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Estándares que salvan vidas:
Mensajería y vocabularios
Didier de Saint Pierre
ddesaint@navigogroup.cl
Agenda
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HL7
DICOM
SNOMED
ICD (CIE)
LOINC
CIAP
NANDA
X12N
Farmacia
Urgencia
Estándares relativos a los datos de
salud
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•
Comunicación y transporte de datos
Formatos de mensajes electrónicos (comunicaciones)
Contenido y estructura de los registros de salud
Identificadores (pacientes, proveedor, sitio de
atención, pagadores, productos)
Representación de los datos (codificación)
Confidencialidad, seguridad, privacidad y autenticación
Conjuntos mínimos y extendidos de datos
Calidad
Mapa de estándares en salud
Fuente: HL7 Chile
Sistema Sanitario B
Fuente: HL7 Chile
Leading Healthcare Data Interchange Standards
Materials
Management
Clinical
System
HL7
Billing,
claims
reimbursement
X12N
X12N / HL7 (Non-US only)
Retail Pharmacy
Orders & Reimbursement
NCPDP
Waveforms
Healthcare
Information
System
HL7
HL7
Immunization
Database
HL7, X12N
Images,
pictures
Agency Reporting
DICOM
IEEE MIB,
ASTM
Bedside
Instruments
March 25, 2009
HL7
Adverse
Events Reporting
Informatics Standards & Interoperability
HL7, X12N
Provider
Repository
6 of 100
Estándares
• De comunicaciones
– TCP/IP, HTTP, XML, SOAP, WDSL, UDDI, Web Services
• De seguridad
– XMLDSIG: Firma digital, PKI, certificados
– Kerberos: protocolo de comunicación segura en redes
inseguras
– SAML: Security Assertion markup language
– SSL: Seguridad de la capa de transporte
– HL7 RBAC (Role Based Access Control): define
derechos de acceso según rol del usuario
De mensajería
• De mensajería
– Datos clínicos (HL7)
– Datos financieros y transacciones (X12N)
– Imágenes (DICOM)
– Prescripción de farmacias (NCPDP)
– Instrumentos médicos (IEEE, ASTM)
Documentos
• HL7 CDA:
– intercambio de documentos clínicos en distintos
niveles de interoperabilidad
Vocabularios
• Laboratorio: LOINC
• Anatomía patológica: SNOMED CT
– Morfologías, problemas, localizaciones
• Hallazgos clínicos: SNOMED CT, UMLS
Diagnósticos, Motivos de consulta: CIE9, CIE10,
CIAP
• Procedimientos: LOINC, CPT
• Enfermería: NANDA (diagnósticos), NIC
(Intervenciones), NOC (Resultados)
HEALTH LEVEL SEVEN - HL7
HTTP://WWW.HL7.ORG/
Qué es HL7
• Estándar para el intercambio electrónico de datos en salud
– Aprobado por ANSI
– Utilizado internacionalmente (EEUU, Reino Unido, Méjico, España y
otros muchos píses)
– Aprox 2500 asociados
– Ampliamente adoptado por la industria
• Estandariza los protocolos y estructuras de datos a nivel de aplicación
– Proporciona un framework básico para la integración de sistemas de
salud
• Está en evolución continua
– V2.1 a la 2.5
• Se centran en sintaxis, estructura y presentación
– V3.0
• Incluye aspectos semánticos
• Definición de conceptos comunes, relaciones, modelos y diccionarios
Modelo OSI y HL7
Sin HL7
• Interfaces punto a punto son necesarios para
compartir datos entre los diferentes subsistemas
Laboratorio
Farmacia
Admisión
Administración
Diagnostico por
imágen
Nutrición
Con HL7
• Unas estructuras de datos comunes y reglas de
sintaxis permiten la reutilización de interfaces
Laboratorio
Admisión
Diagnostico por
Imagen
Farmacia
HL7
Contabilidad
Nutrición
Cuándo se usa HL7?
• Para compartir datos de un paciente, por ejemplo:
•
•
•
•
Información del paciente al ingreso
Solicitudes de los médicos a laboratorios, radiología, farmacia, dietética …
Resultados de los laboratorios a los médicos
Facturación y labores administrativas
• Tipos de Mensajes Primarios
–
–
–
–
Administración de pacientes – ADT
Solicitudes – ORM
Resultados de procedimientos – ORU
Contabilidad – DFT
• Los mensajes son referidos por su código tipo y su código de
disparador
– Mensaje informando de la admisión de un paciente es un ADT^A01
Person Registry
Description
Trigger Event
Structure
Add person record in a master patient index
A28 – Add Person Information
ADT_A05
Update person record in a master patient
index
A31 – Update Person Information
ADT_A05
Delete all demographic information for a
person
A29 – Delete Person Information
ADT_A21
Slide 17
HTB Overview 2003Jun12
Staff Registration
Description
Trigger Event
Structure
Add staff record to the Practitioner or Master
Files
M02 – Staff/ Practitioner/Master File
MFN_M02
Update a staff record in the Practitioner or
Master Files
M02 – Staff/ Practitioner/Master File
MFN_M02
Delete a staff record from the Practitioner or
Master Files
M02 – Staff/ Practitioner/Master File
MFN_M02
Reactivate a deactivated staff record in the
Practitioner or Master Files
M02 – Staff/ Practitioner/Master File
MFN_M02
Deactivate a staff record in the Practitioner
or Master Files
M02 – Staff/ Practitioner/Master File
MFN_M02
Slide 18
HTB Overview 2003Jun12
Patient Administration
Description
Trigger Event
Structure
Patient admitted and assigned to a bed.
A01 – Admit/Visit Notification
ADT_A01
Patient has arrived or checked in
A04 – Register a Patient
ADT_A01
Other change in patient information
A08 – Update Patient Information
ADT_A01
Discharge or end visit event is cancelled
A13 – Cancel Discharge/End Visit
ADT_A01
Physical location for a patient is changed
A02 – Transfer a Patient
ADT_A02
End of a patient’s stay in a healthcare facility.
A03 – Discharge/End Visit
ADT_A03
Patient undergoes the pre-admission
process.
A05 – Pre-Admit a Patient
ADT_A05
Patient admitted during a non-admitted visit
A06 – Change an Outpatient to an
Inpatient
ADT_A06
Patient discharged without closing episode of
care.
A07 – Change an Inpatient to an
Outpatient
ADT_A06
Admission event is cancelled,
A11 – Cancel Admit/Visit Notification
ADT_A09
Admitted patient has left the healthcare
institution temporarily.
A21 – Patient Goes on a Leave of
Absence
ADT_A21
Admitted patient has returned after a
temporary "leave of absence."
A22 – Patient Returns From a Leave of
Absence
ADT_A21
Slide 19
HTB Overview 2003Jun12
Observation Event
Description
Trigger Event
Structure
Update the bed status
A20 – Bed Status Update
ADT_A20
Person’s/patient’s allergy information has
changed
A60 – Update Adverse Reaction
Information
ADT_A60
Correct or revise an observation
R01 – Unsolicited observation message
ORU_R01
Mark an observation as entered in error.
R01 – Unsolicited observation message
ORU_R01
Designate that the observation is final.
R01 – Unsolicited observation message
ORU_R01
Specimen received by lab but results are
not available
R01 – Unsolicited observation message
ORU_R01
Result is “preliminary”.
R01 – Unsolicited observation message
ORU_R01
Result is “unverified”.
R01 – Unsolicited observation message
ORU_R01
Result is partially unverified
R01 – Unsolicited observation message
ORU_R01
Slide 20
HTB Overview 2003Jun12
Observation Order
Description
Trigger Event
Structure
Create an active verified order
O01 – General Order Message
ORM_O01
Create an unverified order
O01 – General Order Message
ORM_O01
Cancel an active verified order
O01 – General Order Message
ORM_O01
Cancel an unverified order
O01 – General Order Message
ORM_O01
Discontinue an active order
O01 – General Order Message
ORM_O01
Discontinue an unverified order
O01 – General Order Message
ORM_O01
Suspend an active order
O01 – General Order Message
ORM_O01
Release suspended order
O01 – General Order Message
ORM_O01
Create completed order.
O01 – General Order Message
ORM_O01
Unverified order is verified
O01 – General Order Message
ORM_O01
Revise an active order.
O01 – General Order Message
ORM_O01
Revise an unverified order.
O01 – General Order Message
ORM_O01
Slide 21
HTB Overview 2003Jun12
HL7 v3.0
•
•
•
•
•
Contempla el uso de sintaxis XML:Siguiendo la tendencia internacional de uso de
XML como un lenguaje para el intercambio de información estucturada entre
diferentes plataformas, HL7 v3 implementa su uso para la codificación de sus
mensajes.
Utiliza principios de Orientación a Objetos (POO) y Lenguaje Unificado de
Modelado (UML): El uso de estas metodologías formales, contribuyen a los procesos
de desarrollo del estándar, conduciendo a un mayor detalle, claridad y precisión de
las especificaciones, así como un mayor control sobre las diseños finales de los
mensajes.
No se limita a la capa 7: Después de años de implementación de HL7 v2.x y de
desarrollar estándares de interoperabilidad, HL7 se dio cuenta que era necesario
desarrollar un estándar comprensible, que incluya otras capas del Modelo OSI. Por
esta razón HL7 v3 incluye especificaciones sobre XML, seguridad, vocabulario,
modelado, metodología, etc.
Hace un fuerte énfasis en el uso se vocabularios controlados: HL7 v3 hace uso
intensivo de codificaciones internacionales (LOINC, CIE-10, Snomed CT, etc) para la
representación de la terminología utilizada en el escenario de la prestación de
servicios de salud. Adicionalmente HL7 v3 propone listas de codificaciones propias
para casos específicos.
Utiliza el “Reference Information Model” (RIM) para salud
Sample HL7 v2.x Message
MSH|^~\&|LABGL1||DMCRES||199812300100||ORU^R01|LABGL1199510221838581|P|2.3
|||NE|NE
PID|||6910828^Y^C8||Newman^Alfred^E||19720812|M||W|25 Centscheap Ave^^
Whatmeworry^UT^85201^^P||(555)777-6666|(444)677-7777||M||773789090
OBR||110801^LABGL|387209373^DMCRES|18768-2^CELL COUNTS+DIFFERENTIAL TESTS
(COMPOSITE)^LN|||199812292128||35^ML|||||||IN2973^Schadow^Gunther^^^^MD^UPIN
||||||||||^Once||||||CA20837^Spinosa^John^^^^MD^UPIN
OBX||NM|4544-3^HEMATOCRIT (AUTOMATED)^LN||45||39-49
||||F|||199812292128||CA20837
OBX||NM|789-8^ERYTHROCYTES COUNT (AUTOMATED)^LN||4.94|10*12/mm3
|4.30-5.90||||F|||199812292128||CA20837
•
•
•
•
Segments
MSH: Message Header
PID: Patient Identification
OBR: Observation Request
OBX: Observation Result
March 25, 2009
Delimiters
| Field
^ Component
& Subcomponent
~ Repetition
\ Escape Character
Informatics Standards & Interoperability
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Caso de uso resultado de laboratorio HL7 V2
The MSH (Message Header) segment contains the message type, in this case, ORU^R01,
which identifies the message type and the trigger event. The sender is the GHH Lab in ELAB3. The receiving application is the GHH OE system located in BLDG4. The message was sent
on 2002-02-15 at 09:30. The MSH segment is the initial segment of the message structure
MSH|^~\&|GHH LAB|ELAB-3|GHH OE|BLDG4|200202150930||ORU^R01|CNTRL-3456|P|2.4<cr>
PID|||555-444444||EVERYWOMAN^EVE^E^^^^L|JONES|19620320|F|||153 FERNWOOD DR.^
^STATESVILLE^OH^35292||(206)3345232|(206)752-121||||AC555444444||67A4335^OH^20030520<cr> OBR|1|845439^GHH OE|1045813^GHH
LAB|15545^GLUCOSE|||200202150730||||||||| 555-55-5555^PRIMARY^PATRICIA
P^^^^MD^^|||||||||F||||||444-44-4444^HIPPOCRATES^HOWARD H^^^^MD<cr> OBX|1|SN|15545^GLUCOSE^POST 12H CFST:MCNC:PT:SER/PLAS:QN||^182|mg/dl|70_105|H|||F<cr>
The PID (Patient Identification) segment contains the demographic information of the patient. Eve E.
Everywoman was born on 1962-03-20 and lives in Statesville OH. Her patient ID number (presumably
assigned to her by the Good Health Hospital) is 555-44-4444. The OBR (Observation Request) segment
identifies the observation as it was orignally ordered: 15545^GLUCOSE. The observation was ordered by
Particia Primary MD and performed by Howard Hippocrates MD.
The OBX (Observation) segment contains the results of the observation: 182 mg/dl.
Caso de uso resultado de laboratorio HL7 V3
The "Domain Content" starts with its own root element – observationEvent. The elements within specify the type
of observation, the ID, the time of the observation, statusCode, and the results. The value for the actual result is
shown in the value element. The interpretationCode element shows that the value has been interpreted as high
(H), while referenceRange provides the normal values for this particular observation.
Digital Imaging and Communication in Medicine:
DICOM
http://medical.nema.org/
DICOM
• Estándar reconocido mundialmente para el intercambio de
imágenes médicas, pensado para el manejo, almacenamiento,
impresión y transmisión de imágenes médicas. Incluye la definición
de un formato de fichero y de un protocolo de comunicación de
red. El protocolo de comunicación es un protocolo de aplicación
que usa TCP/IP para la comunicación entre sistemas
• HL7 V3 incluye un dominio de imagenología diagnóstica (Imaging
Integration Domain), para la integración con DICOM.
• Este dominio cuenta con modelos, guías de implementación y
ejemplos de documentos e imágenes necesarios para ilustrar la
transformación de un reporte estructurado DICOM a documentos
electrónicos CDA R2 HL7, así como la creación de informes CDA de
imagenología diagnóstica.
INTEROPERABILIDAD SEMANTICA:
VOCABULARIO
Interoperabilidad Semántica
• Los vocabularios son un
componente clave de la
interoperabilidad de sistemas de
información de salud.
• Tenemos transporte y estructura,
necesitamos semántica para
representar lo que el profesional
quiere expresar
• Problemática:
– Fiebre
– Pirexia
– Febril
Fiebre
– Temperatura
mayor a 38º
30
Estándares de vocabulario
Nivel de agregación
GRD
LOINC, CIAP,
CIE10, CIE9-CM
Snomed CT
Tesauro local
Vocabulario de salida
•Agrupamientos
•Clasificaciones
Vocabulario de referencia
•Nomenclaturas
Vocabulario de Interfase
•Terminologías
Lenguaje natural
Jerarquía de codificaciones
•
Agrupamientos
– Subconjunto de clasificaciones que agrupa items contenidos en las mismas según criterios
predefinidos
•
Clasificaciones
– Sistema ordenado de conceptos pertenecientes a un dominio, con principios de orden
implícito o explícito
•
Nomenclaturas
– Es una lista de términos oficialmente aprobada para se usada en un campo o dominio
•
Terminología:
– Todas las palabras que tienen un significado en particular en el campo o dominio específico
•
Vocabularios
– Todas las palabras usadas en un campo o dominio específico
•
Lenguaje natural:
– Todas las palabras actualmente usadas por las personas, tanto médicos como pacientes.
SNOMED
HTTP://WWW.IHTSDO.ORG/
SNOMED-CT
•
•
•
•
•
Systematized Nomenclature of Medicine -- Clinical Terms
Es una terminología clínica (*) especialmente pensada para registros clínicos
electrónicos.
Provee de una terminología de referencia, que se puede utilizar como elemento
integrador entre los diferentes sistemas de información sanitarios.
Es un sistema que busca representar el conocimiento médico por medio del
análisis, lo que representa también una gran diferencia con relación a otras
codificaciones más tradicionales
Es una terminología de interfase: provee sinónimos en múltiples idiomas,
mecanismos de localización de preferencias, extensión con términos locales,
posibilidad de definición de subconjuntos etc.
(*) terminología clínica es: “un conjunto de términos específicos relacionados con el ejercicio práctico de
la medicina y fundamentados en la atención de la salud de las personas”. Esta definición se podría
completar añadiendo además que: “una terminología clínica es también un conjunto de términos
estructurados y normalizados que busca servir de instrumento para el registro de datos clínicos, como
base para otras posibles investigaciones o como medio de intercambio de información clínica entre
profesionales para la atención de la salud de las personas”
Qué es SNOMED Términos Clínicos?
• Es un sistema de codificación
– Provee identificadores para conceptos y para los términos
que representan a esos conceptos
• Es una clasificación
– Múltiples ejes clasificados por significado (subtipos)
– No es una clasificación estadística
• Pero incluye mapeos a clasificaciones estadísticas como CIE
• Es una terminología de interfase: provee sinónimos en
múltiples idiomas, mecanismos de localización de
preferencias, extensión con términos locales,
posibilidad de definición de subconjuntos etc.
March 25, 2009
Informatics Standards & Interoperability
36 of 100
SNOMED
Ej: Apendicectomía
Contenido de SNOMED CT
• Contiene 308.000 conceptos clínicos, 791.000 descripciones activas y
951.000 relaciones semánticas
– Hallazgos y enfermedades (106.000 conceptos)
– Procedimientos (56.000 conceptos)
– Estructuras anatómicas
• Estructuras normales (anatomía/topografía) (33.000 conceptos)
• Estructuras anormales (patología/morfología) (4.000 conceptos)
–
–
–
–
–
Organismos (30.000 conceptos)
Sustancias y productos farmacéuticos (33.000 conceptos)
Agentes físicos, fuerzas y actividades (causas de lesión)
Ocupaciones
Contexto social y demográfico (raza, grupo étnico, religión estado civil, nivel
de educación, hábitos etc.)
– General (contexto, modificadores, localización, certeza, severidad, curso,
períodos de tiempo, estadificación, estado, características)
– Otro (especímenes, relaciones espaciales, unidades)
• http://snomed.vetmed.vt.edu/sct/menu.cfm
INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF
DISEASES: ICD (CIE)
HTTP://WWW.WHO.INT/CLASSIFICATIONS/ICD/EN/INDEX.HTML
CIE
• Sistema de codificación, creado inicialmente para las altas
hospitalarias, con fines estadísticos. Actualmente es ampliamente
utilizado
• El codificador debe extraer de la epicrisis los elementos sustanciales
para luego clasificarlos asignando un código.
• Los elementos sustanciales que considera son los siguientes:
–
–
–
–
Diagnóstico Principal
Diagnóstico Secundario
Procedimientos quirúrgicos
Procedimientos no quirúrgicos
• Ej:
– Fractura rodilla: Gonartrosis de Genu Valgo (rodilla). Se implanta
prótesis de rodilla: DP: 736.41 Proced.: 81.54 (CIE9)
CIE
• Jerarquía estricta: el código determina la
posición: 230.5 es hijo de 230
• Versiones en uso: CIE9-CM, CIE10
• Versión CIE11 probablemente convergerá con
SNOMED
Ejemplo de codificación CIE9
• Infarto Agudo de Miocardio (IAM)
– Se trata de una situación de isquemia miocárdica aguda que además comporta
lesión y necrosis en el tejido cardiaco.
– Normas de codificación:
• En codificación clínica se engloban bajo este epígrafe aquellos cuadros con una duración
de hasta 8 semanas, compartiendo la categoría 410. El 4º dígito expresa la localización
anatómica, en tanto que el 5º dígito diferencia el episodio inicial de cuidados de aquellos
otros que, siempre dentro de las ocho primeras semanas, tuviera el paciente para
observación, estudio, seguimiento, convalecencia o tratamiento. La adecuada asignación
del 5º dígito requiere el correcto seguimiento de los movimientos del paciente; así, el “1”
se utilizará siempre que éste sea visto por su episodio inicial ocurra ello en una o en más
instituciones sanitarias con traslados del paciente entre ellas
• Ejemplo: Un paciente es ingresado en el Hospital A por dolor precordial agudo que se
identifica como un infarto agudo de miocardio anterolateral (sin historia de cuidados
anteriores). El paciente se traslada posteriormente al Hospital B para una angioplastia y
vuelve al Hospital A para continuar su recuperación. Siendo dado posteriormente de alta.
El diagnóstico principal en cada uno de estos episodios sería:
– Primer ingreso del Hospital A
– Traslado al Hospital B
– Traslado de vuelta al Hospital A
410.01
410.01
410.01
Una vez que haya sido dado de alta en el centro, los episodios siguientes, siempre dentro
de las ocho primeras semanas, serán clasifi cados utilizando el dígito “2”.
Ejemplos de CIE9
•
•
DISEASES OF OTHER ENDOCRINE GLANDS (249-259)
250 Diabetes mellitus
– Excludes: gestational diabetes (648.8), hyperglycemia NOS (790.29), neonatal diabetes
mellitus (775.1), nonclinical diabetes (790.29), secondary diabetes (249.0-249.9)
•
250.0 Diabetes mellitus without mention of complication
– Diabetes mellitus without mention of complication or manifestation classifiable to 250.1250.9
– Diabetes (mellitus) NOS
•
250.1 Diabetes with ketoacidosis
– Diabetic:
•
•
•
acidosis without mention of coma
ketosis without mention of coma
250.2 Diabetes with hyperosmolarity
– Hyperosmolar (nonketotic) coma
•
250.3 Diabetes with other coma
– Diabetic coma (with ketoacidosis)
– Diabetic hypoglycemic coma
http://eciemaps.mspsi.es/ecieMaps-2010/basic_search/cie9mc_basic_search.html
LOGICAL OBSERVATION IDENTIFIER
NAMES AND CODE: LOINC
HTTP://LOINC.ORG/
LOINC
•
LOGICAL OBSERVATION IDENTIFIER NAMES AND CODE © Regenstrief, pero gratuito
– es una base de datos con nombres y códigos estandarizados para la identificación de
resultados de laboratorio, observaciones clínicas y observaciones de estudios diagnósticos
•
Estructura:
– Componente:
•
qué se mide (ej. UREA, Glucosa, Antígeno de la Influenza A, lípidos etc.))
– Tipo de Propiedad: (atributo del analito que se va a evaluar, medir, observar)
•
característica (ej. MASA, CONCENTRACIÓN, etc.)
– Aspecto Temporal:
•
puntual, 24 hs, etc.
– Sistema:
•
tipo de muestra : sangre, orina, fluidos gástricos, tejidos etc.
– Tipo de Escala:
•
cuantitativa, ordinal (rango), nominal (taxonomía), narrativa
– Tipo de Metodo:
•
procedimiento para la medición
Qué no forma parte de código LOINC
•
•
•
•
El instrumento utilizado en la prueba
Prioridad
Dónde se realizó la prueba
Interpretación de la prueba
LOINC
LOINC
Además de identificar de forma unívoca una prueba de laboratorio o un término
clínico, LOINC® permite utilizar su estructura para ofrecer información organizada
por niveles en la estación clínica.
http://loinc.org/
OTRAS TERMINOLOGÍAS
• La Clasificación Internacional de Atención
Primaria CIAP-2
– WONCA: http://www.globalfamilydoctor.com/
• Terminología de Enfermería NANDA:
– http://www.nanda.org/
• Datos financieros
– X12N
• Farmacia
• Urgencia
Resumen de terminologías