades, especialmente en la noche y en los fines de semana. Por dicha razón, se aconseja que al comenzar el día se deje fluir el agua durante varios minutos en todas las posibles salidas (no sólo en la pieza de alta velocidad). La escupidera debe desinfectarse entre paciente y paciente con la misma solución desinfectante. Así mismo, se deben hacer funcionar los eyectores con esta solución una vez finalizada la consulta para descontaminar la parte interna de las cañerías. Eliminación de desechos y material contaminado Resulta obligatorio denunciar y velar por la correcta eliminación de residuos, los cuales incluyen aquellos que contienen una elevada cantidad de gérmenes capaces de transmitir o generar enfermedades contagiosas que representen un riesgo sanitario o causar contaminación del aire o del agua. El material punzante desechable como agujas, cartuchos de anestesia, hojas de bisturí y otros, deben ser colocados en envases resistentes a perforaciones, de paredes rígidas, de boca angosta para evitar su fácil salida al exterior, de amplia capacidad, de material compatible con la incinera ción y debe estar ubicado cerca del área de trabajo. Luego de llenadas las tres cuartas partes de la capacidad del envase, se obturará la boca del mismo y se eliminará. Es conveniente descontaminar las gasas, algodones y otros elementos contaminados con sangre o saliva 23 DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOL Odontología Clínica que sean desechables, no punzantes o cortantes en una solución de hipoclorito de sodio al 2% antes de ser puestos en bolsas resistentes, impermeables y debidamente rotuladas. El instrumental desechable como conos y cepillos de profilaxis, eyectores de saliva, puntas de alta succión y protectores de jeringas de aire/agua deben emplearse en un solo paciente y ser eliminados, ya que no están diseñados para limpiarse, desinfectarse o esterilizarse. La basura –como los guantes, tapa boca, papeles absorbentes, cubiertas que pudieran estar contaminadas con fluidos corporales– debe manejarse cuidadosamente con guantes industriales y ser colocada en bolsas plásticas gruesas, impermeables y selladas para minimizar el contacto humano. De igual modo, antes de su eliminación, puede desinfectarse en un autoclave. Los desperdicios semejantes a la basura doméstica común pueden ponerse junto con la basura habitual de la consulta en bolsas de plástico cerradas y resistentes. Método El nivel de esta investigación es descriptivo porque lo que se desea es descubrir la situación de las clínicas en cuanto a lo que el personal que allí labora conoce acerca de las normas de bioseguridad y control de infecciones, y si éstas se aplican totalmente al realizar la limpieza de las salas. S e incluyó al total de los trabajadores de limpieza de dichas salas (nueve personas). Los datos recopilados en este trabajo fueron procesados con el paquete estadístico SPSS 10.0 en su versión en español para sistemas operativos Windows y el programa de cálculo minitab. Resultados Del total del personal de limpieza de las salas clínicas de los diferentes posgrados de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, se encontró que 55% (5/9) era masculino y 45% (4/9), femenino. Preparación previa y uso de barreras protectoras Respecto a la vacuna de la hepatitis B, 55.6% (5/9) estaban vacunados, en tanto que 44.4% (4/9) no lo estaban. En cuanto a la variable de barreras, se observó que el tapaboca fue usado por 11.1% (1/9), y 88.9% (8/9) no lo hizo. El empleo de guantes para hacer la limpieza y manipulación de la basura fue el siguiente: 55.6% (5/9) utilizó algún tipo de guantes y 44.4% (4/9) llevó a cabo sus tareas sin guantes; el tipo de guantes elegido fue el industrial. Para la manipulación de la basura, 11.1% (1/9) empleó guantes y 44.4% (4/9) no protegió sus manos; el resto del personal (4/9) no realizó la manipulación de la basura. Estimado odontólogo, agradecemos que nos haga saber sus dudas, comentarios y/o suge rencias. Si desea recibir de manera electrónica esta publicación, envíe un mail a: dr.erosa@salud. gob.mx • revodonto@salud.gob.mx Control de infecciones Cien por ciento del personal de limpieza desinfecta las superficies y pisos con una solución desinfectante. En cuanto a la variable de desecho de material contaminado, 77.8% (7/9) lo elimina adecuadamente y 22.2% (2/9) no lo hace así. El material pun zocortante utilizado es colocado en envases destinados para tal fin por 11.1% (1/9), mientras que 88.9% (8/9) lo desecha directamente en la basura. La limpieza de la escupidera es efectuada por 55.6% (5/9), pero 44.4% (4/9) no cumple con esta norma. Quienes la limpian lo hacen con solución desinfectante y con un cepillo especial para ello. Conclusión Es necesario que el equipo de salud que se desempeña en el consultorio odontológico (odontólogo, higienista, personal de limpieza y técnico) reciba entrenamiento sobre la aplicación de las normas de bioseguridad y control de infección, con lo cual se reducirá el riesgo de transmisión de infecciones durante los procedimientos odonto lógicos. El cumplimiento de dichas normas debe ser supervisado periódicamente por el odontólogo para garantizar su ejecución y así evitar infecciones cruzadas. Consulte la Revista Mexicana de Odontología Clínica en: • www.intramed.net • www.latindex.unam.mx • www. imbiomed.com 24 RIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR